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Montenegro Y Guajardo

Psiquiatra del nio y el adolescente Mediterraneo, 2000


Captulo 26

MAL TRATO Y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y


.J

ADOLESCENTES
PATRICIO ALVAREZ

Casi cuatro dcadas han transcurrido desde que aclarar tambin cules son los buenos y deseables tratos
Henry Kempe presentara ante la Academia Americana para con nuestros nios.
de Pediatra, lo que l llam el "sndrome del nio
Definicin y aspectos clnicos
golpeado", creando una nueva entidad clnica para la
medicina, pero tambin revelando al mundo cientfico la Definir el maltrato de manera precisa y nica, no es
dramtica realidad que viven, cotdianamente, miles de tarea fcil. Por el contrario, pese a que existe un gran
nios en todo el mundo. nmero de definiciones, desde amplias y generales hasta
El nfasis de estos primeros trabajos estaba puesto restrictivas y especficas, ninguna de ellas da cuenta de
en las graves lesiones fsicas que afectaban al aparato toda la complejidad de situaciones posibles o resulta
locomotor y los tejidos blandos de los pequeos. Se aplicable a todos los casos. Para Garbarino existen cuatro
trataba de un intento por agrupar sus caractersticas criterios involucrados en una definicin de maltrato.

distintivas y facilitar el reconocimiento por parte de los Ellos son: la intencionalidad del acto (u omisin), su
profesionales de la salud, pero al mismo tiempo, era un efecto sobre el nio, el juicio val6rico que hace la
fuerte llamado de atencin a la sociedad respecto al comunidad respecto de la accin y los patrones
trato que damos a los nios durante la crianza. socioculturales empleados para construir este juicio.
En los aos siguientes, se fueron distinguiendo otras Por cierto, los criterios cambian contingente mente
formas de violencia en la interaccin entre adultos y con el devenir de la sociedad, por lo que tambin el ..
nios, hacindose evidentes aquellas que significan significado de una accin, as como el juicio social, se
descuidar gravemente las necesidades de stos o bien, modifica. Ms an, es probable que los propios efectos
daarlos activamente en su indemnidad fsica o o consecuencias en el nio cambien, en la medida en
emocional. Surge as, el concepto de maltrato en sus que ciertos actos estn normalizados o sean
variadas formas que, aisladas o combinadas, aparecen ampliamente compartidos por el entorno social.
recurrentemente en la convivencia diaria, alterando el Por otra parte, el que una accin violenta o intrusiva
curso de la vida y dejando profundas huellas en quienes sea normalizada por su aceptacin general en la
los sufren. comunidad, no impide al nio sentir el dolor, la
Hablar de los malos tratos en la infancia, rompe con impotencia, la pena o la soledad, emociones y
el mito de la niez feliz e inrnaculada. Mito que, al sentimientos que quedan prendidos a una memoria
parecer, es una necesidad de los adultos en tanto profunda y bsica capaz de marcar el curso de la
permite normalizar y hacer emocionalmente aceptables existencia pese a todos los esfuerzos por hacerlos
experiencias cargadas de dolor, injusticia y humillacin aceptables.
que hemos vivido cuando nios. Formas de violencia Una definicin de maltrato, obliga a revisar, con
ejercidas, todas ellas, en nuestro propio bien, por las sentido critico, cul es el tipo de relaciones que
personas a quienes ms hemos amado. establecen los adultos con los nios, de qu manera se
Paulatinamente, hemos evolucionado desde la ejerce la autoridad, cmo se imparten las normas
identificacin de una golpiza y sus seales traumticas propias de la socializacin o se introduce el respeto.
en el cuerpo de un nio, hasta cuestionar el modo en Significa en fin, examinar todo un proceso de crianza
que adultos y nios se relacionan durante todo el que usa de la violencia y la desigualdad de poder para
proceso de crecimiento, desarrollo y socializacin, ya formar hbitos, actitudes y valores, en un circu-
que para distinguir los malos tratos, debemos

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306 PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

una enorme violencia, severas lesiones, graves trans-


lo que se perpeta a s gresiones O traumas intensos y persistentes, no resulta dificil
mismo, pues los nios de hoy sern los padres y
madres de maana.
'
aplicar la definicin. Sin embargo, en la medida en que los
actos maltratadores son menos evidentes, ms sutiles o se
Todas aquellas definiciones que incluyen el uso
funden con las prcticas culturalmente aceptadas, resulta
del castigo u otras formas de violencia, implcitas en
cada vez mas confuso definir el lmite entre el acto
la recomendacin de aplicados moderada o pruden-
maltratador y el que no lo es. En el juicio social, una fina
temente, mantienen la legitimidad de los malos tratos, lnea separa apenas lo adecuado y normal, de lo inapropiado
dando por sentado, de paso, que tienen un valor y maltratante.
formativo. Por cierto que lo tienen, aunque su calidad Caractersticamente, se han descrito formas del maltrato
de valor es ms que dudosa. activo como son el maltrato fsico, en que '~ las acciones
Un golpe, un tirn de cabellos, un insulto a voz en provocan' desde dolor hasta lesiones corporales; el abuso
cuello, en fin, toda forma violenta de ensear normas o emocional, en que el trato rechazante, descalificador,
imponer lmites que regulan la convivencia social, vejatorio y humillante va minando la confianza y la
forman en el terror y en la paralizacin por el dolor. autoestima del nio, dando paso a profundos sentimientos de
Pero hay ms, conllevan implcita o explcitamente el no ser querido. Y el abuso sexual, compleja y, a menudo,
mensaje, poderoso, de que el abuso de la fuerza o del devastadora forma de maltrato por sus consecuencias sobre
poder emocional, la extorsin o la manipulacin, son el desarrollo psicosexual y la emocionalidad del nio, aun en
medios legtimos para ser usados en las relaciones sus formas menos notorias,
personales y especialmente en las ms cercanas, ya Por otra parte, se encuentran las formas pasivas de
que la intimidad protege de la mirada y la eventual maltrato caracterizadas por la omisin de acciones de
sancin social. Se consolida as, un doble estndar que cuidado, afecto, supervisin e higiene. La negligencia, el
resguarda la violencia y el no respeto por el otro en la abandono fsico y emocional y aun, educacional son las
privacidad de la vida familiar, en la cual son legtimos formas que adopta, dejando a los nios desprotegidos e
los pequeos y grandes actos abusivos, en tanto, se los indefensos. Especialmente aquellos tipos de maltrato que
sanciona puertas afuera. ocurren en el terreno emocional y afectivo, pese a ser casi
Los usos y las maneras como se forma a un nio, del todo invisibles, tendrn graves efectos en la integridad
son parte del propio proceso de formacin y, por lo afectiva del nio, algunas de cuyas secuelas podremos
tanto, jams es independiente ,del nio que resulta. El advertir luego, en su vida adulta.
que un pequeo crezca y se desarrolle como un ' ser
humano respetuoso, ntegro, honesto, razonablemente Maltrato fsico ~;
confiado y afectuoso, supone que haya vivido la
experiencia del respeto, la confianza o el cario. De
),
....
.~..,;-
.:
Se refiere a todo dao corporal ocasionado a un nio
otro modo sern slo palabras vacas, discursos por sus padres o cuidadores. La accin comprende desde
carentes de significado, imposibles de practicar, o peor
golpes, sacudidas, tirones de cabello hasta agresiones con
aun, que el nio deber conciliar con experiencias
objetos contundentes, cuchillos o armas de fuego. Se han
corporales absolutamente opuestas. Definitivamente, el
observado huellas de amarras y marcas diversas por golpes,
fin no justifica los medios, cuando de formar valores se
quemaduras con agua caliente o cigarrillos, fracturas de
trata.
crneo, costillas o huesos largos y estallido de vsceras por
El hecho de que los nios, por su condicin de
dependencia, necesiten de sus padres u otros adultos golpizas brutales. Estas graves lesiones han requerido de
que velen por ellos y safisfagan sus necesidades, no hospitalizacin inmediata y complejas intervenciones
los transforma en propiedad ni justifica el ejercicio quirrgicas para salvar la vida del nio. No obstante,
pueden persistir secuelas de por vida. Particularmente
arbitrario o abusivo de la autoridad.
graves resultan los "inocentes" zamarreos o sacudidas en
Por el contrario, la funcin parental, ms all de la
los lactantes. En efecto, debido al tamao
procreacin, tiene que ver con velar por la super-
proporcionalmente grande de la cabeza, pivotando adelante
vivencia de los hijos. Entonces, cuidar de ellos im-
y atrs sobre un cuello delgado y pequeo, el cerebro sufre
plica proveer los resguardos y el sostn fsico y
emocional que les permita desarrollar sus potencia- violentas aceleraciones y desaceleraciones que provocan la
lidades del mejor modo posible y ello incluye, socia- ruptura
de vasos sanguneos en el parnquima cerebral y en
lizados en el respeto hacia s mismos y hacia los
dems. las meninges, causando hematomas subdurales y
"Es maltrato, todo dao fsico, emocional, inte- hemorragias retinianas con ceguera irreversible.
lectual o moral que sufre un nio por la accin u
omisin de las personas a cuyo cuidado se encuentra".
En el extremo del dao, cuando se ha ejercido
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Habitualmente los adultos tratarn de ocultar las emocionales y cognitivos que se gestaron a travs de
lesiones provocadas al nio, de manera que parezcan una historia de vida nutrida tamo de xitos como de
consecuencia de un accidente. Los profesionales de la fracasos. Obviamente, cuando los mensajes que pa-
salud, deben estar familiarizados con el dres o profesores dan al nio acerca de s mismo,
reconocimiento clnico de las lesiones no accidentales estn cargados de insultos, mofas o descalificaciones,

.,
para poder sospechar el maltrato a partir de la es inevitable que se hagan parte de su identidad. Ms

i
incongruencia entre el relato anmsico y los hallazgos an, es probable que el propio nio se esfuerce por
del examen, pero tambin para poder mantener una confirmar las percepciones de stos, sus adultos
posicin firme y segura frente a los padres, sgnificativos, validndolos con su conducta y per-
debilitando as, su negacin. petuando la interaccin abusiva. .1
Es del todo improbable que la cada de un beb
desde el regazo de su madre o desde su cuna, puedan Abuso sexual
provocar una fractura de crneo; experimentos con
pequeos chimpancs as lo demuestran. Por el con- El abuso sexual es, desde luego, una forma de
trario, este tipo de fracturas resultan de un trauma maltrato y, en tal sentido se lo incluye junto a las
intenso y directo, habitualmente, intencional. El tirn otras variedades descritas. Sin embargo, guarda tam-
repentino de un brazo desde la altura (de un adulto), bin importantes diferencias en cuanto al propio
puede elongar dolorosamente los ligamentos del proceso abusivo, as como a los significados que
hombro o del codo y hasta dislocarlo, pero tambin reviste para la familia, el nio vctima y el entorno
puede fracturar en espiral un hueso largo, cuando se social, todo lo cual incide en el plan de intervencio-
acompaa de un giro brusco. nes teraputicas posibles.
En los nios, dada la elasticidad de sus tejidos, Se considera abuso sexual, toda interaccin
son frecuentes las fracturas llamadas en tallo verde, sexualizada entre un adulto y un nio. Estas acciones
en que los extremos fracturados se mantienen en su pueden ir desde gestos o verbalizaciones con
lugar y slo el desprendimiento peristico con el intencin sexual, hasta relaciones sexuales con pe-
hematoma consiguiente, revelan la lesin. netracin vaginal o anal. Entre estos extremos, se
Por muy avezado que sea un mdico, la posibi- encuentra un amplio espectro de actos exhibicionis-
lidad de sospechar maltrato frente a una lesin fsica, tas y caricias diversas con o sin contacto genital. .
depende de que pueda pensar en l al momento de Con frecuencia, el abuso sexual extrafarniliar,
practicar el examen fsico e indagar por la historia ocurre a manos de un desconocido que fuerza al nio
clnica. Aunque parezca obvio, las contusiones y y viola su intimidad, por lo que suele acompaarse
hematomas que presenta un beb al ser examinado en de lesiones en el rea genital o en otras partes del
el servicio de urgencia, no pueden ser producto de cuerpo.
haber rodado accidentalmente por las escaleras, si Otra, sin embargo, es la situacin que ocurre en
tiene siete meses y an no gatea. Sin embargo, en el abuso intrafamiliar. En efecto, lo habitual es que el
medio de la presin de trabajo y el apremio de la adulto abusador, sea ste uno de los padres u otro
consulta, datos como ese pueden pasar inadvertidas familiar, se aproxime sexualmente al nio de manera
porque nadie se detuvo y requiri un poco ms de gradual, mezclando la seduccin y la presin emo-
informacin con la sospecha del maltrato en mente. cional en acciones cada vez ms audaces y compro-
metedoras. Paulatinamente, envuelve a la pequea
Abuso emocional vctima, derribando las barreras del pudor y la inti-
midad personal, generando confusin en la relacin
El maltrato emocional es un acompaante casi entre sexo y amor, en las normas sexuales y an en la
obligado de la violencia fsica, aunque tambin puede propia identidad sexual. La gradualidad del proceso,
ocurrir solo. Curiosamente en estos casos, no es suele hacer innecesario el uso de la fuerza y de la
reconocido como un acto de violencia. Por el con- violencia fsica, por lo que, generalmente, no hay
trario, para los padres, la ausencia del golpe parece laceraciones u otras evidencias traumticas en la
quitarle todo significado abusivo, transformndolo en zona genital. Ello resulta un serio inconveniente para
un acto inocente. Sin embargo, el dolor que puede los efectos de un peritaje mdico legal y es,
causar en un nio el trato iracundo, humillante o precisamente, lo que el abusador pretende evitar.
manipulativo, puede ser peor que el de una bofetada, Si ha habido penetracin vaginal, es posible que
especialmente si quien lo practica es alguien querido, se constate la rotura del himen, por lo comn, anti-
respetado y necesitado. gua y ya cicatrizada. Ocasionalmente hemos obser-
Cuestiones tales como la autoestima, la seguridad vado lesiones por enfermedades de trasmisin
y la confianza en s mismo, son apelativos para sexual, tales coma un chancro sifiltico, lo que,
referimos al resultado visible de delicados procesos ciertamente, confirma de inmediato el abuso.
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El padre abusador, recurre a la manipulacin afectiva se en la edad preescolar y continuando hasta la


y a su ascendiente moral, traicionando la confianza de adolescencia temprana, en que el temor de un embarazo
toda la familia y, en especial, la de su pequea hija o hijo. o la actitud ms abierta y decidida de la nia para
La nia es recompensada por mantener un encarar al abusador, le ponen trmino. Cuando ello no
comportamiento absolutamente inapropiado para su edad, sucede, la nia suele reaccionar con graves sntomas
a travs de una relacin privilegiada con este adulto, que conductuales de desafo y rebelda, desrdenes del
la asla de sus hermanos y pares. nimo, fugas del hogar o intentos de suicidio.
Habitualmente, la estimulacin erotizada moviliza la
propia sensualidad de la nia, quien comienza a participar Abandono fsico y emocional
activamente de la situacin abusiva, agravando los
sentimientos de culpa y suciedad corporal. Es corriente Esta forma de maltrato, se caracteriza por el
observar entonces, conductas de precocidad sexual que abandono de las funciones parentales en diversas reas
van mucho ms all de los juegos sexuales de la infancia, tanto fsicas como emocionales. Comprende el descuido
caracterizados por la curiosidad y la comparacin de en la higiene, la nutricin, la salud o la educacin del
semejanzas y diferencias. Entrenados en el contacto a nio, as como la falta de supervisin bsica o la
travs de la sexualidad, los nios abusados, buscarn sobreexposicin del pequeo en actividades
reproducir con sus hermanos ms pequeos o con sus potencialmente peligrosas, sin adoptar las mnimas
pares, actos intrusivos que replican la sexualidad adulta, precauciones o resguardos. Del mismo modo, en el
revivirn en sus juegos con muecas las experiencias terreno emociona1, significa privar al nio del afecto, la
acaecidas con el abusador y se mas turbarn con calidez, la contensin y el apoyo que le permitan
frecuencia, como resultado de la sensualidad despertada sentirse querido y validado. Pueden aparecer vestidos de
prematuramente por las acciones abusivas. manera inapropiada, sucios, con carencias nutricionales
Por lo general, la nia guarda silencio respecto del o problemas crnicos de salud relativamente fciles de
abuso, amedrentada por las amenazas explcitas o solucionar, pero que perduran por falta de tratamiento Q
encubiertas del perpetrador, pero tambin por vergenza incumplimiento de las indicaciones esenciales. Son
o por la certeza de que su denuncia provocar una ruptura todos aspectos que revelan la falta de inters de sus
familiar. Sin embargo, en ocasiones, logran explicitarlo a padres por ellos o el activo rechazo y aversin.
su madre u otro miembro de la familia, slo para Sin embargo, tambin se encuentran nios que, en
constatar que estas personas no estn, por lo comn, el otro extremo, viven para la satisfaccin narcicstica
dispuestas a protegerlas. de sus padres. Vistos como una especie de prolongacin
La negacin, el descrdito o la activa culpabilizacin de ellos mismos y cargados de expectativas
del nio por parte del perpetrador y el resto de la familia, abrumadoras e irreal es, son sobreexigidos y
estigmatizan fuertemente a la pequea vctima, quien demandados en capacidades que, incluso no poseen,
interpreta incluso el horror y el asombro que muestran las pero que la ceguera egocntrica de sus padres, les
dems personas, como una seal de su deshonra y su impide ver, llegando hasta el extremo de perder la vida
culpa. La propia cultura tiende a liberar al abusador de su en actividades temerarias y absurdas. La preocupacin
responsabilidad, depositndola en la nia que es vista por estos hijos es aparente, ya que antes que su propio
como descuidada, provocativa o seductora. Vecinos y bienestar, importan como objetos funcionales para
profesionales pueden tambin culpabilizarla o, en el alardear o divertirse.
mejor de los casos, verla como un producto daado. Este La nutricin afectiva, resulta tanto o ms importante
proceso es reforzado por el hecho de que los adultos que la orgnica y ello queda puesto en evidencia
abusadores, suelen guardar un comportamiento social dramticamente, cuando observamos nios deprivados
intachable, especialmente aquellos hombres paidoflicos, de cario y atencin. Su expresin seria, triste o
cuya preferencia sexual est dirigida exclusivamente a reconcentrada, sus permanentes intentos congraciativos
nios y nias prepberes, por lo cual son maestros en o su refugio en una aparente indiferencia, son todas,
ganar la confianza y simpata de los pequeos, seales de sus carencias y el sentimiento profundo de no
manteniendo, al mismo tiempo, una fachada de ser deseados ni queridos.
moralidad, honestidad y rectitud que los hace acreedores Frecuentemente se podrn detectar en el mundo
de toda la aprobacin y respaldo de los dems adultos de adulto, las secuelas de estas tragedias infantiles, en
la familia y de la comunidad. forma de conductas autodestructivas, exigencias
Caractersticamente el abuso sexual que ocurre desmedidas, dependencia de afecto y atencin, en fin,
dentro de la familia, se extiende por aos inicindo- una saga que, muchas veces, termina por confirmar el
mensaje implcito en el abandono: "mejor seria que no
hubieras nacido".
MALTRATO Y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y ADOLESCENTES 309

Desde el derando las serias


cuestionamiento de la legitimidad del uso de cualquier dificultades metodolgcas para abordar el tema en la
forma de violencia en el trato con los nios y jvenes, poblacin general.
cada grupo de intervencin, puede darse a s mismo Por otra parte, intentar conocer la magnitud del
una definicin operacional basada ms bien en la maltrato a travs del reporte de casos, conlleva el
cultura local, los recursos propios y los mbitos problema de que se sobredimensione su frecuencia en
posibles de intervencin. Esto, en un sentido concreto las capas ms pobres, pues son ellas las que ms
e inmediato, implica planificar una definicin que no recurren a los servicios pblicos y de asistencia
supere las posibilidades de cobertura y efectividad del social. De hecho, en los 'niveles socioeconmicos
equipo, que as podr intervenir con razonable altos prcticamente no existen datos que permitan
seguridad de conseguir sus objetivos, otorgndose, al conocer cuantitativamente el problema, transforman-
mismo tiempo, un margen mnimo de autocuidado. do en un gran desafo metodolgico el tomar
Pero aun hay ms, es probable que el mismo permeables los frreos lmites de la privacidad de
mecanismo opere en un nivel inconciente para definir, estas familias, cuando de violencia se trata.
esta vez de manera implcita, el maltrato que se pueda Tan importante, como las definiciones utilizadas
reconocer e intervenir. De all que transformarlo en un y la poblacin estudiada, es pues, la metodologa que
criterio explcito, devenga en directo beneficio de la se emplee. Y para muestra, un ejemplo: las tasas de
deteccin y el trabajo de intervencin. prevalencia de abuso sexual en mujeres, reportadas
por distintas investigaciones en Estados Unidos,
Epidemiologa del maltrato infantil varan entre 8 y 62%, segn se haya aplicado un
cuestionario de autorreporte o una entrevista dirigida.
Lo primero que salta a la vista, cuando se trata de Los dos grandes estudios de incidencia en Esta-
conocer la magnitud del maltrato infantil, es la enor- dos Unidos (NIS-I y NIS-2), fueron realizados en
me dificultad para comparar los datos recogidos por 1980 y 1986. Ambos usaron los casos conocidos por
los distintos estudios en todo el mundo. Ello debido los servicios de proteccin infantil (nivel 1 ) y por los
principalmente, a la diversidad de las definiciones y profesionales de las instituciones que conforman los
las distintas metodologas utilizadas, pero tambin a niveles 2 y 3, en 10 estados del pas. Obtuvieron tasas
las diferentes poblaciones investigadas, ya que en globales de 10 por 1000 nios y 25 por 1000 nios
cada pas, existen al menos cinco niveles posibles de respectivamente, lo que refleja un importante
conocimiento del problema, que se dstribuyen a la aumento en el quinquenio, que en parte es real, pero
manera de un "iceberg". que tambin se relaciona con la ampliacin de las
En el nivel 1, el ms evidente, estn aquellos definiciones usadas en el segundo estudio, respecto
casos posibles de reunir en un registro nacional a del anterior.
cargo, por ejemplo, de los servicios de proteccin de De estos resultados se desprende que en EE.UU.
la infancia. En el nivel 2, se encuentran los casos cada ao son reportados 2.000.000 de nios como
detectados por instituciones con poder para investigar, casos nuevos de maltrato, cifra que resulta 212%
tales como la polica y el sistema judicial, pero que no mayor que las estimaciones de la dcada anterior.
son clasificados oficialmente como maltrato. Los Segn los mismos estudios, uno de cada seis de estos
casos conocidos por profesionales de colegios, nios maltratados, sufre abuso sexual.
hospitales, servicios sociales y de salud mental, y no En Chile, el conjunto de Servicios de Salud re-
reportados oficialmente, conforman el nivel 3. Ac- porta alrededor de 100 casos nuevos atendidos por
tualmente, la subnotificacin en este nivel es muy alta ao, cifra que revela la importante subnotificacin
y, si bien, puede mejorar con la sensibilizacin y la que todava ocurre en este sector. Algunos estudios
capacitacin especfica, es probable que persista una en muestras representativas de la comunidad, a tra-
fraccin no reconocida y/o no reportada. En el nivel 4, vs de autorreporte de nios, encuentran una preva-
estn los casos reconocidos por personas naturales: lencia de 10% de maltrato fsico y abuso sexual, en
amigos, vecinos o familiares, que rara vez los escolares adolescentes, 63% de maltrato fsico en
reportarn. Por ltimo, en el nivel 5, se encuentran escolares de 8vO bsico y un 75% de padres que
todos aquellos casos de maltrato que slo conoce el reconocen usar del castigo fsico con sus nios.
perpetrador y la propia vctima y que, obviamente, son El ms reciente estudio de prevalencia en Chile,
ocultados. efectuado para la Organizacin Panamericana de la
Una implicancia inmediata de este modelo, es el Salud, en una muestra probabilstica de nios entre O
hecho de que los casos posibles de conocer desde las y 15 aos, tomada de instituciones de educacin,
instituciones, son siempre una fraccin menor de la salud y juzgados (niveles 2 y 3), Y que utiliz las
poblacin real de nios maltratados, siendo esta mismas seis categoras y subtipos de maltrato que los
ltima, prcticamente imposible de abarcar, cons- estudios NIS, revel una tasa global de 24 por
.... ~
"

310 PSlQUlATRlA DEL NlO y DEL ADOLESCENTE

100 menores de 15 aos, lo cual implica que 1 de cada 4 En cuanto a la edad, se estima que cerca de la
nios entre O y 15 aos, recibe algn tipo de maltrato. La mitad de los nios golpeados o abandonados son
misma investigacin mostr la siguiente distribucin menores de seis aos, aunque en las ltimas dcadas se
porcentual para las diferentes categoras de maltrato: 60% observa un desplazamiento a edades mayores
abuso emocional, 48% maltrato fsico, 44% abandono alcanzando a pberes y adolescentes. El abuso sexual
emocional, 34% abandono fsico, 22% abandono ocurre con ms frecuencia en la edad escolar y
educacional y 9% abuso sexual. Un 30% de los nios comienzos de la pubertad. Finalmente, los lactantes y
sufra un solo tipo de maltrato, un 36% dos tipos y otro preescolares, tienen las mayores tasas de muerte por
1/3, tres o ms formas de maltrato combinadas. Una de la maltrato.
conclusiones importantes que se desprende de esta El riesgo es mayor para aquellos nios que sufren
investigacin, es que as como es posible mejorar el problemas fsicos crnicos o malformaciones, as como
reconocimiento de una gama ms amplia de maltrato con trastornos del desarrollo y desrdenes conductuales, que
una adecuada capacitacin a los profesionales que los hacen ms demandantes y dependientes de los adultos
detectan; otros tipos, como el abuso sexual seguirn a cargo. Las dificultades de rendimiento escolar y la
siendo subreportados por las dificultades de las personas conducta disruptiva que acompaan a estos desrdenes,
para reconocerlo abiertamente, dadas las sanciones habitualmente dan pie para la ocurrencia de varias forn1as
sociales y legales que conlleva. de maltrato. Mencin especial merece el mayor riesgo de
Estas cifras son ya bastante altas, pero seguramente, abuso sexual al que quedan expuestos los nios y nias
4

insuficientes. Es probable que, en la medida en que Con trastornos globales del desarrollo y retardo mental.,
aumenta la difusin del problema en la comunidad y La edad de los padres no es un factor discriminador,
emergen a la conciencia pblica las distintas formas de de manera que el rango es amplio, abarcando desde los 20
violencias que se viven al interior de las familias y de las hasta los 45 aos. Y se extiende an ms cuando se
instituciones, sea posible acceder a los niveles ms considera el abuso sexual, pues en este caso, los
ocultos. Es fundamental, empero, que los futuros perpetradores pueden ser abuelos de hasta 70 aos y ms.
estudios utilicen criterios y metodologas comparables Si se trata del maltrato fsico o emocional, la madre
que permitan sumar los esfuerzos aislados y generar un es quien castiga con mayor frecuencia, probablemente
cuerpo slido de informacin. porque pasa ms tiempo con los nios y est,
principalmente, a cargo de la crianza, pero el : padre suele
Factores de riesgo asociados hacerla con ms severidad. En todo caso, el otro
al maltrato infantil progenitor conoce del castigo, lo tolera' y, muchas veces,
lo alienta activamente.
El maltrato hacia los nios ocurre prcticamente en Existe un grupo de estos padres que no desearon
todas panes del mundo y lo cometen personas de todas la gestacin y tampoco lograron asumir su parentalidad.
las clases sociales. Aunque es un error pensar que la Otros, vivieron el embarazo con expectativas poco realistas
violencia se distrbuye en forma democrtica. o idealizadas respecto del beb por nacer, condicin que
resulta particularmente riesgosa, ya que distorsiona la
Consistentemente, la pobreza, la cesanta y la crnica percepcin de sus necesidades y requerimientos.
falta de recursos aparecen como un fuerte factor de Efectivamente, el nio es visto por los padres, como una
riesgo que impone, permanentemente, un nivel ms alto fuente de segurizacin y satisfaccin de sus propios vacos
de incertidumbre y ansiedad sobre todos los miembros emocionales, siendo incapaces de responder ade-
del sistema familiar. cuadamente frente a las exigencias que plantea la crianza.
Por otra parte, en los niveles socioeconmicos altos, Es as como muchas conductas demandantes, pero
el problema se oculta por la fuerte sancin social que normales en distintas etapas del desarrollo infantil, son
significa y la vergenza que acompaa su percibidas como falta de cooperacin, maldad y agresin
reconocimiento pblico. Difcilmente estas familias son del nio, des penando sentimientos de agobio e impotencia
intervenidas por los servicios sociales, ya que acuden a que desencadenan la ira
profesionales e instituciones privadas y exigen guardar y el castigo o el desinters y el abandono de sus padres,
en el secreto de la confidencialidad, las seales de la los cuales se perciben a s mismos como vctimas de
violencia, usando de sus int1uencias y poder econmico sus pequeos hijos.
para amenazar y callar los intentos de denunciar las La mayor parte de los estudios sobre factores de
interacciones abusivas. riesgo, muestra que los trastornos psicopatolgicos
La tendencia general muestra que los nios varones graves, tales corno esquizofrenia o desrdenes afec-
sufren con ms frecuencia todos los tipos de maltrato, tivos mayores de los padres, explican slo una pro-
excepto el abuso sexual, que ocurre ms en las nias.
MALTRATO Y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y ADOLESCENTES 311

porcin menor del maltrato, aunque efectivamente, reducirse, si consistentemente se definiera como in-
-'
puede ser ms severo o bizarro. En este sentido, aceptable el uso de recursos violentos en la sociali-
varios estudios sealan la presencia de un familiar zacin de los nios y, al mismo tiempo, se brindaran
con problemas de salud mental en el hogar, como un pautas no maltratadoras para hacerla, como parecen
factor de riesgo. demostrarlo varias experiencias piloto en centros de
Un hallazgo casi constante en estas familias es el cuidados diurnos para preescolares, emprendidos en
hecho de que uno o ambos padres, tambin fueron los ltimos aos.
maltratados fsica, sexual o psicolgicamente en su Somos parte de una cultura que fcilmente con-
infancia. Sus recuerdos estn cargados de castigos y funde autoridad con abuso de poder y respeto con
tratos duros que aprendieron a racionalizar, validn- temor, en circunstancias de que es exactamente al
dolos en sus propios cuerpos. Muchos de ellos, ca- revs. Posee autoridad, quien ayuda a otro a crecer y
recen de alguna experiencia gratificante de cuidados y eso trae de la mano el respeto, que es reconocer al
afecto, atribuyendo un valor formativo al rigor y el otro como un otro legtimo.
castigo. Resulta dramtico el hecho de que, aun Importante tarea de la prevencin del maltrato, es
cuando un tercio de ellos, declara que no usara jams el proceso de apego que se establece entre el nio y
la violencia contra sus hijos, indefectiblemente sus padres y que se inicia incluso antes del embarazo,
recurre a ella cuando se siente sobrepasado por la en el espacio psquico de las fantasas y los anhelos
ansiedad. idealizados. En efecto, cun deseado ha sido el hijo
Las familias en las que ocurre maltrato, tienden al por venir o cul sea la posibilidad de asumir
aislamiento. Ello no resulta para nada extrao, si crecientemente la maternidad y la paternidad durante
consideramos las historias de infancia de los propios los meses de gestacin, parecen ser factores
padres. En efecto, son frecuentes las salidas prema- determinantes, segn muestran varias investigaciones,
, ..<:~ .
turas del hogar materno, hastiados e incapaces de en la calidad del afecto y los cuidados que recibir
seguir tolerando la violencia o el abuso. De all que posteriormente el nio. Del mismo modo, una vez
carezcan de lazos afectivos y de apoyo fuertes con sus nacido el beb, se inicia un intenso proceso de apego
familiares y resulten desconfiados y recelosos de las afectivo con la madre y otras figuras adultas en el
instituciones y redes sociales, lo cual aumenta su cual influyen, como en otras especies mamferas, el
vulnerabilidad a las distintas presiones ambientales contacto corporal, la mirada ojo a ojo, la capacidad de
como el desempleo, la marginalidad, las demandas de respuesta a la estimulacin e infinidad de otros
una familia numerosa u otras responsabilidades. factores, que se combinan para generar un complejo y
Finalmente, est el efecto facilitador de la agresividad cercano dilogo que estrecha y acrecienta el vnculo
que produce el abuso de alcohol o de drogas y que, en amoroso, a la vez que estimula la cognicin y los
,
nuestro pas, acompaa con frecuencia a la violencia sentidos de ambos.
familiar. Particularmente grave resulta, en nuestra Todo aquello que propenda al apego, facilita este i

dilogo, sin palabras, alejando las posibilidades del -'


experiencia, el abuso de cocana que induce cambios
impredecibles y marcados del nimo, exacerbando la abandono o la negligencia. Por el contrario, las
irritabilidad y el descontrol agresivo. hospitalizaciones prolongadas del beb en unidades
Ninguno de los factores analizados basta por s aisladas, los contactos breves y ansiosos, el escaso
mismo para explicar el maltrato, sin embargo la roce corporal, alejan a la madre de su hijo, debilitan-
combinacin de varios de ellos, en distintas propor- do los vnculos ncipientes y haciendo posible la
ciones, facilita la ocurrencia de la situacin abusiva e emergencia del maltrato.
incide en su perpetuacin. En el terreno del abuso sexual, se han desarro-
llado varias experiencias orientadas a que nios y
Prevencin y tratamiento nias preescolares tomen conciencia del autocuidado
de su cuerpo, aprendiendo a discriminar las caricias y
Impedir que la violencia fsica, emocional o contactos fsicos apropiados de aquellos que resultan
sexual se haga parte de las relaciones familiares, abusivos y, a la vez, desarrollen capacidades asertivas
constituye la prevencin primaria y para ello se debe que les permitan oponerse al abuso y buscar ayuda.
desafiar como cuerpo social muchas premisas bsicas Se ha demostrado que aun nios muy pequeos
arraigadas fuertemente en nuestra cultura, la misma pueden, en efecto, distinguir como extraos y
que todos los alimentan cotidianamente con el amenazantes actos aparentemente cariosos pero que
castigo que se da a los propios hijos, convencidos de estn cargados de una intencionalidad ertica. Esto
que es la mejor manera de ensearlos o cuando se ocurre, desde luego, sin que el nio pueda
tolera pasivamente la violencia indiscriminada. comprender cabalmente el significado de tal accin y
Es probable que gran parte del castigo fsico y no posea siquiera, el lenguaje para nombrarla. )
emocional ligado a la crianza, pudiera prevenirse o
1
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:

312 PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

En nuestra experiencia, este tipo de programas sus miembros, daan. su integridad fsica y emocional, usando
preventivos resulta especialmente valioso frente al abuso de la violencia en sus interacciones, Vctimas, hermanos y
sexual extrafamiliar, que se produce con adultos padres, todos han sido tocados por las relaciones maltratadoras
extraos. Ciertamente su efectividad es menor cuando la y han perdido la familia que tuvieron. Es necesaria la
interaccin abusiva ocurre con un padre u otro familiar reparacn de los. daos tanto individuales como grupales, an
cercano, con quien la confianza y el cario no estn sabiendo que nunca volvern a ser la familia que fueron. Es la
puestos en entredicho. Por el contrario, pese a las seales prevencin terciaria, que intenta impedir o reducir secuelas.
contradictorias y maltratantes que la nia o nio registra, Tradicionalmente el maltrato, as como otros problemas
su disposicin natural es a confiar y aceptar los actos que psicosociales que vulneran gravemente la integridad de los
de estos adultos provienen. Si a lo anterior se suma la nios, ha sido tratado mediante intervenciones que intentan
autoridad que el adulto tiene, o sus amenazas, resulta del protegerlos rescatndolos del seno de la familia que los daa.
todo improbable que el nio logre por s mismo impedir Habitualmente, la medida de proteccin judicial dispone que el
el abuso. nio sea removido de su familia y se le interne en una
Finalmente, s de prevenir el maltrato se trata, no se institucin de acogida en la que puede permanecer por aos. Si
puede excluir la responsabilidad poltica que implica bien esta accin logra impedir efectivamente, que el nio siga
mejorar las condiciones generales de vida para una siendo maltratado por sus padres, acarrea otros sufrimientos
enorme proporcin de la poblacin de nuestra Amrica tales como el desarraigo, la prdida de personas queridas, la
Latina. La violencia inherente al modelo de libre soledad e, incluso, los malos tratos que tambin ocurren al
interior de las instituciones.
mercado, que genera enormes inequidades en la
El nio pierde sus vnculos afectivos y carga aun en aras
distribucin de los bienes, acrecienta por s mismo el
de su proteccin, con las consecuencias de un abuso que otro
maltrato, pues aumenta la pobreza y deteriora la calidad cometi y del cual contina siendo vctima. Por otra parte,
de vida de mucha gente. Pero, adems, en tanto reafirma sacar a un nio de su hogar y ponerlo con una familia
el valor de las desigualdades de poder en las relaciones sustituta o institucin puede ser, a veces, la diferencia entre la
entre seres humanos, valida y legitima el abuso. vida o la muerte del pequeo, por lo que jams se
deber desechar como alternativa.
Intervenciones y actitud El objetivo teraputico, sin embargo, est orientado
frente al maltrato y abuso sexual a lograr que el nio en lo posible, no pierda a su familia,
para lo cual es necesario que todos 1os miembros
El mbito de intervenciones teraputicas posibles de puedan garantizar una convivencia basada en el respeto
realizar para las distintas formas que adopta el maltrato, y el cuidado por el bienestar mutuo. Hacia all se
es muy vasto y, desde luego, est directamente dirigen nuestras intervenciones y el trabajo teraputico
relacionado con la gravedad y los riesgos que cada caso que se expone en los prrafos siguientes.
presenta. La primera tarea de intervencin ser evaluar
La expresin de censura en el rostro de una apropiadamente, tanto el contenido de la situacin abusiva,
enfermera o de una profesora, cuando la madre cuenta como el contexto familiar y social en el que ocurre. Ello
de los correazos o tirones de pelo que da a su hijo permitir, en una primera aproximacin, reconocer todos
porque ste no obedece, es en si misma, una inter- aquellos factores que incrementan el riesgo de recurrencia y
vencin. Tambin lo es, desde luego, el gesto de de peligrosidad. Pero tambin, detectar recursos que,
aprobacin que podra recibir por tal accin. Sin apoyados por nuestras futuras intervenciones, resulten en
embargo, sus efectos son enteramente distintos. proteger al nio y detener las acciones maltratadotas.
Con la situacin anterior; se pretende llamar la Diagnstico e intervencin, se funden as en un
atencin sobre el hecho de que siempre es posible dinmico proceso recursivo que se prolongar a travs de
intervenir en relacin al maltrato, pero hacerla en favor todo el tratamiento.
de erradicar la violencia, implica revisar los significados
propios acerca de lo que estamos dispuestos a llamar
como tal, los mismos que surgen desde las experiencias
personales acumuladas en una historia de vida como
nios, en el seno de nuestras familias. Tratamiento interdisciplinario e
Cuando una intervencin es suficientemente eficaz intervencin en red
como para detener el maltrato e impedir que ste
contine ocurriendo, se est haciendo prevencin
secundaria. Sin embargo, ello no basta, pues las familias
que actan como sistemas abusivos han cambiado
radicalmente su organizacin y en vez de velar por el
apropiado crecimiento y desarrollo de
El maltrato infantil, al igual que otros problemas
psicosociales, requiere de un conjunto de interven-
j!

MALTR.'1,TO y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y ADOLESCENTES 313

ciones que sobrepasa la capacidad y los lmites de de tratamiento, canalizando en la agresin explcita o
cualquier profesional aislado. encubierta, la rabia, la pena, la frustracin y la
Configurar la situacin abusiva, definir respon- desesperanza que son nuestros materiales diarios de
sabilidades, evaluar gravedad y riesgos de recurrencia, trabajo.
adoptar medidas de proteccin, sanciones judiciales, El autocuidado de la red es tambin una accin
acciones teraputicas de rehabilitacin, son todas teraputica pues, al modo de un espejo, muestra a las
decisiones complejas, que exceden las posibilidades familias que el respeto personal, la solidaridad y el
personales del mejor profesional. Es indispensable, acogimiento mutuo son ingredientes indispensables para
entonces buscar la asociacin, pero ello no es fcil, pues una convivencia no abusiva.
el trabajo interdisciplinario exige romper con los lmites
propios, empaparse del lenguaje de los otros y valorar su El contexto coactivo en la terapia
competencia tanto como la propia compartir criterios
operacionales y crear canales expeditos de coordinacin Un importante motivo para buscar la asociacin con
que permitan hacer coherentes las intervenciones. otros sistemas de intervencin es el escaso poder de
Ningn equipo de trabajo se genera por decreto y no control social que poseen los terapeutas. Y ello queda
basta la buena voluntad para lograrlo. El que un grupo dramticamente en evidencia cuando se intenta trabajar
de profesionales se transforme en un sistema que con sistemas abusivos,
comparte acciones y responsabilidades, es un proceso El maltrato infantil y el abuso sexual son delitos y,
que implica la construccin, a la manera de un tejido, de adems de la sancin social, pueden significar penas
una red de personas comprometidas en un mismo marco legales que implican hasta la prdida de la libertad, por
de significados, cuyos roles estn claramente definidos y esta razn los padres y, a menudo, otros familiares,
son complementarios entre s. A costa de resolver tienden a ocultarlo activamente. Pero hay ms, el poder
obstculos, el equipo se va afiatando y reforzando la del abusador radica fundamentalmente en el secreto y el
confianza mutua, reconociendo los recursos con que silencio de la vctima y de todos los dems: adultos,
cuenta y, tambin, sus debilidades. nios, vecinos y profesionales que, incluso sospechando
Compartir un mismo significado para el maltrato o conociendo la situacin, callan, encubrindola.
parece fcil, pero a menudo no lo es, ya que el maltrato Aun cuando la familia no lo haga explcito, suele
y el abuso, como parte de la cultura, estn incorporados entregar a su entorno seales definidas de la violencia
en la propia historia de quienes deben intervenir y as, que sufre. El nio que es enviado a la escuela con
sus juicios, opiniones, conductas y actitudes surgirn, marcas de castigo en el cuerpo o el que concurre a
inevitablemente, desde las personales experiencias que control al consultorio con signos evidentes de descuido,
cada uno ha vivido en relacin a la violencia a lo largo estn mostrando las consecuencias del maltrato en
de su vida. Es necesario trabajar estos aspectos como forma elocuente y ello puede ser interpretado como un
equipo, explicitando las coincidencias y tambin las implcito pedido de ayuda imposible de verbalizar, pues
diferencias. hacerla significara enfrentar la sancin social o
Cuando el proceso interdisciplinario no ocurre, slo judicia1.
existe un grupo multiprofesional, cuyas acciones se En consecuencia, la familia que vive el maltrato y
tornan incoordinadas, incluso antagnicas, desgastando peor an, el abuso sexual, rara vez se propone a s
y frustrando a los profesionales, desprotegiendo a las misma como un cliente para terapia. En el mejor de los
vctimas y maltratando atas familias con mensajes casos concurre presionada por el colegio, la trabajadora
incongruentes, trmites intiles y acciones ineficaces. social del consultorio o el tribunal de menores e intenta
El nio maltratado y su familia son parte de una cerrar o minimizar rpidamente la crisis provocada por
comunidad, comparten con otros nios y adultos, la explicitacin de la situacin abusiva.
familiares y vecinos. Se encuentra con ellos en la Por otra parte, el propio proceso teraputico con-
escuela, en la iglesia, en el consultorio. Hay numerosas lleva la intensidad y el dolor de encarar las consecuen-
instancias en las cuales el maltrato puede ser detectado, cias de la conducta abusiva en todos los miembros de la
reconocido y donde pueden efectuarse intervenciones familia. Ello puede resultar tan duro y conmovedor que
preventivas, de tratamiento, de control social y de se intenta, muchas veces, abandonar el tratamiento. Sin
seguimiento. embargo, como terapeutas, sabemos que es slo
Parte fundamental del trabajo en equipo es la mutua enfrentando esta organizacin abusiva que la familia
contencin emocional entre sus miembros puesto que podr buscar nuevas pautas de interaccin y convivencia
~;.
, , y que es en este proceso donde surgen tambin las
.'
las interacciones abusivas de la familia tienden a ser
reproducidas al interior de los grupos posibilidades reparatorias individuales, por lo que
llevarlo adelante resulta insoslayable.
314 PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

Nuestra experiencia nos ha enseado que este proceso travs de subterfugios y trampas legales, podamos poner
adquiere su mayor fuerza emocional y el menor potencial de cada vez ms, nuestra capacidad teraputica al servicio de
cambio, cuando el enjuiciamiento del maltrato y la la rehabilitacin en el contexto judicial.
confrontacin del abusador surgen desde miembros de la
propia familia. Ello garantiza una mejor proteccin de la Intervenciones de control social e
vctima, pero a la vez tiene, en si mismo, efectos intervenciones reparatorias
reparatorios ya que implica la credibilidad del nio, el
alineamiento con l y el comienzo del debilitamiento del Es til distinguir dos fases en el tratamiento, que
poder absoluto del abusador. Por el contrario, cuando este aunque estn ntimamente ligadas, tienen objetivos
cuestionamiento es realizado slo por agentes externos de distintos y procedimientos especficos, resultando entre s
intervencin, la familia lo vive como una agresin a uno de complementarios. Estas son las intervenciones de control
sus miembros, volcando su rabia sobre el nio y facilitando social y las intervenciones teraputicas reparatorias.
la negacin del abusador. La explicitacin pblica de la dinmica abusiva suele
Disponer de un contexto coactivo nos otorga el poder resultar suficientemente perturbadora como para que el
de convocatoria para que los miembros de una familia se sistema familiar pierda su nivel de estabilidad dinmica y
mantengan en tratamiento a pesar de ellos mismos. entre en crisis, esto es, busque alcanzar un nuevo nivel de
Decir contexto coactivo no es sinnimo de contexto estabilidad. Subrayo el carcter pblico de la denuncia, ya
punitivo. Por el contrario, para que esta obligatoriedad tenga que sabemos que la explicitacin en el mbito circunscrito
un efecto teraputico es necesario que desde el propio de la familia nuclear, con enorme frecuencia es desodo o
sistema judicial se introduzca en la familia el reencuadre de minimizado sin provocar crisis alguna. Lo pblico puede
la terapia como accin rehabilitadora y no castigadora.
ser otro familiar, un vecino o algn profesional en contacto
Incluso la penalizacin de actos que son criminales cobra un
con el nio, es decir alguien que sale del lmite de
sentido distinto para el abusador, a partir del reconocimiento
relaciones de confianza ms cercana.
y aceptacin de su responsabilidad en la violacin de los
Producida la crisis, sobreviene un intenso proceso
derechos y la intimidad fsica y emocional de los otros. Pero
emocional que implica recriminaciones, amenazas y
tal reconocimiento es el primer paso en la rehabilitacin
alineamientos de todos los miembros de la familia.
teraputica del propio abusador, de donde resulta un proceso
Las acciones que se suceden vertiginosamente nos
circular en el que sistema judicial y sistema teraputico se
necesitan y, a la vez, se habilitan mutuamente. hablan acerca de los grados de flexibilidad o rigidez de la
Trabajar asociados es parte del proceso de construir la familia y de los recursos que es capaz de movilizar para
red de coparticipacin. El juzgado es un recurso para lograr resolver su crisis. En el momento para evaluar quin otorga
la terapia. Los terapeutas somos un recurso para la credibilidad al nio, quin est dispuesto a protegerlo,
rehabilitacin judicial. mediante qu acciones y cmo se detiene la interaccin
y qu ocurre cuando 110 se cuenta con el contexto abusiva.
judicial? Las intervenciones de control social estn dirigidas a
Se debe echar mano a todos los recursos disponibles en detener la violencia, proteger de inmediato a los miembros
la red familiar, comunitaria, institucional y tambin a la de la familia y reintroducir los aspectos normativos que
creatividad, para generar un contexto de obligatoriedad que regulan la convivencia. Sin embargo, al efectuar estas
mantenga la presin suficiente sobre la familia. Se ha acciones estamos intensificando la crisis familiar, por lo
encontrado que un colegio de prestigio, otros familiares, que no es extrao que la respuesta sea un fuerte intento por
amigos de la familia, el servicio de bienestar de una minimizar la perturbacin.
empresa bien remunerada, alguien dispuesto a hacer En este punto, la familia inicia un conjunto de
pblicos los hechos, resultan en contextos coactivos que, acciones tendientes a presionar al nio y a Otros miembros
fuertemente alineados con la credibilidad en el nio, ejercen para retomar al nivel previo a la crisis. La detencin del
la presin suficiente para mantener abierta la maltrato o el abuso no bastan para evitar este proceso de
. crisis familiar y al abusador en tratamiento. victimizacin secundario, en el que se duda de la veracidad
Es probable que en la medida en que la ley se del nio, se le culpa del abuso y de denunciarlo
perfeccione y los procedimientos que median su aplicacin pblicamente, se le responsabiliza de las consecuencias
se tomen ms eficaces, eliminando barreras burocrticas. sociales, econmicas y legales que la crisis tiene para la
otorgando voz y credibilidad a los nios, impidiendo que familia, se le expone en fin, a nuevos maltratos.
las causas sean sobresedas a La fase de intervencin social es pues, una etapa
MALTRATO Y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y ADOLESCENTES 315

tremendamente activa del tratamiento, que requiere de tas habilidades y destrezas puede facilitar la tarea. No
toda nuestra energa y disponibilidad y que pone a es posible empero, marginarse de ella; por el contrario,
prueba la fortaleza de nuestra red de intervencin, est tan estrechamente ligada a la eticaci3 de las
siempre susceptible de reflejar internamente la misma intervenciones posteriores que, desde la funcin
crisis que vive la familia. teraputica, se debern hacer parte en todo momento.
En tanto nos preocupamos de la integridad y Las intervenciones psicoteraputicas reparatoras
seguridad del nio, se debe descubrir y fortalecer a las del maltrato infantil y el abuso sexual, estn orientadas
personas que estn dispuestas a protegerlo in- a los nios vctimas, a los dems miembros del grupo
condicionalmente, bloquear los intentos del resto de la familiar y a los padres abusadores. Cada uno de ellos
familia por mantener la negacin y comenzar [a debe elaborar tanto aspectos individuales como
confrontacin del abusador, al tiempo que iniciamos la grupales, en el plano de las relaciones familiares y su
creacin de un contexto coactivo. propio rol en la situacin abusiva.
Por otra parte, se ha podido observar que hay ciertos
pasos que deben anteceder a otros para que sus efectos Terapia individual
con vctimas de abuso sexual
resulten efectivamente reparatorios. Si bien parece obvio
que una de las primeras medidas de control social sea la
detencin inmediata del maltrato, debemos aseguramos El abuso sexual representa una de las formas ms
de que ello verdaderamente ocurra y se mantenga en el graves de maltrato por sus consecuencias psicolgicas y
tiempo. Es probable que todos los que trabajamos con emocionales que pueden perdurar por roda la vida.
sistemas abusivos hayamos vivido ms de una vez la En la nia o nio victimizados, es necesario sanar
dramtica experiencia de que mientras hacamos terapia los efectos inmediatos derivados de la situacin
con la familia, el maltrato o el abuso continuaban ante traumtica, pero tambin prevenir las consecuencias
nuestros ojos, acrecentando la impotencia de las devastadoras del abuso en el largo plazo que, traducidas
vctimas y, complementariamente, tomando en en graves conductas autodestructivas, reproducen una y
omnipotente al abusador. otra vez el maltrato, confirmando el dolor, la soledad y
Una formacin, orientada a la comprensin y a [a la imposibilidad de tener un lugar en el mundo.
confianza en la "alianza teraputica", impele a ir Los nios abusados, experimentan fuertes senti-
adelante sin detenerse a constatar la intencin y la mientos de vergenza, culpa, rabia y pena, aun cuando
honestidad de las personas. Se olvida que cuando el no sean aparentes. Se sienten distintos a los dems y
abuso y la violacin sistemtica de la integridad fsica y muchos de ellos guardan fantasas de haber sido
emocional de los hijos se han hecho carne en las daados de por vida. Puesto que han sido desprotegidos,
relaciones familiares, algo esencial ha cambiado en la manipulados y violados tambin en su integridad
organizacin de esa familia. El encubrimiento, el emocional, estn confusos y desconfiados
engao, el fraude de la confianza han llegado a ser tan especialmente de las personas del mismo sexo que el
cotidianos como podran ser el afecto o el respeto perpetrador, mostrando dificultad para juzgar
mutuo. apropiadamente la honestidad de los dems.
La fase de terapia reparatora nos permite elaborar En nuestra experiencia, alrededor del 80'% de los
prdidas, dolores, reencontrar afectos, deslindar casos de maltrato y abuso ocurre en forma crnica y
responsabilidades, pedir y otorgar perdn. En este reiterada, de manera que el sentido de privacidad del
momento podemos volver a ser comprensivos, aco- cuerpo est seriamente lesionado y el nio guarda
gedores, sanadores de dolor. Sin embargo, nada de ello sentimientos de miedo e impotencia, que se traducen en
es posible si la fase de intervenciones sociales no se ha ansiedad, minusvala y pueden dar paso a una enorme
cumplido, previa o simultneamente, a plenitud. necesidad de controlar a otros o incluso, a una
La incongruencia de trabajar aspectos elaborativos y identificacin con el agresor.
reparatorios, en tanto la dinmica abusiva persiste, tiene Especialmente graves son las distorsiones
efectos devastadores sobre la vctima y tambin sobre el traumticas que, introduce el abuso sexual intrafamiliar.
equipo de tratamiento. Y es probable que algo as nos Los nios reactualizan los efectos traumticos del
ocurra ms de una vez, a pesar de nuestros esfuerzos. maltrato y el abuso a travs de juegos repetitivos y
La fase de intervencin social es crucial para sueos recurrentes, o reviven la experiencia en forma de
flashbacks, ilusiones o alucinaciones cuando estn
posibilitar el desarrollo de las dems etapas teraputicas.
intensamente invadidos por la angustia. Muchos de
sin embargo nos sita en un rol para el que, psiquiatras y
ellos se esfuerzan por evitar pensamientos, sentimientos
psiclogos, no estn preparados. De all que contar con
y hasta actividades relacio-
un equipo de personas con distin-
~tJ' .) .

316 PSIQUIATRIA DEL NIOY DEL ADOLESCENTE

nadas con el hecho abusivo, a la vez que aslan y primeras fases del tratarniento, evitamos el uso de
encapsulan sus emociones en una retirada afectiva del tcnicas corporales que involucran tocamiento excesiva
mundo . cercana, pues ellas pueden elevar la angustia del nio.
El trabajo con nios abusados, busca poder elaborar Sin embargo, se utilizan aquellas que favorecen la
las experiencias traumticas, reconectando los procesos expresin de la rabia y que si pueden alentar desde la
emocionales aislados, as como promoviendo distancia.
experiencias cognitivas y conductuales correctivas. Generalmente, en las etapas finales y en relacin al
Otorgar plena credibilidad y validez al testimonio del progreso de los procesos reparatorios, el propio nio
nio es bsico para recuperar su confianza y la busca y modula una distancia fsica menor, al igual que
posibilidad de dejarse cuidar nuevamente. las muestras de afecto y cario corporal.
La situacin de terapia reproduce, no obstante, en Junto con ayudar al nio elaborar los aspectos
muchos aspectos la del hogar en que ha sido abusado. traumticos, se atender al curso de los acontecimientos
Existe un adulto a cargo, en una posicin de jerarqua y presentes, tanto en relacin a la crisis intrafamiliar, como
poder, que supuestamente est all para cuidado y a las acciones emprendidas desde el contexto social. El
ayudarlo, en quien el nio podra eventualmente confiar nio debe ser preparado para enfrentar al sistema judicial,
y hasta querer, pero que, igual como lo han hecho sus prestar declaraciones y an ser expuesto a careo con su
padres, podra tambin traicionarlo y abusarlo. victimario, procedimiento que resulta absolutamente
El proceso de recuperacin de la confianza es lento y inaceptable desde el punto de vista psicolgico, por sus
puesto a prueba muchas veces. El deseo del terapeuta por efectos traumticos, pero que sigue siendo una accin
ayudar rpidamente a reparar, o la necesidad de habitual en los tribunales del crimen de nuestro pas.
completar un buen diagnstico de la situacin abusiva, Igualmente habr que apoyarlo frente a los peritajes m-
pueden ser vividos por el nio como una nueva dico legales, todos los cuales son nuevas violaciones de
intromisin que viola su intimidad, retrayndose en el su privacidad. En muchas ocasiones ser enviado fuera
de su hogar de manera transitoria o permanente y aunque
silencio o en una actitud forzadamente complaciente y
sta sea una medida de proteccin, para ella o l
desapegada.
representar una nueva y dolorosa prdida, adems de las
Hay nios con los que es necesario darse mucho
propias dificultades de adaptacin a una nueva familia o
tiempo, acompaando su rabia o trabajando sobre su
a una institucin.
necesidad desmedida de control arlo todo, antes de que
La terapia individual requiere por lo general, entre
puedan volver sobre el contenido del maltrato y
uno y dos aos, con sesiones semanales o quincenales y
permitirse expresar los sentimientos experimentados.
sus resultados estn ligados tambin a la resolucin de
Otros son capaces de hablar casi con excesiva facilidad
sobre la situacin abusiva, relatando los hechos con la crisis familiar.
detalle como si se tratara de un evento ajeno y no de s
mismos, poniendo de manifiesto el aislamiento y la Terapia de grupo
activa disociacin emocional como recurso defensivo.
La terapia grupal con nias abusadas sexualmente,
Por ltimo, estn aquellos que se encierran en el
es una experiencia que hemos desarrollado en los
mutismo, paralizados por el miedo o la vergenza y en
ltimos aos y que nos ha resultado de gran utilidad
quienes nos ha resultado de gran utilidad actuar
para avanzar en el proceso reparatorio.
teraputicamente como un yo auxiliar que pone nombres
Conviene enfatizar especialmente dos aspectos de
al cmulo de sentimientos y emociones que los embarga,
esta experiencia. El primero se refiere a la posibilidad
relacionndolos con las acciones abusivas y liberando de
la responsabilidad y la culpa. que el grupo otorga a cada nia de compartir vivencias
Definir las responsabilidades, recuperar los lmites y sentimientos similares. Es notorio el alivio que trae el
de la intimidad emocional y t1sica, rescatar los espacios descubrir que no se es una vctima nica y aislada, que
de autonoma y decisin, reconocer en quin y cmo se otros nios de la misma edad, similares en tantas cosas,
puede confiar, son todos elementos a trabajar con el nio han vivido los mismos dolores, penas y miedos. Que
o nia abusada. existen otros que tampoco supieron cmo defenderse y
Dependienta de su nivel de desarrollo cognitivo y debieron callar.
emocional, pero tambin de la gravedad de la situacin Hermanadas en el dolor, se otorgan mutua credi-
abusiva y de sus repercusiones psicolgicas, utilizamos bilidad y aliento que surgen desde la experiencia
tcnicas expresivas a travs del dibujo o rnodelaje, juego comn y eso es algo difcil de transmitir an para un
en bandeja de arena, tteres, cuentos y dramatizaciones. terapeuta, si no lo ha vivido. Cada nia puede confortar
Especialmente en las y apoyar a las otras, tratando de aliviar su sufrimiento,
con lo cual estn tambin haciendo algo reparatorio por
ellas mismas.
MALTRATO Y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y ADOLESCENTES 317

El segundo aspecto, ntimamente ligado al anterior. sivos y tirnicos, para reconocerse a merced del
es la ruptura del aislamiento y la soledad. El grupo abusador que lleva dentro y desde all es l mismo jl.l~'r.
facilita y promueve la interaccin social y la puesta en quien pide ayuda para cambiar.
comn, con lo cual es posible develar secretos intimas y Se inicia entonces otra fase de la terapia, aden- 1
ser acogido de un modo seguro y no intrusivo. trndonos en su propia historia de maltrato, en su manera
En nuestra experiencia, ha sido un proceso recu- de entender el afecto y la vinculacin, en su relacin con
rrente cmo esta atmsfera se establece primero entre el poder y la autoridad, en las inseguridades y 1'11
(f,f.
los nios, en exclusin de los adultos y, pro- distorsiones de su sexualidad. Podemos ahora reconocer li \
j
gresivamente, al avanzar el proceso reparatorio, van i
sus lados fuertes y sus partes no abusivas y trabajar en la : 11
permitiendo a los terapeutas hacerse parte de la creacin de nuevas formas de relacin con su pasado y
intimidad compartida.
presente. Se trata de un trabajo teraputico prolongado y
En general, el trabajo grupal ha sido comple-
mentario a la terapia individual y a las intervenciones
difcil que va mucho ms all de lograr el control externo
de la situacin abusiva. El proceso de rehabilitacin es
di".""'"
familiares. "
un intento porque aquel padre o madre que ha hecho del 1
Terapia con adultos perpetradores maltrato o del abuso de poder una forma recurrente y '

habitual de relacin, rompa con esta propia identidad de /"

La terapia con el padre que maltrata o abusa


sexualmente de un hijo, es siempre necesaria y ha-
modo que pueda garantizar por s mismo el respeto a la
integridad de sus hijos. Cuando es exitoso, este padre o
I ".'
Ii
bremos de poner nuestro empeo en lograrla.
Muchos padres y madres que castigan fsica o
madre podr reincorporarse a la familia sin representar
un peligro para ninguno de sus miembros. Sin embargo,
)I' ,1, ,

emocionalmente a sus hijos, consideran que lo hacen en ames de hacerla, debe pedir perdn a cada uno de ellos
I'I' .
bien del nio, sin conciencia del profundo dao que esta : I!
por sus acciones anteriores y sus consecuencias y esperar
forma de crianza provoca. Por lo dems, su propia ser perdonado, si los dems estn dispuestos.
experiencia como hijos les indica que es una manera 111:'1
vlida de inculcar hbitos y normas. Estos padres no se
Aun cuando el perpetrador no siga adelante con su
tratamiento o no retorne a la familia, lograr su /'1111 ..
consideran a s mismos maltratadores y no modificarn reconocimiento pblico del abuso es tambin una : .:, i
su conducta en tanto no cuestionen su marco histrico de poderosa intervencin teraputica en favor del nio Ij'
significados, que adems es avalado por la cultura en la
que estn Inmersos.
abusado y de la familia. En efecto, buena parte de las
consecuencias que sufre la vctima, estn relacionadas
!d
Pero esto no es todo. En un nivel ms profundo, con la responsabilidad y la culpa. Una vez que el abuso
deben responsabilizarse de sus acciones maltratadoras, I.I/! 1/
es reconocido por el perpetrador, el nio es liberado
reconociendo el perjuicio que han provocado a sus hijos frente a s mismo y al resto de su familia, pemitiendo
y, a partir de all, encarar sus propias partes abusivas. que adultos y nios se alinien con l, sin duda ni
No negar, minimizar o excusar el horror y la
premeditacin de sus actos es parte de este proceso.
ambivalencias. El alivio que esto trae al nio se refleja l
en dramticas mejoras de sntomas ansiosos y
Pero tambin lo es hacerse plenamente responsable por disociacin emocional. ":
traicionar la confianza y el cario de la vctima y de u:' .' )1

todos los dems miembros de la Llll1ilia. Terapia de familia .~ I


Este proceso resulta particularmente importante,
cuando se trata de abuso sexual. En efecto, el adulto La terapia con la familia es un aspecto indispen-
abusador debe llegar a ser capaz de hacer pblico este sable en el tratamiento del maltratado. De hecho, se i111
reconocimiento ante los distintos miembros de la trata de familias que han perdido lo esencial de su
familia e incluso frente a otras personas significativas
tales como amigos, vecinos o colegas de trabajo. pues
organizacin, transformndose en sistemas abusivos
que permiten, toleran e incluso alientan pautas de :.11'
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slo traspasando la vergenza de si mismo, podr relacin que violan sistemticamente la integridad y los
arrepentirse genuinamente de sus actos y abrirse derechos de sus miembros en desmedro de su normal !f t
genuinamente al cambio personal para rehabilitarse. desarrollo. ji ~ r
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En este punto el abusador comprende las vastas e Cuando la violencia y el abuso se hacen parte de las
inicuas consecuencias de su accin y la urgencia de interacciones familiares, todos los miembros son
modificar partes de si que, de persistir, lo inhabilitan como tocados por ellas, sea porque tomaron parte activamente
padre. Ha tocado fondo, ha depuesto el orgullo simtrico o porque la presenciaron como testigos silenciosos. El
tan propio de abusadores regre- silencio pudo reflejar la complicidad o la impotencia.
En cualquier caso se ha hecho parte de la historia de
cada uno de sus relaciones.
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318 PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

Mientras el abuso se mantiene silenciado, ninguno Equipo Teraputico


de los miembros, aparte de la victima, tendr que
reconocer de qu manera le afecta y podr mantener Finalmente es conveniente hacer referencia al cuidado
intacta la ilusin de una familia ideal. Sin embargo, del propio terapeuta. Si el terapeuta se propone
cuando ste es develado, cada quien habr de enfrentar reconstruir con la familia un modo de relacin basado
la dolorosa realidad de la que es parte y su propio rol en el respeto y la legitimidad del otro, es indispensable
all. mantenerse sensible y capaz de reaccionar visceralmente
La explicitacin del abuso provoca una profunda al abuso. El costo de esto es que se siente la angustia, el
crisis que rompe con la estabilidad familiar e intensifica dolor, la rabia y la pena de cada pequea vctima y de su
todos los conf1ictos previamente existentes, muchos de familia y no hay alternativa ya que si se logra la
los cuales estaban tambin silenciados. Sus rplicas, insensibilizacin como medio de defensa se replicara el
trascendern la familia nuclear, sacudiendo las lealtades proceso familiar invisibilizando la violencia y
y las relaciones con las familias de origen y por ms de perpetundola. La eficacia teraputica radica en gran
una generacin. medida, en la propia capacidad para resonar con estas
Con frecuencia la revelacin de W1 abuso sexual, emociones y sentimientos y amplificarlos en las
permite conocer varias otras situaciones incestuosas o personas implicadas. Es un trabajo desgastador, por lo
abusivas ocultas por aos, explicando extraos cortes, que se debe tener especial preocupacin en todo
ausencias, exilios o alineamiento s familiares. momento del autocuidado.
La carga de ansiedad que acompaa a la crisis, La posibilidad de trabajar en equipo, es parte del
intensifica las pautas habituales de interaccin familiar, cuidado personal, pero tambin lo es el tener una
hasta hacerlas insostenibles favoreciendo el cambio, pero conciencia clara de los recursos disponibles y los
conlleva el peligro de amplificar la violencia cobrando lmites en la capacidad de intervencin. Es preciso
nuevas vctimas. enfatizar que para todo equipo es tan importante
Parte de este proceso es la victimizacin secundaria conocer lo que pueda hacer como lo que no puede
que sufre el nio abusado cuando se le acusa de mentir y hacer. Definir el mbito posible de intervenciones es
se le culpa por destruir a la familia. bsico para cuidar la eficacia de ellas, de otro modo, el
La terapia se dirige a sostener activa la crisis, para equipo resultar rpidamente sobrepasado por las
que los secretos emerjan y las pautas abusivas se revelen demandas de tratamientos, con el consiguiente desgaste
en toda su crueldad. Hay que devolver asombro y el de sus propios integrantes, adems de la prdida de
horror a la familia para tomar tan inaceptable lo que confiabilidad por palote de la comunidad.
lleg a ser cotidiano. El equipo teraputico necesita de reuniones re-
No obstante que nuestra mirada est puesta en la gulares, en las cuales pueda analizar en profundidad los
crisis familiar y en las consecuencias de la situacin casos que se encuentran recibiendo atencin.
abusiva en todos sus miembros, ello no significa que Discutir el plan de intervenciones, evaluar sus
trabajemos con la familia completa en cada sesin. efectos, definir los roles de los distintos profesionales,
Habitualmente, trabajamos en forma alternada con coordinar acciones y tomar decisiones conforme avanza
distintos subsistemas familiares y extra familiares que el proceso, todos ellos son aspectos fundamentales para
convocamos, conforme avanza el tratamiento, en un asegurar la eficacia del tratamiento y no deben quedar
proceso que funde recursivamente intervencin y abandonados en la improvisacin.
evaluacin e incluimos al abusador slo cuando pre- Indispensable resulta, asimismo, disponer de es-
vemos que la respuesta de otros adultos ser sufi- pacios formales para ventilar y elaborar los senti-
cientemente clara y fuete como para dejarse intimidar, mientos que se van acumulando y que invariablemente
pudiendo neutralizar as, su poder. se filtran en las relaciones entre sus miembros, ya que
Nuestras comunicaciones como terapeutas, apoyan es fcil reproducir las dinmicas abusivas de las
permanentemente la credibilidad del nio vctima y familias que atendemos y terminar maltratando a
sitan la responsabilidad de la conducta abusiva en el nuestros compaeros o a nosotros mismos. Fomentar
perpetrador, intensificando las consecuencias que sus las instancias informales y sociales de encuentro, puede
acciones han tenido para cada uno de los miembros de la resultar tambin de gran ayuda para generar el clima de
familia. cercana y confianza que necesitamos diariamente.
Con o sin el padre o la madre maltratadora, la El camino para la rehabilitacin de las familias
familia ha de seguir su curso evolutivo, por lo que abusivas es complejo y costoso tamo como son dainas
nuestro esfuerzo se encamina a la mejor elaboracin de y perversas sus consecuencias en cada miembro del
la crisis y la reconstruccin de pautas de interaccin que grupo familiar cuando el abuso se perpeta.
aseguren el respeto a la individualidad de cada uno de
sus miembros.
MALTRATO Y ABUSO SEXUAL EN NIOS Y ADOLESCENTES 319

Prevenir su ocurrencia, debe ser el objetivo y ello AmlllCffilan R, J-h;rsen IVI. Childf<.:n at IZisk. NeIV York:
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