Nama mahasiswa : Hayatun Nufus

Tanggal praktek : 23 25 Januari 2009

Tempat praktek : Ruang Aster

I. Identitas data
Nama
Tempat tanggal lahir
Usia
Nama ayah/ ibu
Pekerjaan ayah
Pekerjaan ibu
Alamat
Agama
Suku bangsa
Pendidikan ayah
Pendidikan ibu

II. Keluhan utama

III. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan mask RS
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian
c. Riwayat dan kelahiran
1. Prenatal
2. Intranatal
3. Post natal
d. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit waktu kecil
2. Pernah dirawat di RS
3. Obat-obatan yang digunakan
4. Tindakan (operasi)
5. Alergi
6. Kecelekaan
7. Imunisasi

IV. Riwayat keluarga (disertai genogram)

V. Riwayat sosial
1. Yang mengasuh
2. Hubungsan dengan anggota keluarga
3. Hubungan dengan teman sebaya
4. Pembawaan secara umum
5. Lingkungan rumah

VI. kebutuhan dasar

1. Makanan yang disukai/ tidak disukai
Selera
Alat makan yang dipakai
Pola makan/ jam
 2. Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur (perlu minum, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur, dll)
Tidur siang
3. Mandi
4. Aktivitas bermain
5. Elimininasi

VII. Keadaan kesehatan saat ini

1. Diagnosa medis
2. Tindakan operasi
3. Status nutrisi
4. Status cairan
5. Obat-obatan
6. Aktivitas
7. Tindakan keperawatan
8. Hasil laboratorium
9. Hasil rontgen
10. Data tambahan

VIII. Pemeriksaan fisik

No Sistem Hasil
Tanda vital
Temperature
Nadi
1
Pernafasan
Berat badan
Tinggi badan
Kepala-leher
Bentuk kepala
Ukuran UUB
Ukuran UUK
Mata
Sclera
2 Konjungtiva
Reflek pupil terhadap cahaya
Hidung
Mulut-Tenggorokan
Trachea
Vena jugularis
Kelenjar limpa
Thorax/ paru-paru
Inspeksi
3 Palpasi
Perkusi
Auskultasi
4 Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
 Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
5 Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Genitalia
6
Anus
7 Ekstremitas
Pengkajian neurologis
Status mental
8 Fungsi motorik
Fungsi sensorik
Refleks tendon

IX. Pemeriksaan tingkat perkembangan

1. Kemandirian dan bergaul
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar

X. Informasi lain
XI. Analisa data
Data klien Masalah keperawatan Etiologi

XII. Prioritas masalah

XIII. Rencana asuhan keperawatan
Nama pasien
Ruang
No. MR
Diagnosa keperawatan disertai
No. Tujuan Intervensi Rasional
dengan data penunjang

XIV. Catatan perkembangan

Nama pasien
Ruang
No. MR
Evaluasi (SOAP)
No. Tgl No. dx kep Implementasi Paraf