PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. BIODATA
a. Identitas Diri Pasien
Nama : Ny M
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Alamat : Pagelaran
No. Reg : 114791

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn J
Umur : 42 Tahun
Hub. dg Klien : Suami
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Alamat : Pagelaran

II. DIAGNOSA MEDIS

Susp. Ileus Obstruktif

III. KELUHAN UTAMA

a. Keluhan Utama Saat MRS
Klien mengatakan perutnya sakit seperti diaduk-aduk pada tanggal 16
Mei 2006 pukul 10.15 WIB.

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengatakan perutnya mules-mules pada tanggal 16 Mei 2006
pukul 15.00 WIB.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MEDIK KLIEN

a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan 5 hari yang lalu tiba-tiba perutnya sakit sekali seperti
diaduk-aduk,kembung, dan mual muntah ketika makan, tidak bisa kentut
serta BAB. Klien juga mengeluh kepalanya sangat pusing sehingga
menyebabkan klien sulit tidur dan pingsan berkali-kali. Kemudian suami
klien membawanya ke RSD Kabupaten Malang dan MRS pada tanggal 16
Mei 2006 pukul 10.15 WIB melalui IRD dan masuk Ruang Diponegoro pada
pukul 10.45 WIB.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan sering berobat ke puskesmas dengan keluhan nyeri
pada perutnya dan pernah dirawat di Rumah Sakit Saiful Anwar Malang
dengan keluhan penyakit yang sama namun setelah dirawat selama 5 hari
klien diperbolehkan pulang.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan ibunya menderita penyakit kencing manis, namun
dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti AIDS,
TBC, dll.
V. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Aktivitas Sehar-hari (ADL)

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi - Klien mengatakan - Klien dipuasakan
(Makan/ makan 2x /hari (siang & sebab setiap diberi
Minum) malam) jarang sarapan. makanan/minuman
Jenis makanan yang klien selalu mual dan
dimakan nasi, sayur, memuntahkanya
lauk (ikan, tempe, dan - Keluar cairan hijau
tahu) dari selang NGT yang
- Klien minim 8 terpasang pada klien.
gelas/hari minum teh di
pagi hari dan tidak
pernah minum kopi.
- Klien mengatakan tidak
ada keluhan ketika
makan, namun kadang-
kadang kalau sakit
perutnya kambuh klien
sering mual-muntah
2. Pola Eliminasi - Klien mengatakan BAB - Klien mengatakan
(BAB/BAK) 2hari sekali dengan belum BAB sejak
konsistensi semi padat, MRS dan tidak bisa
warna kuning namun kentut.
selama 5hari ini klien - Klien Mengatakan
tidak dapat BAB BAK 6x/hri (1000-
- Klien BAK 6x/hri 1500cc/hri) dengan
(1000-1500cc/hri) warna kuning jernih
dengan warna kuning dan bau amoniak
jernih, bau amoniakdan
tidak ada keluhan
apapun.
3. Pola Istirahat- - Klien mengatakan tidur - Klien mengatakan tidak
Tidur malam mulai pukul bisa tidur akibat nyeri
21.00-04.30 (7,5 jam) pada perutnya ( 5 hari)
tanpa ada keluhan dan
jarang tidur siang,
namun sejak 5hari ini
klien tidak bisa tidur
sebab perutnya sakit
sekali.

- Klien mengatakan
sebelum tidur selalu
melihat televisi.
4. Pola - Klien mengatakan - Klien mengatakan
Kebersihan mandi 2x/hari dengan belum mandi sejak
Diri (Personal sabun dan air dari MRS dan belum di
Hygeine) sumur, gosok gigi seka.
setelah mandi dan
keramas setiap 2 hari
sekali.
- Klien ganti baju 2x/hari.
5. Pola - Klien mengatakan - Klien bed rest total
Aktvitas jarang olahraga, setiap sebab jika bergerak
/Olahraga berangkat kerja klien perutnya sakit.
diantar dan kadang-
kadang jalan kaki,
namun sejak klien
mengeluh perutnya sakit
5 hari klien tidak dapat
beraktvitas bahkan klien
sering sekali pingsan.

b. Riwayat Psikologi
1. Status Emosi
Klien mengatakan dirinya merasa sedih karena harus masuk rumah
sakit namun klien mempunyai harapan yang kuat untuk segera sembuh
agar bisa berkumpul dengan keluarganya dirumah.

2. Gaya Komunikasi
Komunikasi verbal klien baikdan mudah dimengerti. Klien terbuka
dalam menjawab pertanyaan yang diajuka oleh perawat.

3. Konsep Diri.
Citra Tubuh : Klien mengatakan bangga pada seluruh
anggota tubuhnya sebab merupakan pemberian dari
Allah SWT yang wajib disyukuri.
Identitas Diri : Klien mengatakan bahwa dirinya
perempuan dan harus hidup sebagaimana layaknya
perempuan.
Peran : Klien adalah seorang istri yang harus melayani
suami, dan seorang ibu yang harus merawat dan
menyayangi anak-anaknya.
Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh
dan segera pulang
Harga Diri : Harga diri kien stabil, namun namun
dia merasa sedih jika belum sembuh.

4. Pola Interaksi
Interaksi klien bagus, baik dengan keluarga, pasien lain, dan
perawat. Klien terbuka saat menceritakan apa yang dirasakannya saat ini.
5. Pola Pertahanan
Klien tidak pernah menolak ketika akan dilakukan tindakan
keperawatan.

c. Riwayat Sosial
1. Sosial Ekonomi
Klien mengatakan merasa bersyukur dengan kehidupa ekonominya
sebab masih bisa memenuhi kebutuhanya sehari-hari dan menyekolahkan
kedsua anaknya, klien juga tidak begitu bingung dengan biaya rumah
sakit sebab klien mendapat tunjangan.

2. Sosial Budaya
Kien mengatakan tidak punya budaya yang bertentangan dengan
proses keperawatan dan terapi.
 3. Sosial Masyarakat
Klien mengatakan kurang aktif dalam organisasi masyarakat sebab
klien sibuk bekerja di gudang tembakau.

d. Riwayat Spiritual
Klien mengatakan selalu mengerjakan sholat lima waktu, namun sejak
MRS klien tidak pernah sholat.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
K/U Lemah, terpasang infus RL pada tangan kiri, keluar cairan
hijau pada NGT yang terpasang pada klien, klkien bed rest total, tidak ada
odema dan luka pada tubuh, klien sering memegangi perutnya dan sekali-
kali meringis serta mual muntah.

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Suhu Tubuh : 360C ( N: 36,50C 37,50C )
Denyut Nadi : 96x/mnt ( N: 60 100x/mnt )
Pernafasan : 26x/mnt ( N: 16 24x/mnt )
Tekanan Darah : 110/70 mmHg ( N: 100/70 140/90mmHg)

C. Pemeriksaan Wajah
1. Mata
a. Kelopak Mata/Palpebra : Sembab, terlihat hitam diseputar
kelopak mata, tidak ada lesi dan peradangan
b. Konjungtiva : Tidak anemis, tidak ada lesi dan
peradangan.
c. Sklera : Putih, Tidak ada icterus, lesi dan
peradangan.
d. Bola Mata : Simetris, Kenyal, Tidak ada nyeri
tekan, Tidak ada eksothalmus dan endothalmus
e. Kornea : Simetris, tidak ada katarak,jernih
f. Pupil : Isokor, terdapat reflek cahaya

2. Hidung
a. Bentuk : Lurus, tidak ada pembengkokan
b. Meatus : Simetris, agak kotor, tidak ada peradangan
c. Mukosa : Lembab, tidak ada lesi
d. Sekret : tidak ditemukan

3. Mulut
a. Bibir : Kering, tidak ada labio palatoskiziz, tidak ada
cyanosis dan ulkus.
b. Mukosa : Lembab, tidak ada stomatitis
c. Orofaring : tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada lesi dan ulkus
d. Lidah : Warna merah muda dan sedikit kotor, tidak ada ulkus
e. Gigi,Gusi : Tidak ada karies, tidak ada karang gigi, tidak ada
gingivitis

4. Telinga
a. MAE : Simetris tidak ada peradangan, sedikit kotor
b. Sekret/Otore: Tidak ditemukan
 c. Aurikula : Simetris, tidak ada nyeri tarik, dan tidak ada
peradangan/lesi.

D. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala
a. Penyebaran Rambut : Merata seluruh permukaan kepala
b. Warna Rambut : Hitam dan agak kotor
c. Bentuk Kepala : Brakhiochepalus
d. Kelainan (benjolan/bekas luka) : tidak ditemukan
2. Leher
a. Trachea : Simetris
b. Vena Jugularis : Tidak nampak, tidak ada pembendungan dan
pembesaran.
c. Kelenjar Thiroid : Tidak teraba saat klien menelan
d. Nadi Carotis : Teraba 96x/mnt

E. Pemeriksaan Thoraks/dada
1. Pemeriksaan Thoraks
a. Bentuk : Normal Chest
b. Pernafasan :
- Frekuensi : 26x/mnt
- Irama : Reguler
c. Tanda Kesulitan Bernafas : tidak ditemukan
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi Getaran Suara(Vocal Fremitus) : Getaran kanan dan kiri
sama
b. Perkusi : Terdengar sonor
c. Auskultasi :
- Suara Nafas :Vesikuler
- Suara Ucapan : Intensitas suara kanan dan kiri sama.
- Suara Tambahan : Tidak ditemukan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : Tidak terdapat
- Ictus Cordis : Tidak terlihat
b. Perkusi
Batas- batas Jantung
- Batas Atas : ICS II
- Batas Bawah : ICS IV
- Batas Kiri : ICS V Mid Clavixula Sinistra
- Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra

c. Auskultasi
- BJ I : Tunggal, Keras, Reguler
- BJ II : Tunggal, Keras, Reguler
- BJ Tambahan : Tidak ditemukan
- Bising/Murmur: Tidak di temukan
F. Pemeriksaan Abdoment
1. Inspeksi
a. Bentuk Abdoment : Cembung
b. Benjolan/massa : Tidak Ditemukan
c. Bayangan Pembuluh Darah : Tidak nampak
2. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 4x/mnt ( N: 5 35x/mnt )
3. Palpasi
- Tanda Nyeri Tekan : Terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang abdoment
( Kuadrant 1-9 )
- Bejolan/massa : Terdapat benjolan keras ( fekal ) Pada daerah
shimphysis
- Tanda Acites : Tidak di temukan
- Hepar : Tidak ada pembesaran, terdapat nyeri tekan
- Lien : Tidak ada pembesaran, terdapat nyeri tekan
- Titik Mc.Bourney : Terdapat nyeri tekan, tidak ada nyeri lepas
4. Perkusi : Suara abdoment Hyperthympani

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Tidak Dikaji

H. Pemeriksaan Punggung dan Tulang belakang

Tidak terdapat skiliosis, kiposis, dan lordosis

I. Pemeriksaan Ekstermitas/Muskuloskeletal
Tidak ada odema, dan luka. Kekuatan otot 5-5/4-4

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tenggorokan

Tidak ada gangguan

K. Pemeriksaan Fungsi Pengelihatan

Tidak ada gangguan, Visus baik

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

1. Tingkat Kesadaran ( secara Kwantitatif ) /GCS

4.5,6 Compos Mentis

2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningeal Sign)

Terdapat pusing, Mual dan Muntah

3. Syaraf Otak ( Nervus Cranialis)

Tidak ada masalah

4. Fungsi Motoris
Ukuran oto klien simetris, tidak ada atropi, tidak ada gerakan yang tidak
di sadari klien

5. Fungsi Sensoris
Tidak ada ganguan

6. Reflek
a. Reflek Fisiologis : Tidak ada ganaguan
b. Reflek Patoligis : Tidak ada ganguan
 M. Pemeriksaan Kulit atau Integument
Turgor kulit kembali < 1detik, tidak ada odema dan jaringan parut.

N. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi ( Tanggal 16-05-06)
Hb : 14,4 gr/dl (N: L:14-18gr/dl , P: 12-16gr/dl)
Leukosit : 6.800/cmm (N: 4.000-11.000/cmm)
Hit. Jenis : 10/-/-/67/29/-(N: 1-2/0-1/3-5/54-62/23-33/37)
Laju endap darah : 20/jam (N: L: 0-15/jam, P: 0-20/jam)

Pemeriksaa Kimia (Tanggal 16-05-06)

GD Sewaktu : 97
SGOT : 30 (N: L.< 43ul, P.< 36ul)
SGPT : 23 (N: L. < 43ul, P.< 36ul)
Ureum : 23 (N: 20-40)
Creatinin : 1,18 (N: L.0,6-1,1mg/dl, P.0,5-0,9mg/dl)
Elektrolit :
- Natrium : 140 (N: 136-145mmol/l)
- Kalium : 3,8 (N: 3,5-5,1mmol/l)
- Klorida : 108 (N: 97-111mmol/l)

2. Radiologi (USG,ECG,CT-Scan dan lain-lain)

Tidak dilakukan pemeriksaan

VII. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Infus RL 20tts/mnt
Ampicilin 3x1 gr
Ulsikur 3x1 gr
Sposminol 3x1 Amp
Cefotaxim 3x1 Amp

Kepanjen, 16 Mei 2006

Pengkaji

Tatang Trisna Adhi

04010019
 ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : Ny. M Umur : 38 Tahun

No.Reg : 114791 Alamat: Pagelaran
Tanggal : 16 Mei 2006 Ruang : Diponegoro

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1. S : Klien mengatakan nyeri pada seluruh Peningkatan Gangguan
perutnya sperti diaduk-aduk. Tekanan Intra Rasa Nyaman
Abdominal Nyeri ( Nyeri
O: sedang )
- K/U Lemah
- Klien Grimace
- Klien selalu memegangi perutnya
- Terdapat nyeri tekan pada seluruh
lapang abdoment.
- Skala nyeri 4-7 ( nyeri sedang )
- Perut teraba keras dan bentuk
abdoment cembung ( distensi
abdoment meningkat)
- Suara Abdoment Hyperthympani
- TTV :
TD : 110/70
S : 36,8 0C
N : 96x/mnt
RR : 26x/mnt
2. S : Klien mengatakan tidak bisa BAB dan Penurunan Ganguan
flatus 5 hari yang lalu motilitas usus eliminasi BAB
(Konstipasi)
O:
- K/U Lemah
- Perut klien kembung
- Teraba fekal pada daerah shympisis
- Peristaltik usus 4x/mnt
- Perut teraba keras
3. S : Klien mengatakan tidak bisa tidur Nyeri pada Gangguan
sejak 3 hari yang lalu sampai sekarang abdoment pemenuhan
dikarenakan nyeri pada perutnya kebutuhan
istirahat tidur
O:
- K/U Lemah
- Terdapat warna hitam disekitar
kelopak mata
- Klien sering menguap
- Klien tampak lesu
- Mata klien berair
- Klien selalu memegangi perutnya
4. S : Klien mengatakan belum makan dan Mual dan Resiko tinggi
minum sejak MRS sebab jika Muntah kekurangan
makan/minum klien merasa mual dan sekunder nutrisi
selalu muntah peningkatan
asam lambung
O:
- K/U Lemah
- Klien dipuasakan
- Keluar cairan hijau dari selang NGT
yang terpasang
- Klien muntah
- Susu yang dimasukan pada klien
kembali/keluar lewat selang NGT
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. M No.Reg : 114791

Umur : 38 Tahun Ruang : Diponegoro

No Tgl.Muncul Dx. Keperawatan Tgl. Teratasi TTD

1. 16-05-06 Ganaguan rasa nyaman nyeri (nyeri
sedang) b/d Peningkatan Intra
abdominal
2. 16-05-06 Gangguan Eliminasi BAB 18-05-06
(Konstipasi) b/d Penurunan
Motilitas Usus
3. 16-05-05 Gangguan pemenuhan kebutuhan 18-05-06
istirahat tidur b/d nyeri pada
abdoment
4. 16-05-05 Resiko tinggi kekurangan nutrisi b/d 19-05-06
mual dan muntah sekunder
peningkatan asam lambung
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. M No. Reg : 114791

Umur : 38 Tahun Ruang : Diponegoro

No Tanggal No.Dx Implementasi TTD

1. 16-05-06 I 1. Mendorong pasien untuk melaporkan nyeri
2. Mengkaji laporan kran abdoment atau nyeri
3. Memberikan kompres hangat pada
abdoment
4. Mengizinkan pasien untuk memulai posisi
yang nyaman mis, lutut ditekuk
5. Mencatat petunjuk non verbal
2. 16-05-06 II 1. Mengobservasi gerakan usus
2. Menyelidiki keluhan nyeri abdoment
3. 17-05-06 I 1. Memberikan tindakan nyaman ke klien ,
seperti kompres air hangat air hangat pada
abdoment, dan mengubah posisi semi
fowler
2. Menganjurkan kepada kelurga klien untuk
memasase pungung klien dan ekstermitas
4. 17-05-06 II 1. Mengobservasi gerakan usus,
memperhatikan konsistensi dan jumlah

5. 17-05-06 III 1. Memberikan Tempat tidur yang nyaman

2. Menagnjurkan kepada keluarga klien dalam
memberikan kompres/seka air hangat
sebelum tidur terutama pada daerah
abdoment.
3. Mengintruksikan gerakan relaksasi
4. Menganjurkan kepada keluarga klien untuk
tidak mengganggujika klien tertidur
5. Menganjurkan kepada klien atau
keluarganya untuk memberikan susu hangat
kepada klien sebelum tidur jika klien sudah
mentolelir masukan.
6. 17-05-06 IV 1. Menganjurkan kepada klien untuk puasa
terlibeh dahului sebab klien belum bisa
mentolelir masukan dan jelaskan mengapa
klien dipuasakan.

7. 18-05-06 I 1. Memberikan tindakan nyaman kepada klien

, sperti kompres air hangat pada abdoment,
masase punggung dan mengubah posisi.
2. Menganjurkan klien untuk menekuk
lutunya jika nyeri terasa
8. 18-05-06 IV 1. Menganjurkan kepada klien untuk makan
sedikit tapi sering
2. Memberi tau klien untuk duduk ketika
makan /minum
3. Menekankan kepada klien untuk menyadari
kenyang dan menghentikan masukan
4. Kolaborasi dalam pemberian Diit
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. M No.Reg : 114791

Umur : 38 Tahun Ruang : Diponegoro

No Tanggal No.Dx Evaluasi TTD

1. 17-05-06 I S : Klien mengatakan masih terasa nyeri
pada perutnya namun agak berkurang

O:
- K/U Lemah
- Klien gelisah
- Klien tampak berhati hati dengan
perutnya
- Skaln nyeri 4
- TTV :
TD : 100/70mmHg
N : 88x/mnt
RR : 22x/mnt
S : 36,5 0C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 2,4,5,6,7
2. 18-05-06 I S : Klien mengatakan nyeri pada perutnya
agak berkurang

O:
- K/U Cukup
- Klien masih sering memegangi perutnya
- Expresi wajah sedikit rileks
- Skala Nyeri 3
- Abdoment Lunak
- TTV
TD : 110/80mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5 0C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2,4,5,6
3. 18-05-06 II S : Klien mengatakan sudah buang air besar

O:
- K/U Cukup
- Perut klien tidak kembung (Thympani)
- Nyeri tekan berkurang
- Klien tampak sedikit rilrks
- Fekal sudan tibdak teraba
- Klien sudah dapat mentolelir masukan
- Peristaltik usus 7x/mnt

A : Masalah Teratasi
P : Hentikan intervensi
4. 18-05-06 III S : Klien mengatakan Selama 5jam
dengan nyenyan tanpa ada gangguan.

O:
- K/U Cukup
- Klien tampak sedikit rileks
- Klien tidak sering menguap
- Nyeri tekan pada abdoment berkurang
- Klien sudah dapat mentolelir masukan
A : Masalah Teratasi
P : Hentikan intervensi
5. 18-05-06 IV S : Klien mengatakan mual dan muntahnya
berkurang dan menghabiskan diit yang
diberikan RS hanya separo dari porsi yang
telah diberikan

O:
- K/U Cukup
- Cairan hijau yang keluar pada NGT
Berkurang
- Klien tampak rileks
- Klien makan dengan perlahan
- Klien kadang-kadang muntah

A : Masalah Teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 3,4
6 19-05-06 I S : Klien mengatakan Nyeri hampir tidak
terasa

O:
- K/U Baik
- Klien sudah dapat beraktifitas dan pergi
ketoilet sendiri
- Nyeri tekan berkurang pada abdoment
- Klen tampak rileks
- Skala Nyeri 1
- Abdoment teraba lunak
- Suara abdoment thympani
- TTV :
TD : 110/80mmHg
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,8 0C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 4,6,7
7. 19-05-06 IV S : Klien mengatakan menghabiskan diit
yang diberikan dari RS

O:
- K/U Baik
- Klien tampak rileks
- Klien menghabiskan 1 porsi makanan
 yang diberikan
- Klien tidak mual dan muntah
- NGT yang terpasang pada klien sudah
dilepas
- Produksi asam lambung menurun
- Klien makan dengan lahap
A : Masalah Teratasi
P : Hentikan Intervensi
8. 19-05-06 Klien KRS