Diabetes mellitus
La diabetes mellitus (del griego melli () = miel)
(DM) es un conjunto de trastornos metablicos, cuya ca-
racterstica comn principal es la presencia de concentra-
ciones elevadas de glucosa en la sangre de manera per-
sistente o crnica, debido ya sea a un defecto en la pro-
duccin de insulina, a una resistencia a la accin de ella
para utilizar la glucosa, a un aumento en la produccin
de glucosa o a una combinacin de estas causas. Tam-
bin se acompaa de anormalidades en el metabolismo
de los lpidos, protenas, sales minerales y electrolitos.
[2][3][4][5][6][7]
La diabetes se asocia con la aparicin de complicacio-
nes en muchos sistemas orgnicos, siendo los ms evi-
dentes la prdida de la visin que puede llegar a la ce-
guera, el compromiso de los riones que pueden llegar
a fallar totalmente, requiriendo dilisis y trasplante, el
compromiso de vasos sanguneos que pueden signicar
la prdida de extremidades inferiores, el compromiso del
corazn con enfermedad coronaria e infarto agudo de
miocardio, el compromiso cerebral y de la irrigacin in-
testinal; sin embargo, las complicaciones ms prevalentes
afectan al sistema nervioso perifrico y autnomo. Todo
esto signica una carga muy pesada para el paciente que
la padece y para todo el sistema de salud pblica. [2][4][7]
Los sntomas principales de la diabetes mellitus son la
emisin excesiva de orina (poliuria), el aumento anormal
de la necesidad de comer (polifagia), el incremento de la
sed (polidipsia) y la prdida de peso sin razn aparente.[8]
En ocasiones se toma como referencia estos tres snto-
mas (poliuria, polifagia y polidipsia o regla de las 3 P)
para poder sospechar diabetes mellitus tipo 2 ya que en
su mayora son los ms comunes en la poblacin.
1 Etimologa
La palabra diabetes viene del griego [diabtes]
que signicaba comps. Derivaba del verbo diabano (o
diabinein, atravesar, si se enuncia el verbo en inniti-
vo) que signica caminar, formado a partir del prejo
[dia], a travs de, y [bino], andar, pasar; se trataba de
una metfora basada en la similitud del comps abierto
con una persona andando, con las piernas colocadas en
posicin de dar un paso. La mayora de los diccionarios
que ofrecen la etimologa de la palabra diabetes, indican
que procede del latn diabtes que signica sifn.[9]
Como trmino para referirse a la enfermedad caracteri-
zada por la eliminacin de grandes cantidades de orina
(poliuria), empieza a usarse en el siglo I en el sentido eti-
molgico de paso, aludiendo al paso de orina de la
poliuria. Fue acuado por el mdico griego Areteo de Ca-
padocia.[10]
La palabra mellitus (latn mel, miel) se agreg en 1675
por Thomas Willis cuanto not que la orina de un pacien-
te diabtico tena sabor dulce (debido a que la glucosa se
elimina por la orina).[10]
2 Clasicacin
Actualmente existen dos clasicaciones principales. La
primera, correspondiente a la Organizacin Mundial de
la Salud, en la que reconoce tres formas de diabetes me-
llitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante
el embarazo), cada una con diferentes causas y con dis-
tinta incidencia[2][5] y la segunda, propuesta por el comi-
t de expertos de la Asociacin Americana de Diabetes
(ADA) en 1997. Segn la ADA, los diferentes tipos de
DM se clasican en cuatro grupos:[4][7][11][3]
1. La diabetes mellitus tipo 1, en la que existe una des-
truccin total de las clulas , lo que conlleva una
deciencia absoluta de insulina. Representa entre un
5 a un 10% de las DM.
2. La diabetes mellitus tipo 2, generada como conse-
cuencia de un defecto progresivo en la secrecin de
insulina, de un aumento de la resistencia perifrica a
la misma y de un aumento de la produccin de glu-
cosa. Representa entre un 90 a un 95% de las DM.
3. La diabetes gestacional, que es diagnosticada duran-
te el segundo o tercer trimestre del embarazo.
4. Diabetes producida por otras causas:
(a) Defectos genticos de la funcin de las clu-
las (por ejemplo, distintos tipos de diabetes
monognica o diabetes tipo MODY, diabetes
neonatal).
(b) Defectos genticos en la accin de insulina.
(c) Enfermedades del pncreas exocrino (por
ejemplo, brosis qustica).
(d) Endocrinopatas (por ejemplo, acromegalia,
sndrome de Cushing).
(e) Inducida por frmacos o qumicos (por
ejemplo, pentamidina, cido nicotnico,
glucocorticoides).
1
2 2 CLASIFICACIN

(f) Infecciones. 2.2 Diabetes mellitus tipo 2 (DM-2)

(g) Causas poco comunes mediadas por
mecanismos inmunes. La diabetes mellitus tipo 2 o DM2 representa entre
un 90 a un 95% de las diabetes. Se caracteriza por una
(h) Otros sndromes genticos asociados con dia-
resistencia a la insulina y, al menos inicialmente, en una
betes.
deciencia relativa en la secrecin de insulina, cuya can-
tidad, si bien elevada en comparacin con una persona
2.1 Diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) normal, es insuciente en relacin con los niveles eleva-
dos de glicemia. A medida que la enfermedad avanza, el
La diabetes mellitus tipo 1 o DM1, corresponde a pncreas comienza a producir menos insulina y nalmen-
la llamada antiguamente diabetes insulino-dependiente te las clulas fallan. A diferencia de la DM1, no hay un
[4][3]
(DMID), diabetes de comienzo juvenil o diabetes infan- componente autoinmune presente.
tojuvenil. No se observa produccin de insulina, debido Se presenta en mayores de 40 aos, la mayora de los cua-
a la destruccin de las clulas de los Islotes de Langer- les presenta obesidad abdominal como parte del patrn
hans del pncreas. La destruccin suele ocurrir en plazos de exceso de depsito de grasa que presentan las per-
relativamente cortos, especialmente en los ms jvenes, sonas con resistencia insulnica. Se acompaa frecuen-
predisponiendo a una descompensacin grave del meta- temente de otras anormalidades como hipertensin ar-
bolismo llamada cetoacidosis. Es ms frecuente en per- terial, dislipidemia, disfuncin del endotelio vascular y
sonas jvenes (por debajo de los 25 aos) y afecta a cerca elevacin del PAI-1. Este conjunto de anormalidades se
de 4,9 millones de personas en todo el mundo, con una ha denominado sndrome de resistencia a la insulina o
alta prevalencia reportada en Amrica del Norte. Repre- sndrome metablico.[4][3]
senta entre un 5 a un 10% de las DM.[4]
El diagnstico suele hacerse transcurridos varios aos
El origen de la DM1 es la destruccin autoinmune de las desde el inicio de la enfermedad ya que la hiperglicemia
clulas de pncreas, aunque en un 10% de los casos no se desarrolla gradualmente y en su perodo inicial no pro-
se han encontrado marcadores de inmunidad y se deno- duce sntomas notables. Sin embargo, durante este pe-
minan idiopticos. Esta ltima situacin se ha visto en rodo los pacientes pueden desarrollar cualquiera de las
la casustica de DM1 de frica y Asia. [3][4] complicaciones macrovasculares o microvasculares de la
Dentro de las DM1 se incluye la diabetes autoinmune la- enfermedad. Durante este perodo inicial se presenta una
[2][11]
tente del adulto o LADA, que si bien epidemiolgica y condicin denominada intolerancia a la glucosa.
clnicamente se asemeja a la DM2, la causa es autoin-
mune y el tratamiento necesario es insulina. Entre un 2
a un12% de las diabetes del adulto corresponden a esta
variante.[12][13][14] 2.3 Diabetes mellitus gestacional
Se ha identicado una base gentica para la produccin
La diabetes mellitus gestacional o DMG, es aquella
de la DM1 y se han propuesto varios factores desencade-
que aparece en el segundo o tercer trimestre del embarazo
nantes de la aparicin de la enfermedad. Entre los facto-
en mujeres sin el diagnstico previo de DM. Se presen-
res propuestos estn:[15][16][17][18][19][20][21]
ta generalmente en mujeres mayores, hispanoamericanas,
afroamericanas, asitico-americanas, indgenas pima o
Infecciones virales: nativas de las islas del Pacco. [4]
Enterovirus. La DMG representa riesgos para la madre y el recin na-
Pruebas no concluyentes: Coxsackievirus. cido, siendo el aumento de la glicemia entre las 24 y 28
semanas del embarazo un indicador de mayor probabili-
Otros virus. dad de complicaciones.[11]
Escasas pruebas: Rotavirus,
Durante el embarazo se producen grandes cambios en
citomegalovirus, parvovirus, virus
el metabolismo, puesto que el feto utiliza la energa de
de la encefalomiocarditis.
la madre para alimentarse, oxgeno, entre otros. Esto
Pruebas excluyentes: Virus de la Rubola conlleva a tener disminuida la insulina, provocando esta
y virus de la parotiditis. enfermedad.[22]
Bacterias. Cabe mencionar que se tiene mayor riesgo de padecer este
tipo de diabetes si se tiene ms de 25 aos al quedar emba-
Otros factores ambientales: razada, antecedentes familiares de diabetes, hipertensin
Leche de vaca: albmina. arterial, demasiado lquido amnitico, se ha tenido un
aborto espontneo o mortinato de manera inexplicable, so-
Protenas del trigo: gliadina del gluten. brepeso antes del embarazo,o aument excesivamente de
Vitamina D. peso durante su embarazo.[23]
 3

2.4 Otros tipos de diabetes mellitus tard ms tiempo en ser reconocida. En el siglo XVI, el
mdico suizo Paracelso observ que la orina de los dia-
Otros tipos de diabetes mellitus menores (< 6 % de todos bticos dejaba un polvo blanco como residuo despus de
los casos diagnosticados): Tipo 3A, 3B, 3C, 3D, 3E, 3F, su evaporacin. Sin embargo, concluy que esta sustancia
3G era sal, y que por lo tanto la enfermedad se desarrollaba
por el depsito de sal en los riones, causndoles sed y
ocasionando la poliuria.[24][29]
3 Historia En el ao 1675, Thomas Willis, mdico ingls del hospital
de Guy en Londres, hizo una descripcin de la orina
dulce de los diabticos, adems de una serie de otras
La diabetes se reconoci por primera vez alrededor del
observaciones muy adecuadas a lo que corresponde la
1500 a. C. por los antiguos egipcios, quienes observa-
sintomatologa reconocida de esta entidad clnica.[24] Fue
ron a personas que orinaban mucho y perdan peso. En
l quien, rerindose al sabor dulce de la orina, le dio el
el papiro de Ebers descubierto en Egipto se describen los
nombre de diabetes mellitus (sabor a miel).[28][29]
sntomas y el tratamiento que se les proporcionaba: una
dieta de cuatro das que inclua decoccin de huesos, tri- Otro mdico ingls del siglo XVII, Thomas Sydenham,
go, granos, arena, plomo verde y tierra (o bien: agua de especulaba que la diabetes era probablemente una enfer-
charco de pjaro, bayas de sauco, leche fresca, cerveza, medad sistmica ocasionada por la falta de digestin del
ores de pepino, y dtiles verdes). Fue Areteo de Capa- quilo, con la consiguiente acumulacin de residuos que
docia, mdico griego, quien, entre los aos 80 y 138, le deban ser eliminados por el rin.[24][29]
dio a esta afeccin el nombre de diabetes, que signica en En 1772, Mathew Dobson, mdico ingls, realiz una se-
griego correr a travs, rerindose al signo ms llamativo rie de observaciones y experimentos con un paciente dia-
que es la eliminacin exagerada de agua, que atribuy a btico, Peter Dickinson, publicando sus resultados en la
una falla en los riones, expresando que el agua entraba publicacin Medical Observations and Inquiries del ao
y sala del organismo del diabtico sin jarse en l. Crea 1776. En dicho texto, Dobson explica que el residuo blan-
que el origen de la enfermedad, fra y hmeda, radi- co que deja la orina al evaporarse es azcar; as mismo
caba en una fusin entre la carne y los msculos que se se reere al sabor dulce de la sangre, siendo la primera
transformabas en orina. [24][25][26][27][28][29] descripcin conocida de la hiperglicemia propia del dia-
En el siglo II Galeno tambin se reri a la diabetes, de- btico. Dobson concluye que el azcar eliminada por la
nominndola diarrhoea urinosa y dipsakos haciendo refe- orina no es producida por el rin, sino que corresponde
rencia a sus sntomas cardinales: la poliuria y la polidipsia principalmente a residuos en la sangre provenientes de la
(dipsa: sed).[24][25][28] alimentacin, no asimilada de forma normal por el orga-
nismo, y que llegan al rin donde son eliminados. Dob-
La asociacin entre la poliuria y el sabor dulce en la orina
son realiz numerosos experimentos teraputicos con los
est reportado en la literatura snscrita de los siglos V y
pacientes diabticos que atendi, siendo la ms conocida
VI, por parte de dos mdicos indios: Ssruta y Chraka.
la infusin de sena con ruibarbo.[24][26][27][28][29]
La orina de los pacientes poliricos se describe dulce co-
mo la miel, pegajosa al tacto y fuertemente atrayente pa- Johann Peter Frank, mdico alemn, public el ao 1792
ra las hormigas. La enfermedad se denomin madhu- la primera parte de su obra De curandis hominum morbis
meha (enfermedad de la orina dulce). Se reconocan dos epitome donde clasica la diabetes en dos tipos: diabetes
variantes de la enfermedad, una que afectaba a las per- vera (equivalente a la diabetes mellitus), y diabetes ins-
sonas mayores y obesas y otra a jvenes delgados que pida (porque no presentaba la orina dulce).[28][30]
fallecan prontamente. El tratamiento consista en apor- En 1788, Thomas Cawley observ clculos y signos de
tar a los enfermos cereales recin cosechados preparados dao en el pncreas durante una necrpsica realizada a
en una composicin aceitosa que contena benzoatos y un diabtico publicada en el London Medical Journal.
slice. En la misma era, los mdicos chinos y japoneses Casi en la misma poca el cirujano escocs John Rollo
reconocen a los diabticos y destacan la dulzura de su ori- atribuy la diabetes a una causa gstrica y desarroll una
na que aparentemente atraa a los perros. En sus escritos dieta de comida animal (carne y grasa) y restringido
mencionan que estos enfermos son susceptibles a padecer en materia vegetal (granos y panes). Con esta dieta alta
de fornculos y a una afeccin respiratoria que probable- en protenas y baja en carbohidratos logr alivio en dos
mente se trataba de tuberculosis. [24][28] pacientes.[25][26]
En los siglos IX al XI, la asociacin de la diabetes con En el ao 1812, la diabetes fue reconocida como una en-
la dulzura de la orina fue enfatizada en los textos de me- tidad clnica, en la primera publicacin de la revista New
dicina rabes. Avicena habla con clara precisin de esta England Journal of Medicine and Surgery.[27]
afeccin en su famoso Canon de medicina. Menciona dos
complicaciones especcas de la enfermedad: la gangrena Los primeros trabajos experimentales relacionados con el
y el colapso de la funcin sexual.[24] metabolismo de los glcidos fueron realizados por Claude
Bernard quien descubri, en 1848, el glucgeno heptico
En Europa, la asociacin entre la orina dulce y la diabetes
4 4 EPIDEMIOLOGA

y provoc la aparicin de glucosa en la orina excitando Charles Best, consiguieron aislar la insulina y demostrar
los centros bulbares.[27] su efecto sobre la glucemia, revirtiendo la diabetes en pe-
En la segunda mitad del siglo XIX el gran clnico fran- rros a los que se les haba extirpado el pncreas. Junto con
cs Bouchardat seal la importancia de la obesidad y de James Collip y John Macleod, puricaron la insulina de
la vida sedentaria en el origen de la diabetes y marc las pncreas bovinos y fueron los primeros en usarla en Leo-
normas para el tratamiento diettico, basndolo en la res- nard Thompson, un paciente diabtico que tuvo excelente
triccin de los glcidos y en el bajo valor calrico de la respuesta al segundo intento, despus de una mejora en
dieta.[28] el proceso de puricacin del extracto pancretico. Rpi-
damente la produccin de insulina y la terapia con ella se
Los trabajos clnicos y anatomopatolgicos adquirieron extendi universalmente trayendo un inmenso benecio
gran importancia a nes del siglo pasado, en manos de para los diabticos en el mundo.[27][28][29][31]
Frerichs, Cantani, Naunyn, Lanceraux, etc. y culminaron
con las experiencias de pancreatectoma en el perro, reali- Estos descubrimientos le permitieron obtener el Pre-
zadas por Josef von Mering y Oskar Minkowski en 1889. mio Nobel de Medicina el ao 1923 a Banting y Ma-
En sus experimentos, encontraron que la extirpacin del cleod, quienes lo compartieron con Best y Collip respec-
pncreas produca una diabetes fatal, de tal forma que se tivamente. Sin embargo, hubo reclamaciones por parte
estableci la primera pista de que el pncreas jugaba un de George Ludwig Zuelzer, Ernest Lyman Scott, John
rol en la regulacin de la glucosa sangunea.[27][28] Raymond Murlin, y el rumano Nicolae Constatin Pau-
lescu, todos los cuales se atribuan la primaca en el
En 1900, Eugene Opie, patlogo norteamericano, obser- descubrimiento.[31][33]
v la relacin entre la diabetes y la destruccin de los
islotes pancreticos descubiertos el ao 1869 por Paul En 1936, Harold Himsworth propuso que varios pacientes
Langerhans.[26] diabticos presentaban resistencia a la insulina en vez de
deciencia de ella.[27]
Entre 1906 y 1908, George Ludwig Zuelzer, mdico ale-
mn, trabaj en Berln con extractos pancreticos, inves- El ao 1958 se descubre el primer frmaco para tra-
tigando la relacin entre la funcin suprarrenal y pancre- tar la diabetes
[28]
va oral, la sulfonilurea, por Janbon y
tica en conejos. Luego, midi la reduccin de la glucosu- Colleague.
ria en perros pancreatectomizados con buenos resultados. En 1959, Sterne conrma que la metformina disminuye
Finalmente, realiz pruebas en pacientes diabticos, con el azcar en la sangre.[28]
un xito parcial, debido a los efectos adversos derivados El ao 1979, el National Diabetes Data Group (NDDG),
de las impurezas de la sustancia.[26][31] public en la revista Diabetes un artculo titulado Clasi-
En 1909, J. Forschbach, repiti los experimentos de Zuel- cacin y diagnstico de la diabetes mellitus y otras ca-
zer en la Clnica de Breslau, conrmando las observacio- tegoras de la intolerancia a la glucosa, en el que acu-
nes publicadas por Zuelzer, pero discontinu la investi- aba el concepto de diabetes mellitus insulino dependiente
gacin por los efectos colaterales. No obstante, en 1911 (DMID) o diabetes tipo 1 y diabetes mellitus no insulino-
Zuelzer tramit el registro del extracto pancretico para dependiente (DMNID) o diabetes tipo 2. Separadamente
el tratamiento de la diabetes con el nombre de acoma- se dejaron los conceptos de diabetes gestacional, la into-
tol, ayudado por la industria qumica Homann-La Ro- lerancia a la glucosa y un ltimo grupo denominado otros
che.[31][32] tipos de diabetes. Esta clasicacin fue acogida y adapta-
En 1910, Edward Albert Sharpey-Schafer plante la hi- da por la Organizacin Mundial de la Salud en 1980.[4]
ptesis de que la diabetes se produca por la deciencia En 1985, la OMS decidi retirar los apelativos tipo 1
de algn producto qumico elaborado en el pncreas. Lla- y tipo 2 y mantener los DMID y DMNID adems de
m a esta sustancia insulina, del latn insula, rerindose aadir la diabetes relacionada con la malnutricin. Esta
a los islotes pancreticos o de Langerhans.[27][28] clasicacin fue aceptada internacionalmente.[4]
En 1911, Ernest Lyman Scott, para obtener su maestra En 1997, despus de dos aos de revisin entre exper-
en la Universidad de Chicago, experimentaba con perros tos de la OMS y la Asociacin Americana de Diabetes
a los que les extraa el pncreas, intentando obtener ex- (ADA), se dio a conocer una nueva clasicacin: DM ti-
tracto de dichos rganos. Observ que la orina de los pe- po 1, DM tipo 2, diabetes gestacional y otros tipos espe-
rros contena altos niveles de azcar as como su sangre. ccos.[4]
La inyeccin de extractos de pncreas en base acuosa (en
alcohol no funcionaba), resultaba en una disminucin de
los niveles de azcar en la sangre y en el volumen de 4 Epidemiologa
orina.[26]
En 1916, Joslin propuso el tratamiento de la diabetes con En el ao 2000 se estim que alrededor de 171 millones
dieta y ejercicio.[28] de personas en el mundo eran diabticas y que llegarn
[34]
En 1921, los mdicos canadienses Frederick Banting y a 370 millones en 2030. Este padecimiento causa di-
versas complicaciones y daa frecuentemente a los ojos,
5.1 Causas genticas del tipo 1 5

que las reservas aguanten ms tiempo.

5.1 Causas genticas del tipo 1

Este tipo de diabetes es causada principalmente por fac-

tores externos (por ejemplo: ciertas infecciones virales o
ciertas protenas de la dieta), que pueden afectar de for-
Diabetes mellitus por pas en 2002: afectados por cada 100.000 ma directa o de forma indirecta mediante la generacin
habitantes. sin datos menos de 100 100-200 200-300 300-400 de una reaccin autoinmunitaria.
400-500 500-600 600-700 700-800 800-900 900-1000 1000-
1500 ms de 1500 No obstante, existe susceptibilidad gentica para pade-
cer esta enfermedad, ya que est inuenciada en especial
por determinados alelos de los genes del complejo ma-
riones, nervios y vasos sanguneos. Sus complicaciones yor de histocompatibilidad (CMH) dentro del grupo de
agudas (hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar HLA, la clase I. En el grupo de los HLA de clase II, afec-
no cetsico) son consecuencia de un control inadecuado tan sobre todo varios alelos de los loci DR3 y DR4 en
de la enfermedad mientras sus complicaciones crnicas los que los heterocigotos DR3/DR4 son especialmente
(cardiovasculares, nefropatas, retinopatas, neuropatas susceptibles de padecer esta enfermedad. Los pacientes
y daos microvasculares) son consecuencia del progre- que expresan DR3 tambin estn en riesgo de desarrollar
so de la enfermedad. El Da Mundial de la Diabetes se otras endocrinopatas autoinmunes y enfermedad celaca
conmemora el 14 de noviembre. (EC).[18][19]
Segn datos de la OMS, es una de las 10 principales cau- Adems del CMH, se sigue estudiando ms de una doce-
sas de muerte en el mundo.[35] na de loci que incrementaran la susceptibilidad para esta
enfermedad, pero hasta ahora solo existe conrmacin de
ello en tres de estos loci que son el gen PTPN22, que co-
5 Etiologa dica una protena fosfatasa, polimorsmos de un nico
nucletido en el gen regulador de la inmunidad CTLA4 y
un polimorsmo de repeticin en tndem en el promotor
En un principio se pensaba que el factor que predispo-
del propio gen de la insulina.
na para la enfermedad era un consumo alto de hidratos
de carbono de rpida absorcin. Pero despus se vio que Pero igualmente existen algunos alelos de DR2 que con-
no haba un aumento de las probabilidades de contraer eren una resistencia relativa a esta enfermedad como
diabetes mellitus respecto al consumo de hidratos de car- pueden ser los haplotipos protectores DQA1*0102 y
bono de asimilacin lenta. DQB1*0602.
Estudios no comprobados advierten que la diabetes tipo
1 puede ser causa de una malformacin gentica, la cul
podemos llevar en nuestra vida sin darnos cuenta. A travs 5.2 Causas genticas del tipo 2
de un factor externo (papera, gripe, rubeola, varicela entre
otros) puede causar la aparicin de la enfermedad. Las bases genticas y moleculares de la diabetes melli-
Actualmente se piensa que los factores ms importantes tus tipo 2 siguen estando poco denidas, pero se sabe
en la aparicin de una diabetes tipo 2 son, adems de una que esta enfermedad se debe en su base a factores ge-
posible resistencia a la insulina e intolerancia a la gluco- nticos (concordancia en gemelos monocigticos del 69-
sa, el exceso de peso y la falta de ejercicio. De hecho, 90 % frente al 33-50 % en la diabetes mellitus tipo I y
la obesidad abdominal se asocia con elevados niveles de en gemelos dicigticos de 24-40 % frente al 1-14 % en
cidos grasos libres, los que podran participar en la insu- la diabetes mellitus tipo 1) aunque estos estn estrecha-
linorresistencia y en el dao a la clula beta-pancretica. mente relacionados en cuanto a su grado de expresividad
Para la diabetes tipo 1 priman, fundamentalmente, alguna con los factores ambientales ligados al estilo de vida como
patologa que inuya en el funcionamiento del pncreas pueden ser el sobrepeso, la ingesta exagerada de alimen-
(diabetes tipo 1 fulminante). tos, la relacin de polisacridos de absorcin rpida o de
La actividad fsica mejora la administracin de las reser- absorcin lenta consumidos, la actividad fsica realizada
vas de azcares del cuerpo y acta de reguladora de las o la edad.
glucemias. Las reservas de glucgeno aumentan y se do- Algunos de los muchos loci que aumentan la suscepti-
sican mejor cuando el cuerpo est en forma, ya que las bilidad para esta enfermedad son: 2q24.1, 2q32, 5q34-
grasas se queman con ms facilidad, reservando los hi- q35.2, 6p12, 6q22-q23, 11p12-p11.2, 12q24.2, 13q12.1,
dratos de carbono para esfuerzo intensos o en aquellos 13q34, 17cen-q21.3, 17q25, 19p13.2, 19q13.1-q13.2 o
casos donde, por ser la actividad muy larga, se requiera 20q12-13.1
6 7 CUADRO CLNICO

6 Patogenia 7 Cuadro clnico

7.1 En humanos

Principales sntomas de la
Diabetes
Azul = ms comn
Central en Tipo 1
- Polidipsia
- Polifagia Ojos
- Letargo - Visin borrosa
- Estupor

Aliento
Sistemtico - Hedor cetnico
- Prdida de peso

Gstrico
Respiratorio - Nuseas
- Respiracin - Vmitos
de Kussmaul - Dolor
(hiperventilacin) abdominal

Islotes de Langerhans, acmulos de clulas encargadas de pro-

ducir, entre otras hormonas, la insulina y el glucagn.
Las clulas metabolizan la glucosa para convertirla en una
forma de energa til; por ello el organismo necesita re-
cibir glucosa (a travs de los alimentos), absorberla (du-
rante la digestin) para que circule en la sangre y se dis-
tribuya por todo el cuerpo, y que nalmente, de la sangre
vaya al interior de las clulas para que pueda ser utiliza-
da. Esto ltimo solo ocurre bajo los efectos de la insulina,
una hormona secretada por el pncreas. Tambin es ne-
cesario considerar los efectos del glucagn, otra hormona
pancretica que eleva los niveles de glucosa en sangre.
En la DM (diabetes mellitus) el pncreas no produce o
produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las clulas del
cuerpo no responden normalmente a la insulina que se
produce (DM Tipo II).
Esto evita o diculta la entrada de glucosa en la clula,
aumentando sus niveles en la sangre (hiperglucemia). La
hiperglucemia crnica que se produce en la diabetes me-
llitus tiene un efecto txico que deteriora los diferentes
rganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte.
La diabetes mellitus puede ocasionar complicaciones mi-
crovasculares (enfermedad de los vasos sanguneos nos Signos y sntomas menos frecuentes:
del cuerpo, incluyendo vasos capilares) y cardiovascula-
res (relativo al corazn y los vasos sanguneos) que incre-
mentan sustancialmente los daos en otros rganos (rio-
nes, ojos, corazn, nervios perifricos) reduce la calidad
de vida de las personas e incrementa la mortalidad aso-
ciada con la enfermedad
La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-
metablico crnico, que afecta la funcin de todos los Aparicin de impotencia en los hombres.
rganos y sistemas del cuerpo, el proceso mediante el
cual se dispone del alimento como fuente energtica
para el organismo (metabolismo), los vasos sanguneos
(arterias, venas y capilares) y la circulacin de la sangre,
el corazn, los riones, y el sistema nervioso (cerebro,
retina, sensibilidad cutnea y profunda, etc.).
Urinario
- Poliuria
- Glicosuria
Panorama de los sntomas ms signicativos de la diabetes.
En el caso de que todava no se haya diagnosticado la DM
ni comenzado su tratamiento, o que no est bien tratada,
se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de
un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual
o continua):
Signos y sntomas ms frecuentes:
Poliuria, polidipsia y polifagia.
Prdida de peso a pesar de la polifagia. Se debe a
que la glucosa no puede almacenarse en los tejidos
debido a que stos no reciben la seal de la insulina.
Fatiga o cansancio.
Cambios en la agudeza visual.
Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.
Aparicin de glucosa en la orina u orina con sabor
dulce.
Ausencia de la menstruacin en mujeres.
Dolor abdominal.
Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel
seca, lceras o heridas que cicatrizan lentamente.
Debilidad.
8.1 Deteccin 7

Irritabilidad. La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de

tolerancia a la glucosa). La medicin en plasma se
Cambios de nimo. hace dos horas posteriores a la ingesta de 75 g de
Nuseas y vmitos. glucosa en 375 ml de agua; la prueba es positiva con
cifras mayores o iguales a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Mal aliento
Hemoglobina Glucosilada HbA1c con cifras mayo-
res o iguales a 6,5% - Equivalente a que hubo nive-
7.2 En animales les entre 120 mg/dL - 150 mg/dL en los ltimos 120
dias.
En animales algunos sntomas son similares a los huma-
nos pero se diferencian en algunos aspectos.
8.1 Deteccin
Signos y sntomas frecuentes:

Poliuria, polidipsia y polifagia.

Adelgazamiento y cansancio.

Signos y sntomas menos frecuentes y en casos graves:

Debilidad
Cetonuria.
Cataratas. Muy frecuente en perros, poco frecuente
en gatos.
Neuropata diabtica. Ms frecuente en el gato que
en el perro.
Deshidratacin
Taquipnea
Vmitos
Olor a acetona
Hipotermia
Coma
Instrumentos para la deteccin integrada.
En el mundo existen varias encuestas de factores de ries-
8 Diagnstico go validados, con objetivos especcos como la bsqueda
de casos de diabetes, estados pre-clnicos, riesgo cardio-
Se basa en la medicin nica o continua (hasta dos veces) vascular, de infarto, adicciones, pero muy pocas de ellas
de la concentracin de glucosa en plasma (glucemia). La integran otras enfermedades en un solo instrumento. En
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci los Mxico, se cuenta con varios instrumentos validados de
siguientes criterios en 1999 para establecer con precisin acuerdo con la normativa de ese pas. Dichas encuestas
el diagnstico:[2] son, adems, valiosas herramientas para el personal de
salud y de educacin para la salud, ya que forman parte
Sntomas clsicos de la enfermedad (poliuria, de un sistema de informacin y evaluacin para las auto-
polidipsia, polifagia y prdida de peso) ms una to- ridades sanitarias del pas.
ma sangunea casual o al azar con cifras mayores o
iguales de 200 mg/dl (11,1 mmol/L) 1. El cuestionario de Deteccin Integrada para fac-
tores de riesgo, es un instrumento de auto-aplicacin
Medicin de glucosa en plasma (glucemia) en ayu- o para ser utilizado por el personal de salud en estu-
nas mayor o igual a 126 mg/dl (7,0 mmol/L). dios poblacionales, validado por las autoridades sa-
Ayuno se dene como no haber ingerido alimen- nitarias de Mxico. Dicho cuestionario en su anver-
tos en al menos 8 horas. so se lee Cuestionario de Factores de Riesgo y en
8 8 DIAGNSTICO

su reverso Tiene hipertensin arterial y no lo sa- - Creatininemia, uremia, electrolitos plasmti-

be?.
2. Glucemia Capilar, tira reactiva leda por glucometro
(determinacin por carga de electrones).
3. Para una adecuada toma de la presin arterial se re-
comienda utilizar un esngomanmetro de colum-
na de mercurio. En caso de que esto no sea posible,
se puede utilizar un esngomanmetro aneroide re-
cientemente calibrado o un equipo electrnico vali-
dado.
4. Para tomar peso/talla se requiere una bscula con
estadmetro integrado.
cos.
- En el caso de la diabetes tipo 1, debido
a la elevada asociacin, despistaje anual-
mente de enfermedad autoinmune asociada,
incluyendo anticuerpos de enfermedad ce-
laca (anticuerpos antigliadina y anticuerpos
antiendomisio y/o antitransglutaminasa)
y de tiroiditis autoinmune (anticuerpos
antiperoxidasa).[36]
Revisiones por especialistas que tambin ayudan a
evitar complicaciones:

5. El registro de la circunferencia de la cintura requiere

- Revisin anual por oftalmologa, preferente-
de uso de una cinta mtrica.
mente revisin del fondo de ojo con pupila di-
6. La deteccin integrada se realiza en 2 etapas, en pri- latada.
mer lugar se aplicara el cuestionario de Deteccin - Revisin del plan de alimentacin por experto
Integrada, y posteriormente se realizara la toma de en nutricin.
glucemia capilar a las personas que obtengan una
calicacin mayor de 10 puntos. - Revisin por podologa por onicomicosis,
tia, uas encarnadas (onicocriptosis).
7. Si la detencin es positiva para cualquiera de estos
factores, el personal de salud que la realiza, recoje- Hemoglobina glucosilada
r el cuestionario anexndolo al expediente clnico;
asimismo, se encargar de hacer el correspondiente
seguimiento, hasta que el caso sea o no conrmado. Este examen ofrece un resultado muy valioso en cuanto
al control del paciente con diabetes. Su principio bsico
8. Si la glucemia es en ayuno, menor de 100 mg/dl o, es el siguiente: la hemoglobina es una protena que se en-
de manera casual menor de 140 mg/dl, se conside- cuentra dentro de los glbulos rojos de la sangre y de lo
rara negativa, pero con factores de riesgo, por lo que que se ocupa es del transporte de oxgeno, el cual lo toma
se informar a los encuestados que, aun cuando no a nivel pulmonar, y por esta va la lleva al resto del cuerpo
padezcan la enfermedad, pueden desarrollarla. Los pulmones hacia todas las clulas del organismo. Pero esta
individuos que maniesten una glucemia capilar en anidad no es precisamente nada ms con el oxgeno. La
ayuno mayor que 100 mg/dl o de tipo casual mayor glucosa se une tambin a ella sin la accin de insulina.
que 140 mg/dl sern considerados, para nes de la
La misma siopatologa de la diabetes nos indica que la
deteccin, como casos probables de alteracin de la
glucosa se encontrar en niveles muy elevados en sangre,
glucosa o diabetes; se proceder al estudio clnico
por la deciencia de insulina o por la incapacidad de esta
y de laboratorio para conrmar o descartar el diag-
para poderla llevar a las clulas (resistencia a la insulina).
nstico de intolerancia a la glucosa o diabetes.
Esa glucosa en exceso entra a los glbulos rojos y se une
con molculas de hemoglobina, glucosilndola. En senti-
8.2 Seguimiento do de proporcin, a mayor glucosa, mayor hemoglobina
glucosilada o glicosilada. Aunque la hemoglobina gluco-
Adems de un estudio mdico adecuado, existen exme- silada tiene varias fracciones (HbA1a, HbA1b, y HbA1c)
nes de laboratorio para monitorizar los rganos afectados la ms estable, la que tiene una unin con la glucosa ms
en la diabetes mellitus (mediante control del nivel de glu- especca es la fraccin HbA1c.
cosa, funcin renal, dislipidemia, etc.): El tiempo de vida de los glbulos rojos es aproximada-
mente de 120 das. Esta medicin expresa el nivel de az-
Pruebas de laboratorio de rutina de seguimiento y car en promedio de 2 a 3 meses atrs, por lo que es un
para monitorizar complicaciones en rganos blanco: parmetro aceptable para seguir el control de un pacien-
te. Por este motivo se recomienda solicitar dicho examen
- Determinacin de micro albuminuria en orina tres o cuatro veces al ao. Esto es sumamente til en el
de 24 horas. control de los pacientes, debido a que usualmente estos
mejoran su dieta en los das previos al control de la glice-
- Hemoglobina glucosilada. mia, falseando los resultados. El valor de la hemoglobina
- Determinacin de colesterol y triglicridos en glucosilada es una herramienta ecaz para ver el control
sangre. metablico en los ltimos meses.
9.1 Intervenciones en el estilo de vida
Conversin de las unidades de glucemia
Las unidades de los resultados de exmenes de glucosa
en la sangre pueden presentarse en mmol/l o en mg/dl,
dependiendo del laboratorio donde se ejecuten.
Las frmulas para la conversin de las unidades de glu-
cemia son:
de mmol/l a mg/dl: Y (en mg/dl) = 17,5*X (en
mmol/l) + 3,75
de mg/dl a mmol/l: X (en mmol/l) = [ Y (en mg/dl)
- 3,75] / 17,5
9 Tratamiento
Bomba de infusin de insulina. Estos dispositivos sustituyen en
algunos casos a las clsicas jeringas, consiguiendo liberaciones
de insulina ms siolgicas y adecuadas a la ingesta.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en
la gestacional, el objetivo del tratamiento es restaurar los
niveles glucmicos normales. En la diabetes tipo 1 y en la
diabetes gestacional se aplica un tratamiento sustitutivo
de insulina o anlogos de la insulina. En la diabetes tipo
2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o
anlogos, o bien, un tratamiento con antidiabticos orales.
Para determinar si el tratamiento est dando resultados
adecuados se realiza una prueba llamada hemoglobina
glucosilada (HbA1c o A1c). Una persona No-diabtica
tiene una HbA1c < 6 %. El tratamiento debera acercar
los resultados de la A1c lo mximo posible a estos valores
en la DM-1.
Un amplio estudio denominado DDCT demostr que
buenos resultados en la A1c durante aos reducen o inclu-
so eliminan la aparicin de complicaciones tradicional- En el mercado hay productos hechos para los diabticos,
mente asociadas a la diabetes: insuciencia renal crnica, denominados sin azcar. Estos productos tienen conte-
retinopata diabtica, neuropata perifrica, etc. nidos de azcar articial que no tiene caloras pero le da
9
Para conseguir un buen control de la Diabetes Mellitus,
en todos sus tipos, es imprescindible la educacin tera-
putica en diabetes que impartida por profesionales sani-
tarios (mdicos, nutricionistas o enfermeras) persigue el
adiestramiento de la persona con diabetes y de las per-
sonas cercanas a ella, para conseguir un buen control de
su enfermedad, modicando los hbitos que fuesen nece-
sarios, para el buen seguimiento del tratamiento (dieta +
ejercicio fsico + tratamiento medicamentoso -si precisa-
).
9.1 Intervenciones en el estilo de vida
Los principales factores ambientales que incrementan el
riesgo de diabetes tipo 2 son la ingesta excesiva de ali-
mentos y una forma de vida sedentaria, con el consiguien-
te sobrepeso y obesidad.
Una prdida de peso mnima, incluso de 4 kg, con fre-
cuencia mejora la hiperglucemia. En la prevencin de la
enfermedad, una prdida similar reduce hasta en un 60
% el riesgo.
Un tratamiento completo de la diabetes debe incluir no
solo una dieta especial para el tratamiento de la patologa
y ejercicio fsico moderado y habitual, sino tambin un
control mdico constante. Asimismo conviene eliminar
otros factores de riesgo cuando aparecen al mismo tiem-
po, como la hipercolesterolemia.
Efectuando estos cambios de estilo de vida, gozara de be-
necios para su salud, como por ejemplo: Bajar el nivel
de glucosa en la sangre y la presin arterial. Bajar el ni-
vel de colesterol LDL, O colesterol malo y aumentar el
nivel de colesterol HDL, o colesterol bueno. Mejorar la
capacidad del cuerpo para usar la insulina. Mantener las
articulaciones exibles y con esto reducir el riesgo de ca-
das. Ayuda a bajar de peso y as se reduce la cantidad de
grasa corporal. Se aumenta la energa y se reducen los
niveles de estrs.
9.1.1 Dieta
Mantener una dieta especial es una de las mejores mane-
ras que se puede tratar la diabetes. Ya que no hay ningn
tratamiento que cure la diabetes, en cuanto la persona es
diagnosticada de diabtica debe empezar a mantener una
dieta adecuada. Se debe cuidar la cantidad de gramos de
carbohidratos que come durante el da, adaptndola a las
necesidades de su organismo y evitando los alimentos con
ndice glucmico alto. Lo que signica es que el diabti-
co no debe hacer muchas comidas con contenido de hari-
na blanca; elegir panes y pastas hechas de harina integral
ayudar a la persona a controlar mejor la insulina que el
cuerpo produce.
10
el sabor dulce a la comida. Se debe, no obstante, tener
mucho cuidado con estos productos, ya que sin azcar
(o sin carbohidratos con ndice glucmico alto), no es lo
mismo que sin carbohidratos. Unas galletas en las que
gure sin azcar pueden contener muy pocos hidratos
de carbono con ndice glucmico alto, pero s muchos hi-
dratos de carbono (procedentes del cereal de las galletas)
que es necesario controlar.
Una alimentacin equilibrada consiste de 50 a 60 % de
carbohidratos, 10 a 15 % de protenas y 20 a 30 % de
grasas. Esto es vlido para todas las personas, y es tam-
bin la composicin alimenticia recomendable para los
diabticos del tipo 2.
Una dieta reductiva comn consiste de la alimentacin
con una menor cantidad de caloras. La cantidad de ca-
loras debe establecerse para cada individuo. Ha dado
buenos resultados que se jen consumos calricos tota-
les semanales y no se esclavice a lmites calricos diarios.
Tambin ha dado buenos resultados la conduccin de un
registro diario de alimentacin para mantener el control.
La nutricin balanceada es un elemento indispensable
para el tratamiento de la diabetes mellitus. Un buen r-
gimen alimentario se caracteriza por ser individual. Para
ello se debe tener en cuenta la edad, el sexo, el peso, la
estatura, el grado de actividad fsica, clima en que habita,
el momento biolgico que se vive (por ejemplo una mujer
en embarazo, un recin nacido, un nio en crecimiento,
un adulto o un anciano), as como tambin la presencia
de alteraciones en el nivel de colesterol, triglicridos o
hipertensin arterial.
Alimentos muy convenientes
Son los que contienen mucha agua y pueden comerse li-
bremente. Se encuentran en la acelga, apio, alcachofa,
berenjena, berros, brcoli, calabaza, calabacn, cebolla
cabezona, pepino cohombro, colior, esprragos, espina-
cas, habichuela, lechuga, pepinos, pimentn, rbanos, re-
pollo, palmitos y tomate.
Alimentos convenientes
Son los alimentos que pueden ser consumidos por la per-
sona diabtica sin exceder la cantidad ordenada por el
nutricionista. En estos se encuentran las harinas: Arroz,
pastas, papa, yuca (mandioca), mazorca, pltano, avena,
cebada, frjol, lenteja, garbanzo, soya, arvejas, habas, pa-
nes integrales y galletas integrales o de soja. En las frutas
son convenientes las curubas, fresas, guayabas, mandari-
na, papaya, patilla, meln, pia, pitaya, pera, manzana,
granadilla, mango, maracuy, moras, naranja, durazno,
zapote, uchuvas, uvas, banano, tomate de rbol, mamey y
chirimoya. En cuanto a los lcteos son convenientes la le-
che descremada, cuajada, kumis y yogur diettico. Tam-
bin son saludables las grasas de origen vegetal como el
aceite de canola, de maz, la soya, el aceite de girasol,
9 TRATAMIENTO
ajonjol y de oliva. Las verduras como zanahoria, auya-
ma, etc.
Alimentos inconvenientes
Carbohidratos simples como el azcar, la panela, miel,
melazas, chocolates, postres endulzados con azcar, he-
lados, bocadillos, mermeladas, dulces en general y gaseo-
sas corrientes. Tambin son inconvenientes las grasas de
origen animal como las carnes grasas, embutidos, man-
tequilla, crema de leche, mayonesas, manteca, tocino de
piel de pollo y quesos doble crema.
Distribucin horaria de las comidas
Hay que comer cada 3 a 4 horas (alimentacin fraccio-
nada) ya que de esta manera se evita una hipoglucemia o
baja en nivel de glucosa en la sangre. El alimento se ajus-
ta a la accin de los medicamentos para el tratamiento de
la diabetes, sean estos hipoglicemiantes orales como son
las tabletas o la accin de la insulina inyectada.
Ejemplo Tabla: Dieta para uso
Ejemplo de dieta de la Sociedad Espaola para el Cora-
zn y Fundacin para el Corazn": PDF
9.1.2 Ejercicio fsico
El ejercicio es otro factor muy importante en el tratamien-
to de la diabetes, ya que la persona debe bajar de peso y
la actividad fsica es necesaria en este procedimiento. El
ejercicio tambin afecta los niveles de insulina que pro-
duce el cuerpo y sensibiliza los tejidos a la insulina. La
recomendacin para personas con diabetes tipo 2, es por
lo menos 150 minutos de ejercicio aerbico moderado a
vigoroso en una semana con 3 das mnimo de ejercicio,
y con no ms de 2 das consecutivos sin hacer ejercicio.
Adems, entrenamiento de fuerza es necesario.[37]
9.1.3 Automonitoreo de los pies
Es muy importante que los pacientes con diabetes revisen
sus pies a diario para identicar heridas, callos y lceras.
Prcticas ms exhaustivas incluyen aplicar lubricantes en
los pies, limar los callos, y cortarse las uas.[38]
9.2 Medicamentos
Biguanidas. Como la metformina. Su principal rol
es el de disminuir la gluconeognesis heptica y no
el de insulinosensibilizador, como se cree popular-
mente. Es el frmaco oral controlador de la glicemia
por excelencia, y el que debera utilizar todo pacien-
te DM2 idealmente, salvo que exista alguna contra-
indicacin.
10.1 Complicaciones agudas 11

Sulfonilureas. Como la clorpropamida y La Cetoacidosis Diabtica (CAD) y el Estado Hiper-

glibenclamida. Reducen la glucemia intensi- glucmico Hiperosmolar (EHH) son las complicacio-
cando la secrecin de insulina. En ocasiones se nes metablicas agudas y ms graves de la diabetes melli-
utilizan en combinacin con Metformina. tus. La incidencia anual en estados unidos es de 4 a 6 per-
sonas por cada 1000 diagnosticadas con DM que presen-
Meglitinidas. Como la repaglinida y nateglinida. tan episodios de cetoacidosis y solo el 1% con EHH. Sin
Estimulan la secrecin de insulina. en cambio la mortalidad es menor en CAD 5% y Apro-
ximadamente el 11% para EHH.
Inhibidores de -glucosidasa. Como la acarbosa.
Reducen el ndice de digestin de los polisacri- La cetoacidosis suele evolucionar rpidamente, se pre-
dos en el intestino delgado proximal, disminuyendo senta en pacientes con DM tipo 1 y presenta acidosis me-
principalmente los niveles de glucosa posprandial. tablica; en cambio el coma hiperosmolar evoluciona en
cuestin de das, se presenta en ancianos con DM tipo
Tiazolidinediona. Como la pioglitazona. Incre- 2 y no presenta cetosis. Tienen en comn su gravedad,
mentan la sensibilidad del msculo, la grasa y el h- la presencia de deshidratacin severa y alteraciones elec-
gado a la insulina. trolticas, el riesgo de coma, convulsiones, insuciencia
renal aguda, choque hipovolmico, falla orgnica mlti-
Insulina. Es el medicamento ms efectivo para re- ple y muerte.
ducir la glucemia aunque presenta hipoglucemia co- Fisopatologia. El mecanismo siopatolgico bsico en
mo complicacin frecuente. ambas es la reduccin de la insulina asociada a la ele-
vacin de hormonas contrarreguladoras ( Glucagn, ca-
Agonistas del pptido similar al glucagn tipo 1 tecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento). Estas
(GLP-1). Como la exenatida. El GLP-1 es un ppti- alteraciones hormonales incrementan la gluconeognesis
do de origen natural producido por las clulas L del e hiperosmolaridad en el espacio extra celular. Estas alte-
intestino delgado, potencia la secrecin de insulina raciones favorecen la liposis e incrementan la formacin
estimulada por la glucosa. de cuerpos cetnicos
Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retar- Diagnstico Las manifestaciones clnicas de pacientes
da el vaciamiento gstrico, inhibe la produccin de con CAD incluyen poliuria, polidipsia, vomito, dolor ab-
glucagon de una manera dependiente de la glucosa. dominal y alteraciones del estado mental, lo hallazgos
bioqumico es caracterstico la cetoacidosis serica y uri-
Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV. Co- naria y acidosis metablica. En el EHH se caracteriza por
mo la sitagliptina. Intensican los efectos de GLP-1. la cambios del estado mental y signos clnicos de deshi-
dratacin, hiperglucemia mayores de 600mg/dl.
Tratamiento Al igual que otras enfermedades, la valora-
10 Pronstico cin inicial deber incluir la evaluacin general de venti-
lacin, estado circulatorio y permeabilidad de la va rea.
Independiente del tipo de diabetes mellitus, un mal nivel Despus corregir el trastorno hiperglucemico con insuli-
de glicemia (concentracin de glucosa en la sangre) con- na en infusin, una apropiada hidratacin y corregir los
duce a sufrir enfermedades agudas y enfermedades cr- trastornos electrolticos que se desencadenen.
nicas. Complicaciones. Las complicaciones ms comunes de la
CAD Y EHH incluyen la hipoglucemia, y la hipocalce-
mia por el uso agresivo de la insulina. El edema cerebral
10.1 Complicaciones agudas es una complicacin rara pero fatal observndose princi-
palmente en nios. Otra complicacin es el edema agudo
Estados hiperosmolares: llamados de manera co- de pulmn secundario al exceso de lquidos. Por lo que
loquial coma diabtico, comprenden dos enti- la motorizacin intensiva termodinmica es imprescindi-
dades clnicas denidas: la cetoacidosis diabti- ble.
ca (CAD) y el coma hiperosmolar no cetsico Los factores que los desencadenan suelen ser: errores,
(CHNS). omisiones o ausencia de tratamiento, infecciones agrega-
das -urinarias, respiratorias, gastrointestinales-, cambios
Ambos tiene en comn como su nombre lo dice, la en hbitos alimenticios o de actividad fsica, cirugas o
elevacin patolgica de la osmolaridad srica. Esto es re- traumatismos, entre otros.
sultado de niveles de glucosa sangunea por encima de
250 mg/dL, llegando a registrarse, en casos extremos ms Hipoglucemia: Disminucin del nivel de glucosa
de 1 000 mg/dL. La elevada osmolaridad sangunea pro- en sangre por debajo de los 50 mg/dL. Puede ser
voca diuresis osmtica y deshidratacin, la cual pone en consecuencia de ejercicio fsico no habitual o sobre-
peligro la vida del paciente. esfuerzo, sobredosis de insulina, cambio en el lugar
12 10 PRONSTICO

habitual de inyeccin, ingesta insuciente de hidra- sealizacin de insulina y sensibilidad a la insulina,

tos de carbono, diarreas o vmitos, etc. probablemente debido a la elevacin de TNF- en
la concentracin plasmtica.

10.2 Complicaciones crnicas La retinopata diabtica es una complicacin ocular de la

diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguneos
Dao de los pequeos vasos sanguneos que irrigan la retina del fondo del ojo. El dao de los va-
(microangiopata) sos sanguneos de la retina puede tener como resultado
que estos sufran una fuga de uido o sangre. Cuando la
Dao de los nervios perifricos (polineuropata)
sangre o lquido que sale de los vasos lesiona o forma te-
Pie diabtico: heridas difcilmente curables y la jidos brosos en la retina, la imagen enviada al cerebro
mala irrigacin sangunea de los pies, puede condu- se hace borrosa.
cir a laceraciones y eventualmente a la amputacin La neuropata diabtica es consecuencia de la lesin mi-
de las extremidades inferiores. crovascular diabtica que involucra los vasos sanguneos
Dao de la retina (retinopata diabtica) menores que suministra los nervios de los vasos. Los es-
tados relativamente comunes que se pueden asociar a
Dao renal Desde la nefropata incipiente hasta la neuropata diabtica incluyen tercera parlisis del nervio;
Insuciencia renal crnica terminal mononeuropata; mononeuropata mltiple; amilotrofa
diabtica; polineuropata dolor; nueropata autonmica;
Hgado graso o Hepatitis de Hgado graso y neuropata toracoabdominal
(Esteatosis heptica)
La angiopata diabtica es una enfermedad de los vasos
Dao de los vasos sanguneos grandes sanguneos relacionada con el curso crnico de la diabetes
(macroangiopata): trastorno de las grandes mellitus, la principal causa de insuciencia renal a nivel
Arterias. Esta enfermedad conduce a infartos, mundial. La angiopata diabtica se caracteriza por una
apoplejas y trastornos de la circulacin sangu- proliferacin del endotelio, acmulo de glicoprotenas en
nea en las piernas. En presencia simultnea de la capa ntima y espesor de la membrana basal de los ca-
polineuropata y a pesar de la circulacin sangunea pilares y pequeos vasos sanguneos. Ese espesamiento
crtica pueden no sentirse dolores. causa tal reduccin de ujo sanguneo, especialmente a
las extremidades del individuo, que aparece gangrena que
Dao cerebrovascular: causados por una inama- requiere amputacin, por lo general de los dedos del pie o
cin en la sangre lo que provoca un coagulo sangu- el pie mismo. Ocasionalmente se requiere la amputacin
neo, esto obstruye una arteria y puede provocar ne- del miembro entero. La angiopata diabtica es la prin-
crosis en la zona afectada del cerebro. cipal causa de ceguera entre adultos no ancianos en los
Cardiopata: Debido a que el elevado nivel de glu- Estados Unidos. En Cuba, la tasa de angiopatas perifri-
cosa ataca el corazn ocasionando daos y enferme- cas en la poblacin diabtica alcanzan los 19,5 por cada
dades coronarias. 100 mil habitantes

Coma diabtico: Sus primeras causas son la Diabe-

tes avanzada, Hiperglucemia y el sobrepeso.

Dermopata diabtica: o Daos a la piel.

Hipertensin arterial: Debido a la cardiopata y

problemas coronarios, consta que la hipertensin ar-
terial y la diabetes son enfermedades hermanadas.

Enfermedad periodontal. Uno de los mecanismos

para explicar la relacin entre diabetes mellitus y
periodontitis sugiere que la presencia de enferme-
dad periodontal puede perpetuar un estado de ina-
macin crnica a nivel sistmico, que se hace paten-
te por el incremento de protena C reactiva, IL-6, y
altos niveles de bringeno. La infeccin periodon-
tal puede elevar el estado de inamacin sistmica y
exacerbar la resistencia a la insulina. El nivel eleva- Gangrena en 3 dedos del pie. Complicacin del pie diabtico.
do de IL-6 y TNF- es similar a la obesidad cuando
induce o exacerba resistencia a la insulina. La lesin El pie diabtico tiene una base etiopatognica neurop-
periodontal es capaz de producir alteraciones en la tica, porque la causa primaria est en el dao progresivo

que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se cono-
ce como Neuropata. Los nervios estn encargados de
informar sobre los diferentes estmulos (nervios sensiti-
vos) y de controlar a los msculos (nervios efectores). En
los dabticos, la afectacin de los nervios hace que se
pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad do-
lorosa y trmica, y que los msculos se atroen, favore-
ciendo la aparicin de deformidades en el pie, ya que los
msculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan
estabilidad a la estructura sea.
El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el
pie implica que si se produce una herida, un roce excesi-
vo, una hiperpresin de un punto determinado o una ex-
posicin excesiva a fuentes de calor o fro no se sientan. El
dolor es un mecanismo defensivo del organismo que in-
cita a tomar medidas que protejan de factores agresivos.
Los diabticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta.
Adems, la prdida de control muscular favorece la apa-
ricin de deformidades y stas pueden, al mismo tiempo,
favorecer roces, cambios en la distribucin de los apoyos
del pie durante la marcha y, en denitiva, predisponer a
determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser
atajadas a tiempo, pueden originar gangrena y por tanto
ser necesario la amputacin.
10.3 Trastornos alimenticios relacionados
Recientemente se ha presentado un nuevo fenmeno co-
nocido como diabulimia. En la diabulimia, al igual que en
la bulimia y anorexia, el paciente realiza actividades con-
traproducentes para su salud con la nalidad de perder
peso. En este caso la persona con diabulimia suele omi-
tir o reducir las dosis de insulina para adelgazar.[39] La
diabulimia tiene una mayor incidencia, al igual que otros
trastornos alimentarios, en adolescentes.
11 Bibliografa
World Health Organization, Department of Noncom-
municable Disease Surveillance. Denition, Diagno-
sis and Classication of Diabetes Mellitus and its
Complications. Geneva: WHO; 1999.
Le H. Periodontal Disease, The sixth complication
of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1993; 16(Suppl
1).
Zern Agustn. La enfermedad periodontal y la Dia-
betes, Conceptos actuales. Rev Diabetes Hoy, Para
el Mdico. 1998; 15:80-3.
Correlacin entre el resultado de hemoglobina glu-
cosilada y la glucemia de 3 a 4 meses. Practice Re-
commendations.
Diabetes, libro de D Figuerola
13
12 Referencias
[1] Blue circle. International Diabetes Federation. Consul-
tado el 30 de septiembre de 2015.
[2] Alvin C. Powers (2016). Captulo 417: Diabetes melli-
tus: diagnstico, clasicacin y siopatologa. En Kas-
per, Dennis; Fauci, Anthony; Hauser, Stephen; Longo,
Dan; Jameson, J. Larry; Loscalzo, Joseph. Harrison. Prin-
cipios de Medicina Interna, 19e (19e edicin). McGRAW-
HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. ISBN
9786071513359. Consultado el 18 de junio de 2016.
[3] Triplitt, Curtis; Solis-Herrera, Carolina; Reasner, Char-
les; DeFronzo, Ralph A.; Cersosimo, Eugenio (marzo
de 2015). Classication of Diabetes Mellitus [Clasi-
cacin de la diabetes mellitus]. Endotext [Internet] (en
ingls) (Massachusetts, Estados Unidos: MDText.com,
Inc.). PMID 25905343. Consultado el 20 de junio de
2016.
[4] Francisco Javier Tbar Mass; Mercedes Ferrer Gmez
(2014). Concepto, clasicacin y diagnstico de la dia-
betes mellitus. En Tbar Mass, Francisco Javier. La
Diabetes en la Prctica Clnica (eBook) (1 edicin). Ed.
Mdica Panamericana. ISBN 9788498355253. Consulta-
do el 18 de junio de 2016.
[5] World Health Organization Centro de prensa (enero de
2015). Diabetes.
[6] Piero, M.N.; Nzaro, G.M.; Njagi, J.M. (2014). Diabetes
mellitus a devastating metabolic disorder [Diabetes
mellitus - un desorden metablico devastador]. Asian
Journal of Biomedical and Pharmaceutical Sciences (en
ingls) (Nairobi, Kenya: Open Access) 4 (40): 1-7.
doi:10.15272/ajbps.v4i40.645. ISSN 2249-622X. Con-
sultado el 18 de junio de 2016.
[7] World Health Organisation Department of Noncommuni-
cable Disease Surveillance (1999). Denition, Diagnosis
and Classication of Diabetes Mellitus and its Complica-
tions [Denicin, diagnstico y clasicacin de la diabe-
tes mellitus y sus complicaciones] (PDF). Consultado el
18 de junio de 2016.
[8] Secretara de Salud de Mxico. Proyecto de modica-
cin a la Norma Ocial Mexicana NOM-015-SSA2-1994
para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes.
Consultado el 5 de agosto de 2009. Vase tambin Rev
Med IMSS 2000; 38(6): pg 477-495
[9] Daz Rojo, J. Antonio (marzo de 2014). El trmino dia-
betes: aspectos histricos y lexicogrcos. Panace@ 5
(15): 30-36.
[10] Ahmed, AM (abril de 2002). History of diabetes me-
llitus. Saudi Med J (Khartoum, Sudan) 23 (4): 373-8.
PMID 11953758.
[11] Cefalu, William T. (enero de 2016). Classication and
Diagnosis of Diabetes [Clasicacin y diagnstico de
diabetes]. Diabetes Care (en ingls) (Estados Unidos:
American Diabetes Association) 39 (Suppl. 1): S13-S22.
doi:10.2337/dc16-S005. ISSN 0149-5992. Consultado el
18 de junio de 2016.
14
[12] Banerjee, Srikanta; Bytyci, Faton (febrero de 2016).
Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA): A
Commonly Misdiagnosed Condition as Type II Diabetes
Mellitus [Diabetes autoinmune latente del adulto (LA-
DA): Una condicin comnmente maldiagnosticada co-
mo tipo 2.]. Medicine Journal (en ingls) 3 (1): 1-5. ISSN
2381-4918. Consultado el 20 de junio de 2016.
[13] Pollak C., Felipe; Vsquez A., Tatiana (noviembre de
2012). Diabetes autoinmune (latente) del adulto. Revis-
ta mdica de Chile (en ingls) (Santiago, Chile) 140 (11).
doi:10.4067/S0034-98872012001100015. ISSN 0034-
9887. Consultado el 20 de junio de 2016.
[14] Nambam, Bimota; Aggarwal, Shakti; Jain, Anju (septiem-
bre de 2010). Latent autoimmune diabetes in adults: A
distinct but heterogeneous clinical entity [Diabetes au-
toinmune latente del adulto: Una entidd clnica diferente
pero heterognea]. World J Diabetes (en ingls) (Nueva
Dehlhi, India: Baishideng Publishing Group Inc) 1 (4):
111-115. doi:10.4239/wjd.v1.i4.111. PMID 21537436.
Consultado el 20 de junio de 2016.
[15] Van Belle, Tom L.; Coppieters, Ken T.; Von He-
rrath, Matthias G. (enero de 2011). Type 1 Dia-
betes: Etiology, Immunology, and Therapeutic Strate-
gies [Diabetes tipo 1, etiologa, inmunologa y es-
trategias teraputicas]. Physiological Reviews (en in-
gls) (American Physiological Society) 91 (1): 79-
118. doi:10.1152/physrev.00003.2010. ISSN 1522-1210.
Consultado el 18 de junio de 2016.
[16] Fairweather, D; Rose, NR (abril de 2002). Type 1 dia-
betes: virus infection or autoimmune disease? [Diabetes
tipo 1: infeccin viral o enfermedad autoinmune?]. Nat
Immunol 3 (4): 33840. doi:10.1038/ni0402-338. PMID
11919574.
[17] Hyty, H; Hiltunen, M; Knip, M; et al. (junio de 1995).
A prospective study of the role of coxsackie B and ot-
her enterovirus infections in the pathogenesis of IDDM
[Un estudio prospectivo del rol del cocksakie B y otras
infecciones por enterovirus en la patogenia de la DMID].
Diabetes (en ingls) 44 (6): 652-7. PMID 7789630.
[18] Pediatric Type 1 Diabetes Mellitus/Etiology. Medsca-
pe.
[19] Visser, J; Rozing, J; Sapone, A; Lammers, K; Fasano,
A (mayo de 2009). Tight junctions, intestinal permea-
bility, and autoimmunity: celiac disease and type 1 dia-
betes paradigms [Zonula occludens, permeabilidad in-
testinal y autoinmunidad: paradigmas de la enfermedad
celaca y diabetes tipo 1]. Ann N Y Acad Sci 1165:
195-205. doi:10.1111/j.1749-6632.2009.04037.x. PMID
19538307.
[20] Antvorskov, JC; Josefsen, K; Engkilde, K; Funda, DP;
Buschard, K (2014 Sep). Dietary gluten and the develop-
ment of type 1 diabetes. Diabetologia 57 (9): 1770-80.
doi:10.1007/s00125-014-3265-1. PMID 24871322.
[21] Rother, KI (2007). Diabetes Treatment Bridging the
Divide. N Engl J Med 356 (15): 1499-1501.
[22] Diabetes y embarazo. Entrevista con el Dr. Salvador Ga-
vio Ambriz, aparecida en saludymedicinas.com.mx.
12 REFERENCIAS
[23] https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/
article/000896.htm
[24] MacFarlane, Ian (noviembre/diciembre de 1990).
Mathew Dobson of Liverpool (17351784) and the
history of diabetes [Mathew Dobson de Liverpool
(1735-1784) y la historia de la diabetes]. Practical
Diabetes International (en ingls) (John Wiley & Sons,
Ltd.) 7 (6): 246-248. doi:10.1002/pdi.1960070603.
Consultado el 17 de junio de 2016.
[25] Sanchez Rivero, Germn (2007). Historia de la diabe-
tes. Gaceta Mdica Boliviana (Cochabamba, Bolivia) 30
(2): 74-78. ISSN 1012-2966. Consultado el 17 de junio
de 2016.
[26] Stylianou, Charilaos; Kelnar, Christopher (julio de 2009).
The introduction of successful treatment of diabetes me-
llitus with insulin [La introduccin del exitoso tratamien-
to de la diabetes mellitus con insulina]. J R Soc Med
(en ingls) (Escocia, Reino Unido) 102 (7): 298-303.
doi:10.1258/jrsm.2009.09k035. Consultado el 17 de ju-
nio de 2016.
[27] Polonsky, Kenneth S. (octubre de 2012). The Past
200 Years in Diabetes [Los ltimos 200 aos de la
diabetes]. N Engl J Med (en ingls) (Illinois, Esta-
dos Unidos: Universidad de Chicago) 367: 1332-1340.
doi:10.1056/NEJMra1110560. Consultado el 17 de junio
de 2016.
[28] Pathak Anuj Kumar; Sinha Praveen Kumar; Sharma Ja-
nardan (enero de 2013). Diabetes A historical review
[Diabetes - Una revisin histrica]. Journal of Drug Deli-
very & Therapeutics (en ingls) (Jharkhand, India: JDDT)
3 (1): 83-84. ISSN 2250-1177. Consultado el 17 de junio
de 2016.
[29] White Jr, John R. (mayo de 2014). A Brief History of
the Development of Diabetes Medications [Una histo-
ria breve del desarrollo de los medicamentos para la dia-
betes]. Diabetes Spectrum (en ingls) (American Diabetes
Association) 27 (2): 82-86. doi:10.2337/diaspect.27.2.82.
Consultado el 17 de junio de 2016.
[30] Medina-De la Garza, Carlos E.; Koschwitz, Martina-
Christine (septiembre de 2011). Johann Peter Frank y la
medicina social. Medicina Universitaria (Mxico: Else-
vier Espaa) 13 (52). Consultado el 17 de junio de 2016.
[31] de Leiva, Alberto; Brugusy, Eullia; de Leiva-Prez,
Alejandra (2011). El descubrimiento de la insulina:
continan las controversias despus de noventa anos.
Endocrinol Nutr (Elsevier Espaa) 58 (9): 449-456.
doi:10.1016/j.endonu.2011.10.001. Consultado el 17 de
junio de 2016.
[32] Bliss, Michael (2013). The Discovery of Insulin
(en ingls). University of Chicago Press. ISBN
9780226075631. Consultado el 17 de junio de 2016.
[33] The Discovery of Insulin (en ingls). febrero de 2009.
Consultado el 17 de junio de 2016.
[34] Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global pre-
valence of diabetes: estimates for the year 2000 and pro-
jections for 2030. Diabetes Care 2004;27(5):1047-1053
 15

[35] Cf. Europa Press, La diabetes entra en el 'top ten' de las

principales causas de muerte en el mundo, elmundo.es,
27-8-2013.

[36] Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica, ed.

(2012). Libro de Consenso Endocrinologa Peditri-
ca - Captulo 23: DIABETES MELLITUS TIPO 1.
TRATAMIENTO SEGUIMIENTO COMPLICACIO-
NES AGUDAS.

[37] American Diabetes Association. (2010, di-

ciembre). Exercise can help tame type 2 dia-
betes, say new guidelines. Recuperado de
http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/
2010/exercise-can-help-tame-type-2.html

[38] Johnston MV, Pogach L, Rajan M,et al. Personal and

treatment factors associated with foot self-care among
veterans with diabetes. Journal of rehabilitation research
and development. Mar-Apr 2006;43(2):227-238.

[39] La diabulimia y su relacin con la diabetes tipo 1 juve-

nil. agosto de 2012. Archivado desde el original el 28
de noviembre de 2015. Consultado el 4 de septiembre de
2012.

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Cientca, Diabetes mellitus en Mxico. El estado
de la epidemia
16 14 ORIGEN DEL TEXTO Y LAS IMGENES, COLABORADORES Y LICENCIAS

14 Origen del texto y las imgenes, colaboradores y licencias

14.1 Texto
Diabetes mellitus Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus?oldid=96840670 Colaboradores: AstroNomo, Andre Engels,
Youssefsan, Juanmuro, Joseaperez, Moriel, Pabloes, Sauron, Lourdes Cardenal, Julie, Robbot, Triku, Jynus, Cookie, Hlondono, Ejcu-
bero, Fernando de Miguel, Magerman, Periku, Savihc, Chewie, Boticario, Alan, Petronas, Rembiapo pohyiete (bot), Magister Mathe-
maticae, RobotQuistnix, Platonides, Alhen, Superzerocool, Chobot, Caiserbot, Yrbot, BOT-Superzerocool, FlaBot, Vitamine, BOTijo,
YurikBot, Wiki-Bot, Beto29, C-3POrao, Santiperez, Txo, Baneld, Er Komandante, Cheveri, Camima, Juana de Arco, Mxtintin, Bufa-
lo 1973, Aloneibar, BOTpolicia, CEM-bot, Davidasor, Damifb, Laura Fiorucci, Betoqa, JuanCarrique, Dou1985, Roberpl, JoRgE-1987,
Zendel, Rosarinagazo, Antur, Montgomery, Thijs!bot, Javier Abreu, Musicantor, Srengel, Mahadeva, Jordissm, Ninovolador, PhJ, Evanes-
cent, Botones, Isha, Bernard, JAnDbot, Cmontero, Rafa3040, Dsmania, Raimundo Pastor, Gsrdzl, Beaire1, Rjgalindo, TXiKiBoT, Xassix,
Cronos x, Hidoy kukyo, Mercenario97, Humberto, Netito777, Soart, Amanuense, Behemot leviatan, Idioma-bot, Plux, Jmvkrecords,
Diagolo, Delphidius, AlnoktaBOT, Aibot, VolkovBot, Drever, Technopat, Galandil, Meno25, Matdrodes, Fernando Estel, Synthebot, DJ
Nietzsche, Lucien leGrey, AlleborgoBot, Luis ores ruiz, Posible2006, NudoMarinero, Muro Bot, Radical88, Gerakibot, SieBot, PaintBot,
Ensada, Rbignu, Cobalttempest, Drinibot, Madrid1901, BOTarate, Marcelo, Manw, Correogsk, Manuelhp42, Greek, McOil, PipepBot,
Zeron, Chico512, Entidad13, Idleloop, Tirithel, Neo590, Jarisleif, Javierito92, HUB, StarBOT, Jolubs, Diana lombard, DragonBot, Mu-
oX, Arigza, McMalamute, Eduardosalg, Veon, Botelln, Leonpolanco, Alejandrocaro35, LuisArmandoRasteletti, Furti, Terito Viajero,
Petruss, BetoCG, Ordealba, DaN.ArT, BodhisattvaBot, Raulshc, Aipni-Lovrij, Uncronopio, SilvonenBot, Stevefoxter, Camilo, UA31,
Misigon, LittleAngryAlien, Ucevista, Pepe telich, Necrotito, AVBOT, David0811, Gaston 74, Dermot, Louperibot, Camilo Garcia, Mar-
coAurelio, Tanhabot, Diegusjaimes, DumZiBoT, MelancholieBot, Linfocito B, CarsracBot, Arjuno3, Saloca, Andreasmperu, Luckas-bot,
Rrojas v, Virgi, Pepe93, Centroamericano, Nallimbot, Javimerayo, FariBOT, Jotterbot, Lalalatkm, Markoszarrate, Victoria cruz, Miyiel,
Kavor, Todoensalud, Joni miguel sony, Iuliusfox, Nixn, DSisyphBot, Outisnn, Cardiologia, FedericoF, RadiX, SuperBraulio13, Almabot,
Ortisa, Xqbot, Jkbw, GhalyBot, Taham, StemCells, Usuariosecreto, Botarel, MauritsBot, Betya, Hprmedina, TobeBot, RedBot, Lungo, Jalt,
TorQue Astur, PatruBOT, CVBOT, Ganmedes, Dinamik-bot, Angelito7, TjBot, Fundaci Alcia, Cem-auxBOT, Jorge c2010, Foundling,
Fjsalguero, Gauri, Edslov, EmausBot, Savh, AVIADOR, Bastulo, Adsojesus, Allforrous, J. A. Glvez, Fidulario, Grillitus, Seor Alumi-
nio, El Ayudante, lex AJ, Emiduronte, Khiari, MadriCR, Selene molina, Waka Waka, WikitanvirBot, XPRenzoxP, Jessilareina, Lcam-
pospousa, Heimoma, Pegaso2005, Hiperfelix, Lcsrns, Antonorsi, Abin, MerlIwBot, KLBot2, TeleMania, Fernando Noriega Navarro,
Juanmanuel45, LerdoPauno, Jaluj, Antoniodigital, Travelour, MetroBot, Invadibot, LiptonMEXICO, Medicocom, Dimena123, Jservan,
Metilisopropilisergamida, Tctctctc, Elvisor, Forumclinic web, Santga, Helmy oved, Enearon, Lobo azul, Silvio javier, Diegosoulreaver, To-
mas19385, Articulosdiabetes, EduLeo, 2rombos, Basthetgmg, Pppttt, DIASbete, Dry2d2, Argenis86, Ely30bc, Roberto lopez bravo, Limp-
crist, Roboting, Langtoolbot, Zeidy adriana, Yazmin87, Fjaras10, EDGAR GONZALEZ DIAZ, Lourdesperezlopez, Eduard Pea, Ivanre-
tro, Addbot, Gonzalima, BallenaBlanca, Deibipradac, Facu89, Alejandrocoria, Jocelyne.cantua, Leopoldo Vera Aguilar, Eliden.castanedar,
Nicolas145, Fernando.Escalantet1, Lady.pastelisho, Aipris, Marodriguezg, Matiasfelici, EdgarCabreraFaria, Pablo Martin Padoani, Jo-
sedomom, David.zazuetab, Rebeca.mariana, Jarould, Interferon 23, Ennrichh, Crystallizedcarbon, AlvaroMolina, BenjaBot, RestHouse,
4lextintor, Laushe7, TonyKiller PSP, Hctorg96, Ricardo Arroyo Rodriguez, Yaseldo, Aneglica Rosas Vazquez, Guadalupelopez07, Cola-
boracin Enfermera, Ana Maria V Q, Oliwisleo, Teo8976, Panlito2002, Darlene Morales, Vgodoy92, Flores4.A, Denia Castillo, Janeth
D M, Fernando2812l, Irene Robles, 9deagosto, Rafael antonio bermudez, Ks-M9, Mara Isabel Lima Silva, Martinez120593, Brasolo, Flor
de Azalea Zurita Ramrez, Caroluji, Felipe Gomes Almeida Pais y Annimos: 637

14.2 Imgenes
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NEXT-D_2013.pdf Artista original: CDC
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main Colaboradores: This version created by Pumbaa, using a proper partial circle and SVG geometry features. (Former versions used
to be slightly warped.) Artista original: SVG version was created by User:Grunt and cleaned up by 3247, based on the earlier PNG version,
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Diabetes_mellitus_world_map_-_DALY_-_WHO2002.svg Licencia: CC BY-SA 2.5 Colaboradores:
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3.0 Colaboradores: Trabajo propio Artista original: James Heilman, MD
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diabetes_es.svg Licencia: Public domain Colaboradores: File:Main symptoms of diabetes.svg Artista original: Mikael Hggstrm
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LGPL Colaboradores: After Staf of life caution.jpg where User:Mike.lifeguard - merged Nuvola apps important yellow.svg and Star of
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