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Embarazo humano

El embarazo humano dura unas 40 semanas desde el primer da de la ltima


menstruacin o 38 desde la fecundacin (aproximadamente unos 9 meses). El primer
trimestre es el momento de mayor riesgo de aborto espontneo; el inicio del tercer
trimestre se considera el punto de viabilidad del feto (aquel a partir del cual puede
sobrevivir extratero sin soporte mdico).

Deber consultar peridicamente a su proveedor de atencin mdica. Estas visitas


para el cuidado prenatal son muy importantes para usted y para el beb. Algunas
cosas que usted podra hacer durante el embarazo pueden daar al beb, como fumar
o beber. Algunos medicamentos tambin pueden resultar ser problemticos, incluso
aquellos recetados por un mdico. Deber beber lquidos en abundancia y llevar una
dieta sana. Tambin quiz puede sentirse cansada y necesitar ms descanso.

Su cuerpo cambiar a medida que crece el beb durante los nueve meses de su
embarazo. No dude en llamar a su mdico si usted cree que existe un problema o algo
le molesta o le preocupa.

Calendario

De acuerdo a su desarrollo, el embarazo se suele dividir en tres etapas de tres meses


cada una, con el objetivo de simplificar la referencia a los diferentes estados de
desarrollo del feto.
Durante el primer trimestre el riesgo de aborto es mayor (muerte natural del embrin
o feto). Esto tiene mayor incidencia en embarazos conseguidos mediante fecundacin
in vitro, ya que el embrin implantado podra dejar de desarrollarse por fallos en los
cromosomas heredados de los gametos de sus progenitores.

Durante el segundo trimestre (a partir de las 14 semanas de gestacion) el desarrollo


del feto puede empezar a ser monitorizado o diagnosticado.

El tercer trimestre marca el principio de la viabilidad aproximadamente despus de


la semana 25 que quiere decir que el feto podra llegar a sobrevivir de ocurrir un
parto prematuro, parto normal o cesrea. Ya que a partir de este momento los
pulmones fetales se encuentran formados casi totalmente, solo les falta madurar.

1ro. Inicio de la gestacin de los bebs

Tras la fecundacin, se producen muchos cambios en el cuerpo de la mujer


embarazada, debido a que el desarrollo del beb en el tero produce grandes cambios
bioqumicos. Por este motivo, las futuras mams empiezan a percibir muchas seales
asociadas al embarazo.

La primera es la falta de la menstruacin, pero como no todas las mujeres tienen


periodos regulares es importante observar otras seales como el aumento de tamao
de los pechos, las nuseas, la acidez, la fatiga o cansancio o las micciones frecuentes.
No obstante, es importante que la mujer confirme el diagnstico con una prueba de
embarazo, aunque presente todos los sntomas, y que acuda a su mdico.

Los tests de embarazo son capaces de detectar la presencia de una hormona llamada
gonadotropina corinica, que es producida por la placenta y se encuentra presente en
la sangre y en la orina de la mujer embarazada.
La vida de tu beb comienza cuando un espermatozoide fertiliza uno de tus vulos. Al
cabo de media hora, el huevo fertilizado se va dividiendo en numerosas clulas
mientras viaja por la trompa de Falopio hacia el tero para implantarse en la pared del
tero donde continuar su desarrollo. A las tres semanas, el embrin ya tiene un
pequeo corazoncito que comienza a latir. Al final de la cuarta semana, se reconoce
fcilmente la cabeza, que ya posee un rudimentario cerebro y comienzan a
reconocerse tambin los brazos y las piernas.

Al comienzo del segundo mes de embarazo, se observan ojos, nariz y orejas. El


embrin puede mover la cabeza y su cuerpo y su comunicacin con el mundo exterior
ha comenzado. Entre la tercera y la octava semana se desarrollan las bases de todas
las estructuras internas y externas de su cuerpo y a lo largo del tercer mes, su corazn
late con ms fuerza. El corazn del feto late dos veces ms rpido que el de su mam
y funciona a partir del segundo mes de gestacin. Su rostro an no est bien dibujado,
pero comienza a tener expresiones faciales. Aunque ya se mueve, sus movimientos
todava son imperceptibles para la madre. Sus rganos reproductores se forman
durante el tercer mes de embarazo.

Segundo trimestre del embarazo

A partir del cuarto mes, aparecen los reflejos de absorber y tragar. La cabeza empieza
a desarrollarse ms activamente que el resto del cuerpo y el rostro se define. Sus
sentidos tambin adquieren nuevas habilidades y reacciona con la msica y los
sonidos fuertes.
A partir del quinto mes, ya puede oirte, su sentido del tacto est preparado y empieza
a mover brazos y piernas con suficiente fuerza. La madre puede captar sus
movimientos. Sus dedos adquieren agilidad y empieza a desarrollar coordinacin y
fuerza.

Durante el sexto mes, el feto puede guiar los ojos y mover algn dedo. Esos
movimientos pueden suceder cada 10 segundos. El crecimiento del feto es
impresionante. Segn algunas investigaciones, desde el momento de la ovulacin de
la madre hasta el final de la sexta semana de embarazo, el peso del feto habr
aumentado 10.000 veces.

Final de la gestacin del beb

A partir del sptimo mes de gestacin, el beb se prepara para su nacimiento.


Empezar acumulando grasa, continuar formando su sistema respiratorio y terminar
posicionndose cabeza abajo para nacer. En esta esta etapa, el feto ya tiene una rutina.
Se despierta y duerme varias veces al da.

Hacia el sptimo mes del desarrollo del beb, su sistema nervioso ha madurado hasta
el punto de controlar la funcin respiratoria y la temperatura corporal, los pulmones
seran capaces de respirar si naciera en este momento. Sus movimientos son ms
organizados y sus msculos ms fuertes. Al final de este mes, ya puede ver, reacciona
a los cambios de luz y puede seguir una fuente luminosa. Al octavo mes, el sistema
nervioso est formado y listo para operar a travs de una compleja masa de neuronas
cuyas seales se transforman en mensajes, ideas, decisiones y memoria.

Al noveno mes, continuar creciendo y desarrollndose hasta nacer. El beb tendr


menos espacio en la barriga de su mam. Pero entre el sptimo y el octavo mes es
muy normal que empiece a dar patadas y su mam notar cundo est o no agitado
segn los movimientos de su barriga. La madre podr identificar dnde se encuentra
la cabeza o el culete de su beb.
Salud en el embarazo

La salud de la embarazada es fundamental para proteger y favorecer el desarrollo


sano del beb. Vivir un embarazo sano y feliz es el objetivo de todas las futuras
mams, y el de los profesionales mdicos que siguen su gestacin.

Sin embargo, el embarazo no est exento de trastornos, molestias y posibles


complicaciones, que a veces requieren de la intervencin del gineclogo u otros
especialistas: toxoplasmosis, diabetes, hipertensin, infeccin de orina, vmitos
continuos, dolores plvicos, piernas cansadas, contracciones prematuras Son
muchas las cuestiones relacionadas con tu salud durante el embarazo de las que debes
estar bien informada.

La importancia del control prenatal en el embarazo

Toda mujer embarazada debe asistir a controles peridicos con el fin de que el
especialista se asegure que todo va bien tanto para la madre como para su hijo. Estos
chequeos se llaman controles prenatales y son de suma importancia para el bienestar
de la mujer embarazada y su hijo.

Mediante el control prenatal, el especialista puede vigilar la evolucin del embarazo


y preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo.

Los controles prenatales se realizan generalmente en el primer, segundo y tercer


trimestre de embarazo, aunque el mdico puede ordenar ms controles si lo ve
necesario para vigilar que el embarazo transcurra sin contratiempos.

Controles por trimestre

Primer trimestre

En el primer trimestre de embarazo (preferiblemente entre la semana 6 y la semana


12) la mujer tendr su primer control prenatal. Este es de suma importancia, pues en
las primeras semanas de embarazo se pueden tomar correctivos en la salud de la
madre y en el desarrollo del bebe.

En esta cita mdica, el especialista evaluar:


Factores de riesgo: Obesidad, edad de la madre, consumo de alcohol,
cigarrillo y drogas.
Antecedentes personales como diabetes, hipotiroidismo, enfermedad cardiaca,
respiratoria o renal, infecciones urinarias, infecciones de transmisin sexual,
entre otras.
Antecedentes familiares y cirugas previas.
Antecedentes obsttricos: historia de embarazos previos, cirugas de orden
obsttrico, tratamientos por esterilidad y enfermedades y complicaciones en
los embarazos anteriores.

Adems, averiguar datos concretos sobre el embarazo actual como:

Fecha de la ltima menstruacin.


Edad gestacional.
Fecha probable de parto.
Exmenes mdicos

En este primer control, el especialista podr ordenar los siguientes exmenes


mdicos:

PIE (prueba inmunolgica de embarazo) si es que la mujer no ha confirmado


totalmente su embarazo.
HCS: Prueba del grupo sanguneo y compatibilidad del grupo sanguneo de la
madre y el beb.
HB Y HTO: Evaluar la presencia de anemia en la embarazada.
Rubeola.
Sfilis.
Toxoplasmosis.
Papanicolaou (cncer uterino).
Ecografa transvaginal (para mirar a fondo el desarrollo del beb).

Como prevencin, el mdico podr hablar con la madre sobre algunos riesgos
importantes en el embarazo como:

Efectos del alcohol, cigarrillo y drogas en el embarazo.


Importancia de la actividad fsica.
Importancia de la lactancia materna.
Factores de riesgo (segn la historia clnica de cada paciente).
Aumento de peso en el embarazo.
Alimentacin saludable.
Riesgo de toxoplasmosis (contacto con mascotas).
Signos de alarma (amenaza de aborto y parto prematuro).
Fechas de controles posteriores.

Segundo trimestre:

En el control prenatal del segundo trimestre del embarazo, que va desde la semana 12
hasta la semana 24, deben realizarse ecografas, exmenes y esquema de vacunacin
importantes, pues es en esta etapa donde la pareja puede tener ms claro aspectos
fundamentales del desarrollo del beb como su sexo, sus medidas y hasta las posibles
enfermedades que puede padecer.

Algunos aspectos importantes para tener en cuenta en el segundo trimestre de


embarazo son:

Historia clnica:

En este control se identifican y descartan factores de riesgo como:

Presencia de diabetes gestacional.


Anemia.
Hipertensin.
Infecciones urinarias.
Embarazo mltiple: el especialista puede preguntar a la madre si tuvo
embarazos mltiples antes de realizar el chequeo y contar el nmero de fetos
del embarazo actual.
Amenaza de parto pretrmino.
Defectos de nacimiento.
Aborto espontneo.
Hemorragia vaginal.
Examen fsico
En este control, se examinarn aspectos como: presin arterial, peso, FCF (frecuencia
cardiaca fetal), actividad fetal u altura uterina.
Tercer trimestre:

En el ltimo trimestre del embarazo , el mdico evaluar, entre otros:

Examen fsico: presin arterial, peso, edema o retencin de lquidos,


frecuencia cardiaca fetal, actividad fetal y posicin fetal.

Algunos exmenes que el mdico ordenar son:

Chequeo de crvix: para ver si este est dilatndose y adelgazndose.

Otros exmenes son:

Citoqumico de orina (para albmina y glucosa).


VDRL o prueba serolgica para la sfilis.
HB (hemoglobina) y HTO (hematrocito).
Directo y GRAM de flujo vaginal: Para detectar infecciones vaginales y de
transmisin sexual.
Cultivo de FV para Streptococo del grupo B: Entre las 35 y 37 semanas de
embarazo, el mdico tomar una muestra de la vagina y el recto para descartar
la presencia de una infeccin comn llamada estreptococo del grupo B.
Ecografa obsttrica: se realizan para determinar la edad, crecimiento,
posicin y algunas veces el sexo del beb, identificar cualquier problema en el
desarrollo del feto, buscar embarazos mltiples (mellizos, trillizos, etc.) y
evaluar la placenta, el lquido amnitico y la pelvis.

Las recomendaciones para el tercer trimestre abarcan:

Recomendaciones y cuidados si la pareja va a realizar en este trimestre viajes.


Posturas y cuidados a la hora de tener relaciones sexuales.
Cuidados peditricos del recin nacido.
Lo que deben esperar los padres del trabajo de parto.

De la semana 36 hasta el parto


Cuando es inminente el trabajo de parto, el parto y la llegada del beb, la mujer debe
acudir semanalmente (o a veces varias veces en la semana) a su doctor para que ste
le indique lo que debe saber en este importante proceso, que es dar a luz a su hijo.

El especialista encargar ecografa y exmenes que crea convenientes para los das
previos al parto.

Lo importante es que en estas consultas trimestrales seas sincera con tu mdico y le


hagas las preguntas que requieras sobre la gestacin. Este es el momento de resolver
tus dudas y saber si gozas de un embarazo saludable y tranquilo.

Medicinas durante el embarazo

No todos los medicamentos son seguros para tomar cuando usted est embarazada.
Algunos pueden daar a su beb. Estos incluyen los medicamentos de venta libre o
con receta, hierbas y suplementos.

Siempre hable con su doctor antes de comenzar o dejar de tomar algn medicamento.
A veces, no usar un remedio puede ser ms perjudicial para usted y para su beb que
tomarlo. Por ejemplo, muchas mujeres embarazadas que tienen diabetes, asma,
convulsiones y acidez estomacal toman medicamentos de receta. La decisin de
tomarlos o no depende de los riesgos y beneficios. Usted y su proveedor de cuidados
de salud deberan tomar esta decisin juntos.

Las mujeres embarazadas no deberan tomar vitaminas regulares ya que podran tener
demasiado o muy poco de las vitaminas que necesitan. Existen vitaminas especiales
para las mujeres embarazadas. Es importante tomar 0.4 mg de cido flico todos los
das antes de quedar embarazada y al principio de su embarazo. El cido flico ayuda
a prevenir problemas congnitos del cerebro y la columna vertebral.

FRMACOS DE USO HABITUAL EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA.


La Food and Drug Administration (FDA) clasifica los medicamentos en las siguientes
categoras, en funcin de los riesgos potenciales de teratognesis:

- Categora A. Medicamentos exentos de riesgo para el feto, segn estudios


controlados.
- Categora B. Dentro de este grupo se distinguen dos diferentes tipos de frmacos,
aquellos que habindose estudiado en animales no se ha encontrado riesgo, pero an
no se estudio en mujeres o aquellos que siendo riesgosos en animales no se lo
confirm en mujeres.
- Categora C. Hay evidencia de teratogenicidad u otros efectos adversos en animales
pero no se han realizado estudios controlados en mujeres o no hay ningn tipo de
estudio.
- Categora D. Se han efectuado estudios que demuestran efectos teratgenos sobre el
feto humano, pero en ocasiones el beneficio obtenido puede superar el riesgo
esperado.
- Categora X. Medicamentos que han demostrado indudablemente poseer efectos
teratgenos manifiestos y cuyos riesgos superan con creces el posible beneficio a
obtener.

EMBARAZADA CON FIEBRE

USO DE ANTIPIRTICOS

Durante el embarazo se ha implicado a la fiebre como causa de malformaciones


fetales y abortos espontneos tanto en animales como en el hombre, sobre todo en el
primer trimestre de la gestacin. Se ha planteado que un episodio aislado de fiebre
superior a 37,8 en ese perodo duplica el riesgo de defectos en el desarrollo del tubo
neural.
Como antipirtico se prefiere el paracetamol a la aspirina. La dosis txica de
acetaminofeno (paracetamol) es de 10 a 15 g.; se deber ser muy cuidadoso en evitar
la toxicidad.
La aspirina es un agente antinflamatorio no esteroideo de uso oral con propiedades
analgsicas y antipirticas. La FDA recomienda que las mujeres embarazadas no
utilicen aspirina durante los ltimos tres meses del embarazo. Incluso en niveles
teraputicos la aspirina se ha asociado con una mayor incidencia de embarazos
prolongados, hemorragias posparto y trabajo de parto prolongado. La aspirina
disminuye la adherencia y la agregacin plaquetaria y aumenta la probabilidad de
hemorragias intraventriculares fetales, y de cierre prematuro del conducto arterioso.
A pesar de todos estos efectos adversos no ha sido posible demostrar que este
frmaco sea teratgeno en sentido estricto.

EMBARAZADA CON DOLOR

USO DE ANALGSICOS Y ANTINFLAMATORIOS

Los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la sntesis de las


prostaglandinas tambin pueden prolongar la gestacin y el trabajo de parto, e
incrementar la hemorragia posparto. Tambin se han descrito, en nios prematuros,
dificultades respiratorias, en los expuestos a indometacina o naproxeno.
La fenilbutazona se asocia con malformaciones cromosmicas.
Un trabajo con ibuprofeno mostr que no incide en aparicin de anormalidades
congnitas, bajo peso o pretrmino; pero s est asociado a abortos. Es prudente en
pacientes con abortos recurrentes no utilizar AINE.
La codena no se asocia con aumento de malformaciones, su uso al final del embarazo
puede generar en el neonato sndrome de abstinencia, otros autores plantean posible
teratogenicidad por lo que no debera usarse, y se inclinan ms por la meperidina
aunque tambin tiene fenmeno de abstinencia y/o depresin respiratoria.

EMBARAZADA CON MIGRAA

Los alcaloides del cornezuelo del centeno (ergotamina), pueden provocar aborto
probablemente por su potencial de producir contracciones uterinas tetnicas. En la
mujer que amamanta estn contraindicados o se debe suspender la lactancia.
Alternativas pueden ser: AINE, beta bloqueantes y antiserotonnicos.

En los pacientes portadores de migraa que se tratan con sumatriptan (un


antiserotonnico categora C) existe el riesgo de malformaciones pero los estudios
realizados no tienen un ndice estadstico significativo entre otras cosas porque las
pacientes tratadas con dicha medicacin en general tienen una edad superior al
promedio de embarazadas para la misma poblacin. Por lo tanto se debe advertir a las
pacientes del riesgo y slo usarla en el caso que acetaminofeno, narcticos y
antiemticos no sean efectivos.
EMBARAZADA CON INFECCIN BACTERIANA

USO DE ANTIBITICOS

Es frecuente que tanto la embarazada como la madre que amamanta reciba


antibiticos; como medida profilctica por una ruptura prematura de membranas,
endometritis, infeccin urinaria o por complicaciones infecciosas de la cesrea. Pero
tambin a veces reciben por bacteriemias, shock sptico, abscesos plvicos,
tromboflebitis por sepsis pelviana o cualquier otro proceso infeccioso intercurrente.

La mayora de los agentes antimicrobianos pueden ser detectados en la leche materna


pero los efectos adversos sobre el neonato son infrecuentes.

Penicilina (Categora B)
Es un antibitico -lactmicos de amplio espectro.

Combinada con gentamicina es til para el tratamiento de infecciones de origen


ginecolgico.

Es la droga para el tratamiento de la sfilis en el embarazo pues es la nica capaz de


prevenir los efectos sobre el feto de la sfilis congnita. Para algunos autores incluso
si la madre es alrgica a la penicilina se la debe desensibilizar rapidamente para poder
tratarla con penicilina y as prevenir la injuria del feto.

Ampicilina y Amoxicilina (Categora B)


Son antibiticos -lactmicos semisintticos y tienen un espectro de accin similar a
la penicilina pero ampliado. Amoxicilina-Clavulnico (Categora B) El clavulanato
amplia an ms el espectro de accin y permite tratar por ejemplo infecciones
urinarias por grmenes productores de -lactamasa. Algo similar ocurre con la
asociacin ampicilina-sulbactam.

Cefalosporinas (Categora B)
Son antibiticos -lactmicos que tienen un espectro similar a los anteriores aunque
ms amplio. Todas ellas seran drogas seguras durante el embarazo.

Macrlidos
Azitromicina y Eritromicina (Categora B)
Efectivos para estreptococo pneumonia, S. pyogenes, S. agalactiae, Chlamydia
trachomatis, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis and Mycoplasma pneumoniae por
lo que se usan frecuentemente en infecciones respiratorias y en infecciones
genitourinarias. Tienen buena tolerancia y se pueden usar durante el embarazo y la
lactancia excepto del tipo estolato que se asocia con hepatotoxicidad fetal o hepatitis
colesttica en la gestante. La claritromicina a dosis altas es teratgena en mamferos.
Por esta particularidad es considerada clase C de la FDA.

Aminoglcosidos
Gentamicina (Categora C), Amikacina (Categora C), Tobramycina, y otros
antibiticos nefro y ototxicos deben evitarse en el embarazo porque cruzan la
placenta y pueden daar el laberinto fetal; se excretan poco en la leche materna y se
absorben poco en el tubo digestivo pero debido a la inmadurez renal del neonato lleva
a que se acumule el frmaco en la circulacin por lo que se aconseja no administrarlo
por lo menos en las primeras semanas de lactancia. Sin embargo, sus beneficios en el
tratamiento de procesos que pueden amenazar la vida en pacientes alrgicos a -
lactmicos o con infecciones por microrganismos resistentes a penicilina o
cefalosporinas; pueden superar los riesgos.

Tetraciclinas (Categora D)
Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y depositan en huesos y dientes
fetales, el mayor riesgo es entre la mitad y el final del embarazo. Los nios expuestos
intratero tiene coloracin amarillenta de dientes, menor resistencia a las caries,
hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento seo.

Tambin pueden tener efectos txicos en la embarazada con necrosis grasa aguda del
hgado, pancreatitis y tal vez dao renal (diabetes inspida nefrognica). Ya que
existen otras alternativas teraputicas ms seguras, las tetraciclinas deben evitarse
durante la gestacin.

Cloranfenicol
Este frmaco no lo puede metabolizar el neonato ("sndrome del nio gris"); sin
embargo no se han reportado efectos txicos en recin nacidos de madres tratadas con
cloranfenicol. De todas maneras teniendo en cuenta que atraviesa la placenta y que
tambin aparece en la leche materna no se aconseja su uso inmediatamente antes del
parto ni durante la lactancia.

Metronidazol (Categora B)
Si bien es un frmaco clase B, muchos autores estn de acuerdo en ser
particularmente cautelosos con este frmaco, sobre todo en el primer trimestre, ya que
es mutgeno en bacterias y carcingeno en roedores.

Sulfamidas (Categora B)
Asociado a trimetoprim se usan en infecciones principalmente en pacientes alrgicos
a -lactmicos.

Las sulfamidas de larga accin atraviesan la placenta y por su elevada unin a las
protenas plasmticas pueden desplazar a la bilirrubina de sus lugares de fijacin, si
se administra antes de las 34 semanas de gestacin la placenta puede excretar la
bilirrubina de forma adecuada, reduciendo los riesgos fetales. Cuando se administra
cerca del parto, el recin nacido puede presentar ictericia y kernicterus.
Trimetoprim es un inhibidor del cido flico que se ha asociado con malformaciones
del tubo neural por lo que se debe tener la precaucin, al utilizarlo como antibitico,
dar suplemento de cido flico.

Nitrofurantona (Categora B)
Es efectivo para el tratamiento de infecciones urinarias, bien tolerado en general.
Estn descritos fenmenos adversos importantes como hipersensibilidad pulmonar,
hepatitis, neuropata perifrica, y anemia hemoltica en pacientes con dficit de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

Quinolonas (categora C)
Dentro de este grupo tenemos los de ms tiempo de utilizacin como el cido
nalidxico que ha demostrado ser mutagnico, puede provocar artropatas en animales
inmaduros e hipertensin endocraneana en neonatos.

Dentro de las de ltima generacin, su uso se ha cuestionado por la existencia de


comunicaciones que establecen que la ciprofloxacina y norfloxacina tienen una
elevada afinidad por el hueso y el cartlago, con la potencialidad de causar artralgias
en los nios expuestos.

ANTIRRETROVIRALES EN LA EMBARAZADA

La incidencia de VIH en el sexo femenino es creciente; la proporcin de nuevos


diagnsticos de SIDA en mujeres ha aumentado en forma sostenida, triplicndose en
el decenio comprendido entre 1985 y 1995 en EEUU, con respecto a aos anteriores.
La alta prevalencia de infeccin por VIH en mujeres en edad frtil ha estimulado el
inters por conocer la evolucin de la enfermedad durante la gestacin, as como los
factores que influyen en la transmisin perinatal y la efectividad de las terapias
antirretrovirales para disminuir la transmisibilidad.

S no se administran antirretrovirales durante el embarazo, 15 a 20 % de los nios


expuestos a la infeccin materna por VIH sern infectados con dicho virus. La
transmisin materno fetal depende de mltiples factores como la carga viral; las cifras
de linfocitos CD4 de la gestante; el estadio de la enfermedad; la duracin de la rotura
de membranas; la modalidad de parto (vaginal o cesrea); el tratamiento
antirretroviral.

En 1994 el estudio ACTG 076, multicntrico, con asignacin al azar, en que las
testigos recibieron placebos, demostr una reduccin sustancial en la transmisin
perinatal del VIH-1 cuando se administr zidovudina a embarazadas infectadas. La
transmisin vertical fue de un 8.3% en el grupo de embarazas tratadas con zidovudina
contra un 25.5% en el grupo tratado con placebo. Esto significa una reduccin de un
67.5% del riesgo de transmisin materno fetal de VIH-1 en mujeres tratadas con
zidovudina.

Las mujeres embarazadas deben ser tratadas con antirretrovirales con el objetivo de
reducir la carga viral al mnimos nivel posible, independientemente de la carga viral y
el conteo inicial de CD4.

Durante el primer trimestre la seguridad de los agentes antirretrovirales ha sido


cuestionada dado que este es el perodo de organognesis, se recomienda retrasar el
inicio del tratamiento o suspenderlo cuando la mujer lo vena recibiendo. Esta
decisin debe ser tomada en conjunto con la madre dado que se desconocen los
posibles efectos teratognicos de las drogas y que de suspender el tratamiento puede
aumentar la carga viral materna, con riesgo de incrementar la transmisin vertical.

Las drogas pueden ser mal toleradas sobre todo en el primer trimestre; el tratamiento
puede suspenderse transitoriamente durante el perodo de peor tolerancia y debe
considerarse un rgimen alternativo de eficacia demostrada.

Todas las embarazadas VIH positivo deben recibir terapia antirretroviral con
zidovudina; aquellas que tengan una carga viral que supere las 1000 copias/ml
debern agregar otro frmaco de acuerdo a las pautas generales de tratamiento.

EMBARAZADA CON TUBERCULOSIS

Algunos autores preconizan usar isoniazida, rifampicina y etambutol. Esto es debido


a cierta controversia en el uso de pirazinamida. Otros plantean un tratamiento idntico
al de la mujer no gestante (isoniazida, rifampicina y pirazinamida) basados en
experiencias sin efectos adversos con esta droga. Si no se usara la pirazinamida el
tratamiento debera extenderese a nueve meses.
Se debe ser cuidadoso con el uso de isoniazida ya que se ha descrito una mayor
incidencia de hepatitis txica por dicho frmaco en embarazadas y sobre todo en el
perido puerperal.
Otro efecto adverso que se puede verificar con la isoniazida es la neuropata
perifrica. Se administrar piridoxina
50 mg/da para prevenir neurotoxicidad no slo en la madre sino tambin en el feto.
No se usa estreptomicina por el riesgo de sordera, lesin vestibular y malformaciones
de las orejas.

Embarazada con ectoparsitos: sarna y piojos

Escabiosis: el lindano absorbido por la piel tiene toxicidad potencial del SNC del feto
por lo que est contraindicado.

Permetrinas: son probablemente inocuas, se absorben poco y tienen un ndice de


curacin del 90% de la sarna tpica en una sola aplicacin; aunque el fabricante lo
contraindica.
Piretrinas: probablemente inocuas.

El azufre al 5-6% precipitado en vaselina aplicado cada noche por 3 noches es el


tratamiento ms antiguo y seguro pero el ms engorroso.

Cuadro 1. Antirretrovirales y embarazo.

EMBARAZADA CON ALERGIA

La clorfeniramina (Categora B) es el antihistamnico de eleccin en las


mujeres embarazadas. En caso de que el cuadro no se pueda manejar con
dicha medicacin o tenga una intolerancia al frmaco se pasa a
antihistamnicos de segunda generacin como loratadina (Categora B). Se
cuenta con estudios en animales donde no muestran efectos adversos pero
en humanos los datos son mnimos. De todos modos se prefiere diferir su
uso hasta despus del primer trimestre de ser posible.

Con respecto a la terfenadina (Categora C) algunos datos son


tranquilizadores en seres humanos pero en animales han demostrado
efectos adversos.

La seudoefedrina se ha utilizado como descongestivo oral; sin embargo en


estudios controlados, durante el primer trimestre se ha asociado con un
mayor riesgo de gastrosquisis infantil. Este frmaco debera ser evitado
durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre.

En los sntomas crnicos el uso de cromoglicato de sodio (Categora B) o la


beclometasona por va intranasal seran seguros.

EMBARAZADA TRATADA CON ANTICOAGULANTES

Son muchas las enfermedades mdicas que se ponen en evidencia con el


embarazo, conocidas o no por la paciente previamente, que requieren la
utilizacin de anticoagulantes durante una parte o todo el embarazo y
durante un tiempo menor del puerperio.

La eleccin de los mismos nos enfrenta al hecho que los anticoagulantes


cumarnicos cruzan la placenta. El sndrome warfarnico fetal puede aparecer
hasta en un 25% de los fetos expuestos a la warfarina durante el primer
trimestre; las anomalas incluyen hipoplasia nasal, moteado seo visible en la
radiografa, atrofia ptica bilateral y distintos grados de retraso mental.
La exposicin durante el segundo o el tercer trimestre se ha relacionado con
atrofia ptica, cataratas, retraso mental, microcefalia y microftalmia. Tambin
pueden existir hemorragias maternas y fetales.

La heparina es una molcula grande y fuertemente cargada con pequeo


acceso transplacentario y es el anticoagulante de eleccin en el embarazo.
Trabajos como el de Nageotte y col. describen un pronstico fetal adverso
del 13%, pero debemos considerar que la indicacin de anticoagulantes se
realiza siempre frente a enfermedades que de no realizarse la
anticoagulacin el riesgo tanto de complicaciones maternas como de bito
fetal sera mucho mas alto.

Se debe considerar que su uso prolongado por mas de 6 meses puede


producir osteoporosis o trombocitopenia materna. Por lo que se recomienda
el uso de Vitamina D y suplementos de calcio.

Las heparinas de bajo peso molecular se vienen utilizando desde hace un


perodo de tiempo suficiente que nos permite indicarlas con cierta
tranquilidad. No atraviesan la placenta y como efectos adversos tienen la
trombocitopenia, elevacin de aminotransferasas hepticas y necrosis
cutnea. Si bien se ha descrito osteoporosis similar a la presentada por
pacientes tratadas con heparina, el grupo tratado con heparina de bajo peso
tuvo una tasa menor de fracturas seas (segn el trabajo de Monreal y col.).

El uso de warfarina durante la lactancia es seguro. La American Academy of


Pediatrics no encontr ningn efecto sobre el tiempo de sangra del lactante.

EMBARAZADA TRATADA CON CORTICOIDES

Al igual que suceda con los anticoagulantes, la coexistencia de


enfermedades mdicas con el embarazo obliga al tratamiento en diferentes
situaciones con estos frmacos. Por ejemplo la prednisona, que no atraviesa
fcilmente la barrera placentaria, es segura para usar durante el embarazo,
incluso en altas dosis. No obstante estudios en animales han sugerido que
puede haber una mayor incidencia de paladar hendido, envejecimiento
placentario prematuro y retardo del crecimiento severo en fetos expuestos a
los corticoides. Las pacientes con enfermedades activas que requieran este
tratamiento deben recibirlo durante el resto del embarazo y hasta dos meses
posparto, porque el puerperio es una poca extremadamente estresante para
la madre y el estrs puede exacerbar la enfermedad de fondo.
Con respecto a la lactancia la cantidad de prednisona secretada en la leche
materna es tan pequea que se alienta el amamantamiento. Adems como
los corticoides pueden administrarse en una dosis nica y son eliminados de
la circulacin en las 8 horas siguientes, si la madre planifica la toma
inmediatamente luego de una mamada y el nio requiere mamadas cada 4
horas, estara expuesto slo a una mamada, que puede sustituirse por leche
reservada previamente.

EMBARAZADA EPILPTICA

Se han comunicado malformaciones en hijos de madres epilpticas en


tratamiento con anticonvulsivantes durante el embarazo con una frecuencia
en aumento. Estas incluyen: paladar hendido, anomalas cardacas,
craneofaciales o viscerales, hipoplasia ungueal o digital y retraso mental. Por
ser antiflicos estos frmacos se asocian con mayor incidencia de defectos
del tubo neural.

En estas mujeres, los factores de riesgo teratognico incluyen tanto el uso de


altas dosis diarias de antiepilpticos y el uso combinado de ms de tres
frmacos, como la frecuencia y severidad de las crisis convulsivas. No est
claro incluso cuales de estos factores pesan ms. As por ejemplo las
mujeres embarazadas tratadas con fenobarbital por otras causas distintas de
la epilepsia no presentaron aumento de la tasa de malformaciones.

La asociacin anteriormente aceptada de la difenilhidantona (DFH) con el


Sndrome Hidantonico Fetal (anomalas craneofaciales, retraso del
crecimiento, retardo mental y defectos en los miembros) se ha discutido
porque los estudios demuestran la existencia de defectos similares en hijos
de madres epilpticas no tratadas. El riesgo de efectos indeseables es mayor
en el feto de madre no tratada.
Sin embargo muchos especialistas estn de acuerdo en que hay una
evidencia de riesgo de presentacin del sndrome cuando se administra
difenilhidantona en fase precoz del embarazo. En la medida que se sea
cuidadoso en el control de la dosificacin y se administren suplementos de
folato es probable que la existencia de malformaciones sea menor.
El fenobarbital y la carbamazepina tambin han mostrado teratogenicidad,
produciendo patrones dismrficos de anomalas menores similares a las
asociadas con la difenilhidantona. Durante el primer da de vida, los recin
nacidos expuestos intratero a difenilhidantona, fenobarbital o
carbamazepina presentan mayor riesgo de presentar hemorragias debidas a
dficit de vitamina K inducidos por estos frmacos. Esto se puede prevenir
administrando a la madre vitamina K v/o diariamente durante un mes antes
del parto o una dosis de vitamina K i/m al nio en el momento del nacimiento.

Teniendo en cuenta todas estas consideraciones y debido a las


complicaciones que pueden aparecer secundariamente a las convulsiones
frecuentes durante el embarazo se deben tratar con DFH, carbamazepina o
fenobarbital a las dosis efectivas ms bajas y con control clnico estrecho y
monitorizacin de los niveles sricos de anticonvulsivantes.

Durante la lactancia la cantidad de antiepilpticos eliminada en la leche


materna es tan escasa que no hay contraindicaciones para su uso.

NARCTICOS Y ANTISICTICOS

Embarazada tratada con narcticos


Los hijos de madres en tratamiento con narcticos pueden desarrollar
adiccin y presentar sntomas de deprivacin a los 6 a 8 das del nacimiento.

Las fenotiazinas se han utilizado durante el embarazo como antiemticos y


como frmacos sicoactivos, atraviesan la placenta con facilidad y
globalmente, pueden suponer un riesgo insignificante para el feto.
El diazepam es el ansioltico ms frecuentemente utilizado. Cuando se
administra poco antes del final del embarazo, se han comunicado casos de
depresin, irritabilidad, temblor e hiperreflexia en el recin nacido.
Utilizado previo al parto se asocia con el Floppy Syndrome (nio flcido, con
hipotona, somnolencia, y dificultad para mamar. Las dosis elevadas de
diazepam i/v administradas a la madre antes del parto producen hipotona,
hipotermia, baja puntuacin en el test de Apgar, alteracin de la respuesta
metablica al estrs por fro y depresin del SNC en el recin nacido.

Tampoco sera conveniente su uso en la lactancia ya que el neonato puede


tener dificultades para metabolizarlo por inmadurez heptica con lo que se
acumulara. La mayor permeabilidad de la barrera hematoenceflica del
neonato aumentara su efecto sedante y depresor.

Antidepresivos: se estima que un 8 a 20% de las mujeres sufren depresin,


ms de la mitad de las embarazadas puede padecerla. Algunos de los
frmacos mas utilizados son los inhibidores de la recaptacin de serotonina.
Se estudiaron pacientes tratadas con esta medicacin y se compar con
grupo testigo que reciba dicha medicacin, no hubieron diferencias en peso
del producto, edad gestacional, abortos, malformaciones. Su uso no
incrementa el riesgo de teratogenia. Sin embargo se debe ser cauto con esta
medicacin que s podra provocar aumento de la tasa de prematurez y mala
adaptacin neonatal.

EMBARAZADA ASMTICA

Entre el 1 al 4% de las embarazadas padecen de asma bronquial. El


tratamiento insuficiente, principalmente por temores infundados a los
medicamentos es el principal problema de la atencin de la enfermedad
durante el embarazo. El tratamiento en lneas generales no difiere del de la
paciente no embarazada, teniendo una mayor indicacin la medicacin por
va inhalatoria que la sistmica, pero que se debe ajustar en cada caso en
particular.

HORMONAS SEXUALES

Los andrgenos y los progestgenos sintticos administrados durante las 12


primeras semanas del embarazo pueden producir masculinizacin de los
genitales externos en fetos del sexo femenino.
Raramente pero puede aparecer un adenocarcinoma de clulas claras de la
vagina en mujeres adolescentes cuyas madres usaron dietilestilbestrol (DES)
un estrgeno sinttico no esteroideo durante la gestacin y en varones
expuestos se han observado estenosis del meato uretral e hipospadias.

VACUNAS
Las vacunas de virus vivos deben evitarse en las mujeres que estn o
sospechan que estn embarazadas. La vacuna contra la rubola puede
producir una infeccin placentaria y fetal. Las vacunas contra el clera,
hepatitis A y B, sarampin, parotiditis, gripe, poliomielitis, rabia, ttanos y
difteria, varicela y fiebre amarilla pueden administrarse durante la gestacin
si existe un riesgo importante de infeccin.

Vacuna contra la gripe y neumococo se pueden usar durante el embarazo


pero responden menos por la alteracin de la respuesta inmune que se
puede apreciar en el embarazo.

COMPLEMENTOS NUTRICIONALES
Hierro: si bien muchos como el Institute of Medicine de EUA recomiendan en
aporte de hierro en forma sistemtica, an no es claro cul es el beneficio
real. En general los complementos que se indican tienen una cantidad
excesiva pues con una absorcin de 6 mg diarios es suficiente y esto se
logra con 30 mg/da es decir con 150 mg de sulfato ferroso, 90 mg de
fumarato ferroso o 250 mg de gluconato ferroso.

Vitamina A
Los complejos vitamnicos prenatales (5.000 UI/da) no se han asociado con
teratogenia, pero el riesgo puede aumentar con dosis > 10.000 UI/da.

EMBARAZADA CON PATOLOGA CARDIOVASCULAR

La cardiopata en el embarazo aunque de baja incidencia, 0.4 a 2%,


constituye un problema grave, dado que corresponde a la primera causa de
morbimortalidad materna de causa no obsttrica.
Durante la gestacin se producen condiciones hemodinmicas diferentes
determinadas por un aumento del volumen plasmtico y un descenso de las
resistencias perifricas. Cuando esto ocurre se ponen en juego mecanismos
de adaptacin cardiovascular que muchas veces resultan insuficientes en un
corazn con una cardiopata previa con consecuencias tanto sobre la madre
como el feto.

Entre las cardiopatas adquiridas se consideran asociadas a mortalidad


extremadamente alta la estenosis artica descompensada (17%), las
valvulopatas en clase funcional III-IV o en fibrilacin auricular (5%), la
miocardiopata periparto (15-60%) y el infarto agudo de miocardio (37%). En
cuanto a las cardiopatas congnitas asociadas a riesgo mas elevado, se
incluyen la hipertensin pulmonar y el sindrome de Eisenmenger (25-53%), la
coartacin de aorta (9%) y el sindrome de Marfan (50%). Las pacientes
portadoras de bioprtesis valvulares presentan cifras de mortalidad de 1% y
en caso de prtesis mecnicas 2 a 4 %.

Se considera que la mortalidad de las cardiopatas durante la gestacin se


relaciona con el grado de clasificacin funcional de la New Heart Association,
oscilando entre un 0.1% en las pacientes asintomticas hasta el 6% en las
pacientes en clase funcional IV.

Por otro lado la hipertensin arterial es la ms comn de las complicaciones


mdicas en el embarazo y es una importante causa de morbimortalidad
materna y perinatal. Se observa la aparicin de alguna forma de hipertensin
arterial en aproximadamente un 15 a 20% de las embarazadas.

La presencia de cardiopata en la gestante influye tambin sobre el feto


asocindose a mayor incidencia de parto prematuro, retardo del crecimiento
intrauterino, sufrimiento fetal y una mortalidad perinatal cercana al 18%, 10
veces superior a la general.
Digoxina
Esta droga atraviesa la barrera placentaria y los niveles en la leche son
similares a los sricos, sin embargo es una droga segura cuando est
indicada. No produce teratognesis ni muerte fetal, se la considera dentro de
la categora C de la FDA. El Committee on Drugs de la American Academy of
Pediatrics considera que la administracin teraputica de la digoxina es
compatible con la lactancia.

La funcin renal es el factor determinante ms importante de la dosis diaria


del frmaco. Al igual que en la no embarazada, la presencia de una
disfuncin renal o la administracin simultnea de otros frmacos, como la
quinidina, requiere una disminucin de la dosis de digoxina para evitar
manifestaciones txicas. El clereance renal est incrementado as como su
volumen de distribucin durante el embarazo por lo que las dosis deben ser
ajustadas para alcanzar dosis teraputicas. A dosis txica puede producir
muerte fetal. En caso de uso crnico se ha reportado nios con bajo peso al
nacer.

Alfametildopa

Es una droga ampliamente probada y es el frmaco de eleccin en la


hipertensin arterial en la gestante. Es la droga mas usada sola o asociada a
otros antihipertensivos, en estudios randomizados. Se ha concluido que
usada por cortos perodos durante el tercer trimestre del embarazo no afecta
la hemodinamia tero-placentaria o fetal.

Hidralazina

Ha sido ampliamente utilizada durante la gestacin sin efectos adversos


sobre el feto; es compatible con la lactancia. Se utiliza en forma segura en la
hipertensin arterial cuando esta no responde a a-metildopa o por va
intravenosa en las crisis hipertensivas; puede tener un efecto hipotensor
severo en esta ltima indicacin, con la consecuente reduccin del flujo
sanguneo tero-placentario y sufrimiento fetal agudo secundario. Por su
efecto vasodilatador es el frmaco de eleccin en la reduccin de la
poscarga en la insuficiencia cardaca.

Nitratos
Ha sido utilizados ampliamente en la gestacin tanto por va oral como
intravenosa, en la hipertensin, cardiopata Isqumica, e insuficiencia
cardaca. Es aconsejable una vigilancia estricta de la presin arterial por su
intenso efecto hipotensor. Se ha informado algunos casos de teratogenia por
lo que su prescripcin durante el primer trimestre debe evitarse. Los nitratos
han sido clasificados dentro de la categora C de la FDA, no hay datos sobre
los posibles efectos sobre el nio durante la lactancia.

Nitroprusiato de sodio
Debe evitarse su uso dado que se ha comunicado acumulacin de
tiocianatos y cianuro en sangre materna y fetal.

Inhibidores de la enzima conversora y antagonistas de los receptores de la


angiotensina II

Estn proscriptos durante el embarazo por sus efectos nocivos sobre el


control de la presin arterial y la funcin renal en el feto. Se ha asociado con
retardo del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, malformaciones
congnitas, insuficiencia renal y muerte neonatal. Aunque la concentracin
de captopril en leche materna se ha comunicado como baja, en vista de los
efectos adversos de los inhibidores de la ACE en la funcin renal neonatal,
algunos autores no lo recomiendan a mujeres que amamantan.

Bloqueantes
Existen informes que indican que provocan retardo del crecimiento
intrauterino, bradicardia e hipoglicemia fetal, as como depresin respiratoria
neonatal; pero su amplio uso ha demostrado que carecen de efectos
teratognicos.

El propanolol es un Bloqueante no cardioselectivo y es con el que se


cuenta con mayor experiencia durante el embarazo. Se ha comunicado
casos de bradicardia neonatal, ausencia de aceleracin del corazn fetal
como respuesta a un estmulo, apnea al nacer, hipoglicemia, policitemia,
hiperbilirrubinemia, retardo del crecimiento intrauterino, prolongacin del
trabajo de parto y muerte fetal. Si bien no se ha demostrado su
teratogenicidad, se ha asociado a estenosis pilrica, crepitacin de la cadera
y fstula traqueo-esofgica. Se excreta en leche materna pero en cantidades
insignificantes. Se ha indicado en el tratamiento de hipertensin,
hipertiroidismo, miocardiopata hipertrfica, arritmias maternas y fetales y
feocromocitoma. A pesar de la amplia experiencia, por las razones
expuestas, su uso debe ser cauteloso y teniendo presente los efectos
colaterales potenciales. Se clasifica en la categora C de la FDA y se
considera compatible con la lactancia.

El metoprolol y atenolol son bloqueantes cardioselectivos. Si bien la


experiencia con el primero es limitada no se ha observado efectos
teratognicos ni efectos colaterales sobre el feto o el neonato. Se ha
propuesto como teraputica de primera lnea en la hipertensin y la FDA lo
clasifica en la categora C. Se excreta en la leche materna, pero los niveles
que llegan al nio son insignificantes y exento de efectos colaterales. Se lo
considera compatible con la lactancia. Con respecto al atenolol algunos
informan su relacin con bajo peso al nacer, depresin respiratoria y
descenso de la frecuencia cardaca fetal; no se ha observado efectos
teratognicos. La FDA lo clasifica en la categora D. Se excreta en la leche
materna pero aparentemente llegaran al neonato cantidades insignificantes
por lo que es compatible con la lactancia.

El labetalol es un bloqueante combinado alfa y beta adrenrgico; por su


accin bloqueante alfa tendra una ventaja terica para el tratamiento de la
hipertensin pre-eclmptica, la cual constituye una enfermedad
predominantemente vasoespstica. Se lleg a la conclusin que es tan
seguro como la metildopa para el tratamiento en el corto plazo de la
hipertensin arterial durante el tercer trimestre del embarazo. Se clasifica en
la categora C de la FDA y se considera adecuado en la lactancia.

Calcioantagonistas
Es limitada la informacin que se dispone tanto en su uso en la gestante
como su seguridad durante la lactancia.

Verapamil.
Ha sido empleado en arritmias supraventriculares. No se han comunicado
efectos teratognicos, pero s bradicardia, bloqueos cardacos, disminucin
de la contractilidad cardaca e hipotensin, tanto materna como fetal.
Asociado a la digoxina disminuye su depuracin lo que potencia sus efectos
colaterales y puede provocar toxicidad. Su uso intravenoso puede provocar
hipotensin marcada en la gestante con la consiguiente cada del flujo tero-
placentario e hipoperfusin fetal. Debe administrarse con prudencia sobre
todo s se asocia a otro antiarrtmico. La FDA lo clasifica en la categora C; es
compatible con la lactancia.

Diltiazem. No se disponen de estudios adecuados en humanos pero se han


observado efectos txicos sobre el embrin y el feto en estudios de
experimentacin animal. Por lo tanto se debe optar por verapamil cuando
est indicado un calcioantagonista como antiarrtmico. La FDA lo clasifica en
la categora C; se considera compatible con la lactancia.

Nifedipina. Se han reportado casos de hipotensin y bradicardia fetal,


aunque no existen efectos teratognicos descritos. Usado como
antihipertensivo es aceptable dado que no reduce la perfusin tero-
placentaria y puede considerarse como una eleccin de segunda lnea. Debe
suspenderse ante aumentos bruscos de presin arterial e inminencia de
eclampsia, por la probabilidad de requerir el uso de sulfato de magnesio,
asociacin que est contraindicada (se producen descensos bruscos y
pronunciados de la presin arterial con el consiguiente compromiso del flujo
tero-placentario). Se excreta en leche materna y se recomienda el
amamantamiento 3 a 4 horas despus de la ltima dosis ingerida. La FDA lo
clasifica en la categora C; se considera compatible con la lactancia.

Diurticos.
Deben usarse exclusivamente para mejorar los sntomas de congestin
pulmonar y venosa, evitando la deplecin excesiva de volumen que puede
provocar hipoperfusin tero-placentaria. El furosemide atraviesa la barrera
placentaria incrementando la produccin de orina fetal, puede utilizarse sin
riesgos pasado el primer trimestre y durante la lactancia. Se han descrito
trombocitopenia, ictericia, bradicardia e hiponatremia fetal en relacin al uso
de tiazidas, por lo que no se recomienda su empleo.

Quinidina.
A dosis teraputicas es bien tolerada aunque presenta discreta actividad
oxitcica. Atraviesa la barrera placentaria y su concentracin en la leche
materna suele ser menor que la srica por lo que no interfiere con la
lactancia. A dosis txicas puede desencadenar aborto, trabajo de parto
prematuro y dao del VIII par craneal del feto. Tiene interacciones
medicamentosas con la warfarina, potencindola, y con la digoxina
aumentando sus niveles sricos. Existe amplia experiencia en su uso en el
embarazo con baja incidencia de efectos colaterales. La FDA la incluye en la
categora C; se considera compatible con la lactancia.

Procainamida.
Su uso no se ha asociado a ningn efecto fetal adverso. Sin embargo su uso
crnico puede desencadenar efectos maternos adversos (alucinaciones,
psicosis, agranulocitosis, arritmias, bloqueos cardacos, lupus
medicamentoso) por lo que debe limitarse. Pertenece al grupo C de la FDA;
es compatible con la lactancia.

Lidocana.
A las dosis adecuadas es el frmaco de eleccin en las arritmias
ventriculares. A dosis altas puede ocasionar una depresin transitoria del
sistema nervioso central del recin nacido. Se clasifica en la categora B de
la FDA; es compatible con la lactancia.

Amiodarona.
Aunque atraviesa la barrera placentaria con dificultad se ha descrito su
asociacin con hipotiroidismo fetal (9%), bocio fetal, parto prematuro,
hipotona, bradicardia, prolongacin del intervalo Q-T, aborto espontneo y
posible muerte fetal. Slo debe usarse en casos de absoluta necesidad. Se
clasifica en la categora D de la FDA. (48) Alcanza altas concentraciones en
la leche materna, por lo que se recomienda evitar la lactancia en las
pacientes bajo tratamiento e incluso en aquellas que estuvieron recibiendo
tratamiento en los meses previos aunque haya sido suprimido.

Adenosina.
Es una droga til en el diagnstico y manejo teraputico de las arritmias
supraventriculares. Su vida media corta la hace tericamente adecuada para
su uso en el embarazo. Sin embargo dado que se cuenta con poca
experiencia la FDA la sigue clasificando en la categora C. No se cuenta con
informacin del uso de adenosina durante la lactancia.
EMBARAZADA CON PATOLOGA ENDOCRINOLGICA

Diabetes mellitus
Se estima que la diabetes complica aproximadamente al 3% del total de
embarazos. Los avances en el manejo teraputico de la diabetes han
cambiado sustancialmente el pronstico materno y perinatal.

La diabetes mellitus es una enfermedad que puede estar presente previo al


embarazo o presentarse durante el mismo, entidad que se conoce como
diabetes gestacional.

La presencia de diabetes durante el embarazo conlleva un riesgo aumentado


de complicaciones maternas y fetales. La incidencia de muerte fetal, sobre
todo luego de las 36 semanas de gestacin, en embarazadas diabticas es
aproximadamente el doble con respecto a las no diabticas. La incidencia de
malformaciones congnitas es mayor en mujeres con diabetes
pregestacional y est en relacin con el mal control de la glicemia antes y
durante el embarazo. Se reconoce a la macrosoma fetal como una
complicacin frecuente de los embarazos en mujeres diabticas (40% en
insulino requirientes; 20-30% en diabetes gestacional). Se asocia con mayor
riesgo de complicaciones neonatales como hipoglicemia, hiperbilirrubinemia,
acidosis, as como traumatismos de parto y asfixia.

El principal objetivo teraputico de la diabetes es mantener la normoglicemia;


recomendndose una glicemia preprandial menor o igual a 95mg/dl y la
glicemia de una hora y dos horas postprandial entre 140 y 120mg/dl
respectivamente.

Cuando no se cumplen estos objetivos teraputicos con dieta, se indica la


terapia con insulina, usando regmenes que pueden incluir combinaciones de
insulina de accin prolongada, intermedia y breve. La terapia insulnica
desciende la incidencia de macrosoma fetal y la morbilidad perinatal.

El uso de hipoglucemiantes orales durante el embarazo ha sido proscripto


por el riesgo de teratogenicidad e hipoglicemia neonatal.

Patologa tiroidea
La enfermedad tiroidea ocurre ms frecuentemente en mujeres que en
hombres; esta diferencia parece corresponder a la naturaleza autoinmune de
la mayora de los desrdenes tiroideos.

Hipotiroidismo.
Cuando las mujeres con hipotiroidismo quedan embarazadas tienen un
mayor riesgo de complicaciones: hipertensin arterial, preeclampsia, abruptio
placentae, anemia, hemorragia postparto debida a atona uterina y neonatos
con bajo peso al nacer.

La levotiroxina (T4) oral es el tratamiento ptimo del hipotiroidismo. Se


recomienda comenzar con una dosis plena de tratamiento. Se monitorea con
TSH cada 4 a 5 semanas, ajustando la dosis hasta lograr concentracin de
TSH normal. En pacientes que venan recibiendo T4 antes del embarazo
requieren de un aumento de la dosis entre un 25 y 50% durante la gestacin
para mantener niveles normales de TSH. Despus del parto la dosis puede
ser descendida a la dosis que vena recibiendo previo al embarazo. La
lactancia es recomendada dado que la concentracin de T4 en leche
materna es muy baja, no afectando al neonato.

Hipertiroidismo.
Las complicaciones descritas del hipertiroidismo materno durante el
embarazo son: preeclampsia, insuficiencia cardaca, infecciones, anemia,
tormenta tiroidea, abortos espontneos, trabajo de parto y parto prematuros,
bajo peso al nacer, tirotoxicosis fetal o neonatal.

El objetivo del tratamiento con drogas antitiroideas es mantener un nivel de


T4 libre en el rango normal alto. Debe iniciarse precozmente dado que el
retraso en el inicio del tratamiento se ha asociado con mayor morbilidad
materna y fetal.

Tanto el propiltiouracilo (PTU) como el metimazol pueden utilizarse durante el


embarazo, recomendndose la menor dosis posible para evitar los efectos
adversos sobre el feto. Hasta en un 30% de las pacientes el tratamiento
puede ser suspendido en el segundo o tercer trimestre debido a la menor
actividad de la enfermedad en esta etapa.
Las reacciones adversas del PTU y metimazol son similares en tipo y
frecuencia. Las ms graves pero poco frecuentes son la agranulocitosis y
hepatitis fulminante. La agranulocitosis es una reaccin idiosincrsica
independiente de la dosis, que se ve en 1 de cada 200 pacientes, y es
reversible con la suspensin del frmaco.

Se recomienda la realizacin de hemograma y pruebas de funcin heptica


antes del inicio del tratamiento y luego mensualmente, aunque no siempre
estas pruebas permiten predecir la ocurrencia de reacciones idiosincrsicas
por la brusquedad con que stas aparecen.

Tanto el PTU como el metimazol atraviesan la placenta, son captados por la


glndula tiroides fetal y pueden inhibir su funcin. El bocio neonatal con o sin
hipotiroidismo ha sido reportado que ocurre en aproximadamente 10% de los
recin nacidos de madres que toman PTU, riesgo que parece ser dosis
dependiente. Este riesgo se disminuye significativamente cuando las dosis
diarias no exceden los 300mg de PTU 20 a 30mg de metimazol.

Se ha descrito una lesin cutnea congnita (aplasia cutis), consistente en


reas pequeas y circunscritas de piel subdesarrollada, en nios expuestos a
metimazol in tero.

En una gran serie publicada la incidencia de malformaciones congnitas en


hijos de mujeres hipertiroideas fue similar en mujeres que recibieron
tratamiento comparado con un grupo similar no tratado.

La mayora de los autores prefieren el uso de PTU durante el embarazo. Esta


droga no slo inhibe la sntesis de hormonas tiroideas sino que adems
acta inhibiendo la conversin perifrica de T4 a T3, lo que tericamente
representara una ventaja adicional, as como el hecho de su menor
capacidad de atravesar la placenta.

No deben administrarse combinaciones de droga antitiroidea y levotiroxina


dado que estos regmenes requieren altas dosis del antitiroideo lo que
implica mayor riesgo fetal.
Tanto el PTU como el metimazol se excretan en la leche; mientras que la
concentracin de metimazol es igual a la observada en suero, la de PTU es
aproximadamente un sexto de la materna, por lo que el uso de este ltimo es
compatible con la lactancia. Se recomienda mantener la dosis mas baja
posible y monitorear la funcin tiroidea del lactante as como despistar la
aparicin de reacciones adversas.

El yoduro atraviesa la placenta con facilidad y puede inducir bocio fetal con o
sin hipotiroidismo. Por lo tanto su uso se reserva exclusivamente para
perodos cortos (10 a 14 das) en la embarazada con tirotoxicosis grave o
que va a ser sometida a tiroidectoma.

http://www.sitiomedico.org/artnac/2002/06/32.htm