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E S T U D I O D E C A S O TRAMATISMO 20

ENCEFALOCRANEANO 17

PROCESO DE ATENCIN EN
ENFERMERA

ESTUDIO DE CASO

traumatismo encefalo
craneano

Alumno: Yaneth llojlla singua

Turno: Noche

Ciclo: IX

UNIVERSIDAD MARIA AUXILIADORA 1


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I
INTRODUCCIN

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar el Proceso de Enfermera (PAE) a paciente preescolar que ingresa ala unidad de
observacin del hospital de San Juan de Lurigancho, con un Diagnstico traumatismo
encfalo craneano leve.

OBJETIVO ESPECIFICO:
Valorar el estado de salud de la paciente a travs de la entrevista y el examen fsico
recopilando datos para identificar las necesidades y/o problema.

Formular diagnsticos de Enfermera una vez analizados los datos, por orden de
prioridad segn los problemas y/o necesidades detectadas en paciente.

Planificar acciones de Enfermera sustentadas en la teora del autocuidado, para la


satisfaccin de los problemas de salud en la usuaria de manera jerarquizada.

Ejecutar las acciones de Enfermera planificadas para alcanzar los objetivos deseados.

Evaluar los resultados obtenido segn las acciones ejecutadas de acuerdo a los objetivos
planteados, revalorando si es necesario.

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II
CASO CLINICO
paciente masculino preescolar de 5 aos de edad, natural Distrito SJL, quien ingresa el
da 06/10/11 a la Sala de Emergencia de pediatra , con un Diagnstico de traumatismo
encfalo craneano, acompaado de su padre quien refiere mi hijo estaba jugando con
un balde agua y de pronto se cay de 3 metros de altura, cuando le fui auxiliar esta boca
abajo desde entonces est vomitando y se duerme pero no se desmay, la cual es
valorado por especialista indicndole hospitalizacin, y toma de tomografa del crneo,
laboratorios, imgenes (Rx), se le cateteriza va perifrica en miembro superior derecho,
posteriormente al persistir clnica y sintomatologa se le administra una va endovenosa
a las 8 pm., por orden mdica si es necesario (S.O.S), se le toma muestras para
exmenes de rutina, luego de brindarle lo cuidados inmediatos es trasladado al rea
observacin en la cama 2, quedando en vigilancia estricta por el personal mdico y
de Enfermera, se mantiene en el servicio bajo tratamiento mdico.

Signos vitales:

Frecuencia cardiaca (FC): 107

Frecuencia respiratoria (FR): 21 por minuto

Temperatura: 37 C

Sat:98 %

Peso: 16.200 Kg

Tratamiento farmacolgico
Remitidita c/8 h 20 mg

Metamizol c/8 h 50mg

Zeftriaxona c/12 h 750 mg

Fenitoina c/8 h 42 mg

Diazepan PRN 5 mg

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VALORACION DE ENFERMERIA
ANAMNESIS
Nombre y Apellido: M. M. Nacionalidad: Peruana.

Lugar de Nacimiento: Caracas Estado Civil: Viuda.

Edad: 5 Aos. Sexo: masculino

Peso: 16.200 Kg.

Direccin: Urb. Los Nsperos Torre C Piso Apto 14 Turmero Edo Aragua.

Diagnstico Mdico: TEC LEVE

VALORACIN SUBJETIVA
(Evaluacin de los Dominios)

1) Dominio 1: Promocin de la salud:

2) Dominio 2: Nutricional: Refiere: me gustan todas las comidas no


tengo privilegios por algunas e incluso a horas muy tarde de la noche
(hamburguesas, perros y pizzas); pero ahora no quiero comer nada.

3) Dominio 3: Eliminacin: padre Refiere mi hijo orina normal pero


ahora que no come no s cmo va estar.

4) Dominio 4: Actividad/Reposo: padre refiere mi hijo le gusta jugar


pero ahora de despus de su cada solo quiere dormir.

5) Dominio 5: Percepcin/Cognicin: padre Refiere: no tiene


problemas visuales, escucha bien, sabe leer y escribir.

6) Dominio 6: Autopercepcin: paciente se encuentra durmiendo no


evaluable.

7) Dominio 7: Rol relaciones: padre Manifiesta: es un nio muy


interactivo siempre ayuda a su mama en cual quiere cosa.

8) Dominio 8: Sexualidad: paciente en proceso de desarrollo.

9) Dominio 9: Afrontamiento tolerancia al estrs: paciente


Manifiesta: que le da miedo todas las personas desconocidas.

10) Dominio 10: Principios vitales: no evaluable.

11) Dominio 11: Seguridad y proteccin: no evaluable.

12) Dominio 12: Confort: paciente refiere quiero irme a mi casa.

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VALORACIN FSICA
(Examen Fsico)

Aspecto general:

Paciente ubicada en la unidad de obsevacion de emegencia del Hospital de San Juan de


Lurigancho; en condiciones generales levemente comprometidas se observa,
necrolgicamente consciente, orientada en los tres planos, luce tranquila, afebril,
hidratada, con leve palidez cutnea mucosa, facies de llanto, posicin decbito lateral
izquierdo.

Signos Vitales:

o sat: 98 %

o frecuencia cardiaca:107

o Frecuencia respiratoria (FR): 22 respiraciones por minuto

o Temperatura: 37C.

Piel: hidratada ligeramente plida, sin lesiones.

Ojos: color oscuro, sin edema palpebral y con pupilas anisocoricas reactivas.

Boca: mucosa oral hmeda sin lesiones, dentadura completa sin caries, no tiene
halitosis.

Cardiopulmonar: trax simtrico normo expansible, ruidos cardiacos rtmicos


murmullos ventilatorios audibles en ambos campos pulmonares.

Abdomen: blando permisible, ruidos hidroareos presentes en epigastrio e hipogastrio.

Miembros Inferiores: simtricos.

Miembros Superiores: simtricos y va perifrica en el miembro derecho.

EXAMENES AUXILIARES:

Exmenes laboratorio: hemoglobina Monocitos: 05%;


10.3g/ dL;
PCR: positivo;
Hematocrito: 33.4%;
Glucosa: 154mg/dL
Linfocitos: 27%

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AGA: HCO3: 20

PH: 7.37 PaO2: 128

CO2: 32.2

Examen de orina: normal

Rx craneana: fractura en la parte parietal de 3 cm y fisuras evidentes en la parte


occipital.

Dx. medico: traumatismo encfalo craneano leve.

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III
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DX DE ENFERMERIA DOMINIO CLASE CODIGO

2.Riesgo de perfusin tisular Actividad / cardiovasculares/pulmo 00201


cerebral ineficaz R/C Lesin reposo nares
cerebral: traumatismo cerebral. 4 4
Deterioro de la deglucin R/C Nutricin Ingestin 00216
traumatismo craneal E/P vomito. 2 1
Esto no va el vomito es por el golpe
de la cabeza no es porque haya un
deterioro en la deglucin.
ANULALO
Insomnio R/C siestas frecuentes Actividad / Actividad /reposo 00095
durante el da E/P falta de reposo 4
energa.NO VA NO DICES EN TU 4
VALORACION QUE NO PUEDE
DORMIR. QUITALO
3.Temor R/C internamiento y Afrontamiento / Respuesta de 00148
entorno desconocido E/P gestos de tolerancia al afrontamiento
angustia y verbalizacin. estrs. 2
9

4,Riesgo de infeccin R/C procesos Seguridad y Infeccin 00004


invasivos. proteccin 1
11
Hipertermia R/C traumatismo E/P Seguridad y Termorregulacin 00007
T 38.5C. EN TU VALORACION proteccin 6
NO HAY FIEBRE TIENE 37 11

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1.Dolor agudo R/C traumatismo Confort Confort fsico 00132


craneal E/ P paciente expresa dolor, 12 1
y gestos

IV
Planeamiento
SOLO TRABAJA CON LOS 4 DX ENUMERADOS, LOS DEMAS NO VAN.

1) Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneana R/C Hipertensin


endocraneana E/P aumento desproporcionado de la PIC

2) Riesgo de aspiracin R/C deterioro del nivel de conciencia

3) Deterioro de la deglucin R/C traumatismo craneal R/C incapacidad para ingerir


alimentos

4) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C incapacidad


para ingerir los alimentos E/P prdida de peso

5) Deterioro de la ambulacin R/C - Deterioro del estado fsico, - Deterioro


sensorio perceptivo.

6) Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz R/C Lesin cerebral: traumatismo


cerebral

7) Insomnio R/C siestas frecuentes durante el da E/P falta de energa.

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8) Deterioro de la deglucin R/C traumatismo craneal E/P vomito.

9) Temor R/C internamiento y entorno desconocido E/P angustia para comunicable.

10) Riesgo de infeccin R/C procesos invasivos

V
Ejecucin
FALTA INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA Y FUNDAMNTO
CIENTIFICO.
Diagnostico NIC Ejecucin de las

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actividades de
enfermera
Vigilancia 6650 Se No se En
Riesgo de ejecuto ejecut proceso
perfusin o
tisular cerebral Determinar los riesgos de
ineficaz R/C salud del paciente segn X
Lesin corresponda.
cerebral: Comprobar el estado
traumatismo neurolgico X
cerebral Vigilar los patrones
conductuales. X
Controlar el estado

emocional. X

diagnostico NIC FUNDAMENTO DE


ENFERMERIA
Deterioro de la Se No se En
deglucin R/C Manejo de nutricin 1100 ejecuto ejecuto proceso
traumatismo Determinar el
craneal E/P estado nutricional X
vomito. del paciente y su
capacidad para
satisfacer las
necesidades.
Administrar
medicamentos antes X
de comer si es
necesario
(analgsicos).
Asegurarse de la
dieta indicada para X
el paciente.

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diagnostico NIC FUNDAMENTO DE


ENFERMERIA
Temor R/C (Apoyo emocional) 5270 Se No se En
internamiento ejecuto ejecut proceso
y entorno o
desconocido Animar al paciente que
E/P angustia exprese los sentimientos X
para
de ansiedad ira o
comunicable
tristeza.

Escucha las expresiones


de sentimientos y X
creencias.

Favorecer la
conversacin el llanto X
como medio de
disminuir la respuesta
emocional.

diagnostico NIC FUNDAMENTO DE


ENFERMERIA
Vigilancia de la piel. (3590) Se No se En
ejecuto ejecuto proceso
Observar si hay
Riesgo de enrojecimiento, de la X
infeccin R/C piel
procesos invasivos
Valorar el estado de la X
zona de la piel.
Observar si hay zonas
de presin y friccin. X

diagnostico NIC Ejecucin delas


actividades de
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enfermera
Se No se En
Insomnio R/C
Manejo de energa (0180) ejecut ejecuto proceso
siestas o
Ensear tcnicas de organizacin
frecuentes
de actividades para evitar la X
durante el da fatiga

E/P falta de Proporcionar actividades de X


energa. entretenimiento.
Ayudar al paciente a priorizar las
actividades para adaptar el nivel X
de energa.

VI
Evaluacin
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diagnostico NOC EVELUACION

Control de riesgo: 1902 Paciente presenta


Riesgo de mejora tiene la
perfusin capacidad de mover las
tisular extremidades y su
cerebral
evolucin se encuentra
ineficaz R/C
mejor.
Lesin
(190220) Frecuentemen Se identifica los riesgos
cerebral:
Identificar los te demostrado posibles que
traumatism
factores de riesgo. (4) compliquen su
o cerebral
recuperacin.(4)
(190202) Control Raramente Control de los factores
de los factores de demostrado(2 d riesgos ambiental.
riesgo ambiental. )
(190216) conocer A veces Paciente preescolar
cambios en el demostrado( 3 presenta su evolucin
estado de salud. ) de manera favorable.

diagnostico NOC EVALUACION

Fatiga: efectos nocivos: 2004. Paciente presente


Insomnio
mejora en los das de
R/C siestas internamiento.
(000821) Deterioro Moderado (3) Paciente presenta
frecuentes del estado de mejora durante su
nimo. evolucin.
durante el (000810) deterioro Moderado (3) Paciente se encuentra
de la actividad con un buen estado de
da E/P
fsica. fsico.
falta de (000810) Moderado (3) paciente tiene una dieta
disminucin del blanda segn las
energa. apetito. indicacin medica.
(000803) Leve (4) Paciente se encuentra
disminucin de la despierto y entretenido
energa. (mirando tele)

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(000802) apata Sustancial (2)

diagnostico NOC EVALUACION

Estado neurolgico: funcin


sensitiva/ motora Paciente presenta
medular.0914. mejora ya que
Deterior Movimiento de Gravemen ahora ya mueve la
o de la cabeza (091401) te cabeza pero de
comprome forma lento.
degluci tido (2)
n R/C
Fuerza de Sustancialm paciente tiene
traumati movimiento ente presenta un tono
smo (091405) comprometi muscular mejor y
craneal do.(2) fuerza.
E/P Movimiento Moderadam Movimiento
voluntarios ente voluntarios (3)
vomito.
(091411) comprometi
do (3)
Funcin Sustancialm Mejora en fu funcin
autnoma ente autnoma.
(091402) comprometi
do (2)

diagnostico NOC EVALUACION

Autocontrol de miedo Paciente durante la


Temor R/C 1404. estancia hospitalaria
internami Supervisar la Frecuente es supervisada bajo
ento y intensidad del mente el personal de salud.
entorno miedo. (140402). demostrad
o.(4)
desconoci Utiliza tcnico A veces Se realiza tcnicas de
do E/P de relajacin para demostrado( relajacin para
angustia reducir el miedo. 3) reducir el miedo
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para (140407).
comunica
ble
Controlar la A veces se realiza control de
respuesta del demostrado. miedo mediante
miedo.(140417) (3). tcnicas de
relajacin.

diagnostico NOC EVALUACION

Deteccin de riesgo:1908 Se realiza el


Reconocimiento los
Riesgo de Reconocer los A veces
signos y sntomas que
signos y sntomas demostrado
infeccin indican riesgo durante
que indican riesgo. (3)
la estancia hospitalaria
R/C (190801)
para evitar posibles
Identificar los A veces
procesos problemas ,paciente no
posibles riesgos . demostrado
presenta ningn
invasivos (190802) (3)
problema .
Controlar los Frecuentemen
cambios en el te
estado de salud. demostrado.
(190812). (4)

CONCLUSIONES
CONCLUSIN:
Paciente preescolar masculino estuvo hospitalizado durante 10 das
paciente fue dada de alta ya que el paciente se encuentra estable y

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se le recomienda cuidados en casa y posteriormente necesita una


atencin en consulta externa para seguir el tratamiento.

ANEXOS:

FALTA BIBLIOGRAFIA DEL FUNDAMENTO CIENTIFICO.

SE SACA DE PAGINA WEB Y LO COLOCAS AQU O DE LIBROS, (AUTOR,


AO, TITULO, EDITORIAL, EDICION Y PAGINAS).

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