Está en la página 1de 283
Aplicacion del Proceso ENFERMERO oLUy PASO A PASO Cc Rosalinda Alfaro-LeFevre | « ‘i Springer ew “Sz — =e Indice de capitulos CAPITULO ff Perspectiva general del proceso enfermero 2 Quées el proceso enfermerey por qué hay que aprenderlo? 4 Pasox del proceso enfermera 5 Relacién entre los pasos del proceso enfermero 7 waloracién y diagnéstico 7 Diagndsticey plenificacién 8 Ranificacion y ejecucian & Fjecucion y evaluaaén 9 La evaluacién y los restantes pases del proceso enfermero @ Qué bencficies reperta el uso-del proceso enfermero? 10 Rica: proteger los derechos del cliente 11 Sesién practica lt Pusosclel proceio enfermera 13 ‘Conocimientes, habilidades y actitudes:l nucleo de la maestria en el proces enfeemero 14 El conocimienta entermiere: ampli yvaniace 15: Habifiades: manuales, intelectuales, interpersonales. 16 Habilidedes intelectuales: persamientocritico 16 Camo conwertisse en un perisador critica 16 Habilidades interpersonales 17 Deseo de culdary capacidad para hacerlo 19 Deseo de cuidar 19 (Capacided para cuidar 22 Comprendernos s nosotres misinos 23 Comprender a los demas 23 Sesién practica Il: Perisiniiento critic, hiabilidadés interpersonales y deseo y enpacidad (para cuielar 24 Resumen 26 CAPITULO 2 Valoracioén 28 ‘YValoracién:el primer paso para determinar el estadode salud 30 Recogida de datos 20 2Quérecursos emples para recoger los datas? 30 2Camo puede asegurar una recagida de dates campleta? 31 Valoracion general y valoracion focalizeda 31 vatovacion general 31 Valoractin focalizada 41 XIV Indice le capitutos La enwevista enfermera y la valoracion fisica 41 Considereciones éticas, culturales y espirituales 42 La entrevista enterrnera a? Gula; entrevista centrada en el usuario 42 Voloracién fica 47 Gul: realizar la valoracion fisca 48. Contra! de las pruebas diagndsticas y de laboratorio 4B Sesién practica lil: La ewmrevista enferrmera y la valoracton fisiear 49 ‘Adentificacién de los datos objetives y subjetives 51 ‘dentificacion de las claves formulaci6n de inferencias 52 Validacién (verificacién) delosdatos 53, Guia: validacién (verificacién) de los datos 53 ‘Sesion practica IV: Dates objettvus ysubjevivos, dawes cinferencias, satidacidn do fos datas $4 ‘Onganizacién (agrupacién) de los datas Sé Agrupacién de los datos segiin una perspectiva enfermera 56 Agrupacion de los datos segiin los sistemas comorales 53 SesiGn practica V: Onganizacidn (ngrepacidn) de los dasos 59 ‘dentificacién de patrones/Comprobacién de las primeras impresiones 61 Informe yanotacion 62 Decidir de-qué informar 63 Decigir qué es ancrmal 63 ‘Guia: intormar de los hallazgos significativos G4 ‘Gulas generales 64 Sesién practica VE. Recowocer Jos datas annrmales, decidir qué es ralerante, aplicar el principio de causaiidad 65 Desicir qué anctar 66 ‘Guda: anatar los datos de la valoracién enfermera 66 Resumen 68 CAPITULO 3 Diagnéstico 70 De la valoraci6n al diagndstico, el eecentral 72 Aumenio de la responsabilidad de las enfermeras como diagnosticadoras 72 Diagnasticar y curar frente a predecir, prevent y tratar 73 Vias criticas étrayectorias clinicas, mapas de cuidados) 74. Diagndstico asistide por computadora 74 Limitaciones det diagndstica asistido por compuradora. 75 Préctica rnultidisciplinaria 75 Cambio: en las necesiades de la sociedad y aumento de los conocimientos enfermeros 76 Definicién y discusién de los términos dave relacionados con e! diagndstico 78 Sesion practica Vil: Kesponsabilieae de Ins enfermeras como diagnosticad ors rérmnos cave relacionados con el diagndstico,diferenciaciom entre aingnéstices enfermeros yy problemas de colaboracién, 85 Indice de capitulos xv Razonamiento diagnostic: aplicacion del pensamiento critica 83 Principios y regias fundamentates del razonamiento diagnéstica 89: Diez pasos para disgnosticar problemas de salud 90 Tres pasos para dlagnosticar los recursos 93 Evitar los errares diagnésticos 94 ‘Considerar el estilo de viday los patrones de afrontamiento 95 Determinar los factores causales y de riesgo (relaconados) 95 Lista de diagndsticas de la NANDA seeptados para su validacién clinica 95 ‘Componentes de la etiqueta diacndstica 96 Diagndsticos enferieros reales, deriesgo y posibles 96 Diagnésticos de salud 97 Sindromes diagnasticos. 97 Diagnésticos-enfermeros na induidos en la liste de la MANDA 98 Sesion prdctica VIII; Idendificacicin de los dingndsticas enfermeres 98 Excribirlas formulaciones diagnésticas para los diagnésticos enfermeros 100 FReglas para escribir las formulaciones diagndsticas 100 ‘Asegurerse de que las formulaciones diagnésticas ofentan fas interverscionies 101 ‘Gula! uso correcto de la terminologie diagnostica enfermera 102 ‘Gula: evitacién de los errores al escribir las formulaciones diagndésticas 103 Sesi6n préctiea IM: Ficribir los formulaciones diegndsticas para los diagndsticos enfermeros 104 Wdentificaciem de las complicacionespotenciales 106 ‘Guia; identifiescidn de las complicaciones potenciales 107 Identificar los problemas que requicren un enfoque multidisciplinario 108 Sesi6n practica requieven in ero (: Preslecir [as complicaciones potencielles/ldentficar los problernas que nuthidliscipiinario 109 Sesion préctica XI: lulentificer loc biagndstices enfermseros, ts conaplicacianes poieretales ylorrecursoe 110 Resumen 110 CAPITULO 4 Planificacion 112 Planificacién: determing: las prioridades, identificarlos objetivos y anotar el plan decuidades 114 {Por qué hay reglas tan especticas para anotar él plan de cuidiatios? 114 Principales componentes de los planes de cuidedos 114 Deverminacién de las prioridades 115 Bi pensamiento crttice y la determinacion de las prieridades 115 Prineipios fundamentals para la determinacion de las prioridades. 115, Pesos sugerides para determinar las prioridedes 116 Aplicacién dé los estandares enfefmeros 119 Planificacion delos cuidados dirigidos al logro de los objetivos fcentradosen el-liente) 119 Sesion practica XI: Determinar fas privriddades y aplicnr tos esteindares 124 XVI Indice de capitulos {Por qué es tan importante identficar los cbjetivos? 121 Determinar abjetivos centradas en af cliente 122 Pasos para derivar los objetivos de los clagndsticos enfermeros 123 Formular abjetives claros y especificos 124 Blegir verbos mensurables 124 Objetivos cognitives, atectivos y psicametrices 125. Objetivas a certo plaze frente a objetives a largo plaza 125 Guia: idertificecion de objetives comtradas-en el cliente 125 Relacidn entre los abjetives y la responsabilidad 126 Resporsabliidad en los diagndsticas enferreras y en fos problemas de colaboracion 126 Objetivas clinicos para los problemas de-colaboraciérvmultidisciplinarios 127 Gestion de casos 127 Objetivas pare el alta y planificacion para el alts 128 Sesién prdictica XIN: Plarvificncids ate cietaatos bacsaetos ext los abjetives 130 Seleceiém de las intervencionesenfermeras 133 Woloracion = Control del estado de salud 133 Ensefianza 134 Guia: plapificacion de fa ensefanza 134 Asesoramiento 134 Consulta 134 Determinacién de las ordenes enfermeras 135 (Guia: determinacion de las ordenes enfermeras 136 Realizacidn de las Ordenes médicas con seguriiad y eficiencia 137 ‘Documentacion del plan decuidados 137 Planes de cuidados computarizados y planes estandarizados 138 ‘Panes multdisciplinarios 138 Pensamicnto critica: evaluacion temprana 148 Sesién practica XIV: Seleccidm y registro de lasorcenes enfermenns }49 Resumen 152 CAPITULO 5 Ejecucién 154 Puesta enpractica del plan 156 Preparacién paradar y recibir el informede cambio deturno 156 Preneracion para el informe de cambio de tuma 156 ‘Reobir al informe de cambio de turn 156 Fijacton de prioridades diarias. 158 Pesos para fijar las priondades diaries 158 Valoraryrevalocar 161 Realizacidn de las intervencionesenfermeras 161 Preperacion para actuar 162 Pasos pare prepararse para actuar 162 Realizacion de las intervenciones e introduccidn de los cambios necesarios 163 Gestion de casos: vias criticasy variaciones enlos cuidados 163 Consideraciones éticas ylegales 164 Indice de capitlas XVI Sasi6n préctica XV! Deleaeid Registro 165 Distinias maneras de register 165 Principios para unos registros efectivos 168 Aprender a registrar de inanera-efectiva 168 Guia: registrar durante la ejecucion 173 estion de cases, Was erticas y variacionesen los cufdades: 164 Sesién prictica XVI: Principins pars unos registrosefectivos 175 Darelinformede cambiodeturno 176 Informes verbales. 176 informe verbal 1 176 Informe verbal 2.177 Guia: dar el informe de cambio de tuna 177 Eyaluacién continuada 176 Resumen 179 CAPITULO 6 Evaluacion 180 Evaluacién critica. La clave delw excelencia en los cuidadosde salud 182 Evaluacién deun plan decuidados individual 182 Determinacién de! logro de los objetivos 182 Fasos para evaluar el iogeo de los objetivas 182 Identficacion de las variables que efectan el logro de fot objetivos. 1832 Decidir si hay que continuar con exvoreive § ELENFERMO CONOCE EL DRAGNOSTICO'S| MNO __NOSESARE 1. BIFERIMEDADES ANTERIORES (NCLUYENDO HOSPTTALIZACIONES) 2090 arama oe une eanuren. Mo (AMT Figura 2-2. instrumento de valoracin de un entorno dé cuiiados agudes, (Adaptada con permiso del Bryn Mawe Hospital, Bryn Mawr, Pa.) M Capitulo 2, Valoracién © Z€STATOMANDO ALGUN REDICAMENTO (PRESCRITO O DE VENTA LIRREWS|_w” NO __ cuANGO PoRaue —GTIMA LAMA mepicacion poss tATOMA LATOMA Dass Taio _pisposicion 2. ,TOMA OHA TOMADO si no _ULTBAA TOMA FAFCUTHCIVCANTIOAD ALCOHOL vw RoGas I EFUMASSL PAQUETESIDIA DESDE, RD_HArumavono si PaQMmIA_F cuANTO TIEMPO _J6 aial CUANTO HACE QUE LO DEO JO aes IV, COGNICIOWPERCE?OOON CEFALEAS v CONVULSIONES O.AUSENCIAS O maREOS O OTROS O ALNIVEL DE GONCINGA: ALERTA_¢ SGMNOUENTO _RESPONDE ALBOLOR ES, A ESTIMULOS VERBALES __ NORESPONDE __ toniewtane en ec Tiemra_v trAco wf rensonas of cosameTanios 2 CHUMORRELAABO — ANSIOSO v/ THSTE = ENFADADO — RETRAIDO_— OTROS _— D.CAMBIOS RECIENTES OF MEMORIASI__NO_ ESPEOFICAR E RESPONDE ALAS OADENES SI” NO ESPECHICAR E-HADIA: CLARA, of CORFUSA_ININTELIGRLE NO PUEDE HAGLAR__AFASIA GADOMAQUEHAELA.cASTEULANO of OTROS HLAUDICION: NORMAL of DETERIORADA __CORREGIDA_—LENGUAIE DELOSSORDOS ——LEELOSLABION L wsiire woman DeTeRIORADA—_CORATGIDA —_CEGUERA J povors! NO oesciumiRLO a: curl Toate of euorpor Qué TRaTamignto sicuer ACA K.-CAPACIDAD DE APRENDIZAJE: SIN LMITACIONES wf DESEDSODEAPRENDER _SERESISTEAAPRENDER DISPONIGIIDADEMOOONAL PARA APRENDER Si v7 NO___NECESITA REFLIERZO COWERETO DEL LENGUAIE MALA MEMORIA _ LA ENSEFIANZA SE DIRIGIRA PRINCIPALMENTE ad pexcceilé — = ‘MiEMBRO DE LA FAMILLAPERSOWA SIGRIFICATIVA LeOMENTARIOS tabs gue a He Unflicetine wninario V, ROL-ELACIONES (PSICOSOCLALVPLANIFICACION PARA EL ALTA, ALOCUPACION vende BVIVESOLO—_CONSUFAMILIA / ENUMARESIDENCIA_GTROS__ COMENTARIOS ons 2 Malad (cto 8 y JO cota) cevmenno Fico Dipl D.SEANTIOPA ELALTA.A UN CENTRO.ASSNOO Mo NECENTARA CLIDADOS DOMICILIARIOS OF ‘ommos BoMiave SIVA Alm A sUDOMILIO QUIEN PODRIA AYUDARLE ENSUS CUIDADOS DE SALUD TRAS EL ALTA? aelloutdder — £. @DESEA QUELE VISITE UN SACERDOTEDURANTEELINGRESO?S!__NO_W” FILACION REUSIOSA COMENTARIOS “VL VALORACION DE LA HISTORIA DE SAL ALCARDIOVASCULAR; ANGINA @_ARAITMIA @ SOPLOS @ EDEMAS_O PALPITAGONES DOLOR TORACICD 1AM AVE O AHEURISMA © HIPERTENSION O. MARCAPASOS_O. TIO NOABLICARLE of” PULSO: FUERTE w/ DEB REGULAR WM IMREGULAR PUGSO EN LA ARTERIA PROWA DFRECHA FUERTE of oo __aUSEtTE __ PULSO EN LA ARTERIA PEOIAIZQUIERDA: FUERTE w/ DiBiL_AUSENTE Figura 2-2, (Continuackin) Recogidla de datos 35 B.RESMAATORIO: TOS BRODUCTIUA_O DOLOA_O DESCHIBR O AESFRIADOSTRECUENTES © RONQUERA O ASMA O TACO FAITADE AUENTO CON ELERRGOG O enreroso 0: oTros comenttawos = RENAL: LTIASISREWAL © INFECRIONES W RETENGON O quenazoy vf rauLRA ff dieu SW OUEAS DaswOSrVOs UniNARIDS O TPO, INCONTINENCIA.O.DIURNA —_NOCTURNA DE ESFUERZO {SE LEVANTA POR LAMOGHE PARA OMINAR? si NO comentarios Mitte 1-2 por wooke. Dive quel: ec wo eli einatio: 9 ds pride Cada alto GASTROINTESTINAL INUFRICIONAAETABOLSAAD) J HISTORIA DEIBETES SI__NO_w ST HACE ANALISINDEGLUGOSAS! WO __ENQRINA _ENSANGRE __ \CONTROLADACON:DIEEA __IRSULINODEFENDNENTE _ HIFOGLUCEMIANTES CRALES __ AROS QUEMACE QUE ESDIARETCO.__ENSERANZR ANTERIOR SORRELA DIABETES S|__ NO 2, NUMERO DE COMIDASIDIA 3 TENTEMPIES J-2 DiETA ESPECIAL 3, CAPRCIDAD DEL PAOTNTEPARA COMER CKO wf CON AYUDA _ESPECIRICAR OIRCULTAD PARA DEGLUTIR 4, CAMBIO PONDERALES EN LOS ULTIMOS 6 MESES: NINGUNG of PiRDIDADE kG __ALMENTO.OR __iea 5, TIENE: NAUSEASVOMITOSS! NO WM RELACIONADOS CON 6 TENEDOLOR ABDOMINAL Mr roses A wea OLR Recta Me servers Mo OrrinapeoscoN Ager 7. DEFOSICION: HORA MABTUAL 7:00 FRECUENCLA: DLARIA 7 ADIASALTERNOS OTRA INCONTINENCIA CO USO ne cISPESIRTVOS_O. COLOR ARRON 7” BLANQUINOSO __HIEGRO __SANGUINOLENTO ESTRERINMENTO: MUNCA. W OCASIONALNENTE _ FRECUENTEMENTE DIARREASIRINICA__“OCASONALMENTE -w/ FRECUENTEMENTE___ESTOMA FRECUENCIA DE USO DE LAXAMTESENEMIAS (ESPEGIFICAR) 4 AROOMEN BLANDO wna DOLORESO _NOOISTENOINO OURO __OOLOROSO__OSTENDIDO _—_ AUIOOS WeTESTINALES RUSENTES_ of AUSENTES_—_ -coneernamos A enon Ts pent. qn elite oe esittdeg F.FSTADO DELA Pak COLOR MORAL / PALIOE —_CANOSS _ICTERIA OTROS THAMPERATURA: CALIENTE W/ PRA TURGINCIAG NORMAL of MALA__ epemanc wv si__ pescRPGONocAUZAcIGN LESIONES: HOS) DESCRIPOIOWLOCALIZACION DECUEITOS NO SI__ DESCUPCIGNLOCALZACION {V. EL IMPRESO BE TRAURIA HISTICO) HEMATOMAS NO o/'sl__DESCRIPOGNROCALIZAGON, ERUPCIONES:NO_ si__DESCRIPOSNMOCALIZACION ENAOIECIMUENTO.NO VSI DESCRIROONLOCALLACION comarasios Pied saw Figura 2-2. (Continuacion) 36 Capitulo2, Valoracién F MUSCULOSQUELETICO: CALANIERES. @ ARTRIS 0. RGIDEZ O INRAMACION O oTROS Vlnae weit adelnwle FUNCIONMOTORA: ERAZO DERECHO! NORMAL of AMPUTAGON ESPASTIONAD RACODEZ OEBIIDAD__PaARAUSIS OTROS SRAZO TEQUIERDO: NORMAL vf AMPUTAGON _ ESPASTICIOAD __ FLACCIDEZ _ DEGLIDAD PARAMS OTROS _ MERMACERECHA: NORMAL vf AMPUTACION —_ESPASTIODAD __MACADEE_ DEOLIDAD __PARAUSIS OTROS _ PIERNAIZQUIERDA: NORMAL vf AMPUTACION _ESPASTICIDAD __FLACCIDEZ_ DEBIUDAD__PARALISIS OTROS conven see de aa tepals ond lin cas Vit ACTHNOAD-REPOSESUERIO A.PATRON MAMITUIAL DE SUEAIO: SEACUESTAA LAS 29 30 HORASOESUERO 6.8 SiESTANO Msi &. DIFICULTAD PARA CONCLIAR EL SUERONO of si esreciriCAR Clnationabmenll- Bess tntowenion SS AYUDAS PARA DORMIRNO J si__ESPCIFICAR 6 THERE PROBLENAAS/DEFICULTADES PARA BAMARSENO of si ESREGRICAR VESTIRSENO 9 si_eSPECIFICAR DIAMMNARNO oi TUILRNOMARNCHASEGIRG__BSRGURO. _SECAMAAPACUMENTE_SONTEOEBWIOID comenranios Acilinemer VILSALUD SEXUAL ALOLTIWA MENSTRUACION _ UATIAA PRUEEA DE PAPANICOLAOU 3 AUTOPSBLORAGON DELASHMAMRLTETIUEDS NOV racuRNCIR (€.SILA RESPUESTA ES NEGATIVA: (SABE HACEALO? Si__NO_w [LE INTERES APRENDER? SI_/” NO [ELEHADADOUNFOUETOTS!_ mo__cometanos, Quins emtusllr ena ef meine 0% RESUMEN DE LA YALORACION Bie gewerad elit ume, excepto por fa uctenosie. urtnerrian, Mus seddceuter potiblinatsl, alge doukideilade. Dist quit her suceulinds desecsindo wel para beber, ss laullaba a dorwit mates fenet ee x piasNOsncos enreRmenos Dhl de otdinatn. do lepuicat {SE HAINICADO LA PLAMIRCACION PARA EL ALTA? sino _{SE His INSTAURADO EL PROTOCOLO DE PREVENCION DE LESIONES? SH__NO_w (SE HAINICLADO UN PLAN PARA LA EDUCACION SANTTARIAT si wo Yi, LOSSIGUIENTES APANTADOS NO SE RELLENARON EN EL MOMENTO DEL mGnEso (EsPECHICARLOS) Margume RALON = FECHA ——REALIZADO POR ENFERMERA PROWARA HORA MEVISADE POR LA ENFERMERA PrRIMARIA, 3.3.98 T. Vall memes i Sno Ree Figura 2-2. (Continuacion) Recogida de datos 37 Servicio enfermero de cuidados eomunitarios y paliatives NOMBRE DEL CLIENTE VALORACION ENFERMERA NEDE STOR PIE ic oe cissricncne 1 Mosel PAGA LOS SERVICIOS (MARCAR UNO) oe LASEGURIDAD SOCIAL, 2. Anarmal pero ertable DUN SEGURO PRIVADO 3. Anormal paromejoreac | ELCUENTE anormal lomos Peniono DE A Fanos por les que nos ha sida refeskdo blo os ono HBtomsterapeuts OTRO 1S UNO. istometerepeuta LOTR IIMA DE LA ENFERMERA ‘hembra ded gertar del eam Give concen) Efenemos informacién de otsos profesionales? ie dvien? gress) ote Locaizacion Intense (escala 1.10) Custidad Frecuencca Qt teaive Sin problemas INTERVENCIOH un Porgut Merosos Coton ast (Esvisitoda por otrer profmionales? {Por quién? Fhilcterapeute 5 Terapeuta ceusotlonal Fisioterapeuta 7Terapeuta ecupacionat recaa (Gesion gelcaro? = SIND x 4 TEGUMENTOS §——(Hstoria Tievercia Por qu Heridasieetes par preston amano Lk vdase A eleituinh p | Hea tured, © Deenae ci Otros 21 $in problemas INTERVERICION ns Quien or gue — 112 [31 NEUROMUSCULAR = Hestiria = Ei Deblided EiDeieriore de le ——_S Dererora del equibrio marcha EAM | Detarinre dat use dete mance! Conwulsiones 1 Pavesiesias 1 Temblores ciMerria Paras - [15in problemas Li Retrago et asarreio 1 Reffelasormakes itereRVENCION = Sikes Quid, poems ss | ET) Figura 2-3, Cortesis del Community Nursing Service, Salt Lake City, Utah, C1 Requerieéculdsdos entermeros continusdes 38 Capitulo 2, Valoracidn NOMBRE OF. CLENTE NODE HISTORIA 2 UMITAGONES HUNCIONALES 11 Amputacion Se Reuistenca UNNTTACIONES PARA LAS AVD Y ESTADO FLUNCIONAL FREMO 12 imertinatejios (07 Deorbuiacion - 13 Contracuras 8 Habla = 4 Audion (9 Geguere = CS Paraice CA danea oe D wne ‘estore malira - 0B Ot ACTIIDADES PERMITIOAS ESTADO MENTAL ET Reporo compietoren carne 17 ndapenciente eres casa ED Onentado CIS Betorientado 12 Repote parcalan cama CORMuletes Baton Zcometowe —-BAntargada D3 Levantarse aguntelerantia (1A Silla se ruetas iad [i Traslade ded cama aia sila C18 Andacior iiticain ‘ieee EDS Tiene presets alercidon CC Sie retreslones af beni am aus 4 Solo puede sopartar Ab Ove = parcalmame se peso Wino PRONORCO: OO tMafo 2 Resorvads 3 Favarable C4 Bueno = Ss Mtuybueno POTENGAL DEREHABIUTACION: —]Recuperacién tota¥fautenome delos cuidados enfermeres ©) Recuperacién del nivel prewio (1 Enfermedad terminal; brinder soporte hasta la muerte oa ae = hoe Gl ko) we le Geena oe = 2 ae oe, = te Quién Porqué ya Ci aivior ou gale TA TT etn ee ee PLAMIFICAQON DELOS CUIGADOS = Quik DELCWDADOR [i Limmada Clinexistente amore swat (Giiston [i iteria ee Eee eee Dende Castro _ Pubs pecion.d EiFattade alien Geos Cancers Dale tries sn —_ oie oe etraciones uradén Con que $e alivis SS Ailirre Bele, ‘Ganesis: Donde ed. rs a es — en oe seer Boman ‘ChProblemas hemarragices: = eas — = aera ea eta cise Kapok, pi aa — 2 D1) BEE) Figura 2-3. (Continuacian)