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Diagnstico de infeccin por VIH en el adulto

Con excepcin del periodo ventana y periodos muy tardos de la enfermedad,


el diagnstico de infeccin en el adulto se realiza por la deteccin de
anticuerpos especficos.

El organismo responde a la infeccin por VIH produciendo anticuerpos, entre


las 2 y 4 semanas pos infeccin (detectados por mtodos ms sensibles, como
las ELISA de tercera generacin) en el 95% de los caso. Puede suceder que si
se intenta realizar el diagnostico muy temprano luego de la infeccin al no tener
anticuerpos en niveles detectables resultar falso negativo o indeterminado.
Este periodo se denomina el periodo ventana y solo se puede detectar la
infeccin por mtodos directos de deteccin de virus: de genoma viral (PCR),
de antgeno viral (ELISA para p24) o bien por aislamiento viral. Los enfermos
de sida con extrema inmunodepresin pueden tambin presentar resultados
indeterminados e incluso negativos por ausencia de anticuerpos. Los ttulos de
anticuerpos, una vez que la reaccin inmune humoral se desarrolla, pueden
llegar a ser tan altos como 1:50000, pero son bastante ms bajos en el
momento de la seroconversin.

Para la deteccin de los anticuerpos especficos anti VIH se utilizan pruebas de


tamizaje y de confirmacin

Pruebas de tamizaje. Se caracterizan por poseer una alta sensibilidad y una


menor especificidad. Los resultados de estas pruebas no deben ser
interpretados como un diagnstico definitivo, puesto que algunos sueros
pueden dar resultados falsos positivos, a pesar de que la persona no est
infectada. Las pruebas de tamizaje ms usadas estn basadas en los principios
de ELISA, aglutinacin de partculas o dot Blot, inmunofiltracin e
inmunocromatografa (pruebas rpidas). Las pruebas ms usadas actualmente
incorporan pptidos sintticos como antgeno y se denominan de tercera
generacin. El avance de la tecnologa ha permitido desarrollar una gran
variedad de tests rpidos que tienen las siguientes caractersticas:

Detectan VIH 1 y VIH 2


Alta sensibilidad y especificidad
Se pueden realizar en sangre, en plasma obtenida por puncin venosa o
pinchazo en el dedo o en muestra de secreciones orales.
Se realizan e interpretan en la consulta externa, es de fcil lectura, no
precisa enviarse al laboratorio.
Los resultados se obtienen en 10 a 30 minutos.
La combinacin de 2 o ms pruebas rpidas puede ser confirmatoria
Se pueden almacenar a temperatura ambiente hasta por un ao.
Se pueden analizar de a una muestra por vez.

El uso de pruebas rpidas como el mtodo de tamizaje de eleccin est


justificado ya que permite entregar el resultado con consejera postest e indicar
el tratamiento en una sola consulta.
Pruebas confirmatorias o suplementarias. A pesar de que las pruebas de
tamizaje son adecuadas para identificar la mayora de las infecciones por VIH,
presentan un porcentaje variable de falsos positivos. Entonces, las pruebas
confirmatorias o suplementarias se recomiendan para las muestras que son
positivas o discordantes por una o dos pruebas de tamizaje. La prueba
confirmatoria ms usada es el Western blot (WB), pudindose utilizar otras
como la inmunofluorescencia indirecta y el Liatek.

Las recomendaciones actuales sobre el diagnstico voluntario universal para


las mujeres embarazadas representan una oportunidad ptima para realizar
tareas de consejera y prevencin sobre infecciones de transmisin sexual. La
consejera deber incluir la discusin de los riesgos de transmisin perinatal del
VIH, modos de reducir el riesgo y el pronstico para los nios que resulten
infectados. Se debern seguir las siguientes recomendaciones:

Resultado positivo: debern ser informadas, adems de las implicancias


clnicas de este resultado para la madre, sobre la necesidad y el beneficio
de realizar un adecuado seguimiento mdico, y cmo realizarlo. Recapitular
los riesgos de trasmisin perinatal del VIH y los procedimientos para reducir
el riesgo.
Resultado negativo: informar sobre las distintas formas de contagio del
VIH y otros agentes trasmisibles por va sexual y por va sangunea, para
evitar infecciones especialmente durante el resto del embarazo y la
lactancia.
Resultado indeterminado: Se indicar realizar una nueva prueba para
detectar anticuerpos y distinguir entre una seroconversin reciente y un
falso resultado indeterminado. En el caso de que la prueba diagnstica se
haya realizado en el primer trimestre hay tiempo suficiente como para
realizar un seguimiento adecuado que permita tomar una decisin correcta
sobre el tratamiento. En el caso de que el resultado indeterminado se d en
el tercer trimestre se deben tomar decisiones rpidas con respecto al
tratamiento preventivo de la trasmisin vertical. El mdico debe presentar
alternativas de tratamiento a la embarazada por la urgencia del caso,
explicando correctamente el significado del resultado obtenido. Si la
embarazada presenta riesgos conocidos de infeccin por VIH (uso de
drogas inyectables o pareja sexual infectada) se debe aconsejar el
tratamiento mientras se resuelve su diagnstico de infeccin. El tratamiento
puede ser discontinuado sin problemas al comprobarse por PCR negativa
y/o seguimiento serolgico que el resultado indeterminado no se transforme
en positivo. Tambin puede suceder que una mujer sin diagnstico previo o
bien con una seroconversin reciente presente un resultado positivo por
alguna tcnica de tamizaje durante el trabajo de parto. Aqu se discute e
inicia el tratamiento, y la decisin de continuar la terapia o no se supedita a
los resultados del Western blot. Las pruebas rpidas tienen resultados
similares a los ELISA y los resultados se obtienen en pocos minutos. Se
puede tomar otras muestras y realizar un segundo test rpido, lo cual las
hace muy convenientes para la emergencia en sala de partos.
Diagnstico y seguimiento de la infeccin peditrica

Para realizar el diagnstico de infeccin por VIH durante los primeros 12 meses
de vida es necesario demostrar la presencia del virus en sangre por cualquiera
de los mtodos mencionados para el periodo ventana. Esto es debido a que las
IgG maternas atraviesan la placenta y persisten en la sangre del nio en
promedio hasta los 12 meses de vida, por lo cual no se pueden utilizar los
mtodos de deteccin de IgG, utilizados en el adulto. Otra posibilidades
demostrar la presencia de IgA especfica en suero, dado que la IgA materna no
atraviesa la placenta y alcanza su mayor sensibilidad a partir de los 6 meses de
vida del nio. Las pruebas para detectar IgM especfica no se utilizan por su
escasa sensibilidad.
La prueba preferida por su sensibilidad y tambin por su especificidad es la
PCR. Se debe prestar atencin a utilizar los cebadores (primers) correctos para
detectar las posibles variantes virales circulantes en la poblacin. La prueba de
deteccin de antgeno p24 es ms econmica, pero tienen menor sensibilidad.

De acuerdo con la clasificacin propuesta por el CDC de Atlanta en 1994, el


diagnostico de infeccin por VIH en un nio recin nacido de madre infectada
se determina con los siguientes criterios:

La infeccin por VIH en nios se establece:

En nios menores de 18 meses de edad:


Con dos resultados positivos de PCR y/o aislamiento de virus y/o
antigenemia p24 en dos muestras diferentes
Enfermedad atribuible al VIH

En nios mayores de 18 meses de edad:


Con serologa positiva por mtodos de tamizaje confirmados por Western
blot o sea por los mismos criterios que para el adulto
Con alguno de los criterios mencionados para los nios menores de 18
meses

La no infeccin por VIH se establece:


Despus de una serologa positiva, con la perdida de anticuerpos en dos
muestras consecutivas (ELISA) entre los 6 y los 18 meses de edad.
Que no presenten sntomas atribuibles a la infeccin por VIH
Que no presenten dos resultados positivos por PCR y/o aislamiento de virus
y/o antigenemia p24.

No hay pruebas fehacientes de que exista en los nios nacidos de madre


infectada por VIH la llamada infeccin transitoria, es decir nios que con
deteccin temprana de virus que luego se negativiza.

Esquema recomendado para el diagnstico peditrico

Una muestra de sangre con EDTA desde la primera semana de vida para
PCR, aislamiento o deteccin de antgeno
Una muestra de sangre con EDTA posterior al primer mes del nio una vez
terminado el tratamiento preventivo con AZT.
Para mayor seguridad, se puede realizar una tercera muestra en el 3er mes
de vida.

Si se obtienen dos resultados positivos, se indica la carga viral para evaluar


tratamiento. En el caso de resultados discordantes, se realiza un tercer estudio
y seguimiento posterior.

Si estas dos o tres muestras tempranas dan resultados negativos, es altamente


probable que el nio no est infectado; sin embargo, se debe realizar un
seguimiento posterior (pasados los 10 a 12 meses) para demostrar la ausencia
de los anticuerpos maternos por cualquier tcnica de tamizaje. An luego de
desaparecer los anticuerpos, se debe realizar un acotado seguimiento clnico
durante los primeros cinco aos de vida.

Antirretrovirales (ARV)

El tratamiento indicado para cada persona infectada por VIH depender del
estadio clnico en el cual se encuentre. La carga viral y el recuento de linfocitos
CD4 proveen la informacin ms adecuada para la regulacin de la terapia.

En la actualidad se utilizan drogas ARV, las cuales pertenecen a tres grupos


bien diferenciados, por ejercer su accin inhibitoria sobre distintas enzimas
virales.

Anlogos nucleosdicos inhibidores de la transcriptasa reversa,


generalmente bien tolerados y que atraviesan placenta.
Anlogos no nucleosdicos inhibidores de la transcriptasa reversa, de la
mayora de los cuales hay pocos datos sobre su uso durante la gestacin.
Inhibidores de la proteasa, cada vez ms usados durante la gestacin,
mnimo traspaso trasplacentario.

Uso de Antirretrovirales en el Embarazo

El embarazo no debe ser tomado como una contraindicacin para que la mujer
reciba un tratamiento ptimo, similar al de las mujeres no embarazadas, tanto
en lo que se refiere a los estudios de CD4 y carga viral como con respecto a su
terapia ARV. Sin embargo, el cuidado mdico de la mujer embarazada
infectada con VIH requiere coordinacin y comunicacin entre el especialista
en VIH/Sida y el obstetra teniendo en cuenta el impacto potencial de dicha
terapia sobre el feto. La mujer embarazada que se presente con valores de
carga viral inferiores a 55000 copias de ARN/ml y/o linfocitos CD4 superiores a
350/ml, no cumple con las recomendaciones internacionales para iniciar terapia
ARV pero igualmente debe ser tratada para evitar la trasmisin del virus al
nio.