ENCUESTA INICIAL

Datos personales: Nombre y

apellido: ..................................................................................................................................
........................... En casa lo
llaman: ...................................................................................................................................
...........................
Familiares: Estado Civil de los padres: Casados Separados Unin de Hecho
Madres solas Viudo/a
Estudios cursados por el pap: Primarios Secundarios Terciarios o
Universitarios
Estudios cursados por la mam: Primarios Secundarios Terciarios o
Universitarios
Relacin del nio con la
mam: ....................................................................................................................................
.......
Relacin del nio con el
pap: ......................................................................................................................................
.......
Relacin del nio con los
hermanos: ..............................................................................................................................
......
Tipo de relacin mantenida con abuelos y
tos: ....................................................................................................................

En casa quienes trabajan? Mam Pap Hermanos Otro familiar Sub-

ocupados Desocupados
En la familia hay algn caso de: Alcoholismo Drogadiccin Violencia Abuso Otros
................................
Relacin con la institucin Es la primera vez que el nio asiste al jardn? S No
Asisti a jardn maternal? S No
Ustedes lo ven preparado para el cambio de educadora? S No
Vivienda: Tipo de vivienda: Casa departamento Compartida otro
En construccin? S No Cuntas habitaciones tiene? Tiene patio? S
No
Tiene espacio para jugar y/o movilizarse adentro de la casa? S No
Tipos de servicios que posee: luz gas agua telfono video cable Internet
Pasa algn tiempo solo? S No
Cundo? .......................................................................................................
Con quin queda el nio? Padres Empleada Jardn Maternal Hermanos
Familiares Solo

Alimentacin: Qu actitud adoptan los padres cuando no

come?................................................................................................................
Come solo?.....................................
Come las cuatro comidas del da? Desayuno Almuerzo Merienda Cena
Utiliza adecuadamente los cubiertos? S No
Padece alguna enfermedad relacionada con la alimentacin? (Celaco, Diabtico,
Alrgico a la lactosa, etc) ............................
Alimentos preferidos................................
..................................................................................................................................
Alimentos
prohibidos ........................ .....................................................................................................
.............................
Por
qu?......................................... ..............................................................................................
....................................
Usa mamadera? S No
En que momento?.........................................................................................................
Chupete? S No
En que
momento?.....................................................................................................................
Reciben ayuda del gobierno a travs de la secretara de bienestar social? S No
Control de esfnteres: Edad en que control? ...................
Actualmente va al bao solo? S No con ayuda..
Por las noches moja la cama? S No
Salud: Es alrgico? a qu?........................ Tiene alguna dificultad motora? S No
Le realizaron exmenes? S No Cul (pie plano, emiplejia, columna, pie de catre,
articulaciones, etc)? .................................................................................
Sufri algn accidente, convulsiones,
enfermedades? ..........................................................................................................
Enfermedades que ha padecido: Bronquitis Hepatitis Paperas Asma
Varicela Alergias Resfrios Frecuentes 5 enfermedad Ninguna
Qu lado predomina ms? Izquierdo Derecho Ambidiestro Le tiene miedo a
algo? .....................................................
Est medicado? S No
Tiene alguna dificultad
cardiolgica?....................................................................................... Tiene alguna
dificultad
respiratoria?. ..........................................................................................................................
........
Ve bien? S No Utiliza anteojos? S
No ...........................................................................................................
Oye bien? S No Utiliza audfono? S No
Pediatra que lo atiende:
..................................................................................................................................
Clnica-Hospital: .............................. Telfono: ........................................................
Grupo o factor que posee: ............... ........................................................................
Sueo: Comparte la habitacin? Con quin? Tiene pesadillas?.............................
Hbitos: Se lava se peina se viste solo se baa es ordenado
es cuidadoso
Lenguaje: Puede expresar lo que
vivencia? ........................................................................ Conversan los integrantes de la
familia con l/lla? S No
Sobre qu temas?.............................................................
Cundo se equivoca al hablar es corregido? S No
Cmo?................................................................................. Como ven los padres al
nio: ............ Comunica lo que siente?.................. Tiene rabietas? ..............................
Rompe juguetes? ...........................
Se relaciona fcilmente con los
dems? ..............................................................................................................................
Pega sin causa? S No busca la
soledad? .........................................................................................................
Busca la compaa de otros nios ms grandes que
l? .......................................................................................................
Qu cosas le disgustan a usted que l
haga?.......................................................................................................................
Se lo reta, castiga o pone en
penitencia?.............................................................................................................................
A quin obedece? ...........................

Vida Social El nio realiza alguna actividad

extraescolar?.......................................................................................................................
Ve televisin? ................................. Qu
programas?............................. ...............................................................................................
...................................
Cuntas horas diarias? .................... Utiliza revista,
libros? ...................... .............................................................................................................
.....................
Alguien le lee regularmente?
Quin? .................................................................................................................................
El nio ve leer en la casa? S No Qu
material? ................................ ...............................................................................................
...................................
Escucha msica S No De qu tipo? Infantiles Tropical Pop Latina Clasica
Otra: .................
Asiste a cumpleaos u otras reuniones
infantiles?................................................................................................................
Se interesa por realizar preguntas referidas al nacimiento, diferencias de
sexos?................................................................... Qu le
contest?............................. ..................................................................................................
................................
Pregunt por la muerte? S No Qu le
contest?: .................................................................................................
Juego A qu juega?.................................. Con quin juega?............................
Juega en casa? S No
Fuera de casa?...............................................................................................................
Comparte con dificultad sus
juguetes?................................................................................................................................
.
Tiene alguna mascota? ...................
Observaciones
Estamos muy contentos de que hayan elegido esta institucin para contener a su hijo
Cul fue el motivo de su eleccin?

 Ya tiene otro hermanito o

familia.
Cmo cree Ud. que es nuestro edificio escolar y sus dependencias? Muy bueno Bueno
Regular
Qu propone para mejorar nuestras instalaciones y sus
alrededores? ...................................................................................

.........................................
Firma del Padre o Tutor