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Infecciones Oportunistas VIH PDF
Infecciones Oportunistas VIH PDF
L
Squibbs, GlaxoSmithKline y Pfizer.
as presentes guas estn elaboradas principalmente Neumona por Pneumocystis jiroveci
Fuentes de financiamiento: El en base a las guas norteamericanas de tratamiento
presente trabajo no tiene fuentes de de infecciones oportunistas (IO)1 y adaptadas a la Diagnstico
financiamiento externas.
realidad y experiencia local. Se excluyen los frmacos que Esta IO se caracteriza por falla respiratoria subaguda,
Recibido: 1 de noviembre de 2010
no se encuentran disponibles en Chile, ni se establecen en fiebre, tos no productiva y molestias torcicas inespec-
la primera lnea de tratamiento aquellos que por su elevado ficas, de das a semanas de evolucin. Puede presentarse
Correspondencia a: costo no suelen usarse en la prctica clnica habitual. nicamente con fiebre. El examen fsico pulmonar suele
Martn Lasso Barreto
Estas guas estn concebidas para una evolucin dinmi- ser anodino y en ocasiones no hay ningn signo. En los
zoalde@yahoo.com
ca en el tiempo debiendo renovarse con regularidad acorde casos graves existe hipoxemia (PO2 < 70 mmHg) que se
con la velocidad de las innovaciones en la medicina y que, traduce inicialmente por un descenso en la saturacin de
a su vez, sean una ventana abierta para las contribuciones oxgeno ante el ejercicio leve, lo que nos demuestra un
de los diversos centros de atencin de personas afectados gradiente alveolo-arterial de O2 anormal. El neumotrax
por infeccin por VIH del pas. En esta misma direccin, se es una complicacin asociada frecuente de los cuadros
irn incorporando las nuevas publicaciones internacionales graves.
y nacionales relacionadas que vayan sucedindose. La enzima lactato deshidrogenasa (LDH) en sangre
No se incluyen en estas guas el manejo de la infeccin puede estar elevada ms de tres veces sobre el valor nor-
por hepatitis viral dado que existe un documento en ela- mal, lo cual es altamente sensible pero poco especfico2.
boracin al respecto. Tampoco, salvo la enfermedad de La protena C reactiva (PCR) suele ser baja cuando no
Chagas, no se menciona el manejo de IO tropicales por lo existe co-infeccin por otros agentes infecciosos3. La
inhabitual de estas enfermedades en Chile; no obstante, radiografa de trax muestra infiltrados intersticiales
en un futuro se las podr incluir. bilaterales en alas de mariposa, pero puede tener
A estas guas se les ha dado un enfoque eminentemente patrones variables con presencia de ndulos, bulas o
prctico y conciso, con el fin de que sea un apoyo rpido y cualquier tipo de patrn radiolgico. La TAC de pulmn
eficiente para todos los colegas pero especialmente para demuestra, clsicamente, imgenes en vidrio esmerilado
los mdicos no especialistas, que representan un grupo o de rbol en brote.
importante de los facultativos que atienden pacientes Entre 13 y 18% de los pacientes con neumona por P.
infectados con VIH. Se incluye el nivel de evidencia jiroveci tienen una co-infeccin: neumona bacteriana,
de la terapia utilizada en cada caso (Tablas 1 y 2). La tuberculosis (TBC) o sarcoma de Kaposi4.
finalidad ltima de estas guas es tener criterios homo- El mtodo clsico de diagnstico es por medio de
gneos al momento del diagnstico y brindar el mejor y la expectoracin inducida o el lavado bronco-alveolar.
ms oportuno tratamiento cuando una IO se presente en Las tinciones utilizadas pueden ser Giemsa o Wright
nuestros pacientes. (til para quistes y trofozoitos pero no tien la pared),
T: trimetoprim. S: sulfametoxazol. *La presentacin iv de cotrimoxazol equivale a la presentacin vo simple y la presentacin oral doble o forte contiene trimetoprim 160 mg
y sulfametoxazol 800 mg. No existe presentacin iv con la dosis de cotrimoxazol doble. **Uso iv inicial ideal durante las primeras 72 h del cuadro clnico. Dexametasona (iv) 4
mg c/8h (da: 1-5), 4 mg c/12 h (da: 6-10) y 4 mg/da (da: 11-21). Metilprednisolona (i v) 40 mg c/12h (d: 1-5), 40 mg c/da (d: 6-10) y 20mg/da (d: 11-21). Prednisona (vo)
40 mg c/12 h (d: 1-5), 40 mg/da (d: 6-10) y 20 mg/da (d: 11-21). El uso de corticosteroides en pacientes graves es clave para evitar la ventilacin mecnica.
Candidiasis
eritematosas no ulceradas o queilitis angular. La candidia- torcico, tos, hemoptisis e hipoxemia. Las imgenes
sis esofgica se manifiesta con disfagia, odinofagia, ardor radiogrficas son variables y en la tomografa pulmonar
y dolor retroesternal y se confirma mediante la visin de de corte fino pueden encontrarse el signo del halo o de
lesiones en la endoscopia digestiva alta. Debido a la urgen- la luna creciente. Puede presentarse tambin, con mayor
cia de tener un tubo digestivo eficiente para la nutricin frecuencia, como un aspergiloma pulmonar asociado o
y la TARV la prctica habitual es tratar inmediatamente no a TBC25 y haber compromiso en otros tejidos: SNC,
los casos sospechosos de compromiso esofgico (algorra cavidades paranasales, hueso y piel. El diagnstico se
bucal y trastornos deglutorios) y dejar la endoscopia para establece por el cuadro clnico ms la visin directa de
aquellos casos con fracaso clnico. Se puede hacer tincin hifas septadas dicotmicas y con brazos en ngulo de 45 y
de KOH (visin de levaduras) y el cultivo respectivo en cultivos repetidos positivos para Aspergillus spp en tejido.
Cromoagar para poder diferenciar entre C. albicans y El diagnstico se confirma por histologa demostrando
Candida spp no albicans1. la invasin de hifas al parnquima pulmonar. El test
de ELISA en sandwich para galactomano, principal
Tratamiento componente de la pared fngica, es ampliamente usado
El frmaco de eleccin es fluconazol21 (AI). Experien- como parte del diagnstico de aspergilosis en pacientes
cia local ha demostrado que con siete das de tratamiento neutropnicos post-quimioterapia y en trasplantados26.
las lesiones desaparecen en su totalidad22; no obstante, las Durante el proceso diagnstico se puede establecer tres
guas norteamericanas recomiendan 14 das1,21 (Tabla 6) y categoras de aspergilosis invasora pulmonar, de acuerdo
dosis ms altas, especialmente en candidiasis esofgica. al nivel de certeza que se podran aplicar al paciente
Frmacos como anfotericina B, voriconazol o caspo- VIH27,28 (Tabla 7).
fungina1 (CII) debe dejarse para los casos refractarios a
fluconazol y con cultivos que demuestren la presencia Tratamiento
de Candida no albicans19. La candidiasis vulvovaginal El frmaco de eleccin para esta entidad es vori-
se puede tratar con azlicos tpicos o monodosis de conazol (BIII)1,27 (Tabla 8). No se ha definido en el
fluconazol oral. paciente con infeccin por VIH por cunto tiempo debe
prolongarse esta terapia; la conducta ms adecuada es
Aspergilosis que una vez resuelta la infeccin clnicamente y por
Diagnstico
La aspergilosis invasora no representa un problema Tabla 6. Tratamiento de candidiasis orofaringea y esofgica
menos habitual que en otros grupos de pacientes inmuno- Situacin clnica Terapia de eleccin Duracin
deprimidos como: neutropnicos, pacientes sometidos a
Candidiasis orofarngea Fluconazol 100 mg/da 7 das
trasplantes de rganos o en quimioterapia. Por el contrario,
Miconazol 1/4 de cuchara de medida c/6 h d*
es sub-diagnosticada y se ha demostrado la presencia de
Candidiasis esofgica Fluconazol 150-200 mg/da/ vo 7-14 das
aspergilosis invasora en estudios de autopsia de pacientes
con infeccin por VIH/SIDA en 15 a 25% de las veces
y cerca de la mitad de los casos no son diagnosticados Candidiasis refractaria a fluconazol Anfotericina B 0,3 mg/kg/ iv/da 14 das
(asociado a Candida no albicans Voriconazol 200 mg iv o vo c/12 h
en vida23. El contexto en el que ocurre es el de recuento
en cultivos) Caspofungina 50 mg iv/da
de linfocitos T-CD4 < 100 cls/mL, con otras IO y sin
TARV. La localizacin ms habitual es pulmonar y se *Un tubo (Daktarin) contiene 40 g de gel, cada cucharadita de medida: 5 mL, lo que corresponde a
124 mg de miconazol. Hay que mantener el gel en la boca el mayor tiempo posible y luego deglutir.
presenta clnicamente como una neumona necrosante
No se incluyen los colutorios de nistatina dado su mal sabor y la presencia de opciones ms efectivas.
o una traqueo-bronquitis24. Hay fiebre, disnea, dolor
*Pacientes con visin directa de hifas o con cultivo positivo de sitio no estril, ante ausencia de histologa positiva, deben considerarse con aspergilosis probable.
considera fracaso al tratamiento segn la norma minis- (Tabla 9). El inicio de TARV debe ser aplazado para
terial37: la persistencia de baciloscopias positivas a los luego de la fase de induccin o diaria en el caso de la
cuatro meses de tratamiento (18 semanas); sin embargo, meningitis tuberculosa46. En el paciente en terapia anti-
este hecho no es infrecuente en paciente con infeccin por tuberculosa existen situaciones especiales relacionadas
VIH y no VIH con TBC pulmonar y/o ganglionar, y no a interacciones con la TARV y el creciente fenmeno de
necesariamente representa un fracaso38. Cuando la TBC resistencia a los frmacos anti-tuberculosos de primera
es diagnosticada o se sospecha con un sustento clnico lnea que se sealan en la Tabla 101,47,48. Por ltimo, las
vlido, el tratamiento debe ser iniciado inmediatamente dosis correspondientes a cada frmaco se indican en la
y no esperar el resultado de las pruebas confirmatorias. Tabla 11.
Este enfoque facilita la muerte rpida del bacilo de Koch,
previene la emergencia de cepas resistentes y disminuye
Infecciones por micobacterias no tuberculosas
el perodo de contagiosidad.
(MNT)
Tratamiento
Diagnstico
La terapia anti-tuberculosa en el paciente con infeccin
Las micobacterias atpicas son agentes ubicuos y que
por VIH debe ser ms intensiva y prolongada (AI)1,39,40.
no se transmiten de persona a persona a diferencia de M.
Las principales modificaciones que se introducen hacen
tuberculosis. Las presentaciones clnicas ms habituales
referencia al uso constante, sin excepcin, de cuatro
en los pacientes seropositivos para VIH son las formas
frmacos en la fase de induccin, el cambio de fase
diseminadas y la pulmonar49-51. Para el diagnstico de
bisemanal a trisemanal, con el ajuste respectivo de dosis,
la infeccin diseminada es requisito aislar el agente en
y a los tiempos de tratamiento ms prolongados39-44.
sangre, ndulos linfticos, mdula sea u otros fluidos
Estas modificaciones representan una propuesta para ser
estriles, y para la infeccin pulmonar se deben seguir
analizada y difieren de las guas nacionales37 (Tabla 9). En
los criterios definidos por la ATS/IDSA del ao 200751
Chile, el tratamiento de la TBC en pacientes seropositivos
(Tabla 12).
para VIH e inmunocompetentes no difiere y consiste en
isoniazida (HIN), rifampicina (RFP), pirazinamida (PZ)
y etambutol (ETB) por 50 dosis (2 meses) seguido de Infeccin por Mycobacterium avium complex
HIN y RFP por 32 dosis (4 meses) en la TBC bacilfera. (MAC)
En la TBC extra-pulmonar con bacteriologa negativa
es similar, con la sola excepcin de ETB que no se usa. Diagnstico
Debe recordarse siempre adicionar piridoxina a la HIN Es la infeccin sistmica multifocal ms frecuente en
y corticosteroides para TBC pericrdica y menngea45 el paciente infectado por VIH con grave inmunosupre-
Situacin clnica Esquema vo: Primera ocasin y/o agente multisensible Duracin
TBC latente HIN (300 mg/da) + piridoxina* o RFP (600 mg) HIN: nueve meses
RFP: cuatro meses
TBC pulmonar HIN-RFP-PZ-ETB /da por dos meses (50 dosis) Seis meses
(Con linf. TCD4 > 100 cls/mm3) Mantencin HIN-RFP 3v/semana.por cuatro meses
La gua chilena seala: HIN-RFP 2 v/semana por 4 meses
TBC pulmonar HIN-RFP-PZ-ETB /da por 2 meses (50 dosis) Nueve meses
(Con linf. TCD4 < 100/mm3) Mantencin HIN-RFP 3v/semanas por 7 meses
TBC pulmonar cavitada en cualquier estado inmunitario La gua chilena seala: HIN-RFP 2 v/semana por 4 meses
TBC extra-pulmonar SIN compromiso de SNC,
pericardio, hueso o articulacin
TBC extra-pulmonar CON compromiso de SNC, pericar- HIN-RFP-PZ-ETB /da por tres meses (84 dosis) 12 meses
dio, hueso o articulacin La gua chilena seala: dos meses
Mantencin HIN-RFP 3v/semanas por nueve meses
La gua chilena seala: HIN-RFP 2 v/semana pero el tiempo podra prolongarse segn el caso
En TBC menngea uso de corticosteroides por 6 semanas; en TBC pericrdica por 11 semanas**
El inicio de TARV debe ser aplazado para luego de la fase de induccin en la meningitis TBC
*Todo paciente con HIN debe recibir 25 a 50 mg de piridoxina diario. **En SNC: prednisona 1 mg/kg por tres semanas inicial y luego descender hasta suspender dosis en tres
semanas ms. En pericardio: 60 mg por cuatro semanas, 30 mg por cuatro semanas, 15 mg por dos semanas y 5 mg por una semana.
PAS: c. para-amino-saliclico.
Frmaco Diaria vo: por peso (dosis habitual) Trisemanal vo (dosis habitual)
Isoniacida 5 mg/kg (300 mg) 15 mg/kg/da (800 mg)
Rifampicina 10 mg/kg (600 mg) 10 mg/kg/da (600 mg)
Etambutol 20 mg/kg (800-1.600 mg) 30 mg (1.200-2.400 mg)
Pirazinamida 25 mg/kg (1.000-2.000 mg) 35 mg/kg/da (1.500-3.000 mg)
Estreptomicina, amikacina, kanamicina 15 mg/kg (750-1.000 mg) 25 mg/kg (1.000 mg-1.500 mg)
Etionamida 10-20 mg/kg (500-750 mg) ND
Cicloserina 10-15 mg/kg (500-750 mg) ND
Moxifloxacina 400 mg/da ND
Levofloxacina 500 a 1.000 mg/da ND
PAS* 8-12 g/da (dividir en tres tomas) ND
sin. Se caracteriza por fiebre prolongada, sudoracin, Tabla 12. Criterios diagnsticos de la infeccin pulmonar
baja de peso, diarrea y dolor abdominal. Suele focalizar por Mycobacterium no tuberculoso
ms cuando se asocia a SRI y puede incluir linfadenitis, - Sntomas pulmonares, opacidades pulmonares nodulares o cavitadas o bronquiectasias visibles en
neumonitis, pericarditis, osteomielitis, compromiso radiografa, TAC o RM de trax
de tubo digestivo, abscesos en piel y tejidos blandos,
- Exclusin de otros diagnsticos probables
lceras genitales y lesin del SNC52. Tiene anomalas de
laboratorio clsicas: anemia grave, incremento de SGOT - Cualquiera de los siguientes criterios microbiolgicos
Cultivo positivo de dos muestras separadas de expectoracin
y SGPT discreto con importante elevacin de FA y GGT
Cultivo positivo de un lavado bronco-alveolar
(> 10 veces el valor mximo normal) en especial cuando Biopsia pulmonar caracterstica con cultivo positivo
se asocian a SRI52,53.
*Se deben tener los tres criterios para confirmar el diagnstico de infeccin pulmonar por
Mycobacterium no tuberculoso.
Tratamiento
Su terapia especfica se seala en la Tabla 13. Cla-
ritromicina asociada a etambutol es el tratamiento de
eleccin (AI)54-56, con o sin adicin de RFP, el cual debe ser recordar que M. kansasii tiene resistencia intrnseca a PZ
prolongado: 12 meses al menos57. Azitromicina es la alter- en 100% de las veces y pueden tener resistencia in vitro a
nativa a claritromicina en caso de contraindicacin (AI)58. HIN (CIM: > 1 g/mL) en 70 a 85% de cepas aisladas50.
Quinolonas y aminoglucsidos son tambin frmacos El tratamiento debe mantenerse 12 meses luego de tener
alternativos. Todos estos pacientes deben partir con TARV cultivos negativos y en general se prolonga por 18 me-
despus de haber completado dos semanas de tratamiento ses50,59 (Tabla 14).
para disminuir el riesgo de SRI grave asociado a MAC.
*Inmunosupresin intensa persistente con CD4 < 50 cls/mL, carga de micobacteria elevada en sangre (> 2 log ufc) y ausencia de TARV efectiva. **Ausencia de respuesta
clnica y persistencia de micobacteria en cultivo despus de cuatro a seis semanas de tratamiento.
Mantencin 10 meses
M. fortuitum (MRC) Cotrimoxazol 10 mg T/kg/da vo + claritromicina 500 mg c/12 h vo Cuatro a seis meses loca- Asociado a reflujo gastroesofgico.
Imipenem o amikacina en caso de resistencia a claritromicina lizacin no pulmonar Ocurre en tejidos blandos, hueso y pulmn
12 meses en pulmn
M. chelonae (MRC) Claritromicina 500 mgc/12 h vo + levofloxacina 500 mg/da vo Seis meses en hueso y 12 En keratitis, piel, tejido blando y pulmn
meses en pulmn (menos frecuente). Apoyo con antibiograma
M. genavense Claritromicina 500 mg c/12 h vo + rifampicina 600 mg c/12 h vo + 12 meses Crecimiento lento. Pensar en sospecha de
levofloxacina 500 mg/da vo MAC con cultivos negativos
M. gordonae Rifampicina 600 mg /da vo + etambutol 15 mg/kg/da vo + claritro- Seis a 12 meses Diseminado y pulmonar
micina o ciprofloxacina
M. haemophilum Claritromicina 500 mg c/12 h vo + rifampicina 600 mg/ da vo + cipro- Seis a 12 meses Infeccin diseminada y en sitios fros en
floxacina 500 mg c/12 h vo especial pies.
M. inmunogenum (MRC) Claritromicina 500 mg c/12 h vo + amikacina 15 mg/kg/da iv Seis a 12 meses En piel, cornea, rodilla, CVC, sangre y pulmn.
M. malmoense Isoniacida 300 mg/da vo + rifampicina 600 mg/da vo + etambutol Seis a 12 meses Infeccin de pulmon y ganglios linfticos
1.200 mg/da vo + claritromicina 500 mg c/12 h vo
M. marinum Etambutol 1200 mg/ da vo + claritromicina 500 mg c/12 h vo + 3-4 meses Produce granulomas de piscina, comprome-
rifampicina 600 mg/da vo 6 o > meses para hueso te piel y hueso
M. mucogenicum (MRC) Claritromicina 500 mg c/12 h + cotrimoxazol 10 mg T/kg/da vo + Cuatro seis meses Infeccin relacionada con CVC
levofloxacina 500 mg/da vo
M. scrofulaceum Claritromicina 500 mg c/12 h vo + etambutol 1.200 mg/da vo Cuatro-seis meses Ndulos linfticos
M. ulcerans Etambutol 1.200 mg/da vo + cotrimoxazol:10 mg T/kg/da vo Cuatro-seis semanas Ulceras cutneas
bituales, cuando se presentan son un desafo teraputico. coccus pneumoniae, (> 100 veces)61,62 es ms frecuente la
En la Tabla 15 se sealan los principales agentes, locali- presencia de Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus
zaciones y tratamientos respectivos49,51,52. aureus y los microorganismos atpicos como Legionella
spp, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia spp, son
inhabituales, lo que debe considerarse el momento de
Infecciones bacterianas/sfilis/Bartonella sp las decisiones teraputicas63-65. Debe hacerse el mayor
esfuerzo por definir el agente etiolgico, dada la mayor
Infecciones bacterianas respiratorias incidencia de TBC y la capacidad de co-infecccin con
otros agentes que es ms frecuente en el paciente sero-
Diagnstico positivo para VIH. Es imprescindible realizar tincin de
Las infecciones bacterianas respiratorias son dos a tres Gram y cultivo de la expectoracin y tomar hemocultivos.
veces ms frecuentes en el paciente infectado con VIH y
representan con frecuencia el debut de la etapa SIDA60. Tratamiento
Las consideraciones respecto al agente etiolgico, diag- Los criterios clnicos para catalogar la NAC correspon-
nstico y tratamiento son prcticamente las mismas de los den a las normas del Ministerio de Salud (MINSAL), las
pacientes inmunocompetentes, con algunas diferencias que definen tres escenarios, basadas en las guas britni-
relevantes. Hay mayor incidencia de bacteriemia en la cas de manejo de NAC66. Los -lactmicos asociados a
neumona adquirida en la comunidad (NAC) por Strepto- macrlidos son la terapia de eleccin1 (AI) (Tabla 16). El
Situacin clnica* Terapia de eleccin Alternativas (alrgicos o uso de -lactmicos los ltimos
tres meses)
Neumona con manejo ambulatorio Amoxicilina o amoxicilina/c. clavlanico + claritromicina 500 mg c/12 h vo Levofloxacina 750 mg/da/vo
Neumona que requiere hospitaliza- Ceftriaxona 2 g/da iv, cefotaxima 1 g c/8 h iv o ampicilina/sulbactam 1,5 g Levofloxacina 750 mg/da iv o moxifloxacina 400 mg iv
cin no UCI c/8 h iv + claritromicina 500 mg c/12 h vo
Neumona que requiere UCI Ceftriaxona 2 g/da iv, cefotaxima 1 g c/8 h iv o ampicilina/sulbactam 1,5 g Levofloxacina 750 mg/da iv o moxifloxacina 400 mg iv
c/8 h iv + levofloxacina 750 mg iv
tratamiento debe ajustarse al agente etiolgico aislado. Si ulceradas similares a las producidas por citomegalovirus
la etiologa es S. aureus, son opciones vlidas clindamici- (CMV).
na, vancomicina o linezolid. En el caso de P. aeruginosa,
cefoperazona/sulbactam, imipenem o meropenen + levo- Tratamiento
floxacina, ciprofloxacina o aminoglucsidos. La duracin Las principales causas de diarrea bacteriana y su
de la terapia depender de los criterios clnicos asociados, tratamiento se sealan en la Tabla 17. Las fluoroquino-
no debiendo ser nunca menor a una semana y siempre de lonas, y en especial ciprofloxacina, son el tratamiento de
dos semanas o ms en el caso de bacteriemia asociada. eleccin70 (AIII). Azitromicina y las cefalosporinas de
tercera generacin representan una alternativa.
Infecciones bacterianas entricas
Sifilis y neuroles
Diagnstico
Los agentes etiolgicos son, en general, los mismos Diagnstico
que en el individuo inmunocompetentes pero su inci- Sfilis primaria: Infeccin aguda con lesin ulcerada
dencia es mayor (20 a 100 veces) que en el paciente no genital y/o oral nica o mltiple + VDRL positivo en
portador de VIH67. Pueden ser leves y auto-limitadas o sangre71.
asociarse a un sndrome disentrico, con fiebre, diarrea
sanguinolenta, baja de peso y bacteriemia. Pueden tener, Sfilis secundaria: Ocurre dos a ocho semanas despus
adems, localizaciones extra-intestinales y manifestarse de la sfilis primaria. Hay compromiso cutneo maculo-
como fiebre prolongada e incluso meningitis68,69. Tienen papular, nodular-escamoso o pustular, potencialmente
mal pronstico si se asocian a intensa inmunosupresin en toda la piel y que afecta palmas y plantas, fiebre,
con recuento de linfocitos T-CD4 inferior a 100 cls/mL linfadenopatas, cefalea, mialgias y artralgias, con o sin
y las recadas son ms frecuentes especialmente en la condiloma lata + VDRL positivo. Las pruebas treponmi-
salmonelosis. cas MHA-TP o FTA-ABS deben ser positivas en sangre
El diagnstico se establece por coprocultivo y he- pero, ante un examen negativo o la imposibilidad de
mocultivos. La colonoscopia puede demostrar lesiones hacerlo, no se debe limitar el tratamiento71,72.
Sfilis latente temprana: Ms de 1 ao y menos de confirmar su curacin75 (Tabla 18). Debe mantenerse un
4 aos desde el evento de sfilis primaria o secundaria, control con VDRL en sangre al mes, 3, 6, 12 y 24 meses,
pueden recurrir sntomas de sfilis secundaria y no debe que adems guarda un correlato de respuesta directo
tener elementos de etapa latente tarda. Los marcadores cuando enfrentamos casos de neurosfilis76. La curacin
(VDRL + MHA-TP o FTA-ABS) son positivos71,72. se confirma con un descenso > de 4 diluciones de VDRL
o RPR en transcurso de 12 meses. La penicilina benzatina
Sfilis latente tarda: Afecta a los sistemas cardiovas- no atraviesa la barrera hemato-enceflica y no es una
cular, neurolgico (compromiso menngeo, meningo-vas- opcin para el tratamiento de la neurosfilis72,74,77, la que
cular y/o parenquimatosas) o produce lesiones gomosas debe tratarse con penicilina iv en dosis altas.
en cualquier rgano y se acompaa de VDRL + MHA-TP
o FTA-ABS positivos en sangre71,72. Bartonelosis
Tabla 21. Tratamiento de infecciones parasitarias intestinales en paciente con infeccin por VIH
Tabla 22. Tratamiento de enfermedad de Chagas en paciente inmunosupresin intensa (linfocitos T-CD4 < 200 cls/
con infeccin por VIH mL) o se presenta asociada a otras IO95,96.
Tratamiento eleccin * Alternativa
Los pacientes portadores de VIH presentan, en 75%
de los casos, manifestaciones del SNC como meningo-
Sin compromiso SNC Benznidazole 5-8 mg/kg/da vo Nifurtimox 8-10 mg/kg/da por
encefalitis o masas cerebrales indistinguibles de la TC;
c/12 h por 30-60 das 90-120 das
25 a 50% puede presentar miocarditis pero no suele ser
Con compromiso de SNC No definido el elemento inicial o ms destacado del punto de vista
clnico95-97. El LCR demuestra pleocitosis de predominio
linfocitario, con incremento de protenas, y ocasionalmen-
y el ms importante, carece de tratamiento. El frmaco de te presencia de tripomastigotes de Trypanosoma cruzi96,97.
eleccin para la I. belli es cotrimoxazol (AI)1. Parsitos El diagnstico definitivo se establece por biopsia cerebral
habituales como Entamoeba histolytica y Giardia lamblia y por identificacin directa del parsito en tejidos o en
responden a metronidazol o tinidazol. Loperamida es un la sangre. La centrifugacin de sangre o LCR mejora la
tratamiento sintomtico que puede ser de ayuda para el sensibilidad de la visin directa. La RPC para T. cruzi en
control ms eficiente de la diarrea y el inicio de TARV1,94 LCR sirve para monitorear la respuesta a tratamiento.
(Tabla 21). Las pruebas serolgicas son sensibles y especficas pero
tienen con frecuencia falsos positivos y negativos96-98.
Enfermedad de Chagas
Tratamiento
Diagnstico Benznidazol es el tratamiento de eleccin y aunque
En el paciente con infeccin por VIH, la enfermedad el nivel de evidencia no es de suficiente potencia, es la
de Chagas, representa una reactivacin de una infeccin mejor eleccin para lesiones del SNC1,97-99 (BIII). No se
latente o crnica, asociada a altos niveles de parasitemia, encuentra disponible en Chile. La alternativa es nifurti-
mox1 (CII) (Tabla 22). La TARV debe iniciarse una vez de protenas, discreta disminucin de glucosa, presencia
estabilizado el paciente, es importante sealar que no de eritrocitos, en ms de 60% de los pacientes, incremento
existe informacin respecto de interacciones entre TARV de ADA y el diagnstico definitivo se establece mediante
y terapia contra T. cruzi. la confirmacin del VHS tipo 1 2 mediante RPC101.
El tratamiento debe ser lo ms precoz posible ya que el
pronstico est directamente relacionado al tiempo que
Infecciones virales tarda el inicio de la terapia especfica.
Infeccin por virus herpes simplex tipos 1 y 2
Tratamiento
Diagnstico El frmaco de eleccin es aciclovir, tanto para lesiones
Las infecciones herpticas son habituales, en especial leves, recurrentes, localizaciones no cutneas como para
en la cavidad oral (VHS-1) y regin genital (VHS-2). Son encefalitis101-103 (AII). Tabla 23. Ante las recidivas de
lceras superficiales grandes y confluentes, dolorosas, lesiones muco-cutneas se puede aplicar imiquimod al
pueden estar cubierta de detritus o fibrina, lo que les otorga 5% que retarda la recurrencia y, en casos de recidivas de
una apariencia blanquecina amarillenta sucia y plana. En herpes genital, se puede emplear valaciclovir104,105. Fos-
la boca se debe realizar el diagnstico diferencial con la carnet es la terapia de eleccin en los casos excepcionales
candidiasis orofarngea que cursa con lesiones solevanta- de resistencia. Su disponibilidad es limitada en Chile.
das, blancas, con aspecto de leche cortada; y con las aftas
inflamatorias que son mucho ms frecuentes, pequeas, Herpes zoster
no confluentes y mltiples. En la prctica clnica diaria, el
diagnstico se establece mediante la visin directa de un Diagnstico
operador con experiencia. Las lesiones herpticas suelen re- El herpes zoster o zona representa una reactivacin
aparecer en el mismo sitio y ocasionalmente comprometen de una infeccin latente por virus varicela-zoster. La pri-
el rea roja externa de los labios, situacin que no ocurre moinfeccin (varicela) aparece clsicamente primero en
con las aftas. Las lesiones genitales se asocian a dolor, cabeza, despus en tronco y finalmente en extremidades,
linfadenopata y pueden tener descarga uretral ocasional- en una evolucin rpida de 12 a 48 h. El patrn de lesiones
mente. Lesiones ulceradas grandes y confluentes, tanto es ampliamente conocido con mculas, vesculas y costras
en boca como genitales, pueden verse en pacientes con que se observan simultneamente.
recuento de linfocitos T-CD4 < 100 cls/mL1. Los cultivos
y las tcnicas de biologa molecular para el diagnstico de Herpes zoster dermatmico. Se suele ver en pacientes
estas lesiones se realizan slo en algunos centros en Chile. que debutan con una IO o en aquellos que parten TARV
La queratitis, hepatitis y necrosis retinal aguda por dentro de un SRI, es doloroso, compromete uno o ms
VHS tienen similar incidencia que en el hospedero inmu- dermatomas, las lesiones son eritematosas-violceas, con
nocompetente, al igual que la encefalitis herptica que es presencia de vesculas que confluyen y posteriormente
espordica y muy grave100,100a. El diagnstico de encefalitis evolucionan a costras. El diagnstico es clnico y puede
herptica incluye compromiso agudo o subagudo del nivel recurrir en el tiempo siendo su principal complicacin la
de conciencia, alteracin de funciones mentales supe- neuralgia post-herptica que ocurre en 10 a 15% de los
riores, fiebre, cefalea y convulsiones. En la tomografa pacientes106. La neumona asociada a herpes zoster es una
computada de cerebro suelen encontrarse precozmente complicacin que se puede ver en el paciente con infeccin
reas isqumicas bilaterales, temporo-parietales, pero por VIH1. La infeccin por VHZ es habitualmente de fcil
puede comprometerse cualquier zona cortical. El EEG manejo pero, en pacientes gravemente inmunosuprimidos
est alterado en ms de 90% de los pacientes y demuestra (linfocitos T-CD4 < 100 cls/mL), se puede asociar a
actividad epileptiforme y lentitud generalizada en ritmo de diseminacin al SNC con vasculitis, leucoencefalitis mul-
base. En el LCR hay pleocitosis linfocitaria, incremento tifocal, ventriculitis, mielitis y mielo-radiculitis, neuritis
ptica, lesiones de pares craneales y lesiones focales del debe realizar una RPC para CMV en humor vtreo110. El
tronco cerebral106. La necrosis exterior retiniana progresiva compromiso de cmara anterior no es habitual y la uveitis
se presenta en este mismo contexto de paciente y debe se puede ver en el contexto de un SRI, como respuesta a
diferenciarse de la necrosis retiniana aguda por VHS107-109. protenas de CMV latente, sin existir una infeccin activa.
La necrosis exterior retiniana progresiva cursa con m- Su tratamiento es corticostercoidal111-113. La colitis ocurre
nima inflamacin del humor acuoso y vtreo, ausencia de en 5 a 10% de los pacientes, se caracteriza por fiebre,
vasculitis retinal y mltiples lesiones perifricas pequeas prdida de peso, dolor abdominal y diarrea. El estudio por
en las capas superficiales de retina. Estas lesiones conflu- colonoscopia demuestra extensas reas ulceradas necr-
yen rpidamente, adelgazan la retina, generan necrosis y ticas y es la causa ms habitual de perforacin intestinal
desprendimiento con prdida visual108. La gran mayora en el paciente con infeccin por VIH. Pueden presentarse
de las veces el diagnstico se establece clnicamente; en tambin esofagitis en ~5 a 10% de los pacientes; las
los casos con compromiso sistmico se debe recurrir a la lesiones clsicamente son nicas, extensas, superficiales
biopsia con estudio histopatolgico y RPC confirmatoria y del extremo distal del esfago. Hay fiebre, odinofagia y
para virus varicela-zoster. Los cultivos virales son una dolor retro-esternal. El diagnstico requiere de biopsia. La
opcin pero tardan ms y su pertinencia para el manejo meningo-encefalitis por CMV puede ser rpidamente letal
es poco prctica109. y se caracteriza por un LCR con pleocitosis linfocitoria,
glucorraquia levemente baja e incremento de protenas.
Tratamiento La TAC o RM cerebral demuestran refuerzos periventri-
Aciclovir es el antiviral de eleccin y valaciclovir una culares. El cuadro clnico imita a la demencia por VIH1.
buena alternativa1,108 (AII) Tabla 24. Ante la sospecha La poliradiculopata se caracteriza por un inicio con dolor
clnica, es muy importante el tratamiento inmediato, en lumbar y fiebre, evolucionando a la prdida del control
particular en los casos complicados con compromiso de esfnteres y paraparesia o paraplejia en la mayora de
visceral y retinitis. En este ltimo escenario, es difcil pacientes; todo esto, en el lapso medio de cuatro semanas.
diferenciar de una retinitis por CMV ante lo cual se debe El LCR muestra pleocitosis polimorfonuclear (650 cls/
indicar cobertura contra este otro virus adems, hasta tener mL como promedio) importante hipoglucorraquia e in-
confirmado el diagnstico. cremento de las protenas114. La neumonitis es inhabitual,
se caracteriza por infiltrados intersticiales y requiere de
Infeccin por citomegalovirus una biopsia pulmonar compatible para su diagnstico,
descartando otros cuadros ms frecuentes1. El diagnstico
Diagnstico de infeccin por CMV se establece comnmente mediante
El citomegalovirus (CMV) compromete a pacientes la demostracin de antigenemia pp65 en leucocitos
portadores de VIH intensamente inmunosuprimidos perifricos, el punto de corte para pacientes sometidos a
(linfocitos T-CD4 < 100 cls/mL)1. La retinitis es su ms trasplantes est definido en > 5 ncleos comprometidos
importante manifestacin clnica, es unilateral en 2/3 de por cada 200.000 clulas. Sin embargo, en los pacientes
los pacientes y, de no mediar terapia, afecta ambas retinas con infeccin por VIH no se ha establecido un punto de
en todos los pacientes. La progresin de la enfermedad, corte claro y se aplican como significativo valores supe-
una vez diagnosticada, es muy rpida y puede llevar a la riores a 20 ncleos que otorgan una sensibilidad de 77%,
prdida visual total en perodos tan cortos como 10 a 21 especificidad de 97%, un VPP 91% y VPN de 92%115,116.
das. Las lesiones retinales evaluadas por un oftalmlogo La presencia de virus se puede demostrar en sangre y otros
experimentado, junto con un contexto clnico claro, tienen fluidos estriles mediante RPC y representa la principal
un valor predictor positivo de 95%. Si existen dudas, se herramienta diagnstica117.
Tabla 24. Tratamiento de la infeccin por virus varicela-zoster en el paciente con infeccin por VIH
vincristina y doxorubicina han probado efectividad en pacientes optimizar su condicin inmunitaria mediante
el manejo del SK120, siendo doxorubicina liposomal la TARV prefiriendo incluir frmacos con buena penetra-
primera lnea de tratamiento. cin al SNC. Los anti-retrovirales que mejor atraviesan
la barrera hematoenceflica son: zidovudina, abacavir,
emtricitabina, nevirapina, efavirenz, lopinavir/ritonavir,
Leucoencefalopatia multifocal progresiva fosamprenavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, raltegravir y
maraviroc. Se debe intentar armar un esquema con estos
Diagnstico frmacos para el paciente con LMP125-127.
Es una afeccin causada por el poliomavirus JC que
se caracteriza por destruccin de la sustancia blanca
cerebral. Se manifiesta con dficit neurolgico variable Infecciones por virus papiloma humano
y asimtrico destacando, por frecuencia, la presencia de
hemianopsia, hemiparesia, hemiparestesia, dismetria y Diagnstico
ataxia. Las lesiones en la leucoencefalopatia multifocal La manifestacin clnica de la infeccin por el virus
progresiva (LMP) se expanden concntricamente o a del papiloma humano (VPH) es la formacin de verrugas,
travs de los tractos de sustancia blanca, en el transcurso papilomas y condilomas sobre el rea afectada. Pueden
de semanas. Nunca es de presentacin abrupta, no se tener diversa localizacin pero particularmente frecuente
acompaa de cefalea ni fiebre y slo 20% desarrolla son en manos, rea gnito- urinaria y en la zona perianal1.
convulsiones (las lesiones se asientan en la sustancia Pueden derivar en extensas lesiones y ms de 30%
blanca inmediatamente adyacente a la corteza). La TAC de los tipos de VPH que infectan el crvix uterino son
cerebral demuestra zonas hipodensas, habitualmente considerados oncognicos; del mismo modo, este agente
periventriculares, asimtricas, que no siguen el patrn es la principal causa del cncer cervico-uterino. Tambin
de territorio vascular, sin efecto de masa y que no captan se encuentra relacionado con el cncer anal, vulvo-
contraste en 85 a 90% de las veces, salvo que se encuen- vaginal, de pene y de la cavidad oral1,128. Es fundamental
tre en el contexto de un SRI donde, adems de captar un examen regular ginecolgico que incluya un test de
contraste, puede existir edema perilesional con efecto de Papanicolao y la colposcopia con biopsia cervical directa
masa. La RM cerebral es el examen imagenolgico de en los casos en que se encuentre alteracin previa. La
eleccin, demostrando lesiones en la sustancia blanca: recurrencia de la infeccin por VPH es elevada pese al
hiper-intensas (claras) en T2 y FLAIR e hipo-intensas tratamiento1.
(opacas) en T1. Debe realizarse RPC para virus JC para
confirmar el diagnstico, el que es positivo en 70 a 90% Tratamiento
de los pacientes123. Es ideal tener una RPC negativa Podofilina e imiquimod, ambos en aplicacin tpica,
para VHZ y para virus de Epstein-Barr y, de ese modo, (Tabla 27) son los tratamientos ms probados (BII)129,130;
descartar una infeccin herptica y linfoma primario de sin embargo, en localizaciones ms complejas u extensas
SNC. Se puede realizar una biopsia cerebral en casos es necesario aplicar crioterapia o cauterizacin. No pocas
seleccionados con alta sospecha de LMP acompaada lesiones tienen un comportamiento tumoral y la resolucin
de pruebas moleculares negativas123,124. quirrgica precoz es el tratamiento ms adecuado.
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