FOLIO

......

- MEDIACION PREVIA PRIVADA - Art. 286 C.C.C.P - Mod. Ley 9776

FORMULARIO DE INICIACION

REQUIRENTE:
Apellido y Nombre

Documento: D.N.I. L.C. L.E. C.I. N:

Domicilio real:
Localidad: C.P.:
ABOGADO:
Patrocinante: Apoderado Tomo: Folio:
Domicilio (constituido a efectos de la mediacin)
Piso: Dpto.: Localidad: C.P.:
Telfono: Fax: Firma y sello: ___________________________

REQUERIDO:
Apellido y Nombre

Documento: D.N.I. L.C. L.E. C.I. N:

Domicilio real:
Localidad: C.P.:

OBJETO DEL RECLAMO:

Clase de proceso Descripcin:

MONTO :

ARANCEL :

MEDIADOR :
Recibido por: Fecha y hora:

Firma y sello del Mediador

El plazo de vigencia del presente formulario es de tres (3) das hbiles (Art. 5 Reglamento Mediacin)
Nota: en caso de varios requirentes o requeridos, se deber volcar la informacin en otros formularios iguales al
presente.

M2 FOLIO de