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HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

Entrevistador:

I. DATOS DE FILIACIN

Nombre: Edad:

Fecha y lugar de nacimiento:

Ocupacin:

Estado Civil: Religin:

Nombre del conyugue: Telf.

Hijos: Edades:

Centro de estudios y/o trabajo: Grado: Ciclo:

Lugar de residencia: Tiempo de residencia:

Procedencia: Telfonos:

Email:

II. PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo de consulta Problema actual:

2. Inicio y Curso (sntomas):


3. Episodios previos (inicio y curso sntomas):

Tiempo del problema:

Que le sucedi ese da:

El da anterior:

Que hizo:

Como se calmo:

Hablo con alguien del Problema:

4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin


en su vida social, riesgos para s o los dems):

5. ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos):

Fecha: Tipo:

Fecha: Tipo:

6. Auto descripcin de la personalidad:


Cmo podra describir su personalidad?

Cul es su filosofa de vida?


III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestacin (pre- natalidad):

Edad de la madre al nacer:

2. Parto:

Tipo de atencin:

Eutcico: Distcico:

Por qu?:

Fue a trmino? SI( ) NO( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)

Postnatalidad:

Estatura al nacer:

Peso: Permetro Ceflico:

Torxico: Llor:

Reflejos (...):

3. Desarrollo Psicomotor:

Lenguaje:

Juego:

A que edad camin:

Control de esfnteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos


ENURESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos.

Motricidad fina:

Motricidad gruesa:

Movimiento de pinza:

4. Alimentacin infancia:
5. Crianza por parte de los padres:
Solo Madre: Solo Padre:

Otros parientes (indicar):

6. Juego infantil:
Juega solo o con otros nios:

Amigos imaginarios:

7. Carcter y comportamiento en los primeros aos:

8. Relacin social (niez):


Con los padres:

Con los hermanos:

Otros familiares:

Conocidos:

Extraos de la misma edad o diferente edad:

Grado de integracin a ellos:

9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?):

Integracin con los condiscpulos:

Comportamiento en el saln de clases:

En las horas de esparcimiento: (recreo):

Relacin con los dems:

Aislamiento: Explique:

10. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de


conducta, indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):
11. Experiencias durante la secundara: recurso y apoyo, problemas conducta,
indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):
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12. Experiencias durante los estudios superiores ( recurso y apoyo, problemas de


conducta, indisciplina):
Dificultades acadmicas:
-
-

13. Problemas afectivos o conducta durante su niez:


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14. Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los


cambios fisiolgicos y aumento del Ritmo Maduracional (caractersticas sexuales
primarias y secundarias otras particularidades):
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15. Particularidades de la adolescencia:


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16. Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia:


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17. Grado de armona entre la madurez biolgica y psicolgica:


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18. Desarrollo de la voluntad (rapidez, decisin y ejecucin):


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19. Grado de autonoma en la deliberacin y la accin:


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20. Persistencia en el esfuerzo:


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21. Jerarqua de valores (concepcin de la vida y el mundo):


Estilo de vida: ----
Sexualidad activa e inactiva:
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22. Problemas legales:--


Norma a nivel familiar:
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23. Servicio Militar Obligatorio: --


Preferencias en el SMO:
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24. Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):


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25. Enfermedad y accidentes (desde la niez hasta la actualidad):


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26. Eleccin de profesin u oficio (libre, influenciado o forzado):


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27. Ambiente social actual trabajo (actual y anteriores):


Vivienda: --
Economa: --
Relaciones con sus jefes, superiores, compaeros, subalternos: --
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Crecimiento psicosocial: --
Ambiciones laborales: --
Cambios de profesin, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus
causas):--
Cuadro Familiar: --
Relaciones Interpersonales: --
Religin: ----
Recreacin: -----

28. Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la
actualidad)
Relacin con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:
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29. Eleccin de la pareja:
Le cuesta trabajo elegir pareja?: --
Fiel y exigente?
Noviazgo (nmero y duracin de ellos): ---
Matrimonio (edad del paciente y la pareja) __
Qu opina del matrimonio?:---
Particularidades del da de la boda: --
Vida matrimonial (armona o desarmona conyugal):
Separacin:--
Divorcio (causas):---

30. Problemas y periodos crticos particularidades del climaterio, menopausia y


edad crtica:
Sntesis de lo encontrado: --
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IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

(Se sealan los datos correspondientes a la filiacin de toda la parentela del


paciente, relaciones familiares, carcter y personalidad, antecedentes clnicos
psicolgicos y afines)

1. Rama paterna:
Abuelo:--
Abuela:--
Padre:---
Tos paternos:--

2. Rama materna:
Abuelo:---
Abuela:---
Padre:----
Tos maternos:---

3. Hermanos (as):---
4. Esposo (a):---
5. Hijos:---
6. Colaterales (de manera general los datos de algn pariente colateral que
haya sufrido trastornos mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.):
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