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VOL.

96/1998 REACTOGENICIDAD DE LA VACUNA DPT ACELULAR Y CELULAR ARCH ARG PEDIATR 95

Artculo original

Reactogenicidad de la
vacuna DPT acelular y celular

Dres. KARINA CARLETTI*, GUSTAVO DAYAN**, FANNY KATAIFE*, CARINA MAN*,


RAQUEL SANGUINETTI*, ANA TARLOVSKY* y ANGELA GENTILE**

RESUMEN SUMMARY

Introduccin. La vacuna DPT de uso actual, utiliza el com- Introduction. The current DPT vaccine uses the whole-cell
ponente pertussis a clulas enteras y se caracteriza por ocasio- component and causes a significative number of local and
nar un significativo nmero de efectos adversos tanto locales systemic side effects. This study compares the reactogenicity
como generales. El propsito de nuestro estudio fue comparar of a whole-cell (DTWP) and a four component acellular vaccine
la reactogenicidad de una vacuna acelular de cuatro compo- (DTAP), administered to children receiving the first (R1) and
nentes en relacin a la vacuna celular cuando es usada en el second (R2) booster doses.
primer refuerzo (R1) y en el segundo refuerzo (R2) de la serie Material & methods. During an eight months period, 208
DPT. children assisted spontaneously to the immunization clinic at
Material y mtodos. Durante un perodo de 8 meses se the Dr. Ricardo Gutirrez Childrens Hospital. According to the
registraron prospectivamente 208 nios que concurrieron es- national immunization schedule, these children received either
pontneamente al vacunatorio del Hospital de Nios Dr. R. the first or second booster. Fifty percent of this group received
Gutirrez para recibir el R1 o el R2 de vacuna DPT, segn lo the DTAP vaccine, and the other half received the DTWP.
establece el Calendario Nacional de Vacunacin. La mitad de Within 7 days post-vaccination, local and systemic side effects
ellos recibieron vacuna DPT acelular y la otra mitad, vacuna were observed through an active follow-up system.
DPT celular. A travs de un sistema de vigilancia activa se Results. 208 patients were included in this study; 104
registraron en forma prospectiva las reacciones adversas, received the DTAP acellular vaccine, and the remaining ones
locales y sistmicas aparecidas dentro de los siete das received the DTWP. The first booster dose was administered to
posvacunacin. 98 children, 61.2% (60/98) received the DTAP, and 38.8% (38/
Resultados. Se incluyeron 208 pacientes, 104 recibieron la 98) received the DTWP. The second booster dose was admin-
vacuna DPTa y 104 la vacuna DPTc. Recibieron el primer istered to 110 children, 40%(44/110) received the DTAP, and
refuerzo de la serie 98 nios; el 61,2% (60/98) recibi DPTa y 60% (66/110) received the DTWP. The following side effects
el 38,8% (38/98) DPTc. Para el segundo refuerzo se incluyeron were observed:
110 nios; el 40% (44/110) fue vacunado con DPTa y el 60% Local reaction: Pain in the injection site: R1 with DTAP, 25%
(66/110) con DPTc. Las reacciones adversas registradas fue- (15/60); with DTWP, 76.3% (29/38) RR=3.05 (1.9<RR<4.9) p-
ron las siguientes: 0.00002. R2 with DTAP, 52.3% (23/44) and with DTWP, 83.3%
Reacciones locales: Dolor en el sitio de aplicacin: R1 con (55/66) RR=1.59 (1.18<RR<2.16) p- 0.0009. Local erythema:
DPTa, 25% (15/60); con DPTc, 76,3% (29/38) RR=3,05 R1 with DTAP, 26.7% (16/60); with DTWP, 63.2% (24/38)
(1,9<RR<4,9) p- 0,00002. R2 con DPTa, 52,3% (23/44) y con RR=2.41 (1.48<RR<3.91) p- 0.0006. R2 with DTAP, 34.1%
DPTc, 83,3% (55/66) RR=1,59 (1,18<RR<2,16) p- 0,0009. (15/44); with DTWP, 63.6% (42/66) RR=1.87 (1.19<RR<2.93)
Eritema local: R1 con DPTa, 26,7% (16/60); con DPTc, 63,2% p- 0.004. Local induration: R1 with DTAP, 23.3% (14/60); with
(24/38) RR=2,41 (1,48<RR<3,91) p- 0,0006. R2 con DPTa, DTWP, 73.7% (28/38) RR=3.16 (1.92<RR<5.19) p- 0.00002.
34,1% (15/44); con DPTc, 63,6% (42/66) RR=1,87 R2 with DTAP, 31.8% (14/44); with DTWP, 71.2% (47/66)
(1,19<RR<2,93) p- 0,004. Induracin local: R1 con DPTa, RR=2.24 (1.41<RR<3.54) p- 0.0001. Temperature increase in
23,3% (14/60); con DPTc, 73,7% (28/38) RR=3,16 the injection site: R1 with DTAP, 25% (15/60); with DTWP,
(1,92<RR<5,19) p- 0,00002. R2 con DPTa, 31,8% (14/44); con 65.8% (25/38) RR=2.63 (1.6<RR<4.32) p- 0.0001. R2 with
DPTc, 71,2% (47/66) RR=2,24 (1,41<RR<3,54) p- 0,0001. DTAP, 38.6% (17/44); with DTWP, 71.2% (47/66) RR=1.84
Calor en el sitio de aplicacin: R1 con DPTa, 25% (15/60); con (1.23<RR<2.76) p- 0.001. General reactions: Fever: R1 with
DPTc, 65,8% (25/38) RR=2,63 (1,6<RR<4,32) p- 0,0001. R2 DTAP, 6.7% (4/60); with DTWP, 34.2% (13/38) RR=5.13
con DPTa, 38,6% (17/44); con DPTc, 71,2% (47/66) RR=1,84 (1.81<RR<14.58) p- 0.001. R2 with DTAP, 2.3% (1/44); with
(1,23<RR<2,76) p- 0,001. Reacciones generales: Fiebre: R1 DTWP, 19.7% (13/66) RR=8.67 (1.18<RR<63.9) p- 0.01. Fussi-
con DPTa, 6,7% (4/60); con DPTc, 34,2% (13/38) RR=5,13 ness: R1 with DTAP, 13.3% (8/60); with DTWP, 42.1% (16/38)
(1,81<RR<14,58) p- 0,001. R2 con DPTa, 2,3% (1/44); con RR=3.16 (1.5<RR<6.65) p- 0.002. R2 with DTAP, 6.8% (3/44);
DPTc, 19,7% (13/66) RR=8,67 (1,18<RR<63,9) p- 0,01. with DTWP, 33.3% (22/66) RR=4.89 (1.56<RR<15.35) p- 0.002.

* Medicina Ambulatoria Peditrica.


** Servicio de Epidemiologa. Hospital de Nios Dr. R.
Gutirrez, Buenos Aires.
Correspondencia: Dra. Angela Gentile, Beauchef 214 6. (1424)
Buenos Aires.
96 ARTICULO ORIGINAL ARCH ARG PEDIATR

Irritabilidad: R1 con DPTa, 13,3% (8/60); con DPTc, 42,1% (16/ Drowsiness: R1 with DTAP, 15% (9/60); with DTWP, 31.6% (12/
38) RR=3,16 (1,5<RR<6,65) p- 0,002. R2 con DPTa, 6,8% (3/ 38) RR=2.11 (0.98<RR<4.51) p- 0.05. R2 with DTAP, 9.1% (4/
44); con DPTc, 33,3% (22/66) RR=4,89 (1,56<RR<15,35) p- 44); with DTWP, 30.3% (20/66) RR=3.33 (1.22<RR<9.09) p-
0,002. Decaimiento: R1 con DPTa, 15% (9/60); con DPTc, 0.01.
31,6% (12/38) RR=2,11 (0,98<RR<4,51) p- 0,05. R2 con DPTa, Conclusions. For both first and second booster, the DTAP
9,1% (4/44); con DPTc, 30,3% (20/66) RR=3,33 (1,22<RR<9,09) vaccine is less reactogenic than the DTWP. These results
p- 0,01. agree with the international data consulted.
Conclusiones. La vacuna DPTa result ser menos reacto-
gnica que la vacuna DPTc, tanto para el primero como para el
segundo refuerzo de la serie, datos coincidentes con la biblio-
grafa internacional.

Palabras clave: vacunas celulares, acelulares, reacciones Key words: cellular, acellular, vaccines side effects.
adversas.

ARCH ARG PEDIATR / 1998 / VOL. 96: 96

INTRODUCCION local, o generales: fiebre >38C e incluso 40,5C,


La tos ferina o coqueluche es una infeccin irritabilidad, llanto persistente, anorexia, convul-
respiratoria de etiologa bacteriana producida por siones, estado semejante al shock, caracterizado
un bacilo pleomorfo gramnegativo: la Bordetella por hipotona e hiporrespuesta a estmulos. La
pertussis. Otros agentes pueden causar un cuadro fiebre >38C y las reacciones locales se presentan
clnico similar a la coqueluche, ellos son: Bordetella en casi el 50% de los vacunados, mientras que las
parapertussis, Chlamydia trachomatis y convulsiones, hipotona e hiporrespuesta, en 1 de
adenovirus. ,1,2 Esta enfermedad es grave en nios cada 1.750 pacientes. 8,9 Ante la necesidad de lo-
pequeos, principalmente en los menores de un grar una vacuna DPT con un componente pertussis
ao, en los que produce una significativa morbilidad menos reactognico se estudi en profundidad la
(neumona, convulsiones, encefalopata) y morta- patogenicidad del bacilo a fin de detectar los com-
lidad. La tasa de mortalidad en menores de un ao ponentes que indujeran una buena respuesta
en nuestro pas ha sido estimada en un 0,5%.3 inmunolgica con un bajo nmero de efectos ad-
Los seres humanos constituyen los nicos hus- versos.
pedes de Bordetella pertussis. La transmisin tie- La patogenicidad de Bordetella pertussis est
ne lugar por el contacto directo con las gotitas de vinculada a numerosos componentes: 1) toxina
Flugge expelidas del tracto respiratorio de los indi- pertussis (TP) o factor promotor de linfocitos; 2)
viduos sintomticos. Hasta el 90% de los contactos hemaglutinina filamentosa (FHA); 3) adenilciclasa;
familiares no inmunes adquieren la infeccin cuan- 4) aglutingenos; 5) protena de membrana exter-
do estn en contacto con el caso ndice. Con na: pertactina (Pn); 6) citoxina traqueal y otros. 10 La
frecuencia, los lactantes y nios pequeos adquie- FHA y algunos aglutingenos participan en la
ren la enfermedad de hermanos mayores, adoles- adherencia al epitelio respiratorio, la toxina traqueal
centes y adultos que tienen una enfermedad altera la depuracin mucociliar y contribuye al
atpica.4 Esta enfermedad tiene una presentacin dao local de la mucosa respiratoria, mientras que
endmica con perodos epidmicos, y es a partir la TP es la principal responsable de las manifesta-
del uso de la vacuna simultnea contra difteria, ciones sistmicas de la enfermedad.
pertussis y ttanos (DPT) que, desde 1940, se Margaret Pittman, quien mejor determin los
observ una importante reduccin en las tasas de constituyentes de la Bordetella pertussis, defini
morbimortalidad. 5-7 En Argentina, el uso generali- claramente esta enfermedad como mediada por
zado de la vacuna se inici en la dcada del 60, toxinas e incluso aadi que la TP sera el nico
momento a partir del cual se redujo drsticamente componente necesario para generar inmunidad.10,11
el nmero de pacientes con la enfermedad. Otros autores incluso sealaron que la adicin de
La vacuna antipertussis de uso actual, combi- componentes a la TP en vacunas acelulares suma-
nada con la antitetnica y antidiftrica, utiliza el ra alrededor de un 10% de eficacia contra la
componente pertussis a clulas enteras (DPTc) y, pertussis tpica. 12 Actualmente se est usando en
a pesar de ser efectiva en la prevencin de la la composicin de las vacunas acelulares una TP
enfermedad, est asociada a un significativo n- detoxificada por ingeniera gentica que sera ms
mero de efectos adversos. Estas reacciones pue- inmunognica que aqulla inactivada por
den ser locales: eritema, dolor, induracin y calor glutaraldehdo.13
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En 1981, luego de estudios clnicos de inmu- la porcin lateral del msculo deltoides derecho a
nogenicidad y seguridad, se aprobaron en Japn una dosis de 0,5 ml.
las primeras vacunas acelulares, en tanto la Food Los pacientes que recibieron DPT celular o
and Drug Administration (FDA), en diciembre de acelular fueron escogidos mediante muestreo sis-
1991, aprob una vacuna acelular para usar en la temtico: por cada paciente que reciba vacuna
cuarta y quinta dosis de la serie DPT (DPTa), celular, otro paciente reciba la acelular. Los pa-
entre los 15 meses y los 6 aos de edad. 14-16 dres y pacientes participantes del estudio desco-
Recientemente, la vacuna acelular ha sido apro- nocan el tipo de vacuna asignada.
bada para utilizarse en la serie primaria de vacu- En todos los casos se solicit el consentimiento
nacin. 17 paterno y se efectu una valoracin clnica de los
El objetivo de este trabajo fue comparar la nios previa a la administracin de la vacuna, para
reactogenicidad de una vacuna acelular de cuatro verificar que no existiera intercurrencia aguda al-
componentes en relacin con la vacuna celular guna.
cuando es usada en el primero y segundo refuerzo Las reacciones adversas fueron valoradas a los
de la serie DPT. treinta minutos, seis horas y durante los seis das
siguientes al de la aplicacin de la vacuna.
Poblacin Los padres fueron instruidos en el uso del ter-
Se realiz un estudio prospectivo durante el mmetro y en la evaluacin de las posibles reac-
perodo comprendido entre julio de 1995 y febrero ciones adversas, registrando estos datos diaria-
de 1996. Se incluyeron en el trabajo 208 nios mente en una ficha diseada para tal fin que se les
sanos de 15 a 18 meses y de 4 a 6 aos que entreg el da de la aplicacin. Los datos fueron
concurrieron por demanda espontnea al recogidos a travs de un sistema de vigilancia
vacunatorio del Hospital de Nios Dr. R. Guti- activa efectuado por mdicos pediatras a travs de
rrez para recibir el primero y segundo refuerzo de un contacto telefnico diario, a fin de constatar
vacuna DPT segn lo establece el Calendario Na- reacciones que pudieran requerir atencin clnica.
cional de Vacunacin. Las fichas entregadas fueron devueltas al hospital
Los nios de 15 a 18 meses haban recibido luego de siete das de administrada la vacuna.
previamente tres dosis de vacuna DPTc y los de 4 Se consider reaccin adversa vinculable a la
a 6 aos, cuatro dosis previas de esta misma vacuna a toda manifestacin local o sistmica
vacuna, segn el Esquema Nacional de Vacuna- ocurrida desde el da de la aplicacin hasta los seis
cin. das siguientes.
Fueron excluidos pacientes con: temperatura axilar
mayor o igual a 38 en el momento de la consulta, Se consignaron las siguientes
antecedentes de reaccin adversa severa con DPTc, reacciones adversas:
aplicacin conjunta de vacuna antisarampionosa o Reacciones locales (limitadas al sitio de aplica-
antihaemophilus, enfermedad con compromiso cin): dolor, en los nios menores de 18 meses
neurolgico, malformaciones congnitas importan- interpretado como llanto provocado al tacto
tes, sndromes convulsivos. suave en la zona de aplicacin; en los mayores
de 18 meses, por igual definicin o por referen-
MATERIAL Y METODOS cia directa del nio; eritema, enrojecimiento en
Se utilizaron dos tipos de vacunas: DPT celular: la zona de aplicacin; induracin, tumefaccin
conteniendo una dosis inmunizante de toxoide palpable y de lmites netos; calor, aumento de
diftrico y tetnico, por lo menos 30 UI y 60 UI temperatura en la zona de aplicacin, evaluado
respectivamente; 4 UI de Bordetella pertussis y con el dorso de la mano.
1,25 mg de hidrxido de aluminio como mximo por Reacciones sistmicas: fiebre, temperatura axilar
cada dosis. Se utiliz el WHOs International como mayor de 38; anorexia, menor apetito que el
estndar de referencia para determinar los niveles habitual, manifestado como disminucin en la
protectores. DPT acelular de cuatro componentes: cantidad o nmero de comidas diarias; decai-
conteniendo 7,5 LF de toxoide diftrico, 5 LF de miento e irritabilidad, cambios en la conducta
toxoide tetnico, 40 g de antgeno pertussis (86% habitual que fueron, al igual que en los trabajos
de FHA, 8% de PT, 4% de Pn), 2% de fimbrias y utilizados como referencia, de valoracin subje-
0,85 mg, como mximo, de aluminio en forma de tiva por parte de los padres.
fosfato e hidrxido.
Ambas vacunas fueron aplicadas por va IM en
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ANALISIS ESTADISTICO Las reacciones adversas locales fueron menos


Los datos obtenidos fueron analizados por el frecuentes en aquellos pacientes que recibieron la
programa EPI INFO 6 (CDC Atlanta, USA). Se DPTa, tanto en el primero como en el segundo
determin la incidencia de reacciones adversas refuerzo, resultando la diferencia estadsticamente
locales y sistmicas de cada vacuna y para cada significativa (Grfico 1).
refuerzo. Se evaluaron los riesgos relativos (RR) Con respecto a las reacciones sistmicas, s-
con intervalo de confianza del 95% (IC 95%); un tas tambin fueron significativamente menos fre-
valor de p< 0,05 fue considerado estadsticamente cuentes con la vacuna DPTa, tanto en el primero
significativo. como en el segundo refuerzo (Grfico 2).
La vacuna DPTc provoc mayor incidencia de
RESULTADOS reacciones adversas locales (eritema, dolor, in-
Se incluyeron en el estudio 208 nios, 104 duracin y calor local) tanto en el primero como en
recibieron la vacuna DPTc y 104 la vacuna DPTa. el segundo refuerzo, en relacin a la DPTa. La
El primer refuerzo se administr a 98 nios, de los diferencia fue altamente significativa para todas
cuales el 61,2% (60/98) recibi DPTa y el 38,8% las variables (Tablas 1 y 2). Dichas reacciones
DPTc. El segundo refuerzo fue aplicado en 110 fueron de mxima intensidad a las cuarenta y ocho
nios, el 40% (44/110) recibi DPTa y el 60% (66/ horas posteriores a la aplicacin de ambas vacu-
110) DPTc. nas.

% reacciones % reacciones adversas


adversas 80
100
70

80 60

50
60 n = 38 n = 66
40 1 ref
1 ref n = 38 n = 66
40 30 2 ref
2 ref
20
20 n = 60 n = 44
n = 60
10
n = 44
0 0
DPTc DPTa DPTc DPTa
GRFICO 1 GRFICO 2
Comparacin de reacciones adversas locales entre Comparacin de reacciones adversas
vacunas antipertussis en el primero y segundo sistmicas entre vacunas antipertussis en el pri-
refuerzo mero y segundo refuerzo

TABLA 1 TABLA 2
Reacciones locales: primer refuerzo Reacciones locales: segundo refuerzo

Efectos DPTa DPTc RR p Efectos DPTa DPTc RR p


adversos n=60 n=38 (IC95%) adversos n=44 n=66 (IC95%)
% % % %

Eritema 26,7 63,2 2,41 <0,001 Eritema 34,1 63,6 1,87 0,004
(1,48-3,91) (1,19-2,93)

Dolor 25 76,3 3,05 <0,001 Dolor 52,3 83,3 1,59 <0,001


(1,9-4,9) (1,18-2,16)

Induracin 23,3 73,7 3,16 <0,001 Induracin 31,8 71,2 2,24 <0,001
(1,92-5,19) (1,41-3,54)

Calor 25 65,8 2,63 <0,001 Calor 38,6 71,2 1,84 0,001


(1,6-4,32) (1,23-2,76)

Hospital de Nios Dr. R. Gutirrez, perodo julio 95-febrero 96 Hospital de Nios Dr. R. Gutirrez, perodo julio 95-febrero 96
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Las reacciones adversas sistmicas fueron evidenciaron reacciones febriles en las primeras 48
menos frecuentes con la vacuna DPTa. Se encon- horas y en los das sucesivos dichas reac-ciones
traron diferencias estadsticamente significativas fueron decreciendo, mientras que con el uso de la
para las variables fiebre, irritabilidad y decaimien- vacuna acelular este signo comenz ms tardamen-
to, tanto en el primero como en el segundo refuerzo te (especialmente en el segundo refuerzo), alcan-
(Tablas 3 y 4). Con respecto a la presencia de zando su mayor incidencia despus de las 48 horas
anorexia y llanto prolongado, si bien se presenta- de aplicada la vacuna (entre el tercero y cuarto da
ron con menos frecuencia en el caso de la DPTa, posaplicacin). La presencia de decaimiento e
la diferencia entre ambas vacunas slo result irritabilidad mostraron el mismo patrn de aparicin
estadsticamente significativa en el segundo re- que lo sealado con las reacciones febriles, pero
fuerzo (4-6 aos). menos marcadamente.
Las reacciones adversas sistmicas posvacci-
nales presentaron un patrn diferente de aparicin
(Grfico 3). Tanto en el primero como en el segundo
refuerzo de la serie de vacuna celular, los nios TABLA 4
Reacciones sistmicas: segundo refuerzo

Efectos DPTa DPTc RR p


TABLA 3 adversos n= 44 n=66 (IC95%)
Reacciones sistmicas: primer refuerzo % %
Efectos DPTa DPTc RR p Fiebre 2,3 19,7 8,67 0,01
adversos n= 60 n=38 (IC95%) (1,18-63,9)
% %
Irritabilidad 6,8 33,3 4,89 0,002
Fiebre 6,7 34,2 5,13 <0,001 (1,56-15,35)
(1,81-14,58)
Decaimiento 9,1 30,3 3,33 0,01
Irritabilidad 13,3 42,1 3,16 0,002 (1,22-9,09)
(1,5-6,65)
Anorexia 4,5 21,2 4,67 0,03
Decaimiento 15 31,6 2,11 0,05 (1,1-19,53)
(0,98-4,51)
Llanto** 4,5 - - N/S*
Anorexia 21,1 13,3 - N/S*
* No significativo.
Llanto** 2,6 1,7 - N/S* ** Llanto inconsolable o mayor de tres horas.
Hospital de Nios Dr. R. Gutirrez, perodo julio 95-febrero 96.
* No significativo.
** Llanto inconsolable o mayor de tres horas.
Hospital de Nios Dr. R. Gutirrez, perodo julio 95-febrero 96.

12

25 10

20 8
DPTa DPTa
% casos

DPTc 6 DPTc
15
% casos

10 4

5 2

0 0
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
Das posvacunacin Das posvacunacin
GRFICO 3 GRFICO 4
Fiebre posvacunacin con DPTa y DPTc Fiebre posvacunacin con DPTa y DPTc
durante la primera semana luego del durante la primera semana luego del
primer refuerzo segundo refuerzo
100 ARTICULO ORIGINAL ARCH ARG PEDIATR

DISCUSION 32% vs. 88% y anorexia en el 6% vs. 42%, respec-


En nuestro pas, la tos ferina es una enferme- tivamente. 26
dad endmica con brotes epidmicos peridicos. En nuestro trabajo se encontr una menor inci-
El ltimo de estos brotes data del ao 1984 con dencia de reacciones adversas tanto locales como
ms de 15.000 casos, observndose luego una sistmicas con el uso de DPTa en ambas series
marcada declinacin en la tasa de incidencia de la (primero y segundo refuerzo), tal como lo hallado
enfermedad debido al aumento de la cobertura con en la bibliografa.8,9,13,14,19,25-27,30-32,34,39
DPT, de un 44,4% en 1980 a un 82,77% en 1996. 18 Las reacciones adversas locales con DPTa se
En el ao 1986 se incluy en el Calendario Nacio- redujeron globalmente en ms de un 50%, siendo
nal de Vacunacin el segundo refuerzo de DPT al esta reduccin ms importante para el grupo de
ingreso escolar, lo que contribuy al descenso de nios que recibi el primer refuerzo. Las reaccio-
nmeros de casos. nes adversas sistmicas, incluyendo fiebre,
La tos convulsa constituye una grave enferme- irritabilidad y decaimiento, se redujeron en un 75%
dad en nios pequeos, principalmente en los con la DPTa, siendo la reduccin ms significativa
menores de un ao. La mayora de las muertes en aqullos que recibieron el segundo refuerzo.
ocasionadas por esta enfermedad ocurren en ni- Esto ltimo difiere de lo sealado por Bernstein y
os no inmunizados menores de seis meses. En col., quienes observaron una mayor reduccin en
Argentina, en el ao 1994, se han registrado 38 la incidencia de todas las reacciones adversas
muertes por esta causa, de las cuales 35 fueron en (excepto fiebre) en el grupo que recibi el primer
menores de un ao. La tasa de mortalidad fue del refuerzo.26
0,5% pero hay que recordar que existe un En relacin al tiempo de aparicin de las reaccio-
subregistro de muertes por esta causa, dado que nes adversas locales, observamos que stas se
en muchas oportunidades son atribuidas a otras presentaron preferentemente en los dos das ulterio-
enfermedades infecciosas. 3 res a la aplicacin, tanto de DPTa como de DPTc, lo
La eficacia de la vacuna DPT ha quedado fe- que concuerda con otros datos bibliogrficos.9,17,26,27
hacientemente demostrada a travs de numerosas La aparicin de reacciones adversas sistmicas
experiencias no programadas, como la del Japn, mostr un patrn similar al descripto para las reaccio-
donde la disminucin de la cobertura con DPT al 20% nes locales en los nios que recibieron DPTc. En los
en 1975 (a raz de su reactogenicidad), se asoci a un pacientes que completaron su serie de vacunacin
brote epidmico ocurrido en el ao 1979, que deter- con DPTa, las reacciones adversas sistmicas, es-
min un elevado ndice de morbimortalidad. 19-21 Si- pecialmente fiebre, aparecieron ms tardamente (al
tuaciones similares ocurrieron en el Reino Unido y tercer o cuarto da). Este hecho podra tener
Suecia.22,23 Estos hechos determinaron la necesi- implicancia clnica en el futuro si esta vacuna es
dad de unir esfuerzos en la investigacin de vacu- incorporada al Esquema Nacional o bien cuando su
nas acelulares que sean menos reactognicas que uso se extienda. El pediatra est habituado a pensar
las utilizadas previamente, tanto en la serie prima- en una reaccin adversa a DPT en las primeras 48
ria como en las dosis de refuerzo.9,14,24-35 horas posteriores a la aplicacin de la vacuna. Con el
Existen varios trabajos publicados que com- uso de vacunas acelulares, la presencia de fiebre
prueban la menor incidencia de efectos adversos obligar al interrogatorio sobre el antecedente de
con el uso de DPTa. Feldman y col. hallaron que un vacunacin con DPTa por lo menos una semana
57% de los pacientes vacunados con DPTa no antes del comienzo del cuadro febril. Estos resulta-
presentaban reacciones adversas, mientras que dos concuerdan con los publicados por Black y col.,
esta caracterstica slo se constat en el 5% de los quienes informaron un incremento en la incidencia
pacientes que haban recibido DPTc. 14 Bernstein y de fiebre 7 a 10 das despus de recibir DPTa.36
col. comprobaron que, en relacin a los efectos Las tan temidas reacciones sistmicas severas,
adversos locales determinados por ambas vacu- como fiebre mayor o igual a 40, llanto persistente,
nas, la variable dolor apareca en el 32% de los convulsiones, sndrome de hipotona e
casos con DPTa y 92% con DPTc; eritema en el hiporrespuesta, han sido informadas en algunas
14% con DPTa y 24% con DPTc y tumefaccin en publicaciones. 37-39 En nuestro estudio no detecta-
el 2% y 14%, respectivamente. En cuanto a las mos este tipo de reacciones, quizs debido al
reacciones adversas generales, la presencia de nmero de nios incluidos en la muestra.
fiebre se verific en el 52% de los vacunados con Histricamente, la tos convulsa ha sido una enfer-
DPTa y en el 90% de los vacunados con DPTc; medad de nios, principalmente lactantes. Reciente-
decaimiento en el 14% vs. 34%; irritabilidad en el mente se han observado cambios en los patrones
VOL. 96/1998 REACTOGENICIDAD DE LA VACUNA DPT ACELULAR Y CELULAR 101

epidemiolgicos, detectndose un aumento del n- reacciones adversas locales y sistmicas de los


mero de casos en nios mayores, adolescentes y nios vacunados con el primero y segundo
adultos, posiblemente por la prdida de la inmunidad refuerzo de la serie.
conferida por la vacuna.40-43 Estos grupos se consti- 2. Las reacciones adversas locales:
tuyen entonces como reservorio importante para la Fueron ms frecuentes en el segundo
transmisin de la enfermedad a nios no vacuna- refuerzo con respecto al primero.
dos, siendo especialmente preocupante la trans- Se redujeron en ms de un 50% con
misin a nios menores de un ao. Es por eso que, DPTa, siendo ms relevante esa reduc-
si bien no se recomiendan dosis de refuerzo de cin para el primer refuerzo.
vacunas celulares en adultos por su alta 3. Las reacciones adversas sistmicas:
reactogenicidad, se abrira la posibilidad, en el Fueron ms frecuentes en el primer re-
futuro, de vacunar a estos individuos con vacunas fuerzo.
acelulares, obtenindose as otros esquemas com- Se redujeron un 75% con DPTa, siendo
pletos de vacunacin, reducindose la circulacin ms significativa esta reduccin para el
de Bordetella pertussis en la poblacin. segundo refuerzo.
Estas vacunas son evidentemente una firme 4. Las reacciones locales con DPTc y DPTa apa-
realidad, pero en pases en vas de desarrollo su recieron preferentemente en los dos pri-
alto costo impide, por el momento, pensar en su meros das posvacunacin.
incorporacin a los calendarios nacionales. 5. La aparicin de reacciones sistmicas (espe-
Por otra parte, tambin debemos pensar que las cialmente fiebre) fue ms tarda con el
vacunas celulares han sido efectivas hasta el mo- uso de DPTa.
mento para el control de brotes epidmicos y que
su eficacia en numerosos trabajos clnicos ha sido
satisfactoria.
En nuestro pas, la cobertura de DPT fue de
alrededor del 82,77% en 1996; el desafo es re- Agradecimientos
ducir al mnimo las oportunidades perdidas de La vacuna DPTa fue donada por el laboratorio Wyeth-
vacunacin. Lederle. Agradecemos al servicio de Enfermera del
sector Vacunacin del Hospital R. Gutirrez, especial-
CONCLUSIONES mente a Blanca Gonzlez, por su estrecha colaboracin
1. La vacuna DPTa redujo significativamente las y a los padres de los nios incluidos en este estudio.

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