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Actualizaciones neumolgicas

Departamento de Radiodiagnstico.
Fundacin Jimnez. Daz.. Madrid.

PATRONES RADIOLGICOS PULMONARES


A. Garca Robledo, B. P. Villacastn, J. Viveros Parker, J. A. Rosell Llerena, P.
Guembe Urtiaga y A. Paiewonsky Buols.

La dificultad de la interpretacin ra- El patrn alveolar pidez de aparicin de signos clnicos en


diolgica de la patologa pulmonar, por un paciente con una enfermedad alveo-
el hecho de que no hay una imagen de- Incluye el conjunto de imgenes ra- lar, en contraste con lo que sucede
terminada para cada enfermedad, sino diolgicas que traduce la afectacin muchas veces en las enfermedades in-
que una concreta enfermedad puede predominante del espacio areo pul- tersticiales del pulmn.
producir diferentes imgenes radiolgi- monar y comprende los datos de opa- Los bordes imprecisos de la opaci-
cas y distintas enfermedades pueden cidad pulmonar de bordes imprecisos, dad pulmonar (Fig. 1) son debidos a las
presentarse con imgenes similares, sin distribucin segmentaria, con bron- comunicaciones entre los grupos de al-
hizo nacer el concepto de patrn radio- cograma o alveolograma areos, la pre- veolos inmediatos a la zona afectada
lgico, que puede definirse como el sencia de nodulos acinares y la coales- (poros de Kohn, canales de Lambert y
conjunto de datos semiolgicos detec- cencia. Aunque pueden existir todos anastomosis directas de las vas a-
tadles en la radiografa, comunes para estos signos radiolgicos en un proceso reas), por las que se propaga el proceso
un grupo determinado de enfermeda- del espacio areo pulmonar, slo la patolgico.
des. identificacin de varios de ellos en una Estas comunicaciones explican tam-
Estos datos semiolgicos pueden re- opacidad pulmonar es suficiente para bin la falta de distribucin segmenta-
ferirse a la afectacin predominante de afirmar la existencia de una enferme- ria, pudiendo faltar el dato de los bor-
una determinada estructura pulmonar, dad alveolar. des imprecisos cuando el proceso se
o bien a los caracteres radiolgicos de A todos estos datos puede aadirse halla limitado por la pleura, a nivel, por
una imagen concreta, que seran carac- la cronologa rpida, que no es un con- ejemplo, de una fisura interlobar.
tersticos de ciertos tipos de enferme- cepto radiolgico, y que expresa la ra- El broncograma areo (figs 2, 3 y 4)
dades, sin tener en cuenta las estructu-
ras pulmonares afectadas.
El conocimiento de los distintos pa-
trones radiolgicos pulmonares, y su
relacin con las enfermedades capaces
de producirlos, simplifica de forma no-
table las dificultades del diagnstico
radiolgico pulmonar.
Entre los patrones radiolgicos ms
comnmente aceptados por los radi-
logos, y en general por los mdicos in-
teresados en el diagnstico radiolgico
pulmonar, figuran los siguientes 1-3:
1) Patrn alveolar.
2 ) Patrn intersticial.
3 ) Patrn alveolar e intersticial
combinado.
4) Patrn vascular.
5l Patrn destructivo.
6) Atelectasia pulmonar.
7) Masas pulmonares.

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PULMONARES

Fig. 3. El mismo caso de lu ftguru anterior. Fif. 6. Ccircinomi hrnquioloulveotur. Fig. 7. Nodulos admires. Carcinoma bronquio-
Broncograma areo. lolveolar.

trfuga desde los hilios en forma de alas cidades puntiformes. Este patrn
de mariposa (fg. 5). puede verse al comienzo de muchas
La confluencia forma parte tambin enfermedades intersticiales y en mu-
de la falta de delimitacin clara de las chas ocasiones es sinnimo de tubercu-
opacidades, que adoptan a veces un losis miliar.
aspecto algodonoso, tendiendo a con-
fluir unas con otras por el mismo me- El patrn nodular
canismo que explica los mrgenes im-
precisos (fg. 6). Corresponde a la existencia en la ra-
Los caracteres de los nodulos acina- diografa de mitiples nodulos intersti-
res (fig. 7) y su diferenciacin de los ciales (figs. 8-9). Las enfermedades que
intersticiales se explican en la tabla I. pueden dar un patrn nodular intersti-
La lista de las enfermedades que pue- cial son muy numerosas, siendo quiz
den producir un patrn alveolar se ex- las ms frecuentes las siguientes:
Fif^. 4. Nenmonili'1 intersticial descamutivu. pone en las tablas II y III.
1) Tuberculosis.
consiste en la presencia de uno o ms 2) Histoplasmosis.
bronquios llenos de aire en el seno de Patrn intersticial 3) Neumoconiosis.
la opacidad y que traduce la no afecta- 4) Metstasis. "
cin por el proceso de las vas de con- Existen cuatro tipos de imgenes ra-
diolgicas que traducen la existencia 5) Sarcoidosis.
duccin area. 6) Linfoma.
En las enfermedades alveolares difu- de afectacin del espacio intersticial
del pulmn. 7) Histiocitosis X.
sas puede existir el dato de la distribu- 8) Pulmn reumatoideo.
cin de las opacidades de manera cen- Aunque algunos de estos patrones no
tiene una correlacin anatomorradiol-
Fi,'. 5. Edema agudo de pulmn. gica perfectamente establecida, su re- Fig. ff. Nodulos intersticiales. Metstasis.
conocimiento en una radiografa nos
indicara que estamos en presencia de
una enfermedad del tejido intersticial
del pulmn.
Estos cuatro patrones radiolgicos
clsicos de enfermedad intersticial
pulmonar son los siguientes:
1) Patrn granular o en vidrio des-
lustrado.
2) Patrn nodular.
3) Patrn reticulonodular.
4) Patrn en panal.

El patrn granular
Puede describirse como una discreta
veladura difusa de los pulmones, en la
que pueden identificarse mltiples opa-

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El patrn reticulonodular (fig. 11) y el edema secundario a hiper-


tensin venosa pulmonar. En el primer
Es una mezcla de imgenes nodula- caso es frecuente la observacin de
res y reticulares, en el que existe una imgenes lineales y reticulares y de
alteracin difusa de la arquitectura nodulos acinares entremezclados con
pulmonar, con engrosamiento de los aqullas, mientras que en el edema
tabiques interalveolares. Suele acom- pulmonar secundario a insuficiencia
paarse de disminucin del volumen cardaca izquierda pueden verse una
pulmonar y habitualmente se considera serie de imgenes caractersticas (l-
irreversible4. neas de Kerley) junto a las imgenes
acinosas o reas de opacidad de as-
El patrn en panal de miel (fig. 10) pecto algodonoso, expresivas de la
ocupacin del espacio alveolar por el
Est determinado por la presencia de lquido del edema5.
mltiples imgenes qusticas, general- Las enfermedades ms frecuentes
mente de 5 a 10 mm de dimetro, sepa- que pueden producir un patrn alveolar
radas entre s por imgenes reticulares e intersticial combinados son las -si-
ms o menos gruesas, que correspon- 8) Neumona lipoidea. guientes:
den a engrosamiento de los tabiques in- 9) Enfermedad de Wiison Mikiti.
terlobulillares. Este patrn es el ms 10) Malformacin adenomatoide 1 ) Edema pulmonar.
expresivo de la existencia de fibrosis del pulmn. 2) Neumonas por virus.
intersticial; se acompaa a menudo de //) Esclerosis tuberosa. 3) Carcinoma bronquioloalveolar.
neumotorax y las enfermedades que
ms frecuentemente pueden producirlo
son las situientes: Patrn alveolar
e intersticial combinados
/) Alveolitis fbrosante criptogen-
tica. La presencia en una misma radiogra-
2 ) Histiocitosis X. fa de imgenes caractersticas de afec-
3) Esclerodermia. tacin del espacio areo pulmonar,
4) Sarcoidosis. junto a imgenes expresivas de altera-
5) Neumoconiosis. ciones del tejido intersticial, se da en
6) Artritis reumatoide. un nmero relativamente limitado de
7) Enfermedad de Gaucher y Nie- enfermedades, de las que pueden cons-
man Pick. tituir ejemplos las neumonas virales
TABLA I
Nodulos alveolares Nodulos intersticiales

Tamao 0,5-1 cm. 0,2-0,5 cm.


Bordes Imprecisos Ntidos
Coalescencia S No (sumacin)
Broncograma o alveolograma
areo S (o no) No (o s)
Distribucin Parahiliar y/o lobar Difusa e irregular
Clnica Correlacin Disociacin
Anat. Patolgica Correlacin Disociacin
Visibilidad + ( { - aire)
- (+ aire)
Densidad + + -++/++++

TABLA II
Enfermedades alveolares difusas (1)
Agudas

Frecuentes Raras

1. Edema agudo de pulmn i. Hemorragias pulmonares:


2. Neumonas de etiologa poe o frecuente a) Traumticas
3. Enfermedad de la membr ana hialina y b) Hemosiderosis pulmonar idioptica
sndrome de aspiracin del recin nacido c) Godpasture, etc.

Crnicas

Tuberculosis i. Neumonas por sprays para el cabello


(tesaurismosis).
2. Histoplasmosis 2. Neumonitis intersticial descamativa
3. Micosis 3. Neumona lipoidea
4. Linfoma 4. Microlitiasis alveolar
5. Carcinoma bronquioalveolar
6. Proteinosis alveolar
(1) Felson: Seminarios de Radiodiagnstico.

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4) Alveolitis alrgica extrnseca.


5) Hemosiderosis pulmonar.
6) Drogas.

Patrn vascular
Un amplio nmero de enfermedades
pulmonares y cardacas pueden modifi-
car la circulacin de la sangre por el te-
rritorio pulmonar, creando alteraciones
morfolgicas de la vascularizacin
pulmonar, reconocibles radiolgica-
mente, y que genricamente se inclu-
yen en el patrn vascular6.
De una forma esquemtica se pueden
clasificar los diferentes cuadros radio-
lgicos que integran el patrn vascular
de la forma siguiente:
/) Pltora pulmonar.
2) Hipertensin arterial pulmonar.
3) Hipertensin venosa pulmonar. calibre de las arterias y venas de los pleurales y de la cardiomegalia.
4) Hipertensin arterial y venosa campos superiores del pulmn, mien- Los procesos que determinan la hi-
combinadas. tras que las arterias y venas de los pertensin venosa pulmonar son fun-
5) Oligohemia pulmonar localizada campos inferiores estn disminuidas de damentalmente la insuficiencia del ven-
o generalizada. calibre. trculo izquierdo, aguda, subaguda y
En los estados de pltora pulmonar Cuando la hipertensin venosa au- crnica, y la estenosis mitral.
hay un aumento del calibre de las arte- menta de forma notable (unos 25 mm. La hipertensin arterial y venosa
rias y venas pulmonares, con una ima- de Hg.) se produce la trasudacin de combinadas tiene su expresin en los
gen radiolgica que es bastante carac- lquido dentro de los tejidos intersticia- casos de insuficiencia ventricular iz-
terstica cuando el aumento del calibre les a ms velocidad de lo que es absor- quierda, ascoiada a embolia pulmonar,
vascular es acentuado, y en la que bido por los linfticos, apareciendo en- o en la estenosis mitral, asociada a en-
adems se pueden observar las altera- tonces el conjunto de signos radiolgi- fermedad vascular pulmonar. Radiol-
ciones de la silueta cardaca, ya que cos expresivos del edema intersticial gicamente, encontraremos los signos
son fundamentalmente las cardiopatas (aspecto difuminado de los vasos, l- combinados de hipertensin pre y
congnitas con shunt izquierda-de- neas de Kerley, engrosamiento de los postcapilar.
recha las causas de la pltora pulmo- manguitos bronquiales y los pequeos El concepto de oligohemia pulmonar
nar, sobre todo los defectos del tabique derrames pleurales). generalizada comprende la reduccin
interauricular e interventricular, el Si contina el aumento de la presin del calibre del rbol vascular pulmo-
conducto arterioso permeable y la fe- venosa hasta ms de 30 mm. de Hg. se nar, y como este dato es de difcil valo-
nestracin aortopulmonar. produce el edema pulmonar alveolar, racin radiolgica debe enjuiciarse
La hipertensin arterial pulmonar cuyos caracteres radiolgicos corres- junto con las alteraciones de los hilios
(hipertensin precapilar) incluye, entre ponden a los de una enfermedad alveo- y de la existencia o no de insuflacin
otros procesos, la embolia pulmonar, el lar difusa, adems de los derrames pulmonar.
shunt invertido y el enfisema pulmo-
nar.
Las alteraciones vasculares objeti-
vables radiolgicamente consisten en
dilatacin de las arterias pulmonares
proximales y la constriccin de las ar-
terias perifricas, existiendo a veces un
brusco cambio de calibre de las arterias
pulmonares, poco despus del hilio. La
disminucin del calibre vascular afecta
igualmente a las zonas superior, media
e inferior de los pulmones, y las venas
de todas las zonas estn igualmente
disminuidas de calibre, persistiendo la
diferencia entre las venas del campo
superior e inferior a favor de estas l-
timas 7'8.
En los casos de shunts importan-
tes invertidos puede verse una intens-
sima dilatacin de las arterias pulmo-
nares principales.
En la hipertensin venosa pulmonar
(hipertensin postcapilar) el dato radio-
lgico ms llamativo es el aumento de

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Pueden darse tres combinaciones: Patrn destructivo


1) Vasos perifricos pequeos. Hi-
lios normales, sin insuflacin pulmo- La imagen radiolgica ms caracte-
nar. rsticas del patrn destructivo pulmo-
Esta combinacin debe sugerir la nar es la cavidad.
existencia de una cardiopata congnita La importancia de la semiologa ra-
(estenosis pulmonar aislada, tetraloga diolgica de la cavidad es extraordina-
de Fallot, etc.). ria, y ante una imagen de este tipo de-
2) Vasos perifricos pequeos. Hi- ben siempre analizarse la localizacin,
lios aumentados de tamao, sin insu- tamao, nmero, caracteres de la pa-
flacin pulmonar. En este caso debe red, relieve interno, contenido y estado
pensarse en una hipertensin pulmonar del parnquima circundante, ya que el
primaria, o en un tromboembolismo di- estudio de todos estos datos puede a
fuso de las pequeas arterias pulmona- veces ponemos en la pista del diagns-
res. tico etiolgico. Por ejemplo: una cavi-
3) Vasos perifricos pequeos, hi- dad en un lbulo superior, con calcio
lios aumentados con insuflacin pul- en su interior, nos indicar la probable
monar. Esta trada es caracterstica del naturaleza tuberculosa del proceso
enfisema pulmonar. (figs. 14 y 15). Una cavidad de pared
En el caso de oligohemia pulmonar fina o gruesa, con un signo del cama-
localizada (unilateral, lobar o segmen- lote, ser expresiva de un quiste hida-
taria) (figs. 12 y 13) pueden darse las tdico infectado. La existencia de nodu-
mismas combinaciones que en la oli- los satlites a una cavidad es ms fre-
gohemia generalizada. cuente en la tuberculosis, etc.
En este caso, la primera posibilidad, En la tabla IV se indican las enfer-
es decir, vasos perifricos pequeos, medades ms frecuentes que pueden
hilio pequeo (o normal), sin insufla- producir cavidades pulmonares.
cin pulmonar, es muy expresiva de
corresponder a un sndrome de Ma- Atelectasia
cleod o de Swyer-James; la segunda
posibilidad se presenta en la embolia El especto de los signos radiolgicos
pulmonar, y la tercera, en el enfisema de la atelectasia pulmonar obstructiva
obstructivo. incluye los siguientes datos: 1) Opa-
TABLA III
Enfermedades alveolares localizadas
Solitarias o mltiples
Frecuentes Raras

1. Neumona aguda u organizada 1. Ca. bronquioalveolar


2. Infarto pulmonar 2, Neumonitis obstructiva
3. Tuberculosis 3. Neumonitis postrradiacin
4. Contusin pulmonar 4. Sndromes PIE
5 Micosis
6. Linfoma
7. Edema de pulmn localizado
8. Seudolinfoma

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cidad, que corresponde al pulmn, l- cia de escoliosis y 8) Ausencia de


bulo o segmento sin aire. 2) Despla- broncograma areo (figs. 16, 17, 18 y
zamiento de las fisuras pleurales inter- 19).
lobares. 3) Desplazamiento hiliar,
Las causas ms frecuentes de co-
ms frecuente en el colapso de los l- lapso lobar o segmentario son las si-
bulos superiores, y que constituye
tambin un signo frecuente y valioso guientes:
en el colapso del lbulo inferior iz- 1 ) Carcinoma broncognico.
quierdo. 4) Desplazamiento del me- 2 ) Tumor benigno (adenoma, papi-
diastino, ms frecuente en el colapso loma).
de un lbulo superior. 5) Elevacin 3 ) Cuerpo extrao intrabronquial.
del hemidiafragma, sobre todo en el co- 4) Estenosis inflamatoria de un
lapso de los lbulos inferiores. 6) Hi- bronquio (endobronquitis tuberculosa).
perinsuflacin compensadora del resto 5 ) Adenopata (sndrome del lbulo
del pulmn, que se traduce por las hi- medio).
pertansparencia del mismo y por la se- 6) Tumor mediastnico.
paracin de las sombras vasculares. 7 ) Impacto mucoso bronquial
7) Pinzamiento de los espacios inter- (asma, sensibilidad a aspergillus).
costales. Este es un signo inconstante 8) Neumona.
y slo debe valorarse en una radiogra- 9) Mucoviscidosis.
fa perfectamente centrada y en ausen- 10) Broncomalacia.
/ / ) Obstruccin mucosa postanes-
tesia.
TABLA IV 1 2 ) Cardiomegalia.
Cavidades pulmonares

Cavidad solitaria Cavidades mltiples


Masas pulmonares
1. Tuberculosis 1. Tuberculosis Slo el enunciado de estas lesiones
2. Ca. broncognico 2. Bronquiectasias qusticas explica a grandes rasgos los caracteres
3. Absceso 3. Enfisema hulloso de este patrn radiolgico, que incluye
4. Micosis 4. Sepsis
5. Quiste hidatdico 5. Micosis desde el nodulo pulmonar solitario pe-
6. Hematoma pulmonar 6. Histiocitosis X queo hasta las grandes masas pulmo-
7. Secuestro 7. Sarcoidosis nares. La semiologa de estas lesiones
8. Hodgkin 8. Hodgkin
9. Hamartoma 9. Wegener debe completarse siempre con el anli-
10. Infarto 10. Paragonomiasis sis cuidadoso de su forma, nmero, lo-
11. Neumoconioss 11. Metstasis calizacin, contorno, densidad, estruc-
tura (homognea o existencia de calcio
o cavitacin), as como la presencia de
lesiones satlites (figs. 20 y 21). De un
TABLA V modo convencional se ha dividido este
patrn radiolgico, teniendo en cuenta
Nodulo pulmonar solitario Nodulos pulmonares mltiples
el nmero y tamao de las lesiones,
1. Ca. broncognico 1. Tuberculosis exponindose en las tablas V y VI las
2. Ca. bronquioloalveolar 2. Metstasis enfermedades ms caractersticas de
3. Metstasis 3. Neumoconiosis estos grupos.
4. Granuloma (tuberculosis, histoplasmo- 4. Sarcoidosis.
sis, etc.) Con los patrones radiolgicos descri-
5. T u m o r benigno ( h a m a r t o m a , ade- 5. Ca. bronquioloalveolar tos no se agotan, ni mucho menos, las
noma, etc.) posibilidades de presentacin radiol-
6. Quiste (hidatdico, broncognico) 6. Linfoma
7. Linfoma 7. Nodulos reumatoideos gica de las enfermedades pulmonares,
8. Micosis 8. Histiocitosis X. habindose slo pretendido dar una
9. Secuestro pulmonar 9. Wegener descripcin esquemtica de las imge-
10. Nodulo reumatoideo 10. Micosis
nes que integran los patrones radiol-
gicos ms usuales, junto con la lista de
enfermedades ms frecuentes en cada
uno de ellos.
TABLA VI Debe tambin considerarse que en
Masas pulmonares grandes (ms de 5 cm.)
algunos casos la denominacin de estos
Solitaria Mltiple patrones es completamente artificiosa,
sobre todo en aquellos que describen la
1. Absceso 1. Metstasis
^ Ca. broneognico 2. Quistes hidatfdicos afectacin de una determinada estruc-
3. Metstasis 3. Granulomas tura pulmonar, ya que lo habitual es
4. Quiste 4. Linfoma que un proceso afecte a ms de una o a
5. Granuloma (tuberculosis, torulosis) 5. Sepsis todas las estructuras pulmonares su-
6. Tumor benigno 6. Ca.
7. Secuestro pulmonar 7. Sarcoidosis byacentes al mismo. No obstante, esta
8. Hematoma 8. Hamartomas clasificacin artificiosa queda justifi-
9. Linfoma 9. Adenomas cada por las facilidades que acarrea
10. Infartos
para la interpretacin radiolgica.

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