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FALCONI TOMAILLA

JOSYBETH
HERNANDEZ ALEJO BORIS
ISASI CANCHO EDUARDO
1
Contenido
CIRCULACIN EXTRACORPREA.........................................................................3
QU ES LA MQUINA DE CIRCULACIN EXTRACORPREA?...............................3
QU SON LAS TCNICAS DE ENFRIAMIENTO?....................................................3
EN QU CONSISTE?........................................................................................... 4
EN LA CIRCULACIN NORMAL.............................................................................. 5
EN LA CIRCULACIN EXTRACORPREA CON EL CORAZN LATIENDO..................5
EN LA CIRCULACIN EXTRACORPREA CON CARDIOPLJIA................................6
EN LA CIRCULACIN PARADA O PARADA CIRCULATORIA......................................6
ANTICOAGULACIN............................................................................................. 6
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS VALVULOPATAS...........................................7
ESTENOSIS MITRAL............................................................................................. 7
INSUFICIENCIA MITRAL........................................................................................ 8
INSUFICIENCIA MITRAL REUMTICA.....................................................................8
ENDOCARDITIS INFECCIOSA................................................................................ 9
ESTENOSIS ARTICA........................................................................................... 9
INSUFICIENCIA ARTICA.................................................................................... 10
RESULTADOS DE LA CIRUGIA VALVULAR............................................................11
BIBLIOGRAFIA.................................................................................................... 14

2
CIRCULACIN EXTRACORPREA

Cada da se realizan miles de intervenciones quirrgicas cardacas en los Estados


Unidos. De hecho, en un ao reciente se realizaron 500.000 operaciones de bypass
coronario. A pesar de la escasez de rganos de donante, ms de 2300 personas
recibieron un trasplante de corazn.

Dos adelantos importantes en medicina hicieron posible la ciruga cardiovascular:

La mquina de circulacin extracorprea, que asume las funciones del corazn.

Las tcnicas de enfriamiento corporal, que permiten prolongar el tiempo de la


intervencin sin causar dao cerebral.

Qu es la mquina de circulacin extracorprea?

La mquina de circulacin extracorprea tambin se denomina mquina de derivacin


cardiopulmonar. Asume las funciones del corazn encargndose de la accin de bombeo
y oxigenando la sangre. De esta manera, el corazn permanece inmvil durante la
operacin, lo cual es necesario para abrir el corazn (ciruga de corazn abierto).

Cuando el paciente est conectado a una mquina de circulacin extracorprea, sta


realiza las mismas funciones que realizaran el corazn y los pulmones. La mquina
transporta la sangre desde la cavidad superior derecha del corazn (la aurcula derecha)
a un recipiente especial denominado oxigenador. Dentro del oxigenador las burbujas de
oxgeno se mezclan con la sangre y se introducen en los glbulos rojos. Esto hace que la
sangre cambie de color rojo oscuro (pobre en oxgeno) a rojo vivo (rica en oxgeno). A
continuacin, un filtro retira las burbujas de aire de la sangre rica en oxgeno y la sangre
pasa por un tubo de plstico hasta llegar al principal conducto de sangre del organismo (la
aorta). Desde la aorta, la sangre llega al resto del organismo.

La mquina de circulacin extracorprea puede suplir las funciones del corazn y los
pulmones por varias horas. Del funcionamiento del equipo de circulacin extracorporal se
encargan los auxiliares de perfusin, que se especializan en el flujo sanguneo.

Qu son las tcnicas de enfriamiento?

Las tcnicas de enfriamiento permiten detener el corazn durante perodos prolongados


sin daar el tejido cardaco. Las temperaturas bajas evitan que el tejido cardaco se dae
porque reducen la necesidad de oxgeno del corazn.

El corazn puede enfriarse de dos maneras:

La sangre se enfra al pasar por la mquina de circulacin extracorprea. A su vez,


esta sangre enfriada reduce la temperatura corporal al introducirse en el
organismo.

Se baa el corazn en agua salada (solucin salina) fra.

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Cuando el corazn se ha enfriado se enlentece y se detiene. La inyeccin de una solucin
especial de potasio en el corazn puede acelerar este proceso y detener el corazn por
completo. De esta manera, el tejido cardaco no sufre daos durante unas 2 a 4 horas.

En qu consiste?

Hay dos tipos bsicos de operaciones en las cardiopatas congnitas:

o Cirugas que no requieren circulacin extracorprea (cirugas a corazn


cerrado o cerradas

o Cirugas que la requieren (cirugas a corazn abierto o abiertas).

Las primeras son en general operaciones que actan sobre los grandes vasos que entran
o salen del corazn o sobre el propio corazn pero por fuera. Las segundas son
operaciones que actan en el interior del corazn.

No hay que confundir las operaciones cerradas y abiertas conpaliativas y correctoras.

o Las paliativas son operaciones que persiguen un resultado temporal y requieren


una segunda operacin.

o Las correctoras persiguen la curacin total como resultado definitivo.

Hay cirugas abiertas paliativas como la operacin de Norwood y correctoras como el


Jatene, y cirugas cerradas paliativas como la fstula sistmico pulmonar y correctoras
como la aortoplastia en una coartacin de aorta.

Para realizar las tcnicas quirrgicas en el interior del corazn, los cirujanos necesitamos
trabajar en un corazn sin sangre y quieto (sin latir). Para ello usamos la circulacin
extracorprea que consiste en una mquina que hace las veces de corazn que impulsa
la sangre a presin y de pulmn (n 2 en la foto), en donde se oxigena. Tambin puede
hcer las veces de rin filtrando la sangre. La mquina extracorprea permite que el
corazn y pulmn propios estn sin sangre y en reposo, mientras que el resto del cuerpo
se mantiene con su flujo correspondiente de sangre oxigenada que proviene de la
mquina.

En los esquemas circulatorios adjuntos, fundidos en uno slo, podemos apreciar los
distintos tipos de circulacin extracorprea. Hay operaciones en las que usamos tipos
diferentes e incluso todos los tipos segn los momentos operatorios.

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En la circulacin normal
La sangre sin oxgeno (color azul) llega a la aurcula derecha (AD) a travs de las venas
cavas (CAVA); de la aurcula derecha (AD) pasa al ventrculo derecho (VD), a la arteria
pulmonar (AP) y a los pulmones (P). En los pulmones se oxigena la sangre y regresa ya
oxigenada (color rojo) a la aurcula izquierda (AI), ventrculo izquierdo (VI), aorta (Ao) y a
todo el cuerpo (C). De la aorta nacen innumerables ramas que llevan la sangre a todos
los rganos y tejidos. Las primeras de estas ramas son las arterias coronarias que llevan
sangre oxigenada (roja) al propio corazn y las del sistema nervioso central (SNC) que
llevan la sangre oxigenada al cerebro. La sangre ya sin oxgeno (azul) regresa al corazn,
a la aurcula derecha (AD) a travs de las venas cavas (CAVA) cerrndose el crculo.

En la circulacin extracorprea con el corazn latiendo


La sangre no oxigenada (azul) que regresa al corazn por las venas cavas (CAVA) se
desva parcialmente a travs de unos tubos de plstico especiales a la mquina de
extracorprea (bomba), donde se oxigena, se calienta o enfra, se filtra y oxigenada (color
rojo) se enva de nuevo a presin a la aorta (Ao) del paciente desde la que se distribuye
por todo el cuerpo, especialmente por el Sistema Nervioso Central (SNC) y el rin. Parte
de la sangre no se desva y avanza normalmente a travs del corazn. Este late y
bombea sangre pero mucho menos que lo normal, por lo que "descansa", disminuyendo
su trabajo. Esta tcnica se realiza para cirugas que se realizan en los grandes vasos o
como parte integrada en las grandes cirugas antes y despus de clampar la aorta.

En la circulacin extracorprea con clampaje artico

La sangre no oxigenada (azul) que regresa al corazn por las venas cavas (CAVA) se
desva totalmente a travs de unos tubos de plstico especiales a la mquina de
extracorprea (bomba), donde se oxigena, se calienta o enfra, se filtra y oxigenada (color
rojo) se enva de nuevo a presin a la aorta (Ao) del paciente desde la que se distribuye
por todo el cuerpo, especialmente por el Sistema Nervioso Central (SNC) y el rin. El
corazn y los pulmones quedan exanges y sin actividad aislados entre dos clanes
(clanes A y B). Inevitablemente algo de sangre pasa a travs de vasos secundarios y

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colaterales (CSC) al corazn proveniente de ramas de la aorta Esta tcnica es la ms
usada y es esencial para poder trabajar dentro del corazn.

La circulacin extracorprea no es tan perfecta como la circulacin humana y podra salir


daado algn rgano principal. Para evitarlo, sobretodo en nios pequeos, se enfra al
nio (hipotermia moderada o profunda), enfriando la sangre a su paso por la mquina
para conferir a los rganos principales una proteccin general y/o para permitir disminuir
el flujo de la mquina (bajo flujo) en momentos concretos en los que la sangre que vuelve
al corazn por colaterales enturbie el campo operatorio. El frio hace ms resistentes a los
rganos humanos protegindoles de la falta de sangre por lo que prolonga el tiempo de
seguridad para que podamos operar con tranquilidad y precisin.

En la circulacin extracorprea con cardiopljia

Pero la masa muscular cardaca o miocardio tambin necesita sangre oxigenada para
mantenerse y poder latir con fuerza despus de la operacin; si la operacin dura mucho
y el corazn no recibe sangre por las arterias coronarias el miocardio puede deteriorarse
irreversiblemente impidiendo que lata adecuadamente causando la muerte del nio al
finalizar la operacin y retirar la circulacin extracorprea. Para proteger al corazn se
administra intermitentemente una solucin especial que se llama cardiopljia que
proporciona al miocardio fro y quietud y otros factores beneficiosos, quedando as bien
protegido para poder contraerse con fuerza despus de retirar la circulacin
extracorprea.

En la circulacin parada o parada circulatoria

En nios muy pequeos y/o en correcciones muy complejas incluso se detiene la mquina
de circulacin extracorprea quedando corazn y mquina parados (se clampan los tubos
que van o vienen a la mquina desde el nio) (clanes C y D) para permitir una ms
adecuada correccin quirrgica sin sangre ninguna y sin cnulas que estorben (parada
circulatoria). Lgicamente para asegurar que ningn rgano quede lesionado al estar
todo el cuerpo sin flujo sanguneo durante un tiempo, se enfra previamente al nio hasta
15 grados C rectal (hipotermia profunda). A esta temperatura los rganos principales
pueden estar sin sangre y sin dao durante un tiempo prolongado, el necesario para
poder corregir bien la cardiopata.

Anticoagulacin
La circulacin extracorprea exige anticoagular la sangre para que no se coagule en
contacto con los tubos que van y vienen de la mquina; cuando termina la operacin hay
que neutralizar el anticoagulante para evitar las hemorragias postoperatorias.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS VALVULOPATAS
Estenosis Mitral

La etiologa ms comn de la estenosis mitral es la enfermedad reumtica. Los casos de


origen congnito son poco frecuentes y deben ser tratados en la infancia ya que su
evolucin es muy mala; las otras etiologas de tipo degenerativo son an ms raras, por lo
que, entre nosotros la estenosis mitral es sinnimo de enfermedad reumtica.

La demostracin de una obstruccin hemodinmicamente importante producida por fusin


de las comisuras mitrales a las cuales frecuentemente se agrega el engrosamiento y
acortamiento de las cuerdas tendneas acompaada de signos y sntomas de congestin
pulmonar y disminucin de la tolerancia al ejercicio, constituye la mejor indicacin para el
tratamiento quirrgico de la estenosis mitral. Gradientes transvalvulares importantes
existen cuando se ha reducido el orificio valvular a un rea igual o menor a 1,5 cm.

En personas que realizan una vida muy activa desde el punto de vista del ejercicio fsico,
pueden requerir de una intervencin sobre la vlvula mitral, incluso con reas valvulares
mayores a sta; porque el aumento importante del dbito cardaco que ocurre durante el
ejercicio puede provocar gradientes transvalvulares importantes en pacientes con
estenosis mitral moderada. En estos pacientes la indicacin operatoria est dada
principalmente por la disminucin de la tolerancia al ejercicio fsico.

Cuando la estenosis mitral es confirmada por los hallazgos electrocardiogrficos,


radiolgicos y ecocardiogrficos, no se requiere un estudio invasivo, a menos que se
sospeche la concomitancia de enfermedad coronaria arteriosclertica. En la actualidad
slo se recomienda un estudio de cinecoronariografa en los hombres mayores de 40
aos y en las mujeres mayores de 50 aos, especialmente si existe angina de pecho o
antecedentes de riesgos de enfermedad coronaria.

La operacin puede estar indicada en pacientes jvenes, especialmente en mujeres en


edad frtil con signos fsicos de estenosis mitral cerrada an en ausencia de sntomas
muy importantes. Se sabe que el embarazo se acompaa de hipervolemia, lo cual
aumenta la presin de la arteria pulmonar en los pacientes con estenosis mitral
significativa y con el tiempo esto puede producir lesiones vasculares pulmonares
irreversibles. La presencia de embolias sistmicas o de crisis paroxsticas de fibrilacin o
flutter auricular tambin constituyen una indicacin quirrgica, independiente de los
sntomas. No debe olvidarse que a veces el mixoma auricular puede imitar el cuadro
clnico de la estenosis mitral y producir embolias por desprendimiento de tejido tumoral.

Dada la lenta evolucin clnica de la estenosis mitral, es frecuente encontrar pacientes


que relatan poca limitacin de ejercicio porque han ido reduciendo su actividad
adaptndose a su enfermedad. En estos pacientes existe cardiomegalia progresiva a
expensas de la aurcula izquierda y a veces tambin de la aurcula derecha por la
hipertensin pulmonar. No debe esperarse en ellos hasta que se produzcan grados
irreversibles de dao vascular pulmonar y la indicacin operatoria debe ser oportuna. La

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hipertensin pulmonar grave significa mayor riesgo y menor sobrevida a largo plazo, pero
no es una contraindicacin quirrgica.

Para la mayora de los pacientes con estenosis mitral la operacin de eleccin es la


tcnica de comisurotoma percutnea con un baln especial introducido retrgradamente
en la vlvula mitral a travs de la vena femoral. Este nuevo procedimiento ha demostrado
tener buenos resultados en pacientes jvenes sin evidencias de calcificacin valvular ni
trombosis auricular. Estudios prospectivos en pacientes seleccionados comparando la
valvuloplasta mitral abierta con la comisurotoma percutnea con baln han demostrado
resultados similares con respecto a apertura valvular, ausencia de insuficiencia mitral
residual y mejora sintomtica (1,2). Esto ha significado que en la actualidad el tratamiento
de la estenosis mitral va a depender del tipo de lesin valvular y del paciente. En los
pacientes jvenes con estenosis mitral pura sin evidencias de calcificaciones ni trombosis
auricular, la comisurotoma percutnea con baln es la tcnica de eleccin. En los
pacientes con daos valvulares mas severos la tcnica la valvuloplasta abierta con
circulacin extracorprea es la que obtiene mejores resultados a mediano y largo plazo
(3).

En nuestra experiencia con una serie de 305 pacientes sometidos a valvuloplasta mitral
mediante la tcnica de corazn abierto bajo circulacin extracorprea, observamos una
mortalidad operatoria del 1% y una sobrevida actuarial a 5 aos del 98% y a 10 aos del
95%, con una sobrevida libre de reintervenciones del 100% a los 5 aos y 92% a 10 aos.
Utilizamos el trmino de plasta valvular dado que una vez abierta las comisuras
(comisurotoma) se incinde y se disecan los elementos subvalvulares, tanto cuerdas
tendneas como msculos papilares cuando stos estn comprometidos, obtendindose
as un mejor resultado funcional de la vlvula. En caso de producirse o existir previamente
una insuficiencia mitral leve a moderada, sta tambin puede tratarse adecuadamente
con tcnicas de reparacin valvular, como las descritas por Carpentier y colaboradores
(4). Cuando hay trombosis intracavitaria, hecho que ocurre con cierta frecuencia, tambin
puede ser tratada eficazmente con esta tcnica con un menor riesgo de embola sistmica
para el paciente. Por todas estas razones es la tcnica preferida para los pacientes con
estenosis mitral grave.

Insuficiencia Mitral

La insuficiencia mitral pura o predominante tiene diferentes etiologas, las cuales


producen lesiones diversas y cuadros clnicos muy variados. La indicacin y las tcnicas
de reparacin quirrgica son dependientes del tipo de lesin anatmica y la gravedad del
cuadro clnico.

Insuficiencia mitral reumtica: La enfermedad reumtica produce generalmente una


lesin mixta, es decir, componentes de estenosis y de regurgitacin estn presentes. Esto
es secundario a retraccin de los velos valvulares con fibrosis y acortamiento de ellos, al
cual se agrega un acortamiento de las cuerdas tendneas, generalmente asociado a
fusin de ellas y retraccin de los msculos papilares. Adems pueden haber diversos
grados de fusin de comisuras y calcificacin de los velos valvulares. Estas lesiones
presentan un amplio espectro clnico que va desde la insuficiencia cardaca crnica con

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disnea de esfuerzos progresiva, edema de extremidades y hepatomegalia hasta el edema
pulmonar agudo.

La presencia de una regurgitacin al examen fsico y su confirmacin por mtodos


complementarios del laboratorio, asociados a una disminucin de la capacidad al ejercicio
fsico, constituye la mejor indicacin para tratamiento quirrgico. La mejor tcnica de
evaluacin de la anatoma y funcin valvular es la ecocardiografa con doppler por va
transesofgica. En general las tcnicas de reparacin valvular mitral tienen resultados
pocos satisfactorios cuando la etiologa es reumtica porque las lesiones anatmicas son
muy acentuadas y frecuentemente calcificadas. Por lo tanto la mayora de ellas deben ser
corregidas con el reemplazo valvular por una prtesis, ya sea mecnica o biolgica, segn
el caso. Preferimos en general las prtesis mecnicas dada la frecuente asociacin de
fibrilacin auricular crnica con aumento del tamao de la aurcula izquierda lo que obliga
a usar anticoagulante en todos ellos (5,6).

En pacientes de edad avanzada (mayores de 70 aos), en aquellos con cotraindicacin


para tratamiento anticoagulante o en mujeres que deseen un embarazo, est indicado el
reemplazo valvular mitral con prtesis biolgicas (7,8).

Endocarditis infecciosa: La endocarditis bacteriana es una causa menos comn pero


importante de insuficiencia valvular mitral. En general se trata de pacientes con algn
grado de fibrosis valvular en los cuales se ha desarrollado una endocarditis produciendo
perforaciones de los velos y rupturas de cuerdad tendneas. En estos casos es necesario
la reseccin del tejido infectado y colonizado con bacterias reparando el velo remanente
colocando un anillo para reducir el tamao del nulus valvular, obteniendo restitucin de la
funcin valvular en forma muy satisfactoria. Cuando existe perforacin de un velo y la
endocarditis se ha curado es relativamente fcil repararla con parche de pericardio.
Cuando la endocarditis infecciosa est activa con colonizacin y destruccin de todos los
velos valvulares no queda ms remedio que su reseccin y reemplazo por una prtesis
(10). Nuestra experiencia demuestra que este tratamiento es muy eficaz y la sobrevida a
largo plazo de los pacientes es igual o mejor que los pacientes de etiologa reumtica o
isqumica (11). Generalmente estos pacientes no tienen gran cardiomegalia ni
insuficiencia cardaca previa.
Estenosis Artica

La aparicin de sntomas atribuibles a una estenosis artica, ya sea insuficiencia


cardaca, angor o sncope obliga a plantear la intervencin quirrgica. El dao valvular
provocado por la enfermedad reumtica en la vlvula artica consiste fundamentalmente
en fibrosis, engrosamiento y fusin comisural de los velos valvulares provocando una
estenosis central. En los pacientes de edad ms avanzada se agrega calcificacin
valvular que agrava el cuadro. Existe tambin una forma de estenosis artica con gran
predominio de calcificacin valvular la cual se observa en pacientes de ms de 65 aos.
Este tipo de pacientes tienen una presentacin clnica distinta a la estenosis artica
reumtica y se caracteriza por un compromiso importante del estado general producido
por dbito cardaco disminuido en forma crnica.

El reemplazo de la vlvula artica estenosada est indicado cuando se demuestra una


gradiente transvalvular igual o superior a 50 mmHg (5). Esto ocurre generalmente cuando

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el rea valvular es menor a 1 cm 2. No existen muchos estudios de sobrevida de pacientes
con estenosis artica de indicacin quirrgica que hayan rechazado la operacin. Sin
embargo, recientemente OKeefe y colaboradores siguieron a 50 pacientes demostrando
una sobrevida de 55%, 37% y 25% a 1, 2 y 3 aos respectivamente (12). Esta
disminucin significativa de la expectativa de vida se ve modificada substancialmente por
el reemplazo valvular en el cual uno puede esperar con las tcnicas actuales una
sobrevida superior al 50% a 10 aos.

Durante la etapa asintomtica de la estenosis artica, es muy importante controlar al


paciente peridicamente para detectar signos de crecimiento ventricular izquierdo
progresivo. Cuando esto se demuestra, debe plantearse el estudio hemodinmico con
miras a la operacin si se confirman gradientes significativos. En pacientes jvenes con
signos de estenosis artica severa y que realizan una actividad fsica importante, la
ciruga puede estar indicada para prevenir la muerte sbita an en pacientes
asintomticos.

Una vez decidida la intervencin quirrgica se debe elegir el tipo de prtesis que ms le
conviene al paciente. En general los pacientes menores de 65 aos se les recomienda
una prtesis mecnica para disminur la incidencia de reintervencin en el futuro.
Pacientes con contraindicacin para tratamiento anticoagulante o en aquellos de 65 o ms
aos, un reemplazo valvular por prtesis biolgica est indicado y la durabilidad de estas
a 10 aos es muy satisfactoria y no requieren de tratamiento anticoagulante (7,13).

Insuficiencia Artica

La regurgitacin valvular artica crnica produce crecimiento y dilatacin progresiva del


ventrculo izquierdo, sto se acompaa de alteraciones electrocardiogrficas, radiolgicas
y ecocardiogrficas fcilmente detectables en forma no invasiva. La aparicin de sntomas
de insuficiencia cardaca, angina o sncope son ndices de mal pronstico y obliga a
plantear la ciruga al igual que en la estenosis artica.

La demostracin angiogrfica de regurgitacin masiva del medio de contraste al ventrculo


izquierdo despus de la inyeccin a la aorta ascendente o mediante eco doppler color la
demostracin de regurgitacin valvular masiva, confirma la necesidad de un reemplazo
valvular. Tanto en pacientes con estenosis como insuficiencia valvular o doble lesin, es
necesario una cinecoronariografa selectiva preoperatoria en los hombres mayores de 40
aos y en las mujeres mayores de 50. En pacientes con angina de pecho como sntomas
predominante, la coronariografa debe realizarse de entrada, puesto que en estos
pacientes pueden tener adems de la lesin valvular, enfermedad coronaria concomitante.
Esto ocurre aproximadamente en el 5% de los pacientes en nuestra experiencia.

El paciente asintomtico con signos al examen fsico de insuficiencia artica severa


plantea un problema que ha sido muy discutido. Hoy da se admite que no debe esperarse
a que el paciente se haga sintomtico para indicar la ciruga, ya que el dao ventricular
una vez que se produce puede ser irreversible. Por este motivo se recomienda en todo
paciente con insuficiencia artica masiva un control peridico para detectar los inicios de
la dilatacin cardaca y someter en ese momento al paciente a la intervencin quirrgica.
En otras palabras la indicacin de reemplazo valvular artico en la insuficiencia artica

10
severa o predominante est indicada en ausencia de sntomas cuando hay dilatacin
progresiva de las cavidades izquierdas (5).

Las etiologas ms comunes de la insuficiencia valvular artica en nuestro medio es la


enfermedad reumtica que produce retraccin de los velos valvulares y fibrosis que a
veces se acompaa de insufiencia pura o de doble lesin con predominio de insuficiencia.

Otra etiologa menos comn pero importante, es la secundaria a la anuloectasia artica


como componente del sndrome de Marfn o en forma localizada artica sin los otros
estigmas de la enfermedad. Estos pacientes tienen dilatacin muy importante del anillo y
de la aorta ascendente y configurando un verdadero aneurisma por degeneracin de la
capa media y dilatacin progresiva que lleva a la insuficiencia valvular artica. En estos
casos la indicacin operatoria no incluye solamente el reemplazo de la vlvula, sino que
tambin el reemplazo de la aorta ascendente en toda la porcin enferma. Generalmente
estos pacientes recuperan un dimetro artico normal en la porcin ms distal de la aorta
ascendente pudiendo reemplazarse slo la parte intrapericrdica de la aorta. En estos
pacientes se reemplaza la vlvula artica con una prtesis mecnica y tubo de dacrn
corrugado al cual se le suturan separadamente ambos ostia coronarios, reimplantando as
las coronarias en posicin supravalvular normal. De esta manera se trata en forma
completa la enfermedad y en nuestra experiencia con excelentes resultados a corto,
mediano y largo plazo (14).

Otra etiologa de insufiencia valvular artica es la endocarditis infecciosa. Esta se puede


presentar en vlvulas sanas o con estigmas de lesiones reumticas o arteriosclerticas de
tipo degenerativo. Cuando la endocarditis valvular est activa y produce un dao valvular
por perforacin de los velos debe indicarse la ciruga antes de la descompensacin
hemodinmica del paciente para mejorar as su pronstico. No se requiere esperar
muchos das para tratamiento antibitico ya que se ha demostrado que una vez extirpado
el foco infeccioso la endocarditis cura con el reemplazo de la vlvula. En nuestra
experiencia estos pacientes tienen excelentes resultados una vez tratados
adecuadamente con antibiticos durante un tiempo, que no debe ser inferior a los 3
meses de post operatorio. La eleccin de prtesis biolgica o mecnica depende
fundamentalmente de la edad del paciente y de las contraindicaciones para el tratamiento
anticoagulante definitivo (10,11).

Resultados de la Cirugia Valvular

Los resultados inmediatos de la ciruga en los paciente con valvulopatas adquiridas,


muestran que la mortalidad operatoria includa hasta el primer mes de evolucin, es muy
baja para los pacientes sometidos a valvuloplasta por estenosis mitral. En ellos la
mortalidad operatoria es de alrededor del 1% y la morbilidad postoperatoria es escasa y
en general se reduce a la aparicin o reaparicin de fibrilacin auricular que puede ser
tratada en forma farmacolgica con amiodarona, digital o mediante cardioversin electrica
segn el caso. Los reemplazos valvulares, tienen una mortalidad ms elevada porque
corresponden a pacientes con una historia ms prolongada de insufiencia cardaca y
daos ms severos tanto en el territorio cardaco por disfuncin del ventrculo izquierdo
como en el territorio pulmonar por la congestin que lleva a la hipertensin pulmonar y a
la fibrosis. Para el reemplazo valvular mitral y artico la mortalidad operatoria flucta

11
segn el tipo de pacientes entre un 5% y 10% en las distintas series publicadas. Cuando
es necesario reemplazar la vlvula mitral y artica simultneamente o la mitral y la
tricuspde, el riesgo el operatorio se eleva al 10-15% (5-8). En nuestra experiencia ms
reciente con progresos en la tcnica quirrgica y en la proteccin del miocardio y con
indicaciones cardiolgicas ms oportunas la mortalidad operatoria ha disminuido para el
reemplazo univalvular alrededor del 2 a 3% y para el doble reemplazo valvular esta es
entre un 5-10% en pacientes seleccionados.

La mortalidad operatoria depende entonces del grado de disfuncin del ventrculo


izquierdo, de la patologa agregada del paciente como por ejemplo hipertensin pulmonar
grave, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o heptica y la asociacin con
enfermedad coronaria arteriosclertica. La mortalidad es mayor mientras ms grave es la
disfuncin del ventrculo izquierdo y en general, el grado de cardiomegala se asocia a
este fenmeno.

Las complicaciones posoperatorias inmediatas mas comunes son el sndrome de dbito


bajo, los trastornos hemorrgicos y las complicaciones pulmonares que se asocian a
ventilacin mecnica prolongada. Tambin puede producirse insuficiencia renal con
tendencia a la oliguria y a veces la necesidad de ultrafiltracin o dilisis en pacientes muy
averiados. Dentro de las complicaciones infecciosas ms comunes est la pulmonar y la
infeccin de la herida operatoria. El sndrome de dbito bajo se debe a falla ventricular
izquierda en pacientes con fraccin de eyeccin baja preoperatoria (<30%) o por mala
proteccin miocardica intra-operatoria. Las complicaciones hemorrgicas se observan en
pacientes con insuficiencia heptica crnica, paciente que estaban con anticoagulantes o
problemas de adherencias en casos de reintenvenciones. La necesidad de reoperar un
paciente por hemorragia flucta entre el 2-4% segn diferentes series quirrgicas.

La evolucin alejada de los pacientes sometidos a ciruga por valvulopatas adquiridas


muestran una desaparicin de los sntomas y signos de insuficiencia cardaca con muy
buena capacidad funcional para la mayora de los casos, tanto de valvuloplasta como de
reemplazo valvular.

El resultado a largo plazo (10 - 20 aos de seguimiento), de la valvuloplasta mitral es


excelente. La gran mayora de los pacientes quedan en capacidad funcional I o II y la
incidencia de complicaciones como la endocarditis infecciosa y la embola sistmica son
muy poco frecuentes. La necesidad de reoperacin por reestenosis es tambin baja,
alrededor de 10% despus de los primeros diez aos. En estos pacientes a veces es
posible realizar una segunda valvuloplasta, pero en la mayora de ellos es necesario el
reemplazo valvular protsico (5,6,13).

Las complicaciones tardas del recambio valvular dependen principalmente del estado
funcional del ventrculo izquierdo y del tipo de prtesis utilizado. La insufiencia cardaca
que reaparece despus de los 10 aos de postoperatorio y que es progresiva, se observa
en paciente con cardiomegalia importante pre operatoria y disminucin de la funcin
contractil del ventrculo izquierdo. Una evolucin poco favorable se observa tambin en
los pacientes con hipertensin pulmonar grave o con enfermedades asociadas
importantes, como la insufiencia respiratoria crnica. Las prtesis mecnicas, si bien
tienen muy buenos resultados hemodinmicos, tienen una incidencia de

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tromboembolismo que flucta alrededor del 3% por ao/paciente para el reemplazo
valvular mitral y del 1% para el reemplazo valvular artico. Adems debe agregarse el
riesgo de hemorragia por tratamiento anticoagulante ya que ste es indispensable en
estas prtesis. Cuando el recambio valvular se ha hecho con una prtesis biolgica, la
incidencia de tromboembolismo flucta alrededor del 2% por ao/paciente para el
reemplazo valvular mitral y alrededor del 1% para el reemplazo valvular artico. Pero, en
la mayora de los casos, especialmente pacientes con ritmo sinusal, no se requiere de
tratamiento anticoagulante de por vida. Slo se recomienda tratamiento anticoagulante
durante las primeras 4 a 6 semanas de posoperatorio en el reemplazo valvular mitral.
Para el reemplazo valvular artico no es necesario el tratamiento anticoagulante en
ninguna etapa, lo cual tiene una ventaja evidente comparado con la prtesis mecnica ya
que desaparecen las complicaciones hemorrgicas con estos pacientes.

Hoy existen numerosas series de pacientes con seguimiento a 10 aos despus de la


ciruga valvular. En estos trabajos se demuestra una sobrevida de alrededor del 60-70%
en la mayora de los casos , tanto con prtesis mecnica como con prtesis biolgica (8).

Durante los primeros diez aos despus de la operacin, la calidad de vida de los
pacientes con reemplazo valvular con prtesis biolgica es mejor que en los pacientes
con reemplazo de prtesis mecnica. Esto se debe a la baja incidencia de
tromboembolismo de la prtesis biolgica en ausencia de tratamiento anticoagulante, por
lo que estn libres de hemorragias y de la necesidad de control mensual de la
protrombina. Sin embargo, pasado este plazo de diez aos, la incidencia de
reoperaciones por disfuncin de prtesis ( rotura o calcificacin) es creciente en los
pacientes con prtesis biolgica. En cambio, la necesidad de reoperacin de los pacientes
con prtesis mecnica es significativamente menor, por lo cual este tipo de prtesis tiene
ventajas a largo plazo en pacientes menores de 70 aos de edad. Otras complicaciones
del reemplazo valvular en el seguimiento a largo plazo es de endocarditis infecciosa. Su
incidencia es baja, alrededor del 1% anual y no se ha demostrado diferencias entre
prtesis mecnica y biolgica. Si es muy importante la profilaxis, lo cual debe hacerse en
todo paciente con una prtesis valvular antes de procedimientos que puedan producir
bacteremia como por ejemplo tratamientos dentales o endoscopas (13).

Nuestra experiencia con 400 pacientes sometidos a reemplazo valvular con prtesis de
pericardio bovino (Ionescu-Shiley) demostr excelentes resultados clnicos, con baja
incidencia de complicaciones derivada de la operacin. La mortalidad operatoria fue a
5,7% incluyendo a 200 casos de reemplazo valvular mitral, 145 reemplazos articos y 55
doble reemplazo valvular. En el seguimiento alejado observamos una sobrevida de 68% a
los 10 aos y de 55% a 15 aos. Con respecto a la incidencia de reoperacin por falla
protsica se vio que un 65% de los casos estuvo libre de esa complicacin en 10 aos;
pero solo un 32% a los 15 aos. Esto hizo que se abandonar el uso de esta prtesis y
actualmente se prefieren las prtesis biolgicas de cerdo tratadas con glutardehdo o los
homo injertos crio-preservados.

En vista de la mayor incidencia de falla protsica en las de tipo biolgico actualmente las
indicaciones de reemplazo valvular con bioprtesis, estn restringidas a pacientes que
requieren el reemplazo de una vlvula y que tienen contraindicaciones absolutas o
relativas para el tratamiento anticoagulante (discrasias sanguneas, deseos de un

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embarazo, ruralidad extrema). Tambin son de eleccin en los pacientes mayores de 70
aos, en los cuales se espera una sobrevida no mayor de 10 aos y que presentan
mayores complicaciones con los anticoagulantes que los pacientes ms jovenes. En el
reemplazo de la vlvula tricspide las prtesis biologicas muestran mejores resultados
que las mecnicas. Cuando un paciente requiere el reemplazo de dos o ms vlvulas
cardacas no debieran utilizarse prtesis biolgicas, por que la incidencia de reoperacin
en estos pacientes es ms elevada y de mayor riesgo quirrgico por la necesidad de
cambiar ambas prtesis.

Con las tcnicas actuales de proteccin miocrdica, que han significado una disminucin
importante de la morbimortalidad perioperatoria y la mejora en la calidad de las prtesis,
es posible que en la prxima dcada los resultados de la ciruga de reemplazo valvular
sean an mejores que los actuales.

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BIBLIOGRAFIA

http://www.cardiopatiascongenitas.net/operacion_n_cirextracorporea.htm

http://www.revespcardiol.org/es/la-circulacion-extracorporea-es-
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