piel (barc).
2016;31(4):233235
PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Editorial
Utilidad de la ecografa en la consulta
de dermatologa infantil
Usefulness of ultrasound in paediatric dermatology
Ana Isabel Rodrguez Bandera * y Raul de Lucas Laguna
Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espana
La ecografa ha irrumpido en dermatologa como lo hizo,
antano, en otras muchas especialidades, tanto medicas como
quirurgicas. Gracias a la aparicion de sondas de ultrasonidos
de alta frecuencia, al desarrollo de equipos mas accesibles y,
sobre todo, al entusiasmo de algunos radiologos y dermato-
logos, la ecografa de piel y sus anejos ofrecen un campo de
conocimiento apasionante, con muchas parcelas aun por
explorar. El diagnostico diferencial de lesiones tumorales, la
estimacion prequirurgica de los margenes de neoplasias
malignas y la monitorizacion de la actividad de enfermedades
inflamatorias son algunas de las aplicaciones mas estudiadas.
Menos hay publicado sobre la utilidad de la ecografa en
dermatologa infantil, donde, aunque solo sea por el caracter
inocuo de la tecnica, podemos presumir que es particular-
mente beneficiosa.
Para responder a la pregunta sobre la utilidad de la
ecografa cutanea en la edad pediatrica, nos preguntamos
que nos aporta a nosotros como especialistas, que les aporta a
los pacientes y, no menos importante, que les aporta a los
padres. Por ultimo, valoraremos los inconvenientes o dificul-
tades a los que nos podemos enfrentar.
? superficial, y la vascularizacion ausente o periferica y
Que le aporta al dermatologo?
Como ocurre con los adultos, la ecografa de alta frecuencia
(ECAF) ayuda al diagnostico diferencial de lesiones tumorales1,2.
Algunas lesiones tienen un patron ecografico caracterstico
que nos permite hacer un diagnostico certero. El piloma-
tricoma es quizas el tumor propio de la edad infantil mas
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: anarb85@gmail.com (A.I. Rodrguez Bandera).
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.09.012
0213-9251/# 2015 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
estudiado desde el punto de vista ecografico. La imagen en
diana, con un centro hiperecoico, que produce un artefacto
de sombra acustica posterior, y un halo periferico hipoe-
coico, es la mas caracterstica. Tambien ha sido descrita la
presencia de una tumoracion homogeneamente hiperecoica
cuando la lesion esta completamente calcificada3,4. Otros
tumores mucho menos comunes, propios de la edad
pediatrica, como el hamartoma fibroso de la infancia,
comienzan a describirse tambien desde el punto de vista
ecografico5.
Sin embargo, muchas veces la ECAF aporta una infor-
macion lo suficientemente inespecfica como para no poder
hacer un diagnostico definitivo. A pesar de ello, nos ayuda a
diferenciar las tumoraciones benignas de las malignas, y
nos permite optar por una actitud conservadora en lesiones
que parezcan clnica y ecograficamente benignas para evitar
biopsias o extirpaciones innecesarias. Ademas, se pueden
planificar controles ecograficos de este tipo de lesiones para
confirmar su estabilidad. Los principales criterios ecografi-
cos que apoyan el caracter benigno de la lesion son: la buena
delimitacion, la regularidad en la forma, la homogeneidad
en la ecogenicidad, el tamano pequeno, la localizacion
unifocal68.
En los pacientes con genodermatosis que cursan con tumores
subcutaneos, como la neurofibromatosis tipo 1 o el complejo
Carney, la ECAF nos permite no solo apoyar la sospecha
clnica, sino tambien localizarlos, delimitar su extension,
controlar la evolucion y, si fuera necesario, planificar la ciruga
a realizar, ya sea por el dermatologo o por otros especialistas si
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vemos que la localizacion o extension del tumor excede
nuestras habilidades quirurgicas9,10.
Tambien, como en los adultos, la ECAF contribuye a la
monitorizacion de las enfermedades inflamatorias: constituye un
metodo mas objetivo para valorar la actividad de la enferme-
dad y decidir la necesidad o no de instaurar, suspender,
mantener o modificar un tratamiento. En la hidrosadenitis
supurativa, por ejemplo, la cuantificacion de nodulos pseudo-
qusticos dermicos, de colecciones fluidas o abscesos y de
trayectos fistulosos, puede ayudar a estadificar la enferme-
dad11. En la morfea se han descrito 4 hallazgos ecograficos que
indican actividad: el aumento de la ecogenicidad de la
hipodermis y el aumento de flujo sanguneo dermico son
los criterios mas sensibles y especficos, mientras que la
disminucion de la ecogenicidad de la dermis y el aumento de
su espesor son indicios de actividad, sensibles tambien pero
menos especficos12.
Las enfermedades cutaneas infecciosas tambien pueden
beneficiarse del estudio ecografico. Por un lado, ayuda a
diferenciar celulitis y abscesos13, no siempre evidente clni-
camente, permitiendo un manejo terapeutico adecuado en
cada circunstancia. Por otro lado, permite confirmar infeccio-
nes importadas, como la miasis14.
Nos va a facilitar el diagnostico diferencial de hemangiomas
y malformaciones vasculares1518. Los hemangiomas infantiles y
los hemangiomas congenitos se han descrito ecograficamente
como masas solidas con abundante densidad de vasos de alto
flujo en su interior. Aunque es difcil diferenciarlos entre s, y
hay poco escrito al respecto, parece que los hemangiomas
congenitos suelen estar peor delimitados y habitualmente
poseen una ecogenicidad mas heterogenea que permite ver,
con la escala de grises del modo B, canales anecoicos que
corresponden a vasos, sobre todo venosos, dispersos en el
interior del tumor15. Ademas, es caracterstico objetivar
calcificaciones, sobre todo en los hemangiomas congenitos
rapidamente involutivos, lo cual es excepcional en los
hemangiomas infantiles15. Tambien es frecuente encontrar
calcificaciones en el hemangioendotelioma kaposiforme que,
en general, suele presentarse como una masa mal delimitada,
de gran tamano, y con gran densidad de vasos de alto flujo16. El
hemangioma en penacho, por el contrario, suele presentarse
como una masa hipoecoica, mal delimitada y pobremente
vascularizada16. Las malformaciones vasculares no aparecen
como tumores o masas, sino como ovillos o colecciones de
conductos o canales hipoecoicos con distintos tipos de flujo en
funcion del tipo de malformacion17,18.
Ademas de ayudar en el diagnostico diferencial de lesiones
vasculares, la ECAF permite cuantificar y documentar los cambios
en los hemangiomas infantiles tratados con propranolol oral19,
pudiendo constituir una herramienta util para decidir el
momento idoneo para suspender el tratamiento.
La valoracion de lesiones congenitas sospechosas de ser
marcadores de alteraciones del desarrollo embrionario va a ser mas
completa con la ECAF. Nos ensena quistes, senos y fstulas que,
con el examen clnico, unicamente podemos intuir20,21. Aunque
la resonancia magnetica es todava la tecnica de imagen
recomendada para confirmar o descartar comunicaciones
con el sistema nervioso central o con otras estructuras
profundas en mayores de 6 meses22, la ECAF permite hacer
una primera aproximacion.
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?
Que le aporta al nin
o?
Es una tecnica no invasiva, indolora e inocua que puede, en
ocasiones, sustituir biopsias, extirpaciones quirurgicas, prue-
bas de imagen que emitan radiacion o resonancias magneticas
que obliguen, en los mas pequenos, a una sedacion.
Al ser un estudio no invasivo, esta exento de complicacio-
nes y no produce cicatrices. Al ser una tecnica indolora, no
requiere anestesicos locales ni sedacion. Al ser una prueba que
no usa ningun tipo de radiacion o campos electromagneticos,
que no precisa de administracion de contraste y que no obliga
al paciente a estar encerrado y quieto en un espacio
estrecho, no tiene contraindicacion alguna.
?
Que le aporta a los padres?
La ECAF ejerce, en la mayora de los casos, un importante
efecto tranquilizador en los padres que, en ocasiones, puede
ser, incluso, terapeutico. Por un lado, les ayuda a ver y a
entender la lesion o enfermedad del hijo; por otro lado, sienten
que la enfermedad se esta estudiando con mas detalle, con
mas precision.
Es facil explicarles lo que estamos viendo en la imagen y
compartir con ellos la informacion que de ella extraemos.
Entienden que es una prueba que no diagnostica, pero orienta y
que, aunque no cura, ayuda a enfocar el tratamiento medico y el
quirurgico. Quizas no podemos asegurarles el nombre y
apellido de un tumor, pero podemos ensenarles por que
pensamos que es inofensivo. Podemos mostrarles que el bulto
del nin o es homogeneo, que esta bien delimitado y localizado
unicamente en la piel y/o en la grasa, por lo que pueden estar
seguros de que no invade estructuras mas profundas, como el
musculo o el hueso. Les ensenamos que el quiste de su hijo no
tiene ningun vaso grande alrededor que vaya a danarse durante
su extirpacion quirurgica o, si lo tiene, les hacemos saber que
contamos con ello. Seguimos, junto a la familia, la evolucion de
los hemangiomas y les demostramos, en las sucesivas visitas, la
velocidad con la que disminuye el tamano y la vascularizacion
del mismo. Esto les permite, ademas, entender que, cuando
estan recibiendo tratamiento oral con betabloqueantes, la
medicacion no esta siendo en balde. En la hidrosadenitis, por
ejemplo, comprueban como ha disminuido el tamano del
absceso y como alguna coleccion fluida ha desaparecido. Por el
contrario, cuando vemos un aumento del numero o tamano de
las lesiones, les ayudamos a aceptar la necesidad de suspender
un tratamiento objetivamente ineficaz. Y, simplemente,
cuando no vemos nada, ellos tambien veran que no hay nada,
y entenderan que, en caso de que hubiera una lesion, sera lo
suficientemente insignificante para que pasase desapercibida,
no solo para el ojo del dermatologo, sino tambien para una
tecnica mas sofisticada.
?
Cuales son las dificultades a las que nos
enfrentamos?
La ECAF proporciona informacion inespecfica. Aunque
algunas lesiones tienen patrones ecograficos caractersticos,
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muchas veces nos enfrentamos a imagenes similares para
lesiones diferentes. Si bien es verdad que nos orienta sobre
la naturaleza, la localizacion, la extension o la actividad de la
lesion, no siempre da un diagnostico definitivo y, la mayora de
las veces, solo apoya o reorienta la sospecha clnica y, por
tanto, no siempre evita la biopsia.
En los mas pequenos, la exploracion suele verse dificultada
por artefactos de movimientos. Por este motivo, algunos
especialistas prefieren realizarla bajo sedacion en los ninos
menores de 4 anos que requieren un estudio en modo Doppler.
Para ello administran, previo consentimiento informado de los
padres o tutores, hidrato de cloral por va oral, a dosis de
50 mg/kg23. Aunque no siempre resultan eficaces, propone-
mos otras estrategias sedantes no invasivas que pueden
facilitar el examen ecografico. En menores de 6-8 meses
podemos optar por la lactancia materna o, en su defecto, el
biberon. A partir de los 8-12 meses, podemos usar tabletas
digitales, con las que los dibujos animados, como Peppa Pig y
Pocoyo, se convertiran en nuestros mejores aliados.
Aunque el empleo de la ECAF esta al alcance de todos
porque no es difcil aprender, requiere entrenamiento. Su
rentabilidad es dependiente de la habilidad del observador y,
por tanto, de la experiencia del que la practica.
La reciente incorporacion de esta herramienta a nuestra
especialidad supone un handicap: no podemos reconocer lo que
aun no se ha descrito. Este inconveniente es aun mas manifiesto
en dermatologa infantil, donde la ecografa cutanea camina por
un terreno aun no bien conocido, sin suficiente evidencia
cientfica como para poder sustentar afirmaciones.
? hominis myiasis. J Eur Acad Dermato Venereol. 2015. http://
Que podemos concluir?
En dermatologa infantil, la ECAF supone un instrumento util
tanto para especialistas como para pacientes y padres. El unico
riesgo que supone es el de que no consigamos, tras la
exploracion, respuestas suficientes y tengamos que utilizar
otras pruebas. Confiamos en que, dentro de unos anos, con la
experiencia acumulada de todos los dermatologos que se
aventuren a introducir este instrumento en su practica clnica
habitual, podamos generar la suficiente evidencia cientfica
como para convertir a la ECAF en un metodo diagnostico aun
mas especfico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.
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