Carrera de Fonoaudiologa

Asignatura Trastornos de la Voz

Flgo. Miguel Seplveda Contardo

Primavera - 2016
DISFONAS ORGNICAS

Disfonas con dao estructural

Capas de PPVV, neurolgico, congnito, idioptico

Su origen no depende directamente de

las conductas vocales del sujeto
Mantiene/agrava el cuadro
 Disfonas Orgnicas

DISFONA ORGNICA (Gnzalez, Garcia-Tapia, Pontes)

Es toda alteracin de la voz producida por una lesin

estructural en los rganos de la fonacin.

Pueden ser:
Enfermedades congnitas de la laringe.
Enfermedades adquiridas de la laringe.
Alteraciones extralarngeas.
Disfuncin de origen hormonal.
Disfuncin de origen neurolgico.
Alteraciones de origen traumtico y/o quirrgico.
 Disfonas Orgnicas

Disfonas orgnicas ms tpicas

Disfona Parlisis
espasmdica cordal

Cncer Alteraciones
larngeo estructurales
mnimas
 Disfonas Orgnicas

DISFONA ESPASMDICA

O distona larngea
Alteracin neurolgica central, motora, caracterizada por
espasmos musculares involuntarios.

Es una patologa crnica, progresiva y bastante infrecuente.

Generalmente comienza luego de los 30 aos y es ms comn

en mujeres.
 Disfonas Orgnicas

Etiologa

Su etiologa exacta sigue siendo

desconocida y ha sido muy
controvertida.
Fue descrita por primera vez por
Traibe, a finales de 1800.

Sin embargo, se han detectado algunas

lesiones en los ganglios basales y
tronco cerebral, tanto al estudio
histopatolgico como por imgenes
funcionales cerebrales (SPECT).
 Disfonas Orgnicas

Etiologa

Factores genticos han sido identificados en

el 12% de los pacientes distnicos, con
herencia de tipo autosmica dominante con
penetrancia incompleta.

En este sentido, se ha establecido que los

cromosomas involucrados en la forma
hereditaria son el 9 y el 14, especficamente
los genes DRD y XLTD, que han sido
asociados a DL y parkinsonismo.
 Disfonas Orgnicas

Caractersticas

Tensin vocal de tipo estrangulada, spera o

entrecortada, con gran tensin observable en
zonas del aparato fonador.
Inicio vocal brusco, fluctuaciones en la
frecuencia fundamental e interrupciones en la
sonoridad.
Puede llegar a impedir por completo la
inteligibilidad de la comunicacin y dejar al
individuo reprimido, sin condiciones de uso
social de su voz.
 Disfonas Orgnicas

De acuerdo a la extensin
corporal del compromiso
distnico, se distingue:

Compromiso focal.

Compromiso segmentario.

Compromiso generalizado.
 Disfonas Orgnicas

Focal manifestacin distnica nica; como ejemplo

puede citarse a la disfona espasmdica o el
blefaroespasmo.

Segmentario consiste en la disfona espasmdica

asociada a un compromiso distnico de otra zona
anatmica, como podra ser una distona larngea junto
con una distona oromandibular.

Generalizada corresponde a una disfona

espasmdica asociada a un compromiso distnico de
varios segmentos.
 Disfonas Orgnicas

Fisiolgicamente, se observa que

- PPVV se presionan con firmeza
uno contra otro,
- Se necesita gran esfuerzo
espiratorio para permitir la
oscilacin cordal.
 Disfonas Orgnicas

3 formas clnicas de distona larngea , segn el

tipo de espasmos que se observen en fonacin:

Disfona
Espasmdica
(D.E)

D.E en D.E en D.E

Aduccin abduccin mixta
 Disfonas Orgnicas

D.E. EN ADUCCIN

Forma ms frecuente(82%)

Los pliegues vocales se aproximan entre si tan

tensamente que es imposible producir una vibracin
sostenida.

Clnicamente la hiperaduccin es irregular, con voz

tpicamente spera, entrecortada, ininteligible, de
tono inapropiado y con quiebres vocales.
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D.E. EN ABDUCCIN

La forma abductora es mucho ms rara (17%), de

tipo grave.

Disfona de soplo, en la que los pliegues vocales se

abducen episdicamente en posicin lateral.

Al examen laringoscpico, se observa

hiperabduccin intermitente. La voz se caracteriza
por esfuerzo, susurro, hipofona y pausas de afona.
 Disfonas Orgnicas

Debido a las
maniobras
compensatorias de
los pacientes o a la
variabilidad de las
distonas, los
patrones vocales
encontrados en la
clnica, no siempre
son los tpicos o de
fcil clasificacin.
 Disfonas Orgnicas

DIAGNSTICO

Tanto la forma aductora como

abductora tienen su formas
clnicas caractersticas.

Basado en:
- Anamnesis al paciente,
- Minuciosa evaluacin de la
laringe (instrumental y
perceptual).
 Disfonas Orgnicas

DIAGNSTICO

Datos anamnsicos
Deterioro de la voz bajo stress o mientras habla por
telfono; si mejora la voz bajo el efecto de sedativos,
tales como el alcohol o las benzodiacepinas.
 Disfonas Orgnicas

DIAGNSTICO

Nasolaringoscopio flexible
La evaluacin durante el habla revelar los
movimientos involuntarios de la laringe que
causan los sntomas.

Endoscopa rgida
Traccin de la lengua del paciente habla muy
difcil, puede enmascarar las caractersticas
tpicas de la laringe en esta patologa.
Disfonas Orgnicas
Disfonas Orgnicas
 Disfonas Orgnicas

COMPLEMENTAR DIAGNSTICO

Electromiografa larngea (EMG).

Descargas de los potenciales de accin de la unidad
motora, agrupadas en el tiempo en fonacin.

Adecuada valoracin neurolgica

Deteccin de eventual compromiso distnico de
otros segmentos o la presencia de enfermedades
neurolgicas asociadas.
 Disfonas Orgnicas

EMG
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TRATAMIENTO
Se han intentado numerosos procedimientos:
- Seccionar nervio recurrente; tiroplastas de lateralizacin o
cordectomas;
- Uso de frmacos, en especial los derivados del grupo de los
anticolinrgicos.

Alta morbimortalidad,
Resultado vocal poco satisfactorio.
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Tratamiento con mayor aceptacin actual

Inyeccin de toxina botulnica (Botox).
Utilizado desde 1984 para el tratamiento sintomtico
de la Distona Larngea

Se obtienen los mismos resultados iniciales que en la

ciruga y ofrece la posibilidad de mantener los
beneficios a largo plazo, con la repeticin del
tratamiento.

Sin embargo, no existe cura definitiva.

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Aguja de Inyeccin percutnea

inyeccin para de toxina botulnica
toxina bajo control EMG
botulnica
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ALTERACIONES
ESTRUCTURALES
MNIMAS
 Disfonas Orgnicas

ALTERACIONES ESTRUCTURALES MNIMAS

DEFINICIN:

Son una serie de variaciones

anatmicas mnimas o
pequeas malformaciones
que se encuentran slo a nivel
de las cuerdas vocales, sin
otra alteracin morfolgica
asociada. (Pontes, 1995)
 Disfonas Orgnicas

ALTERACIONES ESTRUCTURALES MNIMAS

1)Asimetras larngeas.

2)Desproporciones glticas.

3)Alteraciones de la cobertura de los PPVV:

Sulcus vocalis (tipo I, II y III)
Quistes congnitos (submucosos, epidermoides)
Disgenesias vasculares
Puentes de mucosa
Microdiafragmas larngeos
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SULCUS VOCALIS
 Disfonas Orgnicas

SULCUS VOCALIS

Se describe como una

hendidura en el borde libre
del pliegue vocal.
Puede ser uni o bilateral.
Afecta a un segmento o a
todo el borde libre.
Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. 2000; 60: 75-80
Sulcus Vocal. Patologa de Etiologa Controvertida - B Brunetto M, A Naser
G, M Miranda, JC Painepn
Hendidura longitudinal
Resultado de un quiste
(surco) de mayor o
congnito que ha
menor extensin a lo
perdido su contenido
largo del pliegue vocal

Espacio submucoso
alrededor del sulcus Signos de inflamacin
est edematoso
Disfonas Orgnicas
 Disfonas Orgnicas

Sulcus
 Disfonas Orgnicas

De diagnstico y etiologa muy controvertidos.

Se propone origen congnito Bouchayer
seala la existencia de una falla entre el 4 y 6
arco branquial, debido a la ruptura de cisternas
epidrmicas.

Tambin se ha encontrado que 55% de los

pacientes portadores de sulcus presentaron
disfona en la niez.
 Disfonas Orgnicas

(Ford)

Sulcus tipo I o superficial: limitado a la superficie de la lmina

propia, no tiene impacto funcional y no se considera patolgico.

Sulcus tipo II o profundo (vergeture): se caracteriza por la

desaparicin de la capa funcional de la lamina propia. Presenta
disfona moderada, la lamina propia puede o no estar alterada al igual
que el ligamento vocal, mientras que el musculo vocal se encuentra
normal.

Sulcus tipo III o de saco (sulcus verdadero): la invaginacin

llega hasta el ligamento vocal e incluso puede involucrar el musculo
tiroaritenoideo. Estos pacientes presentas disfona severa, lamina
propia, ligamento vocal afectado y el musculo vocal puede estar
involucrado en mayor o menor grado.
Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. 2000; 60: 75-80
Sulcus Vocal. Patologa de Etiologa Controvertida - B Brunetto M, A Naser G, M Miranda, JC Painepn
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Sulcus: Clasificacin de Hirano

Sulcus Tipo I Fisiolgico

Sulcus Tipo II Vergeture

Sulcus Tipo III Saco

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Sulcus tipo I
Fisiolgico:
Variante fisiolgica
por atrofia del
epitelio, pero con
lmina propia
intacta.
Asintomtico.
 Disfonas Orgnicas

Sulcus tipo II
Vergeture:
Hendidura a lo largo del
borde libre del pliegue
vocal, producindose
una aleta superior e
inferior unidas por un
pliegue rgido en el
fondo de ste.
 Disfonas Orgnicas

Sulcus tipo III o Saco:

Se puede ver desde una
hendidura mnima con
un edema profundo. La
caracterstica clnica ms
tpica es una disfona
severa resistente a
terapia.
A veces concomita con
quiste mucoso.
 Disfonas Orgnicas

Etiologa
De origen adquirido, exacerbado por abuso vocal, irritacin e
inflamacin crnica de los tejidos subepiteliales, lo que lleva a un
incremento de la fibrosis y disminucin vascular (Hirano).

En pacientes con sulcus sintomtico encontr, como principal

sntoma la ronquera.
Dentro de la historia clnica, como posible origen sealado por
estos pacientes, encontramos: laringitis 40%, abuso vocal 55%,
ciruga vocal 35%, intubacin 45%, reflujo gastroesofgico 25%.
(Charles N. Ford,1996)

Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. 2000; 60: 75-80

Sulcus Vocal. Patologa de Etiologa Controvertida - B Brunetto M, A Naser G, M Miranda, JC Painepn
 Disfonas Orgnicas

Generalidades del Sulcus:

Tono medio hablado desplazado a agudos por compensacin.

Emisin disfnica, leve a severa dependiendo de la magnitud del

sulcus.

Extensin tonal reducida especialmente hacia los tonos graves.

Intensidad dbil.

Tensin suprahiodea aumentada.

Quiebres vocales.

Ronquera.
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Sntomas y Signos (Hirano y Kahita)

Ronquera.

Disfona.

Fatiga vocal.

Voz soplada.

Aumento esfuerzo vocal para la proyeccin de la voz.

Diplofona (en algunos casos).

 Disfonas Orgnicas

Exploracin
Examen Laringoscpico:

Presencia de una hendidura

en el borde libre de la cuerda,
Hiatus fonatorio que puede
ser longitudinal u ojival,
Deformidad de PPVV, ya sea
disminucin de masa o
aumento de volumen de sta
por presencia de edema.
 Disfonas Orgnicas

Exploracin
Estroboscopa:

Limitacin de la
amplitud.

Cierre gltico
incompleto.
Disminucin de la onda
mucosa.
 Disfonas Orgnicas

Diagnstico ORL:

Difcil, ya que algunos pacientes presentan disfona

por un largo perodo.
Muchas veces no se aprecia el problema a travs de
laringoscopia indirecta ni en nasofibroscopa
Importante no confundir con una disfona
funcional.

La video-estroboscopia es la herramienta ms
adecuada para el diagnstico; sin embargo, tambin
dificulta su diferenciacin en cuanto los tipos.
 Disfonas Orgnicas

Tratamiento quirrgico

Sulcus tipo II y III pacientes

sintomticos y que no han mejorado con
terapia FA.

Ciruga muy especfica denominada

Microciruga larngea con Cordotoma.
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QUISTES CONGNITOS DEL PLIEGUE VOCAL

Se produce por una alteracin durante el desarrollo embrionario, en donde existe

una inclusin de tejido epitelial por debajo de la mucosa en la cara superior del
repliegue vocal.

Esta inclusin epitelial presenta una inflamacin formada por cavidad que contiene
residuos de descamacin y cristales de colesterol, rodeados por un epitelio
poliestratificado (Le huchey Alleli, 2004)

Aumenta Tamao del Quiste aumenta los sntomas evidentes de

ronquera.
Disminucin de la tonalidad.
Estridor Inspiratorio
 Disfonas Orgnicas

2 tipos de Quistes:

El primero se debe El segundo es un

a la obturacin de quiste de tipo
una glndula con epitetial (Sataloff
retencin de 1997, 1997).
material mucoso.

Ambos ubicados en Espacio de Reinke

 Disfonas Orgnicas

Diagnstico
En exmenes ORL se observan quistes:

Son translcidos y por lo habitual se

localizan en el borde libre de los
Mucosos pliegues vocales.

Se localizan en la cara superior del

pliegue vocal.
Epidermoides: Se asocia con sulcus vocalis.
 Disfonas Orgnicas

Clasificacin QE
Segn la cubierta epitelial del quiste est completamente aislada de la
mucosa de la superficie de la cuerda o est en continuidad:

Si est abierto en slo un punto quiste epidermoide

con apertura puntiforme
Abiertos Si est abierto en una superficie mayor sulcus vocal.

El quiste epidermoide cerrado o verdadero se sita en

el espacio de Reinke; lateralmente est en contacto
con el ligamento vocal de la cuerda, teniendo a veces
Cerrados fibras compartidas, lo que hace difcil la diseccin.
 Disfonas Orgnicas

Clnica
Los quistes
intracordales son
muy difciles de Presentan ronquera y, a medida que
diferenciar de los crecen, aparece diplofona.
plipos o ndulos
pequeos.

Por lo general son

unilaterales, pero
Los pacientes
Refieren casi siempre se
tienen
disminucin de su observa un edema
antecedentes de
capacidad vocal asociado en la
abuso de la voz.
cuerda vocal
opuesta.
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Estroboscopa

Aparece disminucin o ausencia de la onda mucosa producida

por la fibrosis

Otras veces se debe al aumento de la tensin de la mucosa

sobre el quiste, y la cubierta de la mucosa.

Movimiento heterogneo de la cuerda vocal, cierre gltico

incompleto, borde libre irregular, aumento de la tensin de los
aductores y aumento de la presin subgltica (Shohet 1996).
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SINEQUIAS

Malformaciones constituidas
por una membrana delgada
y translcida que no
compromete la movilidad de
los repliegues vocales.
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SINEQUIAS
Sintomatologa

Dificultades respiratorias, disfonas con

ronquera agudizada o en afona.

Su voz se aprecia ms aguda por el

acortamiento de la longitud de PPVV,
acompaado de fatiga vocal e hiperfuncin.
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Cncer Larngeo
 Disfonas Orgnicas

Generalidades respecto
al origen y evolucin del cncer
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Formacin y crecimiento celular

Hablamos de Ciclo Celular para referirnos al conjunto
ordenado de sucesos que conducen al crecimiento de
la clula y su divisin en dos clulas hijas.
Este ciclo es controlado por un sistema que vigila cada paso,
comprobando que se cumplan condiciones para pasar a la
etapa siguiente; al no cumplirse, el ciclo se detiene.
La clula puede encontrarse en dos estados claramente
diferenciados:
El estado de no divisin o interfase. La clula realiza sus
funciones especficas y, si est destinada a avanzar a la
divisin celular, comienza por realizar la duplicacin de
su AND.
El estado de divisin, llamado fase M.
 Disfonas Orgnicas

Formacin y crecimiento celular

INTERFASE:
- G0 a G1: proliferacin (GAP).
- G1 a S: replicacin (Sntesis).
- G2 a M: iniciacin de la...
FASE M (Mitosis y citocinesis)
- profase, metafase, anafase, telofase.
 Disfonas Orgnicas

Formacin y crecimiento celular

Hay tres grupos de genes que regulan el ciclo celular,
las que codifican protenas destinadas a:
permitir el ciclo, como enzimas y precursores de la
sntesis de ADN, enzimas para la sntesis y ensamblaje
de tubulina, etc.
regulacin positiva del ciclo: tambin llamados
protooncogenes, las que activan la proliferacin celular
para que clulas quiescentes pasen a la fase S y entren en
divisin.
regulacin negativa del ciclo, tambin llamados genes
supresores tumorales.
 Disfonas Orgnicas

Formacin y crecimiento celular

Una alteracin mutagnica no reparada del ADN podra ser el
primer paso para iniciar un cncer, resultando en un proceso de
proliferacin descontrolada, invasin de tejidos normales
adyacentes y cese de la apoptosis (muerte celular programada).
La alteracin gentica se transforma reiteradamente y progresa,
reduciendo cada vez ms la capacidad de respuesta de las clulas
al mecanismo normal regulador del ciclo.
Los genes que participan de la carcinognesis resultan de la
transformacin de los genes normalmente implicados en el
control del ciclo celular, la reparacin de daos en el ADN y la
adherencia entre clulas vecinas.
Para que la clula se transforme en neoplsica se requieren, al
menos, 2 mutaciones: una en un gen supresor de tumores y otra
en un protooncogen, la cual da lugar a un oncogen.
 Disfonas Orgnicas

Tipos de Tumores
TUMORES BENIGNOS
No son cancerosos.
Generalmente se pueden extraer y, en la mayora de los
casos, no reaparecen.
Las clulas de los tumores benignos no se diseminan a
otras partes del cuerpo.
Lo ms importante es que los tumores benignos rara vez
ponen la vida en peligro
 Disfonas Orgnicas

Tipos de Tumores
TUMORES MALIGNOS
Son cancerosos.
Las clulas en los tumores malignos son anormales y se
dividen sin control ni orden.
Estas clulas cancerosas pueden invadir y destruir el
tejido a su alrededor.
Las clulas cancerosas pueden desprenderse de un
tumor maligno y entrar al torrente sanguneo o al
sistema linftico.
Cuando el cncer se disemina se llama metstasis.
 Disfonas Orgnicas

Posibles Causas
Causado por cambios (alteraciones) en los genes que
controlan el crecimiento y la muerte normal de las
clulas.
Ciertos estilos de vida y factores ambientales hacen
que uno o ms genes muten.
Cambios genticos:
Resultado del uso del tabaco,
La dieta,
Exposicin a los rayos ultravioleta (UV) del sol,
Exposicin a carcingenos en el lugar de trabajo o en el
ambiente.
 Disfonas Orgnicas

Posibles Causas
Algunas alteraciones genticas son heredadas

Sin embargo, el haber heredado una alteracin en un

gen no siempre significa que la persona se ver
afectada por el cncer; slo significa que las
posibilidades de padecer cncer son mayores.
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Posibles Causas
Ciertos virus, tales como:
Virus del papiloma humano (VPH),
Hepatitis B y C (HepB y HepC)
Inmunodeficiencia humana (VIH)

Aumentan el riesgo de algunos tipos de cncer pero

el cncer en s no es contagioso.

Una lesin o un golpe no causan cncer.

Disfonas Orgnicas
 Disfonas Orgnicas

Migracin Celular
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Inicio del crecimiento canceroso

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Tumores (neoplasias)
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Invasin y Metstasis
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Tumores Benignos/Malignos
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Factor de riesgo: Cigarrillo

Fumar cigarrillos causa un 87% de muertes por cncer de
pulmn.
Es responsable de la mayora de los cnceres de laringe, de
boca, esfago y vejiga.
El humo responsable cada ao de 3.000 muertes por Ca de
pulmn entre quienes no fuman (segn Centros para la
Prevencin y el Control de Enfermedades (CDC))
El humo del tabaco ms de 60 sustancias cancergenas.
Quienes fuman pueden disminuir su riesgo de desarrollar
cncer al dejar de fumar 90% antes de los 35 aos.
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Cambios provocados por tabaco

Queratinizacin excesiva de la mucosa de los repliegues
vocales.

Hiperplasia epitelial en PPVV, bandas ventriculares y en

regin subgltica.

Metaplasia escamosa, edema e inflamacin en

fumadores habituales.

Carcinoma in situ casos ms avanzados.

Finalmente Carcinoma invasor.

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Factor de riesgo: Alcohol

El alcohol (etanol) suele duplicar el riesgo,
asociado a regiones hipofarngeas y supraglticas.
Colutorios bucales que contienen etanol
hasta 28% asociado a cncer de laringe.
Exposicin conjunta entre tabaco y alcohol puede
aumentar el riesgo de cncer de laringe en ms de un
50%, existiendo un efecto sinrgico entre ambos
factores.
Los fumadores y bebedores generalmente presentan
un tercer factor agregado: la mala higiene bucal.
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Otros factores de riesgo

Factores ocupacionales:
exposicin al polvo de cemento, asbestos y polvo de madera,
nquel.
post-radiacin de cabeza y cuello durante un lapso hasta de 40
aos.
Virosis:
Herpes Virus tipo II, as como procesos inflamatorios crnicos
de las vas areas, en especial laringitis crnica y procesos
irritativos crnicos como gastritis y enfermo por reflujo.
Deficiencias nutricionales:
Poco consumo de ciertas vitaminas en la dieta, como la vit A y
betacarotenos.
Asociacin inversa entre el consumo de frutas y verduras e
incidencia de cncer de cabeza y cuello.
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Cncer de Cabeza y Cuello

Sntomas y signos en el cncer de la cavidad oral
1) Aparicin de una tumoracin intraoral:
Nodular
Ulcerada
Mixta

Cualquier tumoracin intraoral que no mejore en un

plazo prudente, y por sobre todo en un paciente fumador,
es un cncer hasta que no se demuestre lo contrario.

2) Halitosis: Mal aliento derivado de la colonizacin o

sobreinfeccin de tumores de la cavidad oral
 Disfonas Orgnicas

Cncer de Cabeza y Cuello

3) Dolor: sntoma que refleja la invasin profunda del
tumor. Caractersticamente es un dolor local irradiado
al odo (odinofagia).

4) Trismus: Dificultad para apertura bucal. Signo de

invasin de la musculatura profunda.

5) Masa cervical: Habitualmente son metstasis

regionales.
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Cncer de Cabeza y Cuello

6) Prdida de piezas dentarias: Por invasin local del
tumor.

7) Disfagia: Dificultad para tragar.

8) Baja de peso.

9) Otros.
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Historia del C Larngeo

Primera referencia al Ca de laringe Areteo 100dc.

Ao 200 dc. Galeno describe ulcera maligna en la

garganta. enfermedad rara en aquella poca.

En 1732 Morgagni describi la autopsia de dos casos.

En 1879 Krishaber diferenci los tumores larngeos

(intrnsecos y extrnsecos).

Theodor Billroth, Primer cirujano en practicar

laringectoma total de carcinoma, con supervivencia.
Viena, 1873
 Disfonas Orgnicas

Epidemiologa
USA 2 en frecuencia dentro de la patologas de
cabeza y cuello.
C de cabeza y cuello 500.000 personas al ao.

6 lugar de prevalencia entre cnceres 80-90%

alcohol o tabaco + otros factores como higiene dental,
trabajo con madera, radiaciones (Franco, 1999)
Prevalencia mayor en varones 4:1 mujeres.

50-70 aos. Fumadores. prevalencia en edades ms

tempranas.
 Disfonas Orgnicas

Epidemiologa
Croacia, Espaa y Hungra sobre 20/100000 hab. pases
con tasas ms altas de c de laringe en el sexo masculino.

Uruguay y Cuba sobre 12/100000 hab. mayor frecuencia

de c larngeo en latinoamrica (fuente: OMS).

En Chile el c de laringe es poco frecuente.

En 2000 Chile figura en el banco de datos de la OMS

con 197 muertes en hombres por cncer de laringe y 27 en
mujeres (Tasa de 2,62 y 0,35 /100 000 respectivamente).
 Disfonas Orgnicas

Clasificacin Anatmica
Disfonas Orgnicas
 Disfonas Orgnicas

Extensin del Tumor

TRANSGLTICA: de un pliegue vocal a otro, por
comisura anterior

PARAGLTICA: cuando invade los planos

profundos paralelamente.

PREEPIGLTICA: Invade espacio preepigltico.

 Disfonas Orgnicas

Metstasis Regionales
TUMORES EN SUPRAGLOTIS:

Mucha irrigacin linftica.

Metstasis en el 60% .
Metstasis en etapa temprana.
Uni o bilateral por lesiones de lnea media.
 Disfonas Orgnicas

Metstasis Regionales
TUMORES EN GLOTIS:

Rara vez diseminan a metstasis slo lesiones muy

avanzadas (unilaterales).
Metstasis cervicales en menos del 5% .
En lesiones avanzadas. 20 a 30 % .
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Metstasis Regionales
TUMORES EN SUBGLOTIS:

Proceso silencioso.
Mal pronstico.

Pueden aparecer en un 10% hacia Pulmn o hgado

(poco frecuente en primera consulta).
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Histopatologa
Cambios irregulares de membrana por metaplasia
(otro tejido) o anaplasia (prdida de diferenciacin)
Carcinomas de regin epitelial.
Laringoscopa: Leucoplasia (placa blanca) signo de
presencia de queratosis (engrosamiento epitelio),
eritroplasia (placa roja sobre la superficie mucosa),
o ambas.
Acstica: Disfona temprana, tensin muscular y
fatiga vocal.
Cambios epiteliales Malignizacin
Disfonas Orgnicas
 Disfonas Orgnicas

Etapas o Estadios del C Larngeo

Una vez que ha sido diagnosticado el cncer de laringe

es preciso verificar si las clulas cancerosas se han
diseminado a otras partes del organismo.

Se requiere establecer la etapa en que se encuentra el

cncer para determinar el tratamiento.
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Etapas
Etapa 0 (carcinoma in situ)
Se encuentran clulas anormales en el revestimiento de
la laringe. Estas clulas anormales se pueden volver
cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal.

Etapa I
El cncer se encuentra en el rea donde comenz y no
se ha diseminado a los linfonodos o ganglios.
Supraglotis: El cncer est solo en un rea de la supraglotis
y las cuerdas vocales se pueden mover normalmente.
Glotis: El cncer se encuentra en una o ambas cuerdas
vocales y estas se pueden mover normalmente.
Subglotis: El cncer solo aparece en la subglotis.
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Etapas
Etapa II
El cncer se encuentra slo en la laringe y no se ha
extendido a los linfonodos u otros rganos.
Puede existir invasin local de la regin vecina de la
laringe, pero nunca fuera de ella.
Supraglotis: El cncer est en ms de un rea de la
supraglotis o tejidos cercanos.
Glotis: El cncer se ha diseminado a la supraglotis o a la
subglotis o las cuerdas vocales no se pueden mover
normalmente.
Subglotis: El cncer se ha diseminado a una o ambas
cuerdas vocales y estas no se pueden mover normalmente.
 Disfonas Orgnicas

Etapas
Etapa III
El cncer no se ha diseminado fuera de la laringe, pero
se altera la movilidad de las cuerdas o el cncer se ha
diseminado a los tejidos prximos a la laringe.
El cncer se ha diseminado a un linfonodo del mismo
lado (ipsilateral) y el linfonodo mide menos de 3 cm.
 Disfonas Orgnicas

Etapas
Etapa III
Supraglotis:
el cncer est solo en la laringe, y las cuerdas vocales no se
pueden mover normalmente o el cncer est en los tejidos
prximos a la laringe,
el cncer puede haberse diseminado a un ganglio linftico en
el mismo lado del cuello del tumor original y el ganglio
linftico mide menos de 3 cm; o el cncer est solo en un rea
de la supraglotis y en un ganglio linftico del mismo lado del
cuello que el tumor original; el ganglio linftico mide menos
de 3 cm y las cuerdas vocales se pueden mover normalmente,
el cncer est en ms de un rea de la supraglotis o los tejidos
cercanos, o en un ganglio linftico del mismo lado del cuello
que el tumor original; el o las cuerdas vocales no se pueden
mover normalmente.
 Disfonas Orgnicas

Etapas
Etapa III
Glotis:
el cncer est solo en la laringe y las cuerdas vocales no se
pueden mover normalmente,
el cncer se encuentra en los tejidos cercanos a la laringe; el
cncer puede haberse diseminado a un ganglio linftico del
mismo lado del cuello que el tumor original y el ganglio
linftico mide menos de 3 cm,
el cncer est en una o ambas cuerdas vocales y un ganglio
linftico del mismo lado del cuello que el tumor original; el
ganglio linftico mide menos menor de 3 cm y las cuerdas
vocales se pueden mover normalmente; o el cncer se ha
diseminado a la supraglotis o la subglotis, o las cuerdas
vocales no se pueden mover normalmente. El cncer tambin
se ha diseminado a un ganglio linftico en el mismo lado del
cuello que el tumor original y el ganglio linftico mide menos
de 3 cm.
 Disfonas Orgnicas

Etapas
Etapa III
Subglotis:
el cncer est solo en la laringe y las cuerdas vocales no se
pueden mover normalmente; el cncer puede haberse
diseminado a un ganglio linftico del mismo lado del cuello
que el tumor original y el ganglio linftico mide menos de 3
cm,
el cncer est solo en la subglotis y en un ganglio linftico del
mismo lado del cuello que el tumor original, y el ganglio
linftico mide menos de 3 cm,
el cncer se ha diseminado a una o ambas cuerdas vocales, que
pueden no moverse normalmente, y a un ganglio linftico del
mismo lado del cuello que el tumor original y el ganglio
linftico mide menos de 3 cm.
 Disfonas Orgnicas

Etapas
Etapa IV
El cncer se ha diseminado a los tejidos alrededor de la
laringe, como faringe o tejidos del cuello.
El cncer se ha extendido a ms de un linfonodo
ipsilateral del cuello, a uno o ambos lados del cuello, o
cualquier linfonodo que mide ms de 6 cm.
El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
 Disfonas Orgnicas

Etapas
Etapa IV
Cada subestadio es el mismo para el cncer de la supraglotis, la
glotis o la subglotis.

Estadio IV A: El cncer se ha diseminado al cartlago tiroides

o se ha diseminado a los tejidos ubicados ms de all de la
laringe, como el cuello, la trquea, la tiroidea o el esfago, y
puede haberse diseminado a un ganglio linftico del mismo
lado del cuello que el tumor original; el ganglio linftico mide
menos de 3 centmetros; o El cncer se ha diseminado a uno o
ms ganglios linfticos de cualquier lugar del cuello y los
ganglios linfticos miden menos de 6 centmetros; el cncer
puede haberse diseminado a tejidos ubicados ms all de la
laringe, como el cuello, trquea, la tiroidea o el esfago. Las
cuerdas vocales pueden no moverse normalmente.
 Disfonas Orgnicas

Etapas
Etapa IV
Cada subestadio es el mismo para el cncer de la supraglotis, la
glotis o la subglotis.
Estadio IV B: El cncer se ha diseminado al espacio enfrente de
la columna vertebral y alrededor de la arteria cartida, o se ha
diseminado a partes del pecho y puede haberse diseminado a uno
o ms ganglios linfticos en cualquier parte del cuello (los
ganglios linfticos pueden tener cualquier tamao). El cncer se
ha diseminado a un ganglio linftico de ms de 6 centmetros y
puede haberse diseminado tanto al espacio enfrente de la
columna vertebral alrededor de la arteria cartida como a partes
del pecho. Las cuerdas vocales pueden no moverse normalmente.
Estadio IV C: El cncer se ha diseminado ms all de la laringe a
otras partes del cuerpo.
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Manejo Lesiones Premalignas

Cese del consumo de tabaco y alcohol (si hubiera).
Erradicacin de la enfermedad.
Segn tamao, apariencia y estadificacin histolgica
sugieren estrategias de manejo:
Leve: laringoscopa indirecta cada 3-6 meses. Biopsia
ante cambios
Moderada: Laringoscopa regular y biopsias repetidas.
Si no hay mejora o empeora en apariencia.
Severa: biopsias repetidas. Vaporizacin, decorticacin o
extirpacin con lser.
Seguimiento regular (controles peridicos).
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Diagnstico
Ca supraglticos tpicamente:
dolor de garganta,
odinofagia,
otalgia refleja,
cambios en la calidad de la voz, o
ndulos cervicales.
Los cnceres precoces de cuerdas vocales se detectan por la
ronquera.
Al momento de ser detectados, los cnceres subglticos
comnmente comprometen las cuerdas vocales, es decir se
encuentran en estado de diseminacin local.
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Diagnstico
Interrogatorio (sospechas, factores)
Laringoscopa indirecta (hipofaringe)
Videofibroendoscopa (rgido o flexible).
Sntomas:
Disfona
Disfagia, rinofona (vocales), dolor irradiado al odo,
halitosis
Obstruccin respiratoria y Asfixia.
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Diagnstico
Videoestroboscopa.

Tomografa computarizada (ante lesiones mayores).

Determina evidencias de invasin.
Visualiza extensin
Detecta metstasis regionales
Establece respuesta ante terapia

Biopsias
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Confirmacin Histolgica
Confirmado por biopsia.
Panendoscopa (endoscopa digestiva alta) bajo
anestesia general.
Examen minucioso de las vas respiratorias superiores
( faringe, nasofaringe, laringe, trquea, hipofaringe y
esfago),

El fin es establecer topografa del tumor, tomar las

biopsias necesarias y verificacin de otra lesin
tumoral simultnea u otras alteraciones en el resto de
las Vas respiratorias superiores.
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Tratamiento
Quirrgico: Laringectoma total o parcial.

Radioterapia.

Quimioterapia.

* Solas o combinadas.
* La opcin depender de
la etapa y localizacin.
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Parlisis cordal
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Generalidades
Es una de las patologas orgnicas ms frecuentes y
complejas, con una etiologa multifactorial.
Consiste en la prdida del movimiento del msculo vocal
de manera uni o bilateral, afectando en diferentes grados
las funciones larngeas y calidad de vida del paciente.
La severidad de sus sntomas dependen de la posicin en
la que queden (grado de disfuncin larngea):
Posicin paramediana: voz cercana a la normalidad, aunque
existe evidencia de fatiga al hablar
Posicin cadavrica: apertura amplia de la glotis, afona y
riesgo de aspiracin.
Posicin intermedia: los sntomas varan entre los extremos
descritos arriba.
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Fisiopatologa

Las cuerdas vocales paralizadas en aduccin

producen disfona leve o voz relativamente bien conservada,
mientras que las que se sitan en abduccin dan lugar a una
disfona importante.
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Fisiopatologa
 Disfonas Orgnicas

Fisiopatologa
Adems, segn el nervio
que se afecte, podemos
hablar de
parlisis uni o bilateral
del recurrente o del
larngeo superior
combinada en el caso en
que se afecten ambos
nervios.
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Toda parlisis en cabeza y cuello

puede llegar a comprometer:
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Diagnstico Diferencial
Es importante reconocer conceptos en la literatura
como inmovilidad v/s parlisis de las cuerdas vocales.
Parlisis La cuerda vocal queda inmvil a consecuencia
de una lesin que afecta la inervacin motora.
Inmovilidad es el resultado de mltiples causas,
incluyendo parlisis y fijacin mecnica (articulacin
cricoaritenoidea).
Se puede establecer principalmente a travs de una
electromiografa (EMG).
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Tipos de Parlisis
Parlisis Central
A. Supranuclear: es una lesin en las fibras
crticobulbares. Parlisis espstica por lesin de la
primera motoneurona.
B. Nuclear: Lesin en el bulbo.
Lesin en ncleo motor (ambiguo) parlisis flccida por
lesin de la segunda motoneurona. Cuerdas en posicin
intermedia (disfona) por parlisis completa del nervio
larngeo superior y del nervio recurrente (parlisis de toda la
musculatura intrnseca de las cv). Musculatura extrnseca
comprometida. Disfagia.
Lesin ncleo sensitivo (tracto solitario) aspiracin de
alimentos por anestesia larngea (lesin de las neuronas
sensitivas del ncleo solitario).
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Tipos de Parlisis
Parlisis Perifrica
A. Lesin del Vago sobre la salida de los nervios farngeos:
lesin de nervios farngeos y larngeos.
En la clnica acta como una parlisis nuclear.
B. Lesin del Vago bajo la salida de los nervios farngeos:
Lesin de ambos nervios larngeos. Nervios farngeos
conservados.
Cursa con disfona y cuerda vocal en posicin intermedia.
No hay disfagia pero si hay aspiracin.
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Tipos de Parlisis
Parlisis Perifrica
B. Lesin del Vago bajo la salida de los nervios farngeos:

slo cursa con aspiracin por falsas

Parlisis completa del vas (lesin de la rama interna,
NLS sensitiva) y disfona (lesin de la
rama externa, motora).

rama motora del nervio larngeo

Parlisis rama externa superior, slo cursa con fatiga de la
NLS voz y prdida del timbre de la misma
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Tipos de Parlisis
Parlisis Perifrica
C. Lesin del Vago bajo la salida del NLS:
Parlisis del nervio larngeo recurrente (NLR).
La causa ms frecuente de lesin del nervio recurrente es la
ciruga tiroidea (este nervio se lesiona en el 1-3% de estas
cirugas).
Cncer de tiroides Se aconseja la ciruga sin demora de un
ndulo tiroideo que se acompae de parlisis del nervio
recurrente, por indicar que estamos ante un: proceso maligno;
aneurisma artico; carcinoma bronquial; carcinoma de
esfago.
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Tipos de Parlisis
 Disfonas Orgnicas

Tipos de Parlisis
 Disfonas Orgnicas

Parlisis Perifrica
C. Lesin del Vago bajo la salida del NLS:
Recorrido neuroanatmico:
El nervio recurrente ms frecuentemente lesionado es el
izquierdo trayecto intratorcico mayor que el derecho,
rodeando al cayado artico antes de ascender por el surco
trqueo-esofgico, y puede ser lesionado en ese trayecto
por un carcinoma esofgico o bronquial, adenopatas
mediastnicas o un aneurisma de aorta.
El nervio recurrente derecho pasa por debajo de la arteria
subclavia derecha antes de ascender por el surco traqueo-
esofgico hasta la laringe.
 Disfonas Orgnicas

Parlisis Perifrica
C. Lesin del Vago bajo la salida del NLS:
Recorrido neuroanatmico:
 Disfonas Orgnicas

Parlisis Perifrica
C. Lesin del Vago bajo la salida del NLS:
Recorrido neuroanatmico:
 Disfonas Orgnicas

Parlisis Perifrica
C. Lesin del Vago bajo la salida del NLS:
Clnica
Laringoscopa: Pliegues vocales en posicin paramediana por
parlisis de todos los msculos intrnsecos de la laringe
excepto del cricotiroideo, inervado por el larngeo
superior, que aproxima las cuerdas vocales y coloca la cuerda
vocal paralizada en posicin paramediana.
En parlisis bilaterales ambos pliegues vocales situados en
posicin paramediana son responsables de disnea y estridor.
NLS conservado disfona (voz bitonal) menor que en las
parlisis anteriores; no hay disfagia, anestesia de la glotis ni
broncoaspiraciones.
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Parlisis Perifrica
C. Lesin del Vago bajo la salida del NLS:
Tratamiento
Parlisis unilateral: La laringe compensa habitualmente los
casos de parlisis unilateral por movimiento compensador de
la cuerda vocal sana. Generalmente mejora con tratamiento
fonitrico; en caso contrario, se puede inyectar tefln o
colgeno en la cuerda vocal paralizada para acercarla ms a
la lnea media.
Parlisis bilateral: Traqueostoma en la fase aguda. En uno
de los lados se realizar aritenoidectoma por va
endoscpica y fijacin lateral de la cuerda vocal.
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Clasificacin
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PCVU
Las caractersticas vocales de la PCVU que se pueden
percibir son:
respiracin dbil a causa de la incompetencia gltica.
vibracin cordal dbil y asimtrica, conducente a una
dsfonia.
El tono puede estar desviado hacia los agudos (falsete)
producto de la compensacin.
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PCVU
Otras caractersticas de la PCVU:
Compromiso sensorial NLS a nivel de faringe disfagia.
Impacto en la calidad de vida del paciente.
Videolaringoscopa
hiatus posterior de la glotis; cierre gltico de la porcin membranosa
de c.v; cierre gltico incompleto de la glotis completa.
Escala perceptual de GIRBAS
se evidencia una dsfonia de grado moderado a severo.

Mientras la c.v. est ms cercana a la lnea media ser menos

ronca y menos soplada. Por el contrario, al alejarse de la lnea
media habr ms debilidad y escape de aire.
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PCVB
No hay un ensanchamiento de la glotis durante la
inspiracin (estridor larngeo).
Importante establecer el grado de dificultad respiratorio
(en actividad ms que en reposo).
La calidad en la fonacin es mucho mejor, ya que pueden
vibrar de forma pasiva y simtrica tras la corriente
subgltica.
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Etiologas
Entre las principales causas encontramos:
1. Idioptica Enfermedad que se desarrolla sin causa
aparente o conocida, aunque puede tener un patrn
reconocible de signos y sntomas, siendo curable.
2. Secundaria adquirida.
Ciruga sobre glndula tiroides o paratiroides,
Masas cervicales,
Intubacin orotraqueal traumtica,
Traumatismos larngeos,
Tumores torcidos,
Cirugas torcicas.
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Etiologas
JOURNAL OF VOICE, 2003, Vol. 17, pp. 76 - 81
Revisin de las etiologas ms frecuentes en inmovilidad de
c.v.
La incidencia actual de inmovilidad de la c.v. bilateral es:
Trauma (27%) intubacin no quirrgico
Cncer (21 %)
Neurolgicas (19%)
Idepaticas (13 %)
Ciruga al Tiroides (11% )
Causas mltiples (9 % )
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Evaluacin
1. Historia Clnica del Paciente:
Antecedentes de alteraciones neurolgicas, trauma o
ciruga, etc.
2. Evaluacin de Imagen:
Posicin de las cuerdas vocales, curso del NLR,
localizacin de la lesin.
3. Examen estroboscpico larngeo:
Valoracin de la forma y grado del defecto del cierre
gltico y posicin de c.v paralizada.
Documentacin, reeducacin del paciente, comparacin
pre post quirrgica.
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Evaluacin
4. Evaluacin acstica de la Voz
Espectrograma, anlisis de perturbaciones en Fc,
amplitud, relacin ruido / armnicos, evaluar las
compensaciones, calidad de voz del paciente.
5. Evaluacin Perceptual Fonoaudiolgica
entrega informacin de los parmetros y cualidades de la
voz, valoracin de la escala de GIRBAS e ndice de
incapacidad vocal en el paciente.
Respiracin grado de dificultad respiratoria.
Deglucin grado de aspiraciones y penetracin
larngea.
Fonacin grado de alteracin en la emisin.
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Electromiografa (EMG)
Prueba objetiva para la evaluacin de alteraciones
neurolgicas de la laringe.
Realizar un diagnstico diferencial etiolgico.
Puede establecer un pronstico en cuanto a la
recuperacin de parlisis de cuerda vocal
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Terapia Vocal
La terapia vocal puede desempear un papel importante
en el tratamiento de PCVU.
Se puede utilizar como tratamiento nico o combinado con
ciruga (decisin ORL).
La terapia vocal implica pre y post ciruga.
Se debe tener en cuenta que las indicaciones del
tratamiento se relacionan en funcin al paciente y sus
limitaciones (handicap vocal)
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Terapia Vocal
Los objetivos principales son:
Mantener el paso libre de la va area (tcnicas
quirrgicas)
Eliminar aspiraciones (neumonas)
Mejorar la calidad de voz en el paciente (disfona)

Las tcnicas de terapia varan segn:

La incompetencia del cierre gltico
El tipo y grado de comportamiento compensatorio.

Journal of Voice, 2008, The Evolving Etiology of the

Bilateral Vocal Folds Paralysis
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Manejo Quirrgico
1. Inyeccin intracordal (tefln, grasa,
colgeno).
2. Medializacin de pliegues vocales
(Tiroplasta tipo I)
3. Reinervacin
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INYECCIN TEFLON
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INYECCIN DE
GRASA
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TIROPLASTIA TIPO I
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REINERVACIN
Y ahora
a descansar!!