1.

Fiebre de origen a determinar

INTRODUCCIN

DEFINICIN
La def
inici
n de fi
ebre
es dif
erente segn el
Antesdeabor dareltemadel afi
ebredeor i
genadeterminar(FOD)es gr
upodeedadyelt ipo
i
mpor tant
emen ci
onarquelaelevaci
nexcesi
vadelatemperatur
acorpor
al de ter
mmet ro
puedeocu r
ri
rpordosmec ani
smosdifer
entes:eldelafi
ebre yeldel a ut
il
i
zado.
hi
pertermia.Enes tecapt
ul
os losetrat
alaelevaci
ndelat emper
atur
a
debidoal mecanismodelaf i
ebre. Cuando seenf
rent
a el
di
agnsticodeFODno
preocupa la pr
esenci
a
Enl os adu l
t
osse def inef i
ebrec uando l
at emper at
ura medida conu n de f
i
ebre, si
no
t
ermmet r
obu cales37. 3C porlama an
a,y37. 8C porlatar
de.En di
agnosticar l
a
enfer
medad
l
os ni os se definef i
ebrec uando elt er
mmet ror ectalregi
s t
rau na subyacente, por que
t
emper at
ura38. 0 C.Enc asodeu t
il
iz
arunt ermmet robucal(quese stapuedeserdegr an
debe man t
eneren elr ea subli
ngual)sec onsi
der afiebrec uando se l
etali
dad.
obt
ien eunat emperatur
a37. 6C.Enl aactual
idadl areginaxi
larnose
consideraunsiti
oc onf
iabl
epar amedi rl
atemperatura. La mayor a de l as
publi
caciones sobr e
FOD conti
nan
Elmej orsit
i
opar atomarl
atemper at
uraeslav
ar ec t
al.Sinembar go,enlos report
ando
pacien t
esmay oresdecin
coa osespr ef
eri
bletomarl atemperaturaporv
a temperaturas 38. 3
bucal.Eltermmet r
oquemi delamembr an atimpn i
cas loesdeu ti
l
idad C, per o ya se ha
demost r
ado que en
enni osmay oresdetr
esa osytambincuan doel personaldes aludti
ene ocasiones es posi ble
l
adest r
ezadeal i
neardeman era adecuadaelc onduc t
oau di
ti
v o,det al diagnosti
car fiebr
e a
f
ormaqu eenr eali
dadse midaes taestruct
uraan atmica.Cu an does t
o parti
r de una
temperatura37. 3C
ocurre,sediagnosti
cafi
ebrecuandolatemper aturaes37. 6C.

Debidoat odases t
asc onsi
deraci
onesnos epu edeemiti
reldi agns
tico Existen muchas
enfermedades
defiebr
esl ocon t
ocarlafrent
edelpac i
ent
e,nitampoc oseac onseja di
ferentes que pueden
ut
il
izart
ermmetrosdeot r
ot i
po(enpart
icul
arsedebenev i
taraqu el
l
osqu e causar f i
ebre, del
supuest
amen t
edetectanlatemperat
uracorpor
alsloconpas ar
lossobrela mismo modo que
existen muchas
f
rentedelpaci
ente)
. enfermedades
di
ferentes que pueden
Esi mpor tanteac l
ararqu elafiebres implemen t
eesl aman if
estacinc l
ni
ca causarv mit
o.
deal gunaen fermedads ubyac ente:nun caeseli ndi
cadordel agravedad
deu naen fermedad.Enpac i
en tespedi tri
cosseh ademos t
radoqu es o La ut
l i
li
zaci
n de los
7.8% deaqul l
osc onu nainfec ci
nbac t
eri
anas ever
at endr
f i
ebr e40. 0 A PCA cont
esclarecer
ri
bui
r
v
a
ar
ios
C.Tampoc os eh ademos t
radoqu eu nc uadr
of ebri
lde42 C pr ovoque casos de FOD cuya
daoc er ebral.Cu ando u nn i
oc onvu l
si
ona porf i
ebre,ex ise 1% de et
t i
ologa permaneca
probabi l
idades de qu elac ausas ea u na enfer
medad gr ave,c omo desconoci da.

men i
n giti
s.Laaus en ci
adedi smin uci
ndel af
iebretraslaadmi n i
str
ac i
n
de ant ipirt
icos tampoc o es u n par metro quei ndique may orgr av edad de l a enfer
medad
subyac ente.Respec toalosadu l
tos,lafiebre41.5 Cs epresen t
ac onf r
ec uenciaenpaci entescon
hemor ragiasdel sisteman erviosoc entral.

Lamay oradelosc uadrosfebril

esesoc asi
onadaporagen tesinf
ec ci
ososc onunfocomani f
iest
oy
cuyaduracinnov amsal l
del ost
resac inc
od as.Per
omi ent
rasmay orseal aduraci
ndeun
pr
oc esofebri
l,menospr obabil
idadesexist
endequ elac ausaseai nf
ecciosa;enestoscasosesde
suma impor t
anci
a det er
minarl ac ausa de l
af i
ebre.Ese es elv er
daderor eto alenf
rentarel
di
agnstico de f
iebre de origen a deter
minar(FOD) :no preocupa lafiebre como tal
,sino la
pr
ogr esi
ndel aenf
er medads ubyacent
e.

Ladef
ini
cindeFOD nos ehaac tual
iz
adodesde1991.Lomej orser
aquel
adef i
nici
nactualde
FOD i
ncluyer
a eldi
agnst
ic
o de fiebresegn elgr
upo de edad,elt
ipo de termmet r
o ylos
par
metr
osacordeconl
asinvest
igacionesmsreci
ent
es.Aconti
nuaci
nsepresentanalgunas.
par
met
rosacor
deconl
asi
nvest
igaci
onesmsr
eci
ent
es.Acont
inuaci
nsepr
esent
anal
gunas.

FOD clsica

Recibeest
enombr etodoproces
ofebr
il38.3C queper
manecesi
ndi
agnst
icoapes
ardeuna
adecuadainv
esti
gacinpormsdet ressemanas,despusdetr
esv
isi
tasalmdi
codefor
ma
ambulat
ori
a,odespusdetresd
asdehospi
tali
zac
in.

Ademsde est adefi

nici
n,DurackySt r
eetest
abl
eci
eronuna cl
asi
fi
caci
nmuyut
i
liz
ada enla
actuali
dad que i
ncl
uye ot
ros t
res subt
i
pos de FOD:FOD nosoc omial
,FOD asoci
ada con
neutropeni
ayFODasociadaconVI H.

FOD nosocomial

Ser efi
ereaunprocesofebri
l38. 3Cregi
st
radoenv ar
iasocasi
onesaunpacient
ehospit
ali
zado
sinuncuadroinf
ecciosoincubndoseoman i
fi
estoalmomen t
odesui ngr
eso.Est
ediagnsti
co
requier
eademslapr esenci
adet resd
asdei nv
esti
gaci
onesexhaust
iv
as,yalmenosdosdasde
incubaci
ndecul
ti
vos.

FOD asociada con neutropenia

Sedefi
necomol apresenci
adeunat emperat
uracorpor
al38.
3 Cregi
str
adaenv ari
asoc asi
ones
enunpacient
econcuent aden eut
rfi
l
os<500/ L,oqueseesperequedisminuyaaes en i
velenuno
odosdas.Tambins erequi
erelapresenci
adet r
esdasdei
nvesti
gaci
onesex haus
tiv
as ,
yal menos
dosd
asdei ncubaci
ndecul t
ivos.

FOD asociada con VIH

Corr
espondeaunpr ocesofebri
l38.3 Cregi
str
adoenv ari
asocasionesalol
argodeu nperiodo>
4semanaspar apacientesambulator
ios,o>3d asparapac i
enteshospi
tal
i
zadosqu etenganel
di
agnst
ico de VI
H.De i gualfor
ma,se r equi
erela presenci
a de tr
esdas de i
nvest
igaciones
ex
hausti
vas,yalmenosdosd asdeincubaci
ndeculti
vos.

Sibienesposi
bleex
trapolarl
asdef
ini
cionesanter
ior
esenlosnios,estudi
osreci
ent
esest
abl
ecen
unadefi
nici
nmssi
mpl i
sta,per
oquiz
msac ert
ada:FODenni osesl apres
enci
adefi
ebreque
dur
amsdeunaodoss eman asapesardeunaadec uadai
nvest
igacin.

EPIDEMIOLOGA

Laepi demi ol
ogav ar
ac onlaedad,l az onageogr f
icaylosest udiosreali
zados .EnEs t
adosUn i
dos
unestudiode2011r eclut
a1600paci ent espedit
ric
osent retresy36mesesdeedad, ydet er
mi n
unapr evalenciadeFOD de21. 6% (i
ntervalodec onfi
anza95%:20. 2a23. 0);unes t
udioenFr ancia
incl
uya33290paci entespedi t
ri
cosent re1.7y18aosdeedad,yest i
mun apr evalenciade
20% de FOD.Res pectoal osadultos ,un estudiorealizado en2010 enGr eci
ai ncluy a 122
pacientes,yr eportunapr evalenci
ade20. 5%.EnMx ico,Ar ceSal i
nasyc ols.real
iz
aronu nestudio
retr
ospectivoquei ncl
uyapac ient
esent re26.8y61. 2aosdeedadat endidosenel depar t
amen to
de Medi cina Interna delHos pit
alCent ralSurde Pet rl
eos Mex ic
anos,yenc ont
raron qu e 45
pacientesr eunieronlos c ri
t
er i
osde FOD,conun a pr
ev alencia de 9%.A n ivelmu ndial,enl os
pacientesadul t
osser epor t
anc if
rasdepr ev al
enci
adeFODdesde15h asta50%.

Esimport
antemencionarquedeman er
agr adualhanapar
eci
donuev aspruebasdi
agnst
icasque
hancont
ri
buidoaesclar
ecereldi
agns t
icodeFOD,per oapes ardeell
o,l
aFODesl aenfer
medad
conelmayornmer
odedi agnst
icosdif
erenci
alesenlamedi
cina.

ETIOLOGA

Cualquierest
muloquedes encadeneun ali
ber
acinprol
ongadayper sist
entedeci toci
nasc onacci
n
depr edomini
opr oin
fl
amat ori
o( p.ej
.
,IL-1,I
L-6,TNF-al
fa)pu edepr oducirf
iebre.Porel l
o,n odebe
sorprenderquel acausadel aFOD pu edaserdeor i
geni nfeccioso,neoplsico,au t
oinmuni
tar
io,
miscelneo,oincl
usomixto.Tampocodebesor pren
derqueenoc asi
onesnoseapos ibl
edeterminar
l
acausa.Enel Cuadro 4-1-1 semues t
ralaet
iol
ogasegnloses tudiosmsr ecien t
esreali
zadosen
dif
erentespa
ses .

Cuadro 4-1-1. Comparacin de los principales estudios sobre FOD realizados en los
ltimos 7 aos en el mundo
Autor Aos Edad de Nmero Infecciones Neoplasias Enfermedades Enfermedades Sin
principal del pacientes de (%) (%) infla- misce-lneas origen
(pas, ao estudio (aos) casos matorias / (%) deter-
 (pas, ao estudio (aos) casos matorias / (%) deter-
de auto- minado
publicacin) inmunes (%) (%)
Arce- 1996a 26.
8a61.
2 45 42 18 27 2 11
Salinas 2002
(Mxico
2005)
Bleeker- 2003a 26a87 73 16 7 22 4 51
Rovers 2005
(Holanda
2007)
Kucukardali 1994a 17a75 154 59 14 18 2 7
(Turqua 2002
2008)
Efstathiou 2001a 45.
3a67.
7 112 30 11 33 5 21
(Grecia 2007
2010)
Ma (China 2000a 60a82 397 49 16 18 7 10
2012) 2009
Kasai 2003a 0.
16a18 960 20 7 46 13 13
(Japn 2007
2012)

INFECCIONES

Puedens ercaus adasporv irus,bacteri

as,par si
tosyh ongos( ann os eh ademost radoquel os
pri
onescons t
it
uyanu nac au sadeFOD) .Enel Cuadro 4-1-1 s epu eden otarqu e,segnl osestudi
os
msrecient
es, anivelmu ndiales taet
iol
ogaesl acau samsi mpor t
antedeFOD.Enel Cuadro 4-1-
2seobs ervanlosmi crorgan ismosc ausantesdeFOD msf rec uent
esdec adaest udio,yapesar
queenellosnof i
guranlas al
mon el
osisnielpaludi
smo( malari
a)c omoc ausaspr imordialesdeFOD,
esimportant
esiempr ec on si
der arestasenfer
medadesc omopr obablesc ausasdeFODacual qui
er
edad,sobretodoenpac ientesqu ehayanv i
ajadoenf echasr ecient
esaz on asendmi cas.Enlos
ni
oss i
empr eesc onven ienteten erencuen t
al aen f
ermedaddeKawas akiau nquetambi nseha
descr
it
oenadu l
tos.

Veri
magenenpant
all
acompl
eta
NEOPLASIAS

Ses abequ eelc n c eresu nar ealidadennuest ropasy

enel mu n
do,as qu eenc ual
qu i
erdi agn sticodeFOD se
debe s ospecharde f or
ma i n t
en cionada est a enti
dad
nosolgica.Es f c i
lpen sar en n eopl asia cuando el
pac i
en t
epr esent
as ntomasB ( f
iebre,s udaci nnocturna,
prdida de pes o) ,per o elv erdader or eto consist
e en
sospec har( ydemos tr
ar)es t
e di agn stico en lasfases
i
n i
cialesde l aen fermedad,s obr et odocuando l ani ca
man if
es t
acinesat rav sdeFOD.Laf rase elcnceres
curable s is e det ecta a t iempo es i mpactante y
compl etamen t
ec ierta:elndicedec uracinpr esentauna
rel
ac i
n di rect
amen te proporc i
on ala l a pronti
tud del
Figura 4-1-1. Abor
daj
edel afiebredeori
gena
diagn sti
co.Enel Cuadro 4-1-3 s en otaqueell inf
omaes
deter
mi nar. BHc = bi omet r
a hemt ca l
i ac au san eopls ica ms f rec uen t
e de FOD a ni v el
completa( recuent
o dif
erenci
aly plaquetas); mu ndial
.
Gg,got a gruesa;FP,f rotis perif
rico;VSG,
velocidad de sedi ment aci n gl obular; PCR,
protenaC r eactiva;EGO,examengener alde ENFERMEDADES
orina; QS, qu mica sangu nea (que i ncluya INFLAMATORIAS/AUTOINMUNITARIAS
electrolitos, t
ransami nasas hept i
cas,
creat i
nincinasa, f
osf at asa al
cali
na,
deshi drogenasa l cti
ca, bi li
rr
ubinas); ANA, Esi mpor t
an t
er ec or darqu eels ist
ema i nmunolgicono
ant i
cuer pos ant i
nucl eares;ANCA,ant icuerpos sl
oc on si
ste en l af ormac i
n de an t
icuerpos,t ambi n
ant i
citoplasma del neut r
f i
l
o; FR, f actor
reumat oide; CG, cr iogl obuli
nas; APCA, i
ntervi
en en n umer os as c lul
as , protenas y v
as de
ant i
cuer pospept dicosci trul i
nadosant ic
cli
cos; seali
zac i
nc elular.Al tratardeex pli
c arest asafecci ones
I
EF, i nmunoel ect r
ofor
esi s; PPD, der ivado de u naf orma mu ys en cil
l
a,s e puede deci rque l as
proteico pur if
icado;I FN- TB,det erminacin
I
FN- espec fi
co de M. t uberculosis; T3, enfer
medadesi nflamat orias/aut
oinmu n i
tariassedebena
tri
yodot i
ronina; T4, t i
roxi na; TSH, hor mona un exc esivof unc ion ami en t
o de l os component es del
est i
mul ant edet iroides;US,ul t
rasonido;ECC, si
stemai nmu ni
tario.Al gu nasen f
ermedades( p.ej.,lupus
ecocar diograma; TAC, t omogr af
a axi al
comput ada;TACc,t omogr afaaxialcomput ada eri
temat osos istmi co,ar tr
it
isr eumat oide)se ex pli
can
con cont r
ast e; FDG- PET, t omogr af
a por porqueel exces i
v of un cionami entodel sistemai nmuni tar
io
emi sin de posi trones con f l
uordeoxiglucosa; se atr
ibu yea la pr es en ci
ade au toan t
icuerpos,per o en
ant i
-TB, antit
uber culosi s; AINE =
ant i
i
nflamat ori
osnoest eroi deos. otr
as en f
ermedades ( p. ej ., pol i
ar t
erit
is nodosa,
enfer
medades i nflamat orias deli ntestino) no se ha
demos tradolapr es en ci
aden ingnau toant i
cuerpo,porl o
 quel a al
ter
aci
n se encuent
ra en al
gun
o de l
os ot r
os
component
esdel acas cadainfl
amatori
adelsistemainmuni
t
ari
o.Deacuer doc onelCuadro 4-1-4,
ell
upuseri
tematososistmicotodav
aesu nac ausadeFOD mu yfr
ecuent
eennu est
ropasyenel
mundo.Respectoalapobl acinpedit
ri
ca,elestudiodeKasaiycols.enJapnes t
abl
ecequ es e
debeconsi
derareldi
agnsticodeartri
ti
sidi
opticaj
uveni
l
.

OTRAS ENFERMEDADES (MISCELNEO)

Ex i
stenenfermedadesr arasquepu edenmani f
estarsec omoFOD.Sl oenelest udi
odeBl eeker
-
Rov ersycols.(Cuadro 4-1-1)seobservqueelmay orpor
centaj
edecas osdeFOD per tenec
aal
grupomi scelneo,peroapesardenohaberencon tradoeldiagnsti
coet iol
gi
co,msde50% de
l
os paci entes present mej or
a de forma es pon t
nea,o bi en, tras la administ
racin de
anti
infl
amator i
osest
eroideosy /
onoesteroideos.Segnel Cuadro 4-1-5,lacausamsf r
ec uent
ede
FODenel grupomiscel
n eoanivelmundialcor
respon dealaadministr
acindefrmac os.

ABORDAJE DIAGNSTICO

Lasdi ferenciasenelabor dajedi fi

erens egnelgr upodeedad,l az on ageogr f
ic
a,l oses tudiosde
l
abor atori
o/i magendi spon ibl
esyl osr ec ur
sosec onmic osdecadah ospit
al.Enr eal i
dadn ohay
ningnabor dajei deal
.Enel Cuadro 4-1-6 s eobs erv
aqueex is
tev ariabili
dadenl osex men esde
l
abor atori
o/imagen ypr ocedimi entos invasivos reali
zados ens eis pases .Elinter r
ogat ori
o yla
exploracinf sicasedebenr ealiz
arn osloali ni
ciodelabor daje,si no tambindes pusdel os
result
adosdecadapr u ebadi agnsticar eal
izada;ynoh ayqueol vi
darqueunaen fer medadpu ede
estarpr esent e a pesarde pr uebasdi agnsticas negat i
vas.En l a Figura 4-1-1 s es ugiereun
abordaj esegnl aeti
ologamspr obabledeFOD enn uestropa syenelmu ndo,per oadems ,
segnl osest udiosdelabor atorio/imagenypr ocedimientosi nvasivosreal i
zadosdef ormagl obal
.En
esteabor dajesesugi erel adet ecc i
ndel osan t
icuerpospept dicoscitruli
nadosan ti
c
c l
icos( APCA)
pordosr az ones :1)losn uev os c r
iter
iospar a eldi agn sti
co de ar trit
isr eumatoide i ncl
uyen l
a
deteccin de APCA,puest o que t ienen may orespec i
fici
dad que elf actorreumat oide para el
diagnsticodees tapatologa;y2)l adet ecci
ndeAPCA noseut il
i
zpar aelabor dajedeFOD en
ningunodel ossei sestudiosmost radosenel Cuadro 4-1-6.

Cuadro 4-1-2. Principales causas infecciosas de FOD en el mundo

Pas Principales causas infecciosas de FOD

Mxico 1.I
nfecci
nagudadeVI H
2.Cit
omegalovir
us
3.Endocardi
ti
sbacter
ianasubaguda/
brucel
osi
s

Holanda 1.Yersinia
2.Bronqui ect
asi
as/
neumon
as/
ost
eomi
eli
ti
s

Turqua 1.Tuber
cul
osis
2.Neumonaporci
tomegal
ovi
rus/
abscesos/
brucel
osi
s

Grecia 1.Endocar di
ti
s
2.Tuberculosis
3.Brucelosis

China 1.Tuberculosi
s
2.Neumon as
3.I
nfeccionesporhongos

Japn 1.Enfermedadporar aazodegat o

2.I
nfeccionesvir
ales(Epstein-
barr
,adenov
irus,cox
sacki
e,et
c.)
3.Micobacter
iasnotuberculosas

Cuadro 4-1-3. Principales neoplasias causantes de FOD en el mundo

Pas Principales neoplasias causantes de FOD

Mxico 1.Li
nfomaNoHodgki n
2.Leucemiaaguda
3.Adenocar
cinomaconpr
imar
iodesconoci
do

Holanda 1.Li
nfomaNoHodgki n
2.Carci
nomamamar io
3.Adenocar
cinomaconpr
imar
iodesconoci
do

Turqua 1.Li
nfomaHodgki
n
2.Li
nfomaespl
ni
co/
miel
omaml
ti
ple/
adenocar
cinoma
Grecia 1.Li
nfomaNoHodgki
n
2.Carci
nomar
enal

China 1.Li
nfoma
2.Carci
nomapul
monar
3.Carci
nomahept
ico

Japn 1.Li
nfadeni
ti
snecr
osant
ehist
ioc
ti
ca
2.S
ndromehemofagoc
ti
co

Cuadro 4-1-4. Principales enfermedades inflamatorias / autoinmunitarias

causantes de FOD en el mundo

Pas Principales enfermedades inflamatorias / autoinmunitarias causantes de FOD

Mxico Lupuserit
ematososist
mico
Poli
art
eri
ti
snodosa
Dermatomiosi
ti
s/enf
ermedaddeCr
ohn/
vascul
it
isl
inf
oc
ti
ca

Holanda Lupuser i
temat
ososist
mico
Enfer
medaddeSt il
l/
pol
imial
giar
eumt
ica
Vasculi
ti
sdegrandesvasos

Turqua Enfer
medaddeSt i
lldeladul
to
Vasculi
ti
snoclasif
icada
Art
eri
ti
sdeclulasgigantes

Grecia Art
eri
ti
sdeclulasgigantes
Lupuseri
tematososi st
mico
Enfer
medaddeSt i
lldeladul
to

China Vasculit
is
Enfermedadesdelt
eji
doconect
iv
onoespeci
fi
cadas
Sarcoidosis

Japn Ar
tri
ti
sidi
opt
icajuv
enildeini
ciosi
stmi
co
Ar
teri
ti
sdeTakayasu
Enfer
medadinfl
amat or
iai
ntest
inal

Cuadro 4-1-5. Principales enfermedades miscelneas causantes de FOD en el

mundo

Pas Principales enfermedades miscelneas causantes de FOD

Mxico Aneur
ismaar
ti
co

Holanda Fi
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Fi
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Japn Fi
ebr
esecundar
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rmacos

Cuadro 4-1-6. Comparacin entre las pruebas diagnsticas utilizadas en los

diferentes estudios

Arce- Bleeker- Kucukardali Efstathiou Ma Kasai

Salinas Rovers (Turqua (Grecia (China (Japn
(Mxico (Holanda 2008) 2010) 2012) 2012)
2005) 2007)
BHc NE NE

VSG,
PCR NE NE

Ex
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Serologa NE
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Bar
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-Brucella
 -Brucella
-Toxoplasma

Serologa NE NE
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-Leptospira
-Chlamydia
-Mycoplasma
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-Borrelia

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aporemi sindeposi tr
onesconf luordeoxiglucosa

TRATAMIENTO

Defor
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ocont
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e.

CONSIDERACIONES FINALES

Afindeobt
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adassobreest
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upodeedad.

2)Menci
onarcondet
all
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uebasdi
agnst
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zadas.

3)Continuarelrepor
te de l
a et
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oga de FOD,y a sea i
nfecci
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sica,aut
oinmuneo
miscel
nea,as
comotambinelporcent
ajedec asosenloscual
esnosedeterminalacausa.

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