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Re\ E\p Salud Pblica 1997: 71: 335-311 N.

4 - Julio-Agosto 1997

EL MODELO DE CREENCIAS DE SALUD. UN ENFOQUE TERICO


PARA LA PREVENCIN DEL SIDA

Francisco Soto Mas (l), Jess ti. Lacoste Marn (2), Richard L. Papenfuss (1) y Aida Gutirrez
Len (3)
(1) Arizona Disease Prevention Centcr. Universidad de Arizona. Tucson, AZ (EE.UU.).
(2) Instituto para el Estudio de las Adicciones. Santa Cruz de Tenerife. Espaa.
(3) Programa Regional de Prevencin del SIDA. Gobierno de Canarias. Santa Cruz de Tenerife. Espaa.

RESUMEN ABSTRACT
A pesar de los ltimos avances farmacolgico\. la mejor The Health Belief Model. A Theoretical
arma de que dl\ponemo< hoy da en Ia lucha contra el
VIHISIDA sigue siendo la cducacion preventi\ a. Dado que un Approach to Aids Prevention
cambio voluntario de comportamiento a largo plnzo e$ difcil
de conseguir. incluso bajo las mejores circunQancias. las inter- De5pite recent drug development\. thc best available strate-
\ cncione\ educatn o/prr\ enti\ aS deben cow.iderar toda eqtrnte- gy we have today against HIV/AIDS is still preventive educa-
crin [ion. Since a voluntary behavioral chanpe is diftkult to achieve.
c que pueda facilitar e\e proce\o de camblo deseado. Aunque
cl objcti\ o final e+ con\egulr una determinada conducta. ciertos even under the best possible conditions. preventive-education
modelo\ tericos que incorporan componentes cognitivo-pcr- interventions should consider any strategy that facilitates the
ceptiio\. podran rewltar de gran utilidad en In consecucin de process of change. Although the final objective is LO adopt a
cw objrti\ o 1a que cierta cantidad de informacin, aunque no specific behavior, theoretical modek that include cognitive-per-
wficlente para mantenerlo\. s ha mostrad(b ser un importante ceptive components can be useful in achieving that objective. It
elemento predisponente para la iniciacin de cambios conduc- has been proven that a certain amount of information. even if
tunle\. Exte artculo examina el papel del Modelo de Creencia\ not sufricient for sustaining behavior chanpe, is an important
de Salud (MCS) como herramienta educati\, en intervenciones predisposing component of initinting behavior changes. This
prc\enti\ak contra el VIHKIDA 4 defiende la utilizacin dc paper examines the role of the Health Belief Model (HBM) as
teoras copnitivo+ociales en educacin de \alud. an educational tool for HIV/AIDS preventive interventions. and
support\ the use of social-cognitive theories in health education.
Palabras clave: Sida. Prevencion. Modelo de creencia5 de
\alud. Educacion para la salud. Key words: AIDS. prevention. health belief model, promo-
(ion of health.

INTRODUCCIN tadascon el VIH como la incidencia de Sida


han seguidocreciendo sistemticamente.En
El comportamiento y magnitud del VIH, agosto de 1994, la Regin Europea de la
el virus que produce el Sida, y la evolucin OMS haba contabilizado 116,000 casos
de la epidemia han supuestoun autntico acumuladosde Sida. En Espaala cifra as-
reto para los profesionalesde la saludpbli- cenda en septiembrede 1996a 41.598?y en
ca. Desde su aparicin a principios de los EstadosUnidos, dondeseestimaque msde
aos80, tanto el nmero de personasinfec- un milln de personasson portadoras del
VIH, se siguen produciendo unas 40.000
nuevas infecciones anuales.Las cifras son
Corre\pondencla: incluso ms alarmantesen Latinoamrica y
JeG A. Laco$te.
Instituto para el Estudio de las Adiccioncs.
el Caribe, donde se estima que ms de 1.5
A\ da. Coln \/n. Edif. Botavara 15-7 1. millones de personasviven con el VIH o
38109 Radazul-Tenerife. padecenSida; o en la regin subsaharianade
Francisco Soto Mas et al

frica, donde se calcula que el 30% de los ms se pudo comprobar que la mera asimi-
habitantes estarn infectados para el ao lacin intelectual del riesgo no conlleva, ne-
20104. cesariamente, el cambio de comportamiento
deseado8. El aparente escaso fruto de las ini-
La espectacularidad de las cifras, unido ciativas preventivas llev a muchos a hablar
al continuo incremento de casos observado de fracaso educativo en la lucha contra el
durante la primera dcada, han provocado Sida. Como consecuencia, el componente
numerosos cambios de estrategia en la lucha cognitivo comenz a quedar postergado y las
contra la epidemia. En un principio se opt, intervenciones se centraron ms en estrate-
con injustificado optimismo, por defender gias puramente psicomotoras y conductuales
la rpida aparicin de una vacuna. En 1984 que han evolucionado hasta lo que se ha
la secretaria del Departamento de Salud y dado en llamar la teora de Za dismim~cic~n
Servicios Humanos norteamericano anun- del dkio, y que asume que es imposible evi-
ciaba en conferencia de prensa que una va- tar ciertas condiciones de riesgo en un cien
cuna contra el Sida estara dispuesta en 2-3 por cien de la poblacinlO. De esta forma, la
aos5. Ms de una dcada ms tarde, las accesibilidad y adiestramiento en el uso de
perspectivas de una vacuna eficaz a medio preservativos y los programas de limpieza e
o largo plazo siguen siendo ms que incier- intercambio de jeringuillas son en la actuali-
tas6. dad el centro de atencin de programas en
todo el mundoiO, incluyendo Espaa .
El inters se centr luego en determina-
dos tipos de medicamentos antivirales que
evolucion a su vez desde un uso individual El factor cognitivo como determinante
a la combinacin de varias drogas. El resul- del cambio cmctual
tado podra calificarse tambin de limitado
xito ya que, como es sabido, en el mejor Existen hoy suficientes evidencias como
de los casos slo consiguen retrasar el de- para poder afirmar que la lucha contra el
senlace. Recientemente, una nueva genera- Sida no ha sido un fracaso y que es posible
cin de medicamentos conocidos como conseguir cambios conductuales a largo pla-
inhibidores de la proteasa ha despertado zo. Pero las intervenciones para la preven-
una vez ms el inters de los investigadores cin del VIHISida necesitan planearse cui-
y la esperanza de todos, pero el optimismo dadosamente e incluir ciertos componentes
de ciertas publicaciones debe ser prudente- que se sabe facilitan el proceso de modifica-
mente contrastado, ya que los resultados son cin de la conducta.
preliminares y se tardarn aos en conocer
sus autnticos efectos. La educacin para la salud ha evoluciona-
do rpidamente y en muchos casos sin una
Las expectativas, decepciones y cambios base terica, enfocada ms en el aspecto
de enfoque que han acompaado la evolu- prctico, lo que ha hecho olvidar ciertas pre-
cin del Sida desde su aparicin, han afec- misas fundamentales. Una de ellas es que el
tado tambin a todas las fuerzas de salud conocimiento, junto con la actitud positiva,
pblica. A partir de la identificacin de las favorece conductas especficas de conserva-
principales rutas de transmisin del VIH, cin y promocin de salud. El elemento cog-
algo que sucedi incluso antes de la identi- nitivo es, en suma, un factor predisponente
ficacin del virus, los esfuerzos se centra- para la adopcin de hbitos saludables.
ron en la educacin preventiva. Pronto se
puso de manifiesto que ciertas barreras, co- A pesar de que la clave del xito en la
munes por otra parte a otras reas de la prevencin del Sida radica en favorecer o
educacin de salud, dificultaban el xito evitar ciertos comportamientos, existen una
preventivo que muchos esperaban y una vez serie de premisas, pasos progresivos, que fa-

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ELMODELODECREENCIASDESALUD.UNENFOQUETERICOPARALAPREVENCINDELSIDA

cilitarn la consecucin de ese objetivo fi- lizar para producir el impacto deseado, o al
nal. El primero de esos pasos es puramente menos aumentar las posibilidades de xito.
cognitivo. Aunque el reconocimiento de
algo, por s solo, no es un indicador de un Es aqu donde, una vez ms, las teoras
cambio de conducta, s se ha demostrado cognitivo-sociales y del comportamiento se
que cierta cantidad de informacin es nece- convierten en un arma indispensable para el
saria para iniciar el proceso que conducir profesional de la salud pblica. Aunque la
a un cambio del comportamiento2. En otras utilizacin de teoras no garantiza el xito de
palabras, las intervenciones preventivas una intervencin, s proporciona toda una
cuya meta es evitar comportamientos de estructura sobre la que apoyar su planifica-
riesgo relacionados con la transmisin del cin, ejecucin y evaluacin14. Para muchos
VIH, pueden beneficiarse si incluyen un la utilizacin de teoras en promocin de
cuidado componente cognitivo, siendo esto salud puede parecer injustificado y difcil,
ms marcado en ciertos grupos poblaciona- pero no hay duda que suponen una herra-
les13. Esto, que podra parecer evidente, se mienta valiosa en la identificacin y enten-
est olvidando en muchas intervenciones dimiento de los elementos que afectan las
preventivas contra el VIH/Sida por el afn conductas relacionadas con la salud, y nos
de producir cambios rpidos de comporta- dicen cmo esos elementos concurren. Las
miento que, en ltima instancia, corren el teoras pueden ayudar tambin al educador a
peligro de ser poco perdurables. predecir y resolver situaciones novedosas,
que nunca antes ha experimentado, porque
Aunque las mayora de las intervenciones identifican los factores que conllevan a si-
contra el VIWSida que han podido demos- tuaciones particulares bajo condiciones es-
trar resultados positivos incluyen una com- pecficas15.
binacin de estrategias, se sabe que la mera
informacin puede tambin tener un efecto
positivo. Una de las primeras campaas ma- Modelo de creencias de salud
sivas de informacin sobre el Sida que se
realiz en Estados Unidos en 1988, consis- Una de las teoras ms utilizadas en pro-
ti en un folleto de 8 pginas titulado Un- mocin de la salud y que incluye un impor-
derstanding AIDS y que, firmado por el tante componente cognitivo/perceptivo, es el
entonces Cirujano General, fue distribuido Modelo de Creencias de Salud (MCS) o
por correo a la mayora de los hogares esta- Health Belief Model. El MCS fue original-
dounidenses. Investigaciones posteriores in- mente desarrollado en los aos 50 por un
dicaron que el folleto no slo produjo cam- grupo de especialistas en psicologa social
bios sustanciales del conocimiento sobre el del departamento de salud pblica norteame-
VIH y el Sida entre la poblacin, sino que ricano, encabezados por Hochbaum, en su
ocasion un aumento en la frecuencia de bsqueda por una explicacin a la falta de
uso de preservativos durante el coito. participacin pblica en programas de detec-
cin precoz y prevencin de enfermeda-
des16J7.Posteriormente se adapta para tratar
Teoras de promocin de salud de explicar una variedad de conductas, como
la respuesta individual ante ciertos sntomas
de enfermedad8, el cumplimiento del pa-
La pregunta a la que se enfrenta ahora el ciente con los tratamientos y recomendacio-
educador/promotor de salud es pues, cmo nes mdicas, la prctica de autoexmenes
disear una intervencin con un adecuado exploratorios20 o el uso de tabaco21.
componente cognitivo. Adems del medio
de difusin, la cuestin a resolver es cmo En su origen, el MCS se basa en otras
organizar la informacin y qu ayudas uti- clsicas y populares teoras del aprendizaje.

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En particular, en la conductista, que defien- situaciones de riesgo y prevenir enfermeda-


de que todo tipo de comportamiento puede des. La aceptacin de esta hiptesis implica
ser reducido a relaciones estmulo-respuesta que es la percepcin individual la que deter-
elementales y justificado por sus inmediatas mina el comportamiento, y no el ambiente
consecuencias; y en la cognitiva, que justi- en el que vive y se desarrolla el individuo.
fica el comportamiento como el resultado Aunque este aspecto es ms que discutible y
de procesos mentales en los que el sujeto otras teoras sostienen que ni el razonamien-
otorga cierto valor a las consecuencias de su to ni el pensamiento son necesarios para ex-
accin y sopesa la probabilidad de que sta plicar el comportamientoZ3, no por ello se
produzca el deseado resultado. Aunque los debe postergar el MCS por poco razonable
defensores de ambas teoras consideran que o prctico. Como elemento predisponente, el
el reforzamiento es un importante factor MCS puede tener una utilidad en la preven-
condicionante del comportamiento, los te- cin del VIH/Sida, mxime si se comple-
ricos cognitivos lo sitan influenciando las menta con otros de reforzamiento y capaci-
expectativas, o hiptesis, en lugar del com- tacin, tres componentes que favorecen el
portamiento en s. cambio de comportamiento.

El MCS es una teora construida en la


valoracin subjetiva de una determinada ex- Percepcihz de importancia
pectativa (value expectancy). En trminos
de salud, el valor ser el deseo de evitar la Ciertos estudios han demostrado que la
enfermedad o padecimiento, y la expectati- creencia de que la tecnologa moderna va a
va la creencia en que una accin posible de ser capaz de encontrar pronto una cura para
realizar prevendra o mejorar el proceso. En el VIH/Sida, tiene una correlacin directa
la actualidad, como resultado de la evolu- con la practica de comportamientos de ries-
cin experimentada por la teora desde su go? Algo que puede, o podr, curarse no
aparicin, se otorga a esa expectativa un supone un grave riesgo y, por tanto, no me-
sentido ms ampliado, lo que facilita la apli- rece una gran consideracin preventiva (si
cacin prctica del MCS en educacin de la esto no es grave, no hago nada para evitar-
salud. lo). En otras palabras, la percepcin de la
gravedad del proceso tiene relacin con el
As podemos resumir hoy que la hiptesis subsecuente comportamiento.
del MCS se basa en tres premisas:
Intervenciones educativo/informativas
-la creencia -0 percepcin- de que enfocadas en aspectos relacionados con la
un determinado problema es importante o
evolucin de la epidemia y el lento progreso
suficientemente grave como para tenerlo en de los tratamientos pueden aclarar ideas y
consideracin, equvocos que pudieran favorecer conductas
- la creencia -0 percepcin- de que de riesgo. Por otra parte, otros estudios han
uno es vulnerable a ese problema revelado que la imagen visual de los efectos
deteriorantes del STida redujeron el nmero
- la creencia -0 percepcin- de que de compaeros sexuales de ciertos grupos
la accin a tomar producir un beneficio a poblacionalesZ5.
un coste personal aceptable.

De acuerdo con el MCS, la concurrencia Percepcin de susceptibilidad o riesgo


simultnea de estos tres factores favorece la
adopcin de determinados patrones de con- Estudios con adolescentes han concluido
ducta?*, que seran en nuestro caw condu- que ciertos individuos que realizan compor-
centes a conservar y mejorar la sal 11, evitar tamientos favorecedores de la transmisin

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del VIH -como coito sin proteccin- no las crticas por no aprovechar la oportunidad
se perciben como en mayor riesgo de con- de, por ejemplo un contacto sexual, puede
traer Sida que otros que no realizan seme- parecer un mayor coste que el supuestobe-
jantes acciones 24. Otros estudios han descu- neficio de la abstinencia.Igualmente, la ne-
bierto que individuos que piensan que han gociacin, ya seaen una pareja estableo en
estado expuestos al VIH pero que sus es- un contacto espordico,de la utilizacin de
peciales caractersticas personales han evi- barrerasprotectoras o prcticas preventivas
tado su contagio o eliminado el virus de su de sexo seguropuede ocasionarsituaciones
organismo, tienen ms tendencia a conti- tensasquepuedenpercibirsecomo de mayor
nuar practicando conductas de riesgo que costoen comparacincon el beneficio, sobre
aquellos que creen que no han estado ex- todo si no se percibe un gran riesgo en un
puestos al virus o que podran ya estar in- contacto aislado.
fectados con el VIH26.
Otro aspectoque dificulta la positiva per-
Es decir, la percepcin de riesgo al que cepcin coste-beneficio es el hecho de que
uno se expone o ha estado expuesto puede las iniciativas preventivas contra el
suponer otro factor condicionante del com- VIH/Sida no producen resultados que pue-
portamiento. Dicha percepcin puede estar dan ser evidenciados por el individuo o los
relacionada, por ejemplo, con la idea que que le rodean. Por ejemplo, seguir un pro-
uno tiene de su pareja y de lo que significa grama de actividad fsica y alimentacin
fidelidad -0 monogamia; de la edad; de la adecuadapuedeproducir una prdida de gra-
tendencia sexual; de la autoimagen; de fac- sacorporal que refuerce la iniciativa tomada
tores culturales, educativos e intelectuales; a travs de la propia percepcin del indivi-
etc. Elementos todos ellos que pueden ser duo o de los comentarios positivos de las
identificados y adecuadamente abordados personasa su alrededor. La conducta pre-
en intervenciones educativo/informativo ventiva contra el VIWSida no produce nin-
bien planificadas. gn cambio externo apreciable.

Aunque este tercer elemento podra ser


Percepcin de coste-beneficio ms complicado de introducir en una inter-
vencin basadamsbien en el aspectocog-
nitivo, no hay duda que puedetambin abor-
Adems de la percepcin de gravedad y darse mediante actividades y estrategias
riesgo, el individuo debe creer tambin que complementariasdentro del mismoesquema
es capaz de conseguir ciertos cambios o mo- del MCS.
dificaciones de conducta, y que dicha ini-
ciativa le producir beneficios mayores que De acuerdo con Pez27,este modelo im-
los posibles inconvenientes o perjuicios de- plica que las personasdeberan: creer que el
rivados del esfuerzo a realizar para alcan- sidaesgrave; que ellos estnen riesgo; tener
zarlos. Dado que en ciertos grupos de nues- indicadoresde eseriesgo; conocer los meca-
tra sociedad actual el beneficio de no seguir nismo de prevencin del VIH; estarmotiva-
un comportamiento de riesgo pudiera ser dospara hacer los esfuerzosy tener recursos
visto como anormal e incluso producir cr- para desarrollarlas conductasseguras.
ticas que lleven a la discriminacin o mar-
ginacin, la percepcin de un positivo cos- En Espaasegnlos datos de una mues-
te-beneficio puede resultar dificultosa en tra loca128la percepcin de que el sida es
determinadascircunstancias.Esto puedere- una enfermedad grave es alta, siendo eva-
sultar especialmentecierto en jvenes ado- luada tan grave como el cncer, y era per-
lescentes,donde el temor a la presin del cibida como la segunda enfermedad ms
grupo puedeserun importante condicionan- grave. Sin embargo, el factor de susceptibi-
te de ciertos comportamientos.El temor a lidad de riesgo de infeccin aparece con

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frecuencia en una posicin inversa puesto BIBLIOGRAFA


que, en general, las personas se consideran
de bajo riesgo ante el sida, y es ms se World Health Organization. Health in Europe: The
1993/1994 health for al1 monitoring report. Euro-
consideran de menos riesgo que una per- pean Series, No. 56. WHO. Copenhage: Regional
sona norma12. En el citado estudio espa- Office for Europe; 1994.
ol, realizado con una muestra local de la
Centro Nacional de Epidemiologa. Vigilancia
Comunidad Autnoma del Pas Vasco, la Epidemiolgica del SIDA en Espaa. Informe Tri-
relacin entre susceptibilidad y conducta mestral N. 3, Ao 1996. Madrid: Centro Nacional
preventiva se presentaba a la inversa de la de Epidemiologa; 1996.
postulada por el propio modelo de creen-
U.S. Department of Health and Human Services.
cias de salud, de tal modo que mientras Public Health Service. For a Healthy Nation: Re-
ms se crea que la enfermedad es fcil- turns on Investment in Public Health. Washington,
mente contagiable, menos nmero de con- DC: U.S. Government Printing Office; 1995.
ductas preventivas correctas se tenan. Delgado Rubio A, Sida, todo lo que la sociedad
necesita saber. Barcelona: Record Printing,
La realidad es que a falta de un trata- s..4.: 1994.
miento eficaz, el cambio voluntario de Francis D. Why AIDS vaccine development is
comportamiento es la nica arma de la que taking longer than it shoud. Cu Iss Public Health
hoy disponemos en la lucha contra el 1995;1:181-185.
VIHKida. Por otra parte, conseguir un Hoth DF, Bolognesi D, Corey L, Vermund SH.
cambio de conducta es siempre difcil, in- HIV vaccine development: a progress report. Ann
cluso bajo las mejores condiciones. Es por Inter Med 1994; 12 1:603-6 ll.
ello que necesitamos disecar intervencio-
Falus JD. Grandes expectativas pero pocos datos
nes que incorporen el mximo de recursos sobre los inhibidores de proteasa. Editorial. Md
disponibles con el fin de facilitar la conse- Interam 1996;15(5):230.
cuci6n de los objetivos establecidos y en
Fishbein M, Trafimow D, Francis C, et al. AIDS
ello, el MCS supone un arma estratgica knowledge, attitudes, beliefs, and practices
que, adaptada a las particulares caracteris- (KABP) in tow Caribbean countries: a comparati-
ticas de la poblacin diana, puede resultar ve analysis. J Appl Soc Psychol 1993;23:687-702.
de gran ayuda a los educadores y promo-
9. Philipson TJ, Posner RA, Wright JH. Why AIDS
tores de salud. De hecho y aunque se acusa prevention programs dont work. Issues Sci Te-
al MCS de plantear relaciones de causali- chnol 1994: 10133-35.
dad30, sin embargo como bien sealan
10. Stryker J, Coates T, DeCarIo P, Haynes-Sanstad
Touzard y cols. 31 puede igualmente plan- K, Shriver M, Makadon H. Prevention of HIV
tearse que los procesos cognitivos no sean infection: Looking back, looking ahead. JAMA
tanto determinantes como consecuencias 1995;273( 14): 1143-1148.
de los comportamientos. No obstante, es- Lacoste JA. Reduccin de daos y riesgos: una
ll.
tos autores postulan un modelo terico que respuesta de salud pblica a la infeccin por VIH
retorna variables del MCS adems de aa- entre usuarios de drogas. Adicciones 1995;7:299-
dir otras no contempladas en esta perspec- 318.
tiva como es el concepto de Zocus de con- 12. Fineberg, H. Education to prevent AIDS: pros-
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596.
Otros modelos tericos aplicados al pro- 13. Marshall HB, Joseph JG. AIDS and behavioral
blema de la prevencin del sida son el mo- change to reduce risk: a review. Am J Public
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