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GUÍA DE ATENCIÓN DE CRISIS HIPERTENSIVA Versión: 001 Fecha de emisión: 13 de Diciembre de

GUÍA DE ATENCIÓN DE CRISIS HIPERTENSIVA

Versión: 001 Fecha de emisión: 13 de Diciembre de 2013

URG-G009

URG-G009

E.S.E HOSPITAL REGIONAL DEL MAGDALENA MEDIO

SERVICIO DE URGENCIAS

GUÍA DE ATENCIÓN DE CRISIS HIPERTENSIVA

COLABORACIÓN: (QUIEN TRANSCRIBE LA GUÍA)

Ingeniera Lina María Flórez Bertel

Barrancabermeja-Santander

COLOMBIA

2013

   

GUÍA

DE

ATENCIÓN

DE

CRISIS

 

CÓDIGO:URG-G009

VERSION:001

HIPERTENSIVA

 

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1.

OBJETIVO

Desarrollar en ésta guía, una serie de recomendaciones con la mayor validez, claridad y aplicabilidad posible sobre la prevención, diagnóstico, tratamiento integral y seguimiento de pacientes con HTA; susceptible a cambios y actualizaciones y dirigida a los Profesionales de la Salud que laboran en la E.S.E.

2. POBLACIÓN OBJETO

Adultos con diagnóstico o sospecha de hipertensión arterial, que sean atendido en la E.S.E HRMM.

3. ALCANCE

Desde las recomendaciones, tratamiento y/o manejo de pacientes con HTA por parte de médicos y enfermeras(os), primordialmente en el segundo nivel de atención, hasta las recomendaciones y manejo del paciente en casa.

4. DEFINICIONES

EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Síndrome caracterizado por una elevación de la PA acompañada por encefalopatía o nefropatía aguda.

CARDIOMEGALIA: La cardiomegalia leve es un ligero agrandamiento del corazón. Las causas principales de la cardiomegalia ligera son cinco, cada una posee sus propias causas y características. Es importante que los pacientes con casos leves de cardiomegalia reciban un tratamiento para la causa de la enfermedad antes de que tenga más efectos nocivos sobre el corazón.

RENINA PLASMÁTICA: La renina es una proteína (enzima) segregada por células renales especiales cuando usted tiene disminución en los niveles de sal (sodio) o volemia baja. La renina incrementa la cantidad de angiotensinógeno en la sangre, lo cual finalmente aumenta la presión arterial. Ésta incrementa la secreción de aldosterona, una hormona que ayuda a controlar el equilibrio hídrico y de sales del cuerpo.

ALDOSTERONA: Es un examen que mide la cantidad de la hormona aldosterona en la sangre. La aldosterona es una hormona segregada por las glándulas suprarrenales y ayuda al cuerpo a regular la presión arterial. La aldosterona aumenta la reabsorción de sodio y agua y la liberación de potasio en los riñones. Esta acción eleva la presión arterial. Frecuentemente, los niveles de aldosterona en la sangre se combinan con otras pruebas con el fin de diagnosticar una producción excesiva o insuficiente de la hormona.

   

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FEOCROMOCITOMA: Es un raro tumor del tejido de la glándula suprarrenal que provoca la secreción de demasiada epinefrina y norepinefrina, hormonas que controlan la frecuencia cardíaca, el metabolismo y la presión arterial. Un feocromocitoma puede presentarse como un tumor único o como más de una neoplasia y, por lo general, se desarrolla en la médula (centro o núcleo) de una o ambas glándulas suprarrenales. En raras ocasiones, este tipo de tumor se presenta por fuera de estas glándulas, usualmente en alguna otra parte del abdomen. Muy pocos feocromocitomas son cancerosos. Los tumores pueden presentarse a cualquier edad, pero son más comunes desde comienzos hasta la mitad de la adultez.

PAPILEDEMA: El papiledema es un edema de papila, generalmente bilateral, que se presenta a causa de una hipertensión intracraneal. Inicialmente la agudeza visual y los reflejos fotomotores son normales. El paciente puede consultar por cefalea, diplopia (debida a parálisis uni o bilateral de sexto nervio craneal) u otros síntomas de hipertensión intracraneal.

5. CONDICIONES

1. Elevaciones severas de la presión arterial son clasificadas como emergencias hipertensivas en presencia de lesión aguda de órgano blanco;

o como urgencia hipertensiva en ausencia de compromiso de órgano blanco.

2. La diferenciación entre urgencia y emergencia es muy importante en la conducta terapéutica a seguir.

3. En los pacientes que presentan urgencia hipertensiva se debe reducir la presión arterial (PA) dentro de un periodo de 24 a 48 horas con tratamiento oral que puede ser ambulatorio. PASAR A DESARROLLO.

4. Por el contrario, a aquellos con emergencia hipertensiva se les debe

reducir la PA inmediatamente, aunque no hasta niveles “normales”.PASAR

A DESARROLLO.

6. FACTORES DE RIESGO

Obesidad

Ausencia de Actividad Física (sedentarismo) incrementa el Riesgo de HTA.

Tener Antecedentes Familiares

7. DESARROLLO DE LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVA

DIAGNÓSTICO INICIAL

No

DESCRIPCIÓN

RESPONSABLE

REGISTRO

   

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Se inicia su valoración con el ingreso del Usuario y/o Paciente al Servicio de Urgencias de la E.S.E HRMM, en donde es valorado en el área de TRIAGE; y la Enfermera indaga sobre los síntomas, y de

 

Jefe de

URG-FR-003

1.

acuerdo a la descripción del Usuario (se clasificará en TRIAGE 1, 2,3, y 4. (Generalmente se Clasificarán los Síntomas de Apendicitis Aguda como TRIAGE 2). Se procede a la toma de Signos Vitales, y demás registros necesarios.

Enfermería

HOJA DE TRIAGE

(TRIAGE)

   

Si

la Enfermera encuentra elevación

     

severa de la PA (Presión Arterial),

deberá distinguir lo más pronto posible si el paciente requiere una reducción agresiva de la PA, para proceder al manejo ambulatorio de

Jefe de

URG-FR-003

2.

acuerdo a la siguiente tabla:

Enfermería

HOJA DE TRIAGE

 

(TRIAGE)

   

CLASE DE

PAS(mm

PAD (mm Hg)

 

PRESIÓN

Hg)

ARTERIAL

Normal

<120

<80

Prehipertensión

121-139

80-89

Estadio I

140-159

90-99

Estadio II

>=160

>=100

   

La Enfermera de TRIAGE procederá

     

a

entregar los datos del paciente

Jefe de

URG-FR-003

consignados en la Hoja de TRIAGE

Enfermería

HOJA DE TRIAGE

3.

al

médico de Urgencias encargado,

(TRIAGE)

para proseguir a su llamada de acuerdo a su clasificación.

   

El

médico de Urgencias proseguirá a

     

realizar al paciente un TRIAGE rápido con los criterios más

Médico de

Urgencias

4.

importantes para el Diagnóstico de Crisis Hipertensiva basándose en una completa Historia Clínica y Examen Físico; con soporte de las Ayudas Paraclínicas.

Encargado

 

HISTORIA CLÍNICA

 

Historia de hipertensión

Último registro de PA normal, diagnóstico previo y tratamientos, factores dietarios y sociales.

 

Episodios cardiacos previos, angina, arritmias.

   

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Historia cardiovascular

Síntomas de disnea, dolor torácico, claudicación, dolor en flanco, dolor de espalda.

 

Previos episodios de ECV, disfunción neurológica.

Historia neurológica

Cambios visuales, visión borrosa, pérdida de campos visuales, cefalea, náusea y vómito.

 

Proteinuria, enfermedad renal subyacente.

 

Historia renal

Cambios en la frecuencia urinaria.

 

Historia endocrina

Diabetes, disfunción tiroidea, síndrome de Cushing.

Historia familiar

Hipertensión, ECV (Enfermedad Cerebrobascular) y enfermedad cardiovascular, diabetes, feocromocitoma.

Historia social

Consumo de cigarrillo, alcohol, drogas ilícitas.

Medicamentos

Esteroides, estrógenos, simpaticomiméicos, suplementos nutricionales, IMAO ( inhibidores de la monoamino oxidasa)

Otras comorbilidades

Trasplante de órganos (especialmente cardiaco o renal), embarazo actual (eclampsia o preeclampsia)

 

EXAMEN FÍSICO

 

Signos vitales

PA (Presión Arterial), FC (Frecuencia Cardiaca), peso, talla. IMC (Índice de Masa Corporal).

Cardiovascular

Cardiomegalia, presencia de S3, pulsos asimétricos, arritmias.

Cuello

Agrandamiento tiroideo, pulsos carotídeos.

 

Pulmonar

Signos de disfunción ventricular izquierda (estertores, roncus).

Renal

Presencia de soplo renal o masas abdominales.

Neurológico

Evidencia de ECV (Enfermedad Cerebrobascular)

Oftalmológico

Fundoscopia:

papiledema,

hemorragias,

exudados

exoftalmos.

Extremidades

Pulsos, edema, acromegalia.

 
 

ESTUDIOS PARACLÍNICOS EN CRISIS HIPERTENSIVAS

 

1-

Exámenes de Rutinas

 

Cuadro hemático

 

Parcial de Orina

 

Creatinina

 

BUN (Exámen de Nitrógeno Ureico en la Sangre)

Na,k,

Glicemia

 

ECG (Electrocardiograma)

 
   

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2- Imagenología

   

Radiografía de Tórax

 

Ecocardiograma

 

ECO Doppler renal

 

Angiografía renal

 

Renograma

 

Yodo metil benzil guanidina

 

3-

Exámenes Especiales

Renina Aldosterona

 

TSH

 

Metanefrinas Vanidilmandélico

Cortisol

 
 

Si

el

Diagnóstico

determina una

   

Urgencia Hipertensiva, se requiere

rápida

pero

no

inmediata

disminución

de

la

PA

(Presión

Médico de

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5.

Arterial).

 

Urgencias

FORMATO DE

 

Encargado

EVOLUCIÓN

Y

si, se diagnostica hipertensión

DIARIA

severa sin control, se puede realizar un manejo a largo plazo, pero que

no

requiere una rápida reducción de

la Presión Arterial.

 

Para determinar y estar seguros si

es

una urgencias hipertensiva o no,

se describirá a Continuación las

siguientes acciones:

 

Nota 1: Una historia clínica completa es importante para determinar el diagnóstico de hipertensión arterial y la severidad y los niveles de presión arterial promedio que maneja cada paciente.

Nota 2: La determinación de daño a órgano blanco y otras comorbilidades es importante, debido a que estos son factores cruciales al momento de seleccionar los medicamentos antihipertensivos.

 

La PA (Presión Arterial) debe ser tomada en ambos brazos, en

Médico de

F-AM-005

6.

posición supina y de pies, de ser

Urgencias

FORMATO DE

posible y la valoración de los pulsos

Encargado

EVOLUCIÓN

en

todas las extremidades.

 

DIARIA

 

EN CASO TAL EL MÉDICO DETERMINE NECESARIO EXÁMEN NEUROLÓGICO

1. El examen neurológico es necesario para determinar signos focales de un evento cerebral isquémico o hemorrágico.

2. La presencia de delirio, náusea, vómito y convulsiones indica encefalopatía

   

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hipertensiva.

3. La fundoscopia puede ser de ayuda debido a la presencia de exudados, hemorragia o papiledema, los cuales soportan el diagnóstico de encefalopatía hipertensiva.

 

EN CASO TAL EL MÉDICO DETERMINE NECESARIO EXÁMEN CARDIOVASCULAR

1. El examen cardiovascular incluye la auscultación de nuevos soplos de insuficiencia aórtica asociados con disección o con regurgitación mitral isquémica y presencia de galope por III o IV ruido.

2. Estertores en los campos pulmonares indican la presencia de edema pulmonar.

 

SI EL MÉDICO DECIDE TOMAR ELECTROCARDIOGRAMA

1. Se debe tomar un electrocardiograma para descartar la presencia de isquemia miocárdica e hipertrofia ventricular izquierda.

 

SI EL MÉDICO DECIDE TOMAR UNA REDIOGRAFÍA DE TORAX

1. Debe tomarse una radiografía de tórax para descartar cardiomegalia y mediastino ensanchado.

 

SI EL MÉDICO DECIDE TOMAR UNA REDIOGRAFÍA DE TORAX

1. La ecografía de vías urinarias es de gran utilidad para analizar si la falla renal es aguda o crónica; si hay un componente de tipo inflamatorio y en caso de sospecha de enfermedad renovascular, realizarla con Doppler.

 

SI EL MÉDICO DECIDE TOMAR NIVELES DE RENINA PLASMÁTICA Y ALDOSTERONA (EN CASOS ESPECIALES)

1.

Los niveles de renina plasmática y los de aldosterona (solicitada en casos especiales) pueden obtenerse en el caso de que el paciente no esté tomando diuréticos ni otros medicamentos que puedan afectar los resultados.

 

Basados en esta evaluación

 

F-AM-005

7.

exhaustiva, el médico clínicamente debe ser capaz de diferenciar entre Emergencia o urgencia hipertensiva y de formular un plan de manejo.

Médico de

FORMATO DE

Urgencias

EVOLUCIÓN

Encargado

DIARIA

 

Si, el Médico determina en su diagnóstico, que el paciente se cataloga como emergencia

 

F-AM-005

Médico de

FORMATO DE

8.

hipertensiva, debe ser remitido con urgencia a una institución que cuente con Servicios de Unidad de Cuidados Intensivos, con monitoreo permanente.

Urgencias

EVOLUCIÓN

Encargado

DIARIA

 

Si el cuadro clínico es consistente con disección aórtica (dolor torácico severo, pulsos desiguales,

 

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mediastino ensanchado), una tomografía computarizada con

Médico de

FORMATO DE

Urgencias

EVOLUCIÓN

9.

contraste o una resonancia magnética del tórax debe tomarse de manera inmediata para descartar disección aórtica.

Encargado

DIARIA

 

Nota 1: Aunque el ecocardiograma transesofágico tiene excelente

10.

sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de disección aórtica, este estudio no se debe realizar sino hasta que se alcance un nivel adecuado de las cifras de PA (Presión Arterial).

 

Nota 2: En pacientes con edema pulmonar es importante realizar un

11.

ecocardiograma para diferenciar entre disfunción diastólica, disfunción sistólica transitoria, o regurgitación mitral.

 

TRATAMIENTO MANEJO INICIALA DE LA PA (PRESIÓN ARTERIAL)

El tratamiento de la crisis hipertensiva será totalmente diferente dependiendo de si se trata de una urgencia o una emergencia hipertensiva.

 

TRATAMIENTO A PACIENTES CON URGENCIA HIPERTENSIVA

 

La urgencia hipertensiva, en la cual

Médico de

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1.

no hay evidencia de daño a órgano blanco, será tratada con terapia antihipertensiva oral.

Urgencias

FORMATO DE

Encargado

EVOLUCIÓN

DIARIA

Nota: El lugar de tratamiento, depende de la confiabilidad del paciente y su red de apoyo.

 

Se iniciará

un manejo

   

antihipertensivo oral en casa con

Médico de

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2.

cita de control obligatoria a las 24 horas. El tratamiento indicado en este escenario es:

Urgencias

FORMATO DE

Encargado

EVOLUCIÓN

DIARIA

 

El Médico encargado realiza un diagnóstico adecuado siguiendo las recomendaciones de la tabla del

Médico de

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Urgencias

FORMATO DE

3.

punto 2. Diagnóstico Inicial, es decir, debe hacer dos tomas de PA (Presión Arterial) con 5 minutos de diferencia entre la una y la otra y confirmará los datos.

Encargado

EVOLUCIÓN

DIARIA

 

El Médico encargado debe asegúrese de que las lecturas no son el resultado de un error técnico

 

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Médico de

FORMATO DE

4.

producido por mangos pequeños para el paciente o mala calibración del equipo, que no es una hipertensión reactiva por estrés (hipertensión de bata blanca), o que no se trata de una hipertensión mal

Urgencias

EVOLUCIÓN

Encargado

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controlada y que los hallazgos de las cifras elevadas corresponden al proceso normal de una enfermedad subtratada y no a una urgencia.

   
 

El Médico encargado debe descartar

Médico de

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5.

el daño a órgano blanco, lo que configuraría una emergencia hipertensiva.

Urgencias

FORMATO DE

Encargado

EVOLUCIÓN

DIARIA

 

El primer paso en hipertensos conocidos es optimizar la terapia crónica que recibe. Así, antes de cambiar de medicamentos, lo que

   

6.

se debe hacer es optimizar las dosis, horarios y posibles interacciones medicamentosas o con alimentos. (Por ejemplo: los IECA de primera generación como el captopril deben ser administrados lejos de las comidas para no afectar su absorción).

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Médico de

FORMATO DE

Urgencias

EVOLUCIÓN

Encargado

DIARIA

A continuación se muestran los medicamentos más utilizados por vía oral en la urgencia hipertensiva:

         

Efectos

Medicamento

Dosis

Inicio

 

Pico

Duración

Secundarios

         

Sedación,

Clonidina

0,15 mg

30-60 min.

 

2 h

8 y 12 h

sequedad de

 

boca,

ortostatismo

         

Taquicardia,

Captopril

6,25-50

15

min.

 

60

2

y 6 h

insuficiencia

mg

 

min.

 

renal,

 

Hipotensión.

Labetalol

200 a 400 mg

15

a 45

 

60

2

y 6 h

Ortostatismo,

min.

min.

 

broncoespasmo

Nota 1: La utilización de medicamentos orales para la disminución gradual de la PA (Presión Arterial) en un período de 24 a 48 horas es la mejor aproximación para el manejo de la urgencia hipertensiva.

 

Se debe disminuir la presión arterial gradualmente, en éste tipo de

Médico de

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7.

pacientes (Pacientes Hipertensos Conocidos), para prevenir hipoperfusión orgánica.

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Encargado

EVOLUCIÓN

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TRATRAMIENTO A PACIENTE CON EMERGENCIA HIPERTENSIVA

   

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Los pacientes con emergencia hipertensiva deben ser manejados con una infusión continua de un medicamento antihipertensivo de corta duración.

 

Como se mencionó anteriormente, los, si el médico lo determinar, el paciente con emergencia

   

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Médico de

FORMATO DE

1.

hipertensiva debe ser remito a una Institución que preste servicios de Unidad de Cuidados Intensivos, con monitoreo permanente.

Urgencias

 

EVOLUCIÓN

Encargado

DIARIA

 

Mientras el paciente se remite, el médico tratante puede utilizar un amplio grupo de agentes antihipertensivos de rápida acción que están disponibles para el uso en

   

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Médico de

FORMATO DE

2.

pacientes con emergencia hipertensiva, y el fármaco seleccionado depende del compromiso de órgano blanco y de la disponibilidad de UCI.

Urgencias

 

EVOLUCIÓN

Encargado

DIARIA

A continuación, se muestra una tabla que describe los Agentes Antihipertensivos Recomendados según compromiso orgánico.

 

Condiciones

   

Antihipertensivo

de

elección

Edema

pulmonar

agudo,

disfunción

Nicardipina, fenoldopam,

o

sistólica

 

nitroprusiato + nitroglicerina + diurético de asa.

Edema

pulmonar

agudo,

disfunción

Esmolol, metoprolol, labetalol + dosis baja de nitroglicerina + diurético de asa.

 

diastólica

 

Infarto agudo del miocardio

 

Labetalol o esmolol + nitroglicerina

 

Encefalopatía hipertensiva

 

Nicardipina, labetalol o fenoldopam

 

Disección aórtica aguda

 

Labetalol o combinación de nicardipina + esmolol o combinación de nitroprusiato con esmolol o metoprolol

 

IV

 

Preeclampsia, eclampsia

 

Magnesio - Labetalol o nicardipina

 

Insuficiencia

renal

aguda,

anemia

 

microangiopática

Nicardipina o fenoldopam

 

Crisis

simpática,

sobredosis

de

Verapamilo, diltiazem, o nicardipino +

cocaína

benzodiazepina

 

Hipertensión posoperatoria aguda

Esmolol, nicardipina, o labetalol

 

ECV

isquémico

agudo,

hemorragia

Nicardipina, labetalol, o fenoldopam

 

intracerebral

   

Nota: Los medicamentos de rápida acción no deben ser utilizados en pacientes fuera de la UCI, con el fin de prevenir descensos súbitos en las cifras de PA

   

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(Presión Arterial) que puedan causar una alta tasa de morbi-mortalidad.

A continuación se detallan aquellos medicamentos antihipertensivos de uso parenteral: dosis y efectos adversos.

Agente

 

Dosis

 

Efectos Adversos

Hipertensivos

 
 

1,25 mg durante 5 min.

Respuesta variable. Hipotensión en estados de hipereninemia, cefalea, vértigo.

cada 4 ó 6 horas,

con

Enalapril

incremento dosificado de 1,25 mg a intervalos

de 12 a 24 horas hasta un máximo de 300 μg/kg/min

 

Esmolol

Dosis

de

carga:

500

Náusea, rubor, bloqueo A-V de

μg/kg

durante

1

min,

primer

grado, dolor en el sitio

infusión

de

25

a

50

de infusión.

μg/kg/min.

Incremento

de

25

μg/kg/min

cada

10

a 20 minutos

hasta

un

máximo

de

300

μg/kg/min.

 

Labetalol

Bolo inicial de 20 mg, bolos repetidos de 20-

Hipotensión,

vértigo,

náusea/vómito,

parestesias,

80

m o iniciar infusión a

hormigueo, broncoespasmo.

2

mg/min con dosis

máxima de 300 mg a las

24

horas.

 

Nitroglicerina

5-100

 

μg/min,

Cefalea, vértigo, taquifilaxia

dosificado

a

5

μg/min

cada

5

ó

10 minutos

hasta un máximo de 60

μg/min. Obra

de 2 a 5

min.

 

Nitroprusiato

0,25

a

10

μg/kg/min,

Toxicidad (tiocianuro, cianuro), cefalea, náusea/vómito, espasmos musculares, rubor.

aumento máximo de

2

μg/kg/min

para evitar

toxicidad.

Obra

 

en

 

segundos.

 

8.FLUJOGRAMA

   

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9.BIBLIOGRAFÍA GUÍA DE URGENCIAS TOMO I DEL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. – PÁG 373

9.BIBLIOGRAFÍA

GUÍA DE URGENCIAS TOMO I DEL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. PÁG 373 (CRISIS HIPERTENSIVA).

   

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