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ACCIDENTES RADIOLGICOS

INSTRUCTOR
Lic. Fis. Mara Luisa Idoyaga

COMISIN NACIONAL DE ENERGA ATMICA


2009

Lic. Maria Luisa Idoyaga


Comisin Nacional de Energa Atmica
ACCIDENTES RADIOLGICOS

ANTECEDENTES

CULTURA DE SEGURIDAD

La cultura de seguridad deber ser fomentada y mantenida para fortalecer una


actitud de aprendizaje en materia de proteccin y seguridad radiolgica

Introduccin

El uso de fuentes de radiacin en diferentes prcticas distintas a los reactores


se incrementa cada da.
Fallas en los sistemas de seguridad y controles operacionales que involucran
los accidentes ocurren con mayor frecuencia en el uso de fuentes que en los
reactores nucleares.
La probabilidad de accidentes nucleares es baja afectando un nmero pequeo
de personas; sin embargo, el impacto en esas personas es serio.

Tipos de Accidentes Radiolgicos

Los accidentes radiolgicos pueden ser clasificados en las siguientes categoras:

o Accidentes con fuentes material radiactivo


o Accidentes con efectos transfronterizos; fuera del pas, y
o Reingreso de satlites nucleares

Accidentes con fuentes material radiactivo.

o Hallazgo de material radiactivo, reas contaminadas o ambas


o Robo o extravo de fuentes
o Fuente expuesta o prdida de la integridad del blindaje
o Accidentes en laboratorios o en plantas industriales
o Accidentes de transporte
o Dispersin de emisores alfa

Dnde ocurren los Accidentes Radiolgicos?

o Instituciones mdicas
o Plantas Industriales
o Centros de investigacin y educacin
o Accidentes de transporte que involucran los materiales radiactivos
o Ciclo del combustible
o Dnde sea

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Centros de Investigacin y Educacin

Departamentos de fsica, ingeniera nuclear y ciencias de la vida:


Fuentes de radiacin: H-3, C-14, Co-60, rayos-X, alfa, beta, gamma,
aceleradores, generadores de neutrones y cristalografa de rayos-X
Actividades y tasa de dosis: Amplio rango
Tipos de exposicin: Externa e interna
Probable rea de radiacin: En la planta y alrededores; irradiacin de
manos y/o dedos en unidades de cristalografa de rayos-X.
Reactores de investigacin: potencia hasta 10 MW
Fuentes de radiacin: productos de fisin, neutrones, materiales
fisionables y transurnicos
Actividades: Varios, 10 TBq (miles de Ci)
Tipo de exposicin: Externa e interna

rea probable de radiacin: Varios km2

Transporte que involucra material radiactivo

Aproximadamente 2.5 millones de bultos con materiales radiactivos son


transportados cada ao en EE.UU.
Accidentes de transporte no han causado sobre exposicin de consideracin
Transporte de material combustible
Fuente de radiacin: Uranio enriquecido
o Actividades: Varios 10 PBq (millones de Ci)
o Tipo de exposicin: Interna y externa
o
rea ms probable de radiacin: Varios km2
Radiofarmaceticos
o Fuentes de radiacin: I-131, Tc-99m, Xe-133 y otros
o Actividades: Varios 10 TBq (miles de Ci)
o Tipo de exposicin: Externa e interna
o rea ms probable de radiacin: Terminales, calles, autopistas

Premisas militares

En cualquier lugar:
o Actividades o trfico ilcito de materiales radiactivos
o Accidentes con efectos transfronterizos

Accidentes severos en instalaciones nucleares pueden tener consecuencias


transfronterizas
La mayor amenaza de tales accidentes lo constituye la contaminacin del
ambiente por deposicin de aerosoles radiactivos; la deposicin es mayor cuando
la lluvia esta presente.

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En un accidente nuclear, la percepcin del riesgo en las comunidades es mucho
mayor que el riesgo real, esto se debe en buena parte a los medios de
comunicacin

Reingreso de satlites nucleares

Fuentes de energa nuclear son utilizadas en vehculos espaciales como satlites


Plutonio, es un componente radioisotpico de los generadores termoelctricos en
los vehculos espaciales
Satlites pueden contener materiales radiactivos en la forma de pequeos
reactores nucleares
Reingreso de satlites nucleares como resultado de una prdida de control al
impactar en la superficie de la tierra puede provocar la dispersin de
contaminacin radiactiva
Accidentes por reingreso de satlites no representan un riesgo radiolgico
significativo (estadsticamente)

Posibles riesgos radiolgicos:

Irradiacin externa
Contaminacin interna por inhalacin o ingestin
Contaminacin del ambiente

Historia de los accidentes radiolgicos

Accidentes que involucran serias sobre exposiciones de personas son raros


Primeros casos se reportaron rpidamente despus del descubrimiento de los
rayos-X y radiactividad en 1895
Primer caso de daos en piel debido a radiacin se report en 1896

Causas

Desde entonces la mayora de las lesiones han resultado de:


La desaparicin de fuentes industriales selladas durante las operaciones
Exposiciones no advertidas a rayos-X usadas en control de calidad

Estadsticas

392 accidentes de consideracin han sido registrados desde 1944 (hasta


Septiembre 1997) [DOE-REAC/TC]
o 133.492 personas involucradas
o 3.008 con exposiciones significativas, segn Criterio de Dosis
Accidentales DOE/NRC
o 113 fatalidades

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392 de los principales accidentes pueden ser clasificados de acuerdo a la
prctica:

A. Criticidad. . 19
B. Equipos de radiacin. 295
C. Radioistopos 78
Fuentes selladas 198
Equipos Rayos-X 74
Aceleradores 22
Gen. Radiacin 1
RADIOISTOPOS
o Transurnicos 26
o Tritio 1
o Productos de Fisin 10
o Derrame de Radio 2
o Diagnstico / terapia 27
o Otros 12

Ejemplos:

Accidentes radiolgicos Goiania - Brasil

z Goiania - La Capital del Estado Gois, Brasil


z Poblacin - alrededor de un milln
z rea del accidente - seccin pobre de la ciudad
z Practica: equipo de tele terapia abandonado en un instituto de radioterapia

Qu ocurri?

z A finales de 1985 un instituto de radioterapia privado cambia de domicilio,


dejando abandonado un equipo de tele terapia de Cs-137 sin notificar a la
Autoridad Reguladora
z El instituto donde se abandon el equipo fue demolido parcialmente
z El 13 de Septiembre de 1987, dos personas que estaban informadas sobre el
abandon del equipo, removieron la fuente del cabezal del equipo de
radioterapia
z Ellos trasladaron el cilindro que contena la fuente a su hogar e intentaron
desmantelarlo
z En el intento, provocaron la ruptura de la cpsula

Fuente
z Radio nucleido Cs-137
z Actividad (Sep.87) 50.9 TBq (1.375 Ci)
z Forma qumica CsCl
z Forma fsica polvo

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z Masa de CsCl 93 g
z Masa de Cs-137 19.3 g
z Vida media 30 aos

Cmo fue descubierto el accidente?

z Despus que la cpsula fue rota, el resto de los componentes del cilindro fueron
vendidos a un comprador de chatarra
z Fragmentos de la fuente del tamao de un grano de arroz fueron distribuidos
entre varias familias
z Transcurridos cinco das un cierto nmero de personas demostraron signos y
sntomas gastrointestinales a consecuencia de la radiacin
z Una de las personas irradiadas asoci la aparicin de los sntomas con el
cilindro; informando de esta situacin a las autoridades sanitarias de la zona
z Esta accin inicia una cadena de eventos que permitieron descubrir el accidente

Primeras contra-medidas

z Tiraje mdico
z Monitoreo a las personas y mediciones ambientales
z Tratamiento mdico de personas irradiadas y contaminadas
z Acciones para recuperar el material radiactivo; llevar la fuente a control
z Descontaminacin de los principales lugares contaminados (casa, lugares
pblicos, vehculos, etc.)
z Demolicin y remocin de casas
z Remocin del suelo contaminado

Principales consecuencias

z 4 Casos fatales
z Personas contaminadas
z El ambiente severamente contaminado
z Generacin de grandes cantidades de desechos radiactivos
z Grandes gastos econmicos
z Sustanciales impactos fisiolgicos y psicolgicos en la poblacin.

Hechos bsicos

z Individuos monitoreados = 112.800


z Personas contaminadas = 271
Ropas y zapatos = 120
Interna y externa = 151
z Lesiones localizadas = 28
z Hospitalizacin = 20
z Daos en mdula sea = 4
z Sndrome Agudo de Radiacin = 8

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z Casos fatales = 4
Descontaminacin de la ciudad
z 730 trabajadores
z 98 casas, de las cuales:
41 fueron evacuadas
6 fueron demolidas
51 fueron reparadas
z 58 diferentes lugares pblicos descontaminados, incluidos pavimento, cuadras,
tiendas y bares
z 64 vehculos
z Sitio de almacenamiento de desechos:
20 Km. de la ciudad
Acondicionado para acomodar 4.000 - 5.000 m3 de desechos
z Tipos de bulto para desechos utilizados:
4.500 tambores de metal (200L)
1.400 cajas de metal (5 toneladas)
10 contenedores de transporte (32 m3)
6 conjuntos de bultos de concreto
Volumen de desechos almacenados: 3.500 m3, o ms de 275 camiones
cargados de construccin

Lecciones aprendidas

Es esencial un adecuado sistema de informacin para evitar el pnico


z Trabajadores de emergencia debern ser instruidos acerca de cmo transmitir
la informacin al pblico
z La efectividad de la asistencia internacional inmediata a un accidente
radiolgico depender de la infraestructura de que disponga el pas que la
solicita
z En la mayora de los pases las circunstancias son diferentes, el equipamiento
es diverso, el clima puede ser adverso y los asuntos son manejados en forma
diferente

z En caso de asistencia, los organismos internacionales involucrados debern


tomar en cuenta la documentacin disponible y equipos de monitoreo

z Regulaciones Aduanales:
Mejorar la facilidad de importar y retornar mercanca
z Los equipos de monitoreo a ser usados en el campo debern ser capaces de
medir en condiciones de:
Humedad y temperaturas altas y condiciones ambientales inestables
z Infraestructura de ingeniera civil:
Disponible para descontaminacin y operaciones de reconstruccin

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Conclusiones del accidente

z Fuentes radiactivas que son removidas de la instalacin que fue sometida al


proceso de notificacin, registro y licencia puede significar serios peligros
z Nada puede disminuir la responsabilidad de las personas designadas como
responsables de la seguridad de las fuentes radiactivas
z El reconocimiento por parte del pblico de los potenciales daos de las fuentes
de radiacin constituye un factor importante en la disminucin de la probabilidad
de accidentes radiolgicos
z Deber considerarse resaltar aquellos peligros por radiacin que puedan ser
reconocidos por el pblico
z El tratamiento de la causalidad de los accidentes radiolgicos es
extremadamente variado y complejo

Accidente radiolgico de San Salvador - El Salvador

hechos bsicos

z Localizacin del Accidente: San Salvador, la capital de la Repblica de El


Salvador
z Practica: un irradiador industrial
z Fecha: 5 Febrero 1989
z Fuente: Co-60 en un bastidor movible
z Actividad: 0.66 PBq (18 kCi) al momento del accidente

Facilidad del irradiador

z En el irradiador, los productos empacados a ser esterilizados son cargados en


cajas de fibra de vidrio y colocados en posicin de irradiacin mediante un
elevador neumtico

z El bastidor de la fuente contiene elementos de Co-60 contenidos en lpices de


acero inoxidable doblemente encapsulado de aproximadamente 45 cm de
longitud. En cada uno de los mdulos del bastidor haba 14 lpices activos y 40
inactivos

Primer evento

z Sbado 5 de Febrero: El bastidor que contena los lpices de Co-60 quedo


trabado en la posicin de irradiacin
z Los sistemas de seguridad de la instalacin se encontraban degradados; el
operador de la fuente logr manipular el micro interruptor de seguridad y entro a
la sala de irradiacin, primero solo, y posteriormente con otros dos trabajadores.
Dentro de la sala de irradiacin manipulo el bastidor

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Segundo evento

z Probablemente jueves o viernes (10 Febrero) se percataron que faltaban


algunos lpices en el mdulo superior del bastidor
z Cuatro de los lpices del mdulo superior, un lpiz activo y tres lpices
inactivos fueron encontrados en la sala de irradiacin; los otros haban cado
dentro de la piscina

Principales causas y consecuencias

z Causa principal: Degradacin de los sistemas de seguridad inherentes a la


instalacin; error del operador y ausencia de procedimientos

z Consecuencias:
Tres trabajadores desarrollaron el Sndrome Agudo de Irradiacin; las
piernas y pies de dos trabajadores les fueron apuntadas
Un trabajador muri seis meses y medio despus del accidente, su muerte
es atribuida a daos residuales por radiacin en el pulmn.

Conclusiones

z La falta de una infraestructura nacional para vigilar la seguridad radiolgica,


pese a propuestas que se haban hecho anteriormente, fue un factor importante
en la imposibilidad de identificar y remediar deficiencias de proteccin
radiolgica en la instalacin y responder en forma ms expedita y eficaz a la
situacin de accidente
z La ausencia de un programa de adiestramiento sistemtico de los operadores
de la fuente incidi de manera significativa en el accidente
z Los sistemas de seguridad violados sistemticamente por los operadores de la
instalacin durante aos de operacin incidieron notablemente en el accidente

Accidente radiolgico de Tammiku - Estonia

Hechos bsicos

z Localizacin del Accidente: Tammiku, Estonia


z Practica: Repositorio de desechos radiactivos
z Fecha: 21 Octubre 1994
z Fuente: Cs-137
z Actividad: Incierta; entre 150 GBq a 7.4 TBq (basada en las mediciones de tasa
de dosis)

Qu ocurri?

z Tres hermanos visitaron en las primeras horas de la maana el repositorio de


desechos

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z Uno de ellos encontr un contenedor metlico que contena la fuente y como le
pareci atractivo le entreg a sus hermanos
z Dos cilindros cayeron al suelo al abrir el contenedor. Uno de ellos fue recogido y
colocado en el bolsillo (justamente el que contena la fuente radiactiva)
z Ellos regresaron a su casa despus de tomar el contenedor y algunos toneles
z Unas pocas horas despus del ingreso no autorizado en el repositorio uno de
los hermanos comenz a vomitar de manera repetida
z En algn momento del da la fuente fue colocada en un cajn de la cocina
z 25 Octubre: uno de los hermanos fue hospitalizado con severos daos en su
pierna; el no revel que ocurri
z 2 Noviembre l muri; al momento de la muerte esta no fue asociada con
exposicin a la radiacin
z 16 Noviembre el perro de la familia (de cuatro meses de edad, encontrndose
principalmente en la cocina) muri; previamente el perro haba estado
vomitando y en su orina se observ sangre
z 17 Noviembre: el hijastro fue admitido en el hospital con severas quemaduras
en sus manos
z Estas lesiones fueron diagnosticadas por exposicin a la radiacin, la polica fue
notificada de este hecho. Acciones para la recuperacin fueron iniciadas a los
fines de evitar mayores consecuencias radiolgicas

Conclusiones y lecciones aprendidas

z El repositorio de Tammiku no era el adecuado para el almacenamiento o


disposicin de fuentes radiactivas
z La seguridad de la planta era inadecuada
z La Autoridad Reguladora Nacional deber mantener un inventario actualizado
permanente de las fuentes en uso y en desuso existentes en cada pas
z La Autoridad Reguladora Nacional deber exigir a los usuarios mantener un
inventario de las fuentes radiactivas bajo su responsabilidad

Aprendizaje de la experiencia

Mucho se puede aprender de la experiencia pasada


Las Autoridades competentes debern organizar y mantener actualizado un
registro de la historia de los accidentes de cada pas
Las Autoridades competentes debern publicar peridicamente una revisin de
los reportes de accidentes radiolgicos; la comunidad internacional puede
aprender de las experiencias nacionales
Los factores que a continuacin se citan son determinantes para reducir los
accidentes radiolgicos:
Concienciar de los peligros y riesgos radiolgicos asociados al uso de fuentes
radiactivas y una adecuada vigilancia por parte de la direccin y administracin
de las instituciones
Desarrollar programas de capacitacin y adiestramiento compatibles con el
manejo de fuentes radiactivas. Contratar personal calificado y especializado

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Mantenimiento peridico y verificacin del correcto funcionamiento de los
equipos empleados para medir campo de radiacin
Mantener un inventario actualizado de las fuentes radiactivas, su ubicacin y
la exposicin de cada una de las fuentes radiactivas
Utilizar los equipos de deteccin adecuados en cada operacin

Un anlisis de los accidentes radiolgicos indica que los errores humanos y


fallas de los equipos son las principales causas de accidentes
La tendencia general en aquellas personas que realizan trabajos rutinarios
es descuidar algunos requerimientos bsicos para una buena prctica lo
que puede dar a lugar situaciones anormales que conducen a un accidente
La falta de adiestramiento, falla en los sistemas de deteccin, descuido en el
mantenimiento de equipos son factores que contribuyen dramticamente a
los errores humanos

Conclusiones

z Estar preparado
z La coordinacin de la respuesta es critica - conocer quin esta a cargo (quin
tiene el comando)
z Conocer por anticipado las autoridades responsables
z Integrar la respuesta de emergencia radiolgica con los sistemas
convencionales de emergencia
z Reconocimiento rpido y notificacin de un accidente
z Activacin rpida de la respuesta apropiada
z Informacin al pblico
z Mantener la credibilidad en las autoridades
z Entrenamiento y realizacin de ejercicios
z En la mayora de las emergencias radiolgicas (no relacionadas con reactores)
los peligros convencionales son mayores que los peligros radiolgicos
(ejemplo: fuego, qumicos)
z En una emergencia radiolgica la atencin de los aspectos no radiolgicos tiene
prioridad: salvar vidas, tratamiento de lesiones, combate de incendios,
proteccin de equipos crticos y seguridad del personal
z Una vez que los aspectos no radiolgicos han sido estabilizados, el paso
inmediato deber ser minimizar los riesgos radiolgicos en el pblico,
trabajadores de la emergencia y el ambiente

CULTURA DE SEGURIDAD

LA CULTURA DE SEGURIDAD DEBER SER FOMENTADA Y MANTENIDA


PARA FORTALECER UNA ACTITUD DE APRENDIZAJE EN MATERIA DE
PROTECCIN Y SEGURIDAD RADIOLGICA

Lic. Maria Luisa Idoyaga


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