ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN SUBDURAL HYGRIOMA

DI RUANG HIGH CARE (HCU) RSD dr. SOEBANDI JEMBER

disusun untuk memenuhi tugas pada Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Gadar/Kritis

Oleh:
Nur Fajar Islamiyah, S.Kep
142311101158

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan Subdural Hygrioma di High Care Unit (HCU) RSD. dr
Soebandi Jember yang telah disetujui dan disahkan pada:
tanggal:
tempat: Ruang High Care Unit (HCU)

Jember, Maret 2017

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Kepala Ruang

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Nur Fajar Islamiyah, S.Kep

NIM : 142311101158
Tempat Pengkajian : Ruang High Care Unit (HCU)
Tanggal : 09 Maret 2017

I. Identitas Klien

Nama : Tn. S No. RM :159144

Tanggal Lahir : 01 Juli 1960 Tanggal masuk RS : 04 Maret 2017 jam 12.30

Jenis Kelamin : Laki laki Tanggal masuk IRI : 05 Maret 2017

Agama :Islam Asal ruang/ RS : Ruang OK
Pendidikan :SD Tanggal Pengkajian : 09 Maret 2017 Jam 09.00
Pekerjaan : Petani Sumber Informasi : Keluarga dan rekam
medis.
Alamat : Srikoyo Gang Tegalbatu RT 5
RW 9 Patrang Tengah Jember

Status :Kawin
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik
Subdural Hygrioma
2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
Pasien post operasi trepanasi hari ke - 4
 3. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan jika pada tanggal 02 Maret 2017 pasien ditabrak sepeda motor saat
menyebrang, dan pasien dibawa ke RS Kaliwates, namun hanya disuntik dan tidak diberi obat
minum kemudian pasien diijinkan keluar rs. Pada tanggal 03 Maret 2017 pasien sempat
mengalami penurunan kesadaran saat berada dirumah. Tanggal 04 Maret 2017 pasien dibawa ke
IGD RSD dr. Soebandi Jember, dengan GCS 4 3 4. Jalan napas dalam kondisi paten, dan tidak
mengalami permasalahan dalam proses bernapas. Kondisi sirkulasi cukup dengan akral hangat,
CRT < 2 detik, tanda tanda vital pasien dalam batas normal dengan TD 136/89 x/menit, Nadi
92 x/menit, RR 22 x/menit, suhu 36,8 0C. Pasien menjalani operasi cyto boonhack drainage dan
trakeostomi pada tanggal 04 Maret 2017 jam 14.00. setelah operasi keadaan pasien belum stabil
sehingga perlu dipindahkan ke ruang perawatan intensif HCU. Saat dilakukan pengkajian, pasien
mengalami penurunan kesadaran, dengan GCS 1 x 4. Pemeriksaan pupil ukuran 2 mm pada mata
kanan dan kiri, tidak ada reflek cahaya dan terpasang trakeostomi dengan sedikit sekret.
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah memiliki penyakit apapun.
P b. Alergi (obat, makanan, dll)
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai alergi makanan, obat, dan lain-
lain.
c. Imunisasi
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah melakukan imunisasi.
d. Kebiasaan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai kebiasaan minum kopi dan merokok.
e. Obat-obat yang digunakan
Keluarga pasien mengatakan jika sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat apapun.

5. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa jika seluruh keluarga pasien tidak ada yang memiliki
penyakit seperti yang diderita pasien saat ini dan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit seperti hipertensi, diabetes melitus.
Genogram:

Keterangan
: Laki laki

: Perempuan
: tinggal serumah
: pasien
: mati
III. Pengkajian Keperawatan
1. Tanda vital & nyeri
Tekanan darah : 88/52 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 39,9oC
RR : 23 x/menit
MAP : 64 mmHg
SPO2 : 100 %

2. Pernafasan
I : Pengembangan paru maksimal dan simetris antara kanan dan kiri, RR 22 x/menit, terdapat
trakeostomi dengan O2 masker 10 lpm.
P: tidak ada krepitasi, tidak teraba massa
P: Sonor di semua lapang paru
A: Bunyi nafas vesikuler di semua lapang paru

3. Kardiovaskuler
I : Tidak tampak ictus cordis.
P: Teraba ictus cordis.
P: Suara jantung pekak
A: Bunyi jantung S1 S2 tunggal

4. Neurologi dan sensori

Kesadaran : Koma
GCS : E: 1 V: x M: 4
Reflek pupil : Isokor, Reflek cahaya (-) OD: 2 mm OS: 2 mm
Konjungtiva pucat.
Bicara : pasien tidak mampu berkomunikasi
Telinga : kedua telinga simetris, sedikit serumen
Reflek babinski : +
Pemeriksaan Saraf Kranial
- Saraf Olfaktorius (N.I) : pasien tidak berespon saat dilakukan tes.
- Saraf Optikus (N. II) : tidak terkaji karena tidak ada snellen card.
- Saraf Okulomotorius (N. III) : pupil isokor, kanan 2 mm kiri 2 mm, reflek cahaya (-).
- Saraf Toklearis (N. IV) : pasien tidak mampu menggerakkan bola mata ke kiri dan ke
kanan.
- Saraf Trigeminalis (N. V) : pasien tidak berespon saat dilakukan tes.
- Saraf Abdusen (N. VI) : pasien tidak dapat melirik kanan kiri
- Saraf Fasialis (N. VII) : wajah simetris kanan dan kiri
- Saraf Vestibulokoklearis (N. VIII) : tidak ada gangguan pendengaran
- Saraf Glosofaringeus (N. IX) : pasien terpasang NGT
- Saraf Vagus (N. X) : terdapat reflek menelan
- Saraf Asesorius spinal (N. XI) : tidak terdapat kaku kuduk
- Saraf Hipoglosus (N. XII) : pasien tidak dapat membuka mulut
 5. Gastrointestinal
I: mulut kotor, terdapat bau mulut, perut berbentuk simetris, terpasang NGT dengan residu
berwarna jernih.
A: terdengar bising usus 8 x/ menit
P: Tidak ada pembesaran organ abdomen, tidak teraba massa pada semua region abdomen.
P: Suara Timpani

6. Muskuloskeletal & integumen

Inspeksi : warna kulit sawo matang, terdapat luka post operasi trepanasi di kepala kanan.
Ekstremitas atas
Simetris, terpasang manset pada tangan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada krepitasi,
Ekstremitas bawah.
Simetris, terpasang infus pada kaki kanan, tidak ada deformitas, tidak ada krepitasi,
2 2
2 2

7. Genito urinary
Pasien terpasang kateter. Produksi urin positif : 700 cc/6jam
Kandung kemih: tidak teraba distensi.
Warna urin kuning kecoklatan, bau khas amonia.

8. Risiko keamanan
Pasien berisiko tinggi jatuh. Skala jatuh deng menggunakan skala morse dan dipatkan hasil 80
sehingga pasien dinyatakan berisiko tinggi jatuh.
Skala Jatuh Morse / Morse Fall Scale (MFS)
Nama : Tn.S
Umur : 57 tahun
Tanggal pengkajian : 09 Maret 2017
No Pengkajian Skala Nilai Ket
1. Riwayat jatuh : apakah pasien pernah jatuh Tidak 0 25
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder : apakah pasien Tidak 0 0
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0 0
- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena: apakah pasien saat ini Tidak 0 20
terpasang infuse? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0 20
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
 diseret)
6. Status Mental 0 15
- Pasien menyadari kondisi dirinya
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total nilai 80 Risiko tinggi

Keterangan :
Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan
Risiko rendah 0 24 Perawatan dasar
Risiko sedang 25 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Pasien
mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak mampu melakukan aktifitas harian, dan
membutuhkan bantuan perawat seluruhnya.

10. Spiritual
Pasien mengalami penurunan kesadaran, sehingga pasien tidak mampu menjalankan ibadah.

11. Keadaan lokal .

Pasien bedrest, infus di kaki kanan. Terdapat luka post operasi trepanasi BHD serta terdapat
luka trakeostomi.

IV. Terapi
NaCl 0,9 % 1000 cc/24 jam
Vascon 0,1 g dalam 50 cc kecepatan 4,5 cc/jam
Ceftriaxone 3 x 1 gr
Omeprazole 2 x 40 mg
Novalgin 3 x 1 gr
Kutoin 3 x 100 mg
V. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Tanggal 08 Maret 2017
Pemeriksaan Hasil Normal
Faal Hati 3,3 3,4 4,8 gr/dl

Elektrolit
Natrium 146,1 135 155 mmol/L
Kalium 3,5 3,5 5,0 mmol/L
Chlorida 114,5 90 110 mmol/L
Calsium 2,21 2,15 2,57 mmol/L
Magnesium 0,81 0,73 1,06 mmol/L

Jember, 09 Maret 2017

Pengambil Data

(Nur Fajar Islamiyah, S.Kep)

142311101158
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
1. DS : - Ketidakefektifan Perdarahan pada subdural
DO : perfusi jaringan otak
- Pasien dengan subdural Penurunan suplai darah
dan O2 ke otak
hygrioma post op BHD + Edema cerebri
trakeostomi Perfusi jaringan otak
- GCS 1-x-4 terganggu
- Tekanan darah : 88/52 mmHg
- Nadi : 85 x/menit Ketidakefektifan perfusi
- Suhu : 39,9oC jaringan otak
- RR : 23 x/menit
- MAP : 64 mmHg
- SPO2 : 100 %
- Reflek pupil (-) 2 mm/2mm
2. DS : - Ketidakefektifan Penurunan kesadaran
DO : bersihan jalan nafas
- Pasien dengan subdural Kelemahan otot
pernafasan
hygrioma post op BHD +
Penumpukan sekret
trakeostomi Terpasangnya alat bantu
- Terpasang trakeostomi dengan pernafasan
O2 masker 10 lpm
- Terdapat sekret pada Peningkatan sekret
trakeostomi
- RR 23 x/menit Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
- SPO2 100%
3. DS : - Defisit perawatan Perdarahan subdural
DO: diri
- Pasien dengan subdural Suplai darah dan O2 ke
hygrioma post op BHD + otak menurun
trakeostomi
- GCS 1-x-4 Penurunan kesadaran
- ADL tergantung total
- Skor ADL 0 Defisit perawatan diri
- Tampak lidah kotor.
- Bau Mulut
- Bau Ketiak.
4. DS: - Resiko jatuh Perdarahan subdural
DO :
- Pasien post op trepanasi Penurunan kesadaran
BHD.
- Pasien berisiko tinggi jatuh Risiko Jatuh
dengan skor skala morse 80
 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL

1. Ketidakefektifan NOC :
perfusi jaringan Tissue Perfusion : Cerebral
cerebral Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 7
jam diharapkan tidak terjadi
ketidak efektifan perfusi
jaringan otak dengan kriteria
hasil:
1. Tanda vital dalam batas
normal.
2. Terjadi peningkatan
status kesadaran.
2. Ketidakefektifan NOC :
bersihan jalan nafas Respiratory Status:
Ventilation
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 7
jam diharapkan pernafasan
pasien paten dengan kriteria
hasil:
1. Irama nafas normal
2. RR 16-24x/menit
3. Tidak ada secret
1) Kaji status neurologis setiap 1-2 jam
sekali
2) Ukur TTV tiap 1-2 jam sekali.
3) Tinggikan bagian kepala pada tempat
tidur klien 30.
4) Beri antiemetik atau pengisapan
nasogastrik
5) Pantau ukuran pupil, bentuk,
kesimetrisan dan reaktivitas
NIC :
Respiratory Monitoring
1) Pantau rate, irama, kedalaman, dan
usaha respirasi
2) Perhatikan gerakan dada, amati
simetris, penggunaan otot aksesori,
retraksi otot supraclavicular dan
interkostal
3) Monitor suara napas tambahan
4) Monitor pola napas
5) Kolaborasi pemberian oksigen
Airway suctioning
1) Putuskan kapan dibutuhkan oral
1)Mengetahui adanya perubahan
tingkat neurologis dan status
neurologis
2)Memantau ttv, penurunan tekanan
perfusi jaringan, peningkatan tik
3)Mencegah peningkatan tekanan intra
srebral
4)Mencegah terjadinya mual-muntah,
yang memungkinkan terjadinya
peningkatan tik dan aspirasi
5)5. Mengetahui adanya perubahan
pada nervus kranial.
1)Mengetahui tingkat gangguan yang
terjadi dan membantu dalam
menetukan intervensi yang akan
diberikan.
2)menunjukkan keparahan dari
gangguan respirasi yang terjadi dan
menetukan intervensi yang akan
diberikan
3)suara napas tambahan dapat menjadi
indikator gangguan kepatenan jalan
napas yang tentunya akan
berpengaruh terhadap kecukupan
pertukaran udara.

3. Defisit perawatan diri NOC : Perawatan diri mandi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x30
menit pasien terlihat bersih
dengan kriteria hasil :
1. Tubuh terlihat bersih dan
segar
2. Tubuh bebas dari bau dan
menjaga keutuhan kulit
dan/atau trakea suction
2) Auskultasi sura nafas sebelum dan
sesudah suction
3) Monitor status oksigen pasien (SaO2
dan SvO2) dan status hemodinamik 5)Meringankan kerja paru untuk
(MAP dan irama jantung) sebelum,
saat, dan setelah suction
NIC : Membentu perawatan diri pasien
1) Tempatkan alat-alat mandi di samping
tempat tidur pasien
2) Bantu pasien membersihkan tubuhnya
3) Lakukan oral hygiene.
4) Memantau integritas kulit pasien
4)mengetahui permasalahan jalan
napas yang dialami dan keefektifan
pola napas klien untuk memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh.
memenuhi kebutuhan oksigen serta
memenuhi kebutuhan oksigen
dalam tubuh.
6)waktu tindakan suction yang tepat
membantu melapangan jalan nafas
pasien
7)Mengetahui adanya suara nafas
tambahan dan kefektifan jalan
nafas untuk memenuhi O2 pasien
8)Mengetahui adanya perubahan nilai
SaO2 dan satus hemodinamik, jika
terjadi perburukan suction bisa
dihentikan.
1)Memudahkan perawat untuk
melakukan perawatan diri pada
pasien
2)Memberikan bantuan pada pasien
yang mengalami keterbatasan fisik
3)Mengurangi bau mulut pada pasien
yang bedrest
4)Mengetahui adanya kerusakan kulit
akibat bedrest