Reforma Salud PDF

Ulises Nancuante Almonacid
Andrs Romero Celedn
LA REFORMA DE LA SALUD
LAS GARANTAS EXPLCITAS EN SALUD

LA INSTITUCIONALIDAD DE LA REFORMA
LA ORGANIZACIN DE LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
LA REFORMA DE LA SALUD Y LAS ISAPRES
LA RESPONSABILIDAD EN MATERIA SANITARIA Y LA MEDIACIN
CUARTA PARTE
LA ORGANIZACIN DE LA PRESTACIN DE
SERVICIOS DE SALUD
I. INTRODUCCIN
Otro de los ejes prioritarios de modificaciones realizadas en el proceso de

reforma de la salud, se relacionan con los cambios introducidos en el modelo
de atencin de salud, tanto en el sector pblico como privado, y las transfor-
maciones en la organizacin y transferencia de competencias en el mbito de
los Servicios de Salud.
Gran parte de estas transformaciones fueron introducidas por la Ley
N 19.937, que estableci un conjunto de modificaciones al Decreto Ley N
2.763, de 1979. Asimismo, otras modificaciones fueron introducidas por la
Ley N 19.966, que establece las Garantas Explcitas en Salud analizadas en
la Segunda Parte de este libro.
En consecuencia, el contenido de este Parte se encuentra regulado en el
DFL N 1, de 2005, de Salud; en la Ley N 19.966; en el Decreto Supremo N
140, de 2004, de Salud, que contiene el Reglamento de los Servicios de Salud; y
en el Decreto Supremo N 38, de 2005, de Salud, que contiene el Reglamento
de Establecimientos de Autogestin en Red y de Menor Complejidad.
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II. DIAGNSTICO
1. CAMBIO EN EL PERFIL EPIDEMIOLGICO Y

OBSOLESCENCIA DEL MODELO DE ATENCIN
El modelo de atencin que presentaba el pas a comienzos del siglo XXI
estaba obsoleto, ya que fue diseado para responder al perfil epidemiolgico
de la poblacin chilena correspondiente a la dcada de 1950.
En efecto, el modelo es bsicamente curativo y centrado en el hospital
como la gran instancia de resolucin de los problemas de salud, modelo que
se hace insuficiente para enfrentar los nuevos desafos derivados de mejorar la
salud de la poblacin adulta y de tercera edad.
Ahondando en esta materia, en el Mensaje del Ejecutivo N 81/347, de
25 de junio de 200260, con el que se inicia el proyecto de ley que modifica el
Decreto Ley N 2.763 de 1979, se seala:
El estado de salud de la poblacin es variable a travs de la historia. Se
expresa por medio del perfil epidemiolgico, que identifica las enfermedades
que en forma mayoritaria son causa de muerte y sufrimiento de las perso-
nas.
En Chile, el perfil epidemiolgico ha cambiado drsticamente desde los
aos 50, en que se cre el Servicio Nacional de Salud. Si bien en esa poca
las principales situaciones responsables por el estado de salud de la poblacin
fueron la mortalidad infantil, la muerte de la madre al momento del parto y las
enfermedades infecciosas, podemos sealar que el pas ha controlado en forma
satisfactoria la mortalidad materno infantil, aunque persisten disparidades
evitables.
60
Este Mensaje finalmente se transform en la Ley N 19.937, sobre Autoridad Sanitaria
y Gestin.
319
Ulises Nancuante Almonacid - Andrs Romero Celedn
Ahora las situaciones de mayor peso como causa de muerte y prdida de

calidad de vida, son las enfermedades crnicas, degenerativas y de salud
mental, existiendo un remanente de enfermedades infecciosas.
En este perodo hubo una substancial modificacin de la tecnologa de la
actividad mdica. El desarrollo de nuevos medicamentos, instrumentos y
tcnicas operatorias ambulatorias, representa nuevas capacidades de pre-
vencin, tratamiento y rehabilitacin de las personas, lo que posibilita una
nueva distribucin de las tareas al interior del equipo mdico.
Al momento de creacin del Servicio Nacional de Salud, se opt por una
estrategia de atencin centrada en el hospital, por cuanto esto permita acoger
a la mujer en el momento del parto y garantizar condiciones sanitarias ade-
cuadas que atenuaran la mortalidad. Adicionalmente, el hospital permita
aislar al enfermo infeccioso de modo de evitar el contagio a sus familiares y
vecinos. Los consultorios perifricos se orientaron principalmente al control
del embarazo y de los problemas del nio.
Esta estrategia fue adecuada al momento histrico en que se concibi. Hoy
no tenemos esos problemas de salud.
Por ltimo, es necesario destacar que las nuevas condiciones epidemiolgicas
y tecnolgicas han sido acompaadas con un incremento permanente en
el gasto que el pas destina a salud. Esta situacin caracteriza los sistemas
de salud de todo el mundo que enfrentan la necesidad de realizar cambios
profundos.
Dada la centralidad del hospital en el modelo vigente, los esfuerzos
realizados para fortalecer el nivel primario de atencin han sido limitados, lo
que se manifiesta en la baja capacidad para resolver los problemas emergentes
que ste exhiba.
El desafo planteado en el proceso de reforma de la salud, es desarrollar
un modelo de atencin que enfatice la promocin y la prevencin y que se
centre en la atencin primaria y en la resolucin ambulatoria e integral de la
mayor parte de los problemas de salud. Este modelo persigue maximizar el
impacto sanitario de sus acciones mediante un uso racional de los recursos,
estimulando aquellas intervenciones que tienen eficacia y efectividad cientfi-
320
La Organizacin de la Prestacin de Servicios de Salud
camente demostrada. Este desafo corresponde tanto al sistema pblico como

privado de atencin de salud.
La modernizacin del modelo de atencin implica tambin superar la
actual fragmentacin del sistema pblico de salud, estableciendo los mecanis-
mos e incentivos que aseguren una adecuada coordinacin entre los distintos
niveles de atencin.
2. PROBLEMAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y LA

ATENCIN PRIMARIA
Especficamente en el mbito pblico, los Servicios de Salud y la aten-
cin primaria de salud administrada por las Municipalidades, presentaba una
situacin tanto de obsolescencia del modelo como deficiencias de gestin, que
requera realizar una serie de intervenciones.
Dicha situacin es producto de la reforma del sistema de salud realizada
en los primeros aos de la dcada de los 80, donde por una parte se procur
concentrar al Ministerio de Salud en las tareas normativas y descentralizar en
los Servicios la gestin de la atencin de salud y las facultades fiscalizadoras, lo
que dificult que resolviera adecuadamente los problemas que se le presenta-
ban en ambas reas; y por otra se municipalizaron los consultorios de atencin
primaria y postas. Dicha medida tuvo un efecto negativo en la integracin y
fluidez de procesos que deben existir en una red asistencial, ya que en la prctica
los Servicios concentraron su trabajo en los establecimientos de su dependen-
cia, debilitndose la coordinacin entre los distintos niveles de complejidad y
restringiendo el traspaso de recursos del hospital a la Atencin Primaria y, con
ello, manteniendo una estrategia que se torn ineficiente para solucionar los
problemas de salud de las personas.
Adems de dicha reforma, ha contribuido a la ineficiencia de los Servicios
de Salud la incapacidad para mantener una adecuada sintona entre las necesidades
asistenciales de la poblacin y la dotacin y capacidades de los recursos humanos
que trabajan en dichos servicios.
Como lo seal el mencionado Mensaje del Ejecutivo N 81/347, de 25
de junio de 2002, los problemas que existen en los Servicios de Salud pueden
resumirse en los siguientes:
321
2.1. Problemas en el nivel primario

2.1.1. Del modelo de atencin y la organizacin
Existe baja capacidad resolutiva insuficiente anticipacin al dao; baja
cobertura de problemas crnicos del adulto acceso restringido a ciertos hora-
rios bajo control de calidad; baja capacidad de gestin; poco atractivo hacia
mdicos y otros profesionales; alta rotacin del personal mdico postergacin
por privilegio del desarrollo de la atencin hospitalaria y hospitales tipo cuatro
con exceso de capacidad instalada.
2.1.2. De su relacin con otros niveles

Existen derivaciones excesivas por baja capacidad de resolucin; tambin
hay bajo acceso a especialistas y exmenes de apoyo diagnstico y teraputico;
y problemas de acceso a la atencin especializada y hospitalaria.
2.1.3. De su relacin con la poblacin

Existe baja confiabilidad por parte de la poblacin, dificultades de trato
y acceso baja participacin social y poca capacidad de escoger centro de salud
como elemento de poder frente a los consultorios.
2.2. Problemas del nivel secundario

En este mbito, hay una baja cobertura de los problemas del adulto mayor
y enfermedades crnica; insuficiente anticipacin al dao limitaciones en la
resolucin y manejo ambulatorio de diversas patologas bajo control tico y de
calidad acciones inefectivas o perjudiciales baja capacidad de gestin directa de
recursos; y presupuestacin en bases histricas con brechas negativas y positivas
respecto a la produccin.

A este nivel, existe baja capacidad y adecuacin de la respuesta frente
a demanda desde el nivel primario y urgencias; y baja tasa de devolucin de
pacientes al primer nivel.
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En este aspecto se dan dificultades en el trato y procedimientos extremada-
mente burocratizados dificultades en la autonoma e informacin de los pacientes
respecto de diagnstico y tratamiento; ausencia de capacidad de escoger prestadores
y bajo control y participacin social.
2.3. Problemas del nivel terciario

A este nivel, existe una baja adecuacin al patrn epidemiolgico actual;
baja cobertura de los problemas del adulto mayor y enfermedades crnicas,
listas de espera; baja descentralizacin y capacidad de gestin de recursos; bajo
control tico y de calidad; acciones inefectivas o perjudiciales, hospitalizaciones
innecesarias; centrado en lo hospitalario; concentracin de recursos y de las
deudas; servicios clnicos segmentados entre s, poco colaborativos; y procedi-
mientos administrativos altamente burocratizados.

Tambin se da una baja capacidad y adecuacin de la respuesta frente a
demandas desde el nivel primario y secundario, centrndose mayoritariamente
en resolver las urgencias en detrimento de lo electivo; baja articulacin con
centros de alta complejidad; e indefinicin de los mecanismos de derivacin
y de pago.

Finalmente, en este mbito se dan dificultades en el acceso y trato; difi-
cultades en la autonoma e informacin de los pacientes respecto de diagnstico
y tratamiento; ausencia de capacidad de escoger prestadores; y bajo control
social y participacin.
3. ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD ANTES DE

LA REFORMA
La reforma introdujo una serie de modificaciones a la estructura de los
Servicios de Salud, orientadas principalmente a concebir esta organizacin como
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un gran coordinador de un conjunto de establecimientos de salud con com-

petencias y facultades propias; y a dotar a los gestores pblicos de capacidades
de gestin de sus recursos humanos, fsicos y presupuestarios.
Por ello, es til realizar una primera mirada a la estructura y organiza-
cin que tenan los Servicios antes de la Reforma, la cual estaba ntegramente
regulada en el Captulo II, del Decreto Ley N 2.763, de 1979, y en el Decreto
Supremo N 42, de 1986, que contena el Reglamento Orgnico de los Servicios
de Salud. Como veremos, esta ltima norma introduca una estructura nica y
rgida de organizacin para los 28 Servicios de Salud y todos los establecimientos
hospitalarios del pas61.
3.1. Naturaleza Jurdica y Objeto

Los Servicios de Salud eran organismos estatales funcionalmente
descentralizados, dotados de personalidad jurdica y de patrimonio propio
que tenan por objeto la realizacin de acciones asistenciales y el ejercicio de
facultades fiscalizadoras en materia sanitaria.
Los Servicios eran coordinados, controlados y supervigilados por las
respectivas Secretaras Regionales Ministeriales de Salud y deban ajustarse a
las indicaciones que stas sealen, para cumplir en cada Regin los planes y
programas fijados por el Ministerio.
3.2. ORGANIZACIN Y ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS

Cada Servicio estaba a cargo de un Director, designado por decreto supre-
mo del Ministerio de Salud, al que le corresponda la supervisin, coordinacin
y control de todos los establecimientos y dependencias del Servicio.
El Decreto Supremo N 42, de 1986, de Salud, dispona una estructura
muy desarrollada y comn para todos los Servicios de Salud de la siguiente
manera:
a. Funciones de Asesora:
- Departamento de Auditora
61
La antigua organizacin se describe en detalle en el libro Derecho de la Salud, de
Ulises Nancuante A. y Roberto Sotomayor K.; editorial LexisNexis, del ao 2001.
324
- Asesora Jurdica
- Consejo Tcnico Administrativo
- Secretara.
b. Funciones de Lnea:
- Subdireccin Mdica62
o Departamento de Programas de las Personas
o Departamento de Programas sobre el Ambiente
o Oficina de Registro y Control de Profesiones Mdicas y
Paramdicas
- Subdireccin Administrativa63
o Departamento de Finanzas
o Departamento de Recursos Humanos
o Departamento de Recursos Fsicos y Abastecimiento
o Departamento de Informtica
- Direccin de Atencin Primaria64
- Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez.
c. Centros de Salud del Servicio:
- Hospitales
- Centros de Referencia de Salud
- Centros de Diagnstico Teraputico
62
A la Subdireccin Mdica le corresponda participar directamente en la gestin especfica
de salud del Servicio y definir y proponer al Director las prioridades en las acciones de
salud en el territorio del Servicio, en consonancia con las polticas, planes y programas
generales determinados por el Nivel Central y las indicaciones formuladas por la Secretara
Regional Ministerial.
63
A la Subdireccin Administrativa le corresponda participar directamente en la gestin
especfica del Servicio en asuntos relativos a personal, finanzas, recursos fsicos,
abastecimiento, estudios e informtica.
64
A la Direccin de Atencin Primaria le corresponda programar, ejecutar, coordinar,
supervisar y controlar directamente las actividades conducentes al cumplimiento de los
objetivos de los programas de nivel primario de atencin.
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- Consultorios Generales Urbanos y Rurales

- Postas Rurales de Salud
d. Comits asesores:
- Comit de Evaluacin Etico-Cientfico
- Otros Comits que constituya el Director del Servicio de Salud.
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III. FUNDAMENTOS Y OBJETIVOS PERSEGUIDOS POR LA
REFORMA
Las estrategias de organizacin de los recursos que el pas destina a la

salud, deben ajustarse a las realidades y exigencias del perfil epidemiolgico,
al cambio tecnolgico, a las mayores exigencias de gestin planteadas por los
costos incrementales y a las exigencias de los usuarios del sistema.
Como lo sealamos, las enfermedades degenerativas, crnicas y de salud
mental actuales, requieren de un cambio en la estrategia de atencin porque
se caracterizan por un largo desarrollo. Para estas enfermedades existen inter-
venciones eficaces; pero los pacientes no las reciben principalmente porque
los hospitales orientan su accin a situaciones que requieren intervenciones
inmediatas por riesgo de dao o muerte y porque los consultorios no estn
orientados a pesquisar y controlar a las personas en las etapas iniciales, no
inhabilitantes, de la enfermedad.
Las enfermedades crnicas se incrementan con el desarrollo econmico
y la adquisicin de hbitos de vida caracterizados por el sedentarismo, la obe-
sidad, el tabaquismo y otros que son dainos para la salud. Estas enfermedades
afectan con mayor severidad a las personas ms pobres, ya que en muchos casos
se asocian con condiciones de vida desfavorables para la salud y a una situacin
socio econmica deprimida.
La estrategia de organizacin de los recursos de salud para estas patologas
requiere que la persona sea atendida en las etapas tempranas de la enfermedad,
de modo de controlar su avance y evitar su progresin a etapas de mayor dao
y de tratamiento ms complejo. Ello se consigue radicando la atencin lo ms
cerca posible de su domicilio, en los Consultorios de Atencin Primaria y
mejorando la calidad de las prestaciones.
El control de la enfermedad debe tener una respuesta equivalente en
la estrategia organizativa del sistema de salud, en que los casos ms graves se
enfrenten en mayores niveles de complejidad de atencin.
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As pues, se requiere transitar desde una estrategia de organizacin cen-

trada en el acceso a las prestaciones mdicas y la medicina hospitalaria, hacia
otro en que se busque establecer ambientes saludables en el hogar, el trabajo y la
comunidad en general, que junto con cambios en las conductas personales y la
prevencin sistemtica, es la manera ms cierta de mantener sana a la poblacin
y garantizar equidad en salud.
El cambio de estrategia es tambin necesario porque la experiencia inter-
nacional, en particular en los pases desarrollados, demuestra que en las ltimas
dcadas el gasto en salud experiment un crecimiento constante, como proporcin
del producto interno bruto y que este crecimiento es de rendimiento decreciente
en su impacto en la salud de la poblacin, respecto de los gastos incurridos, en
particular cuando se privilegia el acceso a la medicina curativa sin un desarrollo
correspondiente de la promocin y prevencin de la salud.
Por otra parte, hay numerosos estudios que sealan que una proporcin
considerable del incremento del gasto no es atribuible a acciones teraputicas
eficaces, sino ms bien a lo que se ha denominado medicina innecesaria, que
es la induccin al consumo de prestaciones o medicamentos cuyo impacto
positivo no se ha demostrado con pruebas cientficas.
En consecuencia, un nuevo modelo de atencin busca incidir tanto
en un mejoramiento sustantivo de la salud de la poblacin como tambin en
un control de los gastos, de manera que estos tengan una costo/efectividad
demostrable.
En el Mensaje del Ejecutivo N 1/347, de 22 de mayo de 2002, con
el que se inicia el proyecto de ley que establece un Rgimen de Garantas en
Salud, se describe el nuevo modelo de la siguiente manera:
El nuevo modelo de atencin debe tener una fuerte orientacin a la promocin
de la salud, es decir, a la eliminacin de factores de riesgo de enfermar por
condicionantes ambientales y sociales y a la creacin de condiciones materiales
y modificaciones conductuales para una vida saludable; la prevencin de las
enfermedades mediante la pesquisa oportuna de factores de riesgo o el diag-
nstico precoz de las enfermedades; la atencin oportuna y permanente de las
enfermedades en los niveles de complejidad ms adecuados, procurando una
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eficaz integracin al interior de las redes asistenciales, superando la fragmen-

tacin y descoordinacin hoy existente.
Para ello, se impulsar una atencin primaria altamente resolutiva, con
capacidad para solucionar gran parte de las emergencias, donde existirn
equipos de salud familiar y comunitaria de cabecera, con una cantidad
definida de familias a cargo, dotados de la tecnologa y equipamiento nece-
sario y trabajando coordinadamente con la atencin de especialidad.
El segundo nivel de atencin estar formado por establecimientos y hospitales
que resolvern las derivaciones del primer nivel, privilegiando las actividades
ambulatorias.
En el sistema pblico, cada vez que una persona sea hospitalizada tendr
un profesional asignado, que asumir la responsabilidad de su cuidado, es-
tablecer los contactos con familiares y con su equipo de salud de la atencin
primaria.
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IV. MODIFICACIONES INTRODUCIDAS POR LA REFORMA
De acuerdo a lo que hemos visto, las modificaciones institucionales

tuvieron dos orientaciones principales: por un lado, establecer las normas
jurdicas necesarias para fortalecer el trabajo de una verdadera red de salud,
centrada en la atencin primaria; y, por el otro, dotar de facultades propias a
los Hospitales, de manera que la gestin de sus recursos se hiciera de manera
local y dependiera exclusivamente del director del hospital y su equipo.
1. ATENCIN INTEGRADA EN RED
1.1. Conceptualizacin y organizacin de la Red Asistencial

La Ley N 19.937 introdujo una gran innovacin en esta materia, ya
que por primera vez se estableci una definicin legal de lo que implicaba una
Red Asistencial, la que se encuentra en el actual artculo 17 del DFL N 1, de
2005, de Salud:
La Red Asistencial de cada servicio de salud estar constituida por el conjunto
de establecimientos asistenciales pblicos que forman parte del Servicio, los
establecimientos municipales de atencin primaria de salud de su territorio
y los dems establecimientos pblicos o privados que suscriban convenio con
el Servicio de Salud respectivo, conforme al artculo 2 de esta ley, los cuales
debern colaborar y complementarse entre s para resolver de manera efectiva
las necesidades de salud de la poblacin.
La Red Asistencial de cada servicio de salud deber colaborar y complemen-
tarse con la de los otros Servicios de Salud, a fin de resolver adecuadamente
las necesidades de salud de la poblacin.
La intencin del legislador con este artculo fue generar el marco de
accin para el gestor de esta red, esto es, el director del Servicio de Salud, al
cual se le seala expresamente la red sobre la cual debe cumplir su mandato,
la que est compuesta por:
331
1.- Establecimientos de Salud65 que forman parte del Servicio de Salud:

a.- Consultorios Generales urbanos o rurales, los que tienen por objeto
satisfacer las necesidades de atencin ambulatoria del nivel primario.
b.- Postas Rurales de Salud, son establecimientos de atencin ambu-
latoria, y desarrollan bsicamente acciones de fomento y proteccin,
ejecutan actividades curativas de bajo nivel de complejidad y derivan a
establecimientos de mayor complejidad las situaciones que no pueden
atender con sus medios.
c.- Estaciones Mdico Rurales, funcionan en locales provistos eventual-
mente por la comunidad, en donde concurre la ronda de profesionales
para extender las acciones de salud a las poblaciones alejadas de estable-
cimientos de salud de mayor complejidad.
d.- Centros de Referencia de Salud (CRS), son establecimientos de
atencin abierta de mediana complejidad, que proporcionan atencin
de tipo diagnstico y teraputico preferentemente a pacientes referidos
por los Consultorios Generales.
e.- Centros de Diagnstico Teraputico (CDT), son establecimientos de
atencin abierta, de alta complejidad, adosados a hospitales, que atien-
den en forma ambulatoria preferentemente a pacientes referidos por los
Centros de Referencia de Salud y consultorios generales, y a personas
hospitalizadas en el establecimiento al cual estn adosados.
f.- Hospital, es el establecimiento destinado a proveer prestaciones de
salud para la recuperacin, rehabilitacin y cuidados paliativos de per-
sonas enfermas y colaborar en las actividades de fomento y proteccin,
mediante acciones ambulatorias o en atencin cerrada. Le corresponder
65
En la discusin legislativa de este artculo (artculo 16 bis en el proyecto), en el Senado,
se expresa en el informe de la Comisin: Asimismo, se deja constancia que la palabra
establecimiento dispuesta en la indicacin, est recogida en sentido amplio, por lo que no
slo incorpora a los hospitales. INFORME DE LA COMISION DE SALUD, recado
en el proyecto de ley, en segundo trmite constitucional, que modifica el Decreto Ley
N 2.763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepcin de la autoridad
sanitaria, instaurar distintas modalidades de gestin y fortalecer la participacin
ciudadana, BOLETN N 2.980-11, pp, 103.
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otorgar, dentro de su mbito de competencia, las prestaciones de salud

que el Director del Servicio le asigne.
2.- Establecimientos municipales de atencin primaria de salud de su
territorio: De acuerdo al artculo 2 de la Ley N 19.378, sobre Estatuto de
Atencin Primaria, se entiende por stos los consultorios generales urbanos y
rurales, las postas rurales y cualquier otra clase de establecimientos de salud admi-
nistrados por las municipalidades o las instituciones privadas sin fines de lucro que
los administren en virtud de convenios celebrados con ellas.
3.- Otros establecimientos, pblicos o privados, que suscriban convenio
con el Servicio de Salud respectivo, conforme al artculo 2 del DFL N 1, de
2005, de Salud.
El sealado artculo establece que, Las personas naturales o jurdicas, pblicas
y privadas que laboran en salud coordinadamente, dentro de los marcos fijados por
el Ministerio de Salud para el cumplimiento de las normas y planes que ste aprue-
be, constituyen el Sistema Nacional de Servicios de Salud, en adelante el Sistema.
Esta situacin est regulada en el DFL N 36, de 1980, de Salud, el que
regula aquellos convenios en cuya virtud un organismo, entidad o persona
distinta del Servicio de Salud, sustituye a ste en la ejecucin de una o ms ac-
ciones de fomento, proteccin y recuperacin de la salud o de rehabilitacin de
enfermos66, y en la letra i) del artculo 23 del DFL N 1, de 2005, de Salud.
66
El Artculo 1 del DFL N 36, de 1980, de Salud, dispone que: Las disposiciones del
presente decreto se aplicarn a los convenios que celebren los Servicios de Salud creados por
el captulo II del decreto ley 2763, de 1979, con universidades, organismos, sindicatos,
asociaciones patronales o de trabajadores y, en general, con toda clase de personas naturales
o jurdicas, a fin de que stas tomen a su cargo, por cuenta de aquellos Servicios, algunas
de las acciones de salud que les corresponde ejecutar. Aade el artculo 2que : Los
convenios regidos por este decreto sern aquellos en cuya virtud un organismo, entidad o
persona distinta del Servicio de Salud sustituye a ste en la ejecucin de una o ms acciones
de fomento, proteccin y recuperacin de la salud o de rehabilitacin de enfermos, sea por
delegacin, mandato u otra forma que les permita actuar y administrar por cuenta del
Servicio para atender a cualquiera de los beneficiarios de ste, sin perjuicio de la atencin que
podr prestarse a otras personas conforme al convenio y de acuerdo a las normas que rigen al
Servicio. Sin embargo, los actos y convenciones que tengan por objeto slo la realizacin de
prestaciones especficas, tales como exmenes de laboratorios y radiolgicos, etc., comprendidas
en el diagnstico y tratamiento de beneficiarios del Servicio de Salud, cuya atencin contina
a cargo de ste, no se sujetarn a las normas del presente decreto.
333
De esta manera, la intencin es dar una seal para sacar del centro de la
actividad de la red al hospital, incorporando cada uno de los establecimientos
que ejercen labores asistenciales en el territorio de competencia. Asimismo,
esta norma facilita y fundamenta la suscripcin de convenios tanto entre las
instituciones que forman parte de la red, como con otros Servicios de Salud,
ya que hay un mandato expreso de la ley en torno al deber de colaboracin
y complementacin para resolver de manera efectiva las necesidades de salud
de la poblacin.
En cuanto a la organizacin de esta red, al igual que en el caso anterior, la
ley introdujo una importante innovacin respecto a la regulacin vigente, ya que
el modelo de atencin qued regulado en la ley.
En efecto, el artculo 18 del DFL N 1, de 2005, de Salud, establece que
la red asistencial de cada servicio de salud se organizar con un primer nivel de
atencin primaria, compuesto por establecimientos que ejercern funciones asisten-
ciales en un determinado territorio con poblacin a cargo y otros niveles de mayor
complejidad que slo recibirn derivaciones desde el primer nivel de atencin, salvo
en los casos de urgencia y otros que sealen la ley y los reglamentos.
La relevancia de la norma radica en que, en primer lugar, el modelo de
atencin no queda entregado a la sola voluntad poltica del gobierno que ejerza
en determinado momento o a una determinada gestin ministerial, ya que
se encuentra establecido en la ley. En segundo lugar, determina la puerta de
entrada al sistema pblico de atencin de salud, en cuanto la ley dispone que
los niveles de mayor complejidad slo recibirn derivaciones desde el primer
nivel de atencin, por lo que no pueden los pacientes acceder directamente a
cualquier establecimiento de salud no que sea su centro de atencin primaria,
salvo en los casos de urgencia y otros que sealen la ley y los reglamentos.
Asimismo, se establece que los establecimientos de atencin primaria,
sean dependientes de municipios, de Servicios de Salud o tengan convenios con
stos, estarn supeditados a las mismas reglas tcnicas y aportes financieros por
tipo de poblacin, de servicios brindados y calidad de stos, y sern supervisados
y coordinados por el Servicio de Salud respectivo.
Esto ltimo tiene por objeto garantizar que no existirn discriminaciones
arbitrarias, tanto en la atencin sanitaria que tienen todos los chilenos beneficia-
334
rios del sistema pblico (mismas reglas tcnicas), como tampoco podrn existir
diferencias en la atribucin de recursos financieros, siempre que los servicios
sean los mismos y de una misma calidad y la poblacin tenga las mismas carac-
tersticas entre los consultorios. A contrario sensu, se autoriza diferenciar tanto
las normas tcnicas como los aportes financieros, en caso que las poblaciones
presenten diferencias que razonablemente justifiquen establecerla, como en el
caso que los servicios sean distintos o de diferente calidad.
Finalmente, se establece una obligacin para todos los establecimientos de
atencin primaria, sean del Servicio de Salud, municipal o privados en convenio
con alguno de stos, en virtud de la cual deben cumplir las instrucciones del
Ministerio de Salud en relacin con la recoleccin y tratamiento de datos y a
los sistemas de informacin que debern mantener, con el objeto de mantener
la unidad del Sistema Nacional de Servicios de Salud.
1.2. Obligacin de inscripcin en un establecimiento de atencin

primaria
Consecuente con el modelo de atencin, se establece la obligacin por
parte de todos los beneficiarios del sistema pblico de salud de inscribirse en
uno de los consultorios correspondientes al domicilio o el lugar de trabajo,
a fin de que sea ste el que le preste las atenciones del nivel primario y res-
ponsable de su seguimiento.
En efecto, el artculo dispone que: Los beneficiarios de la ley N 18.46967
debern inscribirse en un establecimiento de atencin primaria que forme parte de
la Red Asistencial del Servicio de Salud en que se encuentre ubicado su domicilio
o lugar de trabajo. Dicho establecimiento ser el que les prestar las acciones de
salud que correspondan en dicho nivel y ser responsable de su seguimiento de salud.
Los beneficiarios no podrn cambiar su inscripcin en dicho establecimiento antes
de transcurrido un ao de la misma, salvo que acrediten, mediante documentos
fidedignos, de los que deber dejarse constancia, un domicilio o lugar de trabajo
distintos.
La intencin del legislador en este caso es limitar la autonoma que tenan
los beneficiarios de escoger el consultorio que les corresponda, especialmente
67
Actual Libro II del DFL N 1, de 2005, de Salud.
335
evitar aquellos casos de inscripciones que buscaban elegir el hospital de refe-

rencia, ya que dicho comportamiento no tiene una lgica sanitaria.
Ahora bien, se consider importante mantener cierto margen de
eleccin, tanto por las necesidades de los beneficiarios (eleccin del do-
micilio o lugar de trabajo), como por generar un grado de competencia y
comparacin entre los diferentes establecimientos que favorezca un mejo-
ramiento continuo de la atencin, ya que el beneficiario puede optar por
cualquier establecimiento de atencin primaria que forme parte de la Red
Asistencial del Servicio de Salud en que se encuentre ubicado su domicilio
o lugar de trabajo optar (no est limitado al especfico que corresponda al
domicilio).
Se establece adems una norma que protege a los funcionarios pblicos del
sector salud y sus cargas que sean beneficiarios de FONASA, quienes por razones
de eficiencia, podrn ser atendidos en el mismo establecimiento asistencial en
que desempean sus labores, sin perjuicio de que puedan ser referidos a otros
centros de salud.
2. EL SERVICIO DE SALUD
2.1. Objeto del Servicio de Salud y funcin principal de su

Director: Gestionar la Red Asistencial
La ley y el reglamento han introducido dos grandes modificaciones en lo
que era el objeto del Servicio de Salud: en primer lugar, como lo sealamos en
la Tercera Parte de este libro, le fueron sustradas de su mbito de competencia
todas las funciones relacionadas con la fiscalizacin de la normativa sanitaria; y
en segundo lugar, se establece un nuevo objeto de los Servicios, cual es el tener
a su cargo la articulacin, gestin y desarrollo de la Red Asistencial que les
corresponda, para la ejecucin de las acciones integradas de fomento, proteccin
y recuperacin de la salud y rehabilitacin de las personas enfermas.
As pues, el objeto del Servicio de Salud es distinto al que exista antes
de la reforma, ya que el centro de la accin antes era la prestacin de acciones
asistenciales y la fiscalizacin sanitaria; en cambio, con la reforma junto con
eliminarse las competencias de fiscalizacin, se establece otro centro de accin:
la articulacin, gestin y desarrollo de la Red Asistencial, lo que implica que
336
la funcin del Servicio no es principalmente la gestin de los establecimientos

de salud que lo integran, cuestin que queda principalmente entregada a los
respectivos directores de establecimiento, sino que la principal misin del Servi-
cio es la deteccin de las necesidades de atencin de salud de la poblacin a su
cargo, y coordinar debidamente los flujos entre los distintos niveles de atencin
y complejidad.
Siguiendo el principio de separacin de funciones propiciado por las reforma,
los Servicios de Salud se sometern a la supervigilancia del Ministerio de Salud y
debern cumplir con las polticas, normas, planes y programas que ste apruebe.
En este caso, el artculo 1 del Decreto Supremo N 140, de 2004, de Salud, se
diferencia de la antigua disposicin que contena el Reglamento de los Servicios
de Salud, en cuanto ya no se le atribuye ninguna atribucin especial al SEREMI
de Salud en esta materia. Dicha diferencia se enmarca en el mencionado principio
propugnado por la reforma, en cuanto a esta ltima autoridad se le atribuyeron
una serie de competencias en materia de fiscalizacin sanitaria, sustrayndosele un
rol en la gestin de la red asistencial68.
El cambio en el objeto de ambas instituciones y en el modelo de aten-
cin se ve reflejado en la competencia general que el artculo 21 del DFL N
1, de 2005, de Salud, le atribuye al Director del Servicio, en cuanto a ste le
corresponder la organizacin, planificacin, coordinacin y control de las acciones
de salud que presten los establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su
competencia, para los efectos del cumplimiento de las polticas, normas, planes y
programas del Ministerio de Salud. Asimismo, se le encomienda expresamente
velar por fortalecer la capacidad resolutiva del nivel primario de atencin y por
la referencia, derivacin y contraderivacin de los usuarios del Sistema, tanto
dentro como fuera de la red.
Como lo sealamos anteriormente, el antiguo rol que deba cumplir
esta autoridad se refera a la supervisin, coordinacin y control de todos
68
Sin perjuicio de ello, como lo sealamos en el captulo pertinente, al Seremi de Salud
como representante del Ministro de Salud en la regin, le corresponde Velar por el
cumplimiento de las normas, planes, programas y polticas nacionales de salud fijados por
la autoridad. Como vemos, este rol es bastante menor que el que tenan en relacin
a los Servicios de Salud antes del proceso de reforma, cual era coordinar, controlar y
supervigilar a los Servicios de Salud de su regin.
337
los establecimientos y dependencias del Servicio, por lo que el centro de la

atencin se ha trasladado.
En efecto, en el nuevo modelo de gestin del Servicio de Salud, al director
se le encomienda ocuparse de la gestin de las acciones de salud de la red, en
cambio antes el centro estaba radicado en la gestin de los establecimientos,
los que de acuerdo a la reforma deben estar autogestionados de acuerdo a los
requerimientos sanitarios de la Red Asistencial. En otras palabras, el director
tendr que establecer las necesidades de atencin y los estndares de calidad de
stos, mientras los directores de los establecimientos de salud que forman parte
del Servicio debern ocuparse de la gestin de sus recursos para el cumplimiento
de estos requerimientos.
2.2. Organizacin del Servicio de Salud

Los Servicios son organismos estatales funcionalmente descentralizados
y estn dotados de personalidad jurdica y patrimonio propio para el cumpli-
miento de sus fines. Sus sedes y territorios son establecidos por decreto supre-
mo del Ministerio de Salud, por orden del Presidente. Se encuentran afectos
al Sistema de Alta Direccin Pblica establecido en la Ley N 19.882, lo que
implica, entre otras cosas, que sus mximos directivos son nombrados previo
concurso pblico y tienen dedicacin exclusiva.
El artculo 24 del DFL N 1, de 2005, de Salud, establece que: La estructura
y la organizacin interna de los Servicios sern determinadas en el reglamento,
siguiendo la misma idea que hemos reseado para el Ministerio de Salud, en
cuanto a darle la mayor autonoma a los gestores pblicos para el diseo de sus
estructuras orgnicas conforme los lineamientos estratgicos que tenga cada
uno de los Servicios.
Sin embargo, la Contralora General de la Repblica tambin dispuso
que, dado el mandato legal sealado precedentemente, el reglamento deba
contener una orgnica mnima sobre la cual cada director pudiese establecer
su organizacin. En consecuencia, la estructura bsica de los Servicios se en-
cuentra regulada en el Captulo II del Decreto Supremo N 140, de 2004, de
Salud, el que presenta una gran diferencia con la antigua regulacin del Decreto
Supremo N 42, de 1986, de Salud, el que estableca una extensa regulacin
338
de la organizacin de los Servicios y establecimientos asistenciales, igual para

todo el pas, como lo vimos ms arriba.
Los siguientes organigramas presentan la estructura bsica y comn para
todos los Servicios de Salud del pas, antes y despus de la reforma, de acuerdo
a los respectivos reglamentos. Segn se podr apreciar, el marco de accin para
la organizacin de sus recursos es bastante ms amplia en el nuevo sistema.
Organigrama mnimo segn Decreto Supremo N 140, de 2005,

Ministerio de Salud (nueva estructura).
Organigrama mnimo segn Decreto Supremo N 42, de 1986,

Ministerio de Salud (antigua estructura)
339
2.3. El Director del Servicio de Salud

El artculo 31 de la LOCBGAE establece que: Los servicios pblicos
estarn a cargo de un jefe superior denominado Director, quien ser el funcionario
de ms alta jerarqua dentro del respectivo organismoA los jefes de servicio les
corresponder dirigir, organizar y administrar el correspondiente servicio; controlarlo
y velar por el cumplimiento de sus objetivos; responder de su gestin, y desempear
las dems funciones que la ley les asigne:
En consecuencia, cada Servicio est a cargo de un Director, seleccionado,
designado y evaluado conforme al Sistema de Alta Direccin Pblica, establecido
en el Ttulo VI de la Ley N 19.88269. El Director ser el jefe superior del Ser-
vicio para todos los efectos legales y administrativos y tendr su representacin
judicial y extrajudicial.
En caso de ausencia o impedimento, el Director del Servicio ser subroga-
do por el Subdirector del Departamento Subdireccin de Gestin Asistencial, en
defecto de ste, por el Subdirector del Departamento Subdireccin de Recursos
Fsicos y Financieros y, a falta de stos, por el Subdirector del Departamento
Subdireccin de de Recursos Humanos.
2.3.1. Atribuciones en el orden de la Gestin, Articulacin y

Desarrollo de la Red Asistencial70
a) Velar y, en su caso, dirigir la ejecucin de los planes, programas y accio-
nes de salud de la Red Asistencial, como asimismo, coordinar, asesorar,
controlar y evaluar el cumplimiento de las normas, polticas, planes y
programas del Ministerio de Salud en todos los establecimientos de la
Red del Servicio;
69
Artculo 20 del DFL N 1, de 2005, de Salud.
70
Hemos reproducido gran parte del artculo 8 del Decreto Supremo N 140, de
2004, de Salud, el que hace una enumeracin exhaustiva de las facultades que tiene
el Director del Servicio, agrupado por reas temticas. Dicha frmula se utiliz con el
objeto de proporcionar una norma jurdica clara que evitara conflictos de competencia
entre las distintas autoridades del Servicio, especificando claramente el campo de
accin al que puede llegar el Director, especialmente en relacin a los establecimientos
autogestionados.
340
b) Determinar el tipo de atenciones de salud que harn los Establecimientos

de Autogestin en Red y la forma en que stos se relacionarn con los
dems establecimientos de la Red;
c) Celebrar convenios, en conformidad al decreto con fuerza de ley N 36
de 1980, del Ministerio de Salud;
d) Proponer al Ministerio, a travs de la Subsecretara de Redes Asistenciales,
la creacin, denominacin, modificacin o fusin de los establecimientos
del Servicio, y su clasificacin, segn el nivel de complejidad de acuerdo
a los estndares establecidos por el Ministerio. En lo que se refiere a la
denominacin de los establecimientos deber acompaarse, para estos
efectos, la opinin del Consejo Regional correspondiente.
De la misma manera, podr proponer al Ministerio de Salud la formacin
de complejos asistenciales con administracin coordinada o nica, que invo-
lucren a varias dependencias y/o establecimientos vinculados territorialmente.
Asimismo, el Director del Servicio podr proponer al Ministerio de Salud la
creacin de establecimientos a partir de dependencias hospitalarias del Servicio
que integran la Red Asistencial a su cargo, de acuerdo a las normas tcnicas que
se impartan sobre la materia.
e) En aquellos Servicios de Salud con alta concentracin indgena y de
acuerdo a las normas e instrucciones del Ministerio de Salud en la
materia, el Director del Servicio deber programar, ejecutar y evaluar
en conjunto con los integrantes de la Red y con participacin de repre-
sentantes de las comunidades indgenas, estrategias, planes y actividades
que incorporen en el modelo de atencin y en los programas de salud,
el enfoque intercultural en salud.
2.3.2. Atribuciones en el orden administrativo

a) Organizar la estructura interna de la Direccin del Servicio y de sus
establecimientos dependientes (salvo los que hayan sido declarados
establecimientos de autogestin en red), asignar los cometidos y tareas
a sus dependencia;
En este aspecto, hemos subrayado la importancia de asignarle al direc-
tivo la atribucin de organizar sus recursos, por lo que el reglamento
341
contempla en el Captulo II del Decreto Supremo N 140, de 2004, de

Salud, una estructura mnima que la veremos a continuacin.
Ahora bien, el director de Servicio tiene como marco legal para el uso
de esta atribucin la LOCBGAE, la que establece los niveles jerrquicos
y denominacin que se pueden establecer en los Servicios Pblicos, dis-
poniendo en su artculo 32 que, La organizacin interna de los servicios
pblicos que se creen para desarrollar su actividad en todo o parte de una
regin, podr considerar solamente los niveles de Direccin, Departamento,
Subdepartamento, Seccin y Oficina, considerando la importancia relativa
y el volumen de trabajo que signifique la respectiva funcin.
Por lo tanto, de acuerdo a estos ltimos factores y la disponibilidad de
dotacin que los Servicios tengan, se podran establecer todos o algunos
de los niveles sealados.
El segundo marco lo establece la ley de planta y la Ley de Presupuestos,
en cuanto establece lmites en el nmero y requisitos de los funcionarios
con que cuenta el Servicio. Finalmente, el ltimo marco lo establece el
Reglamento de los Servicios de Salud, Decreto Supremo N 140, de
2004, de Salud, el que establece una estructura mnima de funciones
que deber desarrollar cada Servicio de Salud del pas;
b) Crear, en casos calificados, Departamentos Provinciales mediante dele-
gacin de facultades. Esta atribucin deber ejercerse con conocimiento
previo del Subsecretario de Redes Asistenciales;
c) Aprobar los convenios celebrados por los Directores de establecimien-
tos dependientes, para autorizar a los profesionales la atencin de sus
pacientes en ellos;
d) Delegar el ejercicio de sus atribuciones y facultades;
e) Conferir mandatos especiales para asuntos determinados;
f) Dictar las normas de funcionamiento interno para los establecimientos
bajo su dependencia;
g) Constituir los comits o consejos asesores que sean necesarios para el
mejor cumplimiento de las funciones de la entidad;
342
h) Elaborar el Plan Anual de Actividades del Servicio, de acuerdo a los

objetivos sanitarios, las metas de produccin y presupuesto de cada
establecimiento de su dependencia y al presupuesto del Servicio;
i) Elaborar un informe anual de la gestin, de los resultados de los progra-
mas y acciones de salud realizados por el Servicio.
2.3.3. Atribuciones en el orden financiero, presupuestario y

patrimonial
a) Elaborar el proyecto de presupuesto de los establecimientos de su de-
pendencia que integran la Red a su cargo y formular las consideraciones
y observaciones que le merezcan los proyectos de presupuesto de los
Establecimientos de Autogestin en Red;
b) Elaborar y presentar a la Subsecretara de Redes el proyecto de presu-
puesto del Servicio, y ejecutarlo de acuerdo con las normas relativas a la
Administracin Financiera del Estado y proponer las modificaciones y
suplementos que sean necesarios;
c) Aprobar y modificar los presupuestos de los establecimientos de su de-
pendencia, de acuerdo con el presupuesto aprobado y coordinar, asesorar,
inspeccionar, controlar y evaluar la ejecucin presupuestaria dentro de l,
en conjunto con los Directores de los establecimientos involucrados;
d) Ejecutar y celebrar toda clase de actos y contratos sobre bienes muebles
e inmuebles y sobre cosas corporales e incorporales, incluso aquellos que
permitan enajenar y transferir el dominio, pero en este caso slo a ttulo
oneroso, y transigir respecto de derechos, acciones y obligaciones, sean
contractuales o extracontractuales.
Los contratos de transaccin debern ser aprobados por resolucin del
Ministerio de Hacienda, de acuerdo a las normas vigentes, cuando se
trate de sumas superiores a cinco mil unidades de fomento.
Podrn enajenarse bienes muebles e inmuebles a ttulo gratuito, slo
en favor del Fisco y de otras entidades pblicas, previa autorizacin del
Ministerio de Salud. Con todo, no podrn enajenarse los inmuebles sin
que medie autorizacin previa otorgada por resolucin del Ministerio de
Salud y con sujecin a las normas del decreto ley N 1056 de 1975, o del
343
decreto ley N 1939 de 1977, adoptando los resguardos correspondientes

a fin de velar por los intereses del Servicio;
e) Declarar la exclusin, declaracin de estar fuera de uso o dar de baja, los
bienes muebles del Servicio, pudiendo utilizar cualquier mecanismo que
asegure la publicidad y la libre e igualitaria participacin de terceros en
la enajenacin;
f) Establecer para cada establecimiento, un arancel para atencin de perso-
nas no beneficiarias del sistema pblico de salud, el cual en ningn caso
podr ser inferior al arancel aplicable a los beneficiarios de FONASA;
g) Elaborar el Plan Anual de Compras del Servicio de acuerdo a lo estable-
cido en el artculo 12 de la Ley N 19.886, de Bases Sobre Contratos
Administrativos de Suministro y Prestacin de Servicios.
2.3.4. Atribuciones en materia de recursos humanos

a) Ejercer en materia de recursos humanos todas las facultades que corres-
pondan a un jefe superior de un servicio descentralizado y ejercer las
atribuciones que le otorga la Ley N 19.882 en materia de cargos sujetos
al Sistema de Alta Direccin Pblica;
b) Otorgar becas a profesionales funcionarios del respectivo Servicio y
a profesionales a que se refiere la letra a) del artculo 5 de la Ley N
19.378, Estatuto de Atencin Primaria de Salud Municipal, del terri-
torio operacional que le compete, para el desarrollo de programas de
perfeccionamiento o especializacin que interesen al Servicio de Salud
bajo su direccin, de acuerdo a las disponibilidades presupuestarias del
Servicio y adoptando los resguardos correspondientes a fin de velar por
los intereses del mismo;
c) Conceder becas a profesionales funcionarios de conformidad con lo
dispuesto en la Ley N 19.664;
e) Formular el Plan Anual de Capacitacin.
2.3.5. Atribuciones en relacin con la atencin primaria de salud

a) Celebrar convenios con las respectivas municipalidades para contratar
profesionales funcionarios en la Etapa de Destinacin y Formacin, con
344
desempeo en establecimientos de atencin primaria de salud municipal,

como tambin para disponer el traspaso en comisin de servicio, de
profesionales funcionarios de la Etapa de Planta Superior, con el total o
parte de su jornada;
b) Celebrar convenios de gestin con las respectivas entidades administra-
doras de salud municipal, o con establecimientos de atencin primaria,
que tengan por objeto, entre otros, asignar recursos asociados al cum-
plimiento de metas sanitarias, aumento de la resolutividad de sus esta-
blecimientos y mejoramiento de los niveles de satisfaccin del usuario.
c) Evaluar el cumplimiento de las normas tcnicas, planes y programas que
imparta el Ministerio de Salud a los establecimientos de atencin primaria
de salud, y el cumplimiento de las metas fijadas a dichos establecimientos
en virtud de los convenios celebrados conforme a la letra anterior y al
artculo 57 de la Ley N 19.378. Si el Director del Servicio verificare
un incumplimiento grave de las obligaciones sealadas anteriormente,
podr representar tal circunstancia al alcalde respectivo. Asimismo, dicha
comunicacin ser remitida al intendente regional, para los efectos de lo
dispuesto en el artculo 9 de la Ley N 18.695, Orgnica Constitucional
de Municipalidades;
d) Transferir a las entidades administradoras de salud municipal el aporte
estatal a que se refiere la Ley N 19.378 y retener, en su caso, los montos
correspondientes a las cotizaciones previsionales impagas de su perso-
nal.
2.3.6. Atribuciones en relacin con los Establecimientos de

Autogestin en Red
a) Tomar conocimiento y elaborar el informe correspondiente en relacin
a la solicitud de un establecimiento para obtener la calidad de Estable-
cimiento de Autogestin en Red;
b) Determinar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad
tcnica y especialidades que debern desarrollar de acuerdo al marco
fijado por el Subsecretario de Redes Asistenciales;
345
c) Impartir instrucciones para la atencin de los beneficiarios de FONASA y

de la Ley N 16.744 conforme a las normas que imparta el Subsecretario
de Redes Asistenciales;
d) Celebrar los convenios de desempeo que corresponda de acuerdo a la
normativa vigente;
e) Formular las consideraciones y observaciones que le merezcan los pro-
yectos de presupuesto de los Establecimientos de Autogestin en Red;
f) Designar a los Directores de Establecimiento de Autogestin en Red de
acuerdo a lo establecido en la Ley N 19.882;
g) Autorizar la enajenacin de bienes muebles de los Establecimientos
de Autogestin en Red que, en el ao, excedan las siete mil Unidades
Tributarias Mensuales;
h) Autorizar, en los casos que la ley seala, los convenios que celebren los
Directores de Establecimiento de Autogestin en Red, con entidades que
no sean parte de su Red Asistencial y con profesionales para la atencin
de sus pacientes particulares en el Establecimiento;
i) Adoptar las medidas administrativas que procedan e intervenir como
coadyudante si lo estima necesario, en los juicios en contra de los Esta-
blecimientos de Autogestin en Red.
2.4. Dependencias de Asesora

Para el desempeo de sus funciones y el ejercicio de sus facultades el
Director del Servicio estar asesorado por los departamentos y dependencias
que sean necesarias para la gestin administrativa y asistencial.
El reglamento establece que el Servicio deber desarrollar necesariamente,
a lo menos, las funciones de Auditora, Asesora Jurdica, Relaciones Pblicas
y Comunicaciones, sin establecer ninguna denominacin o jerarqua a alguno
de ellos.
1. Auditora: su funcin es asesorar al Director de Servicio y comprende
la fiscalizacin, control y evaluacin de las acciones que debe cumplir
el Servicio, en materias de orden asistencial, tcnico administrativo,
financiero, patrimonial y de gestin, comprendidas en el campo de su
competencia.
346
2. Asesora Jurdica: su funcin es asesorar al Servicio en general en la inter-

pretacin y aplicacin de las normas legales y reglamentarias relativas al
Servicio. Asimismo, deber asumir la defensa del Servicio en los juicios
en que ste sea parte o tenga inters, sin perjuicio de la posibilidad de
intervencin del Consejo de Defensa del Estado y la defensa de los
funcionarios del Servicio.
3. Relaciones Pblicas y Comunicaciones: el reglamento establece que el
Director tendr a su cargo las funcin de relaciones pblicas y comu-
nicaciones, tanto externas como internas, sin perjuicio de lo cual podr
crear las dependencias que estime necesarias para que lo asesoren en esta
materia.
2.5. Dependencias de Lnea

Para el cumplimiento de sus facultades el Director del Servicio contar
con los siguientes Departamentos Subdirecciones: de Gestin Asistencial; de
Recursos Fsicos y Financieros; y de Recursos Humanos. En este caso el regla-
mento le asigna una denominacin y jerarqua especfica a estos departamentos,
sin perjuicio de que el director podr crear las dems dependencias que estime
pertinente.
El Departamento Subdireccin de Gestin Asistencial cumplir fun-
ciones de propuesta y coordinacin de estrategias y planes en las reas de
articulacin de la Red Asistencial, gestin clnica, gestin de cuidados, inver-
siones, presupuesto, participacin social y atencin al usuario, comunicaciones,
emergencias y catstrofes;
El Departamento Subdireccin de Recursos Fsicos y Financieros le
corresponder la gestin presupuestaria y los requerimientos de inversiones,
insumos y medicamentos;
El Departamento Subdireccin de Recursos Humanos le corresponder
la gestin de la provisin de recursos humanos.
As pues, los cambios ms notables en esta materia tienen relacin a los
siguientes aspectos:
La orientacin del rea de la gestin asistencial est alineada con el nuevo
objeto de los Servicios de Salud.
347
La elevacin del nivel de jerarqua en la institucin de la dependencia

encargada de los recursos humanos, acorde con un modelo de gestin moderno,
donde la gestin de las personas es considerada una de las reas ms estratgicas
de la organizacin.
La nueva nomenclatura de estas dependencias, establecindose formal-
mente que son departamentos de acuerdo a la denominacin que establece
la LOCBGAE. Ahora bien, dada la tradicin en los Servicios de Salud de la
existencia de Subdirecciones bajo la direccin del Servicio, se opt por ha-
cer una combinacin de ambas nomenclaturas, de manera de establecer una
estructura que se adecuara a la cultura organizacional.
2.6. Determinacin y Evaluacin de Metas para la Atencin

Primaria de Salud
Hemos sealado que uno de los pilares del modelo de atencin es el
fortalecimiento de la atencin primaria de salud, por lo que en la ley expresa-
mente se le encomienda al Director fortalecer la capacidad resolutiva del nivel
primario de atencin.
Para cumplir con este objeto, junto con las herramientas que le entrega
la Ley N 19.378, Estatuto de Atencin Primaria, se introducen en el marco
de la reforma dos atribuciones que van en esta direccin, relacionadas con
el establecimiento y evaluacin de metas sanitarias, alineadas con incentivos
remuneratorios.
En primer lugar, la Ley N 19.813 estableci una asignacin de desarrollo
y estmulo al desempeo colectivo, la que tiene un componente variable corres-
pondiente al 5,3% de las remuneraciones que seala la ley, el que est asociado
al cumplimiento anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atencin
proporcionada a los usuarios de la atencin primaria de salud. Le corresponde
al Director del Servicio determinar para cada entidad administradora de salud
primaria y sus establecimientos, las metas especficas y los indicadores de activi-
dad sobre los que se evaluar el desempeo de cada entidad administradora.
Para efectos de la determinacin de dichas metas, deber requerir la opi-
nin de un Comit Tcnico Consultivo presidido por el Director e integrado
por el Director de Atencin Primaria del Servicio de Salud o su representante, un
representante de las entidades administradoras de salud ubicadas en el respectivo
348
territorio jurisdiccional y por un representante de los trabajadores a travs de las

entidades nacionales, regionales o provinciales que, segn su nmero de afiliados,
posea mayor representatividad, todo ello sin perjuicio de las consultas adicionales
a otras instancias que estime pertinentes.
En segundo lugar, la letra q) del artculo 23 del DFL N 1, de 2005, de
Salud, establece como atribucin del Director la evaluacin del cumplimiento de
las normas tcnicas, planes y programas que imparta el Ministerio de Salud a los
establecimientos de atencin primaria de salud, y el cumplimiento de las metas
fijadas a dichos establecimientos en virtud de los convenios celebrados con estas
entidades.71
Si el Director del Servicio verificara un incumplimiento grave de las
obligaciones sealadas anteriormente, podr representar tal circunstancia al
alcalde respectivo. Asimismo, dicha comunicacin ser remitida al Intendente
Regional, para los efectos de lo dispuesto en el artculo 9 de la Ley N 18.69572,
Ley Orgnica Constitucional de Municipalidades, cuyo texto refundido, co-
ordinado y sistematizado se fij por el decreto con fuerza de ley N 1-19.704,
de 2001, del Ministerio del Interior.
Esta ltima disposicin refleja uno de los problemas que enfrenta el
gestor de la red (Director de Servicio) con la administracin municipalizada
de salud, ya que dada la autonoma Constitucional de las Municipalidades, no
cuenta con mecanismos directos de correccin en caso de incumplimiento de
las normas tcnicas, planes y programas del Ministerio de Salud o las metas
sanitarias determinadas. En definitiva, como lo seala la norma, la evaluacin
y determinacin de las medidas a adoptar en estas situaciones queda entregada
a la sola voluntad del alcalde respectivo.
71
Los convenios con estas entidades pueden celebrarse en virtud de lo dispuesto en el
artculo 57 de la Ley N 19.378 o por lo dispuesto en la letra p) del artculo 23 del DFL
N 1, de 2005, de Salud. A nuestro juicio, esta ltima disposicin es ms amplia que la
primera, por lo que todos los convenios que se celebren pueden ampararse nicamente
en el literal sealado.
72
Dice este precepto: Artculo 9.- Las municipalidades debern actuar, en todo caso,
dentro del marco de los planes nacionales y regionales que regulen la respectiva actividad.
Corresponder al intendente de la regin respectiva velar por el cumplimiento de lo que
dispone el inciso anterior.
349
2.7. Celebracin de convenios de gestin con las Entidades

Administradoras de Salud Municipal
Junto con la determinacin y evaluacin de metas a la atencin prima-
ria, otro aspecto a destacar es un instrumento de apoyo a la atencin primaria
introducido por la letra p) del artculo 23 del DFL N 1, de 2005, de Salud, en
orden a otorgarles a los Directores de Servicio la facultad de celebrar convenios
de gestin con las respectivas entidades administradoras de salud municipal,
o con establecimientos de atencin primaria, que tengan por objeto, entre
otros, asignar recursos asociados al cumplimiento de metas sanitarias, aumen-
to de la resolutividad de sus establecimientos y mejoramiento de los niveles
de satisfaccin del usuario. Los referidos convenios debern contemplar, en
general, los objetivos y metas, prestaciones y establecimientos de atencin
primaria involucrados, as como las actividades a realizar, indicadores, medios
de verificacin y las medidas que se adoptarn en caso de incumplimiento de
las obligaciones contradas.
La importancia de esta letra es que establece un marco muy general para
la celebracin de convenios, ya que seala que podrn tener por objeto asignar
recursos, por lo que es una atribucin que comprende tanto recursos humanos,
fsicos y financieros, en la medida que tengan por objeto cumplir alguna de las
hiptesis que seala el artculo y existan los recursos disponibles.
Aade la ley que los convenios de gestin debern aprobarse por resolu-
cin fundada del Director del Servicio, en la que se consignarn los antecedentes
que justifiquen su celebracin y los criterios utilizados para elegir a los esta-
blecimientos participantes. Los convenios podrn extenderse a otros estableci-
mientos municipales de atencin primaria que lo soliciten, siempre que exista
disponibilidad presupuestaria para esos fines y que se presenten antecedentes
que lo justifiquen desde los puntos de vista econmico y sanitario.
As pues, la extensin es una facultad privativa del director de servicio,
ya que se ha utilizado la expresin podrn, y siempre que existan los recursos
y los antecedentes que lo justifiquen.
2.8. Comisiones de Servicio

El Artculo 23 letra o) del DFL N 1, de 2005, de Salud, introduce una
nueva atribucin para el Director del Servicio de Salud, que tiene por objeto
350
darle cierta flexibilidad al gestor en la movilidad, dentro de la propia red asis-

tencial, de sus recursos humanos.
El literal seala que el director puede:
Disponer, mediante resolucin fundada, la comisin de servicios de los
funcionarios de su dependencia y que no formen parte del personal del Es-
tablecimiento de Autogestin en Red, conforme al artculo 41, en cualquiera
de los establecimientos pblicos de la Red Asistencial, siempre que dicho
establecimiento est situado en la misma ciudad en que ste se desempee.
La comisin de servicio podr tener lugar en una ciudad diferente, siempre
que el funcionario consienta en ello.
En caso alguno estas comisiones podrn significar el desempeo de funciones
de inferior jerarqua a las del cargo o ajenas a los conocimientos que ste
requiere, ni podrn importar menoscabo para el funcionario.
Podr disponerse que dicha comisin sea cumplida en jornadas totales o
parciales, as como en das determinados de la semana.
Los funcionarios no podrn ser designados en comisin de servicios durante
ms de dos aos. No obstante, a peticin del funcionario y de comn acuerdo
podr prorrogarse la comisin por el plazo que convengan las partes.
Los funcionarios mantendrn, por el tiempo que dure la comisin de servicios,
todos los beneficios remuneracionales que por ley les correspondieren.
El funcionario respecto de quien se disponga la comisin de servicios, que
estimare que sta le produce menoscabo podr solicitar la reposicin de la
resolucin ante el Director. La resolucin del Director podr ser apelada ante
el Secretario Regional Ministerial de Salud dentro del trmino de diez das
hbiles contado desde la fecha en que se le comunique dicha resolucin o la
que deseche la reposicin.
Sin perjuicio de lo dispuesto en esta letra, el Director podr designar en co-
misin de servicios a los funcionarios conforme a las normas que establece la
Ley N 18.834, Estatuto Administrativo, cuyo texto refundido, coordinado
y sistematizado se fij por el decreto con fuerza de ley N 29, de 2004, del
Ministerio de Hacienda.
La norma establece un estatuto especial en materia de comisiones de servicio
para los funcionarios de los Servicios de Salud, que tiene por objeto fortalecer la
351
capacidad resolutiva de la atencin primaria y de los dems establecimientos que

forman parte de la Red Asistencial.
De esta manera, el espritu de la norma es permitir acordar entre los
funcionarios y el gestor de la red mecanismos que cumplan dicho objetivo,
mejorando la regulacin que hoy da rige para dichos funcionarios, otorgn-
doles mayor proteccin frente a conductas eventualmente abusivas de parte
de la autoridad.
En efecto, los artculos que rigen la materia de manera general son los ar-
tculos 46 de la LOCBGAE y 69 y siguientes del Estatuto Administrativo73.
73
Dice el Artculo 46 de la LOCBGAELos funcionarios pblicos podrn ser designados en
comisiones de servicio para el desempeo de funciones ajenas al cargo, en el mismo rgano o
servicio pblico o en otro distinto, tanto en el territorio nacional como en el extranjero. Las
comisiones de servicio sern esencialmente transitorias, y no podrn significar el desempeo de
funciones de inferior jerarqua a las del cargo, o ajenas a los conocimientos que ste requiere
o al servicio pblicoA su vez, el Artculo 69 del ESTATUTO ADMINISTRATIVO
dispone: Los funcionarios pblicos podrn ser designados por el jefe superior de la respectiva
institucin, en comisin de servicio para el desempeo de funciones ajenas al cargo, en el
mismo rgano o servicio pblico o en otro distinto, tanto en el territorio nacional como en
el extranjero. En caso alguno estas comisiones podrn significar el desempeo de funciones
de inferior jerarqua a las del cargo, o ajenas a los conocimientos que ste requiere o a la
institucin.Las designaciones en comisin de servicio a que se refiere el inciso anterior, podrn
ser efectuadas por los Secretarios Regionales Ministeriales o por los Directores Regionales de
servicios nacionales desconcentrados, respecto del personal a su cargo y siempre que tengan
lugar dentro del territorio nacional.;El Artculo 70 del referido Estatuto, seala:Los
funcionarios no podrn ser designados en comisin de servicio, durante ms de tres meses,
en cada ao calendario, tanto en el territorio nacional como en el extranjero. No obstante,
las comisiones podrn ser renovadas por iguales perodos pero no ms all de un ao. En
casos calificados, por decreto supremo fundado, el Presidente de la Repblica podr extender
el perodo de las comisiones de servicio hasta un plazo mximo de 2 aos. Vencidos estos
plazos los funcionarios no podrn ser designados nuevamente en comisin de servicio, hasta
que transcurra el plazo mnimo de un ao. El lmite sealado en el inciso anterior, no ser
aplicable en el caso de funcionarios designados en comisin de servicio para realizar estudios
en el pas o en el extranjero hayan sido o no hayan sido beneficiados con una beca. Con
todo, dicha comisin no podr exceder de tres aos, a menos que el funcionario estuviere
realizando estudios de posgrado conducentes al grado acadmico de Doctor, caso en el cual
podr extenderse por el plazo necesario para terminar dichos estudios, siempre que el plazo
total no exceda de cinco aos. El Jefe superior del servicio slo podr disponer estas comisiones,
siempre que los estudios se encuentren relacionados con las funciones que deba cumplir la
respectiva institucin.
352
Dichas disposiciones establecen, en trminos generales, el siguiente

estatuto:
No existe lmite geogrfico para la comisin.
El plazo mximo que puede durar es de dos aos.
No existen medios de impugnacin especficos de la decisin, salvo
el recurso de reposicin ante la misma autoridad, contemplado como
norma general en contra de todos los actos administrativos.
Por su parte, este nuevo estatuto especial mejora la condicin de los
trabajadores al disponer en estas materias las siguientes normas especia-
les:
El establecimiento debe estar situado en la misma ciudad en que el
funcionario se desempee.
La comisin no puede importar menoscabo para el funcionario.
Podr disponerse que dicha comisin sea cumplida en jornadas totales
o parciales, as como en das determinados de la semana.
El plazo mximo de 2 aos se mantiene, ampliable de comn acuerdo.
Se establecen medios especficos de impugnacin de la decisin: repo-
sicin de la resolucin ante el Director, la que podr ser apelada ante el
Secretario Regional Ministerial de Salud.
As pues, las innovaciones ms importantes se relacionan con la posibi-
lidad de establecer comisiones por jornadas parciales o das determinados de la
semana, con un plazo mximo de dos aos que no requiere de autorizaciones
especiales y el que puede ser ampliado de mutuo acuerdo entre las partes.
2.9. Consejo de integracin de la red

El artculo 25 del DFL N 1, de 2005, de Salud, introduce una nueva
institucin en la organizacin del Servicio de Salud: el Consejo de Integracin
de la Red Asistencial.
Dicho Consejo tiene un carcter asesor y consultivo, correspondindole
asesorar al Director y proponer todas las medidas que considere necesarias para
optimizar la adecuada y eficiente coordinacin y desarrollo entre la Direccin,
sus establecimientos dependientes en todos los niveles de atencin, los Estable-
353
cimientos de Autogestin en Red y establecimientos municipales de atencin

primaria de salud. Asimismo, le corresponder analizar y proponer soluciones
en las reas en que se presenten dificultades en la debida integracin de los
referidos niveles de atencin de los usuarios.
De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto Supremo N 140, de 2004, de
Salud, el Consejo de Integracin ser presidido por el Director o el funcio-
nario en el que delegue esta funcin y estar constituido, a lo menos, por las
siguientes personas:
a) Dos representantes de los establecimientos dependientes, designados
por el Director del Servicio;
b) Un representante por cada Establecimiento de Autogestin en Red
integrante de la Red, designado por stos;
c) Un representante de Establecimientos de Salud de Menor Complejidad,
designado por el Director de una terna propuesta por stos;
d) Dos representantes de las entidades administradoras de salud municipal
designados por el Director de un listado conformado por los funcionarios
propuestos, en forma unipersonal, por las Municipalidades correspon-
dientes;
e) Dos representantes de los establecimientos asistenciales privados que
integren la Red del Servicio, designados por el Director del listado pro-
puesto por las entidades correspondientes;
f) Un representante de Establecimientos de Salud de carcter experimental,
si lo hubiere.
El Consejo de Integracin deber sesionar al menos una vez al mes y su
constitucin se realizar por resolucin del Director del Servicio, la que adems
establecer las normas para su adecuado funcionamiento.
2.10. Incentivos de carcter remuneratorio y beneficios para el

personal
Producto de un intenso proceso de dilogo entre el Ministerio de Salud
y los gremios representativos del sector (CONFENATS - FENPRUSS y FEN-
354
TESS74, se culmin en diversos acuerdos para impulsar una nueva poltica de

modernizacin del personal en el marco de la reforma, orientada a potenciar
el mejoramiento de la gestin hospitalaria, el fortalecimiento del trabajo de los
equipos de salud y el desarrollo de su personal.
En este contexto se aprueban una serie de asignaciones para el personal
regulado por la Ley N 18.834 (Estatuto Administrativo) de los Servicios de
Salud, Subsecretara de Salud, Instituto de Salud Pblica y Central Nacional
de Abastecimiento de los Servicios de Salud, orientadas a alinear los incentivos
remuneratorios con las nuevas demandas sanitarias y de satisfaccin de los bene-
ficiarios, como as tambin se aprueban otras normas relativas a modernizacin
de la carrera funcionaria y un incentivo transitorio al retiro.
2.10.1. Incentivos de carcter remuneratorio

La nueva poltica se expresa a travs de la creacin de asignaciones de estmu-
los al desempeo de los equipos de salud, al fortalecimiento de la funcin directiva,
y a la creacin de una asignacin de turno.
- Asignacin de Desarrollo y Estmulo al Desempeo Colectivo. Tiene un
componente base de 5,5% y un componente asociado al cumplimiento
anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atencin de hasta
un 5,5%. Esta modalidad le corresponde a los funcionarios auxiliares,
tcnicos y administrativos de los Servicios de Salud.
- Asignacin de Acreditacin Individual y Estmulo al Desempeo Colec-
tivo. Tiene un componente por acreditacin individual de hasta 5,5%
y un componente asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias
y mejoramiento de la atencin de hasta un 5,5%. Esta asignacin le
corresponde a funcionarios de la planta de profesionales de los Servicios
de Salud.
- Asignacin de Estmulo a la Funcin Directiva. para el personal de la
planta de directivos de confianza y de carrera superiores al grado 11 de
74
Confenats, Confederacin Nacional de Trabajadores de la Salud; Fenpruss, Federacin
Nacional de Profesionales Universitarios de los Servicios de Salud; Fentess, Federacin
Nacional de Asociaciones de Funcionarios Tcnicos de los Servicios de Salud.
355
los Servicios de Salud, los que podrn percibir anualmente hasta un 11%,
por este concepto, de acuerdo a los siguientes criterios:
En los establecimientos de salud que pueden optar a la calidad de Es-
tablecimiento de Autogestin en Red, esta asignacin estar asociada ntegra-
mente a la obtencin de dicha calidad.
En los establecimientos de salud de menor complejidad, esta asignacin
estar asociada al cumplimiento de una serie de requisitos, registro en Super-
intendencia de Salud como prestador institucional; administracin eficiente;
cumplimiento de metas y articulacin adecuada en la Red.
Para la Direccin de los Servicios, esta asignacin estar asociada a tres
factores: incorporacin de los establecimientos al sistema de autogestin en red,
cumplimiento de los requisitos exigidos para los establecimientos dependientes
de menor complejidad y cumplimiento de las metas sanitarias de los estableci-
mientos de salud primaria.
- Asignacin de Responsabilidad. Destinada a 1.259 funcionarios de
la planta de profesionales, con jornadas de 44 horas semanales, que
desempeen funciones de responsabilidad de gestin en los Hospitales,
Consultorios Generales Urbanos y Rurales, Centros de Referencia de
Salud (CRS) y Centros de Diagnstico Teraputico (CDT), percibirn
esta asignacin, la que ser concursable cada tres aos y busca incentivar
el ejercicio de estas funciones y mejorar la calidad de las prestaciones a
los usuarios.
- Asignacin de turno. Para los funcionarios que laboran efectivamente
en puestos de trabajo que requieren atencin las 24 horas del da, du-
rante todos los das del ao, en un sistema de turno integrado por tres o
cuatro funcionarios. Se busca de este modo reemplazar el pago de horas
extraordinarias por este concepto. El nmero de funcionarios que pueda
acceder a esta asignacin ser materia de resolver anualmente en la Ley
de Presupuesto.
- Modificacin de las Asignaciones de Desempeo Institucional e Indivi-
dual de la Ley N 19.490 para ISP, Cenabast y Subsecretaria de Salud. La
Bonificacin de Desempeo Individual y la de Desempeo Institucional
se incrementan en un 5,5% cada una. Se incrementa la cobertura de la
356
Bonificacin de Desempeo Institucional permitiendo con ello que el

100% del personal calificado pueda acceder a este beneficio, de acuerdo
al nivel de cumplimiento de los PMG respectivos.
2.10.2. Modernizacin de la Carrera Funcionaria

Se introducen elementos que permiten desarrollar sistemas de promocin
diferenciados que privilegien la capacidad de los funcionarios y resguarden la
igualdad de oportunidades. En este sentido se establecen las siguientes modi-
ficaciones:
i) Para la promocin de los Tcnicos, Auxiliares y Administrativos se estable-
ce un sistema de acreditacin de competencias que evale capacitacin,
la experiencia calificada y la calificacin obtenida por el personal en el
perodo objeto de acreditacin, con una ponderacin de 33% y 34%,
respectivamente.
ii) Para los directivos de carrera y los Profesionales, la promocin se har
mediante concurso interno, considerando cuatro factores con igual pon-
deracin: Capacitacin pertinente, Desempeo, Experiencia Calificada
y Aptitud para el cargo.
iii) Se modifica la Ley N 19.086, eliminando el tope en el grado 10 EUS
y se deja establecido que, a contar de la fecha de publicacin de la ley, los
funcionarios de las profesiones de Asistentes Sociales, Enfermeras, Ki-
nesilogos, Matronas, Nutricionistas, Tecnlogos Mdicos, Terapeutas
Ocupacionales y Fonoaudilogos, podrn acceder a los grados del 18 al 5.
iv) Aumento de la capacidad de adecuacin en la organizacin del personal
de los Servicios de Salud, determinando para ellos que un 15% de la
contrata de los cargos profesionales se transforma a dotaciones por hora
y jornadas parciales, conservando conceptos remuneracionales propor-
cionales a la jornada.
2.10.3. Programa transitorio de Incentivo al retiro

A los funcionarios que se desempeen en los Servicios de Salud, en la
Subsecretara de Salud, en el ISP, en la CENABAST y en los establecimientos
de salud de carcter experimental y que cumplan con los requisitos de edad, se
les concedi el derecho a percibir una indemnizacin de un mes del promedio
357
de las ltimas 12 remuneraciones imponibles, por cada ao de servicio con un

tope de 8 meses.
Este beneficio lo percibieron las mujeres mayores de 60 aos y los
hombres mayores de 65 que renuncien voluntariamente. Consisti en una
indemnizacin de 1 mes promedio de las ltimas 12 remuneraciones imponi-
bles por cada ao o fraccin superior a 6 meses; y se increment en 1 mes en
los siguientes casos:
Para aquellos cuyas remuneraciones imponibles sean inferiores a $ 291.728
mensuales.
Para aquellos que tengan, a la fecha de publicacin de la ley ms de
63 aos si son mujeres y ms de 68 aos tratndose de hombres y en un mes
adicional para aquellas funcionarias mujeres.
Pero en ningn caso este beneficio podr ser superior a 11 meses de
remuneracin imponible.
358
V. ESTABLECIMIENTOS DE AUTOGESTIN EN RED Y
ESTABLECIMIENTOS DE MENOR COMPLEJIDAD
1. EL HOSPITAL ANTES DE LA REFORMA DE LA SALUD

La regulacin esencial de los hospitales se encontraba en el Captulo IV
del Decreto Supremo N 42, de 1986. Los Hospitales eran una dependencia
del Servicio de Salud, por lo que no contaban con personalidad jurdica ni
patrimonio propio, ni con facultades propias para la gestin de sus recursos.
Podr apreciarse en esta mirada general de la regulacin existente hasta el ao
2005, que la idea era establecer una misma estructura para todos los hospitales
del pas, y una falta de autonoma para gestionar los recursos por los directores
de hospitales, los que dependan de los directores de servicio para ello.
Todos los hospitales se clasificaban en cuatro tipos (1, 2, 3 y 4), sobre la
base del grado de complejidad tcnica y nivel de desarrollo de especialidades;
el desarrollo de organizacin administrativa; el mbito geogrfico de accin; y
el nmero de prestaciones tales como consultas, egresos y otros.
La clasificacin de los hospitales era resuelta por el Ministerio de
Salud a proposicin del Director del respectivo Servicio de Salud y con
informe del Secretario Regional Ministerial correspondiente. Igualmente,
la creacin, fusin o modificacin de los hospitales, institutos, centros de
referencia de salud y centros de diagnstico teraputico deban aprobarse
en la forma indicada.
Los establecimientos hospitalarios estaban a cargo de un Director, que
deba ser un profesional universitario designado por la Direccin del Servicio
de Salud. En los hospitales cuyas dotaciones no contaban con el cargo de
Subdirector Mdico, la direccin del establecimiento deba ser ejercida por un
mdico cirujano.
359
El Director era la autoridad superior del establecimiento, teniendo las

siguientes atribuciones ms relevantes75:
a) aprobar los programas de actividades del establecimiento y coordinar,
controlar y evaluar su ejecucin;
b) organizar la Direccin del Hospital y su estructura interna y proponer
al Director del Servicio, la creacin, modificacin o fusin de los ser-
vicios clnicos, unidades de apoyo y secciones, en conformidad con el
reglamento y con las normas que imparta el Ministerio;
c) presentar anualmente al Director del Servicio el proyecto de presupues-
to del establecimiento y ejecutarlo una vez aprobado, de acuerdo a las
normas vigentes sobre la materia;
d) estudiar y presentar al Director del Servicio, iniciativas y proyectos con
sus respectivos anlisis y antecedentes, que tiendan a ampliar o mejorar
las acciones de salud, indicando sus fuentes de financiamiento;
e) Ejercer las atribuciones que le fueron delegadas por el Director del Ser-
vicio de Salud.
As pues, podemos visualizar que el director del hospital no contaba con
atribuciones directamente emanadas de la ley, sino que en realidad las potestades
en materia de administracin de recursos humanos, presupuestarios y fsicos
dependa exclusivamente de la voluntad del Director del Servicio, ya que ste
le delegaba las facultades de acuerdo a su sola voluntad. En consecuencia, la
relacin de jerarqua que exista en este modelo era absoluta, en cuanto el
director del Servicio de Salud debe autorizar muchas de las decisiones que
quiere adoptar el director del hospital, o bien puede modificar las decisiones
adoptadas, o revocar todas o algunas de las atribuciones que deleg en ste. A
mayor abundamiento, el artculo 208 del sealado Decreto Supremo N 46,
de 1986, de Salud, dispona que: En el Director del Servicio estarn radicadas
las funciones y potestades necesarias para resolver las materias comprendidas en el
campo de la competencia del organismo, as como para programar, dirigir, coordinar
75
Todas las atribuciones del Director de Hospital se encontraban en el artculo 82 del
Decreto Supremo N 42, de 1986, de Salud.
360
y supervisar las actividades de todas sus dependencias, sin perjuicio de las facultades
que podr delegar conforme a lo dispuesto en este Reglamento.
En cuanto a la organizacin, el reglamento estableca que el Director del
hospital contaba con una Secretara y con la asesora de un Consejo Tcnico
Administrativo y de los Comits76 que se creen. Asimismo, de l dependan
la Subdireccin Administrativa, los servicios clnicos y las unidades de apoyo
del establecimiento.
En los hospitales tipo 1 y 2 deba existir una Subdireccin Mdica, de la
que dependan los servicios clnicos y unidades de apoyo del establecimiento.
A la Subdireccin Mdica le corresponda participar directamente en la gestin
asistencial del establecimiento, asesorando y colaborando con el Director en
la formulacin y cumplimiento de los programas y acciones de salud, y en la
supervisin de las actividades de orden asistencial que deba realizar el estable-
cimiento; coordinando, supervisando y controlando los servicios clnicos y
unidades de apoyo del hospital as como las funciones de apoyo profesional y
de colaboracin mdica en el establecimiento.
En los establecimientos hospitalarios las funciones de recuperacin,
fomento y proteccin de la salud, as como la rehabilitacin de los enfermos,
deban estar a cargo de los servicios clnicos correspondientes, los que constituan
un conjunto organizado de recursos humanos y materiales, cuyo objetivo era
prestar atencin especializada a pacientes en consulta ambulatoria referida, en
hospitalizacin y en atencin de emergencia abierta y cerrada.
El reglamento estableca los siguientes servicios clnicos:
- Medicina Interna
- Ciruga
- Obstetricia y Ginecologa
- Pediatra
76
Los Comits tenan por objeto colaborar con el Director asesorndolo en asuntos
especficos. Su existencia y nmero dependa del nivel de complejidad asistencial y de
administracin del establecimiento, debiendo, existir en los hospitales de tipo 1 y 2, a lo
menos, los siguientes: Etica Mdica; Abastecimiento; Auditora; Informtica; Farmacia;
Infecciones intrahospitalarias; Comit de Evaluacin tico-Cientfico.
361
- Ciruga Infantil
- Dermatologa
- Neurociruga
- Neurologa
- Oftalmologa
- Otorrinolaringologa
- Psiquiatra
- Neuropsiquiatra Infantil
- Traumatologa y Ortopedia
- Urologa
- Medicina Fsica y Rehabilitacin, y
- Oncologa.
La creacin, modificacin, subdivisin o fusin de un servicio clnico,
as como la creacin de servicios clnicos no considerados en la enumeracin
precedente deba ser resuelta por la Direccin del Servicio de Salud.
Asimismo, en los establecimientos deban existir unidades de apoyo
clnico teraputico y unidades de apoyo diagnstico.
Las unidades de apoyo clnico teraputico cooperan con los servicios cl-
nicos en el cumplimiento de sus funciones asistenciales, y son las siguientes:
- Emergencia
- Consultorios Adosados de Especialidades
- Anestesia y Pabelln Quirrgico
- Cuidado Intensivo, y
- Kinesiterapia y Terapia Ocupacional.
La Subdireccin administrativa dependa del Director, asesorando y cola-
borando con el Director en la gestin administrativa del establecimiento. Acorde
con la complejidad y volumen de sus funciones existan, con dependencia del
Subdirector Administrativo, las secciones de Orientacin Mdica y Estadstica;
Registro de Personal y Bienestar; Contabilidad y Presupuesto; Abastecimiento;
Alimentacin; Farmacia y Prtesis; Esterilizacin y de Servicios Generales.
362
2. REGULACIN DEL HOSPITAL EN EL NUEVO

REGLAMENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Se regula en el ttulo IV del Decreto Supremo N 140, de 2004, de
Salud, en los artculos 43 y siguientes. Este ttulo se aplica a los hospitales
que no han alcanzado la categora de Establecimiento de autogestin en red o
establecimiento de menor complejidad.
La idea general de esta regulacin es dotar de ciertos grados de mayor
autonoma en la gestin de los hospitales que la que tenan los directores en
la antigua regulacin, especialmente en lo que se refiere a la definicin de la
estructura de la entidad y la organizacin de los recursos humanos, ya que a
diferencia de la antigua regulacin no existe un nico modelo obligatorio para
todo el pas.
Los Hospitales se clasificarn en establecimientos de alta, mediana o baja
complejidad, de acuerdo a su capacidad resolutiva, determinada sobre la base
del anlisis en conjunto de los siguientes criterios: Funcin dentro de la Red
Asistencial teniendo presente los distintos niveles de complejidad de la Red;
Servicios de apoyo diagnstico y teraputico considerando su resolutividad,
disponibilidad de recurso humano, equipamiento, horario de atencin y pro-
cedimientos o exmenes que realiza; Grado de especializacin de sus recursos
humanos.
La clasificacin de los Hospitales, as como la modificacin de la misma,
ser resuelta por el Ministerio de Salud a proposicin del Director del Servicio
correspondiente.
Cada Hospital e Instituto, estar a cargo de un Director, el que es designa-
do por el Director del Servicio de Salud. Tendr las siguientes atribuciones:
a) Elaborar y aprobar el Plan Anual y los programas de actividades del
Hospital y coordinar, controlar y evaluar su ejecucin cuando corres-
ponda;
b) Presentar anualmente al Director del Servicio el proyecto de presupuesto
del Hospital y ejecutarlo una vez aprobado, de acuerdo a las normas
vigentes sobre la materia;
c) Organizar la estructura interna del Hospital y asignar los cometidos
y tareas a sus dependencias, de acuerdo a las normas e instrucciones
363
impartidas sobre la materia por el Ministerio de Salud y el Director del

Servicio;
d) Dictar las normas y manuales de funcionamiento de las dependencias
del Hospital;
e) Constituir unidades asesoras tales como, consejos tcnicos, consejos
o comits de calidad, de tica mdica, de docencia e investigacin, de
abastecimiento, farmacia, infecciones intra hospitalarias u otros;
f) Celebrar, con la aprobacin del Director del Servicio, convenios con
profesionales de la salud que sean funcionarios del Sistema Nacional
de Servicios de Salud y que cumplan jornadas de a lo menos 22 horas
semanales, cuando tengan por objeto atender a sus pacientes particulares
en el establecimiento. En estos casos, dicha atencin deber realizarse
fuera del horario de su jornada de trabajo. Por resolucin fundada del
Director del Servicio se podr autorizar convenios con profesionales que
cumplan jornada de 11 horas semanales o con profesionales que no sean
funcionarios del Sistema.
Estos convenios no podrn discriminar arbitrariamente, debern ajustarse
al reglamento y a las instrucciones que imparta el Ministerio de Salud.
Los convenios con los profesionales debern considerar claramente el
horario de atencin y la devolucin horaria en caso de emergencias.
El paciente particular deber garantizar debidamente el pago de todas
las obligaciones que para ste se generan con el Hospital por la ejecucin del
convenio.
En todo caso, se dar prioridad al pago de los gastos en que haya incu-
rrido el Hospital.
Los convenios a que se refiere esta letra no podrn en ningn caso, sig-
nificar postergacin o menoscabo de las atenciones que el establecimiento debe
prestar a los beneficiarios legales. En consecuencia, con la sola excepcin de los
casos de emergencia o urgencia debidamente calificadas, dichos beneficiarios
legales se preferirn por sobre los no beneficiarios;
g) Ejercer las funciones de administracin del personal destinado al esta-
blecimiento que el Director del Servicio le delegue;
364
h) Ejecutar acciones de salud pblica, de acuerdo a las normas legales y re-

glamentarias vigentes, segn las indicaciones del Director de Servicio;
i) Proponer al Director del Servicio un arancel para la atencin de personas
no beneficiarias de FONASA;
j) Autorizar los protocolos de investigacin cientfica biomdica en seres
humanos que se desarrollen al interior del establecimiento, siempre que
hayan sido informados favorablemente en forma previa por el Comit
tico Cientfico correspondiente, de acuerdo a las normas legales, regla-
mentarias y tcnicas vigentes;
k) Ejercer las dems atribuciones que el Director del Servicio le delegue.
El Director contar con la asesora de un Consejo Tcnico, el que tendr
por objetivo colaborar en los aspectos de gestin en que el Director requiera su
opinin, as como propender a la mejor coordinacin de todas las actividades
del Hospital.
Para el desarrollo de las funciones asistenciales y administrativas que
le corresponden al Hospital, se crearn por resolucin del Director del Servi-
cio a proposicin del Director del Hospital las dependencias que se estimen
pertinentes. As pues, si bien no existe una estructura nica para todo el pas,
sigue estando en la rbita de atribuciones del director del Servicio de Salud la
determinacin de la estructura del hospital.
Ahora bien, el reglamento seala que para desarrollar las funciones
asistenciales se considerar, a lo menos, la creacin de unidades de atencin
directa de pacientes y unidades de apoyo.
Las Unidades de atencin directa a los pacientes proporcionarn a los
pacientes atencin completa e informada a travs de acciones de fomento,
proteccin y recuperacin de la salud, as como de rehabilitacin y cuida-
dos paliativos de los enfermos, con los medios humanos y materiales que el
Hospital disponga para aquello.
Las unidades de apoyo cooperarn con las unidades de atencin directa
del paciente en el cumplimiento de sus funciones asistenciales. Estas unidades
sern creadas por resolucin del Director del Hospital dependiendo de las
necesidades, sealndose modalidad de organizacin, funciones y designando
al funcionario que la dirigir.
365
3. ESTABLECIMIENTOS DE AUTOGESTIN EN RED.

NATURALEZA JURDICA, NORMAS LEGALES Y
REGLAMENTARIAS QUE LA REGULAN
La principal innovacin que se introduce en la gestin de los estable-
cimientos de salud se relaciona con la institucin que analizaremos. Durante
mucho tiempo, los Directores de los Hospitales Pblicos reclamaron mayor
autonoma en la gestin de sus recursos, puesto que estimaban que los Direc-
tores de los Servicios de Salud no les permitan hacer frente a los problemas
con la agilidad necesaria.
Por tal razn, una de las materias que contempl la Reforma de la Salud
fue dotar a ciertos establecimientos pblicos de la calidad de autogestiona-
dos, sin perder la necesaria coordinacin con la Red Asistencial. La idea del
legislador fue dotar de autonoma para la gestin de sus recursos, a aquellos
establecimientos que hubiesen demostrado una adecuada gestin administrativa
y financiera, por lo que para obtener dicha calidad deben cumplir previamente
ciertos requisitos. As pues, no todos los hospitales y otros establecimientos de
salud tendrn la categora de autogestin, slo los que cumplan los requisitos
que se establecen.77
La institucin se encuentra regulada en el Ttulo IV del DFL N 1, de
2005, de Salud, artculos 31 y siguientes y en el Captulo II del Decreto Su-
premo N 38, de 2005, de Salud. Sin perjuicio de ello, como establecimiento
de salud dependiente del Servicio, se rigen supletoriamente por las normas del
Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud.
El artculo 31 del citado DFL, dispone que: los establecimientos de salud
dependientes de los Servicios de Salud, que tengan mayor complejidad tcnica,
desarrollo de especialidades, organizacin administrativa y nmero de prestacio-
nes, obtendrn la calidad de Establecimientos de Autogestin en Red, con las
77
Sin perjuicio de lo sealado, el artculo decimoquinto transitorio de la Ley N 19.937
estableci un listado de 56 hospitales, que a la fecha de aprobacin de la ley eran tipo
1 2 en la clasificacin hospitalaria vigente, los que si no fuesen calificados como
Establecimiento de Autogestin en Red al 1 de enero del ao 2009, pasarn a tener
dicha calidad a contar de esa fecha, por el solo ministerio de la ley.
366
atribuciones y condiciones que seala este Ttulo, si cumplen los requisitos que se
determinen en el reglamento.
Agrega que Los establecimientos que obtengan la calidad de Estableci-
miento de Autogestin en Red sern rganos funcionalmente desconcentrados del
correspondiente Servicio de Salud, conforme a lo dispuesto en el artculo 33 de la
Ley N 18.575 y a las normas del presente Libro.
No obstante, en el ejercicio de las atribuciones radicadas por ley en su esfera
de competencia, no comprometern sino los recursos y bienes afectos al cumplimiento
de sus fines propios a que se refieren los artculos 42 y 43.
As pues, los establecimientos de autogestin en red presentan las si-
guientes caractersticas:
a) Son establecimientos de salud.
Los establecimientos de salud se encuentran regulados en el captulo
V del Decreto Supremo N 140, de 2004, de Salud. El artculo 34
de dicho cuerpo normativo establece que: en los establecimientos de
salud pertenecientes a los Servicios se realizarn, con los recursos humanos
y materiales de que dispongan segn su nivel de complejidad, las funciones
multidisciplinarias de asistencia social, psicolgicas y espirituales tendientes a
colaborar en su campo de especialidad en las acciones de fomento, proteccin,
recuperacin y rehabilitacin de las personas enfermas.
El reglamento considera los siguientes establecimientos de salud: Esta-
blecimientos de Atencin Primaria de los Servicios de Salud, Centros de
Referencia de Salud (CRS), Centros de Diagnstico Teraputico (CDT),
Centros de Especialidad y Hospitales.
b) Son establecimientos de mayor complejidad tcnica.
El artculo 11 del Decreto Supremo N 38, de 2005, de Salud, establece
que: Para estos efectos se entender que tienen mayor complejidad tcnica
aquellos establecimientos que estn clasificados como de alta complejidad
de acuerdo a lo establecido en el Reglamento Orgnico de los Servicios de
Salud. De los establecimientos sealados precedentemente, tanto los
establecimientos de atencin primaria como los CRS, en ningn caso
podran ser calificados como establecimientos de autogestin en red,
dada su baja complejidad.
367
Por su parte, los CDT son definidos como establecimientos de atencin

abierta de alta complejidad, por lo que si cumplen los dems requisitos
podran entrar en esta calificacin.
En cuanto a los Centros de Especialidad y los Hospitales, ambos pueden
ser clasificados como de alta, mediana o baja complejidad, de acuerdo
a los requisitos que establece el artculo 44 del reglamento sealado.
De esta manera, slo los Centros de Especialidad y Hospitales que sean
clasificados como de alta complejidad y cumplan los dems requisitos,
podrn ser calificados en la categora de autogestin en red.
c) Son establecimientos con mayor desarrollo de especialidades.
El artculo 11 del Decreto Supremo N 38, de 2005, de Salud, estable-
ce que por ello se entender que los establecimientos, de acuerdo a su
complejidad tcnica, cuentan con al menos una de las especialidades
bsicas de: medicina interna, obstetricia y ginecologa, y pediatra, y
poseen varias subespecialidades de la medicina que no corresponden
a las especialidades bsicas citadas, tales como cardiologa, neurologa,
nefrologa, gastroenterologa, oftalmologa, otorrinolaringologa, entre
otras.
d) Son establecimientos con mayor desarrollo de organizacin admi-
nistrativa.
Corresponde al conjunto de mecanismos o procesos administrativos que
sostienen la gestin asistencial, y que incluyen unidades y procedimientos,
tales como sistemas de abastecimiento, contabilidad, informacin, control
de gestin, entre otros.
e) Son establecimientos con mayor nmero de prestaciones.
No existe una definicin legal o reglamentaria al respecto, siendo el
sentido de esta disposicin que la cantidad de prestaciones que realiza
el establecimiento sea de tal entidad que tenga un peso relevante dentro
de la accin global de la red local o nacional.
f ) Son organismos dependientes de los Servicios de Salud.
No son servicios pblicos autnomos, por lo que no cuentan con
personalidad jurdica ni patrimonio propio, por lo que actan bajo la
personalidad del Servicio de Salud.
368
g) Son organismos desconcentrados del Servicio de Salud.

La ley desconcentr funcionalmente a los Servicios, mediante la radica-
cin de determinadas atribuciones en los establecimientos de salud que
hayan sido calificados como de autogestin en red.
Al igual que en el caso de la SEREMI de Salud, la ley utiliz la frmula
de la desconcentracin para atribuir competencias directamente en una
autoridad de inferior jerarqua en la organizacin, para que sta las ejer-
ciera directamente sin interferencias externas. Como lo sealamos cuando
vimos las Secretaras Regionales, la desconcentracin es un fenmeno
en virtud del cual se transfieren competencias de los rganos superiores a los
inferiores y se disminuye la subordinacin de stos a aqullos. Desconcentrar
significa desviar algo de su centro. Lo que ocurre es que, por la asignacin
de competencia a un rgano para decidir exclusivamente en determinado
asunto, no hay relacin jerrquica en esa materia con su superior, sin que
por eso deje tal rgano de pertenecer a la persona jurdica.78
As pues, la desconcentracin es un mecanismo mediante el cual la ley
le otorga directamente ciertas competencias a una autoridad de inferior
jerarqua, sustrayendo del conocimiento del superior estas materias.
Lo que se busc con esta regulacin fue darle el mayor grado de autono-
ma en la gestin de sus recursos a los directores de estos establecimientos,
dejando afuera la posibilidad de intromisin por parte del Director de
Servicio de Salud. Es as como el artculo 35 del DFL N 1, de 2005, de
Salud, dispone expresamente que La administracin superior y control
del Establecimiento correspondern al Director. El Director del Servicio de
Salud no podr interferir en el ejercicio de las atribuciones que le confiere
este Ttulo al Director del Establecimiento, ni alterar sus decisiones. Con
todo, podr solicitar al Director del Establecimiento la informacin necesaria
para el cabal ejercicio de las funciones de ste.
En el diseo institucional, el rol del Director del Servicio de Salud es
el de determinar las necesidades de atencin de salud de la poblacin a
su cargo, disponiendo qu deben hacer estos establecimientos. Por su
78
Manual de Derecho Administrativo, Universidad Nacional Andrs Bello, Patricio Aylwin
Azcar, Eduardo Azcar Brunner, pp. 154-155, edicin mayo 1996.
369
parte, a los directores de estos establecimientos les corresponde deter-

minar cmo se van a producir las prestaciones que la red asistencial
les requiere.
Para este objeto, la ley establece que los mecanismos y procedimientos
de coordinacin y relacin entre el Director del Establecimiento y el
Director del Servicio de Salud correspondiente se regirn por lo esta-
blecido en la ley y por convenios de desempeo que debern establecer
especialmente directivas sanitarias relacionadas con el cumplimiento de
objetivos sanitarios y de integracin a la Red, como asimismo metas de
desempeo presupuestario.
h) Comprometen los recursos y bienes afectos al cumplimiento de sus
fines propios.
Como lo sealamos, el establecimiento no cuenta con patrimonio
propio, pero la ley afect para el uso, goce y disposicin exclusivo del
establecimiento los bienes que estn bajo su gestin.
En efecto, el artculo 43 del DFL N 1, de 2005, de Salud, dispone que:
El Establecimiento tendr el uso, goce y disposicin exclusivo de los bienes
races y muebles de propiedad del Servicio de Salud correspondiente, que se
encuentren destinados al funcionamiento de los servicios sanitarios, admi-
nistrativos u otros objetivos del Establecimiento, a la fecha de la resolucin
que reconozca su condicin de Establecimiento de Autogestin en Red, y
de los dems bienes que adquiera posteriormente a cualquier ttulo.
La afectacin de estos bienes y su compromiso en las decisiones de gestin
del establecimiento tiene un doble objetivo. Por una parte evitar que
desde el Servicio de Salud se le sustraigan recursos al establecimiento
de autogestin, para destinrselos a otro establecimiento; y, por la otra,
generar una responsabilidad patrimonial directa al establecimiento, como
contrapartida natural del otorgamiento de atribuciones propias para la
autonoma en la gestin.
3.1. Creacin y requisitos

Como lo hemos sealado, no todos los establecimientos tienen la ca-
tegora de autogestin en red, la que es concedida una vez se cumplen una
370
serie de requisitos que acreditan que el establecimiento ha sido correctamente

gestionado, por lo que puede gozar de la autogestin que favorece la ley.
De esta manera, mediante resolucin fundada conjunta de los Ministerios
de Salud y de Hacienda, se reconocer la calidad de Establecimiento de Auto-
gestin en Red a aquellos que cumplan los siguientes requisitos, establecidos
en el artculo 16 del Decreto Supremo N 38, de 2005, de Salud:
a) Demostrar la existencia de una articulacin adecuada con la Red Asis-
tencial y cumplir las obligaciones bsicas79 que debe cumplir el estable-
cimiento en relacin a la Red, para lo que se requerir un informe del
Director del Establecimiento al Director de Servicio correspondiente;
b) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institu-
cional de salud acreditado80. Para tales efectos el establecimiento deber
acreditar y mantener la acreditacin de todas las prestaciones que otorgue
para las cuales se hayan fijado los respectivos estndares de calidad por
el Ministerio de Salud, conforme a lo establecido en el Reglamento que
Establece el Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales
de Salud;
c) Tener un Plan de Desarrollo Estratgico para el establecimiento que sea
concordante con las polticas, planes y programas de la Red Asistencial del
Servicio, que deber considerar, a lo menos, los siguientes aspectos:
i.- Poltica y plan de accin de Recursos Humanos.
ii.- Poltica y plan de accin de Gestin Financiero-Contable y Presupues-
taria, la que deber apoyarse en sistemas de informacin, con indica-
dores que den cuenta de las tendencias del equilibrio presupuestario y
financiero. Se deben contemplar entre stos los exigidos por la Ley de
Presupuestos y su funcionamiento se ajustar a la normativa vigente.
79
Las obligaciones bsicas sern analizadas en el apartado siguiente.
80
El sistema de acreditacin de prestadores institucionales de salud se encuentra tratado
en la Segunda Parte de este libro. A la fecha de edicin de este libro, an no entraba en
vigencia el sistema de acreditacin, por lo que de acuerdo al artculo primero transitorio
del Decreto Supremo N 38, de 2005, de Salud, mientras no se encuentre vigente el Sistema
de Acreditacin de Prestadores, se entendern acreditados los establecimientos que figuren
en las resoluciones del Ministerio de Salud que determinan y clasifican los establecimientos
asistenciales de los respectivos Servicios de Salud.
371
iii.- Poltica y plan de accin de mejoramiento de los ndices de satisfaccin

usuaria.
iv.- Plan de Gestin Clnica y Administrativa.
v.- Procedimientos de recaudacin de ingresos de operacin y otros ingre-
sos.
vi.- Plan de Actividades de Auditora interna.
vii.- Sistemas de Planificacin y Control de Gestin.
d) Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que
implemente el Plan de Desarrollo Estratgico;
e) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el
equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que
el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efecte en un
plazo no superior a sesenta das y que dichas obligaciones deben contar
con el respaldo presupuestario correspondiente;
f) Tener sistemas de medicin de costos, de calidad de las atenciones
prestadas y de satisfaccin de los usuarios, as como del cumplimiento
de las metas sanitarias establecidas en Convenios o Compromisos de
Gestin;
g) Cumplir con las Garantas Explcitas en Salud que se encuentren vigentes
en la atencin de pacientes beneficiarios de stas, salvo que exista justifi-
cacin fundada para el incumplimiento;
h) Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratgico y a
las polticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de FONASA,
procedimientos de cobro y recaudacin de ingresos;
i) Contar con mecanismos formales de participacin tales como: Consejo
Tcnico, Comits, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario,
de carcter permanente o temporal. Debern contar con reglamenta-
ciones internas de funcionamiento, mantener actas de sus sesiones y ser
constituidos formalmente por resolucin interna. Asimismo debern
contar con sistemas de cuenta pblica a la comunidad.
j) Deber existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente
con mecanismos para el manejo de las peticiones, crticas, reclamos, su-
372
gerencias y felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos

mecanismos debern estar acordes con las instrucciones impartidas por
la Subsecretara de Redes Asistenciales para estos efectos.
Mediante instrucciones emanadas de los Ministerios de Salud y Hacien-
da se establecen los instrumentos tcnicos y medios de verificacin del
cumplimiento de estos requisitos.
En cuanto al procedimiento para obtener la calificacin, ste se encuen-
tra regulado en el artculo 12 y siguientes del Decreto Supremo N 38,
de 2005, de Salud, disponindose que el Director del establecimiento
que cumpla con los requisitos que hemos sealado, podr solicitar al
Ministerio de Salud a travs de la Subsecretara de Redes Asistenciales,
su incorporacin al proceso que le permita acceder a dicha calidad, con
conocimiento del Director de Servicio. Esto ltimo no implica autoriza-
cin o visado alguno, slo es una mera notificacin del hecho de iniciar
la postulacin, a fin de que el gestor de la red conozca el posible cambio
de situacin del establecimiento de su dependencia y emita un informe
respecto al efectivo cumplimiento de los requisitos.
La solicitud deber hacerse por escrito, acompaando todos los an-
tecedentes que permitan verificar el cumplimiento de los requisitos, los que
debern referirse al perodo del ao calendario anterior y al primer semestre
del ao de la postulacin.
Slo podr postularse entre los meses de julio y agosto de cada ao y
la resolucin que le otorgue la calidad de Establecimiento Autogestionado
entrar en vigencia a contar del 1 de enero del ao siguiente. Recibida la
solicitud, se iniciar un procedimiento, cuya primera actuacin corresponder
a la Subsecretara de Redes Asistenciales, la que deber revisar en el plazo de
diez das hbiles si se acompaan todos los antecedentes. En el evento de de-
tectarse omisiones en la informacin acompaada o defectos formales, se dar
un plazo de diez das hbiles, prorrogables hasta por otros diez das hbiles, al
Director del Establecimiento para subsanar las omisiones o corregir los defectos
observados. Cuando la Subsecretara de Redes Asistenciales estime que se han
acompaado todos los antecedentes requeridos dictar una resolucin que as
lo seale, la que deber ser comunicada al Director del Establecimiento que
haya presentado la solicitud.
373
Si vencido el plazo, original o prorrogado, el Director del Establecimiento

no ha subsanado o corregido las observaciones, se entender que se desiste de
la solicitud, y no podr presentarla sino hasta el perodo de postulaciones del
ao siguiente.
Acompaados todos los antecedentes, la Subsecretara de Redes Asis-
tenciales deber solicitar un informe al Director del Servicio. Dicho informe
deber emitirse en el plazo de quince das hbiles y referirse especialmente a la
efectividad en el cumplimiento de los requisitos.
La Subsecretara de Redes Asistenciales, en el plazo de veinte das hbiles
desde la dictacin de la resolucin sealada precedentemente, elaborar un in-
forme fundado que contenga la evaluacin del cumplimiento de los requisitos;
en caso de ser favorable, lo remitir al Ministerio de Hacienda con todos los
antecedentes para su anlisis y decisin fundada al respecto.
La resolucin que otorgue la calidad de Establecimiento Autogestiona-
do deber ser fundada y dictada por los Ministerios de Salud y de Hacienda
conjuntamente, y deber publicarse en el Diario Oficial.
3.2. Obligaciones bsicas del establecimiento en relacin a la Red

Asistencial
Los Establecimientos de Autogestin en Red, dentro de su nivel de
complejidad, ejecutarn las acciones de salud que corresponden a los Servicios
de Salud, dado que son establecimientos que forman parte integrante de los
Servicios.
Uno de los problemas advertidos con la generacin de mayores grados
de autonoma en la gestin de los hospitales, fue que stos tienden a no pro-
ducir las acciones de salud que la poblacin de referencia requiere, sino que
se privilegian prestaciones que slo incrementan los ingresos del hospital, sin
consideracin de los requerimientos asistenciales de la Red.
Por este motivo, la ley introdujo cuatro obligaciones bsicas y principales
del establecimiento de autogestin en red, a fin de resguardar principalmente
la disponibilidad y el acceso a las prestaciones que requieren los beneficiarios
de la red asistencial respectiva. De esta manera, el artculo 32 del DFL N 1,
374
de 2005, de Salud, dispone que el Establecimiento, como parte integrante de

la Red Asistencial, deber, a lo menos:
a) Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad
tcnica y especialidades que determine el Director del Servicio de Salud
respectivo, de acuerdo al marco que fije el Subsecretario de Redes Asis-
tenciales en conformidad con los requerimientos y prioridades sanitarias
nacionales y de la respectiva Red Asistencial. As pues, el Director del
Servicio de Salud determina qu hace el establecimiento autogestiona-
do, dejndose el cmo a las decisiones de gestin del propio centro;
b) Atender beneficiarios de FONASA y de la Ley N 16.74481, que hayan
sido referidos por alguno de los establecimientos de las Redes Asistenciales
que correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario
de Redes Asistenciales y el Servicio de Salud, y los casos de urgencia o
emergencia, en el marco de la ley y los convenios correspondientes. Esta
norma se introdujo para evitar la seleccin de los pacientes por parte del
establecimiento, negndoles el acceso a aquellos que generen mayores
costos ya sea por tiempo de hospitalizacin o procedimientos a realizar
y aceptando slo aquellos que produzcan beneficios al establecimiento.
De acuerdo a esta obligacin, el establecimiento debe atender a todos
aquellos pacientes que se le hayan referido cumpliendo las normas per-
tinentes;
c) Mantener sistemas de informacin compatibles con los de la Red Asis-
tencial correspondiente, los que sern determinados por el Subsecretario
de Redes Asistenciales. Esta norma tiene por objeto mantener la unidad
del Sistema Nacional de Servicios de Salud en relacin a los sistemas de
informacin;
d) Entregar informacin estadstica y de atencin de pacientes que le sea so-
licitada, de acuerdo a sus competencias legales, por el Ministerio de Salud,
el Fondo Nacional de Salud, el Servicio de Salud, la Superintendencia
de Salud, los establecimientos de la Red Asistencial correspondiente o
alguna otra institucin con atribuciones para solicitarla. Esta norma
81
Ley N 16.744 aprueba el seguro social contra riesgos de accidentes del trabajo y
enfermedades profesionales.
375
tiene por objeto impedir que los flujos de informacin necesarios para
la toma de decisiones sanitarias y de gestin se obstaculice por parte de
alguno de estos establecimientos.
El Decreto Supremo N 38, de 2005, de Salud, aade las siguientes
obligaciones:
i) Contar con un sistema de registro y gestin de listas de espera y cumplir
con las metas de reduccin acordadas con el Servicio respectivo;
ii) Dar cumplimiento a los convenios celebrados con el Fondo Nacional
de Salud, el respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud y con el
Servicio correspondiente;
iii) Efectuar auditoras de la gestin administrativa y financiera a lo menos
una vez al ao, las que podrn ser realizadas por auditores externos
conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asisten-
ciales. Estas auditoras debern evaluar el cumplimiento de los requisitos
sealados en el punto anterior.
3.3. Red Asistencial de Alta Especialidad

La idea que se tuvo al establecer esta Red Asistencial de Alta Especialidad
fue el de reconocer el carcter nacional que tienen algunos establecimientos,
en cuanto son centros de referencia para todo o gran parte del pas, respecto
a la especialidad que desarrolla. Por esta razn y dada la creacin de la nueva
Subsecretara de Redes Asistenciales, el legislador consider ms adecuado con
dicha realidad el que estas instituciones fueran coordinadas por sta.
De esta manera, la ley ha establecido que los Establecimientos de Auto-
gestin en Red que estn destinados a la atencin preferente de una determinada
especialidad, con exclusin de las especialidades bsicas, de alta complejidad
tcnica y de cobertura nacional, formarn parte de una Red Asistencial de Alta
Especialidad de carcter nacional coordinada por el Subsecretario de Redes Asis-
tenciales. El Ministerio de Salud deber determinar aquellos Establecimientos
Autogestionados que integrarn la Red Asistencial de Alta Especialidad.
En estos establecimientos, el tipo de actividades asistenciales, grado de
complejidad tcnica y especialidades las determinar el Subsecretario sealado,
como as tambin las normas de referencia de los pacientes. As pues, la relacin
376
que tendrn estos establecimientos con el Servicio de Salud ser muy escasa,
ya que los requerimientos de la red sern determinados por el Subsecretario,
conforme las necesidades de todo el pas.
Para ser considerado parte de esta Red Asistencial de Alta Especialidad,
los establecimientos debern cumplir con los siguientes requisitos, adems de
los sealados para obtener la calificacin de autogestionado:
a) Tener la calidad de centro formador de especialistas en el rea;
b) Tener cobertura nacional o multirregional, entendiendo por esto la aten-
cin de situaciones de alta complejidad de cualquier lugar del pas;
c) Atencin preferente de una determinada especialidad;
d) Tener alta complejidad tcnica;
e) Contar con una poltica de investigacin en su especialidad;
f) Resolver una parte significativa de la demanda nacional de la especiali-
dad.
3.4. Director del Establecimiento de Autogestin en Red:

nombramiento, remocin y atribuciones
Los Establecimientos Autogestionados estarn a cargo de un Director
designado por el Director del Servicio de acuerdo al Sistema de Alta Direccin
Pblica de la Ley N 19.882, debiendo ser servido por un profesional universi-
tario con competencia en el mbito de la gestin en salud. Deber desempearse
en jornada completa, con dedicacin exclusiva y tendr derecho a la asignacin
de alta direccin pblica de acuerdo a la normativa vigente.
En cuanto a su remocin, el Director del Establecimiento puede ser
removido por el Director del Servicio de Salud, ya que es un cargo de exclusiva
confianza. En los casos de remocin se requerir la consulta previa al Ministro
de Salud, salvo en el caso incumplimiento grave del convenio de desempeo
por parte del Director del Establecimiento de acuerdo a las situaciones previstas
en el inciso cuarto del artculo 39 del DFL N 1, de 2005, de Salud82.
82
El inciso sealado establece: La no presentacin del Plan (de Ajuste y Contingencia), su
rechazo o la evaluacin insatisfactoria del mismo, se considerarn incumplimiento grave
del convenio de desempeo por parte del Director del Establecimiento el cual, en estos casos,
cesar en sus funciones de Director por el solo ministerio de la ley.
377
Uno de los puntos de relevancia en el diseo de esta nueva institucio-

nalidad, tena relacin con la facultad de remocin que mantiene el Director
del Servicio de Salud, ya que no obstante existir autonoma en la gestin, el
hecho de existir esta potestad aminora el efecto de la desconcentracin. Para
evitar esta situacin se establecieron los siguientes lmites:
El Director del establecimiento es designado por el Director del Servicio
de acuerdo al Sistema de Alta Direccin Pblica de la Ley N 19.882. Dicho
sistema establece que, no obstante mantener la calidad de exclusiva confianza,
el cargo tiene una duracin de tres aos, renovables por otros tres.
En segundo lugar, se requiere la consulta previa al Ministro de Salud,
lo que tiene como objeto que el Director de Servicio acredite las razones que
tiene para fundamentar la decisin de remocin.
Las facultades del director se encuentran reguladas en el artculo 36 del
DFL N 1, de 2005, de Salud, y en el artculo 23 del Decreto Supremo N
38, de 2005, del mismo Ministerio y, en general, reflejan la amplia autonoma
que tiene tanto en el aspecto financiero (tiene presupuesto propio), jurdico
(el Director firma directamente toda clase de contratos) y de administracin
de los recursos humanos (el Director ejerce las facultades de un jefe superior
de servicio, con algunas limitaciones), entre otras muchas manifestaciones de
esta autonoma. Es as como el inciso final del sealado artculo 36 dispone que
Para todos los efectos legales, la representacin judicial y extrajudicial del Servicio
de Salud respectivo se entender delegada en el Director del Establecimiento, cuando
ejerza las atribuciones sealadas en este artculo.
En especial, el director del establecimiento de autogestin en red cuenta
con las siguientes atribuciones:
3.4.1. Facultades relativas al desarrollo organizacional

a) Dirigir la ejecucin de los programas y acciones de salud y coordinar,
asesorar, inspeccionar y controlar todas las dependencias del Estableci-
miento.
b) Disear y elaborar un plan de desarrollo del Establecimiento.
c) Organizar internamente el Establecimiento y asignar las tareas corres-
pondientes.
378
3.4.2. Facultades relativas al presupuesto de la organizacin83

a) Elaborar y presentar al Director del Servicio de Salud correspondiente,
el que lo remitir al Subsecretario de Redes Asistenciales con un informe, el
proyecto de presupuesto del Establecimiento, el plan anual de actividades aso-
ciado a dicho presupuesto y el plan de inversiones, conforme a las necesidades
de ampliacin y reparacin de la infraestructura, de reposicin del equipamiento
de ste y a las polticas del Ministerio de Salud.
Sin perjuicio de las instrucciones generales que imparta la Direccin de
Presupuestos para estos efectos, el Director deber priorizar las actividades y el
plan de inversiones, detallando el costo de cada una de ellas y justificando la
priorizacin propuesta. El presupuesto indicar detalladamente el estado del
cobro de las prestaciones otorgadas y devengadas.
El Subsecretario de Redes Asistenciales, mediante resolucin, aprobar
los presupuestos de los Establecimientos Autogestionados y el del Servicio, a
ms tardar el 15 de diciembre de cada ao, o el siguiente da hbil, si el 15
fuera feriado, sobre la base del presupuesto aprobado al Servicio de Salud co-
rrespondiente y de las instrucciones que imparta la Direccin de Presupuestos.
Dicha resolucin deber, adems, ser visada por la Direccin de Presupuestos.
Si vencido el plazo el Subsecretario no hubiera dictado la resolucin, el presu-
puesto presentado por el Director se entender aprobado por el solo ministerio
de la ley.
83
Uno de los principales aspectos que reflejan la autogestin del establecimiento tiene
relacin con la asignacin de un presupuesto propio, distinto del global del Servicio de
Salud, como acontece con los establecimientos de salud que no tienen esta categora. En
la discusin legislativa se plante la posibilidad que estos establecimientos tuviesen un
presupuesto propio, distinto del Servicio, para la Ley de presupuestos. Dicha alternativa
se descart, dado que como lo hemos sealado son organismos que forman parte del
Servicio de Salud y no cuentan con personalidad jurdica propia. Por ello, se utiliz la
frmula que estamos analizando, en cuanto no obstante aprobarse un presupuesto global
para el Servicio de Salud en la Ley de presupuestos de cada ao, a ms tardar el 15 de
diciembre de cada ao el Subsecretario de Redes Asistenciales debe hacer la divisin del
presupuesto del Servicio respectivo, asignando a cada uno de los establecimientos de
autogestin su propio presupuesto, corrigiendo en consecuencia el presupuesto definitivo
del Servicio de Salud.
379
En cada uno de los presupuestos de los Establecimientos Autogestiona-

dos y de los Servicios de Salud, se fijar la dotacin mxima de personal; los
recursos para pagar horas extraordinarias en el ao; los gastos de capacitacin
y perfeccionamiento; el gasto anual de viticos; la dotacin de vehculos y la
cantidad de recursos como lmite de disponibilidad mxima por aplicacin de
la Ley N 19.664 y dems autorizaciones mximas consideradas en el respectivo
presupuesto, todo ello conforme a las instrucciones que imparta la Direccin
de Presupuestos para la elaboracin del proyecto de Ley de Presupuestos. Si
el presupuesto aprobado por el Subsecretario de Redes Asistenciales es menor
que el solicitado por el Director del Establecimiento, el Subsecretario deber
indicar los componentes del plan anual de actividades y del plan de inversiones
que debern reducirse para ajustarse al presupuesto aprobado.
Las inversiones que se financien con recursos propios y que superen las
diez mil unidades tributarias mensuales, debern contar con la autorizacin
del Director del Servicio de Salud respectivo.
b) Ejecutar el presupuesto y el plan anual del Establecimiento, de acuerdo
con las normas relativas a la administracin financiera del Estado.
El Director podr modificar el presupuesto y los montos determinados
en sus glosas.84
Dichas modificaciones podrn ser rechazadas mediante resolucin del
Subsecretario de Redes Asistenciales, de acuerdo con las instrucciones impar-
tidas por la Direccin de Presupuestos. Si el Subsecretario no se pronuncia
en el plazo de quince das, contados desde la recepcin de la solicitud, sta se
entender aceptada.
Copia de todos los actos relativos a las modificaciones presupuestarias
debern ser remitidas al Servicio de Salud correspondiente y a la Direccin de
Presupuestos.
84
Esta norma es de vital importancia para la gestin del establecimiento, ya que autoriza
a modificar el presupuesto y sus glosas, por lo que queda entregado al director del
establecimiento la posibilidad de gestionar sus recursos, generar ahorros en los subttulos
que determine y transferir recursos a las prioridades que establezca.
380
3.4.3. Facultades relativas a gestin de recursos humanos85

a) Ejercer las funciones de administracin del personal destinado al Esta-
blecimiento, en tanto correspondan al mbito del mismo, en materia de
suplencias, capacitacin, calificaciones, jornadas de trabajo, comisiones
de servicio, cometidos funcionarios, reconocimiento de remuneracio-
nes, incluyendo todas aquellas asignaciones y bonificaciones que son
concedidas por el Director del Servicio, feriados, permisos, licencias
mdicas, prestaciones sociales, responsabilidad administrativa y dems
que establezca el reglamento.
b) Respecto del personal a contrata y al contratado sobre la base de hono-
rarios, el Director del Establecimiento ejercer las funciones propias de
un jefe superior de servicio.
3.4.4. Facultades relativas a suscripcin de contratos86

a) Celebrar contratos de compra de servicios de cualquier naturaleza, con
personas naturales o jurdicas, para el desempeo de todo tipo de tareas o
funciones, generales o especficas, aun cuando sean propias o habituales
del Establecimiento.
El gasto por los contratos sealados en esta letra no podr exceder el
20% del total del presupuesto asignado al Establecimiento respectivo.
b) Celebrar contratos regidos por la Ley N 18.80387.
85
Otro aspecto importante de la autogestin se refiere a la gestin de los recursos humanos,
ya que en general el director acta con todas las atribuciones de un jefe superior de
servicio pblico. La limitacin se refiere al caso del personal de planta, en cuanto no
tiene facultades de contratacin de este tipo de funcionarios.
86
Como lo hemos sealado, no obstante no contar con personalidad jurdica propia, el
director del establecimiento autogestionado lo representa directamente, tanto judicial
como extrajudicialmente, contando con las ms amplias facultades para la celebracin
de todo tipo de contratos, sin requerir especial delegacin de atribuciones por parte del
director del Servicio de Salud.
87
La Ley N 18.803 regula los contratos que se celebren para encomendar la ejecucin
de acciones de apoyo, entendindose por tales las que no constituyan directamente
las potestades pblicas encomendadas por la ley a cada uno de los servicios y que sean
complementarias a dichas potestades, tales como recepcin, recopilacin, preparacin,
revisin y evaluacin de antecedentes; procesamientos computacionales; cobranzas y
381
c) Ejecutar y celebrar toda clase de actos y contratos sobre bienes muebles

e inmuebles y sobre cosas corporales o incorporales que hayan sido
asignadas o afectadas al Establecimiento y las adquiridas por ste, y
transigir respecto de derechos, acciones y obligaciones, sean contractuales
o extracontractuales.
Los contratos de transaccin debern ser aprobados por resolucin del
Ministerio de Hacienda, cuando se trate de sumas superiores a cinco
mil unidades de fomento.
Con todo, no podrn enajenarse los inmuebles sin que medie autorizacin
previa otorgada por resolucin del Ministerio de Salud, y con sujecin a
las normas de los decretos leyes N 1.056, de 1975, o N 1.939, de 1977.
Cuando la enajenacin de bienes muebles alcance las siete mil unidades
tributarias mensuales en un ao, todas las que le sucedan requerirn la
autorizacin previa del Director del Servicio de Salud respectivo.88
Asimismo, podrn enajenarse bienes muebles e inmuebles a ttulo gra-
tuito, slo a favor del Fisco y de otras entidades pblicas.
d) Celebrar convenios regidos por el decreto con fuerza de ley N 36, de
1980, del Ministerio de Salud89.
e) Celebrar convenios con el Servicio de Salud respectivo, con otros Es-
tablecimientos de Autogestin en Red, con Establecimientos de Salud
de Carcter Experimental, y con entidades administradoras de salud
primaria pertenecientes a su territorio, en los que se podrn proveer
todos los recursos necesarios para la ejecucin del convenio, mediante la
destinacin de funcionarios a prestar colaboracin en ste, el traspaso de
fondos presupuestarios u otras modalidades adecuadas a su naturaleza.
En particular, podr estipularse el aporte de medicamentos, insumos
percepcin de pagos; conservacin y reparacin de bienes inmuebles y muebles; aseo y

otros servicios auxiliares.
88
Esta norma se incorpor para evitar una eventual dilapidacin rpida de los bienes
pblicos afectados al uso del establecimiento.
89
El DFL N 36, de 1980, de Salud, regula los convenios que celebren con universidades,
organismos, sindicatos, asociaciones patronales o de trabajadores y, en general, con toda
clase de personas naturales o jurdicas, a fin de que stas tomen a su cargo, algunas de
las acciones de salud que les corresponde ejecutar a estos establecimientos.
382
y otros bienes fungibles de propiedad del Establecimiento. Los bienes

inmuebles, equipos e instrumentos podrn cederse en comodato o a otro
ttulo no traslaticio de dominio, y sern restituidos a su terminacin.
Los convenios con entidades que no sean parte de su Red Asistencial
debern contar con la aprobacin del Director del Servicio.
f) Celebrar convenios con personas naturales o jurdicas, de derecho
pblico o privado, tengan o no fines de lucro, con el objetivo de que el
Establecimiento otorgue prestaciones y acciones de salud, pactando los
precios y modalidades de pago o prepago que se acuerden, conforme a
las normas que impartan para estos efectos los Ministerios de Salud y
de Hacienda.90
Las personas o instituciones que celebren dichos convenios estarn obli-
gadas al pago ntegro de la prestacin otorgada. El incumplimiento de
las obligaciones por parte del beneficiario de la prestacin o accin de
salud no afectar a la obligacin contrada con el Establecimiento por
parte de las personas o instituciones celebrantes del convenio.
Los convenios con las instituciones de salud previsional, en relacin
al uso de camas hospitalarias, slo podrn referirse a la utilizacin de
pensionados, unidades de cuidado intensivo y atencin en servicios de
urgencia. Dicha limitacin no procede en el caso que exista ausencia
o insuficiencia de la especialidad que motive la atencin, o ausencia o
escasez de servicios profesionales en la especialidad de que se trate.
Los convenios a que se refiere esta letra no podrn, en ningn caso,
significar postergacin o menoscabo de las atenciones que el Estable-
cimiento debe prestar a los beneficiarios legales. En consecuencia, con
la sola excepcin de los casos de emergencia o urgencia debidamente
calificadas, dichos beneficiarios legales se preferirn por sobre los no
beneficiarios.
90
Este literal autoriza la venta de servicios asistenciales a cualquier entidad pblica o
privada por parte del establecimiento, siempre que no genere menoscabo en la atencin
de beneficiarios del sistema pblico. La importancia de esta norma tiene relacin con
la posibilidad de generar ingresos propios para el establecimiento.
383
g) Celebrar convenios con profesionales de la salud que sean funcionarios

del Sistema Nacional de Servicios de Salud y que cumplan jornadas
de a lo menos 22 horas semanales cuando tengan por objeto atender a
sus pacientes particulares en el Establecimiento. En estos casos, dicha
atencin deber realizarse fuera del horario de su jornada de trabajo. Por
resolucin fundada se podr autorizar convenios con profesionales que
cumplan jornada de 11 horas semanales o con profesionales que no sean
funcionarios del Sistema, previa aprobacin del Director del Servicio de
Salud.91
Estos convenios no podrn discriminar arbitrariamente, debern ajus-
tarse al reglamento y a las instrucciones que impartan conjuntamente
los Ministerios de Salud y de Hacienda y, en virtud de ellos, se podrn
destinar a hospitalizacin los pensionados.
El paciente particular deber garantizar debidamente el pago de todas
las obligaciones que para ste se generan con el Establecimiento por la
ejecucin del convenio, conforme a las instrucciones de los Ministerios
de Salud y de Hacienda.
En todo caso, se dar prioridad al pago de los gastos en que haya incu-
rrido el Establecimiento, y ste no ser responsable de los daos que se
produzcan como consecuencia de dichas prestaciones o acciones de salud,
con excepcin de los perjuicios causados directamente por negligencia
del Establecimiento.
Los convenios a que se refiere esta letra no podrn, en ningn caso,
significar postergacin o menoscabo de las atenciones que el Estable-
cimiento debe prestar a los beneficiarios legales. En consecuencia, con
la sola excepcin de los casos de emergencia o urgencia debidamente
calificadas, dichos beneficiarios legales se preferirn por sobre los no
beneficiarios. La auditora sealada deber determinar el cumplimiento
de lo preceptuado.
91
Por primera vez se ha introducido una disposicin legal que regula los convenios que
histricamente han celebrado los hospitales pblicos con sus profesionales, para la
atencin de pacientes particulares utilizando las dependencias hospitalarias.
384
h) Celebrar convenios con el Fondo Nacional de Salud y con el Servicio

de Salud correspondiente por las prestaciones que otorgue el Estableci-
miento a los beneficiarios del sistema pblico de salud en la Modalidad
de Atencin Institucional92.
Con el exclusivo objetivo de verificar que los convenios cumplan con las
necesidades de la Red Asistencial, el respectivo Director del Servicio de
Salud, o el Subsecretario de Redes Asistenciales en el caso de los estable-
cimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad,
deber aprobarlos previamente, dentro de los quince das siguientes a su
recepcin. Despus de ese plazo, si no se han hecho objeciones fundadas,
los convenios se entendern aprobados.
Las controversias que se originen por el prrafo precedente sern resueltas
por el Ministro de Salud.
i) Otorgar prestaciones a los beneficiarios de FONASA, de acuerdo a las
normas legales y reglamentarias vigentes, para lo cual podr celebrar
convenios con los Servicios de Salud, a fin de establecer las condiciones
y modalidades que correspondan.
3.4.5. Otras facultades

a) Ejecutar acciones de salud pblica, de acuerdo a las normas legales y
reglamentarias vigentes, para lo cual podr celebrar convenios con el Secretario
Regional Ministerial y el Subsecretario de Salud Pblica, a fin de establecer las
condiciones y modalidades que correspondan.
92
La innovacin de este literal, es que le otorga la facultad al director del establecimiento
para convenir directamente con el Fonasa, la transferencia de recursos financieros
relativa al pago de las prestaciones que realiza a los beneficiaros del sistema. Esta facultad
ha sido histricamente requerida por los gestores hospitalarios, ya que una prctica
habitual de los Servicios de Salud, al ser stos los receptores de los fondos del Fonasa,
es el traspaso parcial de los recursos a los hospitales para financiar los dficit que tengan
otros establecimientos del Servicio. Sin perjuicio de la posibilidad de traspaso directo
de recursos, dada la lgica de red asistencial que hemos recalcado en este captulo, le
corresponde al director del Servicio de Salud aprobar el convenio, pudiendo rechazarlo
slo en el caso que las prestaciones que se compren por parte del Fonasa no tengan
relacin con los requerimientos sanitarios de la Red.
385
b) Establecer en forma autnoma un arancel para la atencin de perso-

nas no beneficiarias de FONASA, el cual en ningn caso podr ser inferior al
arancel aplicable a dichos beneficiarios.
c) Realizar operaciones de leasing e invertir excedentes estacionales de
caja en el mercado de capitales, previa autorizacin expresa del Ministerio de
Hacienda.
d) Declarar la exclusin, declaracin de estar fuera de uso y dar de baja
los bienes muebles del Establecimiento, pudiendo utilizar cualquier mecanismo
que asegure la publicidad y libre e igualitaria participacin de terceros en la
enajenacin.
e) Delegar, bajo su responsabilidad, y de conformidad con lo estable-
cido en la Ley N 18.575, atribuciones y facultades en los funcionarios de su
dependencia.
f ) Conferir mandatos en asuntos determinados.
g) Desempear las dems funciones y atribuciones que le asignen las
leyes y reglamentos.
h) Condonar, total o parcialmente, en casos excepcionales y por motivos
fundados, en caso que el Director del Fondo Nacional de Salud le encomiende
dicha labor, la diferencia de cargo del afiliado de FONASA por las prestaciones
que este reciba.
3.5. Evaluacin e incentivos

Uno de los aspectos importantes en el diseo de esta nueva institucio-
nalidad, tiene relacin con la necesidad de que estas instituciones de excelencia
en la gestin estuviesen permanentemente evaluadas, y que sus resultados de
gestin estuvieran alineados con los incentivos remuneracionales que tienen
los funcionarios del establecimiento.
Es as como se estableci que el establecimiento estar sujeto a una evalua-
cin anual del Subsecretario de Redes Asistenciales, la que se realizar antes del
15 de marzo del ao siguiente al que se evala, para verificar el cumplimiento
de una serie de estndares que determinan conjuntamente los Ministerios de
Salud y de Hacienda, los que incluirn a lo menos las siguientes materias:
386
a) Cumplir las obligaciones que se le han establecido como organismo

que forma parte de la red asistencial, para lo que se requerir un informe al
Director del Servicio de Salud correspondiente (o del Subsecretario de Redes
Asistenciales, en su caso);
b) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador
institucional de salud acreditado;
c) Haber implementado satisfactoriamente sistemas o mecanismos de
gestin y desarrollo de competencias en reas tales como planificacin y control
de gestin; administracin de personal; atencin y apoyo al usuario; adminis-
tracin financiero-contable y auditora interna; sistemas de cuenta pblica a
la comunidad, entre otras;
d) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como la
igualdad que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago
de las obligaciones devengadas y no pagadas se efecte en un plazo no superior
a sesenta das;
e) Lograr el cumplimiento de las metas que se determinen con relacin
a niveles de satisfaccin de los usuarios;
f ) Lograr una articulacin adecuada dentro de la Red Asistencial, para lo
que se requerir un informe del Director del Servicio de Salud correspondiente,
salvo en los casos de Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial
de Alta Especialidad, y
g) Cumplir las metas de registro y reduccin de listas de espera que se
hubieren convenido con el Director del Servicio de Salud o el Subsecretario
de Redes Asistenciales, segn corresponda.
En cuanto a las auditoras, el Establecimiento deber efectuar auditoras
de la gestin administrativa y financiera a lo menos una vez al ao, las que
podrn ser realizadas por auditores externos conforme las normas que imparta
el Subsecretario de Redes Asistenciales.
Sin perjuicio de lo anterior y de las respectivas normas de contabilidad
gubernamental, el Establecimiento deber elaborar estados financieros trimes-
trales, que incluirn, a lo menos, los siguientes informes:
- Informe mensual analtico y agregado de las variaciones de la ejecucin
presupuestaria.
387
- Informe mensual de ejecucin de gastos en personal.

- Informe mensual de ejecucin del programa de prestaciones valoradas.
- Informe mensual de indicadores de gestin financiera.
- Informe mensual de deuda por antigedad, en bienes y servicios de
consumo, operaciones aos anteriores y deuda total.
- Anlisis cualitativo situacin financiera- presupuestaria (ingresos, gas-
tos, deuda, indicadores y acciones correctivas), mensual y acumulado
semestral y anual.
- Informacin peridica de convenios establecidos con terceros.
- Informe mensual presupuestario de la ejecucin financiera y actividad
relacionada con los convenios con terceros.
- Informe trimestral de la programacin financiera de ingresos y gastos.
- Informe trimestral de generacin y destinos de los ingresos propios.
- Informe anual de inversiones relacionadas en el establecimiento.
- Informe anual del programa de mantencin de equipos mdicos e in-
dustriales.
En caso de detectarse por el Subsecretario de Redes Asistenciales, el
Director del Servicio de Salud respectivo o el Superintendente de Salud el
incumplimiento de alguno de los estndares sealados precedentemente, el
Subsecretario representar al Director del Establecimiento la situacin y le
otorgar un plazo de 15 das hbiles, el que podr ser prorrogado por una sola
vez, para que presente un Plan de Ajuste y Contingencia.
La Subsecretara, conjuntamente con la Direccin de Presupuestos,
dispondr de un plazo mximo de 15 das hbiles para pronunciarse acerca del
Plan de Ajuste y Contingencia, ya sea aprobndolo o rechazndolo.
Si la Subsecretara aprueba el Plan presentado, ste deber ejecutarse en
el plazo que acuerden, el que no podr exceder de ciento veinte das. Al cabo
de este plazo, deber evaluarse si se subsanaron los incumplimientos que se
pretendieron regularizar con su implementacin.
La no presentacin del Plan, su rechazo o la evaluacin insatisfactoria
del mismo, se considerarn incumplimiento grave del convenio de desempeo
por parte del Director del Establecimiento el cual, en estos casos, cesar en sus
388
funciones de Director por el solo ministerio de la ley. Asimismo, en tanto no se

restablezca el nivel de cumplimiento de los estndares establecidos, el personal
directivo del respectivo Establecimiento no tendr derecho a la asignacin
asociada al cumplimiento de los requisitos sealados.
Como ya lo vimos, la ley cre una asignacin de funcin directiva, la
que en el caso de los establecimientos de autogestin en red est asociada nte-
gramente al cumplimiento de los estndares que se evalan anualmente.
3.6. Participacin Ciudadana

Uno de los principios que se incorpor en la modernizacin del sector
fue introducir diversos mecanismos de control social y rendicin de cuentas.
En el caso de los establecimientos de autogestin, se ha creado un Con-
sejo Consultivo de los Usuarios, que tiene la funcin de asesorar al Director
del Establecimiento en la fijacin de las polticas de ste y en la definicin y
evaluacin de los planes institucionales. En el primer trimestre de cada ao, el
Director presentar al Consejo Consultivo el plan de actividades a desarrollar
por el Establecimiento durante el ao, as como la cuenta pblica anual del
mismo.
Est compuesto por 5 representantes de la comunidad vecinal y 2
representantes de los trabajadores del Establecimiento. Se entender por
comunidad vecinal todas aquellas personas u organizaciones de carcter terri-
torial o funcional con asentamiento en el territorio del rea de competencia
del Establecimiento. Los representantes de la comunidad vecinal podrn ser
escogidos entre los representantes de organizaciones territoriales o funcionales
de la comunidad usuaria del Establecimiento o de los establecimientos que
forman parte de la Red Asistencial, tales como Uniones Comunales de Juntas
de Vecinos, Consejos de Desarrollo de los Consultorios, u otra instancia de
participacin de usuarios, Comits de Promocin de la Salud, Organizaciones
de Salud Comunales, entre otros.
En el caso especfico de los Establecimientos de la Red Asistencial de Alta
Especialidad, los representantes de la comunidad vecinal podrn ser integrantes
de los consejos consultivos de los Establecimientos de la Red de referencia ha-
bitual, preferentemente aquellos con asentamiento en la regin o regiones ms
389
cercanas al Establecimiento, o bien, integrantes de organizaciones de usuarios,

grupos de autoayuda, entre otros.
La eleccin de los representantes de usuarios deber ser realizada en base a
propuestas provenientes de los propios usuarios, los que sern convocados por la
Direccin del Establecimiento para dicho fin mediante un sistema comunicado
en forma previa y pblica a la comunidad del Establecimiento.
Los representantes de los trabajadores del Establecimiento debern ser
escogidos en base a propuestas de los propios funcionarios mediante un sistema
comunicado en forma previa y pblica o votacin universal.
3.7. Normas especiales de personal

La ley ha creado una especie de afectacin de los funcionarios que la-
boran en el establecimiento, a fin de impedir que el director de Servicio pueda
disponer de stos para cumplir labores en otras dependencias. Es as como se
establece que los funcionarios de planta o a contrata que se desempeen en el
Establecimiento a la fecha de otorgamiento de la calidad de Establecimiento
de Autogestin en Red permanecern destinados a ste.
Sin perjuicio de lo anterior, por resolucin fundada del Director del
Servicio de Salud, a peticin expresa del Director del Establecimiento, podr
ponerse trmino a la destinacin en el Establecimiento de determinados funcio-
narios, quienes quedarn a disposicin del Servicio de Salud correspondiente,
todo ello cuando lo requieran las necesidades del Servicio y fuere conveniente
para el buen funcionamiento del Establecimiento.
Los contratos a honorarios vigentes a la fecha indicada continuarn
surtiendo sus efectos conforme a las disposiciones contenidas en ellos.
As pues, el da del otorgamiento de la calidad de autogestionado queda
fijada una especia de planta de esta institucin, la que puede ser modificada
de comn acuerdo entre el director de Servicio y del establecimiento.
3.8. Recursos y bienes del Establecimiento

Como ya lo sealamos, dada la especial naturaleza jurdica de este tipo
de establecimientos, la ley ha creado una especial afectacin de los bienes que
utiliza la institucin, sin crear un patrimonio distinto al del Servicio. Respecto
de estos bienes, el director del establecimiento tiene plenas potestades de ad-
390
ministracin, como lo vimos en el acpite relativo a las facultades del director

del establecimiento autogestionado.
Es as como el artculo 43 del DFL N 1, de 2005, de Salud, dispone que:
El Establecimiento tendr el uso, goce y disposicin exclusivo de los bienes races
y muebles de propiedad del Servicio de Salud correspondiente, que se encuentren
destinados al funcionamiento de los servicios sanitarios, administrativos u otros
objetivos del Establecimiento, a la fecha de la resolucin que reconozca su condicin
de Establecimiento de Autogestin en Red, y de los dems bienes que adquiera
posteriormente a cualquier ttulo.
Los bienes destinados al funcionamiento de los servicios sanitarios y
administrativos, gozan de inembargabilidad, dada su destinacin al funciona-
miento de un servicio pblico de primera necesidad.
Este patrimonio de afectacin cuenta adems con los siguientes recursos,
que forman parte del presupuesto del Servicio:
a) Con aquellos pagos que le efecte el Fondo Nacional de Salud por las
prestaciones que otorgue a los beneficiaros del sistema pblico;
b) Con aquellos pagos que le efecte el Servicio de Salud respectivo por las
prestaciones que otorgue a los beneficiarios del sistema pblico;
c) Con aquellos pagos que le efecte el Subsecretario de Salud Pblica o
el Secretario Regional Ministerial por la ejecucin de acciones de salud
pblica;
d) Con los ingresos que obtenga, cuando corresponda, por los servicios y
atenciones que preste, fijados en aranceles, convenios u otras fuentes;
e) Con los frutos que produzcan los bienes destinados a su funcionamiento
y con el producto de la enajenacin de esos mismos bienes;
f) Con las donaciones que se le hagan y las herencias y legados que acepte,
lo que deber hacer con beneficio de inventario. Dichas donaciones y
asignaciones hereditarias estarn exentas de toda clase de impuestos y
de todo gravamen o pago que les afecten. Las donaciones no requerirn
del trmite de insinuacin;
g) Con las participaciones, contribuciones, arbitrios, subvenciones y otros
recursos que le corresponda percibir;
391
h) Mediante presentacin de proyectos a fondos concursables y a institu-

ciones u organismos solidarios; e
i) Con los aportes, transferencias, subvenciones que reciba de la Ley de
Presupuestos del Sector Pblico, de personas naturales y jurdicas de
derecho pblico o privado, nacionales o extranjeras y con los emprstitos
y crditos internos y externos que contrate en conformidad a la ley.
3.9. Contiendas de competencia

A fin de establecer un mecanismo claro de resolucin de las eventuales
controversias que pueda originar una institucionalidad nueva como la que
tratamos, la ley estableci que las contiendas de competencia que surjan entre
los Directores de los Servicios de Salud y los Directores de los Establecimien-
tos de Autogestin en Red, sern resueltas por el Subsecretario de Redes
Asistenciales.
En general, podemos definir las contiendas de competencia como aque-
lla disputa que se promueve entre dos autoridades o tribunales en razn de que
ambas consideran que tienen o carecen de atribuciones suficientes para resolver un
determinado asunto93.
De esta manera, cada vez que estas autoridades discutan la potestad de
decisin sobre una determinada materia, o bien se excusen de intervenir por
carecer de atribucin, ser el Subsecretario de Redes Asistenciales quien deber
resolver esta contienda.
4. ESTABLECIMIENTOS DE MENOR COMPLEJIDAD

As como se estableci un estatuto especial para aquellos establecimientos
de mayor complejidad que cumplieran una serie de requisitos de gestin, la ley
cre la categora de establecimiento de menor complejidad.
El Establecimiento de Menor Complejidad es aqul que realiza activida-
des de atencin abierta, cerrada y de urgencia, de baja complejidad, que desa-
rrolla principalmente actividades de nivel primario y algunas de especialidad,
de acuerdo a su rol dentro de la Red Asistencial que integra.
93
Mario Verdugo y Emilio Pfeer, Derecho Constitucional, Tomo II, pp. 239, 2 ed.,
Editorial Jurdica de Chile, 1999.
392
Esta nueva categora sigue un principio similar a la autogestin, en

cuanto se le reconocen en la ley una serie de atribuciones al director del esta-
blecimiento de menor complejidad, en la medida que cumpla los requisitos
de gestin que se establecen.
La diferencia radica en que el nivel de desconcentracin funcional de
esta ltima institucin es mucho menor que la primera. La razn de esta dife-
rencia radica en el menor desarrollo de capacidades por parte de estas institu-
ciones, dado su tamao. En este sentido, la ley reconoce que existen mbitos
donde es conveniente entregar poderes de decisin local (v.gr. organizacin
de la estructura del establecimiento), pero que en otras reas es conveniente
mantener la atribucin en el mbito de la direccin del Servicio de Salud (v.gr.
administracin de contratos).
El artculo 45 del DFL N 1, de 2005, de Salud, establece que Los
establecimientos de salud dependientes de los Servicios de Salud, que tengan menor
complejidad tcnica, desarrollo de especialidades, organizacin administrativa y
nmero de prestaciones, tendrn las atribuciones que seala este Ttulo si cumplen
los requisitos que se determinen conforme el artculo 47.94
Los requisitos que se establecen son los siguientes:
a) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador
institucional de salud acreditado;
b) Administrar eficientemente los recursos asignados, lo que se traduce
en contar con programas de gestin contable, financiera y presupuestaria;
procedimientos de recaudacin de ingresos de operacin y otros; gestin
de recursos humanos, que deber incluir control de asistencia y horario del
94
Puede observarse que los trminos son similares a los utilizados para los establecimientos
de autogestin en red, por lo que debe drseles el mismo sentido y alcance que hemos
sealado. Sin perjuicio de ello, el reglamento ha establecido que se entender que tienen
menor complejidad tcnica aquellos establecimientos de atencin primaria o que
estn clasificados como establecimientos de mediana o baja complejidad de acuerdo
a lo establecido en el Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud. Asimismo, por
menor desarrollo de especialidades se entender que los establecimientos, de acuerdo a
su complejidad tcnica, no cuentan con las especialidades bsicas de: medicina interna,
obstetricia y ginecologa, y pediatra, o cuentan con una o ms de ellas, y no poseen o
slo poseen excepcionalmente algunas de las subespecialidades de la medicina que no
correspondan a las especialidades bsicas citadas.
393
personal; mecanismos de control y manejo de inventario, tales como stock

de farmacia, y de respaldo presupuestario de las deudas y, asimismo, deber
lograr el equilibrio financiero que le permita una administracin eficiente de
los recursos asignados;
c) Lograr el cumplimiento de las metas que se determinen con relacin
a niveles de satisfaccin de los usuarios; y
d) Lograr una articulacin adecuada con la Red Asistencial, lo que se
traduce en tener implementadas, al menos, las acciones de especialidad ambu-
latoria de acuerdo a las instrucciones del Director del Servicio y disponer de
un sistema de referencia, derivacin y contraderivacin a establecimientos de
mayor complejidad conforme a las normas tcnicas impartidas por el Ministerio
de Salud sobre la materia;
e) Tener sistemas de medicin de costos, calidad de atencin prestada,
satisfaccin usuaria y oportunidad en la entrega de las prestaciones;
f ) Cumplir con las Garantas Explcitas en Salud que se encuentren
vigentes en la atencin de pacientes beneficiarios de stas, salvo que exista
justificacin fundada para el incumplimiento; y
g) Tener un presupuesto asignado.
Mediante resolucin fundada de los Ministerios de Salud y de Hacienda,
se reconocern los establecimientos que cumplan los estndares sealados. En
stos, el Director del Establecimiento tendr las siguientes atribuciones:
1.- Dirigir la ejecucin de los programas y acciones de salud y coordinar,
asesorar, inspeccionar y controlar todas las dependencias del establecimiento;
2.- Disear y elaborar un plan de desarrollo del Establecimiento;
3.- Organizar internamente el Establecimiento y asignar las tareas co-
rrespondientes;
4.- Presentar anualmente al Director del Servicio el proyecto de pre-
supuesto del Establecimiento y ejecutarlo una vez aprobado, de acuerdo a las
normas vigentes sobre la materia;
5.- Estudiar y presentar al Director del Servicio, iniciativas y proyectos
con sus respectivos anlisis y antecedentes, que tiendan a ampliar o mejorar las
acciones de salud, indicando sus fuentes de financiamiento;
394
6.- En materias de personal el Director podr:

- designar suplentes;
- contratar personal, siempre que no implique aumento de la dotacin
del Establecimiento;
- aceptar renuncias voluntarias;
- designar funcionarios en comisiones de servicios y cometidos funcionales;
- destinar funcionarios dentro del mismo Establecimiento o a otros de-
pendientes del Servicio;
- autorizar, conceder o reconocer feriados; permisos con o sin goce de
remuneraciones dentro del pas; licencias por enfermedad, reposos
preventivos o maternales; y reconocer, prorrogar y poner trmino a
asignaciones familiares y prenatales;
- ordenar la instruccin de investigaciones sumarias y sumarios administra-
tivos; aplicar medidas disciplinarias, inclusive la suspensin de funciones;
absolver, sobreseer y resolver sobre todas las materias relacionadas con
esos procedimientos;
- declarar accidentes en actos de servicio; y
7.- Desempear las dems funciones y atribuciones especficas que les
delegue o encomiende el Director del Servicio y el reglamento.
De esta manera, puede observarse que la desconcentracin se refiere funda-
mentalmente a dos materias: la organizacin de la estructura del establecimiento
y el manejo del personal (aunque ms restringida esta materia que en la otra cate-
gora). Las dems materias, tales como celebracin de actos y contratos, dependen
de la delegacin de atribuciones que le realice el director del Servicio de Salud.
El Establecimiento ser evaluado anualmente por el Director del Servi-
cio de Salud respectivo, en la mantencin del cumplimiento de los estndares
sealados precedentemente. En caso de que no fuere satisfactoria, se deber
remover de su funcin o cargo, segn corresponda, al Director del Estableci-
miento. Asimismo, en tanto no se restablezca el nivel de cumplimiento de los
estndares establecidos, el personal directivo del respectivo establecimiento
no tendr derecho a la asignacin asociada al cumplimiento de los requisitos
sealados.
395

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2.2.2. De su relacin con otros niveles

2.2.3. De su relacin con la poblacin

2.3. Problemas del nivel terciario

2.3.2. De su relacin con otros niveles

2.3.3. De su relacin con la poblacin

3. ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD ANTES DE

un gran coordinador de un conjunto de establecimientos de salud con com-

3.1. Naturaleza Jurdica y Objeto

3.2. ORGANIZACIN Y ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS

- Consultorios Generales Urbanos y Rurales

Las estrategias de organizacin de los recursos que el pas destina a la

As pues, se requiere transitar desde una estrategia de organizacin cen-

eficaz integracin al interior de las redes asistenciales, superando la fragmen-

De acuerdo a lo que hemos visto, las modificaciones institucionales

1. ATENCIN INTEGRADA EN RED

1.1. Conceptualizacin y organizacin de la Red Asistencial

1.- Establecimientos de Salud65 que forman parte del Servicio de Salud:

otorgar, dentro de su mbito de competencia, las prestaciones de salud

1.2. Obligacin de inscripcin en un establecimiento de atencin

evitar aquellos casos de inscripciones que buscaban elegir el hospital de refe-

2.1. Objeto del Servicio de Salud y funcin principal de su

la funcin del Servicio no es principalmente la gestin de los establecimientos

los establecimientos y dependencias del Servicio, por lo que el centro de la

2.2. Organizacin del Servicio de Salud

de la organizacin de los Servicios y establecimientos asistenciales, igual para

Organigrama mnimo segn Decreto Supremo N 140, de 2005,

Organigrama mnimo segn Decreto Supremo N 42, de 1986,

2.3. El Director del Servicio de Salud

2.3.1. Atribuciones en el orden de la Gestin, Articulacin y

b) Determinar el tipo de atenciones de salud que harn los Establecimientos

2.3.2. Atribuciones en el orden administrativo

contempla en el Captulo II del Decreto Supremo N 140, de 2004, de

h) Elaborar el Plan Anual de Actividades del Servicio, de acuerdo a los

2.3.3. Atribuciones en el orden financiero, presupuestario y

decreto ley N 1939 de 1977, adoptando los resguardos correspondientes

2.3.4. Atribuciones en materia de recursos humanos

2.3.5. Atribuciones en relacin con la atencin primaria de salud

desempeo en establecimientos de atencin primaria de salud municipal,

2.3.6. Atribuciones en relacin con los Establecimientos de

c) Impartir instrucciones para la atencin de los beneficiarios de FONASA y

2.4. Dependencias de Asesora

2. Asesora Jurdica: su funcin es asesorar al Servicio en general en la inter-

2.5. Dependencias de Lnea

La elevacin del nivel de jerarqua en la institucin de la dependencia

2.6. Determinacin y Evaluacin de Metas para la Atencin

territorio jurisdiccional y por un representante de los trabajadores a travs de las

2.7. Celebracin de convenios de gestin con las Entidades

2.8. Comisiones de Servicio

darle cierta flexibilidad al gestor en la movilidad, dentro de la propia red asis-

capacidad resolutiva de la atencin primaria y de los dems establecimientos que

Dichas disposiciones establecen, en trminos generales, el siguiente