COMA E MORTE ENCEFLICA

Dra. Lucia Sukys-Claudino

HU/UFSC - 2015
1. Introduo:

Estupor e coma so estados clnicos em que os doentes tm comprometimento do nvel de

conscincia com dificuldade de resposta (ou no respondem) aos estmulos externos. Nestes estados os
pacientes no podem ser despertos ou apresentam muita dificuldade para serem despertos. Coma
definido como "falta de responsividade de responsividade e incapacidade de ser acordado. Os termos
estupor, letargia, obnubilao e referem-se a estados intermedirios entre o estado de alerta e o coma.
O estado de coma corresponde a uma alteralo na excitao cortical com comprometimento do grau
de alerta comportamental. uma de emergncia aguda com ameaa vida, necessitando de
interveno imediata para a preservao da vida e da funo cerebral (time is Brain) (Tabela 1).

2. Conceitos:

Na avaliao do estado de coma e comprometimentos da conscincia h dois componentes da

conscincia que devem ser analisados:

a) Nvel de conscincia: grau de alerta comportamental.

b) Conteudo de conscincia: a soma de todas as funes cognitivas e afetivas do ser humano
(memria, crtica, linguagem e humor).

Nivel de conscincia e conteudo de conscincia dependem de estruturais anatmicas cerebrais

distintas. Rotineiramente temos utilizado a ECG (Tabela 2) na avaliao do nvel de conscincia e do
coma na emergncia, a despeito desta escala ter sido elaborada para a avaliao de politraumatizados.

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3. Anatomia relacionada ao coma:

O sistema reticular ativador ascendente (SRAA) uma rede de neurnios originrios do tegmentum
da ponte superior e mesencfalo que so essenciais para induzir e manter o estado de alerta
comportamental. Estes neurnios se projetam para estruturas no diencfalo, incluindo o tlamo e
hipotlamo, e a partir da para o crtex cerebral. Alteraes no estado de alerta comportamental
podem ser produzidas por leses focais dentro do tronco cerebral superior danificando diretamente o
SRAA. Leses nos hemisfrios cerebrais tambm podem produzir estados de coma, mas neste caso, o
envolvimento necessariamente difuso e bilateral, unilateral ou, se, suficientemente grande para
exercer efeitos no hemisfrio contralateral ou no tronco cerebral.

O mecanismo de coma em etiologias txico-metablicas, infecciosas e hipotermia bem menos

compreendido e, em certa medida causa especfica. Uma explicao simplificada que estas
condies possam prejudicar a entrega de oxignio ou substrato, que por sua vez altera o metabolismo
cerebral ou interfere com a excitabilidade neuronal e / ou na funo sinptica.

Condies que causam estupor e coma atravessam um amplo espectro de doenas mdicas e
neurolgicas. A lista de diagnsticos diferenciais bastante extensa (Tabela 3). A maioria dos casos de
estupor e coma que se apresentam nas emergncias so devido a trauma, doena cerebrovascular,
intoxicaes, infeces e/ou distrbios metablicos. Outras causas frequentes so estado de coma ps
ressucitao cardiopulmonar e o estado postictal depois de um crise epilptica testemunhada.

4. Avaliao do paciente em estado de coma e compromentimentos de conscincia:

4.1. Conduta imediata

A avaliao imediata deve ser sistematizada e algumas medidas devem ser tomadas aps rpida
caracterizao do estado de coma. So medidas que visam manter a viabilidades do sistema nervoso
enqunto se prossegue a investigao clnico-labiratoria. (Vide Tabela 1).

4.2. Avaliao do paciente em estado de coma

4.2.1.Anamnese:

Muitas vezes o paciente levado emergncia por pessoas que no o conhecem, apesar disso no
se devem liberar estes acompanhantes at que se obtenha o mximo de informaes. til obter
informaes de campanheiros, amigos, membros da famlia e com a equipe que prestou o primeiro

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atendimento. Investigar sintomas prvios, sintomas transitrios, uso de drogas, medicamentos e
psicotrpicos.

4.2.2.Exame clnico:

Um exame fisico geral no deve ser negligenciado em um paceinte em estado de coma. Avaliao
criteriosa de todos os sinais vitais, temperatura corporal, pele e mucosas, padro ventilatorio e sinais de
trauma.

4.2.3.Exame neurolgico:

O exame neurolgico do coma sistematizado e inclui 5 intens principais: nvel de conscincia,

pupilas e fundo de olho, ritmo respiratrio, movimentao ocular extrnsica e padro de resposta
motora.

4.2.3.1. Nvel de conscincia

Na avaliao do nvel de conscincia do paciente comatoso til descrever o comportamento

espontneo e respostas a estmulos auditivos e somatossensitivos. A estimulao nociceptiva por ser
realizada pressionando-se o nervo supra-orbitrio, o ngulo da mandbula, ou estimulao na regio
esternal. Respostas importantes incluem vocalizao, abertura dos olhos e movimentos dos membros.
A Escala de Coma de Glasgow demonstra uma hierarquia de respostas em cada uma destas reas, que
refletem a gravidade do coma (Tabela 2). A ECG til como um ndice da profundidade do estado de
coma e para o prognstico, mas no ajuda no diagnstico da etiologia do coma. Mais recentemente o
FOUR-score system (Tabela 4) tem sido utilizado na avaliao do nvel de conscincia com algumas
vantagens em pacientes entubados.

4.2.3.2. Pupilas

A anlise do padro pulipar fundamental na avaliao do paceinte comatoso.Os reflexos pupilares

a luz so testados em cada pupila individualmente para avaliao do reflexo fotomotor direto e do
reflexo consensual. Alteraes do reflexo pupilar em pacientes comatosos geralmente ocorrem por
herniao e leses primrias de tronco cerebral. Alm da resposta pupilar a luz devesse observar o
tamanho pupilar e a simetria. Pupilas normais em geral apresental de 3-7 mm de diametro. Cerca de
20% da populao pode apresentar uma assimetria pupilar de cerca de 1 mm. O reflexo fotomotor
extermamente resistente aos insultos metablicos e difusos do sitema nervoso central. Alterao

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pupilar um forte indcio de leso estrutural. Tipicamente as pupilas so poupadas em condies txico-
metablicas, exceto algumas condies txico-metablicas especficas s quais podem apresentar oui
miose ou midrase. Em intoxicaes severas por sedativos e na hipotermia severa podemos observar
pupilas mdio-fixas mimetizando morte enceflica. Leses do tegumento pontino lesam seletivamente
fibras eferentes simpticas e podem produzir pupilas muito pequenas (< 1mm) com reao a luz quase
imperceptivel, denominadas pupilas pontinas ou em ponta de alfinete. Este mesmo padro pupilar pode
ser encontrado na overdose por opiceaos. Os primcipais tipos de pupila podem ser demonstrados na
tabela 5.

4.2.3.3. Fundo de olho

O exame de fundo de olho pode evidenciar a presebna de hemorragias retinianas, edema de

papila, retinopatia hipertensiva e diabtica, podendo auxiliar no diagnstico etiolgico.
completamente contraindicado o uso de colrios cicloplgicos, j que a anlise das pupilas e reflexos
pupilares define na maioria das vezes o agravamento do coma.

4.2.3.4. Ritmo respiratrio

O padro respiratrio como parmetro respiratrio de localizao de alteraes neurolgicas no

muito fiel porque sofre outras influncias ( doenas pulmonares pr-existentes, alteraes do equilibrio
hidroeketrolpitico e cido bsico), no entanto um dos parmetros a serem avaliados conforme mostra
a tabela 6 .

4.2.3.5. Movimentao ocular extrnsica

As estruturas centrais envolvidos no controle da motilidade ocular extrnsica (MOE) encontram-se

no tronco cerebral (ncleo do oculomotor, troclear e abducente e fascculo longitudinal medial). A
anlise da MOE deve ser realizada em algumas etapas:
a) Observao da movimentao ocular espontnea
b) Manobra dos olhos de boneca (fundamental antes avaliao e descartar trauma cervical): realizam-
se movimentos bruscos para a direita e para a esquerda e posteriormente no sentido de flexo e
extenso da cabea. Quando o reflexo oculoceflico est presente (olhos de boneca positivo), os
olhos no giram com a cabea, mas no sentido oposto. Essa manobra possibilita a verificao de
dficit de movimentos oculares isolados e dficit do movimento ocular conjugado. Para a avaliao

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 inequvoca na suspeita de leso das vias dentro do tronco necessrio realizao das manobras
oculovestibulares.
c) Manobras oculovestibulares com provas calricas: procedesse a avaliao da integridade do
tmpano e coloca-se o paciente com a cabea 30o acima da horizontal. 50 a 100ml de gua gelada
so injetados no conduto auditivo externo, utilizando uma seringa ligada a um pequeno catter. No
indivduo em como com as vias intactas o estimulo provoca desvio dos olhos para o lado
estimulado. Aps 5 minutos de intervalos avalia-se o outro lado. A avaliao simultnea provoca o
desvio dos olhos para baixo. Se a estmulao bilateral for feita com agua aquecida a 44o, isso
provoca desvio dos olhos para cima.
d) Reflexo crneo-palbebral : procede-se estimulo da crnea com uma gaze e a resposta espera o
fechamento das plpebras com fenmeno de BELL (desvio dos olhos para cima). Via aferente pelo
trigmeo e via eferente pelo nervo facial.

4.2.3.6. Resposta Motora

A presena de sinais motores focais sugere leso estrutural. Observar:
a) Movimentao espontnea
b) Pesquisa de reflexo osteo tendinosos e sinais patolgicos tais como sinal de Babinski e
preenso palmar.
c) Pesquisa do tonus muscular
d) Observao da moviemntao a estimulao dolorosa do leito ugueal, regio
supraorbitria, raiz da mandbula e esterno.

5. Condies que se confundem com o estado de coma

5.1. Locked-in
A sndrome locked-in uma conseqncia de uma leso focal para a base da ponte, geralmente por
ocluso emblica da artria basilar. A conscincia est preservada; no entanto, o paciente no pode
mover os msculos nos membros, tronco ou face, exceto que piscar voluntria e movimentos oculares
verticais permanecem intactos. A sndrome locked-in s vezes pode ser imitada por uma grave leso
superior da medula espinhal, uma neuropatia motora grave, miopatia, doena da juno
neuromuscular, ou rigidez muscular extrema (como em grave Parkinsonismo ou sndrome maligna dos
neurolpticos).

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 Um exame neurolgico cuidadoso geralmente consegue distinguir entre estas entidades e
verdadeiro coma.
5.2. Mutismo acintico
Paciente mantm-se alerta, com ciclo sono-viglia preservado, explorando o ambiente com os olhos,
porm incapaz de realizar movimentos, vocalizar ou ter reao fciovical a dor. A falta de resposta
motora em um indivduo acordado pode surgir a partir de prejuzo para a pr-frontal ou pr-motora
(incluindo motora suplementar), reas responsveis por iniciar o movimento. Este problema executivo
chamado mutismo acintico. O paciente segue com os olhos, mas no inicia outros movimentos ou
obedece a comandos. O tom do paciente, reflexos (incluindo resposta estimulao calrica) e reflexos
posturais geralmente permanecem intactos.

6. Avaliao de morte enceflica

No contexo da avaliao de morte enceflica utilizamos os parmetros definidos pela resoluo do
Conselho Federal de Medicina de 1997, o qual segue na integra:

6.1. Resoluo CFM n 1.480/97

O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de
setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958 e:
CONSIDERANDO que a Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispe sobre a retirada de
rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, determina em seu
artigo 3 que compete ao Conselho Federal de Medicina definir os critrios para diagnstico de morte
enceflica;
CONSIDERANDO que a parada total e irreversvel das funes enceflicas equivale morte,
conforme critrios j bem estabelecidos pela comunidade cientfica mundial;
CONSIDERANDO o nus psicolgico e material causado pelo prolongamento do uso de recursos
extraordinrios para o suporte de funes vegetativas em pacientes com parada total e irreversvel da
atividade enceflica;
CONSIDERANDO a necessidade de judiciosa indicao para interrupo do emprego desses recursos;
CONSIDERANDO a necessidade da adoo de critrios para constatar, de modo indiscutvel, a ocorrncia
de morte;
CONSIDERANDO que ainda no h consenso sobre a aplicabilidade desses critrios em crianas
menores de 7 dias e prematuros,

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 RESOLVE:
Art. 1. A morte enceflica ser caracterizada atravs da realizao de exames clnicos e
Complementares durante intervalos de tempo variveis, prprios para determinadas faixas etrias.
Art. 2. Os dados clnicos e complementares observados quando da caracterizao da morte enceflica
devero ser registrados no "termo de declarao de morte enceflica" anexo a esta Resoluo.
Pargrafo nico. As instituies hospitalares podero fazer acrscimos ao presente termo, que devero
ser aprovados pelos Conselhos Regionais de Medicina da sua jurisdio, sendo vedada a supresso de
qualquer de seus itens.
Art. 3. A morte enceflica dever ser consequncia de processo irreversvel e de causa conhecida.
Art. 4. Os parmetros clnicos a serem observados para constatao de morte enceflica so: coma
aperceptivo com ausncia de atividade motora supra-espinal e apnia.
Art. 5. Os intervalos mnimos entre as duas avaliaes clnicas necessrias para a caracterizao da
morte enceflica sero definidos por faixa etria, conforme abaixo especificado:
a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas
b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas
c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas
d) acima de 2 anos - 6 horas
Art. 6. Os exames complementares a serem observados para constatao de morte enceflica devero
demonstrar de forma inequvoca:
a) ausncia de atividade eltrica cerebral ou,
b) ausncia de atividade metablica cerebral ou,
c) ausncia de perfuso sangnea cerebral.
Art. 7. Os exames complementares sero utilizados por faixa etria, conforme abaixo especificado:
a) acima de 2 anos - um dos exames citados no Art. 6, alneas "a", "b" e "c";
b) de 1 a 2 anos incompletos: um dos exames citados no Art. 6 , alneas "a", "b" e "c". Quando optar-se
por eletroencefalograma, sero necessrios 2 exames com intervalo de 12 horas entre um e outro;
c) de 2 meses a 1 ano incompleto - 2 eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas entre um e outro;
d) de 7 dias a 2 meses incompletos - 2 eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas entre um e
outro.
Art. 8. O Termo de Declarao de Morte Enceflica, devidamente preenchido e assinado, e os exames
complementares utilizados para diagnstico da morte enceflica devero ser arquivados no prprio
pronturio do paciente.

Dra. Lucia Sukys-Claudino, HU/UFSC, 2015.

Art. 9. Constatada e documentada a morte enceflica, dever o Diretor-Clnico da instituio hospitalar,
ou quem for delegado, comunicar tal fato aos responsveis legais do paciente, se houver, e Central de
Notificao, Captao e Distribuio de rgos a que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o
mesmo se encontrava internado.
Art. 10. Esta Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao e revoga a Resoluo CFM n
1.346/91.

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IDENTIFICAO DO HOSPITAL

TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA

(Res. CFM n 1.480 de 08/08/97)

NOME:
ME:
PAI:
IDADE:______ANOS______MESES_____DIAS
DATA DE NASCIMENTO____/____/____
SEXO: M F RAA: A B N Registro Hospitalar:

A. CAUSA DO COMA
A.1 - Causa do Coma:
A.2. Causas do coma que devem ser excludas durante o exame
a) Hipotermia ( ) SIM ( ) NO
b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central ( ) SIM ( ) NO
Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo

B. EXAME NEUROLGICO - Ateno: verificar o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes

clnicas, constantes da tabela abaixo:

IDADE INTERVALO
7 dias a 2 meses incompletos 48 horas
2 meses a 1 ano incompleto 24 horas
1 ano a 2 anos incompletos 12 horas
Acima de 2 anos 6 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opes SIM/NO. obrigatoriamente, para todos os
itens abaixo)

Elementos do exame neurolgico Resultados

1 exame
Coma aperceptivo ( )SIM ( )NO
Pupilas fixas e arreativas ( )SIM ( )NO
Ausncia de reflexo crneo-palpebral ( )SIM ( )NO
Ausncia de reflexos oculoceflicos ( )SIM ( )NO
Ausncia de respostas s provas calricas ( )SIM ( )NO
Ausncia de reflexo de tosse ( )SIM ( )
Apnia ( )SIM ( )NO ( )
2 exame
Coma aperceptivo ( )SIM ( )NO
Pupilas fixas e arreativas ( )SIM ( )NO
Ausncia de reflexo crneo-palpebral ( )SIM ( )NO
Ausncia de reflexos oculoceflicos ( )SIM ( )NO
Ausncia de respostas s provas calricas ( )SIM ( )NO
Ausncia de reflexo de tosse ( )SIM ( )
Apnia ( )SIM ( )NO ( )

C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLNICOS - (Os exames devem ser realizados por profissionais
diferentes, que no podero ser integrantes da equipe de remoo e transplante.

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1 - PRIMEIRO EXAME 2 - SEGUNDO EXAME

DATA:____/____/____HORA:_____:____
NOME DO MDICO: ________________
CRM:____________FONE:___________
END.:____________________________
ASSINATURA: _____________________
DATA:____/____/____HORA:_____:_____
NOME DO MDICO:_________________
CRM:____________FONE:____________
END.:_____________________________
ASSINATURA: ______________________

EXAME COMPLEMENTAR - Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificao do

mdico responsvel.

1. Angiografia Cerebral 2. Cintilografia Radioisotpica 3. Doppler Transcraniano 4.

Monitorizao da presso intra-craniana 5. Tomografia computadorizada com xennio
6. Tomografia por emisso de foton nico 7. EEG 8. Tomografia por emisso de positrns 9.
Extrao Cerebral de oxignio 10. outros (citar)

E. OBSERVAES

1. Interessa, para o diagnstico de morte enceflica, exclusivamente a arreatividade

supraespinal. Consequentemente, no afasta este diagnstico a presena de sinais de
reatividade infraespinal (atividade reflexa medular) tais como: reflexos osteotendinosos
("reflexos profundos"), cutneo-abdominais, cutneo-plantar em flexo ou extenso,
cremastrico superficial ou profundo, ereo peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de
retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tnico cervical.
2. Prova calrica
2.1. Certificar-se de que no h obstruo do canal auditivo por cerumem ou qualquer
outra condio que dificulte ou impea a correta realizao do exame.
2.2. Usar 50 ml de lquido (soro fisiolgico, gua, etc) prximo de 0 grau Celsius em cada
ouvido.
2.3. Manter a cabea elevada em 30 (trinta) graus durante a prova.
2.4. 2.4 Constatar a ausncia de movimentos oculares.
3. Teste da apnia

No doente em coma, o nvel sensorial de estmulo para desencadear a respirao alto,

necessitando-se da pCO2 de at 55 mmHg, fenmeno que pode determinar um tempo de
vrios minutos entre a desconexo do respirador e o aparecimento dos movimentos
respiratrios, caso a regio ponto-bulbar ainda esteja ntegra. A prova da apnia realizada de
acordo com o seguinte protocolo:

3.1. Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos.

3.2. Desconectar o ventilador.
3.3. Instalar catter traqueal de oxignio com fluxo de 6 litros por minuto.
3.4. Observar se aparecem movimentos respiratrios por 10 minutos ou at quando o pCO2
atingir 55 mmHg.

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4. Exame complementar. Este exame clnico deve estar acompanhado de um exame
complementar que demonstre inequivocadamente a ausncia de circulao sangnea
intracraniana ou atividade eltrica cerebral, ou atividade metablica cerebral. Observar o
disposto abaixo (itens 5 e 6) com relao ao tipo de exame e faixa etria.
5. Em pacientes com dois anos ou mais - 1 exame complementar entre os abaixo
mencionados:
5.1. Atividade circulatria cerebral: angiografia, cintilografia radioisotpica, doppler
transcraniano, monitorizao da presso intracraniana, tomografia computadorizada
com xennio, SPECT.
5.2. Atividade eltrica: eletroencefalograma.
5.3. Atividade metablica: PET, extrao cerebral de oxignio.
6. Para pacientes abaixo de 02 anos:
6.1. De 1 ano a 2 anos incompletos: o tipo de exame facultativo. No caso de
eletroencefalograma so necessrios 2 registros com intervalo mnimo de 12 horas.
6.2. De 2 meses a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas.
6.3. De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo
de 48 h.
6.4. Uma vez constatada a morte enceflica, cpia deste termo de declarao deve
obrigatoriamente ser enviada ao rgo controlador estadual (Lei 9.434/97, Art. 13).

Dra. Lucia Sukys-Claudino, HU/UFSC, 2015.

Tabela 1. Avaliao e manejo imediato do coma e stupor na emergncia em
adultos

AVALIAO INICIAL
Sinais vitais e exame fisico geral
Exame neurolgico e escala de coma de glasgow (ECG)
Laboratriais (hemograma, eletrlitos, glicemia, glicoteste, uria, creatinina, gasometria, TP, TTPA,
Funo heptica, screening de drogas)
ECG
TC de crnio: priorizar se sinais neurolgicos focais, papiledema e febre
Puno liqurica lombar: priorizar aps TC se houver febre, leucocitose, e meningismo, caso
contrrio, fazer de acordo com nvel de suspeio para o diagnstico ou se a causa permanece obscura
EEG: para avaliao de status no convulsivo ou se o diagnstico do coma permanece obscuro
Outros testes laboratoriais: hemoculturas, teste para suprarenal e tireide, coagulograma,
carboxihemoglobina, concentraes especficas de drogas de acordo com nvel de suspeio para o
diagnstico ou se a causa permanece obscura
RMN do encfalo com DWI se a causa permanece obscura
MANEJO
ABC s:
Intubao se ECG 8
Estabilizar coluna cervical
Suplemento O2
Acesso venoso calibrozo
Suporte a presso arterial conforme necessrio
Tiamina (B1) 100 mg EV ou IM*
Glicose 50 por cento IV 50 mL (aps coleta de sangue, antes de resultados de volta).
Tratamento de convulses definidas com fenitona ou equivalente
CONSIDERAR TRATAMENTOS EMPRICOS:
Para possvel infeco: Ceftriaxona e Vancomicina, aciclovir.
Para possvel intoxicao exgena: Naloxone, flumazenil. Lavagem gstrica, carvo ativado.
Para possvel aumento da presso intracraniana (HIC): manitol.
Para possvel status no convulsivo: dizepam, fenitoina ou equivalente.
TP: tempo de protrombina; TTPA: tempo de tromboplastina parcial, TC: Tomografia computadorizada;
EEG: eletroencefalografia; RMN: ressonncia magntica nuclear ; DWI: imagens ponderadas em difuso.

*Na suspeita de alcoolismo, desnutrio ou na falta de informaes obrigatrio o uso de tiamina endovenosa ou
intramuscular. Essa medida previne ou auxilia no tratamento de encefalopatia de Wernicke. Como a tiamina
cofator para enzimas envolvidas no metabolismo de carboidratos, em um paciente com deficincia, a sobrecarga
de glicose pode precipitar encefalopatia por deficincia aguda.

Dra. Lucia Sukys-Claudino, HU/UFSC, 2015.

Tabela 2. Escala de coma de Glasgow

RESPOSTA OBSERVADA ESCORE

ABERTURA OCULAR Espontnea 4

Estmulos verbais 3
Estmulos dolorosos 2
Ausente 1
No testvel NT
MELHOR RESPOSTA VERBAL Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons Ininteligveis 2
Ausente 1
No testvel NT
MELHOR RESPOSTA MOTORA Obedece a comandos verbais 6
Localiza estmulos 5
Retirada inespecfica 4
Padro flexor (decorticao) 3
Padro extensor (descerebrao) 2
Ausente 1
NT NT
Soma total Escores de 3 a 15

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Tabela 3. CAUSAS DE COMA

I-SIMTRICA, NO Intoxicao exgena por substnica txicas Chumbo

ESTRUTURAL Tlio
Cogumelos
Cianeto
Metanol
Monxido de carbono
Etilenoglicol
Veneno de rato
Drogas e medicamentos Sedativos
Barbitricos*
Outros hipnticos
Tranquilizantes
Brometos
Alcool
Opiceos
Paraldeido
Salicilatos
Psicotrpicos (antidepressivos e neurolpticos)
Anticolinrgicos
Litio
Feniciclidina
Inibidores da monoaminooxidase
Metablico Hipxia
Hipercapnia
Hipernatremia*
Hiponatremia
Hipoglicemia*
Hiperglicemia no cettica
Cetoacidose diabtica
Acidose ltica
Hipercalcemia e hipocalcemia
Hipotermia e hipertermia
Hipermagnesemia
Encefalopatia de Reye
Aminoacidemia
Enfefalopatia de Wernicke
Porfiria
Encefalopatia heptica*
Uremia
Encefalopatia dialtica
Crise adsoniana
Hipotiroidismo

I-SIMTRICA, NO Infecciosa Meningite bacteriana

ESTRUTURAL Encefalite viral
Encefalomielite ps infecciosa
Sfilis
Sepsis
Febre tifide

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 Malria
Sndrome de Waterhouse-Friderichsen

Psiquitrica Catatonia

Outros Ps ictal (crise)*

Isquemia difusa (ps infarto miocrdico, falncia
cardaca, arritmia)
Hipotenso
Embolia gordurosa*
Encefalopatia Hipertensiva
Hipotiroidismo
Status no convulsivo
Stroke
II-SIMTRICA, Supratentorial Ocluso de cartida interna bilateral
ESTRUTURAL Ocluso de artria cerebral anterior bilateral
Trombose de seio sagital
Hemorragia subaracnidea
Hemorragia talmica*
Trauma-contuso/concusso*
Hidrocefalia
Infratentorial Ocluso de basilar*
Tumor de linha mdia tronco cerebral
Hemorragia pontina*
Mielinlise central pontina
III- ASSIMTRICA, Supratentorial Prpura trombocitopnica trombtica
ESTRUTURAL Coagulao intravascular disseminada
Endocardite trombtica no-basteriana (marantica)
Endocardite bacteriana subaguda
Embolia gordurosa
Massa hemisfrica unilateral com herniao (tumor,
abcesso, sangramento)
Hemorragia subdural bilateral
Sangramento intracerebral
Apoplexia pituitria
Infarto supratentorias macio ou bilateral
Leucoencefalopatia multifocal
Doena de Creutzfeldt-Jakob
Leucodistrofia adrenal
Vasculite cerebral
Empiema subdural
Tromboflebite#
Esclerose multipla
Leucoencefalopatia secundria a quimioterapia
Encefalomielite disseminada aguda
Infratentorial Infarto de tronco cerebral
Hemorragia de tronco cerebral
Rombencefalite de trombo cerebral
*Relativamente comum apresentao assimtrica. #Relativamente comum Apresentao simtrica.

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Tabela 4. Four Score System

RESPOSTA OBSERVADA ESCORE

RESPOSTA OCULAR Olhos abertos, rastreio ocular ou piscamento 4

ao comando
Olhos abertos, sem rastreio ocular 3
Olhos fechados, mas com abertura ao 2
comando verbal
Olhos fechados, mas com abertura ocular 1
a dor
Plpebras permanecem fechadas ao 0
estimulo doloroso
RESPOSTA MOTORA Polegar para cima, punho, ou sinal de paz 4
Localiza dor 3
Padro flexor (decorticao) dor 2
Resposta extenso dor (descerebrao) 1
Nenhuma resposta dor ou status 0
miclnico
REFLEXOS DE TRONCO Reflexos da crnea e pupilares presentes 4
Uma pupila grande e fixa 3
Reflexos corneanos ou pupilares ausentes 2
Reflexos corneanos e pupilares ausentes 1
Reflexos corneanos , pupilares e reflexo de 0
tosse ausentes
RESPIRAO No esta entubado, padro de respiratrio 4
normal
No esta entubado, padro de 3
respiratrios tipo Cheyne-Stokes

No est entubado, respirao irregular 2

Respira acima da freqeuncia do ventilador 1
Respira na frequencia de ventilador ou 0
apnia
Soma total Escores

Dra. Lucia Sukys-Claudino, HU/UFSC, 2015.

Tabela 5: Coma e padro pupilar

CARACTERSTICAS LOCALIZAO

Miticas Diencfalo,
fotorreagentes
metablica

Anisocoria Claude-Bernard-Horner
fotorreagente

Dimetro mdia fixas Mesencfalo

Puntiformes, Ponte
fotorreagentes

Anisocoria paraltica Herniao uncal

Midrase com hippus Tecto

Midrase paraltica Morte enceflica,

medicamentos

Dra. Lucia Sukys-Claudino, HU/UFSC, 2015.

Tabela 6: Coma e padro respiratrio

Padro Localizao

respiratrio Etiologia

Cheyne-Stokes Diencfalo
ICC

Respirao Bulbo
atxica
Ritmo de Biot

Hiperventilao Leso mesenceflica

Neurognica
Acidose
Central
Tireotoxicose
Sepse
Outros
Respirao Nvel pontino baixo
apneustiva

Apnia ps Alterao
hiperventilao telenceflica difusa

Dra. Lucia Sukys-Claudino, HU/UFSC, 2015.

Referncias:

G Bryan Young. Stupor and coma in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham,
MA. (Acessado em 01/09/2015).

Res. CFM n 1.480 de 08/08/97.

RABELLO GD. Coma e estados alterados de conscincia. In: Nitrini R, Bacheschi LA. A Neurologia
que Todo Mdico Deve Saber. Atheneu, 3 edio, 2015. pp. 153-175.

Dra. Lucia Sukys-Claudino, HU/UFSC, 2015.