Historia Clnica

Datos Generales:

Paciente de...., edad, sexo, nacionalidad, estado civil, lugar de

procedencia (municipio, aldea, etc), domicilio actual (se consigna
zona de residencia), religin (practicante o no), grupo tnico,
profesin u oficio (a que se dedica), en el caso de los nios se
consigna el grado que cursa y la institucin a la que asiste.

Motivo de Consulta:

Motivo de consulta, (porque acude a la clnica), esta se debe escribir

textualmente, entrecomillado o referido por.... (Persona particular o
profesional que lo refiere a consulta).

Historia del problema actual:

A partir de cuando comenz?; antes de esto haba tenido o padecido

algo similar?

Describir la evolucin del problema y que pudo precipitarlo.

Historia Personal (si el paciente es nio)

A travs de relatos se indaga desde el momento que la madre se
entero que estaba embarazada, con preguntas como: fue nio(a)
deseado, fue rechazado(a) porque?, control prenatal, problemas
durante el embarazo (de salud: catarros, fiebres, sangrado,
infecciones locales o generales, exposicin Rayos X; emocionales:
tristeza, frustracin, tambin debe consignarse el mes de inicio del
embarazo. Consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) o ilegales
(mariguana, cocana, inhalantes, etc.)

o Parto: trabajo de parto (cuanto tiempo duro, fue inducido o

espontneo).

o Nacimiento: cuando y en donde naci el nio, cuanto peso,

cuanto midi, color, lloro inmediatamente al nacer.

o Primera infancia. A que edad se sent, a que edad gateo, a que

edad camino, a que edad dijo sus primeras palabras, cuando,
como y quien le enseo a controlar esfnteres.

A qu edad ingreso el nio a una institucin educativa, y como

fue su adaptacin, si es el caso.

o Relaciones sociales del paciente. Hbitos alimenticios.

o Sueo

o Estado de salud, en esta seccin es importante averiguar, si est

vacunado (es importante sobretodo si el paciente es nio), si ha
padecido de alguna enfermedad, se debe indagar si existe alguna
enfermedad que se ha vuelto crnica (ejemplo asma, bronquitis,
diarrea, vmitos con el objetivo de inferir si el paciente esta
somatizando), ha sufrido alguna fractura?, ha estado
hospitalizado, a qu edad, cunto tiempo y porque?). Edad de los
padres

Historia personal (si el paciente es adolescente o adulto):

o Tiene recuerdos de a qu edad se sent, si gateo, a que edad

camino, a que edad dijo sus primeras palabras, cuando, como y
quien le enseo a controlar esfnteres.

1
 A qu edad ingreso a una institucin educativa, y como fue su
adaptacin, relaciones sociales durante la adolescencia, hbitos
alimenticios, sueo

Estado de salud ha padecido de alguna enfermedad, se debe

indagar si existe alguna enfermedad que se ha vuelto crnica
(ejemplo asma, bronquitis, diarrea, vmitos con el objetivo de
inferir si el paciente esta somatizando), ha sufrido alguna
fractura?, ha estado hospitalizado, a qu edad, cunto tiempo y
porque?).

Cuando se trata de a pacientes adictos es necesario indagar

sobre la droga de inicio y la droga de impacto> entendindose
esta como la que le produjo algn problema de salud o social, es
importante tambin indagar acerca de la edad del primer
consumo, adems debe investigarse acerca de sus relaciones
familiares en ese momento.

Qu numero de hijo es?, es el nico de ese sexo?

Si el paciente es adulto, se deber investigar el rea laboral y

sexual.

Historia Familiar:

El paciente no un caso aislado sino como lo que en realidad es: el

emergente de un grupo familiar; dejando en evidencia que es
imposible ubicar y encuadrar a la problemtica psquica en el
exclusivo plano individual y que para comprenderla, es
imprescindible considerarla dentro del mbito del grupo constituido
por los seres vinculados al paciente por lazos familiares.

Es importante consignar en este parmetro la dinmica familiar: con

quien vive el paciente (nio, adolescente o adulto segn sea el
caso), como es el ambiente de la casa, con quien permanece ms
tiempo, relacin de los miembros de familia hacia el paciente:
padres, abuelas, hermanos, primos, etc.).

Personalidad Pre-morbida:

La forma de ser del paciente antes de presentar la problemtica

actual. Si el paciente es nio deber consignarse despus de los 7
aos, antes de esa edad, no se registra.

El Examen Mental se entiende como el estudio y anlisis de las

actividades psquicas del paciente que manifiesta de forma
consciente e inconsciente.

Evala el estado mental y la presencia de sntomas emocionales,

cognitivos y conductuales.

Este debe llevarse a cabo durante la entrevista entre el paciente

y el psiclogo, a travs de la observacin, preguntas ocasionales,
corteses y diplomticas, de tratarse de interrumpir lo menos posible
el relato del paciente

Constituye una descripcin del aspecto y conducta del paciente.

Es importante mencionar que el examen mental del nio y el del
adolescente y adulto evala, explora y observa diferentes aspectos.

Examen Mental del Nio: en su libro Exploracin Psiquitrica del

Nio, James Simons, recomienda, evaluar los siguientes aspectos:

1. Aspecto: estatura, peso, aspecto y forma de vestir.

Signos como acn, obesidad, minusvala, tics y trastornos del habla.

2
2. Humor y sentimientos: vara o flucta el estado de nimo durante la
entrevista y de una entrevista a otra, o al pasar de un tema a otro.

3. Orientacin y percepcin: orientacin es el conocimiento que tiene

el paciente de los objetos y personas, incluyndose a s mismo, y sus
relaciones en el tiempo y el espacio

4. Mecanismo de defensa: se consignara por escrito la descripcin

verbal de la conducta del nio, evitando el empleo del lenguaje
psicolgico reservando el uso de este a las observaciones echas por
el terapeuta, ejemplo: "la discusin sobre temas familiares provoc
en el paciente ansiedad, la cual intento manejar intelectualmente,
pero luego la pudo superar evadindose evitando el tema."

(Simons, 1977)

5. Integracin neuromuscular: se deben observar el grado de actividad

del nio, sus movimientos gruesos y finos.

6. Proceso de pensamiento y verbalizacin: el pensamiento es un flujo

de ideas y asociaciones dirigidas hacia un objetivo y que se
expresan a travs del lenguaje (pensamiento discursivo verbal)

Una de las formas de evaluar estos procesos es a travs de la

terapia de juego permitiendo que el nio hable con libertad acerca
de lo que l quiera, esto le proporcionara a la/el terapeuta
informacin abundante acerca de su vocabulario, su medio socio
cultural, sus intereses y su capacidad de ordenar su pensamiento

7. Fantasa: entendindose como el conjunto de ideas, situaciones,

representaciones y fenmenos que forman parte de la imaginacin
de una persona y que no tienen correlato verdico en la realidad,
esta representa una parte de los procesos de pensamiento. Los
aspectos cualitativos y cuantitativos de la fantasa son de mucha
importancia para el diagnstico. La fantasa debe evaluarse en
nios(as) comprendidos entre los 6 a 7 aos de edad.

8. Super YO: es la instancia que va a observar y sancionar los instintos

y experiencias del sujeto y que promover la represin de los
contenidos psquicos inaceptables. En gran medida su influencia en
la vida del sujeto es inconsciente.

Es importante conocer los ideales y valores del nio(a), si tiene

concepto de lo bueno y de lo malo, de lo correcto y lo incorrecto y
quien y como se los inculcaron. Se evala despus de los 7 aos de
edad.

9. Concepto de s mismo: se ve el nio a s mismo como fuerte o

dbil, bueno o malo, alto o bajo, feo o guapo, y en comparacin con
quien?

Examen Mental Adolescentes Y Adultos: Lawrwnce Kolb, en su

libro Psiquiatra

Clnica Moderna, recomienda a evaluar:

Apariencia general, porte y actitud: en este parmetro el terapeuta

debe observar el cuerpo del paciente, ya que este expresa el su
situacin psquica, se debe observar como entra el paciente en la
habitacin, como da la mano y las diversas tensiones psicomotoras.
La observacin durante la entrevista proporciona la oportunidad de
notar cualquier signo fisiolgico que pueda ser producto de angustia
como por ejemplo manos hmedas, sudor en la frente, postura
tensa, etc. Debe ponerse atencin en su manera de vestir, ya que su
vestimenta es un producto de la situacin psquica interna como de
3
 su manera de relacionarse con otros, lo adecuado de su forma de
vestir es pues una expresin de la adecuacin de su mundo interno
al principio de realidad. Tambin es importante anotar si el paciente
es accesible, franco, evasivo, si est a la defensiva, si se muestra
desconfiado, si trata de serle simptico al terapeuta, si toma
actitudes de superioridad, si es desdeoso, irritable, por ejemplo, la
agresividad o una actitud ruda y brusca, puede ser una defensa
crnica contra la angustia interna.

Afectividad y estado de nimo: entendindose la afectividad como

un conjunto de emociones a travs de las que el ser humano
expresa cario hacia otros y el estado de nimo, en cmo se siente
una persona en determinados momentos de su vida

El estado de nimo que predomina a menudo es sugerido por la

expresin facial del paciente, por tensiones musculares o por la
actitud corporal. Es importante anotar en este parmetro si su
estado de nimo cambia durante la entrevista, por ejemplo: de la
sonrisa al llanto, de una actitud serena a enojo.

Asociaciones y procesos del pensamiento: es la unin entre una y

otra idea y la formacin de nuevas ideas.

En este parmetro el profesional, observa no el contenido del

pensamiento, sino el tiempo de las asociaciones y las caractersticas
de los procesos. Se deben de registrar todas las distorsiones en los
procesos mentales: neologismos (formacin de palabras nuevas),
mezclas de palabras, perseveracin: constante repeticin de
palabras, frases o ideas; ecolalia (contenidos que repite
reiteradamente), condensacin (el paciente fusiona varios conceptos
en uno solo, convirtindolo el absurdo e incomprensible)

Contenido del pensamiento (asociacin de ideas: si la ilacin cumple

o no con el objetivo trazado, si se presenta de forma ordenada,
desordenada o confusa.) y tendencia mental (pensamientos
hipocondriacos, obsesivos y fbicos: acrofobia acrofobia (miedo a las
alturas), agorafobia (temor a los espacios abiertos), claustrofobia
(aprensin a los lugares cerrados), zoofobia (miedo a los animales),
etc.

Para evaluar este parmetro, debe estimularse la exposicin

espontanea del contenido del pensamiento: si es lgico, ilgico,
ideas delirantes, de persecucin, de dao, mstico, celotpico, de
grandeza, de ruina, ideas obsesivas, fbicas, etc.

Conciencia: es la capacidad que tiene el hombre de conocer

inmediatamente sus estados o actos internos

Orientacin en tiempo, espacio y persona: es la capacidad que tiene

el ser humano, para reconocerse asimismo y ubicarse de forma
consciente en el lugar y momento concreto: el paciente est
orientado en tiempo: si conoce la fecha del da en que se le est
entrevistando y otras precisiones cronolgicas; en espacio, si sabe
dnde se encuentra; en persona, s tiene una idea clara sobre su
identidad.

Cuando se explora la orientacin del paciente lo que se est

haciendo, es estimar como se ubica l mismo en el mundo exterior e
interpersonal.

Memoria: es la capacidad de recordar acontecimientos recientes, a

mediano y largo plazo y de retener nueva informacin.
4
 Es conveniente pedir al paciente que realice un relato cronolgico
de su vida; puede as estimarse su memoria remota, segn pueda o
no dar las fechas en que ingreso y termin la escuela, los lugares y
las fechas de sus empleos y los nombres de sus patrones. Debe
ponerse especial atencin en ver si las actividades relatadas tienen
una secuencia lgica.

La memoria reciente puede probarse con facilidad preguntando al

paciente cundo llego, de qu lugar vena, quin lo acompaaba, o
bien preguntndole acerca de incidentes ocurridos en el pasado
inmediato.

Juicio: es la capacidad para comparar hechos o ideas, entender sus

relaciones y sacar de ellos conclusiones correctas. El juicio es un
elemento del razonamiento.

Insight: no existe equivalente en espaol de la palabra Insight, en el

lenguaje psiquitrico, se usa en ingls y significa la percepcin que
el individuo tiene de sus propios mecanismos mentales. Por medio
de este el sujeto reconoce la naturaleza de su enfermedad y
entiende los factores dinmicos especiales que han actuado en su
produccin. El trmino se refiere a la capacidad del paciente para
observarse a s mismo.

Mecanismos de defensa: segn el psicoanlisis son los medios

psicolgicos con que el ego procura inconscientemente protegerse
contra la ansiedad.

Se consignara por escrito la descripcin verbal de la conducta del

paciente, evitando el empleo del lenguaje psicolgico reservando el
uso de este a las observaciones hechas por el terapeuta, ejemplo:
"la discusin sobre temas sexuales provoc en el paciente ansiedad,
la cual intento manejar intelectualmente, pero luego la pudo superar
evadindose y evitando el tema."

Signos y Sntomas

o Signos: lo que el terapeuta observa (tono de voz del paciente,

palidez, sonrojo, agitacin motora, exceso de quietud, etc.)

o Sntomas:

Lo que el paciente siente y es expresado por l, ejemplo me

siento triste, cansado, etc.

Impresin Clnica o Hiptesis diagnstica

Impresin o hiptesis del Psiclogo, acerca de la patologa que el

paciente puede presentar.

Focalizacin: para comprender los trastornos psicolgicos de una

persona se requiere que el psiclogo tenga una visin retrospectiva
de la vida del paciente.

Para obtener esta informacin el profesional se vale de cuatro

fuentes de informacin:

o Las observaciones realizadas al paciente

o La recoleccin de datos por medio de la entrevista con la que

estructuro la Historia Clnica

5
o Los resultados obtenidos en la administracin de pruebas
psicomtricas (de considerarlo necesario)

o Los informes brindados por profesionales de disciplinas conexas

(psiquiatras, mdicos, etc.)

o Una vez terminada la fase de obtencin de informacin es

necesario realizar el anlisis para poder circunscribir en esferas
definidas la vida del sujeto:

1) esfera del sujeto (rea biolgica, rea de funciones especficas,

rea emocional),

2) esfera familiar,

3) esfera escolar,

4) esfera social

5) esfera laboral; con el objetivo de poder determinar: Cmo llego

a ser de la manera que actualmente es?

La focalizacin es la identificacin de los diferentes problemas

(listado) que el paciente presenta en la totalidad de esferas que
competen a su vida personal y de relacin social.

Con la finalidad de poder consignar la expuesto en las lneas de

arriba y lograr la comprensin del problema que esta aquejando el
paciente; se realiza un proceso que recibe el nombre de focalizacin
(focalizar), que no es ms que dirigir el inters y los esfuerzos de
anlisis hacia un centro o foco, que segn el anlisis realizado por el
profesional de la psicologa, de la problemtica referida por el
paciente, consigue ubicar el origen de la misma en una de las
esferas del sujeto, en determinada rea, a partir de la cual se est
difundiendo el proceso patolgico del paciente hacia las otras
esferas que conforman su existencia.

1. Esfera del Sujeto: En esta esfera se registran todos los

elementos intrincicos del sujeto evaluado y est dividida en tres
reas:

1.1. rea biolgica: en esta rea se consignan trastornos

orgnicos que determinan o incrementan la problemtica del caso,
deben indagarse enfermedades que han aquejado al sujeto de ser
posible desde el nacimiento y su recurrencia en el proceso del
desarrollo.

1.2. rea de funciones especficas: en esta rea se registran las

alteraciones detectadas en las funciones psicolgicas superiores:
memoria, atencin, pensamiento, lenguaje.

1.3 rea emocional: se registran los signos y sntomas observados

en el sujeto durante la entrevista y las sesiones de psicoterapia, que
evidencien alteracin emocional: baja tolerancia a la frustracin,
ansiedad, angustia, enuresis, onicofagia, tristeza, aislamiento,
problemas de alimentacin, trastornos de sueo, etc.

2. Esfera familiar: En esta esfera se consignara la dinmica

familiar en la que vive el paciente.

3. Esfera escolar: En esta esfera se investigaran los elementos de

la actividad educativa que puedan generar problemas en el
paciente: metodologa utilizada por el maestro, castigos recurrentes,
forma de disciplina de las autoridades y maestros hacia la poblacin
que asiste a la institucin y hacia el paciente.

6
 4. Esfera social: Se registran aquellos elementos que impidan al
individuo generar ajustes sociales: relaciones interpersonales,
incapacidad para establecer y conservar amistades, inhibicin y
aislamiento.

5. Esfera laboral: Se especificaran aquellos factores de trabajo a

los que se ve expuesto el sujeto: frecuentes cambios de trabajo,
realizacin de acciones legales en los tribunales para solicitar un
mejor salario, quejas de parte del sujeto acerca de el no estmulo,
ni reconocimiento por su trabajo.

Adems se investigarn las relaciones con las figuras de autoridad.

Jerarquizacin: entendindose esta como la asignacin de un

criterio comparativo de la importancia de un elemento dentro del
contexto general, de problemtica de una persona en un momento
determinado.

Luego de analizar cada una de las esferas y de focalizar; se le asigna

a cada esfera, un orden de acuerdo a donde se origina la
problemtica y como esta problemtica esta afectando las otras
esferas del sujeto.

Es la asignacin de un orden segn de importancia dentro de las

diferentes esferas del paciente, en donde se origina la problemtica
de esta persona

Diagnstico: Identificacin de un trastorno, conducta anormal,

trastorno o patologa, mediante la evaluacin cientfica de historia
clnica, examen mental, signos y sntomas, presentados por el
paciente.
El diagnstico debe fundamentarse tericamente, citando fuente
bibliogrfica

Genograma: el Doctor Murray Bowen, terapeuta familiar, desarroll

los genogramas en la dcada de los setentas con el fin de sealar
las relaciones entre los miembros de una familia, segn lo indica la
Sociedad de Historia Genealgica de Nueva Inglaterra.

El genograma, es la representacin grfica de un grupo familiar.

Para confeccionarlo, se registra informacin sobre cada uno de sus
integrantes y la relacin con su entorno, considerando al menos- tres
generaciones. Es un recurso que utilizan los profesionales que trabajan
con familias y que les sirve para formular hiptesis sobre problemticas
existentes (manifiestas o no).

El genograma es una herramienta, instrumento al servicio de la

organizacin de datos recogidos a travs de alguna tcnica especfica;
en nuestro caso, esa tcnica es la entrevista.

El genograma analiza sucesos importantes y estructuras jerrquicas

de la familia. Permitindole al profesional saber cmo son o han sido los
momentos donde se cruzaron las generaciones, cules son las pautas
que se pasaron de una a otra, los modelos de funcionamiento familiar,
lo que cambi, lo que se mantuvo.

El genograma, por su propio grafismo introduce al terapeuta en la

dimensin sincrnica del desarrollo: all se dispone de la constelacin
familiar tal como funcionaba al momento de la toma de la entrevista y
en el despliegue de, generalmente, tres generaciones.

Tal esquema sincrnico permite inferir, en su simultaneidad, el peso

determinante de las relaciones de parentesco, as como tambin de la
dimensin vincular, en el paciente que se est atendiendo.
7
 As, el grfico presenta un escenario donde la repeticin se
manifiesta de modo a veces evidente en el mandato recogido de
generacin en generacin.

Toda esta informacin es importante porque lo que sucedi en

una generacin, generalmente, se repite en la siguiente; conflictos
similares suelen aparecer de generacin en generacin, aunque las
conductas tomadas frente al mismo sean diferentes.

Categoras de informacin que aporta el genograma

o Estructura familiar

Composicin de la familia.

Relacin y caractersticas de los hijos.

Configuraciones familiares frecuentes.

o Ciclo vital familiar

Estado actual del ciclo vital familiar.

Transiciones del ciclo vital y desarrollo de crisis.

Eventos del ciclo vital que se producen en periodos no esperados.

o Patrones de repeticin a lo largo de generaciones

Patrones repetidos de enfermedad.

Patrones repetidos de funcionamiento.

Patrones repetidos de relacin.

Patrones repetidos de estructura.

o Experiencias vitales

Factores estresantes recientes.

Factores estresantes crnicos.

Situaciones vitales recurrentes o significativas.

Factores sociales, culturales o econmicos.

o Relaciones familiares con los padres

Tipos de relacin.

Tringulos.

Relaciones con miembros ajenos a la familia.

o Equilibrios o desequilibrios en la familia

En la estructura familiar.

En el desarrollo de los roles.

En el nivel o forma de funcionamiento.

En los recursos.

Plan psicoteraputico

Se entiende por Plan psicoteraputico a la aplicacin metdica de

tcnicas Psicolgicas determinadas para restablecer el equilibrio
emocional y afectivo del individuo.
8
 El vasto campo de la Psicoterapia permite abarcar distintos
trastornos, que van desde las caracteriales, neurosis hasta las
afecciones Psicosomticas e incluso las Psicosis y en la actualidad los
problemas de adicciones.
Todos los mtodos Psicoteraputicos que estn fundados en la
comunicacin establecida entre terapeuta paciente persiguen los
mismos fines, es decir, la expansin de la personalidad y mejorar la
interrelacin del sujeto con la sociedad.