Urgencias.

El traumatismo craneoenceflico.

Es cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal, secundaria a

un intercambio brusco de energa mecnica.

El traumatismo craneoenceflico (TCE) constituye una de las principales causas de

mortalidad e incapacidad en la poblacin menor de 40 aos en los pases
industrializados, representando uno de los problemas sanitarios, sociales y
econmicos ms importantes de estos pases.

La Organizacin Mundial de la Salud establece que las tendencias actuales y

proyectadas en los pases de ingresos bajos y medios predicen un incremento en
la mortalidad de traumatismos causados en accidentes entre el 2000 y 2020,
siendo probable que estos pasen a ocupar el tercer lugar en la lista de causas de
aos de vida saludables perdidos por discapacidad.

En Mxico, en lo que concierne a morbilidad y gravedad de las lesiones, existen

escasos estudios. Se sabe que la morbilidad por lesiones tiene un profundo efecto
en los sistemas de salud, pues aumenta la demanda de atencin en servicios de
salud, sobre todo en las salas de urgencias. Adems, la carga de los servicios no
slo se ejerce en la atencin de las lesiones, sino que involucra a otras reas como
rehabilitacin, la atencin psicolgica, la recuperacin de las capacidades
productivas y la adaptacin a las limitaciones orgnicas 3.
La incidencia del traumatismo craneoenceflico oscila entre los 200 a 400
pacientes/100,000 habitantes/ao y se estima que alrededor del 10% de ellos son
graves.

A nivel mundial, diversas estrategias han demostrado los ndices de mortalidad e

intentan disminuir la morbilidad asociada a traumatismos por accidentes. En
algunos estudios sobre TCE grave desarrollados en los ltimos aos, se ha
constatado una disminucin de la morbi-mortalidad gracias a un tratamiento precoz
ms agresivo y una terapa rehabilitadora de mayor duracin, sin embargo otros
trabajos muestran cifras de mortalidad an. Adems, las cifras de pacientes con
pronsticos desfavorables (incapacidad grave/estado vegetativo/exitus) superan el
55% de los casos.

Traumatismo craneoenceflico "de alto riesgo".

El traumatismo craneoenceflico con manifestaciones o condiciones asociadas con

un mal pronstico por riesgo de complicaciones intracraneales, la posible
indicacin de ciruga y mortalidad aumentada, en los servicios de urgencias
hospitalarias y cuidados intensivos, y que indica la realizacin de una tomografa
computada de de crneo y de una evaluacin neuroquirrgica, en las primeras
ocho horas despus del trauma.
 Urgencias.
Criterios de clasificacin del traumatismo craneoenceflico "de alto riesgo".

I. Factores de riesgo para lesiones o complicaciones graves:

Edad mayor de 65 aos.
Coagulopata: historia de hemorragia, alteraciones de la coagulacin,
tratamiento actual con anticoagulantes.
Mecanismo del traumatismo peligroso, con alguno de los siguientes:
Cada de ms de un metro o cinco escalones de altura.
Carga axial sobre la cabeza (zambullida).
Atropellamiento por vehculo de motor en movimiento.
Atropellamiento por vehculo de motor yendo el paciente en bicicleta.
Colisin entre vehculos, a ms de 100 km por hora.
Accidente automovilstico con vuelco.
salir despedido de un vehculo de motor en movimiento.
II. Signos de alarma en la evaluacin prehospitalaria o a la llegada a
urgencias,

Amnesia antergrada o amnesia con un traumatismo peligroso.

Cefalea persistente generalizada.
Nuseas y vmito en dos o ms episodios.
Irritabilidad o alteraciones del comportamiento.
Cambios en el tamao de las pupilas.
Dficit neurolgico focal.
Sospecha de herida craneal penetrante.
Intoxicacin.
Evidencia clnica o radiolgica de fractura del crneo: abierta, con
hundimiento, o de la base de crneo.
Fracturas mltiples de huesos largos.
Crisis convulsivas despus del trauma.
Disminucin de dos o ms puntos en el resultado de la escala de coma de
Glosgow de adulto o peditrica, segn el caso, en mediciones sucesivas.
Puntuacin de 13/15 o menor en la escala de Glasgow, en cualquier
momento despus del trauma.
Puntuacin de 14/15 o menor en la escala de Glasgow, a las dos horas o
ms despus del trauma.
Hipotensin arterial (presin arterial sistlica menor de 90 mm Hg).
Saturacin arterial de oxgeno de 80% o menor.
 Urgencias.
Las observaciones mnimas que deben ser documentadas en el paciente con
trauma craneoenceflico son:

Puntaje de Glasgow.
Tamao y reactividad pupilar.
Movimientos de extremidades.
Frecuencia respiratoria.
Frecuencia cardiaca.
Presin arterial.
Temperatura.

Para los pacientes con un puntaje inicial de Glasgow de 15 en dos

mediciones consecutivas, la frecuencia mnima de las observaciones deber
ser:
Cada media hora durante las primeras dos horas; despus.
Cada hora por las siguientes cuatro horas.
Cada dos horas posteriormente.

Una reevaluacin deber realizarse por el mdico si alguno de los siguientes

signos de deterioro aparecen:
Agitacin o comportamiento anormal.
Cada sostenida en ms de un punto en el puntaje de Glasgow (despus de
media hora).
Cualquier cada dos puntos del Glasgow.
Desarrollo o aumento de la cefalea vmito.
Aparicin de nuevos signos neurolgicos.

Todo paciente con traumatismo craneoenceflico grave debe ingresar a una

unidad de cuidados intensivos para su adecuada monitorizacin y manejo.

El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menos:

Presin arterial.
Frecuencia Cardiaca.
Glucemia seriada.
Oximetra de pulso.
Temperatura central.
Diuresis horaria.
Hematocrito y hemoglobina.
Electrocardiograma.
Presin intracranel (PIC).
Presin venosa central.
Saturacin bulbo yugular.
 Urgencias.
Estudios de gabinete y laboratorio tiles en pacientes con traumatismo
craneoenceflico.
La radiografa simple de crneo est indicada en los casos con:
Contusin o laceracin de la piel cabelluda.
Profundidad de herida hasta el hueso.
Longitud de la herida mayor de cinco centmetros.

Las radiografas de columna cervical, en tres proyecciones AP, lateral y trans-

oral), estn indicadas en los casos con dolor o rigidez cervical y alguno de los
siguientes factores de riesgo de lesin de columna:
Edad igual o mayor de 65 aos.
Mecanismo traumtico peligroso (ver arriba, factores de riesgo).

La tomografa computada de crneo debe realizarse obligadamente en todo

paciente con traumatismo craneoenceflico que requiera referencia, determinado
por la presencia de al menos:
Un factor de riesgo, o
un riesgo de alarma.

La medicin de la concentracin srica de glucosa se debe realizar

obligadamente en todo paciente con alteracin del alerta (determinada por la
escala de coma de Glasgow).

Criterios de alta hospitalaria en el periodo agudo del traumatismo

craneoenceflico no complicado.

Ausencia de signos de alarma despus de un periodo de observacin de al

menos 24 horas despus del trauma.
Tomografa computada de crneo normal.
Familiar a quien se haya informado, que puede acompaar al paciente y
vigilar el apego a la indicacin de reposo y observacin en el domicilio.

Pacientes con alteraciones del nivel de conciencia tienen riesgo de inestabilidad

fisiolgica que puede resultar en un dao secundario durante el traslado y un
empeoramiento del resultado. Estos efectos adversos pueden ser minimizados por
la realizacin de maniobras de reanimacin previas al transporte y cuidados y
monitorizacin de alto nivel durante el traslado.
 Urgencias.
Los pacientes en hiperventilacin y que alcanzan apenas una pCO2 de 25 mm Hg,
tienen peor pronstico neurolgico a tres y seis meses, al compararlos con
pacientes que mantuvieron una pCO2 de 35 mm Hg.
Dentro de las indicaciones para intubacin y ventilacin tras un TCE ante de iniciar
el traslado, se encuentran un deterioro significativo del nivel de conciencia, la
fractura mandibular bilateral, convulsiones postraumticas y signos de fractura de
base de crneo.
Una persona con sospecha de traumatismo crneo-enceflico debe ser evaluada y
manejada de acuerdo a los principios y prcticas estndares establecidos en el
Advanced Trauma Life Support (ATLS), el sistema Early Management of Severe
Trauma (EMST) y en el caso de nios, el Advanced Pediatric Life Support (APLS).

Se recomienda realizar inmovilizacin de la columna cervical en pacientes con

traumatismo crneo-enceflico y alguno de los siguientes factores de riesgo:

Glasgow menor de 15/15 en cualquier momento tras el traumatismo.

Dolor o rigidez de cuello.
Parestesias en extremidades.
Dficit neurolgico focal.
Mecanismo del traumatismo, de alta energa.
Sospecha clinica de dao cervical.

La inmovilizacin de la columna cervical debe mantenerse hasta que se realice una

evaluacin completa del riesgo, incluidas pruebas de imagen si se considera
necesario, y se determine que puede retirarse con seguridad.

La prioridad en el manejo primario del traumatismo crneo-enceflico es tratar el

mayor problema que ponga en peligro la vida y evitar riesgos posteriores.

La evaluacin inicial en los servicios de urgencias de un paciente con trauma

crneo-enceflico debe estar enfocada a la identificacin actual o potencial de
hipotensin y/o hipoxia, lesiones cerebrales clnicamente significativas y una
apropiada referencia para los estudios de imagen.

Las indicaciones para la incubacin y ventilacin inmediatas en pacientes con

trauma crneo-enceflico son:

Glasgow menor a 8.
Prdida del reflejo larngeo.
Insuficiencia respiratoria.
Hipoxia (PaO2 menor a 65 mm Hg).
Hipercapnia (PaCO2 mayor a 45 mm Hg).
Hiperventilacin espontnea que produce una disminucin de la PaCO2 a
menos de 30 mm Hg.
Respiracin irregular.
 Urgencias.
Los pacientes tratados en el servicio de urgencias, con manitol a atlas dosis,
tienden a mostrar mayor sobrevida, mejor respuesta pupilar y mejor pronstico en
la evaluacin clnica a los seis meses, que aquellos manejados con dosis estndar
y dosis altas de manitol pero que requirieron ciruga descompresiva.

El incremento de la presin en le paciente con hipotensin arterial y con trauma

severo mejora la eficacia de la reanimacin.
La administracin pre-hospitalaria de solucin de cloruro de sodio al 7.55 para
trauma e hipotensin se asocia con un incremento significativamente mayor en la
presin arterial comparado con la infusin de solucin de Ringer con lactato.
Los sobrevivientes del grupo manejado con solucin salina hipertnica y de Ringer
con lactato tuvieron un aumento significativo de la presin arterial, comparado con
los que fallecieron.
Las tasas de sobrevida de pacientes con trauma severo manejados con solucin
salina hipertnica fueron mayores que las de la cohorte manejada con solucin de
Ringer con lactato y con puntajes es la escala de Glasgow menores de 8.

La solucin salina hipertnica al 7.5% fue mas afectiva que el manitol para
tratar la hipertensin intracraneal. El promedio de episodios de hipertensin
intracraneal por da y la duracin diaria de los episodios de hipertensin fueron
significativamente mas bajos en el grupo de solucin salina hipertnica. La tasa de
falla clnica fue significativamente mas baja en el grupo de solucin salina
hipertnica.

La solucin salina hipertnica no ofrece ventaja a largo plazo en la respuesta

neurolgico del paciente.

Se debe evitar el uso de esteroides en el manejo de paciente con trauma craneal

de cualquier nivel de gravedad.

El tratamiento profilctico con fenitona, iniciando con una dosis intravenosa de

impregnacin, debe establecer tan pronto como sea posible despus del trauma,
para disminuir el riesgo de crisis convulsivas postraumticas que ocurren dentro de
los primeros siete das, particularmente en los casos de:

Puntuacin de Glasgow menor de 10.

Contusin cortical.
Fractura hundida.
Hematoma subdural.
Hematoma epidural.
Herida penetrante de crneo.
Convulsiones en las primeras 24 horas.
 Urgencias.
La hipotensin es un factor pronstico, ya que con un episodio de hipotensin
aumenta la mortalidad.

Una saturacin de oxigeno baja o una presin arterial baja, detectadas en la fase
pre-hospitalaria de la atencin, se asocian con un mal pronstico. Una saturacin
arterial de oxgeno de 80% o menor se asoci con un 47% de mortalidad,
comparada con 15% de mortalidad cuando la saturacin de O2 fue mayor del 80%.

El transporte del paciente con trauma severo del sitio o escenario del accidente a
un centro de trauma, se asocia con una disminucin significativa en la mortalidad.
Los pacientes trasladados directamente al centro de trauma tiene una estancia
hospitalaria menor, aunque la mortalidad no es diferente a las de los paciente que
son llevados inicialmente a un hospital rural y posteriormente son transferidos al
centro de trauma.
El uso de mascarilla larngea es efectivo como manejo de la va area donde no es
posible visualizarla en forma adecuada y cuando el paciente est en posicin
lateral.

El puntaje en la escala de Glasgow es un parmetro fisiolgico accesible para

predecir y decidir el ingreso hospitalario despus de una colisin por vehculo de
motor. Cuando otros indicadores obvios (hipoxemia, fracturas mltiples de huesos
largos, dficit neurolgico focal) para trauma estn ausentes, dicho puntaje de
Glasgow puede ser usado para reducir la "sobre-eleccin" y la "sub-seleccin".

La administracin de altas dosis de manitol en el periodo preoperatorio, en el

servicio de urgencias, redujo con mayor frecuencia la dilatacin pupilar y mejor la
evolucin a los seis meses.
Urgencias.
 Urgencias.

Esguince cervical o sndrome de latigazo (Whiplash).

Es el resultado de una lesin combinada entre extensin/flexin de los tejidos

blandos de la columna cervical que ocasiona lesin de ligamentos con estiramiento
de los msculos de la columna cervical debido a mecanismo de aceleracin y
desaceleracin de energa transmitida al cuello.

La incidencia de casos reportados a nivel mundial alcanza el 35%, en algunas

regiones como Columbia Britnica en Canad llega hasta el 60%, se calcula en
ms de un milln de casos anualmente en Estados Unidos. En Mxico, a principios
de este milenio, la seguridad social report ms de 15 mil casos de accidentes de
trabajo clasificados en el rubro de luxaciones, desgarros y esguinces de cuello. La
estandarizacin en el diagnstico y tratamiento del esguince cervical permitir
homogenizar criterios entre mdicos del primer nivel de atencin, basados en la
ms reciente evidencia, quienes contribuirn en la referencia oportuna al segundo
nivel; evitando con ello, complicaciones fsicas que pudieran generar
incapacidades laborales de pronta resolucin e inclusive discapacidad de
moderada a severa.

Los factores de riesgo en el esguince cervical son:

Sexo femenino
Adolescente
Antecedente de dolor de cuello
Alcance con proyeccin en el automvil

El esguince cervical es el resultado de una lesin combinada entre extensin/

flexin de los tejidos blandos de la columna cervical, es comn en accidentes de
trfico; sin embargo, puede ser ocasionada por otros factores; por ejemplo,
traumatismos durante asaltos o lesiones generadas durante la prctica deportiva
(sobre todo en deportes de contacto) o al realizar saltos o sufrir cadas, este
mecanismo de lesin es frecuente entre adultos jvenes.
Existe alta frecuencia de lesiones de cuello en personas que utilizan el cinturn de
seguridad; sin embargo, este aditamento previene lesiones ms serias. Las
mujeres presentan con mayor frecuencia este tipo de lesin, posiblemente porque
los msculos del cuello se encuentran menos desarrollados que en los hombres.
Las lesiones cervicales pueden tener sintomatologa parecida a otras patologas de
mayor gravedad; es por eso que el mdico de primer nivel debe establecer el
diagnstico diferencial entre esguince cervical y otras patologas, por ejemplo:
fractura de vrtebras cervicales, hernia discal cervical, radiculopata, hemorragia
sub-aracnoidea o meningitis.
 Urgencias.
La historia clnica debe incluir:
Fecha de nacimiento, sexo y escolaridad
Mecanismo de la lesin
Tiempo desde que se origin la lesin (para determinar cronicidad y el adecuado
tratamiento)

Sntomas (particularmente intensidad del dolor), escala numrica del dolor,

mareos, somnolencia, desorientacin y otros sntomas extracervicales.

Nmero de sntomas, localizacin, tiempo en que parecieron los sntomas

Nivel de discapacidad, usando el ndice de discapacidad del cuello (NDI)
Otras escalas
Problemas de cuello anteriores, incluyendo esguinces previos.

Se consideran sntomas agregados al esguince cervical:

Mareo.
Vrtigo.
Cefalea.
Acfenos.
Sordera.
Fosfenos.
Disfagia.
Dolor en mandbula.
Dolor en hombro o en dorso.
Inestabilidad emocional.

Esta ltima se presenta en 44% de los casos con grado:

I (clasificacin Quebec Task Force), en 20% con grado
II y en 16% con grado III.

Los signos clnicos tpicos son dolor en el cuello, espasmo en los msculos
paraespinales y esternocleidomastoideo. El dolor del cuello generalmente se
desarrolla inmediatamente despus del accidente y puede incrementar en pico de
1-2 das despus del evento.
Dolor en la espalda baja y entre las escpulas.
Limitacin de los grados de movilidad del cuello.
Cefalea, vrtigo, mareos, visin borrosa.
Entumecimiento de hombros y brazos.
Parestesia y debilidad en piernas y brazos, dependiendo de la presencia y
del sitio de alguna contusin medular.
Existe edema retrofarngeo y disfagia.
Insomnio (ansiedad general y ansiedad al viajar en auto) o depresin.
Debilidad en las piernas, reflejos hiperactivos en los tendones de las piernas,
respuesta plantar exagerada.
 Urgencias.
Para la evaluacin neurolgica de esguince cervical, se debe investigar la
presencia de lesin neurolgica de acuerdo a los siguientes datos:

Lesin neurolgica nivel C5: Debilidad del deltoides, disminucin o ausencia

del reflejo bicipital y disminucin de la sensibilidad de cara externa del
hombro y brazo.
Lesin neurolgica nivel C6: Debilidad de los extensores de la mueca y
disminucin de la sensibilidad del antebrazo, pulgar y dedo medio.
Lesin neurolgica nivel C7: Debilidad de los flexores de mueca, con reflejo
del trceps disminuido e hipoestesia del dedo medio.
Lesin neurolgica nivel C8: Debilidad de los flexores de los dedos,
alteracin de la sensibilidad de la mitad distal del antebrazo, de los dedos
anular y meique.
Se clasifica en grados de acuerdo a la clasificacin de Qubec Task Force que se
muestra en el Cuadro I.
Se consideran sntomas agregados: mareo, vrtigo, cefalea, acfenos, sordera,
fosfenos, disfagia, dolor en mandbula, hombro o en dorso e inestabilidad
emocional, situacin que se presenta en 44 % de los casos con grado I, en 29 %
con grado II y en 16 %con grado.
 Urgencias.
Estudios de imagenologa:

Tcnicas de imagenologa especializadas:

Esguince grado I y II:

No hay ninguna indicacin para estudios de imagenologa especializadas
(tomografa, resonancia magntica, mielografa, discografa, etc.)

Esguince grado III:

Las tcnicas de imagenologa especializadas se pueden indicar en pacientes con
esguince grado III, previo estudio clnico del paciente, p.ej. Datos de compresin
de mdula espinal, raz y nervio perifrico.

Exmenes especializados:
En caso de que el paciente presente datos de dao neurolgico central o
perifrico, se debe indicar estudio de potenciales evocados y electromiografa.

Los estudios radiolgicos simples se solicitan para descartar lesiones seas o

degenerativas, ya que existe evidencia de que los cambios radiolgicos
observados en la curvatura fisiolgica de la columna cervical (rectificacin o
inversin de la lordosis) no siempre se correlacionan con el mecanismo de lesin o
grado del esguince, pues su origen puede deberse a defectos posturales. (The
Canadian C-Spine Rule).

Instrucciones de uso de las reglas:

1) Definir si existe algn factor alto de riesgo:
Factores de alto riesgo:
Mayores de 65 aos
Parestesia en extremidades
Mecanismo peligroso de lesin (Cada de escaleras de 90 cms aprox. cinco
escalones. Bajar de forma axial con la cabeza -ej. durante el buceo-. Una colisin o
expulsin por un vehculo automotor a alta velocidad -<100 km/hrs-. Un golpe por
un vehculo motorizado para recreacin.
Una colisin en bicicleta.
Si es este el caso, se debe solicitar estudio rayos X de columna cervical.

2) Definir los factores de bajo riesgo que permitan mover el cuello. Si estos
factores no estn presentes, y
la sintomatologa es ms severa, se debe solicitar rayos X.
Factores de bajo riesgo:
Una simple colisin en la parte posterior del vehculo (excluyen ser empujado en el
trfico, ser golpeado por autobs o un camin pesado, arrollamiento o golpe por
vehculo a velocidad alta)
Permanecer sentado mientras se consigue cama en el servicio de urgencias.
Caminar todo el tiempo.
 Urgencias.
Retraso del dolor de cuello (no inmediato)
Estado ambulatorio todo el tiempo
Ausencia de relajacin de columna cervical

3) Evaluar la rotacin del cuello en 45 en personas que hayan presentado estos

factores de bajo riesgo.
Si pueden rotar 45 el cuello hacia la derecha y a la izquierda, no requieren rayos X
de cuello.
Si no pueden rotar, si requieren rayos X.

Metas de tratamiento en cada fase:

Fase I. Del inicio a los cuatro das. Reducir dolor, disminucin de cargas.
Fase II. De cuatro das a tres semanas, Se incrementar la actividad del
paciente y el manejo de cargas se aumentar en forma gradual.
Fase III. De tres a seis Semanas, Se continuar incrementando actividad
fsica y manejo de cargas.
Fase IV. Seis semanas a tres meses, Si su recuperacin de ha retrasado, se
deber continuar incrementando actividad fsica y manejo de cargas, hasta
alcanzar su mxima capacidad funcional.

El mdico inicia tanto el tratamiento farmacolgico en pacientes con esguince

cervical grado I o II. Deber
seleccionar uno de los siguientes esquemas:
Naproxeno tabletas de 250 mg. dos cada 12 horas. ms paracetamol
tabletas de 500 mg. una o dos cada 8 horas.
Piroxicam tabletas de 20 mg. una cada 24 horas ms paracetamol tabletas
de 500 mg. Una o dos cada 8 horas.
Diclofenaco tabletas de 100 mg. una cada 24 horas. ms Paracetamol
tabletas de 500 mg. una o dos cada 8 horas.
Agregar ranitidina tabletas de 150 mg. una cada 12 horas. en caso de
enfermedad cido pptica.

Tratamiento no farmacolgico:
Brindar informacin al paciente acerca de su padecimiento.
Indicar ejercicios activos comedidos para mantener la movilidad de cuello.
Fro local en las primeras 72 horas.
Calor superficial local despus de las 72 horas.
Recomendaciones posturales.
Incrementar en forma progresiva actividad fsica y manejo de cargas.
 Urgencias.
Medidas que deben evitarse:
Uso de collarn en esguince Grado I
Reposo absoluto
Ciruga (Excepto en complicaciones Grado IV)
Almohadas cervicales
Inyecciones intratecales o intrarticulares
Antiinflamatorios esteroideos

Metas de tratamiento en cada fase:

Fase I. Del inicio a los cuatro das. Reducir dolor, disminucin de cargas.
Fase II. De cuatro das a tres semanas, Se incrementar la actividad del
paciente y el manejo de cargas se aumentar en forma gradual.
Fase III. De tres a seis Semanas, Se continuar incrementando actividad
fsica y manejo de cargas.
Fase IV. Seis semanas a tres meses, Si su recuperacin de ha retrasado, se
deber continuar incrementando actividad fsica y manejo de cargas, hasta
alcanzar su mxima capacidad funcional.

Factores que condicionan pronstico desfavorable:

Sexo femenino
Adolescentes
Mayores de 65 aos
Problemas laborales
Esguince cervical previo
Depresin

Los factores asociados con pobre pronstico (definido como dolor/discapacidad),

despus de un esguince:

FACTOR DE DOLOR:
Dolor inicialmente alto en intensidad
Pobre respuesta al tratamiento

FACTOR DE DISCAPACIDAD:
Dolor inicialmente alto en intensidad
Discapacidad inicialmente alta
Catastrofismo
Nivel de educacin
Sensibilidad al fro

 Urgencias.

Neumotorax.
El traumatismo torcico es todo aquel que se produce sobre la caja torcica,
pulmones, corazn, grandes vasos intratoracicos y resto de estructuras
mediastnicas.

Constituye la causa de muerte en el 25% de los traumatismos y contribuye a

ella en el 25-50%.

La mortalidad vara entre el 25 y el 30% segn las series.

En nuestro medio, las causas ms frecuentes son los accidentes de trfico y en
segundo lugar las cadas, por lo que la gran mayora de los traumatismos torcicos
son cerrados.

Aproximacin inicial.
Como en todo politraumatizado, es mandatorio seguir el protocolo A-B-C.
Siguiendo dicho protocolo orienta hacia el trauma torcico la presencia en la
inspeccin de: respiracin rpida y superficial, cianosis, ventilacin asimtrica,
distensin de venas del cuello (la ingurgitacin yugular y la disociacin
electromecnica se asocian a traumatismo torcico). Palpacin de toda la caja
torcica buscando zonas de dolor, crepitacin, enfisema subcutneo, lesiones
cutneas, desplazamiento traqueal.
Percusin y auscultacin de ambos campos pulmonares y valoracin de
asimetras.
Hay que diferenciar lesiones con compromiso vital agudo (neumotrax a tensin,
neumotrax abierto, hemotrax masivo, taponamiento cardaco, traumatismo de
grandes vasos) y las de potencial compromiso vital (neumotrax y hemotrax
simple, contusin pulmonar, volet costal, rotura de va area, traumatismo
cardaco, lesiones diafragmticas, fracturas costales simples, traumatismo de
esfago,...).

Exploraciones complementarias:
A todo paciente con un traumatismo torcico de entidad se debe monitorizar la TA,
pulsioximetra, ritmo cardaco. Se realizar Rx de trax inicial si su situacin lo
permite y si se puede se har anteroposterior y lateral ( la radiografa cervical
lateral, trax anteroposterior y pelvis son bsicas en cualquier politraumatizado en
Urgencias ).
TC torcico en los pacientes con dudas diagnsticas, valoracin de mediastino,
campos pulmonares, en pacientes estabilizados hemodinmica y
respiratoriamente.
Ecocardiograma: transesofgico para diagnstico de lesin artica. Transtorcico
puede ser suficiente en sospecha de taponamiento cardaco.
Existen otras exploraciones a realizar en sospechas determinadas como
esofagoscopia en patologa esofgica, fibrobroncoscopia.
 Urgencias.

Neumotrax a tensin
Producido por entrada de aire en la cavidad pleural, desde el exterior (neumotrax
abierto, en los traumatismos penetrantes) o desde el interior.
En el neumotrax a tensin la cantidad de aire es importante, generalmente en
relacin a mecanismos valvulares se produce desplazamiento de las estructuras
mediastnicas hacia el lado contralateral, con compromiso de ambos pulmones y
del retorno venoso (insuficiencia respiratoria aguda y shock).
Diagnstico: clnico no se debe esperar a la radiologa en caso de inestabilidad. A
la exploracin hay distensin de las venas del cuello (no si concurre hipovolemia),
hipoventilacin uni o bilateral e hiperresonancia a la percusin del hemitrax
afecto.

Neumotrax abierto
Una lesin abierta en trax pondr en comunicacin la pleura con el exterior. Si el
orificio de comunicacin equivale a dos tercios del tamao de la trquea, la
ventilacin ser ineficaz. La herida abierta puede funcionar como una vlvula,
causando un neumotrax a tensin.

Hemotrax masivo
Consiste en la acumulacin rpida de sangre en el espacio pleural de ms de 1500
ml. Es ms frecuente en los traumatismos abiertos.
Diagnstico: situacin de shock e insuficiencia respiratoria. Exploracin:
hipoventilacin, matidez a la percusin del hemitrax afecto y distensin de las
venas del cuello a pesar de la hipovolemia.
Confirmacin: radiografa de trax con aumento de la densidad de un hemitrax.

Neumotrax a tensin.
Tratamiento: inmediato al diagnstico clnico con insercin un catter del n 14 en
el segundo espacio intercostal, lnea medioclavicular, del lado afecto para
descomprimir la cavidad pleural, se observar salida de aire por el mismo y se
confirmar con una radiografa de trax. Una vez confirmado el diagnstico, se
colocar un tubo de trax en el 4-5 espacio intercostal, lnea axilar media.

Neumotrax abierto.
Tratamiento: cerrar el orificio de entrada con un apsito cerrado por 3 de sus 4
bordes, de forma que permita la salida del aire desde la cavidad pleural pero no su
entrada. Posteriormente se colocar un tubo de drenaje en un lugar diferente al de
la herida. En general, requiere revisin y reparacin quirrgica de la herida
torcica.
 Urgencias.

Hemotrax masivo.
Tratamiento: reposicin de volumen (cristaloides, coloides sangre) y drenaje
torcico con tubo torcico de 32 F en el 4-5 espacio intercostal en lnea media
axilar. La toracotoma est indicada si se drenan 1500 ml de sangre en los
primeros momentos, especialmente si el paciente est inestable, o si el ritmo de
drenaje es de 200-400 ml/h en las primeras cuatro horas.

Bibliografa: Comit de trauma del Colegio Americano de Cirujanos. ATLS, Programa Avanzado de Apoyo
Vital en Trauma para Mdicos, Sptima edicin.
Brunicardi Charles. Principios de Ciruga de Schwartz. McGraw-Hill. Mxico. 9 edicin, 2010.

Neumotrax simple.
Implica una entrada limitada de aire a la cavidad pleural, sin ser progresivo. Se
manifiesta como dolor, disnea, hiperresonancia a la percusin e hipoventilacin. Si
supera el 20% del volumen pulmonar produce insuficiencia respiratoria por colapso
pulmonar. Diagnstico: radiografa simple de trax. Tratamiento: drenaje pleural.

Hemotrax
Diagnstico: radiografa simple de trax, siendo visibles cantidades superiores a
200-300 ml.
Tratamiento: drenaje mediante un tubo pleural grueso introducido en el 4-5
espacio intercostal, lnea axilar media. La persistencia del sangrado sugiere origen
arterial (intercostales, mamarias...). La toracotoma est indicada si se drenan 1500
ml de sangre en los primeros momentos, especialmente si el paciente est
inestable, o si el ritmo de drenaje es de 200-400 ml/h.

Fracturas costales
Son las lesiones ms frecuentes, pudiendo considerarse marcador de la gravedad
del traumatismo torcico. Los arcos posteriores de la 5-9 costillas son las ms
afectadas. Las fracturas de las primeras costillas implican traumatismos de alta
energa( as como la fractura de escpula ), mientras que las fracturas bajas se
asocian a lesiones intraabdominales. Se manifiestan como dolor, crepitacin a la
palpacin y grado variable de insuficiencia respiratoria en relacin al dolor.
Diagnstico: se confirma con la radiografa simple de trax. Tratamiento: es
mediante analgesia ( imprescindible un adecuado control del dolor con AINES o si
es necesario con bomba PCA ) y fisioterapia respiratoria.

Trax inestable.
El trax inestable consiste en el movimiento paradjico de algunos segmentos
torcicos durante la inspiracin, al perder la caja torcica su rigidez.
El diagnstico del trax inestable es clnico. La radiografa de trax puede
mostrar fracturas costales a menudo mltiples y de doble trazo.
 Urgencias.
La contusin pulmonar es la ocupacin del espacio alveolar por sangre y restos
celulares, ocasionando hipoxemia. Se produce en la zona del traumatismo o de
forma contralateral, con ms frecuencia en posicin perifrica. El diagnstico es
radiolgico: infiltrados pulmonares asimtricos, sin broncograma areo que
tienden a aumentar durante los siguientes das al traumatismo.
Tratamiento: analgesia ( asegurar un buen control del dolor es imprescindible en
estos cuadros con AINES preferiblemente mediante catter epidural sobre todo
en el caso del volet ) y fisioterapia respiratoria. Se proceder a ventilacin
mecnica en caso de insuficiencia respiratoria aguda.

Fractura esternal
Ms raras, dolor, deformidad y crepitacin a la palpacin. Se confirma el
diagnstico con una radiografa lateral de trax y/o TAC torcico. Tratamiento:
reposo y analgesia, salvo que exista una gran desviacin de los fragmentos que
precise reparacin quirrgica.
 Urgencias.
Trauma Abdominal Cerrado y Abierto.

Existen dos categoras bsicas de traumatismos abdominales: penetrantes y no

penetrantes.
En toda lesin penetrante del abdomen la consulta quirrgica es mandatoria. Las
armas de fuego han reemplazado a las armas blancas como causa ms habitual
de trauma penetrante, aunque la eleccin del tipo de arma depende de
caractersticas culturales y geogrficas.
Se entiende por trauma cerrado el trauma por contusin sobre el abdomen, o que
sin tener una contusin directa, el mecanismo de trauma hace sospechar un
trauma abdominal.

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de

mortalidad en todos los grupos etarios. El abdomen es la tercera regin del
organismo ms frecuentemente lesionada en los traumatismos, y el trauma
abdominal es la causa del 20% de las lesiones que requieren intervencin
quirrgica.
El 2% de las consultas por trauma corresponden a la regin abdominal. De ellas, el
90% requieren internacin, y el 50% sern sometidas a una laparotoma
exploradora. Por otra parte, las lesiones abdominales no reconocidas son la causa
ms frecuente de muerte postraumtica evitable.
La mayor parte de los traumatismos abdominales son producidos por accidentes
automovilsticos; el resto corresponde a cadas de altura, accidentes deportivos o
agresiones civiles.

El trauma puede definirse en su concepto ms sencillo como el intercambio de

energa entre un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del dao
tisular proporcional a la cantidad de energa intercambiada.
En las heridas cortopunzantes el dao tisular es secundario a la penetracin del
objeto a los tejidos; hay transferencia mnima de energa y el dao de los tejidos se
limita al tracto mismo de la herida. La probabilidad de injuria visceral es
relativamente baja y muchas lesiones son triviales (26).
En cambio, en el trauma por arma de fuego, el potencial destructivo de las heridas
depende de la energa que porte el proyectil al momento de penetrar en los tejidos;
y sta depende de la masa y la velocidad del mismo (E= (MxV2)/2).
Cuando un proyectil penetra a los tejidos se desplaza transmitiendo energa, que a
su vez desplaza partculas de tejido, golpeando y energizando a su vez otras
partculas vecinas, creando una cavidad definitiva donde las estructuras presentan
solucin de continuidad, rodeada por una capa de tejido necrtico y un cono de
tejido circundante de tejido, eventualmente viable pero susceptible de experimentar
necrosis. Este efecto de las heridas por arma de fuego se denomina efecto
cavitacional.
 Urgencias.
En un traumatismo cerrado la vctima sufre un impacto primario o secundario, que
deforma las estructuras o las somete a desaceleracin diferencial, creando fuerzas
de compresin, elongacion o guillotina, que pueden producir dao visceral, si
sobrepasan el umbral de tolerancia de los rganos. Con mucha frecuencia este
mecanismo de lesin compromete ms de un sistema, situacin denominada
politraumatismo
Adems del patrn sistmico de trauma asociado al mecanismo cerrado, el
compromiso intraabdominal difiere en relacin al penetrante, con predominio de
lesin de vsceras slidas en el trauma cerrado y de las huecas en el penetrante.

De acuerdo con lo anterior, los mecanismos en trauma cerrado son:

Aumento de la presin intraabdominal, que puede producir ruptura de vscera

hueca o desgarros de rganos slidos.
Compresin de las vsceras abdominales entre la pared anterior y posterior del
tronco, que produce aplastamiento visceral.
Movimientos de desaceleracin, cada o eyeccin,que produce laceraciones en las
vsceras o pedculos vasculares.

En la revisin primaria el ATLS propone una evaluacin con base en una

nemotecnia para evitar el olvido de una lesin obvia. Para todo tipo de trauma el
primer paso es identificar y manejar las lesiones que ponen en peligro la vida, en la
siguiente forma (Recomendacin grado C):
A= Va Area.
B= Ventilacin (Del ingls Breathing).
C= Circulacin.
D= Buscar Dficit Neurolgico.
E= Realizar un Examen completo con el paciente desnudo.
Se ha demostrado que al seguir esta secuencia de manejo, se evita dejar pasar
inadvertidas lesiones potencialmente mortales..

Si el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa estable, o se estabiliza

como resultado de este manejo inicial, entonces se realiza una historia clnica ms
detallada, un examen cuidadoso y estudios diagnsticos para determinar si existe
o no indicacin para realizar una intervencin quirrgica. En efecto, se estima que
solamente 5%-10% de los pacientes con trauma cerrado y que alrededor de 35%
de los pacientes heridos por arma cortopunzante, requieren de una intervencin
quirrgica. El resto se puede manejar en forma selectiva, lo que significa
seleccionar aquellos que realmente requieren una intervencin quirrgica.
Existe, sin embargo, un grupo de individuos en los cuales est indicado realizar
laparotoma en forma rutinaria, y que por lo tanto se debe realizar la intervencin
quirrgica cualquiera sea el resultado del manejo inicial o de los exmenes
paraclnicos (Recomendacin grado C):
 Urgencias.
Inestabilidad hemodinmica: se manifiesta como hipotensin que no responde a la
administracin de dos litros de una solucin electroltica balanceada, o que
reaparece despus de haber mejorado. Implica la presencia de una hemorragia
intraabdominal no controlada, ante la cual es completamente inapropiado persistir
en la administracin de lquidos endovenosos, tratando de normalizar los signos
vitales. En estas circunstancias el paciente debe ser sometido de inmediato a una
laparotoma, para hacer la hemostasia.

Signos de irritacin peritoneal: Consisten en la presencia de defensa, dolor y

rebote, que pueden estar presentes al ingreso o aparecer durante las siguientes
horas. Se consideran de importancia cuando ocurren en una zona distante al sitio
de penetracin.
En un estudio prospectivo, realizado en el Hospital Universitario del Valle, de Cali
(63), se encontr que las dos terceras partes de los pacientes con herida
abdominal por arma cortopunzante, que requirieron laparotoma, tenan
manifestaciones clnicas al ingreso. El tercio restante present manifestaciones
abdominales durante las siguientes 10 horas.

Evisceracin (excepto del epipln): Aunque una tercera parte de los pacientes que
son sometidos a laparotoma por esta indicacin no presentan hallazgos
intraabdominales, deben ser sometidos a la intervencin para reducir el contenido
eviscerado y corregir el defecto de la pared abdominal.

Hematemesis o enterorragia: Excepto que el paciente haya deglutido sangre, este

hallazgo implica una lesin gastrointestinal.

Herida transabdominal por arma de fuego: 95% de los proyectiles que penetran a
la cavidad abdominal producen lesiones viscerales.
Despus de excluir a este grupo de pacientes, se debe proceder a identificar a
quienes requieren ciruga, para realizar as un manejo selectivo, que significa
seleccionar o identificar a aquellos pacientes en los cuales la intervencin
quirrgica es necesaria. En realidad, realizar laparotomas innecesarias puede ser
tan nocivo como no realizarlas en los que las requieren, como lo demuestran las
cifras de morbilidad e inclusive mortalidad por laparotomas no teraputicas. Para
el efecto, se procede a una revisin secundaria, ms completa, cuyo propsito final
es determinar si el paciente requiere observacin, exmenes complementarios,
intervencin quirrgica o una combinacin de stos.
En la historia clnica, y de acuerdo con los mecanismos de trauma descritos, es
importante averiguar:

En trauma cerrado:
Si el paciente era peatn o pasajero; en este caso la posicin del paciente dentro
del vehculo. Por ejemplo, el impacto lateral produce trauma heptico en el chofer y
trauma esplnico en el acompaante.
 Urgencias.
Cantidad de energa aplicada durante el impacto, medida con base en la
deformacin del vehculo. En accidentes de trnsito de alta velocidad no es inusual
tener mnimos sntomas y hallazgos fsicos y luego ocurrir su deterioro entre seis a
24 horas.

En trauma penetrante:
Si el trauma es cortante o contuso-penetrante y el tamao aproximado.
En los casos de herida por arma de fuego, como ya se explic, la probabilidad de
lesin es casi 100%, por lo que es indicacin de ciruga, si el proyectil penetr la
cavidad.
El examen cuidadoso repetido es probablemente la clave para el diagnstico
temprano de la lesin intraabdominal. Es esencial evaluar al paciente como un
todo y no distraerse con el hallazgo de lesiones extraabdominales concomitantes.
Aproximadamente 5% de los pacientes con trauma abdominal cerrado significativo
tienen trauma concomitante de crneo, trax, extremidades, lo cual puede afectar
el tiempo necesario para observar y definir intervencin.
Las lesiones de rganos intraabdominales nicos tienen una mortalidad
relativamente baja, cuando se asocian a lesiones extraabdominales. Las lesiones
que involucran cerebro, pulmn o grandes vasos tienen tratamiento prioritario a
menos que estn asociadas a sangrado intraabdominal significativo.
El dorso del paciente debe ser evaluado y en ocasiones es necesaria la ayuda de
dos o tres personas para la movilizacin en bloque. De igual forma, en trauma
penetrante se debe buscar los orificios de entrada y salida por arma de fuego. En
los casos de heridas por arma cortopunzante se debe examinar y documentar cada
una de ellas.
Se debe ser cuidadoso en examinar marcas, abrasiones y huellas o daos de la
piel, por ejemplo: los que ocurren con los cinturones de seguridad.
Muchos de los signos y sntomas vistos en lesiones de vsceras intraabdominales
son comunes con los ocasionados por hematomas de pared abdominal, fracturas
costales, pelvis o columna. Se debe realizar el examen rectal para determinar el
tono del esfnter, la integridad de la pared del recto, la presencia de sangre, la
posicin de la prstata y el examen genital.
El examen fsico es importante, pero no es confiable. En efecto, en el paciente
politraumatizado se reportan cifras de 16% de falsos positivos y hasta 20% de
falsos negativos al examen fsico. Adems, 40% de los pacientes con
hemoperitoneo no presentan signos clnicos en el examen fsico inicial. Esto
explica que 45% del sangrado por lesiones hepticas se descubre en la autopsia y
no se sospecha clnicamente y que del 20% de los pacientes con trauma
esplnico, 20% se descubrieron en forma tarda.
En conclusin, el examen fsico, aunque es importante para guiar el diagnstico,
no es 100% sensible y puede conducir a un manejo inaceptable por retardo en el
tratamiento, si no se acompaa de exmenes complementarios y un seguimiento
clnico apropiado.
Estudios de laboratorio.
Hemoglobina (HB), hematocrito (HTO) y hemograma.
 Urgencias.
Los niveles iniciales no reflejan la cantidad del sangrado intraabdominal.
Se necesitan varias horas para que ocurra hemodilucin y sta sea reflejada en el
hematocrito. Sin embargo, el valor inicial puede servir de base para la
comparacin.

Amilasas
Cuando se usan niveles de amilasas para diagnstico de trauma pancretico
ocurren muchos falsos positivos y negativos. En efecto, se puede encontrar una
amilasemia elevada en ausencia de trauma pancretico, como en los casos de
lesin de yeyunoleon o trauma de partida.
Exmenes radiolgicos.
Radiografa de trax.
Se debe realizar de rutina en el paciente con trauma importante o trauma mltiple
para evaluar cavidades pleurales, campos pulmonares, integridad de diafragma y
presencia de neumoperitoneo.

Radiografa de abdomen
Su utilidad esta limitada a detectar cuerpos extraos radioopacos, tales como
proyectiles o esquirlas.

Radiografa de pelvis
Se debe obtener de rutina en el paciente politraumatizado no evaluable desde el
punto de vista clnico, es decir con Glasgow inferior a 12 o con falta de respuesta al
estmulo doloroso. En el paciente factible de examinar, se considera innecesaria.
Lavado peritoneal diagnstico (LPD).
Sigue siendo un instrumento importante para el manejo del trauma abdominal. Sin
embargo, es muy importante tener en cuenta que dificulta significativamente la
valoracin clnica subsecuente del abdomen. La sensibilidad del LPD es muy alta,
pero disminuye cuando se trata de mejorar especificidad mediante la reduccin en
el lmite de glbulos rojos para considerarlo positivo. Es un paso certero en la
evaluacin del paciente severamente traumatizado, y por lo tanto debe ser
practicado tempranamente en el paciente hipotenso ya que sus resultados orientan
el enfoque diagnstico y el tratamiento a realizar (65,66). No est exento de
complicaciones, por lo que debe ser realizado por personal capacitado para el
efecto. A pesar de tres dcadas de prueba y de los avances tecnolgicos, el LPD
sigue siendo un importante instrumento en el diagnstico del trauma abdominal.
Indicaciones del LPD (Recomendacin grado C).
1. Hipotensin, taquicardia o anemia inexplicada.
2. Examen abdominal dudoso en heridas por arma cortopunzante penetrante.
3. Examen fsico no confiable, por la asociacin con trauma craneoenceflico,
alteraciones del sensorio o dficit neurolgico por trauma raquimedular.
4. Examen fsico dudoso por posibles lesiones asociadas: fracturas de costillas
inferiores, fractura de pelvis, trauma de columna, hematomas de pared.
5. Asociacin con trauma mayor ortopdico y/o torcico.
6. Observacin imposible por prioridad de otros procedimientos.
 Urgencias.
Contraindicaciones.
Se pueden clasificar en absolutas y relativas.

Absolutas (Recomendacin grado C)

Cuando la laparotoma exploradora est indicada.
Inestabilidad hemodinmica.
Evisceracin.
Abdomen agudo.
Neumoperitoneo.
Heridas de diafragma.
Lesiones del tubo digestivo en la tomografa.

Relativas (Recomendacin grado C)

Obesidad mrbida.
Ciruga abdominal previa.
Segundo o tercer trimestre del embarazo.
Coagulopata.
Cirrosis avanzada.

Ultrasonido:
Es un medio diagnstico rpido, seguro y costo efectivo en el diagnstico del
trauma abdominal (Recomendacin grado B).
El valor del ultrasonido se limita a identificar lquido en la cavidad pericrdica,
espacio de Morison, receso esplenorrenal y saco de Douglas.
En estas zonas declives se puede identificar claramente lquido libre, por el drenaje
natural hacia estas reas, y adems por el contraste con las estructuras slidas
vecinas: corazn, rin, hgado y bazo.
Aunque el LPD y la tomografa axial computadorizada han sido considerados
clsicamente como los estndares de oro para el diagnstico del trauma
abdominal, estos han ido en retroceso frente al ultrasonido. El primero por ser un
mtodo invasivo y por su falta de especificidad, lo que conduce a laparotomas no
teraputicas o innecesarias, y el segundo por el tiempo que se requiere para su
realizacin, el transporte del paciente, la necesidad de personal entrenado para la
lectura y su costo.
El ultrasonido es una modalidad diagnstica nica e ideal en el manejo del trauma
abdominal. El equipo puede ser rpidamente movilizado al rea de reanimacin y
el examen se puede realizar al lado de la cama del paciente. Una valoracin
ecogrfica rpida , del abdomen y del pericardio realizada por el cirujano, permite
obtener una aproximacin muy confiable durante la hora de oro del paciente
traumatizado.
En el trauma abdominal abierto el papel del Ultrasonido se centra en la evaluacin
del taponamiento cardaco en la fase temprana.
 Urgencias.
Esta modalidad diagnstica tiene grandes valor y utilidad en el enfoque del trauma
abdominal cerrado, en la valoracin del paciente politraumatizado y en sospecha
de taponamiento cardaco. Esto permite al cirujano priorizar la reanimacin y
evaluacin del paciente.
Es un procedimiento no invasivo, que puede hacerse en forma expedita y al lado
de la cama del paciente, en reanimacin, sin necesidad de transporte. Adems, el
procedimiento se puede repetir con seguridad de acuerdo con las necesidades del
paciente y puede ahorrar costos en comparacin con el LPD y la tomografa en la
evaluacin del trauma. El concepto actual es que la informacin que no es posible
con el examen fsico y radiografa convencional es suministrada fcilmente por eco
durante el proceso de reanimacin.
En Europa y en Japn su uso es rutinario. El transductor se considera el
fonendoscopio del cirujano y por este motivo la tcnica est ganando popularidad
frente al LPD y TAC. En Estados Unidos, la mayora de los investigadores han
demostrado sensibilidad entre 80% y 99%, en la deteccin de hemorragia
intraabdominal.
No se requieren entrenamiento largo ni gran experiencia para su uso en la forma
expuesta. Los cirujanos de trauma con un entrenamiento mnimo pueden lograr
buena sensibilidad y especificidad en la deteccin de lquido intraabdominal. De
acuerdo con estudios recientes, se requieren al menos una semana de prctica
supervisada y al menos la realizacin de 100 exmenes.

Tomografa axial computadorizada (TAC):

La tomografa axial computadorizada es un elemento fundamental en el
diagnstico y tratamiento del trauma abdominal cerrado. En efecto, el sangrado
intraperitoneal, retroperitoneal y los rganos slidos se pueden evaluar
adecuadamente mediante una tomografa axial computadorizada (TAC). Mientras
el LPD no evala el retroperitoneo, la tomografa con medio de contraste oral y
endovenoso puede visualizar claramente duodeno, hgado, bazo, riones y reas
aledaas.
La gran ventaja de este examen es que permite graduar las lesiones hepticas y
esplnicas y ayudar as al cirujano a tomar la determinacin operatoria. Es tambin
de extrema ayuda en la valoracin del trauma plvico y de columna. Sin embargo,
tiene limitaciones para el diagnstico de algunas lesiones, tales como intestino
delgado, pncreas y diafragma. La sensibilidad de la tomografa para lesiones
pancreticas es slo de 85% y esta cifra depende del tiempo transcurrido entre el
trauma y la realizacin del examen (Recomendacin grado B).
La tomografa axial computadorizada slo debe ser hecha en pacientes estables;
requiere traslado y su realizacin toma un perodo de tiempo que puede ser
importante en el manejo inicial del traumatizado (Recomendacin grado C).
Una vez realizado el manejo inicial en urgencias y adoptadas las decisiones
iniciales, se debe proceder al manejo definitivo con base en la revisin secundaria
y el arsenal de exmenes paraclnicos descritos en los prrafos anteriores.
 Urgencias.
Este manejo definitivo no necesariamente es quirrgico, pero no realizar la
intervencin quirrgica cuando est indicado puede producir morbilidad y
mortalidad. Por este motivo es determinante el uso racional de la observacin
clnica y los elementos de apoyo diagnstico con base en un rbol de decisiones
que se discutir a continuacin.
Para facilitar estas decisiones se divide el manejo en tres apartes, por razones
solamente de carcter didctico, pues pueden coexistir simultneamente en un
mismo paciente trauma cerrado y penetrante.
Debido al riesgo de una lesin inadvertida, se considera que el trauma abdominal
cerrado es el ms peligroso y traicionero entre los diferentes tipos de trauma
abdominal. A diferencia del trauma penetrante puede no existir ningn estigma
externo de trauma ni en el abdomen ni en el resto del individuo (Recomendacin
grado C).
Esta condicin peculiar del trauma cerrado obliga al mdico de urgencias a estar
en capacidad de detectar la lesin intraabdominal con base en los elementos de
riesgo, un examen fsico cuidadoso y un seguimiento del paciente.
Consecuentemente se deben considerar como factores de riesgo, los siguientes
(Recomendacin grado A):

Cada de tres metros o ms.

Salida o eyeccin de un vehculo en movimiento.
Choque con otro vehculo a ms de 60 Km/h.
Accidente en motocicleta.
Trauma craneoenceflico.
Lesin de columna.
Fractura de un hueso mayor.
Fractura de primera costilla.
Fractura de costillas inferiores.

En presencia de estigmas de trauma abdominal, o de cualquiera de los factores de

riesgo anotados, el mdico de urgencias est obligado a:
1. Realizar una historia clnica y un examen fsico completos.
2. En ausencia de signos inmediatos, realizar un seguimiento del paciente por lo
menos durante 24 horas.
3. Realizar los exmenes paraclnicos apropiados cuando el caso lo requiera.
El hemoperitoneo generalmente produce pocos o ningn sntoma. Segn Rossoff y
colaboradores, 40% de los pacientes con hemoperitoneo 40 significante no
presentan signos peritoneales. El permetro abdominal o la distensin tampoco son
signos confiables (83). En cambio, la presencia de equmosis en el lugar del
cinturn de seguridad es un elemento de mucho mayor significado por cuanto
implica que el impacto fue de gran magnitud.
Asimismo, la presencia de equmosis periumbilical (signo de Cullen) o en el flanco
(signo de Turner), orientan hacia una hemorragia retroperitoneal.
Sin embargo, estos dos ltimos signos son tardos (Recomendacin grado C).
 Urgencias.
Las fracturas en el hemitrax bajo obligan a sospechar una lesin intraabdominal.
En efecto, la lesin esplnica est presente en 20% de los pacientes con fracturas
costales bajas izquierdas; y la lesin heptica est presente en 10% de aquellos
que presentan fracturas bajas derechas.
Por ltimo, es importante no olvidar el tacto rectal en busca de una prstata alta o
no palpable y de sangre en la materia fecal. La prstata alta o no palpable es un
signo de ruptura de uretra. La presencia de sangre en el tacto rectal, si bien es un
signo muy poco frecuente, en el caso de existir obliga a descartar lesin de vscera
hueca.

Bibliografia: Comit de trauma del Colegio Americano de Cirujanos. ATLS, Programa Avanzado de Apoyo
Vital en Trauma para Mdicos, Sptima edicin.
Brunicardi Charles. Principios de Ciruga de Schwartz. McGraw-Hill. Mxico. 9 edicin, 2010.

VI. INDICACIONES DE LAPAROTOMA EN ADULTOS

En cada paciente, el criterio quirrgico es requerido para determinar el tiempo y la

necesidad de operacin. Las siguientes indicaciones son comnmente usadas
para facilitar las decisiones del cirujano a este respecto.
1. Trauma abdominal cerrado con hipotensin y evidencia clnica de
hemorragia intraperitoneal.
2. Trauma abdominal cerrado con LPD o ecografa (FAST) positiva.
3. Hipotensin con herida abdominal penetrante.
4. Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o visceral/
retroperitoneo vascular.
5. Evisceracin.
6. Hemorragia por el estmago, recto o aparato genitourinario por trauma
penetrante.
7. Peritonitis presente o subsecuente.
8. Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma despus de
trauma cerrado.
 Urgencias.
9. TAC reforzada contrastada demostrando ruptura del aparato gastrointestinal,
lesin de la vejiga intraperitoneal, lesin del pedculo renal o lesin
parenquimatosa visceral grave, luego de trauma cerrado o abierto del
abdomen.
 Urgencias.

El Traumatismo Raquimedular (TRM) incluye todas las lesiones traumticas

que afectan las diferentes estructuras osteoligamentosas, cartilaginosas,
musculares, vasculares, menngeas, radiculares y medulares de la columna
vertebral a cualquiera de sus niveles.

Habitualmente afecta a personas jvenes en etapa productiva. Representa un

problema econmico para los sistemas de salud dado el alto costo que implica su
tratamiento en la etapa aguda y posterior rehabilitacin.
La medula espinal es el conducto a travs del cual viaja la informacin entre el
cerebro y el cuerpo; est diseada como eje transmisor, regulador y modulador de
mltiples funciones neurolgicas. La lesin medular aguda es un proceso
dinmico, evolutivo y multifsico a partir del momento en que se produce el
traumatismo; por ello el objetivo sobre el manejo del dao espinal est orientado a
reducir el dficit neurolgico resultante y prevenir alguna prdida adicional de la
funcin neurolgica. El nivel ms frecuente de lesin es la regin cervical media
baja, el siguiente lugar es la unin toracolumbar; coincidiendo estos niveles con las
reas de mayor movilidad de la columna espinal.
Las publicaciones indican que el dao sobre la mdula espinal permanece sin ser
reconocido en el 4-9% de los individuos que lo padecen. Sin embargo, miles de
pacientes se presentan rutinariamente a los centros de emergencia cada da con
dao en cuello y espalda. Los cuidados inmediatos y la evaluacin apropiada de
los pacientes con traumatismo espinal es una habilidad que todos los mdicos
debieran conocer.
La mdula espinal es el principal conducto a travs del cual la informacin motora
y sensorial viaja entre el cerebro y el resto del cuerpo. Los axones de las neuronas
sensoriales ingresan a la mdula mientras que los axones de las neuronas
motoras la abandonan a travs de los nervios segmentarios o races nerviosas.
Las races nerviosas son numeradas y denominadas de acuerdo al foramen por el
cual ingresan o abandonan la columna vertebral. Por ejemplo, las races C6
(izquierda y derecha) pasan a travs de los formenes situados entre las
Vrtebras C5 y C6. Las races sensitivas reciben informacin procedente de
zonas de la piel llamadas Dermatomas. Del mismo modo, cada raz motora inerva
a un grupo muscular denominado Miotoma. Mientras que un Dermatoma
representa una discreta y continua rea de la piel, la mayora de las races motoras
inervan a ms de un msculo y a su vez la mayora de los msculos estn
inervados por ms de una raz motora. La lesin de la mdula espinal afecta a la
conduccin sensorial y motora desde el sitio de la lesin, por lo tanto examinando
sistemticamente dermatomas y miotomas es posible determinar los segmentos
medulares afectados por el TRM. A partir del examen de dermatomas y miotomas,
se generan varias medidas de dao neuronal, a travs de las cuales podemos
establecer el tipo de dao y el nivel en que se encuentra.
 Urgencias.
El TRM debe ser sospechado en las vctimas de accidentes de trfico de alta
velocidad, personas sometidas a traumatismo severo, aquellos que han cado por
las escaleras, o que se han daado al zambullirse en el agua, personas con
trauma menor que refieran dolor espinal y/o que presentan sntomas sensitivos o
motores y en las personas que han sufrido un traumatismo y que posteriormente
han quedado con compromiso de conciencia debe asumirse que padecen un TRM
hasta no probar lo contrario.

Evaluacin inicial.
Los primeros pasos han de ser llevados a cabo en el sitio del trauma o bien en la
sala de emergencia, segn sea la urgencia de la situacin clnica, la habilidad del
personal de la escena, las facilidades con que disponga y las necesidades del
paciente.
Si es que el paciente tiene un dao obvio que requerir evaluacin hospitalaria el
principio es no movilizarlo o, en caso de requerirlo, hacerlo cuidadosamente
apoyando la columna completamente y teniendo en cuenta su mantencin alineada
apoyando la cabeza y asegurndose de que ella y el cuerpo se muevan al unsono.
El mantener la espina alineada significa mantenerla en la lnea que, previo al
traumatismo, era normal para el paciente.
Se debe tener presente que todo paciente con lesin neurolgica puede
enmascarar sintomatologa de lesin en otros rganos debido a la ausencia de
dolor.

Inmovilizacin Espinal:
De los pacientes con traumatismos mayores el 5% presenta inestabilidad a nivel de
la columna cervical, de ellos, 2/3 (3,3%) se presentan sin dficit neurolgico3.
Todo paciente con un traumatismo mayor debe ser rescatado con la colocacin de
un collar ortopdico y proceder posteriormente al traslado en una tabla espinal
corta y luego colocarlo en una tabla espinal larga con sus amarras
correspondientes con el fin de asegurar un manejo sin movimientos intempestivos
que puedan aumentar el dao. En el sitio de atencin el paciente puede ser
evaluado en la misma tabla sin necesidad de hacer traslados que impliquen
movilidad de la columna vertebral.
La regin cervical es la porcin de la columna con mayor rango de movilidad, es
tambin el sitio ms comn de lesin. Una persona que sufre un traumatismo que
sea capaz de ocasionarle inestabilidad cervical, ste se convierte en un sitio muy
probable de dao medular o de compresin de una raz nerviosa; por lo tanto,
antes de que un paciente traumatizado sea movilizado, se le debe colocar un collar
ortopdico o cualquier estructura rgida capaz de contener la movilizacin del
cuello3.
La columna dorsal desde T1 a T10 posee una considerable estabilidad intrnseca
debido a la presencia de la parrilla costal y a su relativa inmovilidad. Las lesiones
en esta regin son poco comunes y la columna usualmente permanece estable
mecnicamente, a menos que se presenten mltiples fracturas costales
concomitantemente.
 Urgencias.
La columna toracolumbar desde T11 a L2 es una zona de transicin entre una
regin torcica relativamente rgida y la regin lumbar, que posee un rango de
movilidad mayor. Esta zona es el segundo sitio ms comn de fracturas vertebrales
y dislocaciones. Lesiones a este nivel deben ser consideradas inestables, por lo
que los pacientes deben permanecer en decbito supino y ser movidos
cuidadosamente en forma equilibrada, evitando flectar o extender la columna.
Las fracturas de la columna lumbar baja son menos comunes que las de la unin
toracolumbar; de todas formas las mismas consideraciones respecto a la
inestabilidad son aplicables a estas dos regiones.

EVALUACIN NEUROLGICA
Una evaluacin neurolgica detallada es esencial para poder realizar una
valoracin adecuada de la gravedad del traumatismo as como tambin para
evaluar la subsecuente mejora o deterioro de las funciones neurolgicas. El
examen neurolgico tiene dos componentes (sensitivo y motor), los cuales deben
ser descritos separadamente.
Cuando un punto sensitivo o motor no es evaluable, el examinador debe dejarlo
consignado (se recomienda registrarlo como NT).

Examen de la Funcin Motora

El examen motor se realiza a travs del examen de un msculo clave en cada lado
del cuerpo para los 10 pares de miotomas. Cada msculo debe examinarse en
secuencia cfalo-caudal. La fuerza de cada msculo se grada en una escala de
seis puntos:
0 = parlisis total.
1 = contraccin palpable o visible.
2 = movimiento activo, en todo el rango, con gravedad eliminada.
3 = movimiento activo, pleno en contra de la gravedad.
4 = movimiento activo, pleno contra resistencia moderada.
5 = (normal) movimiento activo, en contra de resistencia.
NT= no comprobables.
Examen de la Funcin Sensitiva
Idealmente el examen sensitivo es completado por medio de la exploracin de los
puntos clave de cada uno de los 28 dermatomas a ambos lados del cuerpo.
En cada uno de estos puntos hay que examinar la sensibilidad profunda
(pinchando con un alfiler) y la sensibilidad superficial (al tacto suave). La
apreciacin de cada una de ellas debe ser medida separadamente de acuerdo a
una escala de tres puntos:
0 = ausente 1 = alteracin (reconocimiento parcial o alterado, incluyendo
Hiperestesia) 2 = normal NT = no comprobables.
La presencia del reflejo bulbocavernoso (constriccin del esfnter anal como
respuesta a pincelar la piel de la regin perineal) son signos de funcin distal
preservada, lo que indica lo incompleto de la lesin neurolgica y presagia por lo
tanto, un pronstico ms favorable.
 Urgencias.
La objetivizacin del examen sensitivo se consigue obteniendo cuatro valores
sensitivos por dermatoma:
R-Sensibilidad profunda.
R-Sensibilidad superficial.
L-Sensibilidad profunda.
L-Sensibilidad superficial.

Sntomas asociados al TRM

Entre un 25 a 50% de los pacientes con TRM tambin tiene un severo
Traumatismo Encfalo Craneano asociado, usualmente con prdida de conciencia
o amnesia postraumtica; y a veces con dficit neurolgico severo por hematomas
intracraneales6. Cualquier alteracin del sensorio debe ser evaluada oportuna y
apropiadamente.
Existe un nmero de patrones de dficit neurolgico caractersticos que pueden
verse desarrollados en el TRM.
El Shock Neurognico se ve luego del dao que ocurre desde T6 hacia proximal.
Se caracteriza por arreflexia, prdida de la sensibilidad y parlisis flccida bajo el
nivel de la lesin, acompaado de una vejiga flccida con retencin urinaria y un
esfnter anal laxo. Las manifestaciones cardiovasculares asociadas incluyen
bradicardia e hipotensin.
El dao medular completo se distingue del parcial porque el primero no tiene
funcin motora ni sensitiva, en cambio el parcial tiene preservacin de la funcin
motora y/o sensitiva bajo el nivel del dao. Los pacientes con lesin parcial pueden
recuperar sustancialmente o incluso completamente la funcin neurolgica, incluso
en casos con dficit neurolgico inicial severo. El dao medular completo es de
regla en los pacientes con fracturas torcicas y dislocaciones a ese nivel, debido a
que el canal espinal en la regin torcica es pequeo en relacin con el tamao de
la mdula espinal. Pese a que los pacientes con dao medular completo que
persiste por ms de 24 horas pueden recuperar alguna de sus funciones motoras o
sensitivas posteriormente, lo usual es que sta no se recupere en ningn grado
importante.
Los daos bajo L1 o L2 afectan ms a los nervios perifricos de la cauda equina
que a la mdula espinal. Los pacientes con dao a este nivel pueden tener una
recuperacin sustancial de los nervios perifricos que inervan los esfnteres y las
extremidades inferiores.
El Sndrome Medular Central es una lesin que ocurre casi exclusivamente en la
regin cervical (hiperextensin del cuello en pacientes mayores que tienen algn
grado de estenosis cervical); el dficit motor es ms severo en las extremidades
superiores que en las inferiores y ms profundo en la musculatura intrnseca de la
mano. La extensin del dficit sensitivo es variable, as como tambin el grado de
disfuncin intestinal y vesical.
El Sndrome de Brown-Sequard se asocia con dao unilateral. Es una lesin que
se caracteriza por la prdida de la funcin motora y de la propiocepcin ipsilateral
al dao espinal y de un dficit sensitivo para el dolor y temperatura contralateral al
dao3.
 Urgencias.
El Sndrome Medular Anterior es una lesin que produce una prdida variable de la
funcin motora, de la sensibilidad al dolor y la temperatura; mientras que la
propiocepcin se encuentra preservada.
El Sndrome del Cono Medular es una lesin de mdula sacra (cono) y de las
races nerviosas lumbares dentro del canal lumbar, los cuales usualmente resultan
en una vejiga neurognica, un intestino arreflctico y unas extremidades inferiores
arreflcticas. Los segmentos sacros pueden ocasionalmente mostrar reflejos
preservados (ej bulbocavernoso).
El Sndrome Cauda Equina es un dao a nivel de las races nerviosas lumbosacras
dentro del canal medular, lo que trae como resultado una vejiga neurognica, un
intestino y extremidades inferiores arreflcticos.

VALORACIN IMAGENOLGICA
Objetivos del estudio imagenolgico
Valorar alineacin de la columna
Identificar fracturas o dao ligamentoso.
Determinar si las estructuras nerviosas estn comprimidas por hueso o tejidos
blandos.

Radiografas
La valoracin inicial se comienza con radiografas. En la regin cervical el estudio
radiogrfico ms importante es la radiografa lateral, pues es la que permite
pesquisar la mayora de las fracturas y dislocaciones cervicales. La radiografa
cervical debe incluir la articulacin Atlanto-Occipital, las 7 vrtebras cervicales y la
articulacin C7-T1.
Fracturas de los cuerpos vertebrales, de los procesos espinosos y del proceso
Odontodeo son en general, claramente vistos en la radiografa lateral. El dao en
los pedculos, facetas y masas laterales son vistos con mayor claridad en la
radiografa antero-posterior. La visin transoral es usada para clarificar fracturas
sobre el proceso Odontoides, as como tambin, para evaluar la articulacin entre
C1 y C2.
Los pacientes con signos y/o sntomas que sugieren dao espinal torcico o
lumbosacro y aquellos que han sufrido dao en vehculos motorizados o caen de
altura deben ser sometidos a radiografa anteroposterior y lateral de columna para
identificar posibles fracturas y/o subluxaciones.
El dao ms comn en la columna torcica y lumbar son las fracturas por
compresin secundaria a carga axial, las cuales son fcilmente vistas en
radiografas laterales; sin embargo, la valoracin con radiografa de la extensin
del dao al canal espinal causado por fracturas, resulta difcil y con frecuencia
incorrecto; en especial cuando se toman radiografas de columna cervical lateral
que abarcan slo hasta C6.
 Urgencias.

Tomografa Computarizada (TC)

Puede revelar la anatoma exacta de un dao seo y su extensin hacia el canal
medular por fragmentos seos. Este examen est indicado en todos los pacientes
con fracturas y/o subluxaciones, vistas previamente en radiografa.
La TC puede no revelar fractura a nivel del proceso Odontoides y alguna otra
anormalidad que se encuentre paralela al plano axial de imagen. Esta dificultad
puede ser obviada al realizar reconstrucciones axiales en plano sagital o coronal.
La TC tambin est indicada en pacientes con dficit neurolgico, pero que no
tienen anormalidades aparentes en la radiografa, en pacientes con dolor intenso
cervical o bajo y con radiografa normal, y en los pacientes en que la columna
torcica o lumbar debe ser examinada para definir la anatoma de la fractura y la
extensin de la lesin al canal espinal.
La TC tambin est indicada para evaluar la columna cervical baja, cuando sta no
es posible de visualizar en la radiografa por el recubrimiento de los tejidos
blandos.
Por lo tanto las indicaciones de TC seran:
Fracturas y/o subluxacin vista en radiografa
Dficit neurolgico sin anormalidades aparentes en la radiografa
Dolor intenso cervical, torcico o lumbar; pero con radiografa normal
Pacientes con fractura torcica o lumbar para aclarar la anatoma y
compromiso medular
Evaluacin de columna cervical baja cuando no es posible ver con claridad
en la radiografa.
 Urgencias.
Resonancia Magntica (RM)
Cuando est disponible es un mtodo excelente para identificar anormalidades
como hemorragias, contusin o compresin de las races nerviosas. Sin embargo,
no es tan bueno como la TC para evaluar estructuras seas. Otro punto que juega
en contra de la RM es que requiere un tiempo relativamente largo (comparado con
la TC) para realizar el examen; por lo tanto, imgenes satisfactorios son difcil de
obtener en pacientes agitados o con mucho dolor.

Patrones Imagenolgicos de Dficit Neurolgico:

Sndrome de Mdula Espinal Central: en RM revela hallazgos anormales
consistentes con contusin o hematoma en la mdula espinal.
Dao medular sin anormalidades radiogrficas o un Sndrome Clnico bien definido
que ocurre con mayor frecuencia en nios menores de 9 aos de edad. Se le
atribuye en general al incremento de la elasticidad espinal y de los tejidos
paraespinosos, lo que lleva deformacin de la columna y dao en la mdula
espinal sin fractura ni disrupcin ligamentosa. Tal como en el Sndrome Medular
Central, la RM revela cambios en el parnquima de la mdula espinal en el sitio del
dao.

Manejo de la Va Area y Resucitacin Cardiovascular:

Durante la fase aguda debe recordarse el diagnstico y manejo del ABC divulgado
por el ATLS. La amenaza ms prxima de la vida en los pacientes con TRM
cervical es la hipoxia secundaria a hipoventilacin o a la aspiracin de contenido
gstrico. Segn el grado de compromiso, los requerimientos de oxgeno pueden ir
desde el uso de bigotera hasta la necesidad de intubacin temprana en aquellos
pacientes con dao cervical alto.
Frente a un paciente con una columna cervical inestable, y a la necesidad
inminente de intubacin, sta debe realizarse con el mayor de los cuidados,
teniendo la probidad de no desestabilizarla durante el establecimiento de la va
area. Idealmente la intubacin debiera hacerse con el uso de fibrobroncoscopa.
Si la intubacin no es posible de realizar, est indicada la realizacin de una
cricotirotoma de urgencia.
La prdida del tono simptico vasomotor secundario al dao cervical puede llevar a
vasodilatacin excesiva y secundariamente hipoperfusin tisular. La bradicardia
asociada como consecuencia de la prdida del tono simptico ayuda a distinguir
entre el shock de causa neurolgica del shock secundario a hemorragia.
La disminucin del gasto cardaco secundario a bradicardia severa puede ser
tratada con atropina, mientras que la hipotensin puede manejarse con la
administracin de cristaloides. El aporte de cristaloides debe realizarse con
precaucin, ya que los pacientes con dao de columna vertebral pueden sufrir un
dao vascular pulmonar asociado a un aumento de catecolaminas; y estn por ello
predispuestos a desarrollar Edema Pulmonar Agudo. El uso de agentes inotrpicos
rara vez es necesario y debe reservarse para pacientes en quienes la disminucin
del gasto cardaco no puede corregirse con aporte de volumen, ni con aumento de
la frecuencia cardaca.
 Urgencias.
La cateterizacion urinaria es fundamental en los pacientes que padecen TRM con
la finalidad de prevenir la distensin vesical y para poder valorar la diuresis.
Tratamiento Farmacolgico
El uso de corticoides ha sido controvertido; del anlisis de la literatura disponible
en relacin a la utilidad del uso de metilprednisolona en el TRM agudo, aparecen
interrogantes respecto a la verdadera utilidad del tratamiento. Segn las series
disponibles en la actualidad, se ha visto que su uso no traduce ningn beneficio
para el paciente con dao medular.
Tratamiento Adicional
Instalacin de Sonda Nasogstrica (SNG) para prevenir la aspiracin de contenido
gstrico y disminuir la distensin abdominal, debe ser realizada con precaucin,
pues est contraindicada en pacientes con dao craneofacial por su posible
penetracin intracraneal.
Las lceras gastroduodenales por stress son comunes de desarrollar en los das
posteriores al TRM; por lo tanto los pacientes deben recibir tratamiento profilctico,
ya sea con Ranitidina, Omeprazol, Sucralfato, etc.
En aproximadamente el 5% de los pacientes con dao medular ocurre
Tromboembolismo Pulmonar, el cual sucede comnmente dentro de 2 a 3
semanas del trauma. La incidencia puede disminuirse con el uso de los mtodos
habituales de prevencin como lo es la administracin de Heparina de Bajo Peso
Molecular.
Heridas Penetrantes
Las heridas por armas de fuego o por arma blanca en la columna, en general no
producen inestabilidad de la misma y por lo tanto, no requieren inmovilizacin.
REDUCCIN Y ESTABILIZACIN DE LA COLUMNA
Reduccin
Corresponde al mtodo que permite eliminar la compresin de la mdula espinal,
por lo que tiene dos finalidades: recuperacin de la anatoma de la columna
vertebral y descomprimir la mdula. La reduccin puede conseguirse por medio de
mtodos ortopdicos o quirrgicos dependiendo del mecanismo y tipo de lesin.
Lesiones a nivel cervical pueden ser reducidas de manera ortopdica como
quirrgica; a diferencia de lesiones torcicas, las que deben ser reducidas
quirrgicamente7.
Estabilizacin
Corresponde a los procedimientos destinados a mantener la reduccin en el
tiempo. La mayora de ellos son de carcter quirrgico. El tipo de estabilizacin y el
material utilizado para la osteosntesis depende tanto del mecanismo lesional como
del tipo de lesin causada.
Las fracturas torcicas, lumbares y sus dislocaciones pueden estabilizarse
inicialmente restringiendo al paciente al reposo en cama y girando en ella slo de
una manera para conservar la rigidez de la columna, sin que realice flexin ni
extensin. La subluxaciones en esas regiones en general, slo pueden ser
reducidas quirrgicamente.
 Urgencias.
Bibliografa: Comit de trauma del Colegio Americano de Cirujanos. ATLS,
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos, Sptima edicin.
Brunicardi Charles. Principios de Ciruga de Schwartz. McGraw-Hill. Mxico. 9
edicin, 2010.
 Urgencias.

Quemadura.
Es la deshidratacin sbita del tejido generada por diferentes agentes, cuya
caracterstica es la desnaturalizacin proteica, destruccin celular y abolicin de su
metabolismo, provocando prdida de continuidad en la piel. Estas lesiones tienen
extensin y profundidad variable y se acompaan de un complejo sndrome
humoral.
Las quemaduras son lesiones dolorosas que dejan secuelas fsicas, funcionales y
psicolgicas. La mayora de las veces ocurren en el hogar y pueden ser
prevenidas.
QUEMADURAS ELCTRICAS.
El traumatismo elctrico se produce por el paso de corriente a travs del
organismo. La mayora de los accidentes elctricos son por corrientes alternas
(domsticos). El dao va a depender de varios factores como: tipo de corriente
(alterna o continua siendo la primera ms lesiva), intensidad, recorrido a su paso
por el organismo, tiempo de contacto y resistencia de los tejidos.

QUEMADURAS QUMICAS.
En general, la quemadura qumica es una patologa de urgencia medicoquirrgica
compleja de manejar. La mayora son debidas a accidentes laborales o
domsticos, por lo que la prevencin es de especial importancia en estos casos.
Suelen ser poco extensas pero profundas, destacando las lesiones por
salpicadura que forman escaras puntuales y delimitadas que en ocasiones
requieren tratamiento quirrgico.
La destruccin tisular se debe al calor en caso de reacciones exotrmicas, as
como a las distintas reacciones qumicas que conllevan a la desnaturalizacin de
las protenas.

En Mxico los accidentes representan el cuarto lugar de mortalidad general, la

primer causa de mortalidad infantil en escolares y segunda causa en preescolares,
INEGI (2006).
Las quemaduras son lesiones dolorosas que dejan secuelas fsicas, funcionales y
psicolgicas, La mayora de las veces ocurren en el hogar, y pueden ser
prevenidas.
Las principales causas de quemaduras son lquidos calientes, el sitio ms comn
es en el hogar y dentro de ellas la cocina y el bao, la edad ms frecuente de
presentacin es en los menores de cinco aos.
La poblacin ms afectada son las clases sociales desprotegidas, en los extremos
de la vida, nios y ancianos son los ms expuestos a ellas.
El diagnostico y tratamiento inicial del paciente quemado en el primer nivel de
atencin en los menores de 18 anos es fundamental para disminuir las posibles
complicaciones de las quemaduras a nivel local o sistmico que se traducen en
probabilidades de morir, o vivir con secuelas fsicas, y psicolgicas el resto de la
vida, afectando su entorno productivo y calidad de vida .
 Urgencias.
Los menores de cinco aos tienen mayor riesgo de sufrir quemaduras.
La cocina y el bao en el hogar son los sitios donde con mayor frecuencia se
presentan las quemaduras.
El dao mas grave y mayor, secundario a una quemadura es por inmersin en
lquidos calientes y por fuego.
Se ha observado incremento de quemaduras durante la preparacin de alimentos
con microondas.
La mortalidad mayor es en menores de tres aos.
Evite la presencia no supervisada de menores en la cocina y el bao.
Tener cuidado con el manejo de lquidos calientes en presencia de menores.
En caso de tener recipientes con lquidos calientes a nivel de piso no deje
acercarse a los menores
Guardar las sustancias custicas en lugares seguros y fuera del alcance de los
nios
Incrementar la difusin de una cultura preventiva en quemaduras

ETIOLOGA.
Las principales causas de quemaduras son lquidos calientes, el sitio ms comn
es en el hogar y dentro de ellas la cocina y el bao, la edad ms frecuente de
presentacin es en los menores de cinco aos.
La poblacin ms afectada son las clases sociales desprotegidas en los extremos
de la vida (nios y ancianos).
Existen diversos agentes causales de quemaduras: por inhalacin, radiacin,
electricidad, agentes fsicos o qumicos.
La prdida de la barrera cutnea facilita la entrada en la herida de la propia flora
del paciente y de microorganismos procedentes del ambiente hospitalario. Con
frecuencia la herida contiene tejido desvitalizado o francamente necrtico, que
rpidamente se contamina con bacterias. Cuando las bacterias llegan a tejido
viable, por lo general debajo de la escara, se produce una infeccin invasora, ya
sea localizada, sistmica, o de ambos tipos. Los estreptococos y los estafilococos
eran las causas predominantes de infeccin de las heridas por quemadura en la
era preantibitica, y continan siendo patgenos importantes en el momento
actual. Con el advenimiento de los antimicrobianos, P. aeruginosa se convirti en
un problema grave para el tratamiento de las heridas por quemadura. Al
disponerse de antibiticos ms eficaces contra este microorganismo, los hongos
(sobre todo Cndida albicans, especies de Aspergillus y agentes de la
mucormicosis) se han convertido en patgenos cada vez ms importantes de los
pacientes quemados. Tambin se han encontrado infecciones por el virus del
herpes simple en las heridas por quemadura, sobre todo en la cara. La frecuencia
de la infeccin discurre paralela a la extensin y la intensidad de la lesin
producida por la quemadura. Las quemaduras graves producen defectos tanto de
la inmunidad celular como humoral, lo que tiene un gran impacto sobre la infeccin.
Por ejemplo, despus de quemaduras importantes se produce una disminucin del
nmero y de la actividad de los linfocitos T colaboradores circulantes, un aumento
de los linfocitos T supresores y una disminucin de los niveles de
 Urgencias.
inmunoglobulinas. Tambin se ha demostrado que despus de las quemaduras se
altera la funcin de los neutrfilos. La elevacin de las cifras de mltiples citocinas
de los pacientes quemados es compatible con la idea, muy extendida, de que
estos pacientes muestran una alteracin de la respuesta inflamatoria. El aumento
de la permeabilidad de la pared intestinal a las bacterias y a sus componentes,
como la endotoxina, tambin contribuye a la alteracin de la regulacin inmunitaria
y a la sepsis. Por consiguiente, el paciente quemado est predispuesto a la
infeccin, no slo en el sitio de la quemadura, sino tambin en localizaciones
remotas.

QUEMADURAS ELCTRICAS.
TIPOS DE TRAUMATISMOS ELCTRICO:
DIRECTO: paso de la corriente por el organismo.
Bajo voltaje (<1000 V): es el 80% de los traumatismos elctricos siendo
especialmente frecuente en el mbito domstico y en los nios. Las lesiones son
pequeas y profundas quemaduras dstales (manos, boca) y arritmias graves.
Alto voltaje (>1000 V): produce lesiones graves como quemaduras de diversos
grados, afectacin multiorgnica, destruccin tisular, etc. Similar al sndrome por
aplastamiento.
INDIRECTO O ARCO VOLTAICO: se debe al campo magntico que se produce
alrededor de las lneas de alta tensin (> 10000 V).
FLASH ELCTRICO: se trata de una quemadura por llama. Es una lesin trmica.
RAYO: produce parada respiratoria y muerte inmediata. Lesiones cutneas
enarborizacin tpica.

HISTORIA CLNICA.
-Determinar causa y mecanismo de lesin
Tiempo en que ocurri la lesin
Profundidad de la lesin
Estado general del paciente
Presencia de co-morbilidad
Intervenciones antes de su llegada
Antecedentes de enfermedades y de uso de frmacos
Evolucin

EVALUACIN DEL PACIENTE QUEMADO

Valore la coloracin de la quemadura
Verifique la presencia de ampollas
Estime la velocidad del llenado capilar
Reconozca presencia de dolor
Revalore cada dos o tres das

 Urgencias.
LESION DE VIA AEREA

En todo paciente que haya estado expuesto al fuego se debe sospechar de lesin
por inhalacin de productos txicos de la combustin. La lesin de va area
requiere de atencin inmediata y definitiva que incluye apoyo de la va area.
Sugieren lesin por inhalacin:
Quemaduras faciales y en cuello.
Quemaduras de las cejas y vibrisas nasales.
Depsitos carbonaceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe, esputo
carbonaceo, disfonia, alteraciones del estado de conciencia.
Antecedente de estar en espacios cerrados.
Explosin con quemaduras en cabeza y trax.

EVALUACIN DE LA EXTENCIN DE LA QUEMADURA

El Esquema de Lund and Browder es til para cuantificar la superficie corporal
quemada en los nios.
La cuantificacin de la superficie corporal quemada es importante para determinar
la necesidad de restituir lquidos y criterios de traslado o referencia del paciente.

EVALUACIN DE LA PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA

La apariencia de la lesin y el llenado capilar son los mtodos clnicos tiles para
evaluar la profundidad de la quemadura.
La profundidad determina en parte el tratamiento del paciente, pero no es
indispensable para calcular los requerimientos de lquidos.
Las lesiones por quemadura se pueden complicar en sitios con pobre circulacin
y/o se agrega una infeccin.
La quemadura se profundiza por edema o por la respuesta inflamatoria local.
La sensibilidad y estmulos dolorosos no son recomendables para calcular la
profundidad de las quemaduras en nios.
La alta incidencia de lesiones por quemadura no accidentales debe hacer
sospechar la posibilidad de abuso o maltrato.
Entre el 6-8% de las quemaduras en menores de tres aos no son accidentales.
Si sospecha de lesin no accidental, examine otros signos de abuso.

QUEMADURAS ELECTRICAS.
MANIFESTACIONES CLNICAS
MUSCULAR.
Recuerda el Sndrome por Aplastamiento.
Elevacin de enzimas (CPK, mioglobina) y potasio.
CPK: til en diagnstico y control de respuesta al tratamiento.
Mioglobina: muy nefrotxica.
CUTNEAS.
Quemaduras de distintos grados (drmicas y subdrmicas).
Alto voltaje: quemadura de entrada y salida.
 Urgencias.
VASCULAR.
Trombosis.
CARDIACA.
Bajo voltaje: arritmia maligna que suele ser precoz.
Alto voltaje: taquicardia sinusal y cambios de la onda T.
NEUROLGICO.
Frecuentes por rayo o alto voltaje.
Neuropata perifrica aguda (29%) o tarda, dao medular (2-5%),
prdida de conciencia, cefalea, crisis convulsivas, etc.
SEO.
Fracturas (10%) por tetanizacin muscular.
OTRAS.
Perforacin abdominal, Necrosis pancretica o hepticas, alteraciones oculares,
etc.

MANEJO INICIAL.
Asegurar la escena al acercarse al paciente para brindar seguridad a quien esta
otorgando la atencin inicial
Si el paciente est en llamas, cubrirlo con una manta y hacerlo rodar.
En caso de quemadura por electricidad, desconectar la corriente y despus
separar a la persona de la fuente.
Retirar la ropa y joyera en medida de lo posible, ya que retiene calor, an en
quemaduras por lquidos.
Enfriar las quemaduras para reducir la severidad del dao a la piel, con agua
corriente (8 a 15C ) por lo menos durante 20 minutos.
No utilizar hielo ya que puede profundizar la quemadura y aumenta el riesgo de
hipotermia
Evitar la hipotermia especialmente en nios y ancianos.
Cubra la lesin con apsitos y vendaje, sino se tienen al alcance con tela limpia y
seca
Evitar tratamientos tpicos hasta establecer la profundidad de la quemadura

EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LA URGENCIA

1. Asegurar va area y una lnea de perfusin
2. Estabilizacin de columna cervical
3. Evaluar estado neurolgico
4. Evaluar extensin y profundidad de la quemadura.
5. Administrar analgsicos del tipo paracetamol segn requerimientos del paciente.
6. Determinar la causa de la quemadura.
7. Preguntar el mecanismo exacto de la lesin y tiempo transcurrido.
8. Identificar otros factores de riesgo
9. Verificar primeros auxilios utilizados
10. Administrar profilaxis tetnica cuando se requiera.
11. Administrar lquidos: en quemaduras de 10% de superficie corporal en nios y
del 15% en adultos administrar 3 a 4 ml de solucin cristaloide por Kg por % de
 Urgencias.
quemaduras por 24 horas, en las primeras 8 horas. administrar la mitad y la otra
mitad en las siguientes 16 horas.

MANEJO DE LA LESIN.
No hay evidencias de que algn antisptico tpico tenga ventaja sobre otro en el
tratamiento de las quemaduras superficiales.
Los productos con accin antimicrobiana como la sulfadiazina de plata deben
preferirse sobre otros productos que carecen de esta accin teraputica.
El vendaje sobre la lesin favorece la reepitelizacion al mantener hmeda la
lesin.
Aplique sulfadiazina de plata en todas las quemaduras.
Cubra la lesin con apsitos y vendaje
Las quemaduras superficiales pueden revisarse cada tercer da.

MANEJO HOSPITALARIO
Va area
Se recomienda que en pacientes con sospecha de lesin de va area se tome una
radiografa de trax, laringoscopa indirecta, broncoscopia y determinacin de
niveles de carboxihemoglobina.
En pacientes con ventilacin mecnica el manejo con volumen tidal bajo disminuyo
la mortalidad y los das con ventilador. En ellos se recomienda posicin de la
cabecera a 30 grados, cambios de posicin corporal hacia los lados cada 2 horas,
higiene bucal cada 6 horas, y profilaxis gastrointestinal.

Reanimacin con lquidos

En las primeras 24 horas para reanimacin y mantenimiento la mejor eleccin es el
Lactato de Ringer para los nios menores de 20 kg de peso, para prevenir la
hipoglucemia agregar dextrosa al 5% a los lquidos de mantenimiento.
El calculo de los lquidos para las primeras 24 horas se estima con las siguientes
formulas:
Parkland: 2 - 4 mL/kg por SCT quemada + 1500-1800 ml/m2 SCT para las
necesidades de mantenimiento.
Shriners Burns Hospital-Galveston:
5000 mL/m2 SCTQ + 2000 mL/m2 SCT
La mitad de lquidos requeridos se administra en las primeras 8 horas y el resto en
las siguientes 16 horas contando a partir del momento en que se produjo la
quemadura.
El monitoreo cuidadoso del volumen sanguneo debe ser estricto para evitar la
sobrecarga o insuficiencia de lquidos.
La diuresis debe mantenerse en:
1 a 2 ml / kg / h para los nios < 30 kg
0.5 a 1 ml / kg / h para nios de 30 kg y mas
 Urgencias.
La sobrecarga de lquidos, provoca edema pulmonar, edema del miocardio,
conversin de una quemadura superficial a una quemadura profunda y sndrome
compartimental.

Profilaxis gastrointestinal
Los pacientes con quemaduras graves tienen riesgo de desarrollar lceras por
estrs. Se recomienda administrar profilaxis con Ranitidina IV 2-4 mg/kg/da cada
6-8 .
Omeprazol IV 1 mg/kg/da (rango 0.2-3.5 mg/kg/da) en una o 2 dosis por da.
Esta indicada la colocacin de sonda nasogstrica si presenta nauseas, vmitos o
distensin abdominal.

Control Trmico
Se debe vigilar la temperatura corporal y prevenir la hipotermia.
Se recomienda una temperatura ambiente de 32 para evitar la perdida de calor y
disminuir el metabolismo
Profilaxis Antibitica
La profilaxis con antibiticos sistemicos no estn recomendados de manera inicial
en pacientes quemados, deben reservarse para heridas infectadas. La terapia con
antibiticos tpicos es eficaz.
Manejo del dolor
Se recomienda el uso de analgsicos narcticos como morfina 0.1 0.2 mg/kg de
peso cada 4 horas. IV o IM.
Vigilando estrechamente la estabilidad hemodinmica.
Una opcin mas segura, para el tratamiento inicial del dolor para los pacientes
cuya condicin cardiovascular pueda ser inestable es el fentanilo 10-20 mcg/Kg de
peso IV.

QUEMADURAS ELECTRICAS
MANEJO INICIAL (Traslado)
2 Vas Venosas Perifricas.
SONDA VESICAL tipo Foley.
RINGER LACTATO a 500 ml/h (si traslado <2h).
Mantener DIURESIS=100 ml/h.
MONITORIZACIN ECG.
Miembros afectados elevados para disminuir edema.
Cubrir con manta trmica.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO (Primeras 24 h.)

ANALTICA: Hemograma, Bioqumica (incluyendo Mioglobina y CPK) y
Coagulacin.
Valorar posibles lesiones asociadas mediante un ESTUDIO RADIOLGICO
(Columna, Pelvis y Trax): fracturas, hemo/neumotorax, perforacin de vscera
hueca.
Monitorizacin electrocardiogrfica y ECG/2h.
 Urgencias.
Vigilar Sndrome Compartimental especialmente 6 primeras horas (valorar
fasciotoma).
Si MIOGLOBINURIA o CPK>1000 UI: Diuresis>100 ml/h, Manitol y alcalinizacin
de la orina (bicarbonato).
Instauracin antibioterapia IV de amplio espectro:
Penicilinas (Amoxicilina 1 gr/8h)+Aminoglucsidos (Tobramicina 100 mg/8h).
Valoraciones neurolgicas.
QUEMADURAS QUMICAS.
MEDIDAS DE ACTUACIN:
1. Inicial:
ABC
LAVADO ABUNDANTE CON AGUA O SUERO FISIOLGICO.
HISTORIA CLNICA DIRIGIA RPIDA (agente qumico).
Traslado a un Centro Especializado para valoracin.
2. Hospitalario:
Valoracin de la extensin y profundidad.
Irrigacin con suero a temperatura corporal de 37.
EVITAR USAR AGENTES NEUTRALIZANTES (no han demostrado ser ms
eficaces que el lavado abundante con agua o suero).
Pueden requerir desbridamiento quirrgico y cobertura cutnea.

Edad, extensin y profundidad son factores pronsticos de la gravedad de la

quemadura.
Las quemaduras superficiales se revisan cada tercer da.
Las quemaduras que no sanan en 14 das deben referirse de manera temprana al
segundo nivel
de atencin.
Refiera de inmediato cuando detecte pacientes con signos severos de infeccin
local o sistmica.

MANEJO POR CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA

Aseo local y debridacion temprana:
Inicialmente las quemaduras se deben limpiar con jabn suave y agua, evitando
los desinfectantes.
Eliminar todo material extrao (ropa, joyera, etc.), tierra, productos qumicos de
ser el caso, materiales que estn incrustados en las heridas, etc.
En los pacientes con quemaduras circunferenciales de espesor parcial profundo,
espesor total o electricas en extremidades, trax o abdomen se debe descartar el
sndrome compartimental.
El desbridamiento del tejido desvitalizado (incluyendo ampollas rotas) disminuye el
riesgo de infecciones. Determina con mayor precisin la profundidad de las
quemaduras cuando el lecho de la herida se inspecciona directamente Se
recomienda que las ampollas grandes (generalmente aquellas que sean propensas
a la ruptura) y aquellas que son muy dolorosas (independientemente de su
tamao) deben ser eliminadas.
 Urgencias.
Las ampollas menores de 6mm pueden dejarse a evolucin natural, al igual que las
localizadas en palmas y plantas.
Tratamiento tpico: antibitico tpico y cobertura:
Durante el traslado las quemaduras se deben cubrir con gasa estril. Aplicar
ungentos o cremas puede dificultar su evaluacin inicial.
Antes de aplicar cualquier antibitico tpico se debe evaluar tanto la profundidad
como extensin de las quemaduras basado en el diagrama de Lund y Browder
modificado.
Factores a considerar al elegir un aposito incluyen los siguientes:
Se debe mantener un ambiente hmedo de la herida para la curacin optima
El aposito debe proporcionar una barrera que reduzca el riesgo de infeccin.
Para aliviar el dolor, la cubierta debe mantener el mximo contacto con la
herida sin adherirse a ella.
Debe ser fcil de poner y quitar
Los antibiticos tpicos mas empleados son a base de plata en crema y en
apositos. El aposito con plata nanocristalina en el tratamiento tpico de las
quemaduras demuestra una actividad antimicrobiana capaz de reducir la
colonizacin y prevenir la contaminacin por microorganismos.

Manejo quirrgico.
En las lesiones circulares, durante las primeras 24 horas, la escarotomia de
emergencia podra ser necesaria para aliviar restriccin en el trax o
dermofasciotomia para reducir la presin en extremidades, siendo recomendable
realizarlos en quirfano. Se recomienda realizar el lavado con solucin salina y
cubrir con antibitico tpico de eleccin. La escisin tangencial temprana es el
retiro del tejido quemado dentro de los primeros 5 das posquemadura. El cierre
quirrgico de la herida en quemaduras de 2do grado profundo y tercer grado se
logra con escisin y autoinjerto en una o varias etapas. La escisin tangencial
temprana se debe realizar en porcentajes no mayores de 20% SCTQ para evitar
choque hipovolemico. Sin embargo, con isquemia y soluciones de epinefrina tpica
o subcutnea y fibrina, se puede realizar en porcentajes mayores al 20% En
quemaduras de 3er grado que por su extensin pongan en alto riesgo la vida se
puede realizar desbridamiento facial (retiro de escara y tejido celular subcutneo
hasta facia).
La cubierta definitiva en lesiones de 2do grado profundo (espesor parcial profundo)
y 3er grado (espesor total), se realiza con autoinjerto de espesor parcial delgado o
medio, laminados o mallados 1:1.5,1:3 , el rea pendiente de cubierta definitiva,
injertos mallados 1:6 y zonas donadoras se debe colocar algn sustituto de piel
(queratinocitos cultivados, biosintetico temporal, etc) para prevenir la desecacin e
infeccin y acelerar el proceso de reepitelizacion.
Las quemaduras con menos de 30% SCTQ se deben tratar de manejar en un solo
tiempo quirrgico con autoinjertos laminado o mallados 1:1.5,1:3 y procurar no
exceder de las dos horas en tiempo quirrgico, para evitar la hipotermia y sus
consecuencias. Usar colchn trmico, sala quirrgica aclimatada, etc.
Sustitutos cutneos: biolgicos y sintticos.
 Urgencias.

El hecho de acelerar el proceso de re-epitelizacion, disminuir el dolor y facilitar la

curacin en quemaduras de espesor parcial superficial hace de los sustitutos una
opcin muy viable de uso. Se recomienda el uso de sustitutos de piel en etapas
tempranas de la quemadura.
La aplicacin de un sustituto debe ser en las heridas limpias y con tcnica estril
La eleccin del sustituto depende de la disponibilidad, el resultado deseado, el
costo-beneficio y experiencia del medico tratante.
Se cuenta con diversos apositos sintticos, biolgicos y biosinteticos:
Apositos Sintticos. Aposito con capa externa de poliuretano y tres internas de
hidrocoloide. Lamina sinttica de poliuretano semipermeable.
Apositos Biolgicos Temporales: piel de cadver (aloinjerto), membranas
amniticas, piel de porcino (xenoinjerto), queratinocitos cultivados (aloinjerto in
Vitro), Lamina de silicon con monofilamentos de nylon mas colageno y fibroblastos
neonatales. Lamina de silicon con monofilamentos de nylon mas colageno de
porcino, submucosa de intestino de porcino. Su principal funcin es favorecer la
reepielizacion en quemaduras de espesor parcial superficial as como en sitios
donadores de piel y en algunos casos en quemaduras de espesor parcial
profundo).
Aposito Biosintetico Permanente (Regenerador de matriz drmica): Dermis
procesada, lamina de silicon con colageno de bovino. Aposito sustituto dermo-
epidrmico que consiste en aloinjertos de queratinocitos y fibroblastos mas
colageno de bovino tipo I. Su uso principal en quemaduras de espesor total
En pacientes con quemaduras extensas donde no hay suficiente rea de piel sana
que pueda ser donadora, se recomienda la utilizacin de cultivo de queratinocitos
tanto en zonas donadoras como en los injertos cutneos en malla 1:6 para
favorecer y acelerar la epitelizacion.

CRITERIOS DE REFERENCIA.
Criterios de traslado a un centro de quemados Quemaduras de 2do grado y 3er
grado que afecten mas del 10% de la superficie corporal en pacientes menores de
10 anos.
Quemaduras de 2do grado y 3er grado que afecten mas del 20% de la superficie
corporal total (SCT) en otros grupos de edad.
Quemaduras de 2do grado y 3er grado que comprometan cara, ojos, oidos, manos,
pies, genitales, perine y articulaciones mayores.
Quemaduras de 3er grado superiores al 5%, de la SCT en cualquier grupo de
edad.
Quemaduras elctricas, incluye lesiones por rayos (Puede haber lesin
considerable por debajo de la piel que puede provocar insuficiencia renal y otras
complicaciones).
Quemaduras qumicas graves.
Quemaduras por inhalacin.
Quemaduras menores en pacientes con enfermedades pre-existentes graves que
puedan complicar su manejo o prolongar su recuperacin.
 Urgencias.

Cualquier paciente quemado en quien el trauma sea un riesgo asociado a una alta
morbilidad o mortalidad, siendo tratado primero en un centro de trauma antes de
trasladarlo a un centro de quemados.
Los nios con quemaduras en hospitales sin personal calificado o equipo para su
tratamiento deben ser trasladados a una unidad de quemados.
Quemaduras en pacientes que requieran tratamiento social, emocional o
rehabilitacin especial, por periodos prolongados incluyendo los pacientes con
sospecha de nio maltratado o abandonado El traslado de cualquier paciente debe
ser coordinado con el medico de la unidad de quemados.

Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
448_GPC_Nixo_gran_quemado/GRR_Nixo_gran_quemado.pdf