ARTIGO DE REVISO

Alergia ao ltex
Latex allergy

Data de recepo / Received in: 31/07/2012

Data de aceitao / Accepted for publication in: 07/08/2012

Rev Port Imunoalergologia 2012; 20 (3): 173-192

ngela Gaspar1, Emlia Faria2

1 Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa
2 Servio de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de Coimbra

RESUMO

A alergia ao ltex representa um importante problema de sade em grupos populacionais seleccionados, denomina-
dos de risco. A identificao precoce e a instituio de medidas de preveno e tratamento so essenciais, para assegu-
rar a abordagem correcta do doente alrgico ao ltex, produto ubiquitrio a nvel dos servios de sade. Neste artigo
revem-se vrios aspectos relacionados com esta patologia, desde prevalncia, grupos de risco, alergnios do ltex,
manifestaes clnicas, reactividade cruzada e sndrome ltex-frutos, abordagem diagnstica, preveno e tratamento.

Palavras-chave: Alergnios, alergia ao ltex, diagnstico, imunoterapia especfica, preveno, recomendaes, sndrome
ltex-frutos.

ABSTRACT

Latex allergy is an important health problem in selected population groups, called risk groups. Early identification and es-
tablishment of preventive measures and treatment are essential in order to ensure correct management of patients who are
allergic to latex, which is ubiquitous in the health care setting.This article reviews several aspects of this pathology, from preva-
lence, risk groups, latex allergens, clinical manifestations, cross-reactivity, latex-fruit syndrome, to diagnosis, prevention and
treatment approach.

Keywords: Allergens, diagnosis, guidelines, latex allergy, latex-fruit syndrome, prevention, specific imunotherapy.

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 ngela Gaspar, Emlia Faria
INTRODUO
O
ltex natural um produto extrado da rvore-
-da-borracha (seringueira ou Hevea Brasiliensis),
que aps um complicado processo de manufac-
tura, com vista obteno das propriedades adequadas de
elasticidade, resistncia e proteco barreira, entra na
composio de mltiplos materiais de uso mdico (luvas,
cateteres, alglias, mscaras, drenos, sondas, garrotes, entre
outros) e de uso corrente (preservativos, bolas, bales,
toucas, brinquedos, chuchas, tetinas, entre outros).
O ltex natural pelas suas propriedades elsticas foi des-
de cedo utilizado pelas civilizaes pr-colombianas. No en-
tanto, este ltex era relativamente pouco elstico, quebrando
facilmente, sobretudo se submetido a temperaturas mais frias.
Foi s no sculo XIX com a descoberta do processo da
vulcanizao (unio dos polmeros de hidrocarbonetos da
borracha por pontes sulfito) que o ltex entrou na sua era
industrial. Actualmente, os produtos de ltex so ubiquitrios
na prestao diria de cuidados de sade. Para alm das luvas
existem mais de 40 000 produtos, de uso mdico e de uso
corrente, que contm ltex e com os quais se contacta di-
rectamente por via cutnea, mucosa ou percutnea. O prprio
ar ambiente hospitalar contm partculas de ltex em aeros-
sol, facilitado pela utilizao de p lubrificante nas luvas (ami-
do de milho) que, por ser bastante leve e adsorver protenas
do ltex, o torna num bom veculo para a disseminao area
do ltex, permitindo o seu contacto com a mucosa respira-
tria de vias areas superiores e inferiores.
A alergia ao ltex representa um captulo particular-
mente excitante e instrutivo na histria das doenas alr-
gicas1,2. Aps os anos 80 a alergia ao ltex eclodiu como
uma entidade clnica emergente, representando um im-
portante problema de sade, particularmente em grupos
populacionais bem identificados, associados com o con-
tacto com este potente alergnio quer a nvel ocupacional
quer durante a realizao de intervenes cirrgicas. O
aumento da prevalncia e gravidade das reaces alrgicas
ao ltex foi associado a vrios factores, com destaque para
a generalizao do uso de luvas e outros produtos de ltex,
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como os preservativos (profilaxia do contgio pelos vrus
de hepatites ou da imunodeficincia humana), aumentando
o contacto e consequente sensibilizao s protenas do
ltex. Contriburam ainda para o aumento da sensibilizao,
as alteraes no processamento de fabrico, de modo a
aumentar a sua produo, o que provocou alteraes qua-
litativas nos produtos finais, nomeadamente com o seu
enriquecimento em contedo proteico alergnico.
Mais recentemente, e aps constatao deste problema
de sade, foram institudas em vrios pases medidas pre-
ventivas visando os grupos de risco mais afectados, que
tm sido eficazes, permitindo um decrscimo na incidncia
desta patologia. A introduo de forma generalizada do
uso de luvas sem p lubrificante e de menor contedo
alergnico a nvel hospitalar permitiu uma reduo na in-
cidncia do nmero de casos observados a nvel dos pro-
fissionais de sade3. Particularmente encorajadores tm
sido os resultados da implementao de uma medicina
preventiva nas crianas com espinha bfida, com evico
desde o nascimento, impedindo o aparecimento de sensi-
bilizao a este potente alergnio4,5.
A primeira descrio de hipersensibilidade imediata ao
ltex foi efectuada em 1979 por Nutter6. O autor descreveu
o caso de uma dona de casa com episdios repetidos de
urticria de contacto, minutos aps o uso de luvas de bor-
racha. O teste cutneo, efectuado com soluo obtida a
partir da eluio das luvas em lcool e gua foi positivo,
demonstrando um fenmeno mediado por IgE. Desde ento,
vrios trabalhos tm sido publicados sobre reaces alrgi-
cas mediadas por IgE, reportando quadros de urticria e/ou
angioedema, rinite, conjuntivite, asma e anafilaxia. A maioria
das reaces so ligeiras, mas situaes graves, com envol-
vimento sistmico e potencialmente fatais, podem ocorrer,
particularmente durante intervenes cirrgicas ou realiza-
o de tcnicas envolvendo exposio das mucosas a pro-
dutos com ltex, como colocao de cateteres (ex. clisteres
opacos), exames ginecolgicos e tratamentos dentrios.Tm
tambm sido descritos casos de anafilaxia aps exposio a
preservativos, bales, brinquedos de borracha e outros ob-
jectos contendo ltex. Apesar da diversidade de sintomas
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que podem surgir, muitos dos indivduos sensibilizados no
apresentam qualquer sintomatologia, sendo importante a
distino entre a sensibilizao assintomtica e a alergia ao
ltex, com manifestaes clnicas associadas7.
Esta patologia apresenta ainda implicaes sob um
ponto de vista mdico-legal, pois ocorre predominante-
mente em grupos de risco que incluem, de uma forma
geral, indivduos com mltiplas exposies a produtos de
ltex, por razes profissionais ou de sade. No primeiro
caso surgem questes relacionadas com a eventual reco-
locao ou compensao profissional, enquanto no segun-
do existem questes relacionadas com a iatrogenia.
PREVALNCIA E GRUPOS DE RISCO
A prevalncia da sensibilizao ao ltex na populao
em geral estima-se inferior a 1%8, enquanto que em grupos
seleccionados, denominados de risco, esta muito mais
elevada (Quadro 1)2,9-19. O principal grupo de risco para
sensibilizao ao ltex constitudo pelas crianas com es-
pinha bfida. Outras patologias malformativas congnitas,
nomeadamente anomalias urolgicas e gastrintestinais, con-
dicionando de igual modo mltiplas e precoces intervenes
cirrgicas representam tambm grupos de risco. Os profis-
sionais de sade, especialmente os que trabalham em blocos
operatrios, constituem outro importante grupo de risco,
assim como outros indivduos com exposio ocupacional
a este alergnio, tais como operrios da indstria de ltex
ou trabalhadores das plantaes da rvore-da-borracha,
entre outros. No mbito da exposio ocupacional, o tem-
po de contacto e o grau da exposio representam os prin-
cipais factores de risco para a sensibilizao. A atopia e a
existncia de eczema das mos parecem tambm predispor
para a sensibilizao. Salienta-se que, no entanto, a sensibi-
lizao ao ltex e subsequente desenvolvimento de doena
alrgica podem ocorrer em qualquer indivduo, mesmo na
ausncia de factores de risco identificveis.

Quadro 1. Prevalncia de sensibilizao ao ltex em grupos de risco2,9-19

Indivduos estudados Prevalncia

Populao Referncia
(n) (%)
Cirurgies 7,4
Enfermeiros (bloco operatrio) 512 5,6
Turjanmaa 19879
Profissionais de sade hospitalares 2,9
Grupo controlo 130 0,8
Profissionais de sade hospitalares 224 16,9 Yassin 199411
Profissionais de sade hospitalares 73 16,4 Miranda 200015
Profissionais de sade hospitalares 120 4,2 Rodrigues Alves 200819
Crianas com espinha bfida 110 29,1 Mazn 199712
Crianas com espinha bfida 159 55,3 Niggemann 199814
Crianas com espinha bfida 59 25,4 Bernardini 199813
Crianas com espinha bfida 57 30 Pires 200217
Crianas com malformaes urolgicas e
86 31,4 Degenhardt 200116
gastrintestinais
Crianas com malformaes urolgicas 85 22 Spart 200418
Operrios de fbrica de luvas 81 11 Tarlo 199010

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 ngela Gaspar, Emlia Faria
1. Crianas com espinha bfida
As crianas com espinha bfida representam o principal
grupo de risco para sensibilizao ao ltex, encontrando-
-se nos vrios estudos prevalncias que variam entre 18 a
73%2,13,17. As elevadas prevalncias encontradas parecem
resultar predominantemente do contacto precoce e fre-
quente com produtos contendo ltex. Esta exposio inicia-
-se, na maioria dos casos, nos primeiros dias de vida com
o encerramento cirrgico do mielomeningocelo e persis-
te no decurso de vrias intervenes cirrgicas e proce-
dimentos mdicos invasivos.
Vrios autores tm procurado identificar factores
de risco para alergia ao ltex nestas crianas. O nmero
elevado de cirurgias, habitualmente mais de 8, consen-
sualmente aceite como principal factor de risco12,14.
Outros factores so referidos, tais como: existncia de
derivao ventriculo-peritoneal14, atopia12,14, e valor mais
elevado de IgE especfica e de IgE total12-14. Por confirmar
est a existncia de uma condicionante gentica para o
desenvolvimento de alergia ao ltex nestas crianas.
controverso se a existncia de derivao ventriculo-
-peritoneal constitui por si s um factor de risco, ou se
este risco est relacionado com o nmero mais elevado
de cirurgias a que estas crianas so submetidas. A hi-
ptese do contacto menngeo precoce com as luvas de
ltex aumentar o risco de alergia, apoiada por Niggemann
et al., num caso publicado em que documenta a produo
local de IgE especfica para ltex no lquido cefalo-raqui-
diano de uma criana com derivao ventriculo-peri-
toneal20.
Num estudo efectuado por Pires et al.17, englobando
57 crianas com espinha bfida seguidas no Servio de
Neurologia do Hospital de Dona Estefnia, em Lisboa,
foi encontrada uma prevalncia de sensibilizao ao ltex
de 30%. Pela realizao de um modelo de regresso ml-
tipla foram encontrados como factores de risco inde-
pendentes, a existncia de nmero elevado de interven-
es cirrgicas ( 4 cirurgias) e nveis sricos mais
elevados de IgE total, com um risco relativo de 26,3 e
8,6 respectivamente.
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2. Crianas com outras malformaes
submetidas a mltiplas cirurgias
As crianas com outras patologias malformativas con-
gnitas submetidas a mltiplas intervenes cirrgicas,
nomeadamente anomalias urolgicas e gastrintestinais,
representam tambm um importante grupo de risco para
sensibilizao ao ltex. Escasseiam estudos de prevalncia
neste grupo de risco, referindo no entanto alguns autores
elevadas prevalncias, variando de 20 a 55%16,18.
Degenhardt et al.16 num estudo englobando 86 crianas
com malformaes urolgicas (n=70) e gastrintestinais
(n=16), submetidas a pelo menos uma cirurgia, encontraram
uma prevalncia de sensibilizao ao ltex de 31,4% e uma
prevalncia de alergia de 12,8%. Foram identificados como
factores de risco para aparecimento de clnica com expo-
sio ao ltex, um nmero elevado de cirurgias (> 8) e
nvel mais elevado de IgE especfica para ltex.
3. Indivduos com exposio ocupacional ao ltex
Os trabalhadores com exposio ocupacional ao l-
tex, que usam luvas ou contactam com outro material
contendo ltex, esto particularmente em risco de sen-
sibilizao. Trabalhos epidemiolgicos realizados em di-
versos pases revelam taxas de prevalncia de sensibili-
zao ao ltex em profissionais de sade variando entre
3 e 17%7,9,11,15,19. Em sectores hospitalares onde a troca
de luvas mais frequente, como blocos operatrios, uni-
dades de cuidados intensivos, salas de parto, unidades de
endoscopia e laboratrios, as prevalncias de sensibili-
zao so mais elevadas.
Turjanmaa, em 1987, num vasto e pioneiro estudo epi-
demiolgico efectuado em vrias unidades de sade9,
verificou que 7,4% dos mdicos e 5,6% dos enfermeiros
que trabalhavam no bloco operatrio estavam sensibili-
zados ao ltex. No so devidamente valorizados pelos
profissionais de sade que usam luvas, os riscos a que
esto sujeitos e a que expem terceiros. O amido aplica-
do superfcie das luvas como lubrificante facilita a difu-
so dos alergnios, o seu aumento no interior das luvas
e em suspenso no ar ambiente. Alguns autores tm pro-
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curado avaliar a relao entre a concentrao dos aler-
gnios do ltex no ar ambiente e o aparecimento dos
sintomas, nomeadamente respiratrios e oculares. Baur
et al.21 estudou 145 profissionais de sade, tendo identi-
ficado como factor de risco para aparecimento de sinto-
mas nos indivduos sensibilizados ao ltex a exposio a
uma concentrao igual ou superior a 0,6 ng/m3 de par-
tculas de ltex no ar ambiente. Salienta-se que as con-
centraes mais elevadas foram encontradas em reas
hospitalares em que eram usadas luvas com p lubrifican-
te e sem sistemas de ventilao eficazes. Assim, o uso de
luvas sem p lubrificante contribui no s para a preven-
o primria, mas tambm para a diminuio dos sintomas
nos indivduos sensibilizados.
Os operrios da indstria de ltex, bem como os tra-
balhadores das plantaes da rvore-da-borracha, respon-
sveis pela colheita da seiva, pelo contacto frequente com
este produto, encontram-se tambm particularmente em
risco de sensibilizao, variando as prevalncias de sensi-
bilizao ao ltex encontradas entre 6 a 11%10.
4. Indivduos atpicos
A atopia tem sido referida por vrios autores como
um factor de risco para a sensibilizao ao ltex. A sensi-
bilizao a aeroalergnios comuns, particularmente em
indivduos com eczema das mos, tem sido identificada
como factor de risco para o desenvolvimento de alergia
ao ltex em profissionais de sade7,9. No entanto, em
crianas com mielomeningocelo ou outras malformaes
congnitas esta caracterstica nem sempre um factor de
risco independente, embora tradicionalmente assim seja
considerado.
ALERGNIOS DO LTEX
O contedo proteico do ltex varia de 1 a 2% dos seus
constituintes, tendo sido identificados no ltex natural mais de
240 polipptidos, com pesos moleculares entre 4 a 200 kDa.
Alguns destes pptidos permanecem inalterados aps o
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processamento industrial, podendo actuar como potentes
alergnios.
Durante o processamento, o ltex natural submetido
a um processo de vulcanizao, com a adio de aditivos
qumicos e anti-oxidantes, para acelerar o processo e dotar
o produto final das caractersticas fsico-qumicas e mec-
nicas desejadas, nomeadamente reforando as suas proprie-
dades elsticas. A adio de amnia durante a manufactura
diminui o contedo proteico por hidrlise e precipitao
de protenas, mas pode levar ao aparecimento de novos
pptidos com diferente especificidade alergnica. Estima-se
que apenas cerca de 25% dos pptidos presentes no ltex
apresentem propriedades alergnicas, ou seja capacidade de
induzir a produo de anticorpos IgE especficos.
Segundo o Comit Internacional de Nomenclatura de
Alergnios da IUIS (International Union of Immunological
Societies), esto at data identificados e caracterizados
14 alergnios do ltex, que foram denominados de Hev b 1
a Hev b 14 (Quadro 2)22-26. Considera-se um alergnio major
se houver uma resposta IgE especfica positiva em mais de
50% dos soros dos doentes alrgicos ao ltex.
Os alergnios do ltex podem ser divididos consoan-
te a sua funo biolgica, em:
protenas envolvidas na biosntese dos polmeros de
isopreno (polisopreno) e coagulao do ltex;
protenas pertencentes ao sistema de defesa das
plantas;
protenas estruturais.
1. Protenas envolvidas na biosntese
do polisopreno e coagulao do ltex
O factor de alongamento da borracha (REF) ou Hev b 1,
com um peso molecular de 14,6 kDa, foi o primeiro aler-
gnio do ltex a ser caracterizado, sendo inicialmente
considerado o alergnio principal do ltex, independente-
mente do grupo populacional de risco estudado, facto que
estudos posteriores vieram contestar. Um outro alergnio
envolvido na biosntese do polisopreno o Hev b 3, com
um peso molecular de 23-27 kDa, tambm denominado
REF-like.
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Quadro 2. Caracterizao dos alergnios do ltex22-26

Nomenclatura Nome Peso molecular Significado Reactividade cruzada

REF 14,6 kDa alergnio major (EB) No
Hev b 1 (factor de alongamento da
borracha)
-1,3-glucanase 35,1 kDa alergnio major (PS) Banana, pimento-doce
Hev b 2
e tomate
REF-like 23-27 kDa alergnio major (EB) No
Hev b 3 (protena das pequenas
partculas de borracha)
Hev b 4 Componente da micro-hlice 50-57 kDa alergnio minor No
Hev b 5 Protena cida do ltex 16 kDa alergnio major (PS) Kiwi e mandioca
Prohevena (Hev b 6.01) 20 kDa alergnio major (PS) Abacate, banana e castanha
(Hev b 6.01 (Hev b 6.01 e Hev b 6.02)
Hevena (Hev b 6.02) 4,7 kDa e Hev b 6.02)
Hev b 6
Domnio C (Hev b 6.03) 14 kDa
(fragmento C-terminal
da prohevena)
Hev b 7 Patatina-like 42,9 kDa alergnio minor Batata e tomate
Profilina do ltex 13,9 kDa alergnio minor Banana, pimento-doce e plenes
Hev b 8
(ambrsia, gramneas e btula)
Enolase do ltex 47,7 kDa alergnio minor Tomate e fungos
Hev b 9
(Alternaria e Cladosporium)
Hev b 10 Superxido dismutase 22,9 kDa alergnio minor Fungos (Aspergillus)

Hev b 11 Quitinase da classe I 33 kDa alergnio minor Abacate, banana e castanha

Hev b 12 LTP do ltex 9,3 kDa alergnio minor Frutos da famlia Rosaceae

Hev b 13 Esterase do ltex 43 kDa alergnio major (PS) ND

Hev b 14 Hevamina 30 kDa ND ND

EB indivduos com espinha bfida; PS profissionais de sade; LTP protena de transferncia de lpidos; ND no determinado

2. Protenas do sistema de defesa vegetal So panalergnios de origem vegetal, que se encontram

A Hevea brasiliensis uma rvore de climas tropicais,
encontrando-se sujeita a vrias agresses microbianas e
ambientais. Um importante grupo de protenas presentes
no ltex so designadas por protenas de defesa ou PR
(pathogenesis-related proteins), sendo responsveis pela pro-
teco contra vrias agresses, nomeadamente microbia-
nas, por insectos ou fungos, ambientais fsicas ou qumicas.
presentes em vrias plantas no relacionadas taxonomica-
mente, e que so responsveis pela ocorrncia de fen-
menos de reactividade cruzada com importantes implica-
es clnicas. A existncia de alergia alimentar por
reactividade cruzada a vrios alimentos de origem vegetal,
uma das manifestaes clnicas da alergia ao ltex, sendo
denominada sndrome ltex-frutos. A designao de reac-

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tividade cruzada um conceito imunolgico que pressupe
a existncia de dois alergnios que so reconhecidos pelo
mesmo anticorpo. A explicao reside na homologia es-
trutural entre os alergnios, com presena de eptopos
comuns, e a demonstrao in vitro pode ser realizada por
estudos de inibio.
O alergnio Hev b 2 uma -1,3-glucanase, com peso
molecular de 35 kDa, pertencente ao grupo das PR-2.Tem
uma aco antifngica por degradar os -1,3 glicanos cons-
tituintes das paredes celulares dos fungos. Foi documen-
tada a existncia de reactividade cruzada com glucanases
presentes na banana e tomate.
As quitinases da classe I so protenas do tipo PR-3,
protenas com funo antifngica e insecticida, que hidro-
lizam a quitina, componente do exoesqueleto de insectos
e parede fngica. A hevena (Hev b 6.02), domnio N-ter-
minal da prohevena (Hev b 6.01) com 20 kDa, pertence
famlia das quitinases e tem um papel preponderante na
sndrome ltex-frutos. Foi demonstrado por estudos de
inibio que quitinases da classe I, identificadas como aler-
gnios major de frutos como abacate (Prs a 1), castanha
(Cas s 5) e banana (Mus a 1), possuem um domnio N-ter-
minal semelhante ao da hevena. Foi tambm identificado
um alergnio do ltex que corresponde a uma quitinase
da classe I, o Hev b 11.
As protenas de transferncia de lpidos (LTPs) so
muito estveis, tm um baixo peso molecular e pertencem
ao grupo das PR-14, com funo antimicrobiana e anti-
fngica. A LTP presente no ltex, Hev b 12, um alerg-
nio minor; foi documentada a existncia de reactividade
cruzada com LTPs presentes em frutos da famlia Rosa-
ceae, tais como pssego, alperce e ameixa (subfamlia
Prunoideae).
A patatina do ltex (Hev b 7) uma protena de re-
serva para a qual foi tambm identificada uma funo de
defesa, tendo-se demonstrado a sua aco insecticida. No
caso da patatina, apesar de estar demonstrada a existncia
de homologia estrutural com a patatina da batata (Sol t 1),
a reactividade cruzada no tem habitualmente implicaes
clnicas pois esta protena inactivada pelo calor, justifi-
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cando a ausncia de sintomatologia aps a ingesto do
alimento cozinhado.
O Hev b 13 ou esterase do ltex, com um peso mole-
cular de 43 kDa, tem tambm propriedades defensivas,
encontrando-se ainda em estudo as eventuais implicaes
em termos de reactividade cruzada.
Mais recentemente, foi identificado o Hev b 14 ou
hevamina, com um peso molecular de 30 kDa, que perten-
ce ao grupo das quitinases, encontrando-se por esclarecer
a sua relevncia clnica.
3. Protenas estruturais
O Hev b 8 ou profilina do ltex pertence a um grupo
de protenas ubiquitrias do reino vegetal, que se designam
por profilinas, protenas do citoesqueleto que regulam a
polimerizao da actina. Foi documentada a homologia
estrutural da profilina do ltex com a profilina da banana,
bem como com plenes de ambrsia, btula e gramneas;
no entanto, apesar de responsvel por forte reactividade
cruzada imunolgica, no apresenta implicaes clnicas.
O Hev b 4, componente do complexo proteico da
micro-hlice, e o Hev b 5, protena cida do ltex, so
tambm protenas estruturais do ltex. Para o Hev b 5 foi
documentada a existncia de reactividade cruzada com o
kiwi e com a mandioca26. Um aspecto importante a salien-
tar em relao a este alergnio o facto de a sua concen-
trao ser superior no ltex processado (ex. luvas) relati-
vamente ao ltex natural.
Foram ainda identificadas duas enzimas do ltex como
alergnios minor: a enolase (Hev b 9), com funo glicol-
tica e reactividade cruzada descrita com enolases do to-
mate e do fungo Cladosporium (Cla h 6) e a superxido
dismutase (Hev b 10), que permite a destruio de radicais
livres, com reactividade cruzada descrita com o fungo
Aspergillus fumigatus (Asp f 6).
4. Padres de sensibilizao alergnica ao ltex
A sensibilizao a este potente alergnio pode ocorrer
essencialmente por duas vias de exposio: no decurso de
intervenes cirrgicas e por exposio ocupacional. O estu-
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do do perfil de sensibilizao alergnica ao ltex, por recurso
a alergnios naturais purificados e alergnios recombinantes,
em diferentes grupos de risco, tem demonstrado a existncia
de padres de sensibilizao distintos, que parecem variar
consoante a via de exposio ao ltex. Estudos experimentais
efectuados em animais tm apoiado estas evidncias27.
Tambm corroborando estes dados, Peixinho et al.,
num estudo efectuado na Universidade da Beira Interior,
demonstraram haver padres diferenciais de expresso
de alergnios entre as faces interna e externa de luvas
cirrgicas de ltex28. Utilizando vrias marcas de luvas, os
autores encontraram concentraes de Hev b 1 e Hev b 3
significativamente superiores na superfcie externa das
luvas, enquanto a superfcie interna apresentava maiores
quantidades dos alergnios Hev b 5 e Hev b 6.02.
A possibilidade de cada grupo populacional, com dife-
rentes vias de exposio, se sensibilizar especificamente a
determinadas protenas, vem explicar algumas das parti-
cularidades clnicas de cada grupo de risco, nomeadamen-
te em relao presena e gravidade da sndrome ltex-
-frutos29. Nos doentes alrgicos ao ltex com exposio
ocupacional a este alergnio, esta forma de alergia alimen-
tar por reactividade cruzada frequente; pelo contrrio,
nas crianas com espinha bfida esta sndrome rara.
Nos doentes com espinha bfida (exposio por ml-
tiplas cirurgias, efectuadas em idade precoce), os alergnios
major do ltex identificados e caracterizados so o Hev b 1
(IgE especfica presente em 70 a 100% destes doentes) e
o Hev b 3 (IgE especfica presente em 50 a 85% destes
doentes) (Quadro 3)24,30. O Hev b 7 ainda um alerg-
Quadro 3. Padres de sensibilizao nos diferentes grupos de
risco (alergnios principais)24,30
Espinha bfida Profissionais de sade
nHev b 2
rHev b 1 rHev b 5
rHev b 3 rHev b 6.01, rHev b 6.02
nHev b 13
r = alergnio recombinante; n = alergnio natural purificado
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nio relevante nestes doentes31,32. Nos profissionais de
sade (exposio ocupacional, com contacto mantido por
via cutnea e inalatria) os alergnios major do ltex so
o Hev b 5 (IgE especfica presente em 67 a 92% destes
doentes), a prohevena ou Hev b 6.01, com o seu domnio
N-terminal conhecido como hevena ou Hev b 6.02 (IgE
especfica presente em 67 a 84%), o Hev b 13 (IgE espec-
fica presente em 63 a 83% destes doentes) e o Hev b 2
(IgE especfica presente em 56 a 73%).
Gaspar et al.29, num estudo de caracterizao do per-
fil de sensibilizao alergnica ao ltex, pelo uso de aler-
gnios recombinantes e naturais purificados, encontraram
diferenas significativas entre os perfis de sensibilizao
nos doentes com e sem sndrome ltex-frutos. A prohe-
vena ou Hev b 6.01, foi o alergnio principal identificado
nos doentes com alergia alimentar por reactividade cru-
zada, desencadeando uma resposta IgE especfica positiva
em 81% destes doentes.
MANIFESTAES CLNICAS
As reaces atribudas ao ltex podem apresentar dis-
tintas apresentaes clnicas, dependendo de factores in-
dividuais como atopia, via de exposio, frequncia, inten-
sidade e tempo de exposio. As manifestaes clnicas
mais frequentes so cutneas e podem ser reaces no
imunolgicas (dermatite de contacto irritativa) ou alrgicas
(dermatite de contacto alrgica, urticria de contacto, ur-
ticria sistmica e angioedema). Podem manifestar-se por
queixas respiratrias (rinite e asma), oculares (conjuntivi-
te) ou como reaces alrgicas graves potencialmente
fatais (anafilaxia).
1. Manifestaes cutneas
A pele o rgo mais frequentemente envolvido; in-
divduos com contacto frequente com produtos com ltex
apresentam com frequncia dermatite nas mos, punhos
ou antebraos. Estas reaces incluem dermatite de con-
tacto irritativa, dermatite de contacto alrgica, dermatite
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de contacto a protenas ou urticria de contacto. Apesar
de outros produtos presentes nas luvas de ltex possam
contribuir para as leses cutneas, a maioria das queixas
devem-se aos alergnios do ltex.
A dermatite de contacto irritativa causada por
mltiplos estmulos irritantes como lavagem frequen-
te das mos, p lubrificante, ocluso, frico e qumicos
irritantes, e potenciada pelo uso de detergentes ou
produtos com pH alcalino. Pode ser aguda ou crnica e
nestes casos as leses persistem aps a suspenso do
agente irritativo. Estas leses no tm base imunolgica
e so causadas por leso directa na epiderme. Envolvem
com maior frequncia os espaos entre os dedos e a
face dorsal da mo onde a camada crnea mais fina.
Muitas das situaes de reaces cutneas associadas
ao uso de luvas so atribudas a irritao da pele, mas
fundamental excluir outros diagnsticos e ter presente
que pode ser um factor de risco para sensibilizao ao
ltex.
A dermatite de contacto alrgica a reaco alr-
gica com base imunolgica mais frequente.Trata-se de um
mecanismo de hipersensibilidade retardada, tipo IV, que
pode ocorrer horas a dias aps exposio a aditivos qu-
micos. Os alergnios mais comuns so os aditivos acele-
radores da vulcanizao: tiurans, carbamatos e benzotiazis.
Os trabalhadores da indstria da borracha apresentam
com frequncia sensibilizao aos alergnios do grupo
parafenilenodiamina.
A dermatite de contacto a protenas uma der-
matite crnica e recorrente causada por protenas alm dos
agentes qumicos. A reaco ocorre na maioria dos casos
na doena ocupacional e pode coexistir sensibilizao ao
ltex. As leses de ppulas ou vesculas ocorrem 30 minu-
tos a 6 horas aps contacto com a protena alergnica.
A urticria de contacto a reaco alrgica ime-
diata mais frequente e por vezes a nica manifestao de
alergia ao ltex, particularmente em trabalhadores de sa-
de. Os sintomas so provocados por reaces mediadas
por IgE a protenas do ltex, e ocorrem em geral 10 a 30
minutos aps contacto com as luvas.
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ALERGIA AO LTEX / ARTIGO DE REVISO
2. Manifestaes respiratrias
A inalao de partculas dos alergnios de ltex pode
provocar sintomas mediados por IgE, rinite, conjuntivite
e/ou asma, em trabalhadores de sade e outras profisses
associadas a exposio ocupacional ao ltex, entre outros.
As protenas do ltex responsveis pela sintomatologia
esto agregadas no p contido nas luvas de ltex e, com
a manipulao, as partculas ficam em suspenso (partcu-
las aerossolizadas de ltex) e desencadeiam sintomas ao
serem inaladas.
A grande maioria dos indivduos alrgicos ao ltex so
atpicos, com antecedentes de doena alrgica a aero-
alergnios, sobretudo caros ou plenes. No entanto, a
asma alrgica ao ltex pode ocorrer em indivduos no
atpicos e sem doena alrgica prvia.
Preconiza-se o rastreio de sensibilizao ao ltex em
indivduos pertencentes a grupos de risco, particularmente
profissionais de sade ou de laboratrio, com o objectivo
de identificar os doentes sensibilizados e serem iniciadas
precocemente medidas de evico.
3. Anafilaxia
Os indivduos com alergia ao ltex podem desencade-
ar quadros de anafilaxia em vrias situaes e o risco
particularmente elevado quando submetidos a cirurgias
ou procedimentos de diagnstico invasivos. Podem tambm
ocorrer com a exposio de bales, bolas e insuflveis de
borracha presentes em grande quantidade em reas infan-
tis. Esto descritos casos fatais atribudos a alergia ao ltex
aps colocao de cateteres rectais, uretrais e no decurso
de cirurgias.
Tem-se observado um aumento crescente na incidn-
cia de anafilaxia ao ltex no peri-operatrio nos ltimos
anos. Em estudos prospectivos epidemiolgicos sucessivos
em Frana encontrou-se uma incidncia de anafilaxia ao
ltex de 0,5% (entre 1984-1989) e 22,3% (entre 2001-
-2003)33,34.
Vrias sries apontam o ltex como segunda causa de
anafilaxia peri-operatria, depois dos relaxantes neuro-
musculares34. Resultados semelhantes foram encontrados
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 ngela Gaspar, Emlia Faria

por Faria et al.35, na consulta de alergia a frmacos dos num grupo de 25 doentes alrgicos ao ltex. Neste estudo,
Hospitais da Universidade de Coimbra, onde os agentes realizado em Espanha, 52% dos doentes, na quase totali-
mais frequentemente envolvidos nos 16 casos de anafilaxia dade com exposio profissional, apresentavam concomi-
no peri-operatrio estudados foram os relaxantes neuro- tantemente alergia a frutos, maioritariamente abacate,
musculares (62,5%), seguidos do ltex (18,7%). Os sintomas castanha e banana, para os quais o autor realizou estudos
surgem em geral entre 15 a 60 minutos aps o inicio da de inibio comprovando a existncia de reactividade cru-
cirurgia, ao contrrio das reaces atribudas a agentes zada com o ltex. Desde ento, esta entidade clnica tem
anestsicos que se iniciam nos minutos seguintes induo sido largamente referida, tendo aumentado o nmero de
anestsica. alimentos que apresentam reactividade cruzada descrita
Em cerca de 30% dos casos, os doentes apresentavam com ltex (Figura 1), incluindo vrios frutos, particular-
sintomas sugestivos de sensibilizao ao ltex e factores mente frutos exticos, e outros vegetais que se encontram
de risco no valorizados. So considerados com maior referidos no Quadro 438-41.
risco de anafilaxia ao ltex, os profissionais de sade ou A prevalncia estimada para a ocorrncia da sndrome
trabalhadores na indstria do ltex, particularmente se ltex-frutos oscila entre 20 a 60%37,39,42. As formas de
atpicos e com alergia alimentar, doentes com anteceden-
tes de reaces adversas em cirurgias anteriores e crian-
as submetidas a mltiplas cirurgias por espinha bfida ou Quadro 4. Lista de alimentos com reactividade cruzada com
outras malformaes congnitas. ltex38-41
A anafilaxia ao ltex no peri-operatrio, em doentes Alimentos com reactividade cruzada com ltex
alrgicos no diagnosticados previamente, uma realidade.
castanha (Castanea sativa)
Chamando assim a ateno para a necessidade de rastreio banana (Musa paridasiaca)
pr-operatrio dos doentes com factores de risco de aler- abacate (Persea americana)
kiwi (Actinidia deliciosa)
gia ao ltex com o objectivo de confirmar a sensibilizao, papaia (Carica papaya)
incrementar as medidas de evico e, quando indicada, manga (Mangifera indica)
iniciar imunoterapia especfica ao ltex. maracuj (Passiflora edulis)
pssego (Prunus persica)
anans (Ananas comosus)
Frutos
figo (Ficus carica)
melo (Cucumis melo)
SNDROME LTEX-FRUTOS
alperce (Prunus armeniaca)
ameixa (Prunus domestica)
A associao de alergia ao ltex e alergia alimentar a uva (Vitis vinifera)
lichia (Litchi chinensis)
frutos e outros vegetais com reactividade cruzada com anona (Annona cherimola)
ltex denominada sndrome ltex-frutos. A primeira acerola (Malpighia glabra)
jujuba (Ziziphus jujuba)
descrio desta sndrome foi efectuada em 1991 por Lotfi
MRaihi, que apresentou um caso clnico de uma enfermei- tomate (Lycopersicon esculentum)
batata (Solanum tuberosum)
ra, de nacionalidade francesa, com alergia ao ltex e mandioca (Manihot esculenta)
banana, tendo demonstrado a existncia de reactividade espinafre (Spinacia oleracea)
Outros
cruzada por tcnicas de inibio de RAST36. No entanto, pimento-doce (Capsicum annuum)
Vegetais
trigo-mourisco (Fagopyrum esculentum)
a proposta da designao deste termo seria apenas suge- gro-de-bico (Cicer arietinum)
rida em 1994 por Carlos Blanco37 ao constatar a existn- curgete (Cucurbita pepo)
nabo (Brassica rapa)
cia de uma elevada frequncia de alergia alimentar a frutos

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Figura 1. Sndrome ltex-frutos: alergia alimentar a frutos e outros alimentos de origem vegetal por reactividade cruzada em doen-
tes alrgicos ao ltex
apresentao podem variar desde sndrome de alergia oral
at reaces sistmicas graves, potencialmente fatais, sen-
do a anafilaxia descrita frequentemente como a primeira
manifestao clnica desta sndrome. Os alimentos mais
frequentemente implicados so o abacate, a castanha, a
banana e o kiwi.
A sndrome ltex-frutos uma manifestao clnica
caracterstica e muito temida da alergia ao ltex, que afec-
ta essencialmente o grupo de risco dos profissionais de
sade. Neste grupo, a prevalncia de alergia alimentar a
frutos e outros vegetais com reactividade cruzada com
ltex elevada e frequentemente causa de anafilaxia. Pelo
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ALERGIA AO LTEX / ARTIGO DE REVISO
contrrio, nas crianas com espinha bfida a prevalncia de
alergia alimentar baixa, e raramente causa de reaces
alrgicas graves. As diferenas encontradas devem-se ao
facto de cada grupo de risco se sensibilizar a diferentes
protenas do ltex, conforme referido.
Gaspar et al.39, num estudo envolvendo 61 doentes
alrgicos ao ltex, pertencendo a diferentes grupos de
risco (15 com espinha bfida, 13 submetidos a mltiplas
cirurgias sem espinha bfida e 33 profissionais de sade),
verificaram que dos 17 doentes que apresentavam sndro-
me ltex-frutos, 15 eram profissionais de sade e a maio-
ria apresentava quadros de anafilaxia. Pelo contrrio, nos
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 ngela Gaspar, Emlia Faria
doentes com espinha bfida, apenas uma adolescente ma-
nifestou a sndrome, caracterizada por sintomas de alergia
oral aps ingesto de castanha crua. Neste grupo de do-
entes com sndrome ltex-frutos, os alimentos mais fre-
quentemente implicados foram: castanha em 12 doentes,
banana em 8, pssego em 5 e abacate e kiwi em 4 doentes.
Salienta-se ainda que 3 doentes alrgicos ao ltex apre-
sentavam urticria de contacto com batata crua, mas to-
leravam a ingesto do alimento cozinhado. Dos alimentos
responsveis por reaces de anafilaxia, destaca-se a cas-
tanha, referida por 9 doentes, seguida da banana em 5
doentes.
A frequncia dos alimentos implicados nesta sndrome
varia consoante os estudos, reflectindo os hbitos diet-
ticos da regio geogrfica. Um exemplo bem ilustrativo
a alergia castanha, alimento mais frequentemente impli-
cado no estudo efectuado em Portugal39 e em Espanha37,
sendo pelo contrrio pouco frequente em estudo efectu-
ado na Alemanha42.
O diagnstico da alergia alimentar associada a alergia
ao ltex baseia-se na histria clnica de ocorrncia de re-
aces adversas imediatas, sugestivas de serem mediadas
por IgE, e confirmado pela evidncia de sensibilizao
documentada por teste cutneo positivo para o alimento
implicado. O doseamento srico de IgE especfica para
estes alimentos, frutos e legumes, tem menor sensibilidade
diagnstica.A realizao do teste cutneo com o alimento
em natureza muitas vezes imprescindvel, quer pela maior
sensibilidade diagnstica comparativamente ao extracto
comercial, quer porque para alguns destes alimentos no
existem disponveis extractos comerciais. Em casos duvi-
dosos, os doentes sensibilizados devero fazer uma prova
de provocao oral, sempre com as medidas de precauo
adequadas, nomeadamente em meio hospitalar e desde
que no haja contra-indicao sua realizao. Quando se
diagnostica uma sensibilizao assintomtica a um alimen-
to no consumido regularmente ou cuja tolerncia se
desconhece prudente aconselhar-se a evico. Esta rea-
lidade distinta nas crianas com espinha bfida em que a
sensibilizao assintomtica habitual.
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A teraputica da sndrome ltex-frutos consiste essen-
cialmente na evico. Neste caso, para alm das medidas
rigorosas de evico de material contendo ltex, nas acti-
vidades profissionais e domsticas dos doentes, tambm
imprescindvel a evico dos alimentos implicados. A pos-
sibilidade da imunoterapia especfica para o ltex reduzir
a sensibilizao a alimentos tem sido descrita por alguns
autores43. Estes doentes devero ter disponvel um dispo-
sitivo auto-injector de adrenalina em caso de ingesto
acidental, particularmente quando h histria de reaces
graves.
DIAGNSTICO
As reaces de alergia tipo I, mediadas por IgE, ao ltex
caracterizam-se por uma notvel diversidade clnica, po-
dendo variar desde prurido local at episdios de choque
anafilctico e morte.
O diagnstico de alergia ao ltex baseia-se na clnica e
confirmado por testes de diagnstico in vivo (testes cut-
neos, provas de provocao) e/ou testes laboratoriais,
demonstrando a existncia de mecanismos imediatos me-
diados por IgE e dirigidos contra protenas do ltex.
1. Histria clnica
A realizao de uma histria clnica cuidadosa funda-
mental. O doente dever ser submetido a questionrio
detalhado, no qual devero ser avaliados:
Situaes que permitam a incluso nos denominados
grupos de risco, nomeadamente existncia de espinha
bfida e outras malformaes congnitas, doentes
submetidos a mltiplas cirurgias ou exposio pro-
fissional ao ltex;
Sintomas imediatos aps contacto com luvas de ltex
ou outros produtos contendo ltex (contacto direc-
to e/ou inalao);
Reaces durante procedimentos mdico-cirrgicos,
tais como tratamentos dentrios ou exames gineco-
lgicos, ou reaces intra-operatrias;
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Reaces com alimentos de origem vegetal com re-
actividade cruzada descrita com o ltex (sndrome
ltex-frutos);
Episdios de urticria ou anafilaxia no explicados.
2.Testes cutneos
Os testes cutneos por picada so considerados
o melhor mtodo para confirmar a existncia de sensibi-
lizao ao ltex. Actualmente, existem disponveis vrios
extractos comerciais de ltex para a realizao de testes
cutneos, permitindo obter resultados rapidamente e com
menor custo que os testes laboratoriais. Apresentam ele-
vada sensibilidade (>90%) e especificidade (>95%) diag-
nsticas e so bastante seguros44,45.
Os determinantes antignicos variam com o produto
utilizado como matria-prima para a produo de extrac-
tos e, consequentemente, de marca para marca. A existn-
cia de vrios alergnios major e a alterao dos antignios
durante o processo de manufactura so factores respon-
sveis por condicionar alguma variabilidade nos resultados
obtidos com os diferentes extractos.
Pires et al.45, num estudo em que se avaliou a eficcia e
a segurana de 5 extractos comerciais, em doentes com
alergia ao ltex, encontraram uma eficincia diagnstica de
100% com os extractos ALK-Abell e Leti, 91% com os
extractos Bial-Aristegui e Stallergnes e 83% com o ex-
tracto Lofarma. Durante a realizao dos testes cutneos
no mbito deste estudo, bem como na globalidade dos
testes efectuados na nossa consulta de Imunoalergologia,
onde o extracto de ltex utilizado sistematicamente no
rastreio de atopia, no ocorreu qualquer reaco adversa.
As reaces adversas durante a realizao de testes
cutneos com o ltex so muito raras, estando associadas
utilizao de extractos no comerciais, preparados a
partir de ltex no processado ou luvas cirrgicas, com
amplas variaes no seu contedo alergnico. Existem, no
entanto, casos descritos de reaces anafilcticas46,47, pelo
que os testes devem ser efectuados sob superviso mdi-
ca, em locais com meios adequados ao tratamento de
eventuais reaces.
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ALERGIA AO LTEX / ARTIGO DE REVISO
Dada a existncia de reactividade imunolgica cruzada
entre ltex e alimentos, com possibilidade de reaces
graves, a realizao de testes cutneos por picada para os
alimentos implicados deve constar da abordagem diagns-
tica dos doentes com sensibilizao ao ltex. No caso do
extracto comercial apresentar um resultado negativo e
persistir a suspeita clnica, ou no caso de o extracto no
estar disponvel, os testes cutneos devero ser realizados
com o alimento em natureza.
Os testes epicutneos (patch-tests) com ltex e
aditivos da borracha (tiurans, carbamatos e mercaptoben-
zotiazis) so importantes para o diagnstico de reaces
de hipersensibilidade retardada ao prprio ltex (casos
excepcionais) ou aos aditivos utilizados no seu processa-
mento. Os indivduos com dermatite das mos relaciona-
da com o uso de luvas podem efectuar testes epicutneos
com ltex, adicionalmente aos testes com aditivos.
3.Testes laboratoriais
A deteco de IgE especfica para o ltex til para
a confirmao do diagnstico, assim como para monitori-
zao e avaliao de prognstico, sendo uma alternativa
vlida realizao dos testes cutneos. Importantes avanos
tm sido feitos nos ltimos anos na purificao e caracte-
rizao molecular dos alergnios do ltex, permitindo o
aparecimento de reagentes mais sensveis e mais especficos
para fins diagnsticos, nomeadamente enriquecidos pela
adio do alergnio recombinante rHev b 5 aos extractos
naturais utilizados (a concentrao do Hev b 5 superior
no ltex processado relativamente ao ltex natural).
A determinao srica de IgE especfica para o ltex
apresenta uma sensibilidade diagnstica inferior dos tes-
tes cutneos. A especificidade do teste excelente (cerca
de 100%) em indivduos no atpicos ou alrgicos aos ca-
ros, mas foi encontrada uma percentagem elevada (30-40%)
de falsos positivos, com diminuio da especificidade, em
doentes com alergia a plenes, o que pode ser explicado
com base na existncia de reactividade cruzada entre o
ltex e certos plenes. Assim, a interpretao dos resulta-
dos deve ser sempre feita de acordo com a clnica.
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 ngela Gaspar, Emlia Faria
Os testes laboratoriais so particularmente teis em
situaes em que no seja possvel a realizao dos testes tedo alergnico entre diferentes fabricantes de luvas e
cutneos, por toma de determinados medicamentos, alte-
raes dermatolgicas ou em locais em que no exista
experincia na realizao de testes cutneos. O dosea-
mento srico , no entanto, mais dispendioso e os resul-
tados no so imediatos.
Para um estudo mais especfico, ou com vista a uma ini-
ciao de imunoterapia especfica, deve ser efectuado o es-
tudo do perfil de sensibilizao alergnica do doente aos
alergnios individuais do ltex. Existem actualmente dispon-
veis as seguintes IgE especficas para alergnios recom-
binantes do ltex: rHev b 1, rHev b 2, rHev b 3, rHev b 5,
rHev b 6.01, rHev b 6.02, rHev b 8, rHev b 9, rHev b 11.
A deteco mltipla de IgE especficas tecno-
logia microarray em que mltiplos alergnios purificados,
recombinantes e naturais, so colocados em micropoos
de slica para permitir uma anlise de extensos painis
de IgE especficas48, permite, usando uma quantidade m-
nima de soro, identificar os componentes alergnicos para
os quais o doente est sensibilizado, e determinar reac-
tividades cruzadas potenciais na base de eptopos hom-
logos. Como exemplo disponvel na prtica clnica, temos
o ImmunoCAP ISAC (Phadia Thermo Fisher Scientific).
4. Provas de provocao
Quando persistem dvidas, nomeadamente se houver
discrepncias entre a clnica e os testes cutneos ou labo-
ratoriais, o diagnstico pode ser confirmado atravs de
provas de provocao especficas. Estas devero ser sempre
efectuadas em meio hospitalar dada a possibilidade de ocor-
rncia de reaces anafilcticas, no sendo recomendadas
em doentes com antecedentes de reaces graves. Para
alm do risco a que esto associadas, os critrios de posi-
tividade considerados no so consensuais entre autores.
O teste de provocao mais utilizado o teste de
uso (use test) com uma luva de ltex. Consiste em ava-
liar a reaco colocao de uma luva de ltex numa mo 1.1. Medidas gerais
hmida durante 30 minutos, com colocao de uma luva
sem ltex na outra mo como controlo. Esta prova apre-
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senta limitaes, nomeadamente a variabilidade no con-
inclusivamente entre lotes do mesmo fabricante. Por outro
lado, trata-se de um procedimento que se acompanha de
algum risco de reaces sistmicas pelo que deve ser ini-
ciado com a colocao de apenas uma dedeira de ltex
num dedo hmido. No caso de no se verificar reaco
poder ser testada a mo com uma luva.
Pode ser tambm realizado o teste de frico que
consiste em avaliar a reaco frico da face anterior do
antebrao ou dos lbios com um objecto de ltex.
Existem igualmente testes de provocao inalat-
ria brnquica, provocao nasal e provocao ocu-
lar que podem ser utilizados quando existem queixas
respiratrias ou oculares, particularmente em casos de
doena profissional49.
TRATAMENTO
A abordagem no tratamento da alergia ao ltex con-
siste fundamentalmente na evico da exposio aos aler-
gnios. A preveno primria inclui medidas de evico de
sensibilizao, que devem incidir sobre os indivduos per-
tencentes a grupos de risco e a preveno secundria deve
incidir sobre os doentes sensibilizados assintomticos ou
com doena alrgica ao ltex. Os profissionais de sade e
o prprio doente devem ter conhecimento das medidas
gerais de evico e das medidas particulares a incrementar
em cada grupo de risco. Deve ser ponderada ainda a imu-
noterapia especfica ao ltex nos casos em que a evico
e o tratamento farmacolgico no so suficientes para o
controlo da doena alrgica.
1. Medidas de evico da exposio a alergnios
de ltex
As medidas gerais de evico de sensibilizao passam
pela diminuio da alergenicidade dos produtos contendo
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ltex a nvel industrial e/ou pela baixa exposio a part-
culas de ltex no ar ambiente onde h manipulao destes
alergnios.
A nvel do fabrico dos produtos contendo ltex im-
portante a aplicao de mtodos que diminuam os nveis
proteicos dos materiais de ltex, como por exemplo a
adio de enzimas proteolticas (ex. alcalase), de amnia e
re-centrifugao do ltex.
A utilizao de luvas com baixo teor alergnico (< 50g/g)
permite a diminuio dos nveis de partculas de ltex aeros-
solizadas no ar ambiente e o seu uso generalizado a nvel
hospitalar contribuiu para a diminuio da incidncia de sensi-
bilizao ao ltex e da sintomatologia nos doentes alrgicos.
A eliminao do p lubrificante das luvas uma medida
simples que dever ser incrementada no ambiente hospita-
lar ou em alternativa podero ser usadas luvas sintticas.
Quando se comparam as propriedades de barreira das
luvas sintticas e das luvas com ltex, constata-se que as
luvas de nitrilo apresentam um efeito barreira sobrepon-
vel ao ltex, sendo por isso uma excelente alternativa50,
enquanto as de vinil apresentam baixo efeito barreira e
durabilidade inferior. O nitrilo foi aprovado pela ASTM
(American Society for Testing Materials).
Para alm das luvas devemos considerar a eventual
exposio a outros materiais a nvel hospitalar; existe cada
vez maior disponibilidade no mercado de materiais sem
ltex, nomeadamente alglias, sondas naso-gstricas, cate-
teres, drenos, seringas, adesivos, entre outros.
A maioria dos preservativos sem ltex disponveis
de poliuretano. Estudos comparativos entre o ltex e o
poliuretano evidenciaram semelhanas como mtodo anti-
concepcional em relao eficcia e conforto51.
1.2. Crianas com espinha bfida e outras patologias
malformativas
Estas crianas so submetidas a sucessivas cirurgias e
outros procedimentos mdicos invasivos desde os primei-
ros meses de vida, devendo, desde o nascimento, evitar-se
o contacto com material contendo ltex. As intervenes
cirrgicas devero ser realizadas no primeiro tempo ci-
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rrgico e em ambiente isento de ltex. Deve ser dada
especial ateno na evico do contacto com luvas, alglias,
sondas e cateteres contendo ltex, por vezes de uso dirio,
como acontece em muitos destes doentes. Foram publi-
cadas na Task Force on Allergic Reactions to Latex da AAAAI
(American Academy of Allergy, Asthma and Immunology) as
recomendaes para este grupo de risco52. Num estudo
realizado por Nieto et al.4 a implementao destas medidas,
durante 6 anos, levou a uma diminuio significativa da
prevalncia de alergia ao ltex de 26,7% para 4,5% nas
crianas com espinha bfida. Outros estudos prospectivos
so contraditrios, havendo casos em que apesar da evic-
o houve aumento de sensibilizao e sintomatologia.
Assim, a eficcia das medidas preventivas permanece por
esclarecer e questiona-se, por outro lado, se a evico
total ser possvel devido ubiquidade destes alergnios
nos servios de sade a que recorrem regularmente estas
crianas.
1.3. Profissionais de sade
fundamental implementar medidas de preveno pri-
mria particularmente nos profissionais com reconhecido
risco de sensibilizao, como os atpicos, doentes com
eczema das mos ou alergia a frutos e vegetais com alto
risco de reactividade cruzada com alergnios do ltex.
Na Alemanha, as medidas de preveno primria edu-
cacionais, a eliminao do p lubrificante das luvas e/ou o
uso de luvas sem ltex, implementadas a nvel do sistema
nacional de sade, desde 1998, estiveram associadas a di-
minuies significativas de exposio aos alergnios do
ltex, conduzindo diminuio dos casos de doena ocu-
pacional e diminuio de incidncia de novas sensibiliza-
es3. Estas medidas preventivas no pareceram ser, no
entanto, suficientes para diminuir a sintomatologia em tra-
balhadores de sade alrgicos ao ltex.
A evico da exposio em profissionais alrgicos ao
ltex e o controlo da doena alrgica torna-se muitas
vezes difcil, levantando problemas mdico-legais, pelo que
a imunoterapia especfica ser uma opo teraputica a
considerar.
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2. Imunoterapia especfica ao ltex
A imunoterapia especfica a teraputica de eleio
nos casos de alergia ao ltex mediada por IgE visando uma
inverso na evoluo natural da doena.
Numa meta-anlise publicada recentemente foram
analisados 11 estudos de imunoterapia ao ltex, 3 por via
subcutnea (ITSC) e 8 por via sublingual (ITSL), sendo
apenas um efectuado em crianas. Os estudos comprovam
a eficcia desta teraputica, demonstrando um perfil de
segurana superior com ITSL, estando indicada como te-
raputica adicional s medidas de evio, quando estas so
ineficazes ou no exequveis53.
Foi publicado por Pereira el al.54, em 1999, o primeiro
caso de ITSC ao ltex em doente profissional de sade
com uma forma grave de alergia e sensibilizao a frutos
associada, com eficcia documentada na reduo da sen-
sibilizao. Em 2000 Leynadier et al.55 e em 2003 Sastre et
al.56 apresentaram os primeiros estudos em dupla oculta-
o, controlados com placebo, de avaliao de tolerncia
e eficcia da ITSC em um esquema rush, em 17 e 24 pro-
fissionais da sade respectivamente. Observou-se uma
melhoria nos scores de sintomas, mas reaces adversas
locais e sistmicas muito significativas no grupo activo em
ambos os estudos. Foi observado por Pereira et al. em
2003 uma eficcia clnica sobreponvel, com uma tolern-
cia superior, num estudo englobando 4 doentes com ana-
filaxia prvia ao ltex submetidos a ITSC43. A ITSC ao
ltex, por ter apresentado uma elevada frequncia de re-
aces adversas, est actualmente limitada investigao. ria dos estudos, com durao de 3 anos, demonstrou
A ITSL ao ltex tem revelado um forte incremento
nos ltimos anos, desde o primeiro caso descrito por
Nucera et al.57 em 2001. Em 2002 Patriarca et al. publica-
ram a primeira srie de profissionais de sade com aler-
gia ao ltex submetidos com sucesso a ITSL em regime
de rush 58. Sucederam-se vrios estudos randomizados,
controlados com placebo, em adultos59-61 e crianas62,
com durao entre os 12 meses e 8 anos de tratamento,
com eficcia comprovada na reduo dos sintomas e
sensibilizao ao ltex. A ITSL tem sido associada a re-
sultados dspares em relao frequncia das reaces -se candidatos ITSL os doentes com alergia respiratria
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adversas, que variam entre 0 e 50%. Na reviso da litera-
tura salienta-se a ocorrncia de reaces locais e sist-
micas, superiores s que se verificam com extractos de
caros ou plenes. Em geral, as reaces adversas so
mnimas e autolimitadas mas, por existir risco de reaco
sistmica no perodo de induo, este deve ser sempre
efectuado em meio hospitalar.
Em Portugal, num estudo multicntrico de ITSL ao
ltex em 22 doentes63, durante 1 ano, verificou-se na fase
de induo de ITSL ao ltex a ocorrncia de reaces
sistmicas ligeiras ou moderadas em 50% dos doentes. A
IgE especfica a Hev b 6.01 no mostrou ser um parmetro
importante de avaliao de tolerncia vacina, ao contr-
rio do observado por outros autores. Um problema que
se colocou foi o risco de novas sensibilizaes no decur-
so de ITSL ao ltex, tal como observado por vrios auto-
res. Num estudo controlado com placebo, Sastre et al.
observaram que as novas sensibilizaes a protenas de
ltex que ocorreram durante a ITSL ao ltex, apresentavam
nveis baixos de IgE especfica e no pareciam ser clinica-
mente relevantes64.
O nico extracto disponvel comercialmente preconi-
za a administrao numa fase de induo de 5 concentra-
es crescentes ao longo de 4 dias (5x10-8, 5x10-5, 5x10-2,
5 e 500 g/mL), em meio hospitalar sobre a superviso de
especialista, e uma fase de manuteno com 5 gotas sub-
-linguais em 3 administraes por semana ou 2 gotas sub-
-linguais em administraes dirias (Quadro 5)63. A maio-
eficcia comprovada em adultos e crianas. Segundo infor-
mao veiculada pelo fabricante (ALK-Abell), o extrac-
to da ITSL maioritariamente composto por Hev b 6
(5-6 g/mL), contendo baixa quantidade, mas detectvel,
de Hev b 5 e vestgios de Hev b 2.
Considerando por um lado os perfis de sensibilizao
distintos em diferentes grupos de risco e, por outro lado,
a composio do extracto comercializado depreende-se
que a seleco dos doentes candidatos a ITSL determi-
nante no sucesso deste esquema teraputico. Consideram-
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Quadro 5. Protocolo de imunoterapia especfica sublingual ao ltex63

Dia Frasco N. de gotas Dose g

Fase de induo
Frasco 0 1 2x10-9
5x10-8 g/mL 10 2x10-8
1
15/15 min
Frasco 1 1 2x10-6
5x10-5 g/mL 10 2x10-5
Frasco 2 1 0,002
5x10-2 g/mL 10 0,02
2
15/15 min
Frasco 3 1 0,2
5 g/mL 10 2
1 20
2 40
3 Frasco 4
3 60
15/15 min 500 g/mL
4 80
10 200
Frasco 4 25 500
4
500 g/mL
Fase de manuteno
5 gotas 3x/semana
Frasco 4
ou
500 g/mL
2 gotas/dia

e/ou anafilaxia em contacto com ltex ou sndrome ltex- CONCLUSES

-frutos. Alguns grupos defendem a indicao de ITSL a
profissionais de sade apenas com manifestaes cutne-
as de alergia ao ltex. Assim, so os profissionais de sade,
por apresentarem maior sensibilizao a Hev b 6 e Hev b 5
os principais candidatos a ITSL com sucesso com este
extracto, enquanto nas crianas submetidas a mltiplas
cirurgias a ITSL dever ser considerada apenas em casos
com comprovada sensibilizao ao Hev b 6.
Os avanos na identificao e caracterizao dos aler-
gnios do ltex e nos estudos moleculares de determina-
o dos eptopos de clulas T e B, poder permitir a cur-
to prazo a aplicao a uma imunoterapia com
recombinantes hipoalergnicos e imunoterapia de pept-
deos dirigida aos alergnios major a que o doente est
sensibilizado.
A sensibilizao ao ltex no pode ser entendida de uma
forma simplista e generalista. As diferentes vias de exposio,
por cirurgias ou por exposio ocupacional, influenciam de
modo determinante o perfil de sensibilizao alergnica,
com importantes consequncias clnicas e teraputicas. Ou
seja, o perfil de sensibilizao alergnica ao ltex de uma
criana com espinha bfida, que se sensibilizou por mltiplas
e precoces cirurgias habitualmente distinto do de um
profissional de sade alrgico ao ltex que se sensibilizou
por exposio ocupacional, com contacto mantido por via
cutnea e inalatria a este alergnio em idade adulta.
A possibilidade de alergia a frutos e outros alimentos
de origem vegetal com reactividade cruzada descrita com
ltex deve ser investigada em todos os doentes sensibili-

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zados ao ltex. Igualmente, em todos os indivduos com
existncia prvia de manifestaes com qualquer um des-
tes alimentos deve ser investigada alergia ao ltex.
A eficcia das medidas de preveno secundria parece
ser limitada, pelo que fundamental a instituio precoce de
medidas de preveno primria nos indivduos pertencentes
a grupos de risco, no sentido de evitar ou minimizar a expo-
sio a alergnios do ltex. Das principais medidas destacam-
-se, nos profissionais de sade o uso generalizado de luvas
com baixo teor proteico e sem p lubrificante e/ou a utiliza-
o de luvas sintticas e nas crianas com espinha bfida e
outras malformaes congnitas a realizao de intervenes
cirrgicas em ambiente isento de ltex desde o nascimento.
A imunoterapia especfica com extracto de ltex por
via sublingual tem demonstrado uma eficcia clnica com-
provada a longo prazo nos casos de doena alrgica ao
ltex, mas pelo risco de reaces sistmicas na fase de
induo o protocolo deve ser realizado em regime hospi-
talar sob vigilncia de especialista em Imunoalergologia.
Todos os doentes alrgicos ao ltex devero ser porta-
dores de uma pulseira e/ou carto identificador e de infor-
mao escrita sobre o seu quadro clnico. Os doentes com
antecedentes de reaces graves devero ter disponvel um
dispositivo auto-injector de adrenalina para situaes de
exposio acidental, ao ltex e/ou a alimentos com reacti-
vidade cruzada com ltex a que sejam alrgicos.
Financiamento: Nenhum.
Declarao de conflitos de interesse: Nenhum.
Contacto:
ngela Gaspar
Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas
Rua Mrio Botas, 1998-018 Lisboa
E-mail: angela.gaspar@sapo.pt
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