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CAPTULO 20

ALERGIA OCULAR
Jess Montero Iruzubieta, Almudena Garca Roldn

1. CONCEPTO Y ASPECTOS GENERALES reaccin alrgica, en ella podremos distinguir a su vez una
fase precoz en donde los mastocitos y la histamina sern los
Clsicamente se establecen cuatro grupos de enfermeda- elementos fundamentales, posteriormente una fase tarda,
des con reacciones de hipersensibilidad tipo I dentro de la que va a ser diferente en los diferentes cuadros clnicos y en
afectacin de la superficie del globo ocular por enfermeda- donde estarn mas implicadas otras clulas como eosinfilos
des que pueden ser calificadas como alrgicas. y neutrfilos.
Conjuntivitis alrgicas estacionales o perennes (CAE
Y CAP).
Queratoconjuntivitis atpica (QCA). 2.1. Fase de activacin (Sensibilizacin)
Queratoconjuntivitis vernal (QCV).
Conjuntivitis papilar gigante (CPG). La conjuntiva esta expuesta en condiciones normales a
Aunque no esta considerada de forma estricta como una cantidades mnimas de mltiples alergenos. Es all donde
afectacin por hipersensibilidad de tipo I, siempre se le ha van a entrar en contacto con las clulas de Langerhans u
considerado relacionada con la alergia, incluiremos en este otras clulas presentadoras de antgenos (APC) de la muco-
captulo las dermatitis de contacto, ya que son cuadros clni- sa epitelial. Estas clulas son las encargadas de procesar este
cos que con frecuencia se relacionan con fenmenos alrgi- antgeno ya que los linfocitos no pueden hacerlo sin su
cos, si bien su fisiopatologa es bien distinta. ayuda. Despus del contacto, las APC se trasladan a ndulos
Aproximadamente un 20% de la poblacin presenta una linfticos en donde el antgeno tras ser fragmentado enzim-
conjuntivitis alrgica en algn momento de su vida, general- ticamente se presenta junto al complejo mayor de histocom-
mente se presentan durante la infancia, aunque hay un grupo patibilidad II (MHC II) en la superficie. As, el antgeno
de pacientes que desarrollarn sntomas en edades mas tar- unido al MHCII de la APC se presenta a los linfocitos T
das (18 a 35 aos) (1,2). nativos CD45RA. Estos linfocitos se caracterizan por tener
un enorme potencial de reconocimiento de antgenos. Tras el
primer encuentro, pierden el marcador CD45RA y adquieren
2. FISIOPATOLOGA E INMUNOPATOLOGA el CD45R0 de clula memoria (3,4).
La clula T activada ya es capaz de producir un amplio
Diversos elementos pueden provocar o favorecer la apa- perfil de citoquinas, no solo la IL-2 tpica de las CD45RA,
ricin de conjuntivitis alrgicas, el mas importante y rele- que son fundamentales para la proliferacin y diferenciacin
vante sera el medio ambiente con aeroalergenos (plenes, de las clulas T y B.
esporas de hongos, caros, etc..) y la predisposicin genti- La diferenciacin en TH1 o TH2 va a ser uno de los
ca, en un segundo nivel podramos considerar otros elemen- pasos claves en la alergia. La causa del sesgo a TH1 o a TH2
tos como cosmticos, lentes de contactos, algunos medica- esta mediado por una serie de factores:
mentos, etc. La presentacin del antgeno que acta estimulando
Los componentes de la reaccin alrgica ocular: selectivamente a las poblaciones ms eficaces de clulas T
Mastocito. para eliminar ese antgeno.
Histamina. El microambiente: La presencia de IFN y ausencia de
Eosinfilos. IL-4 potencia la lnea TH1 que a su vez produce mas IFN
Neutrfilo. que inhibe mas los TH2, adems de iniciar la sntesis de IL-
Citoquinas. 12 y TGF que impide la produccin de citoquinas TH2. En
Molculas de adhesin. cambio la ausencia de IFN y presencia de IL-4 potencia los
En la reaccin alrgica vamos a poder considerar una TH2 que producirn mas IL-4 e inhibirn los TH1, adems
fase de activacin, como primer contacto, a partir de ah en de iniciar la sntesis de IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 y IL-13 que
sucesivas exposiciones al mismo antgeno se desarrollar la impide la produccin de citoquinas TH1.
202 Superficie ocular

Factores genticos. Un complejo desorden poligni- Los mastocitos activados, se encuentran en grandes can-
co parece que afecta en la direccionalidad a TH1 o a TH2. tidades en la conjuntiva de individuos sensibilizados, se cal-
La IL-4 va a tener la clave en la desviacin hacia las for- culan unos 50 millones en el ser humano, estos al entrar en
mas TH2. Su origen parece estar en la pequea capacidad de contacto con el antgeno (aeroalergeno) especfico para la
las clulas CD45RA de producir IL-4. Si la presencia del IgE de su superficie degranulan liberando mediadores pre-
antgeno persiste y no se desencadena la liberacin de IL-12, formados y mediadores de inflamacin que desencadenarn
la concentracin de IL-4 ira incrementando hasta que se des- el cuadro sintomtico de la conjuntivitis alrgica (5-7).
ve la produccin hacia formas TH2. La posterior secrecin Localizacin en los tejidos:
de citoquinas por parte de los TH2 desequilibrara completa-
mente la balanza. % Mastocitos T % Mastocitos TC
Los antgenos una vez en contacto con la superficie con-
juntival van a ser captados y procesados por clulas presen- Piel y conjuntiva 12 88
tadoras de antgenos (CPA), las cuales a su vez activarn de
forma especfica a un grupo de linfocitos Th2. Los linfocitos Pulmn
Th2 posteriormente activarn Linfocitos B nativos que pro- Epitelio Bronquial 99 1
liferarn y se diferenciaran como clulas plasmticas con Alveolos 93 7
capacidad para producir IgE especfica frente a ese antgeno
(aeroalergeno) que finalmente recubrirn la superficie de los Mucosa nasal
mastocitos, termina aqu la fase de activacin. Epitelio 100 0

Intestino
2.1.1. Mastocitos Mucosa 98 2

En un microambiente de predominio de TH2, van a ser De los casi 50 millones de mastocitos hallados en tejido
estas clulas las que interaccionen con los linfocitos B cuan- ocular y anexos del ojo humano normal (tambin se han des-
do estos acten como APC. As pues, cuando la clula B crito en conjuntiva normal de ratas), la mayora se halla en
captura un alergeno por su receptor de antgeno, acta como la conjuntiva, localizndose en otras zonas durante la enfer-
APC y se une al TH2 activado mediante el CD40. Esta unin medad.
y la secrecin por parte del TH2 de IL-4 y IL-13 hace que el Hay dos clases de mastocitos humanos, cuya distincin
linfocito B se active y comience la sntesis de IgE especifica morfolgica se basa en su composicin proteica:
para ese antgeno. 1. Los que contienen triptasa, quinasa y protena tipo
Tras la produccin de anticuerpos IgE contra antgenos, catepsina en sus grnulos mastocitos MCtc, que se ubican en
estos se unen a receptores Fc-RI de alta afinidad de los mas- piel y conjuntiva
tocitos y basfilos. 2. Los mastocitos MCt, los cuales slo tiene triptasa en
La exposicin de nuevo ante el mismo antgeno permite sus grnulos, y se hallan en pulmn y superficies mucosas.
que este se una a dos IgE adyacentes en la superficie del Ambos se pueden distinguir usando microscopio electr-
mastocito. A travs de las cadenas gamma del receptor de las nico de alta resolucin por su patrn de movimiento y de
IgE se inicia un paso al interior celular de calcio que provo- enrejado respectivamente; suelen localizarse en puertas de
ca la degranulacin y la sntesis de nuevos mediadores. entrada, como la conjuntiva (MCtc), y suelen estar bajo la
Esta ltima es la conocida fase 1 aguda de la alergia y membrana basal, cerca de los vasos sanguneos. Pacientes
que esta ocasionada por la liberacin de mediadores como la con conjuntivitis vernal, alrgica y papilar gigante eviden-
histamina, la triptasa, la quinasa, las prostaglandinas y los cian ms mastocitos mucosos (MCt) en conjuntiva inflama-
leucotrienos. Estas molculas son las responsables de la sin- da, mientras que en pacientes atpicos hay aumento de mas-
tomatologa de la conjuntivitis alrgica. tocitos serosos (MCtc) en nariz.
La histamina es de todos estos mediadores quizs el ms La respuesta del mastocito a un frmaco, es diferente
importante y estudiado. Su accin en la conjuntiva es vasodila- segn el tipo de mastocito que sea MCtc o MCt.
tador y de incremento en la permeabilidad vascular, pero ade- Cuando el alergeno reacciona con las molculas de IgE y
ms acta unindose a receptores H1 de fibras nerviosas tipo C, estas con la superficie de mastocitos y basfilos, se activa el
estimula reflejos parasimpticos, activa en el cerebro los centros mastocito y entran iones de calcio; despus los grnulos se
del picor y otros efectos pro-inflamatorios y cicatrizantes. fusionan con la membrana plasmtica liberndose entonces
Las triptasa es otro mediador preformado que nos indica los mediadores preformados. Cada mastocito tiene grnulos
el nivel de activacin de los mastocitos, ya que son los ni- con mediadores inflamatorios preformados: histamina, trip-
cos capaces de su sntesis. Sus acciones principales en con- tasa, quinasa, catepsina, carboxipptidos y otras protenas
juntiva son la estimulacin de la liberacin de mediadores de (heparina y condroitn sulfato), siendo liberadas en la degra-
la inflamacin, reclutamiento de clulas inflamatorias nulacin.
mediada por IL-8, estimulacin de sntesis de colgeno, acti- Adems, se activa la fosfolipasa A2 y se libera cido ara-
vacin de fibroblastos y potenciacin de degranulacin de quidnico a partir de la membrana celular, que puede meta-
mastocitos. bolizarse por enzimas (lipo-oxigenasa y ciclo-oxigenasa)
Captulo 20. Alergia ocular 203

para formar mediadores, los cuales incluyen leucotrieno B4 cos tras prueba con antgeno; asimismo, se ha hallado mayor
(LTB4), LTC4, LTE4, Prostaglandina D2 (PGD2) y PAF nivel de histamina en lgrimas de pacientes alrgicos que en
(factor activador plaquetario). los controlados. Actualmente se puede ya cuantificar tam-
Las citoquinas (IL-3, IL-4 y IL-5) se producen en masto- bin la histamina secundaria (histaminasa y la H-metil-trans-
citos activados, precisando ms tiempo que los mediadores ferasa) que degrada la histamina a IAA (cido indol-3-acti-
lipdicos para ser secretados, pues precisan la activacin del co) y metil-histamina respectivamente.
gen y produccin posterior de la protena.
Los mastocitos activados, al entrar en contacto con el
alergeno adecuado se van a sensibilizar y como consecuen- 2.1.3. Otros mediadores
cia al degranularse van a liberar histamina y otros mediado-
res preformados, responsables de fase precoz de la reaccin Triptasa: es una endoprotena preformada que se alma-
alrgica, as como factores quimiotcticos y citoquinas, res- cena en los dos subtipos de mastocitos, resultando un mar-
ponsables de la fase tarda. cador identificable en enfermedades mediadas por mastoci-
Durante la fase precoz, la histamina es el primer y mas tos. Altos niveles de triptasa se han hallado en lgrimas de
importante de los mediadores liberados por los mastocitos, sujetos con alergias oculares activas, tras pruebas de provo-
aunque tambin se liberen otros muchos mediadores, tanto cacin, en pacientes tras frotar los ojos y provocacin con
preformados como neoformados. compuesto 48/80, determinndose, adems, en suero, fluido
bronquial, secrecin nasal y piel.
Tambin tiene capacidad para degradar neuropptidos:
2.1.2. Histamina pptido intestinal vasoactivo (VIP), pptido histamina-
metionina (PHM) y el de la protena relacionada con el gen
La histamina es la principal responsable de los sntomas de la calcitonina (CGRP). En el asma, la triptasa puede
iniciales y mas caractersticos de la reaccin alrgica con- aumentar el tono broncomotor y la hiperreactividad bron-
juntival, por un lado estimulan los receptores H1 de las ter- quial destruyendo al primero, por lo que resulta un promi-
minaciones nerviosas provocando picor, de diferente intensi- nente broncodilatador (en el ojo no se ha evaluado este
dad en funcin de la cantidad liberada, en un plazo inferior mecanismo).
a 5 minutos (8). Quinasa: Es una serina endoproteica preformada y
Por otro lado, la histamina acta sobre los vasos sangu- almacenada en los mastocitos. Se inhibe mediante inhibido-
neos provocando vasodilatacin, que clnicamente se identi- res de esta proteinasa y an no se ha evidenciado su libera-
fica como el inmediato enrojecimiento conjuntival en un cin ocular, aunque los mastocitos conjuntivales suelen ser
plazo no superior a 10 minutos, y que junto al picor com- del fenotipo del MCtc.
porta el cuadro sintomtico caracterstico e inicial de cual- Factor Activador Plaquetario: El PAF es un fosfolpido
quier conjuntivitis de origen alrgico. derivado de fosfolpidos de membranas (por accin de fos-
La vasodilatacin comporta la salida de fluido sanguneo folipasa A2), que suele liberarse de clulas inflamatorias
al espacio intercelular, lo cual provocar un edema de diver- medulares derivadas de huesos, incluyendo macrfagos,
so grado en funcin de su intensidad, y que en algunas oca- eosinfilos, neutrfilos, basfilos, monocitos y mastocitos,
siones se acumula de forma rpida gran cantidad de lquido siendo uno de los ms potentes mediadores de stos. Sus
y da lugar al signo clnico denominado quemosis. acciones sistmica comprenden: agregacin plaquetaria,
Tanto la vasodilatacin como el picor inducen un incre- aumento de permeabilidad vascular, quimiotaxis, degrada-
mento de la secrecin lagrimal, dando lugar a lagrimeo cin de eosinfilos y neutrfilos, broncoconstriccin, mayor
acuoso en esta fase precoz. sensibilidad bronquial e hipotensin.
La histamina parece que tambin puede actuar sobre Desde un punto de vista histolgico, es quimiotctico
receptores H1 situados a nivel del epitelio crneo-conjuntival, para neutrfilos y eosinfilos en conjuntiva de humanos (y
pudiendo provocar la liberacin de mediadores adicionales. conejos), habindose estudiado con el mtodo de provoca-
La histamina, esta preformada que se almacena en mas- cin conjuntival, apareciendo hiperemia y quemosis tras la
tocitos y basfilos, y acta sobre msculo liso y vasos san- exposicin al PAF (9).
guneos. Se han reconocido tres receptores: Interleuquinas(IL): La IL-3 es originada por linfocitos
H1: suelen hallarse en el msculo liso gastrointestinal, estimulados inmunolgicamente y estimula el nacimiento de
bronquial, y cerebral. precursores de las lneas celulares hematopoyticas (macr-
H2: estn en mucosa gstrica, tero, cerebro y paredes fagos, glbulos rojos, granulocitos), pero no se ha determi-
de vasos sanguneos. nado su papel exacto en la proliferacin de mastocitos.
H3: se ubican en cerebro y msculo liso de bronquios. Prostaglandinas y Tromboxanos. En la respuesta alrgi-
En la superficie ocular slo hay H1 y H2, produciendo la ca, la fosfolipasa A2 se activa pronto, metabolizando los fos-
activacin selectiva del receptor de H1 picor, mientras que la folpidos de membrana y liberando cido araquidnico que
del H2 suele producir enrojecimiento. La liberacin mxima posteriormente sirve de sustrato para la ciclo-oxigenasa o la
de histamina tras la prueba de reaccin frente al alergeno se lipo-oxigenasa (10).
correlaciona con el picor agudo, habindose identificado en La va de la ciclo-oxigenasa produce prostaciclinas,
lgrimas normales de ojo humano y en las de sujetos alrgi- prostaglandinas (PG) y tromboxanos (TX). Las PG prima-
204 Superficie ocular

rias incluyen los ismeros: PGD2, PGE2 y PGF2alfa. PGD2 degranulacin de los neutrfilos, basfilos, pero sobre todo
y PGF2alfa son de igual accin farmacolgica: broncocons- eosinfilos, en el foco de la reaccin alrgica, dando lugar a
triccin, vasodilatacin perifrica, vasoconstriccin pulmo- daos tisulares en funcin de la cantidad e intensidad de la
nar y coronaria, inhibicin de la agregacin plaquetaria, qui- liberacin de mediadores producida, ellos sern los respon-
mioatraccin neutroflica y mayor liberacin de histamina sables en esta fase tarda de la cronificacin de los sntomas
basal. y de los cambios estructurales y cicatriciales que se podrn
PGE2: es relajante, produce vasodilatacin y erite- producir en crnea y conjuntiva (11, 12).
ma, habindose demostrado que inhibe la dispersin de
macrfagos y la adherencia a la superficie. Es la principal
prostaglandina producida por los mastocitos tras activacin 2.2.1. Eosinfilos y Neutrfilos
mediante el receptor de IgE Se ha detectado su produccin
en fluido lagrimal, y su aplicacin tpica en ojos humanos La citologa lagrimal y conjuntival demuestra aumento
produce alteraciones similares a conjuntivitis alrgicas de eosinfilos y neutrfilos tras estimulacin ocular con
(enrojecimiento, quemosis, secrecin mucosa e infiltracin alergeno. El diagnstico de conjuntivitis alrgica puede
de eosinfilos). hacerse ante la nica presencia de eosinfilos, pero no lo
Tromboxano A2 (TXA2): produce vasoconstriccin, excluye su ausencia (los eosinfilos pueden estar en capas
agregacin plaquetaria y broncoconstriccin, pero su papel profundas y no en las superficiales).
en la alergia ocular no est claro. El factor quimiotctico del eosinfilo (FQE).
Leucotrienos: Son productos del metabolismo del Las clulas T, mastocitos y basfilos producen liberacin
cido araquidnico por la va de la lipo-oxigenasa 5 y, desde de FQE, de potente accin migratoria a la conjuntiva del
un punto de vista sistmico, tienen muchas acciones. El pro- eosinfilo, siendo sus enzima derivadas la histaminasa (inac-
ducto inicial (HPETE 5, LTA4) puede ser transformado en tiva la histamina) y la fosfolipasa (inactiva el factor de acti-
(LTB4) o leucotrienos (LTC4, LTD4 y LTE4), los cuales se vacin plaquetaria).
han determinado en lgrimas tras la prueba con el alergeno. Enzimas derivadas de los eosinfilos.
El LTB4 es producido mayoritariamente por eosinfilos El eosinfilo posee protenas granuladas txicas para los
y basfilos, pero tambin por neutrfilos, macrfagos y mastocitos, incluyendo:
monocitos; tiene actividad de agregacin plaquetaria in PBP (protena bsica principal), rica en arginina, con
vitro y acta como agente neutrfilo quimiotctico, produ- pH 10,9 y la ms conocida, siendo el principal elemento
ciendo su inyeccin subcutnea en humanos una roncha txico en el grnulo del eosinfilo. Es el primer mediador
repentina y a las 2-3 horas una infiltracin drmica de neu- liberado por los eosinfilos que justifica el 50% de protenas
trfilos. Su aplicacin tpica en distintos animales ha produ- derivadas de sus grnulos y puede degranular mastocitos,
cido respuestas variadas. El LTB4 y el PGD2 juntos pueden activando a stos y basfilos para liberar histamina no cito-
originar degranulacin de mastocitos. txica, habindose demostrado por inmunofluorescencia en
El LTD4 produce contraccin del msculo liso y aumen- conjuntiva de pacientes con queratoconjuntivitis vernal y
ta la permeabilidad vascular; el LTC4 y el LTD4 son depre- conjuntivitis apilar gigante.
sivos del miocardio, y el LTE4 produce vasodilatacin y PCP (protena catinica principal), derivada del eosi-
potencia la permeabilidad vascular, siendo todos ellos poten- nfilo, con pH 10,8.
tes broncoconstrictores. NDH (neurotoxina derivada del eosinfilo), de la fami-
HPETE y HETE: Se producen en la va de la lipo- lia multignica ribonucleasa.
oxigenasa del cido araquidnico y tienen un papel indefini- POE (peroxidasa derivada del eosinfilo), es una pro-
do en la alergia ocular, habiendo determinado algunos estu- tena catinica final hallada en grnulos eosinoflicos y su
dios niveles de los mismos en lgrimas de conjuntivitis toxicidad celular se aumenta con el agua oxigenada (H2O2).
vernal, penfigoide y roscea.

2.2.2. Complemento
2.2. Fase tarda
Es un sistema con dos vas: la clsica y la alternativa. La
La fase tarda es la consecuencia de la liberacin de otros primera es activada, mediante el C1, por antgenos comple-
mediadores como interluquinas (IL-1, IL-4, IL-5), PAF, jos (IgG o IgM), teniendo lugar posteriormente la siguiente
TNF, factores quimiotcticos y citoquinas, en su conjunto activacin secuencial: C4, C2, C3, C5, C6, C7, C8 y C9. La
intentan capturar, reclutar y atraer Eosionfilos, Neutrfilos va alternativa se origina con el IgA, endotoxina y zimosan,
y Basfilos, desde los vasos sanguneos al tejido donde se a nivel del C3, y luego como en la va clsica. Las crneas
esta produciendo la reaccin alrgica. humanas normales han manifestado C1q, C3, C4, C5, pro-
Por su lado el PAF provocar, entre otros, efectos vascu- perdina y factor B.
lares, activar las plaquetas, facilitar la quimiotxis de los En conjuntivitis alrgica hay mayor nivel lagrimal de C3;
eosinfilos y su activacin. si utilizamos transferrina como marcador, se puede compro-
Esta fase tarda caracterizada por la infiltracin celular, bar que el C3 es producido por tejidos conjuntivales en CPG
estas clulas podrn provocar alteraciones tisulares por la y conjuntivitis vernal.
Captulo 20. Alergia ocular 205

Las protenas reguladoras que protegen al tejido de la Dentro de la enfermedad alrgica ocular, las conjuntivi-
destruccin mediante el sistema activador del complemento tis alrgicas, con la variedad estacional y la perenne, son las
(que sucede con la inflamacin) son: Protena cofactor de mas frecuentes representando entre la mitad y los dos tercios
membrana (PCM, CD46), factor acelerador de putrefaccin de los casos. Es mas frecuente la forma estacional represen-
(FAP, CD55) y protena inhibidora compleja del ataque a la tando la mitad de los casos totales.
membrana (CD59). La mayora comienzan en la infancia y aunque muchos
se desensibilizan durante la pubertad, cerca del 50% de ellos
se vuelven a sensibilizar a lo largo de su vida. No obstante,
2.2.3. Molculas de adhesin el pico mximo de incidencia se establece entre los 18 y los
35 aos, no habiendo diferencias entre sexos.
Son protenas de lmites membranosos, que permiten a Adems, existe normalmente un patrn gentico en la
las clulas interaccionar con otra, pudiendo modular dichas alergia. As, un nio con un padre atpico tiene 4 veces mas
interacciones mediante el aumento o disminucin del nivel probabilidad de desarrollar una alergia, factor que se eleva a
de apetencia de estas molculas de adhesin. Las integrinas, 10 si lo son ambos padres (14,15).
pertenecen a la familia supergnica de las inmunoglobulinas,
que incluye CD54 (molcula de adhesin intracelular-1 o
MAIC-1). El CD54 suele manifestarse en el endotelio, pero 3.2. Etiologa
las citoquinas pueden inducirlos en otros tejidos.
Los alergenos ms frecuentes en la conjuntivitis alrgica
La fase inicial se manifiesta tanto desde el punto de vista estacional son los plenes de los rboles (olivo, pltano,
de su fisiopatologa como clnicamente desde los primeros ciprs, abedul...), sobre todo al comienzo de la primavera;
minutos tras el contacto con el antgeno (aeroalergeno). La las gramneas, muy importantes en nuestro medio, de mayo
fase tarda tiene lugar en un plazo aproximado de 6 a 8 a julio y finalmente otro pico en otoo originado sobre todo
horas, con un recrudecimiento de los sntomas y su mante- por los arbustos, lgicamente vara en funcin de la zona
nimiento en el tiempo. Como ms tarde veremos la fase tar- geogrfica y su clima.
da no se manifiesta clnicamente igual en los diferentes cua- En la forma perenne, los alergenos implicados son sobre
dros clnicos, no siendo significativa en el caso de las todo el polvo de la casa, las esporas de los mohos, los ca-
conjuntivitis alrgicas estacionales o perennes. ros (Dermatophagoides pteronyssinus, D. Farinae y D.
Microceras), plenes de Parietarias y restos epiteliales de
animales como perros y gatos.
3. CONJUNTIVITIS ALRGICA ESTACIONAL
Y PERENNE
3.3. Patognesis
La afectacin ocular como manifestacin de la enferme-
dad alrgica es muy comn. La sintomatologa y la semiolo- La CAE y la CAP comparten mecanismo patognico. Son
ga oftalmolgica muchas veces son la forma ms importan- enfermedades que se engloban dentro de la llamada hipersensi-
te. Dentro de la alergia ocular, son la conjuntivitis alrgica bilidad tipo I de Gell y Coombs o mediada por IgE (HS I) (16).
estacional (CAE) y la perenne (CAP) las ms comunes, No obstante, las enfermedades atpicas, tanto las agudas
suponiendo aproximadamente dos tercios de los casos. Afor- como las crnicas, comparten una serie de pasos comunes en
tunadamente suelen ser formas benignas al no afectar tpica- la cascada alrgica:
mente a la crnea. 1. Sensibilizacin
La patognesis, clnica y tratamiento de la CAE y la CAP 2. Activacin IgE-Mastocito
son similares con lo que las estudiaremos juntas, incidiendo 3. Inflamacin conjuntival eosinoflica
en los puntos en los que se diferencian (13). 4. Papel de los neutrfilos y linfocitos T.
5. Hiperreactividad mucosa

3.1. Epidemiologa
3.4. Clnica
La enfermedad alrgica afecta aproximadamente al 25%
de la poblacin. La afectacin ocular puede ser la nica 3.4.1. Conjuntivitis alrgica estacional (CAE)
manifestacin hasta en un 32% de los casos.
La importancia de la conjuntivitis alrgica es mas resul- Los sntomas tienen una clara correlacin con la poca
tado de su alta frecuencia que de su severidad. Su prevalen- del ao en la que circulan los alergenos. Tpicamente la pri-
cia oscila entre el 5 y el 22% de la poblacin segn sea la mavera y el otoo son las fechas de mayor afectacin.
zona estudiada. Los sntomas oculares suelen ir asociados a los nasales y
La prevalencia y la incidencia de la alergia adems, se ha farngeos. De hecho, en una buena parte de la literatura se
disparado en los ltimos 40 aos y parece que continua cre- denomina rinoconjuntivitis alrgica debido a su alta asocia-
ciendo. cin, aunque no imprescindible (14).
206 Superficie ocular

3.5. Diagnstico y pruebas complementarias

El diagnstico de la conjuntivitis alrgica estacional y


perenne es fundamentalmente clnico. Es imprescindible una
buena anamnesis y una correcta y completa exploracin fsi-
ca que nos permitir diferenciar entre la forma alrgica
perenne y estacional
La correcta filiacin de la etiologa nos las darn las
pruebas alrgicas cutneas o en suero.
Pruebas complementarias como la determinacin de
niveles de IgE en sangre, niveles en lgrima de triptasa, his-
tamina e IgE ayudan al diagnstico al ser indicadores de
actividad alrgica. Los niveles de IgE especficos y no espe-
cficos suelen estar mas elevados en los pacientes con for-
mas perennes (89%) que estacionales (43%).
La realizacin de frotis conjuntivales en busca de eosi-
nfilos pueden ser en ocasiones negativas, ya que tpica-
mente estn en las capas profundas de la sustancia propia de
la conjuntiva, as pues su negatividad no excluyen el diag-
Figura 1: CAE con quemosis (cortesa de Dr. Bentez del Castillo). nstico. Es mas fcil encontrar eosinfilos en la forma
perenne (25-84%) que en la estacional (43%).
Los sntomas en la mayora de los pacientes se suelen No estara justificada la obtencin de una biopsia para con-
desarrollar gradualmente. La severidad de los mismos puede firmar una conjuntivitis alrgica estacional o perenne (17,18).
variar da a da, generalmente dependiendo de la concentra-
cin del alergeno, en el caso de los plenes vienen determi-
nados por las horas de sol del da anterior y por tanto muy 3.6. Diagnstico diferencial
variables en funcin de los cambios climticos. Suelen ser
bilaterales aunque asimtricos. La correcta anamnesis y exploracin del paciente nos
El sntoma clave en la alergia es el picor ocular y perio- permitir el diagnstico en la mayora de los casos.
cular. Se puede afirmar que sin picor no hay alergia, si bien Siempre debemos incluir en nuestro diagnstico diferen-
algunas veces el paciente no sabe discernir bien entre varios cial la conjuntivitis papilar gigante, las queratoconjuntivitis
sntomas que frecuentemente se solapan. atpica y vernal, las conjuntivitis infecciosas y la querato-
El lagrimeo acompaa siempre al picor y ambos se pre- conjuntivitis lmbica superior.
sentan en aproximadamente el 90% de los pacientes. Los Mencin especial merece el sndrome de ojo seco.
ojos rojos con inflamacin y quemosis dan el aspecto tpico Muchas veces estn superpuestos e incluso ser consecuencia
lechoso de la conjuntiva (fig. 1). Estos sntomas se presentan de los cambios crnicos provocados por la inflamacin man-
en mas del 70% de los casos. El edema palpebral, el dolor tenida en la conjuntiva. Sin embargo, sntomas como la sen-
ocular, la hipersecrecin mucosa y la reaccin hipertrfica sacin de cuerpo extrao, la sensacin de sequedad o la inca-
papilar en conjuntiva tarsal ocurren en menor numero de pacidad de llorar es muy raro que aparezcan en la
casos pero llega casi a un 50% del los casos. enfermedad alrgica. Debemos recordar siempre que en el
Las manifestaciones corneales son muy raras, y cuando paciente con ojo seco, su capacidad de lavado del alergeno
ocurren suelen ser en forma de epiteliopata punteada que de la conjuntiva va a estar reducida.
puede aparecer en el paciente como fotofobia o visin borro- Finalmente, recordar que en muchos casos tambin esta
sa, son breves y no suelen dejar secuelas. asociada una blefaritis que puede requerir tratamiento.

3.4.2. Conjuntivitis alrgica perenne (CAP) 3.7. Tratamiento

Se considera una variante clnica de la conjuntivitis alr- El correcto tratamiento se basa en:
gica estacional que persiste durante todo el ao, ya que los
alergenos que la condicionan persisten todo el ao, aunque
hasta el 79% de estos pacientes pueden tener exacerbaciones 3.7.1. Control ambiental
estacionales. El polvo, los epitelios de animales y plenes de
diversas plantas son los principales implicados como ya se El tratamiento ideal en la conjuntivitis alrgica estacional
ha comentado. Los sntomas estn presentes durante todo el o perenne debiera de ser etiolgico. As pues, la maniobra
ao, y por ello subjetivamente parecen menos severos. La ms sencilla, pero a la vez en muchos casos extremadamen-
asociacin a rinitis es mucho mas frecuente y alcanza a casi te complicada, seria la retirada o no exposicin del alergeno
el 75% de los pacientes. que la esta produciendo.
Captulo 20. Alergia ocular 207

Los epitelios de animales en los casos que sean los La presencia o no de una historia de atopia personal o
inductores deberan de ser evitados. familiar no parece influir en su desarrollo, resultando la inci-
La eliminacin de los caros del polvo cuando sean estos dencia de alergias en pacientes con CPG del 12-26%. Se
los alergenos puede ser mas complejo, como aspiradores, diferencian en que los alrgicos presentan signos y sntomas
spray acaricidas, fundas de colchn impermeables para los ms severos que los no alrgicos.
caros, filtros para sistemas de aire acondicionado y otros
accesorios. Adems estas maniobras han de ser acompaa-
das de la retirada del hogar en lo posible, de todo aquello que 4.2. Etiologa
pueda acumular polvo como alfombras, cojines, moquetas...
Cuando los alergenos son plenes, maniobras como evi- Si bien esta patologa se encuentra relacionada predomi-
tar salir al campo, cerrar las ventanas, uso de aire acondicio- nantemente con usuarios de LC blandas, su presentacin tam-
nado con filtros y el uso de gafas de sol se recomiendan para bin se asocia a: pacientes portadores de prtesis oculares,
reducir el tiempo de exposicin durante las pocas de poli- suturas postcirugas presentes en la superficie ocular (quera-
nizacin. toplastia), explantes esclerales o vlvulas antiglaucomatosas
expuestas, ampollas filtrantes, queratopata en banda, cuerpos
extraos corneales y dermoides lmbicos (21).
3.7.2. Tratamiento farmacolgico

La terapia farmacolgica que actualmente se utiliza en la 4.3. Patognesis


conjuntivitis alrgica es frente a la sintomatologa. Cada uno
de estos tratamientos puede actuar en uno o ms puntos de Si bien no esta completamente comprendida, esta media-
la cascada alrgica, siendo posible la combinacin de varios da por mecanismos de hipersensibilidad tipo I y IV, en la que
para que acten sinrgicamente. el trauma mecnico-irritativo jugara un rol principal ini-
El uso de estos medicamentos es gradual dependiendo de ciando la cascada inmunolgica-inflamatoria, a lo que se le
la severidad de los sntomas y suele ser el siguiente: suma el estmulo antignico de sustancias depositadas en la
1. Formas leves: Antihistamnicos tpicos y estabiliza- superficie de la lente de contacto como derivados bacteria-
dores de la membrana. (Asociar inhaladores nasales en el nos, productos de las lagrimas, propios productos de la lente
caso de rinoconjuntivitis). de contacto (22-24).
2. Formas leves-moderadas: Asociar antihistamnicos
sistmicos.
3. Formas moderadas-severas: Asociar corticoides tpi- 4.4. Clnica
cos. En nuestra experiencia el uso de Medroxiprogesterona
tpica supone un elemento de ayuda importante para el con- Se presenta inicialmente con progresiva intolerancia al
trol sintomtico, ya que junto a su capacidad antiinflamato- uso de lentes de contacto, que se acompaa de picor, sensa-
ria de la superficie conjuntival, carece de los tpicos efectos cin de cuerpo extrao, quemazn, irritacin conjuntival y
secundarios de los corticoides, como aumento de PIO, retra- secrecin mucosa que en general se acumula por la noche en
so de la cicatrizacin o efecto cataratognico. Resultara el canto interno.
tambin til la rimexolona. Tambin hay afectacin corneal manifiesta a travs de
4. Formas muy graves: Asociar inmunoterapia (indicada una queratitis epitelial punteada. En casos ms avanzados se
por alerglogo). producen infiltrados perifricos y neovascularizacin corne-
Existen otros como las lgrimas artificiales sin conser- al, que podr evolucionar a una insuficiencia lmbica. Si bien
vantes que pueden ayudarnos, combinndolos en cualquiera la presentacin es bilateral, puede ser asimtrica.
de los estadios adems de lo mencionado, nunca solos. Para A nivel tarsal superior encontramos una conjuntiva infla-
ms informacin ver apartado 8 de este captulo. mada con presencia de papilas gigantes (mayores a 1mm) pero
antes de llegar a este grado existe un estado de hipertrofia papi-
lar patolgico donde las papilas son mayores a 0,3 mm.
4. CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE (CPG) En su evolucin se pueden identificar 4 estados correlacio-
nando signos y sntomas, siendo el grado 4 el ms severo, lle-
4.1. Epidemiologa gando a desarrollarse una insuficiencia lmbica parcial o total.
Estado 1 (pre-clnico): mnima secrecin mucosa,
Fue descrita por primera vez por McIvor en 1950 (19) usualmente por la maana y picor ocasional que se presenta
y posteriormente se relacion con el uso de lentes de con- cuando el paciente se quita las lentes de contacto.
tacto (20). El tarso superior no presenta cambios o solo leve hipere-
Se puede presentar en pacientes usuarios de cualquier mia conjuntival con un patrn vascular normal.
tipo de lentes de contacto (LC), pero en un 85% se da en Estado 2 (leve): aumenta la secrecin mucosa aso-
usuarios de LC blandas y el 15% restante son usuarios de LC ciada al picor, que se manifiesta en el comienzo de la intole-
rgidas o semirgidas. A su vez tambin se presenta mas pre- rancia a las lentes de contacto. Ocasionalmente visin borro-
cozmente en los usuarios de LC blandas. sa a causa de depsitos sobre las lentes de contacto.
208 Superficie ocular

4.6. Diagnstico Diferencial

Otras conjuntivitis alrgicas, ojo seco y otras causas de


intolerancia a las lentes de contacto.

4.7. Tratamiento

El tratamiento de la CPG pasa por:

4.7.1. Control ambiental y manejo del paciente

Eliminar exposicin al alergeno en este caso puede ser


simple, de ser secundario a lentes de contacto, por lo que se
indicar la suspensin temporal o permanente del uso de len-
Figura 2: CPG grave (estado 4) (cortesa de Dr. Bentez del Castillo). tes de contacto, con lo que se logra una mejora sintomtica
casi inmediata en la mayora de los casos. Pero aunque
A nivel tarsal superior hay un aumento de la hiperemia mejoren los sntomas, los cambios estructurales en la super-
conjuntival y comienzan a apreciarse papilas algo mayores a ficie ocular tardarn varios aos en revertir (26).
0,3 mm de dimetro. Estos cambios a veces difciles de per- Para los pacientes que deseen (y no este contraindicado)
cibir con luz blanca, se hacen visibles luego de la instilacin continuar utilizando lentes de contacto se tratar de educar-
de fluorescena y su evaluacin con luz azul cobalto. los para que realicen un correcto uso de la lentes de contac-
Estado 3 (moderado): hay una aumento del picor y to, para ello deberemos analizar adecuadamente la causa del
de la secrecin mucosa. El paciente nota gran dificultad en problema y escalonando las medidas a adoptar:
utilizar las lentes de contacto y si las utiliza por pocas horas, Utilizacin de lentes de contacto blandas de reem-
nota dificultad en mantenerlas limpias a causa de los dep- plazo frecuente, mensual, semanal o diaria, segn los casos.
sitos que continuamente se adhieren a la superficie de la Sistemas de limpieza de gran eficacia frente a los
lente de contacto. depsitos de superficie (p.e. perxidos)
A nivel tarsal superior se percibe un engrosamiento con- Pasar de lentes blandas a lentes de contacto Rgidas
juntival con una hipertrofia papilar manifiesta y una altera- Gas Permeables (RGP)
cin paralela del patrn vascular. Pueden evidenciarse ban- Reduccin de nmero de horas de porte de las lentes
das de cicatrizacin en la conjuntiva subtarsal.
Estado 4 (grave): intolerancia absoluta al uso de len-
tes de contacto, que se presenta de forma casi inmediata luego 4.7.2. Tratamiento farmacolgico
de su colocacin. Secrecin mucosa severa que produce que
los pacientes amanezcan con los prpados pegados (fig. 2). Se instaurar con los siguientes frmacos dependiendo
El tarso superior se encuentra altamente engrosado y la de los sntomas del pacientes y la severidad del proceso.
confluencia de papilas hipertrficas adyacentes y su coali- 1. Antihistamnicos tpicos y estabilizadores de la
cin generan la aparicin de papilas gigantes. Esta alteracin membrana.
palpebral puede a veces producir una ptosis leve a modera- 2. Asociar estabilizadores de membrana de mastocitos y
da (25). basfilos.
3. Asociar esteroides tpicos.
4. Lgrimas artificiales sin conservantes.
4.5. Diagnstico y pruebas complementarias 5. Tratamiento de la blefaritis asociada, en su caso.
Para ms informacin ver apartado 8 de este captulo.
Adecuada anamnesis y exploracin de la superficie ocu-
lar resultan claves simples para llegar al diagnstico, algunas
pruebas sern de utilidad como un parmetro objetivo para 4.7.3. Tratamiento quirrgico
evaluar la evolucin y respuesta al tratamiento.
Pruebas complementarias de utilidad: En los casos en los que resulte imposible o contraindica-
Citologa de impresin con presencia de eosinfilos. do la utilizacin de lentes de contacto habr que valorar el
Muestras de lgrimas: existe un aumento en la con- tratamiento quirrgico en su doble vertiente:
centracin sobre todo de IgE y tambin IgG, IgM y elemen- Ciruga de la insuficiencia limbar, en los casos en que
tos del complemento. Se puede evaluar la presencia de eota- se halla desarrollado.
xina (sustancia quimiotctica de eosinfilos). Tambin se Ciruga refractiva.
puede evaluar la presencia de protena catinica principal de Sin embargo no se recomienda intervenir cuando el cua-
los eosinfilos (efecto txico para la crnea). dro est activo.
Captulo 20. Alergia ocular 209

5. QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL (QCV)

5.1. Epidemiologa

Se presenta en la infancia o inicios de la adolescencia,


con carcter estacional, aunque en ocasiones la sintomatolo-
ga se mantiene durante todo el ao, adoptando un carcter
perenne. Es una enfermedad autolimitada en el tiempo,
resulta excepcional encontrar pacientes con clnica signifi-
cativa en edades superiores a los 20 aos.
Tiene una amplia distribucin geogrfica, ms frecuente
en el rea del Mediterrneo, frica central, Japn, India y
Sur Amrica, pero tambin descrita en Norte Amrica,
China, Australia, Gran Bretaa y Suecia.
Relacin hombres/mujeres: 4-1 a 2-1 segn diferentes
autores (27).
Figura 3: QCV forma palpebral (cortesa de Dr. Bentez del Castillo).

5.2. Etiologa El sntoma clave en cualquiera de las variedades es el


intenso picor ocular, el que se acompaa de secrecin muco-
Multifactorial. Factores genticos y ambientales se rela- sa. Tambin presentan fotofobia, dolor e irritacin intensa.
cionan con su incidencia aunque su etiologa especfica an Afectacin corneal: puede comenzar con una queratitis
no esta clara. Los pacientes presentan una historia familiar punteada, concentrada en el tercio corneal superior, lesiones
de enfermedades atpicas en un 35%. La forma estacional es que tien con fluorescena y rosa de bengala. Puede evolu-
la ms frecuente y se extiende desde comienzos de la prima- cionar a erosiones epiteliales mayores y conformar una ulce-
vera hasta finales del verano. Los casos perennes, menos fre- ra corneal estril. Esta aparece con forma ovoide y a veces
cuentes, se dan en pases de clima subtropical, calurosos y asociada a una blanca cubierta fibrinosa de posicin corneal
secos. En nuestro pas no es infrecuente encontrarlos en la superior, es la denominada lcera en escudo (fig. 4). La etio-
zona sur y costa de levante, as como en las islas Canarias. loga de las alteraciones epiteliales es debida al efecto txi-
Estos datos apoyan la hiptesis de que es una patologa co de los mediadores inflamatorios liberados en la respuesta
inmunolgicamente mediada por una reaccin de hipersen- inmune, lo cual se confirma por la presencia de eosinfilos
sibilidad a antgenos ambientales. en la base de las ulceras y la liberacin de protena catini-
ca que causa dao corneal e inhibe la cicatrizacin normal.
La enfermedad tiende a disminuir en intensidad hacia la
5.3. Patognesis adolescencia, indicando una relacin con el estado hormonal
de los pacientes. Pero en los aos en que la patologa esta
Hipersensibilidad de tipo I de Gell y Coombs o mediada presente puede tener graves implicancias en el aspecto
por IgE, con la aparicin del mismo proceso comentado en visual, ya que altera la crnea, lo cual la diferencia de otras
Conjuntivitis alrgicas Estacional y Perenne. conjuntivitis alrgicas como la estacional o la conjuntivitis
Tambin esta presente la Hipersensibilidad de tipo IV alrgica perenne (13,14,27).
(hipersensibilidad retardada/mediada por clulas) donde la
presentacin de antgenos resulta en una estimulacin de lin-
focitos T helpers y en una liberacin de linfoquinas (17,28).

5.4. Clnica

Conjuntivitis alrgica bilateral crnica que puede presen-


tar tres variedades segn afecte el rea palpebral, al rea lim-
bar o mixta, al ser una mezcla de ambas.
Tipo Palpebral: papilas gigantes subtarsales (>1 mm de
dimetro), a veces adquieren la imagen tpica de empedra-
do, con secrecin mucosa abundante sobre ellas (fig. 3).
Tipo Limbar: puntos de Horner-Trantas, son pequeas
lesiones blanquecinas a nivel limbar, que contienen clu-
las epiteliales descamadas y eosinfilos. Estos estn pre-
sentes por varios das pero raramente persisten ms de una Figura 4: lcera en escudo en QCV (cortesa de Dr. Bentez del
semana. Castillo).
210 Superficie ocular

5.5. Diagnstico y pruebas complementarias 5.7.3. Inmunoterapia: Tanto en nuestra experiencia


como en la bibliografa no existen trabajos que avalen su efi-
Fundamentalmente clnico derivado de una buena anam- cacia en este tipo de conjuntivitis, debido a que es una pato-
nesis y un correcto examen clnico, pero sobre todo ha de ser loga autolimitada en el tiempo, no la consideramos como
precoz para el comienzo del tratamiento correcto, teniendo en una alternativa vlida en estos pacientes
cuenta la edad de los pacientes y el riesgo de consecuencias 5.7.4. Tratamiento quirrgico: a veces es indispensable,
visuales que puede tener la enfermedad en algunos casos. por ejemplo para retirar las membranas corneales. La utiliza-
Pruebas complementarias de utilidad: cin de membrana amnitica es una opcin para el tratamien-
Citologa de impresin con presencia de eosinfilos. to de ulceras corneales graves y extensas, procedimiento
Muestras de lgrimas: donde se puede evaluar la pre- seguido de un ciclo de tratamiento con ciclosporina A tpica.
sencia de eotaxina (sustancia quimiotctica de eosinfilos). 5.7.5. Opciones futuras: El FK506 y la mitomicina C
Tambin se puede evaluar la presencia de protena catinica son otros frmacos que estn en fases de ensayos clnicos
principal de los eosinfilos (efecto txico para la crnea). para evaluar su aplicacin a esta patologa. Otros frmacos
de posible aplicacin son:
5.6. Diagnstico diferencial Inhibidores de fosfodiesterasa 4.
Inhibidores de la triptasa.
La edad de presentacin, la intensidad del picor y el cua- Antagonistas del CCR3.
dro clnico tan exclusivo de la QCV hacen con frecuencia fcil Antagonistas de receptores de leucotrienos.
este diagnstico, aunque algunos casos puede plantearse con: Receptor soluble de IL-4.
Queratoconjuntivitis atpica. Terapia anti IgE.
Conjuntivitis estacional y perenne. Antagonistas de VLA-4.
Conjuntivitis papilar gigante.
Conjuntivitis infecciosas. Para ms informacin ver apartado 8 de este captulo.
Queratoconjuntivitis lmbica superior.
Blefaritis.
6. QUERATOCONJUNTIVITIS ATPICA (QCA)
5.7. Tratamiento
6.1. Epidemiologa
Se basa en los siguientes pilares (29-33):
5.7.1. Control ambiental: Intentar identificar y eliminar Se presenta tpicamente en pacientes con dermatitis at-
la exposicin al alergeno, como accin principal. pica, con una incidencia del 25% al 40% y en general es ms
5.7.2. Tratamiento farmacolgico: adems de los frma- frecuente en hombres que mujeres (34-36).
cos expuestos en el apartado de las conjuntivitis alrgicas
estacionales y perennes, en esta patologa intervienen fr- 6.2. Etiologa y patogenia
macos ms agresivos, teniendo en cuenta la propia agresivi-
dad de la patologa, y tratamientos tpicos con lodoxamida Existe una historia de atopia familiar que sugiere una
o NAAGA pueden ser los mas indicados para ser utilizados influencia hereditaria. En el desarrollo de esta patologa inter-
de forma crnica en estos pacientes. vienen procesos de hipersensibilidad de tipo I y tipo IV (37).
La medroxiprogesterona tpica aplicada de 2 hasta 8
veces al da, permite en muchos casos un adecuado control 6.3. Clnica
de los sntomas en la poca de su mayor intensidad, adems
carece de los importante riesgos de los corticoides, a pesar El momento de presentacin ocurre entre los 15 a 30
de su uso prolongado, pudiendo asociarse a otros frmacos aos, ms tardamente que en la queratoconjuntivitis vernal,
antialrgicos. y persiste de forma crnica hasta la 4. 5. dcada de la
La ciclosporina A (0,05-2%) es un frmaco a valorar en vida. Suele ser bilateral y asimtrica, los sntomas principa-
las formas severas, substituyendo a los esteroides. Se debe les son el picor, escozor, lagrimeo con abundante secrecin
instilar 4 veces al da durante 2 semanas, disminuyndola mucosa blanquecina, fotofobia, dolor y visin borrosa.
luego de forma gradual. En general se utiliza por perodos de Los prpados suelen presentarse eczematosos, acompaa-
3-4 meses. Es de destacar que la ciclosporina A presenta dos de blefaritis crnica. El edema crnico palpebral produce
menos efectos adversos a largo plazo en comparacin con el signo descrito como pliegues de Dennie-Morgan, a nivel
los corticoides ya que no elevan la tensin intraocular, no infraorbitario. El rascado de los prpados de forma crnica
inducen el desarrollo de cataratas, y son raros los casos que parece influir en la prdida de las pestaas del lado externo,
presentan sobreinfeccin bacteriana o por el virus del herpes llamado signo de Hertoghe. As tambin estos pacientes pre-
simple. La ciclosporina A tiene un efecto directo sobre el sentan gran susceptibilidad de desarrollar blefaritis no ulcera-
metabolismo de los fibroblastos conjuntivales reduciendo la tivas e infecciones palpebrales por Staphylococcus.
proliferacin celular y la produccin de IL-1. Los cambios conjuntivales (a diferencia de la QCV) se
Si hay afectacin corneal es recomendable una cobertu- dan a nivel inferior. En la conjuntiva tarsal se suelen obser-
ra antibitica tpica. var una hipertrofia papilar tpicamente de menos de 1 mm de
Captulo 20. Alergia ocular 211

dimetro. A su vez la agresin conjuntival crnica puede lle-


gar a producir una conjuntivitis cicatrizante y neovasculari-
zacin corneal (fig. 5).
Como en la QCV, la inflamacin crnica de la superficie
ocular puede producir una queratitis epitelial punteada, ms
evidente en el tercio corneal inferior.
A su vez la inmunoregulacin anormal de estos pacien-
tes los hace ms propensos a desarrollar infecciones, como
queratitis herpticas, que estos casos son mucho mas graves.
Tambin existe una relacin entre la QCA y la aparicin de
queratocono, catarata subcapsular posterior, desprendimien-
to de retina y glaucoma (34,35).

6.4. Diagnstico y pruebas complementarias


Figura 5: QCA con importante afectacin corneal (cortesa de Dr.
Fundamentalmente clnico derivado de una buena anam-
Bentez del Castillo).
nesis y un correcto examen clnico, pero sobre todo ha de ser
precoz para el comienzo del tratamiento correcto, teniendo en
cuenta la edad de los pacientes y las devastadoras consecuen- 6.6.4. Inmunoterapia: Hemos de valorar siempre su
cias visuales que puede tener la enfermedad en algunos casos. grado de eficacia, ya que en algunos casos puede empeorar
Oculares: el curso de la enfermedad.
Citologa de impresin con presencia de eosinfilos. 6.6.5. Tratamiento quirrgico: en el caso de ser necesa-
Muestras de lgrimas: donde se puede evaluar la pre- ria la reconstruccin de la superficie ocular, con utilizacin
sencia de eotaxina (sustancia quimiotctica de eosinfilos). de membrana amnitica, con o sin injerto de limbo depen-
Tambin se puede evaluar la presencia de protena catinica diendo de la severidad del proceso, pero siempre heterlogo
principal de los eosinfilos (efecto txico para la cornea). y nunca autlogo, ya que la patologa es bilateral.
Biopsia conjuntival: Diagnstico diferencial de con- Para ms informacin ver apartado 8 de este captulo.
juntivitis cicatrizantes
Sistmicas:
Test cutneos 7. DERMATOCONJUNTIVITIS DE CONTACTO
Rast y/o Test de Liberacin de Histamina, para eva-
luar hipersensibilidad a algunos alergenos. 7.1. Etiologa

6.5. Diagnstico Diferencial La inflamacin de la piel del prpado y superficie ocular


por contacto, puede tener una gran variedad de elementos
Queratoconjuntivitis vernal y todas las patologa que capaces de producirla, como cosmticos, medicamentos,
desarrollen conjuntivitis cicatrizantes y/o simblfaron (pen- productos qumicos de uso industrial o domstico, etc.:
figoide, etc.). Aminoglucsidos: gentamicina, tobramicina y neo-
micina.
6.6. Tratamiento Virostticos: IDU, trifluortimidina, etc.
Conservantes: Timerosal, cloruro de benzalconio,
Un correcto tratamiento debe basarse en: EDTA, etc.
6.6.1. Control ambiental: Intentar identificar y eliminar Anestsicos tpicos.
la exposicin al alergeno, como accin principal. Otros frmaco tpicos: epinefrina, fenilefrina, ecot-
6.6.2. Tratamiento farmacolgico: adems de los frma- hiofato, atropina, etc.
cos expuestos en el tema de las CAE y CAP, en esta patolo- Aleaciones metlicas con nquel, cromo, etc.
ga intervienen frmacos ms agresivos, teniendo en cuenta Cosmticos, jabones, detergentes, etc.
la propia agresividad de la patologa. La ciclosporina A La delgadez de la piel de los prpados y la accesibilidad
(0,05-2%) es de primera eleccin para las formas severas, de la conjuntiva pueden favorecer el desarrollo de este tipo
substituyendo a los esteroides. Se debe instilar 4 veces al da de reacciones con preferencia por esta localizacin (38-41).
durante 2 semanas, disminuyndola luego de forma gradual.
En general se utiliza por perodos de 3-4 meses. 7.2. Fisiopatologa
Si hay afectacin corneal es recomendable una cobertu-
ra antibitica tpica. La alergia de contacto, parte de una exposicin a una sus-
6.6.3. Plasmafresis: es una posibilidad a evaluar en los tancia sensibilizante, que resulta absorbida a travs de la piel
casos severos y consiste en el intercambio del plasma sist- y/o superficie conjuntival, en muchas ocasiones son antge-
mico. Acta removiendo alergenos especficos IgE, y a su nos incompletos (haptenos) de bajo peso molecular que se
vez disminuyendo la respuesta inmune. unen a otras protenas formando el antgeno completo que va
212 Superficie ocular

a desencadenar una sensibilizacin del sistema inmune celu- La crnea puede participar con una queratitis puntata
lar, el cual en un posterior reexposicin desencadenar una superficial, formacin de opacidades subepiteliales, infiltra-
reaccin de hipersensibilidad de tipo IV. dos marginales y lceras o erosiones, llegando incluso a la
La sensibilizacin puede desarrollarse en semanas o formacin de un edema estromal. En todos los casos el
meses, dependiendo de la capacidad del hapteno para sensi- paciente nota un intenso picor ocular (39).
bilizar, la concentracin que tenga, la duracin del contacto,
la preexistencia de enfermedad en prpados o conjuntiva, as 7.4. Diagnstico
como la propia susceptibilidad del paciente.
En personas sensibilizadas, la reaccin por alergia de En muchas ocasiones resulta obvio el agente causal, en
contacto tarda en manifestarse entre 48 y 72 horas, tras la otras recurriremos a test de exposicin mediante parches,
exposicin, caracterstico de las reacciones de hipersensibi- generalmente en la espalda, en el caso de sospecha de reac-
lidad retardada tipo IV cin por irritacin o toxicidad, deberemos usar bajas con-
En el caso de que el mecanismo no sea alrgico, sino centraciones y vigilar el tiempo de aparicin de la reaccin
txico, la inflamacin ocurre por un efecto qumico directo . inflamatoria.
Las reacciones txicas suelen ser mas frecuentes que las
alrgicas, casi el 90% de todas las reacciones a medicacio- 7.5. Tratamiento
nes tpicas oculares son de este tipo.
Las conjuntivitis alrgicas de contacto, son la segunda El primer paso ser, una vez identificado el agente cau-
causa de reaccin a frmacos (10%). sal, su eliminacin.
En ocasiones coexisten fenmenos de inflamacin por En el estado agudo, compresas fras y corticoides no
ambos mecanismos (irritacin y alrgico), resultando muy fluorados. Si se observan lceras en piel, la toma de cultivos
difcil de diferenciarlos. Podra servir de orientacin el podra indicar la contaminacin por estafilococos o estrepto-
menor tiempo de latencia en el caso de una reaccin por irri- cocos que pueden jugar un papel en el mantenimiento de una
tacin o txica, frente a las 48 a 72 h. de la alergia tipo IV o dermatitis eczematoide infecciosa que requiere un trata-
la necesidad de una exposicin prolongada para la aparicin miento especfico.
de los fenmenos txico o irritativo. La dermatitis periocular crnica, requiere el manteni-
miento de la hidratacin de la piel y corticoides tpicos. La
7.3. Clnica queratoconjuntivitis deberemos tratarla con lagrimas artifi-
ciales sin conservantes y corticoides en pulsos de corta dura-
En fase aguda se observa una blefaritis con aspecto de cin, aunque algunos pacientes pueden desarrollar sensibili-
eczema agudo, con eritema, vesculas, edema y formacin zacin al vehculo del frmaco y se deber valorar su uso en
de costras. estos casos.
En la fase crnica se observa sequedad, costras, pliegues,
fisuras y engrosamiento de la piel. En conjuntiva podemos
ver hiperemia y quemosis, respuesta papilar con secrecin 8. TRATAMIENTO
seromucosa.
En las fases iniciales, la conjuntiva inferior y el prpado En esta parte del captulo lo que pretendemos es revisar
suelen ser los mas afectados, en tiempos posteriores se afec- de forma global los frmacos especficos de la alergia que
ta el resto de la conjuntiva y el prpado superior (fig. 6). podemos emplear en sus distintas formas.
Podemos ver conjuntivitis papilares, foliculares, querati-
tis, pseudopenfigoides y pseudotracomas. 8.1. Lgrimas artificiales
La lagrimas artificiales actan en la conjuntivitis alrgi-
ca a distintos niveles:
1. Lavado y dilucin de los antgenos existentes en la
superficie ocular.
2. Lavado de clulas y mediadores inflamatorios presen-
tes en la lagrima.
3. Funcin barrera mientras permanezcan en la super-
ficie.
4. Facilitan mantener la integridad del epitelio corneal.
Es recomendable el uso de lagrimas artificiales sin con-
servantes para evitar el efecto txico de estos ltimos en una
superficie ocular que de por s ya est inflamada. Las for-
mulas con alcohol polivinlico, cloruro sdico, hipromelosa
y povidona actuaran mejor en los dos primeros niveles,
Figura 6: Dermatoconjuntivitis de contacto por colirio de atropi- mientras que la carmelosa y el hialuronato sdico serian ms
na (cortesa de Dr. Bentez del Castillo). efectivos como barrera.
Captulo 20. Alergia ocular 213

8.2. Antihistamnicos cin de 0,1% es mas efectiva pero tambin aparecen mas
reacciones adversas (52-57).
En la conjuntiva, los receptores de histamina H1 medan La Olopatadina 0,1%, es un frmaco que acta en dis-
principalmente el prurito, mientras que los H2 estn relacio- tintos puntos en la cascada alrgica. Su selectividad H1 ha
nados con la vasodilatacin. El bloqueo de estos receptores demostrados ser superior a otros como el ketotifeno y la
mediante frmacos permite un alivio sintomtico de la con- levocabastina. Adems in vitro ha demostrado otras utilida-
juntivitis alrgica al ser la histamina el mediador mas impor- des como inhibicin de triptasa y PGD2. Sus ensayos clni-
tante en cuanto a la sintomatologa se refiere (42-45). cos frente a ketotifeno y antihistamnicos sistmicos y su
El uso de anti-H1 sistmicos es til en la conjuntivitis accin mltiple la convierten probablemente en una opcin
alrgica ocular, sobre todo en aquellos casos en los que va muy adecuada en el tratamiento de la conjuntivitis alrgica,
acompaada de otras manifestaciones atpicas o que no sea presentando una excelente tolerancia (58- 61).
suficiente con los colirios. Los nuevos anti-H1 que no pene- La Epinastina 0,05% acaba de salir al mercado espaol
tran la barrera hematoenceflica y en teora no inducen efec- y presenta unas propiedades semejantes a los dos anteriores.
tos centrales como la somnolencia que poda llegar ser muy
importante con la anterior generacin. No obstante efectos 8.3. Vasoconstrictores
perifricos como la sequedad de mucosas sigue apareciendo
entre las quejas de estos pacientes. Su uso se debe evitar lo ms posible, caso de ser utiliza-
Los anti-H1 sistmicos de nueva generacin no sedantes dos se debe limitar a estadios iniciales en los que una des-
tiene una posologa muy cmoda de 1 comprimido cada 24 congestin rpida puede ser eficaz para que acten mejor los
horas. Pese a no producir somnolencia se suele recomendar otros medicamentos Los vasoconstrictores son tiles en la
su consumo por la noche. reduccin del eritema. Su utilizacin suele ser en combina-
Existen en la actualidad varios anti-H1 tpicos de nueva cin con los antihistamnicos de manera tpica. Estos agen-
generacin disponibles. tes como la fenilefrina, tetrahidrozolina o nafazolina son
La Levocabastina 0,05% es un anti-H1 de accin rpida simpaticomimticos. La reduccin del edema palpebral y la
y potente sin efectos a nivel central. Este levoisomero tiene congestin vascular la realizan a travs de estimulacin de
mayor afinidad por el receptor que la forma dextro. Ha receptores. Sus efectos adversos ms conocidos es su hipe-
demostrado su eficacia frente al placebo, cromoglicato y ter- remia rebote y la conjuntivitis medicamentosa por instila-
fenadina sistmica. Reduce la permeabilidad vascular y la cin crnica. Algunos de ellos adems debemos recordar,
vasodilatacin, a pesar de que se piensa que estn mediadas sobre todo en iris claros, que pueden producir midriasis (62).
por receptores H2, como el resto de los anti-H1 tpicos. Su
aplicacin es 2 veces al da como el resto de los frmacos 8.4. Estabilizadores de membrana de mastocitos y basfilos
que vamos a mencionar (46, 47).
La Azelastina es otro potente anti-H1 de segunda gene- La estabilizacin de las membranas de los mastocitos y
racin que posee adems un efecto adicional de inhibicin de los basfilos previene la degranulacin de los mismos y
de otros mediadores inflamatorios como la ICAM-1. Estas la sintomatologa derivada de los mediadores liberados.
acciones adicionales le permiten presumir de un carcter Existen en el mercado varios estabilizadores de membra-
antiinflamatorio del que carecen otros anti-H1 tpicos. Estos na en colirio.
dos ltimos frmacos tienen la ventaja de poder disponer de El Cromoglicato disdico (CGDS) (2% y 4%). Su
ellos como inhaladores para poder asociarlos en las formas mecanismo de accin todava no esta muy claro. Es un fr-
de rinoconjuntivitis (48, 49). maco bien tolerado y con un comienzo de accin lento, entre
La Emedastina 0,05% es un anti-H1 con muy baja afi- 5 y 14 das. No obstante, no ha demostrado gran utilidad en
nidad por los receptores H2 y H3, a pesar de ello tiene una la conjuntivitis alrgica cuando lo comparamos con el place-
alta actividad en la reduccin de la vasodilatacin y de la bo. Su posologa es adems de 4-6 veces al da lo que lo hace
permeabilidad vascular. Su actividad es superior a la levoca- incomodo frente a otras opciones.
bastina y a otros antihistamnicos de anterior generacin en El Nedocromil sdico 2% es bien tolerado, aunque poco
la modificacin de sntomas. La emedastina adems ha efectivo en la conjuntivitis alrgica. Su comienzo de accin
demostrado in vitro una disminucin de la quimiotaxis de es mas rpido que el cromoglicato y parece tener adems
eosinfilos. propiedades antiinflamatorias. Su posologa es mas cmoda
Tres molculas, la olopatadina, el ketotifeno y la epinas- y es 2-3 veces al da (63, 64).
tina, aportan adems de su efecto antihistamnico una accin La Lodoxamida 0,1% es un estabilizador de membrana
estabilizadora en la membrana (50,51). 2500 veces mas potente que el cromoglicato. Ha demostra-
El Ketotifeno 0,05% acta mediante un potente bloqueo do su eficacia frente al placebo y el cromoglicato. Su meca-
de los receptores H1 como consecuencia de la unin no nismo de accin previene la liberacin de histamina, leuco-
competitiva y no selectiva. Su efecto como estabilizador de trienos y sustancias de reaccin lenta de anafilaxis (SRS-A),
membrana es similar al del cromoglicato. La gran ventaja de estabiliza las membranas de las clulas epiteliales de la con-
este medicamento es la de poder disponer de unidosis sin juntiva adems de inhibir la quimiotxis eosinoflica. Es til
conservantes, lo que alivia el efecto txico de estos en una reduciendo los niveles en lagrima de triptasa y de recluta-
conjuntiva ya demasiado castigada. Su eficacia a concentra- miento celular. Su posologa es de 2-4 veces al da (65-68).
214 Superficie ocular

El NAAGA es otro estabilizador de membrana que ha 10. Inhibicin de la fosfolipasa A2, y con ello la va de
demostrado su eficacia en estudios a doble ciego, pero su la lipooxigenasa y ciclooxigenasa.
utilidad es menor que la lodoxamida. Su posologa son 2-3 Dos nuevos corticosteroides han demostrado su eficacia
veces al da. en la conjuntivitis alrgica. La rimexolona que es un deriva-
El Pemirolast (0,1%) es otro agente de accin mltiple do de la prednisolona con escasa tendencia a incrementar la
con capacidad para bloquear la liberacin de histamina presin intraocular, comparable a la fluorometolona 0,1%, y
desde los mastocitos, inhibe la liberacin de leucotrienos y el loteprednol, otro corticoide modificado, que es rpida-
previene la quimiotxis de los eosinfilos, as como la libe- mente inactivado en la cmara anterior, y es altamente efec-
racin de sus mediadores, si bien requiere su administracin tivo en el tratamiento agudo (74-75).
4 veces al da (69). En nuestra experiencia, el esteroide medroxiprogestero-
El ketotifeno, la olopatadina y la epinastina actan ade- na en aplicacin tpica es bastante eficaz en el control de la
ms de por su mecanismo ya mencionado anti-H1, median- inflamacin causada por conjuntivitis alrgica, pudiendo uti-
te estabilizacin de la membrana del mastocito. lizarse por largos periodos de tiempo al no presentar los
El Ketotifeno, en un frmaco muy conocido a nivel sis- conocidos efectos de aumentar la PIO, retrasar la cicatriza-
tmico que se ha introducido en forma tpica y en el que cin o efecto cataratognico.
adems de su conocida accin Anti-H1, presenta una accin El uso de corticoides sistmicos debe estar muy restrin-
mltiple mediante la estabilizacin de la membrana de los gido a casos especiales.
mastocitos, la inhibicin de la liberacin de mediadores de
inflamacin por neutrfilos y basfilos, como antagonista de 8.6. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
leucotrienos y PAF; y por modificar la expresin de molcu-
las de adhesin de los eosinfilos. Se utiliza dos veces al da Estos frmacos inhiben la produccin de prostaglandinas
con una adecuada tolerancia y escasos efectos secundarios. a travs de la ciclooxigenasa. Las prostaglandinas, sobre
La Olopatadina es un antagonista selectivo anti-H1, esta- todo la PGE2 y PGI2, pueden disminuir el umbral del pruri-
bilizador selectivo de los mastocitos tipo TC, mostrando tam- to inducido por la histamina en la conjuntiva. El uso de los
bin capacidad para inhibir la liberacin de citoquinas proin- AINEs disminuye el picor y la hiperemia conjuntival provo-
flamatorias. Su posologa es de 2 veces al da y es un frmaco cada por el antgeno en las conjuntivitis alrgicas estacional
con una tolerancia excelente y mnimos efectos secundarios. y perenne.
La Epinastina (0,05%), es un nuevo frmaco de accin Tan solo un AINE tpico esta aprobado para su uso en las
mltiple que asocia a su carcter anti-H1 su capacidad para conjuntivitis alrgicas estacional y perenne, y es el ketorolaco
estabilizar los mastocitos, inhibiendo tanto la liberacin trometamol cada 8 12 horas. Otros AINEs como el diclofe-
como la sntesis de molculas y mediadores de inflamacin naco, el flurbiprofeno o el suprofeno se podran utilizar en
(citoquinas, leucotrienos y prostaglandinas). Se utiliza dos conjuntivitis alrgicas y han demostrado su eficacia frente la
veces al da, con buena tolerancia y una tasa de efectos placebo. En la actualidad su utilidad real en alergia ocular esta
secundarios mnima (70). en discusin y generalmente existen otros frmacos con mejo-
res perfiles para el control sintomtico, mejor tolerados y que
8.5. Corticosteroides pueden ser utilizados por largos periodos de tiempo.
A veces han aparecido reacciones pseudoalrgicas adver-
El tratamiento de las conjuntivitis alrgicas con corticos- sas asociadas con AINES, lo que ha aconsejado una mode-
teroides se debe considerar como tercer paso si han fallado racin en su uso. Abelson y cols., hallaron beneficiosa la
otros tratamientos ms suaves y siempre durante un periodo aspirina en el control de la conjuntivitis vernal en 3 pacien-
de tiempo corto. Las complicaciones oculares derivadas de tes con una enfermedad incontrolada, los cuales mejoraron
su aplicacin tpica, como la catarata, el incremento de pre- en la alteracin conjuntival y epiescleral (42). De cualquier
sin intraocular o las infecciones hacen que su uso sea limi- forma, los AINES orales no se han demostrado claramente
tado (71-73). beneficiosos en el control de la enfermedad alrgica.
El mecanismo de accin es antiinflamatorio e inmunosu-
presor. El resultado es fruto de mltiples acciones como: 8.7. Inmunoterapia
1. Vasoconstriccin con disminucin de exudados.
2. Estabilizacin lisosomal e inhibicin de expresin de Actualmente, es la nica opcin curativa (76).
enzimas En el caso de la conjuntivitis alrgica estacional, sin otra
3. Estabilizacin de mastocitos y basfilos. manifestacin sistmica que la casi inseparable rinitis, no
4. Movilizacin de medula sea de polimorfonucleares suele estar indicada salvo en casos muy graves o rebeldes a
y prevencin de su adhesin a vasos. otros tratamientos. La razn es que el tratamiento sintomti-
5. Supresin de proliferacin de linfocitos. co durante el periodo de exposicin suele ser suficiente. Ade-
6. Reduccin de monocitos y eosinfilos circulantes. ms la inmunoterapia no est exenta de riesgos y la razn
7. Inhibicin de reclutamiento y migracin de macrfagos. riesgo-beneficio no parece tan favorable en estos casos.
8. Supresin de fibroplasia. Por lo contrario, si existen otras manifestaciones de la
9. Depresin de actividad bactericida de monocitos y atopia que limiten la vida y el pronostico funcional del
macrfagos. paciente, si estara indicada.
Captulo 20. Alergia ocular 215

La conjuntivitis alrgica perenne plantea otro problema 14. Bonini S, Bonini S. Allergic Conjunctivitis. Chibret Int J
ya que si la sintomatologa es importante y durante todo el Ophthalmol 1977; 5: 12-8.
15. Weeke J. Epidemiology of hay fever and perennial allergic rhi-
ao la solucin tiene que ser permanente. As pues, la consi-
nitis. Monogr Allergy 1987; 21: 1-12.
deraremos como una opcin ms, ya que algunas inmunote- 16. Bonini S, Bonini S. IgE and non IgE mechanisms in ocular
rapias como las de epitelios de animales tienen resultados allergy. Ann Allergy 1993; 71: 296-9.
muy buenos. 17. Abelson MB, Baird RD, Allansmith MR. Tear histamine
El mecanismo de accin intentara recuperar el equilibrio levels in vernal conjunctivitis and other ocular inflammations.
TH1/TH2 perdido en la alergia. Con la nueva conduccin Ophthalmology 1980; 87: 812-4.
hacia las formas TH1 o inhibiendo las TH2, se actuara en 18. Abelson MB, Madiwale N, Weston JR. Conjunctival eosinop-
uno de los primeros pasos en la cascada de la fisiopatologa hils in allergic ocular disease. Arch Ophthalmol 1983; 101:
de la alergia. 505-6.
En su uso, el alergeno debe de estar siempre perfecta- 19. Mclvor J. Contact allergy to plastic artificial eyes: preliminary
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mente identificado.
20. Spring TF. Reaction to hydrophilic contact lenses. Med J Aust
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21. Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV, et al. Giant papillary
AGRADECIMIENTOS conjunctivitis in contact lens wearers. Am J Ophthalmol 1977;
83: 697-708.
Deseo expresar mi especial agradecimiento por su ayuda 22. Fowler SA, Korb DR, Finnemore VM, et al. Surface deposits
y colaboracin en la realizacin de este captulo a: Dr. David on worn hard contact lenses. Arch Ophthalmol 1984; 102:
J. Galarreta Mira, Dr. Jos Mara Herreras Cantalapiedra, 757-9.
Dr. Jess Merayo Lloves y Dr. Rodrigo M. Torres 23. Mackie IA, Wright P. Giant papillary conjunctivitis (secon-
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