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Valoración de enfermería del paciente crítico

Módulo 1. Estructura miocárdica

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Marcos Rojas Jiménez

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autorizada 188.85.5.220 Sánchez Bellanco, Descarga Índice Valoración de enfermería del paciente crítico

Índice

Valoración de enfermería del paciente crítico

Módulo 1. Estructura miocárdica

1.1

Anatomía

6

1.1.1

Generalidades

6

1.1.2

Morfología interna

11

1.1.3

Circulación sistémica y pulmonar

12

1.1.4

Circulación coronaria

12

1.1.5

Sistema de conducción

13

1.2

Fisiología

1.2.1 Ciclo cardiaco

1.2.2 Dinámica cardiaca

1.2.3 Activación celular

1.2.4 Electrofisiología cardiaca

1.2.5 Regulación cardiaca

Bibliografía

Activación celular 1.2.4 Electrofisiología cardiaca 1.2.5 Regulación cardiaca Bibliografía 14 14 15 15 16 17 18

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Abreviaturas

188.85.5.220 Sánchez Bellanco, Descarga Abreviaturas ECG Electrocardiograma. NS Nodo Sinusal. NAV Nodo

ECG Electrocardiograma.

NS

Nodo Sinusal.NS

NAV

NAV Nodo Auriculoventricular.

Nodo Auriculoventricular.

VI

Ventrículo izquierdo.VI

AI

Aurícula izquierda.AI

VD

Ventrículo derecho.VD

AD

Aurícula derecha.AD

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Módulo 1. Estructura miocárdica

AD Aurícula derecha. Valoración de enfermería del paciente crítico Módulo 1. Estructura miocárdica 5

5

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Módulo 1. Estructura miocárdica

del paciente crítico Módulo 1. Estructura miocárdica Estructura miocárdica 1.1 Anatomía 1.1.1 Generalidades El

Estructura miocárdica

1.1 Anatomía 1.1.1 Generalidades

El corazón es el órgano principal del sistema circulatorio, encargado de distribuir la sangre por todo el organismo.

Tiene forma de cono invertido y está situado

en el centro del tórax, en el mediastino

anterior, por detrás del esternón y delante del esófago. A sus lados se encuentran ambos pulmones y está apoyado sobre el diafragma

(imagen 1).

pulmones y está apoyado sobre el diafragma (imagen 1). Imagen 1. Situación del corazón en el

Imagen 1. Situación del corazón en el tórax.

La base del corazón (imagen 2) está en una posición superoposterior y su ápex (imagen 3) es anterior e inferior. Esto hace que el eje

mayor de dicho órgano esté inclinado, rotado y girado (hacia abajo, adelante y la izquierda) (imagen 4).

órgano esté inclinado, rotado y girado (hacia abajo, adelante y la izquierda) (imagen 4). 6 Imagen

6

Imagen 2. Base cardiaca.

órgano esté inclinado, rotado y girado (hacia abajo, adelante y la izquierda) (imagen 4). 6 Imagen

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Módulo 1. Estructura miocárdica

del paciente crítico Módulo 1. Estructura miocárdica Imagen 3. Ápex o vértice cardiaco. Imagen 4. Triple

Imagen 3. Ápex o vértice cardiaco.

Estructura miocárdica Imagen 3. Ápex o vértice cardiaco. Imagen 4. Triple oblicuidad cardiaca. Atendiendo a su

Imagen 4. Triple oblicuidad cardiaca.

Atendiendo a su posición en el cuerpo, se pueden distinguir dos caras; la cara anterior o esternal;ylaposteriorodiafragmática.Lacara anterior está compuesta mayoritariamente por el ventrículo derecho y en menor medida por el ventrículo izquierdo. Ambos están separados por el surco interventricular, que corresponde internamente con el tabique o septum. En la cara posterior se observan ambos ventrículos en similares proporciones así como la continuación del surco interventricular. En ambas caras se observa el surco auriculoventricular, interrumpido en la cara anterior por la salida de la arteria

pulmonar y posterior a esta, la aorta. El ápex o vértice inferior corresponde al ventrículo izquierdo. La parte superior corresponde a la base cardiaca, que está orientada hacia la zona posterior y derecha del cuerpo y está constituida por las aurículas. A su derecha se encuentra la entrada de las venas cavas y el resto de la base la compone la aurícula izquierda y las salidas de las cuatro venas pulmonares. En esta zona también se distingue la depresión que corresponde con el tabique interauricular. En las siguientes tablas se resumen las estructuras citadas (tablas 1, 2,3).

corresponde con el tabique interauricular. En las siguientes tablas se resumen las estructuras citadas (tablas 1,

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Módulo 1. Estructura miocárdica

Cara anterior del corazón

2/3 Ventrículo Derecho

1/3 Ventrículo Izquierdo

Surco Interventricular

A. Pulmonar y Aorta

W

W

2/3 Ventrículo Derecho 1/3 Ventrículo Izquierdo Surco Interventricular A. Pulmonar y Aorta W
2/3 Ventrículo Derecho 1/3 Ventrículo Izquierdo Surco Interventricular A. Pulmonar y Aorta W
2/3 Ventrículo Derecho 1/3 Ventrículo Izquierdo Surco Interventricular A. Pulmonar y Aorta W

Tabla 1. Estructuras en la cara anterior del corazón.

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Surco Interventricular A. Pulmonar y Aorta W Tabla 1. Estructuras en la cara anterior del corazón.

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Módulo 1. Estructura miocárdica

Cara posterior del corazón

Ventrículo Izquierdo

W

Ventrículo Izquierdo W

Ventrículo Derecho

Ventrículo Derecho

Surco Interventricular

Surco Interventricular

Tabla 2. Estructuras en la cara posterior cardiaca.

Izquierdo W Ventrículo Derecho Surco Interventricular Tabla 2. Estructuras en la cara posterior cardiaca. 9

9

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Módulo 1. Estructura miocárdica

Zona superior o Base cardiaca

Aurícula izquierda

Venas pulmonares

Aurícula derecha

Vena cavas

W

W

Aurícula izquierda Venas pulmonares Aurícula derecha Vena cavas W
Aurícula izquierda Venas pulmonares Aurícula derecha Vena cavas W
Aurícula izquierda Venas pulmonares Aurícula derecha Vena cavas W

Tabla 3. Estructuras en la base cardiaca.

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izquierda Venas pulmonares Aurícula derecha Vena cavas W Tabla 3. Estructuras en la base cardiaca. 10

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Módulo 1. Estructura miocárdica

Zona inferior o vértice cardiaco

Ápex (ventrículo izquierdo) W
Ápex (ventrículo
izquierdo)
W

Tabla 4. Estructuras del vértice cardiaco.

Histológicamente, el corazón está

compuesto por tres tipos de células; fibrosas,

contráctiles y de conducción. Las primeras

forman el esqueleto cardiaco, un armazón

fibroso de tejido mayormente conectivo cuya

función es estructural para el anclaje tanto

del tejido muscular como el membranoso

(válvulas). Este esqueleto no tiene capacidad

de contraerse ni de conducir estímulos, por

que es crucial para el aislamiento eléctrico

y

Las células contráctiles forman el tejido muscular y se ocupan de la parte mecánica. Y por último, las células de conducción están especializadas en el inicio y propagación de los estímulos eléctricos.

lo

mecánico entre aurículas y ventrículos.

El músculo cardiaco está compuesto por

tres capas; el endocardio, el miocardio y

el epicardio. El espesor viene determinado

por el miocardio, mientras que las otras

dos capas tienen función de revestimiento

interno y externo.

Externamente, el corazón se encuentra

dentro de una bolsa denominada pericardio,

que dispone de dos hojas; una interna y otra externa. Entre ambas existe una pequeña cantidad de líquido que actúa como lubricante y evita el roce de las mismas durante el latido cardiaco.

1.1.2 Morfología interna

El corazón está compuesto por cuatro cavidades; dos en el lado derecho y dos en el izquierdo. En la parte superior del corazón se sitúan las aurículas y en la inferior se disponen los ventrículos. Las aurículas están separadas por el tabique interauricular, y los ventrículos por el tabique interventricular o septum. La

aurícula y ventrículo derechos se comunican entre sí a través de la válvula tricúspide. Así mismo, las cavidades izquierdas lo hacen mediante la válvula mitral. Las válvulas de salida de los ventrículos son la válvula pulmonar (ventrículo derecho) y la válvula aórtica (ventrículo izquierdo).

de los ventrículos son la válvula pulmonar (ventrículo derecho) y la válvula aórtica (ventrículo izquierdo). 11

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Módulo 1. Estructura miocárdica

1.1.3 Circulación sistémica y pulmonar

La aurícula derecha es la encargada de recoger la sangre corporal (no oxigenada) que proviene de las venas cavas y del seno venoso coronario que recoge la sangre venosa del corazón. Esta sangre pasa al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide y desde esta cavidad se dirige a la arteria pulmonar, después de pasar por la válvula

con el mismo nombre. Toda esta sangre llega

a los pulmones donde se oxigena para luego

volver por las venas pulmonares al corazón izquierdo. Desde la aurícula izquierda pasa al ventrículo a través de la válvula mitral para finalmente eyectarse a la circulación sistémica a través de la válvula aórtica.

1.1.4 Circulación coronaria

El sistema arterial del miocardio está

formado por las arterias coronarias derecha,

izquierda y sus ramas; ambas se originan en

los senos de Valsalva correspondientes. El

tronco de la arteria coronaria izquierda

se divide a su vez en la arteria descendente

anterior; que irriga la parte anterolateral,

apical y septal de ventrículo izquierdo; y la

arteria circunfleja que irriga la cara lateral

y

aurícula izquierda. La arteria coronaria

derecha es la encargada junto con sus ramas

posterior de dicho ventrículo, así como la

de irrigar aurícula y ventrículo derechos,

la parte posterior del ventrículo izquierdo,

además de zonas del sistema de conducción

(nodo sinusal en el 50% de los casos y nodo

auriculoventricular) (Tabla 5).

Arteria Coronaria Derecha Izquierda D. anterior Circunfleja Miocardio irrigado • VD • VI posterior.
Arteria Coronaria Derecha Izquierda D. anterior Circunfleja Miocardio irrigado • VD • VI posterior.
Arteria Coronaria Derecha Izquierda D. anterior Circunfleja Miocardio irrigado • VD • VI posterior.
Arteria Coronaria Derecha Izquierda D. anterior Circunfleja Miocardio irrigado • VD • VI posterior.
Arteria Coronaria Derecha Izquierda D. anterior Circunfleja Miocardio irrigado • VD • VI posterior.
Arteria Coronaria Derecha Izquierda D. anterior Circunfleja Miocardio irrigado • VD • VI posterior.
Arteria Coronaria Derecha Izquierda D. anterior Circunfleja Miocardio irrigado • VD • VI posterior.
Arteria Coronaria Derecha Izquierda D. anterior Circunfleja Miocardio irrigado • VD • VI posterior.
Arteria Coronaria Derecha Izquierda D. anterior Circunfleja Miocardio irrigado • VD • VI posterior.

Arteria Coronaria

Derecha

Izquierda

D. anterior

Circunfleja

Miocardio irrigado

VD

VI posterior.

Aurícula derecha.

Nodo Sinusal (50%)

Nodo AV

VI

Anterolateral

Apical.

Septal.

VI posterolateral.

Aurícula izquierda.

Nodo Sinusal (50%)

Tabla 5. Irrigación del sistema coronario.

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VI posterolateral. • Aurícula izquierda. • Nodo Sinusal (50%) Tabla 5. Irrigación del sistema coronario. 12

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El drenaje venoso corre a cargo de tres grandes sistemas; el seno coronario, las venas ventriculares anteriores derechas y las venas de Tevesio

1.1.5 Sistema de conducción

El sistema de conducción cardiaco es responsable del inicio y conducción de los estímulos eléctricos (imagen 5).

El impulso se inicia en el nodo sinusal (o de Keith y Flack) cuya principal característica es el automatismo de sus células, que generan entre 60-100 impulsos por minuto.

Estos impulsos se distribuyen para

despolarizar la aurícula derecha a través

los llamados tractos internodulares, y se

dirigen a la aurícula izquierda por el tracto

interauricular (fascículo de Bachmann).

Tras estimular las aurículas los estímulos se

conducen al nodo auriculoventricular (nodo

AV o Aschoff-Tawara). Su principal función

es transmitir los impulsos desde las aurículas

a los ventrículos y es la única vía de conexión

entre ambas estructuras. Se encarga de

realizar el retraso fisiológico de los impulsos

(para sincronizar sístole y diástole), así como

limitar la cantidad de estímulos que llegan

a los ventrículos (control de taquiarritmias). Existe una desconexión funcional entre aurículas y ventrículos (esqueleto cardiaco) cuyo fin es que la única conexión entre aurículas y ventrículos sea el nodo AV, lo que permite una perfecta sincronía entre

los estímulos eléctricos y los movimientos

mecánicos del corazón.

El haz de His continúa al nodo AV, tiene

un trayecto común y posteriormente se

bifurca en sus ramas derecha e izquierda

que recorren el septo interventricular. La

rama izquierda, se divide en dos fascículos,

anterior y posterior.

Las fibras de Purkinje son la última parte

del sistema de conducción, continúan a

las ramas del haz de His y se encargan de

despolarizar simultánemente los ventrículos.

encargan de despolarizar simultánemente los ventrículos. Imagen 5. Sistema de conducción (en azul, NS; amarillo,

Imagen 5. Sistema de conducción (en azul, NS; amarillo, NAV; rojo, Haz de His; morado, fibras de Purkinje).

Imagen 5. Sistema de conducción (en azul, NS; amarillo, NAV; rojo, Haz de His; morado, fibras

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1.2 Fisiología 1.2.1 Ciclo cardiaco

Como se citaba anteriormente, el corazón es la bomba encargada de distribuir la sangre por el organismo. La actividad cardiaca se realiza de forma cíclica; las aurículas se encargan de recoger la sangre para proveer a

los ventrículos y que estos puedan distribuir la sangre tanto a la circulación sistémica

como a la pulmonar. Este proceso de llenado

vaciado de las cavidades se le conoce como

y

latido cardiaco, y al conjunto de eventos

eléctricos, mecánicos, y hemodinámicos que

ocurren durante cada latido se le denomina

ciclo cardiaco.

El ciclo cardiaco consta de dos fases; sístole

diástole. La diástole es el proceso de llenado

y

que coincide con la relajación muscular. La

sístole consiste en el vaciado por contracción

muscular y posterior eyección.

Ciclo auricular

Las aurículas son las encargadas de recibir la

sangre para el posterior llenado ventricular.

Existe un periodo prolongado de relajación

auricular (diástole) y uno corto de contracción

o sístole auricular. Alrededor del 80-90% del

volumen sanguíneo llega a los ventrículos de forma pasiva durante de la diástole auricular (de ahí su mayor duración), y el volumen

restante se desplaza gracias a la contracción

o sístole auricular.

Ciclo ventricular

Diástole ventricular

Corresponde al periodo de relajación y llenado, y está dividida en dos fases.

Durante la primera, llamada relajación isovolumétrica, la presión de los ventrículos desciende por debajo de la

aórtica, provocando un flujo retrógrado que favorece el cierre de la válvula aórtica (originando el segundo ruido cardiaco). Por décimas de segundo las válvulas de salida y de entrada están cerradas y los ventrículos

relajados, por lo que el volumen se mantiene constante. Cuando la presión de los

ventrículos desciende lo suficiente se abren

las válvulas auriculoventriculares iniciando

la segunda fase.

La segunda fase, llenado ventricular,

se divide a su vez tres; llenado rápido,

llenado lento y llenado activo. Tras la

contracción, las paredes del ventrículo se

relajan y se expanden haciendo un efecto de

succión (por descenso de presiones) sobre

las aurículas, moviendo la mayor parte del

volumen (similar a una pera de goma). A ello

le sigue el llenado lento en el que ambas

cavidades se comportan como una y el paso

de sangre es mínimo. Finalmente, el llenado activo coincide con la contracción auricular, que mueve el resto el volumen hacia los ventrículos.

Sístole ventricular

Es el periodo de contracción y vaciado y consta de dos fases; la fase de contracción isovolumétrica, en la que los ventrículos empiezan a contraerse cerrando las válvulas auriculoventriculares (produciendo el primer ruido cardiaco), pero sin tener suficiente presión para abrir las válvulas de salida; y el periodo de eyección en el que la presión del ventrículo supera la de la arteria. El segundo periodo se divide a su vez en tres fases; expulsión rápida, expulsión lenta y protodiástole.

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arteria. El segundo periodo se divide a su vez en tres fases; expulsión rápida, expulsión lenta

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Módulo 1. Estructura miocárdica

1.2.2 Dinámica cardiaca

El volumen con el que han quedado llenos los ventrículos tras la sístole auricular se denomina volumen diastólico final o volumen telediastólico. La cantidad de sangre expulsada en la sístole ventricular se denomina volumen sistólico, y su relación con el volumen diastólico final se denomina fracción de eyección, que suele ser alrededor del 60 %. El volumen sistólico por la frecuencia cardiaca determina el volumen minuto.

1.2.3 Activación celular

Los impulsos eléctricos de las células

miocárdicas son consecuencia de

desplazamientos iónicos. En estado de

reposo, las concentraciones extracelulares

de sodio y las intracelulares de potasio

son elevadas, por lo que el exterior es

eléctricamente positivo con respecto al

interior, este fenómeno se conoce como

potencial de reposo transmembrana.

Durante el ciclo cardiaco la activación

celular es debida a movimientos de sodio, potasio y en menor medida de calcio, que originan cambios de voltaje conocidos como potencial de acción transmembrana, que consta de cinco fases (imagen 6).

Según la ley de Frank Starling la fuerza de contracción de los ventrículos depende del estiramiento de sus fibras musculares y por tanto del volumen telediastólico. Esto se conoce como precarga, que consiste en estiramiento ventricular previo a la contracción. La postcarga es la fuerza que ha de vencer el ventrículo para conseguir expulsar la sangre. Depende de tres factores; la resistencia de aorta y arterias, la resistencia de las arteriolas (en estrecha

relación con la tensión arterial) y la sangre.

La fase 4 corresponde a la diástole, en la

que las células están relajadas, en reposo,

polarizadas de acuerdo al potencial de

reposo transmembrana (carga negativa

intracelular). En la fase 0 se abren los

canales de sodio y se produce una entrada

masiva de iones, cargando a la célula

positivamente y activándola. En la fase 1

se produce una repolarización inicial por el cierre de los canales de sodio, con pérdida de cargas positivas dando lugar a un equilibrio eléctrico. En la fase 2 el potencial se mantiene neutro por entrada de calcio y salida de potasio. Y finalmente en la fase 3 la célula se repolariza totalmente, volviendo a ser negativa en su interior.

totalmente, volviendo a ser negativa en su interior. Imagen 6. Fases del potencial de acción transmembrana.

Imagen 6. Fases del potencial de acción transmembrana.

totalmente, volviendo a ser negativa en su interior. Imagen 6. Fases del potencial de acción transmembrana.

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El drenaje venoso corre a cargo de tres grandes sistemas; el seno coronario, las venas ventriculares anteriores derechas y las venas de Tevesio

1.2.4 Electrofisiología cardiaca

Para comprender el funcionamiento cardiaco es importante conocer las características electrofisiológicas el mismo.

Como se ha visto anteriormente gran parte

del tejido cardiaco es capaz de contraerse, existiendo además un sistema específico encargado del inicio y conducción de los

estímulos eléctricos.

Este sistema de conducción así como el

resto de células cardiacas tienen unas

propiedades específicas respecto al resto

de células.

Automatismo o cronotropismo

Es la capacidad de las células cardiacas

de autoestimularse o de generar despolarizaciones rítmicas (potenciales de acción) marcando la frecuencia cardiaca.

En condiciones normales, es el nodo sinusal el encargado del control de la frecuencia cardiaca, generando entre 60-100 latidos por minuto (lpm). En circunstancias

anómalas, otras zonas del sistema de

conducción pueden tomar el mando de

automatismo (tabla 6). El nodo AV puede

generar alrededor de 45-50 lpm; el haz de

His entre 40-45 lpm; las fibras de Purkinje

sobre 35-40 lpm y las células miocárdicas

no especializadas en la conducción de los

impulsos entre 30-35 lpm.

W Nodo Sinusal 60 -100 lpm Nodo AV 45-50 lpm Miocardio ventricular 30 – 35
W Nodo Sinusal 60 -100 lpm Nodo AV 45-50 lpm Miocardio ventricular 30 – 35

W

Nodo Sinusal 60 -100 lpm Nodo AV 45-50 lpm

Nodo Sinusal

60 -100 lpm

Nodo AV

45-50 lpm

Miocardio ventricular 30 – 35 lpm

Miocardio ventricular

Miocardio ventricular 30 – 35 lpm

30 – 35 lpm

Haz de His

Haz de His 40-45 lpm

40-45 lpm

Fibras de Purkinje

Fibras de Purkinje 35-40 lpm

35-40 lpm

Tabla 6. SCapacidad de automatismo según zonas del miocardio.

El automatismo cardiaco está regulado por el sistema nervioso autónomo; simpático, aumenta la frecuencia cardiaca; y parasimpático que la disminuye.

Excitabilidad o batmotropismo

Es la capacidad que tiene de responder a

estímulos generando una respuesta, o lo que es lo mismo, la capacidad que tienen las células para ser activadas.

Conductibilidad o dromotropismo

Todas las células cardiacas conducen el potencial de acción excitando a las células

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Conductibilidad o dromotropismo Todas las células cardiacas conducen el potencial de acción excitando a las células

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vecinas. La activación auricular se produce de forma casi simultánea. La activación ventricular (debido a su masa muscular) se produce de endo a epicardio y del septum al ápex.

Contractilidad o Inotropismo

La contractilidad equivale a la velocidad

1.2.5 Regulación cardiaca

El corazón está dotado de un sistema de

regulación propio que no se controla de

forma voluntaria. Este sistema genera

descargas y contracciones rítmicas

adecuadas a la demanda del organismo.

Esta regulación depende del sistema

nervioso autónomo (SNA), que está

dividido en sistema nervioso simpático y

parasimpático. El primero está regulado

por receptores adrenérgicos y su excitación

provoca un efecto inotrópico y cronotrópico

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de acortamiento de las fibras musculares, independientemente de su longitud. Por tanto, es la capacidad de las fibras para contraerse con más o menos intensidad y varía con la frecuencia cardiaca, a mayor frecuencia mayor fuerza de contracción.

positivo (aumenta la contractilidad y la frecuencia cardiaca). Por el contrario,

el sistema parasimpático (nervio vago)

está regulado por la acetilcolina y tiene

efectos contrarios al anterior, disminuye

la frecuencia cardiaca, y en menor

medida, la contractilidad. En condiciones

normales el control está dominado por el

SN parasimpático, por ello al bloquearlo

con un anticolinérgico (como la atropina) el

corazón se acelera.

por el SN parasimpático, por ello al bloquearlo con un anticolinérgico (como la atropina) el corazón

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del paciente crítico Módulo 1. Estructura miocárdica Bibliografía • Córdova A, Ferrer R, Muñoz ME,

Bibliografía

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Runge MS, Ohman M. Netter

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Madrid: Enfo ediciones; 2009.

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Actualizado

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emergencias. 1ª ED. Madrid: Enfo ediciones; 2009. del Julio http://www.my-ekg.com/index. EKG web, la web Actualizado 18