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HISTORIA CLNICA ONCO-

HEMATOLOGIA
HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA

Estado de Gravedad : Aparente regular estado general


Edad Aparente : 80 aos
Incoordinacin de movimientos en
Signos destacados :
miembros inferiores, postracin

II. ANAMNESIS

1. FILIACIN:
a. Nombres y Apellidos: Patricia Contreras Ruiz
b. Edad: 85 aos.
c. Fecha de Nacimiento: 12/09/1930
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestizo
f. Religin: Catlica
g. Estado Civil: Casada
h. Grado de Instruccin: Secundaria
i. Ocupacin: Ama de casa
j. Lugar de Nacimiento: Cayalti
k. Procedencia: La victoria
l. Fecha de Realizacin de la HC: Martes 29/09/2016 09:00 am
m. Fecha de Ingreso al H.:24/09/2016
n. Direccin: Amautas 541
o. Persona Responsable: Hijo (Ernesto Perez)
p. Tipo de Anamnesis: Directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Paciente acude al hospital por presentar desorientacin, temblor
incontrolado en los brazos e incomprensin al hablar.
b. Tiempo de Enfermedad: 6 das
c. Forma de Inicio: Sbito
d. Curso de la Enfermedad: Regresivo
e. Signos y Sntomas Principales:
Hemiparesia derecha, Ataxia, Disartria, Vrtigo, Marcha titubeante
f. Relato Cronolgico
Paciente refiere que hace 7 das, antes de dormir (en la noche),
involuntariamente y de manera sbita debuta con movimientos
espsticos en miembros superiores (flexin antebrazo sobre el
brazo), vrtigo (sensacin de giro, inestabilidad o mareo, de pie,
Tiempo a la actualidad: 5das a remisin), perdida de la audicin
homolateral izquierda; sin perder la conciencia.

Progresivamente se asocia dificultad para articular palabras


(disartria) y diplopa (estrabismo). Niega cefaleas, nuseas y
vmitos. Por lo que es llevada de inmediato al servicio de
emergencias del Hospital las Mercedes. Los movimientos
musculares son incordinados a predominio del hemicuerpo
izquierdo, hemiparesia del hemicuerpo derecho. Le administran
tratamiento con lo cual hay mejora y disminucin en la intensidad
de los sntomas (no datos del tratamiento).

En los ltimos 3 das el familiar refiere de su paciente, que se a


mantenido lcidapero no puede conciliar el sueo por las noches
debido a las constantes ilusiones pticas causadas por diplopa y
a los vrtigos por lo que se le administr clonazepan. Adems
mencionan una mejora en la corrdinacion de los movimientos
voluntarios de las extremidades, de los ojos (reduccin del
extrabismo, mejora en la agudeza ptica), y mejora en la
articulacin de las palabras.

g. Funciones Biolgicas
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Sueo: Interrumpido, concilia el sueo pero despierta por crisis
de ansiedad
Diuresis: Conservado 5-6 veces/da, orina amarillenta
Deposiciones: Poca frecuencia (1/da)
Variacin Ponderal: No refiere.

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias Anteriores: Ninguna
Aspecto socioeconmico:
Ocupaciones: Ama de casa
Vivienda: Material Noble
Servicios: Completo. Cuenta con luz, agua, desage y
alcantarillado.
Crianza de Animales: No.
Vestimenta: Adecuada para la estacin.
Alimentacin: Hipo sdica, hipo grasa
Hbitos nocivos: Ninguno.

FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico: Parto eutcico, en domicilio
Desarrollo Psquico:

PATOLGICOS:
Inmunizaciones: Todas
Enfermedades Eruptivas: Niega,
Enfermedad de Transmisin Sexual: Niega
Alergia a Medicamentos: Ninguna.
Antecedentes de Enfermedades:
HTA (1995)
IMA (2011)
Dislipidemia (2005)

Traumatismos: Niega
Intervenciones quirrgicas: Ninguna.
Hospitalizaciones Previas: IMA (2011)
Medicacin Actual: Losartan, Aspirina y amiodarona (no refiere la
dosis)
Transfusiones: Niega.
3.2. FAMILIARES
Padre: Sano
Madre: Sana
Hijos: Sanos

III. EXAMEN FSICO


1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
Temperatura: 36,7C
Presin Arterial: 130/90 mmHg.
Frecuencia de Pulso: 75 puls /min.
Frecuencia Respiratoria: 18 resp /min.
Peso: 65 kg.
Talla: 1,65 m.
Orina:
Sat.O2: 97%

b. APRECIACIN GENERAL
Estado General: Aparente Regular Estado General
Tipo Constitucional: Picnico
Estado de Nutricin: Aparente RegularEstado de Nutricin.
Estado de Hidratacin: Aparente Regular Estado De
Hidratacin
Ventilacin: Espontnea
Fascie: Normal
Estado de Conciencia: Lcido
Actitud: Sedestacin
Soporte: -
c. PIEL Y FANERAS
Piel : Normotermica, no ictericia
Uas : Sin alteraciones.
Folculo piloso : Buena implantacin.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO


Buena distribucin corporal

e. SISTEMA LINFTICO
Adenopatas en Ganglios axilares (-), ganglios cervicales(-), ganglios
supraclaviculares(-)

2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Crneo
Normocfalo, no tumoraciones, no dolor a la palpacin, cantidad
de cabello disminuido
Cara
Simtrica, no lesiones,
Ojos
Simtrico, campo visual conservado
Nariz
Fosas nasales permeables, no tumoraciones, no epistaxis.
Odos
Conducto auditivo externo permeable.

Boca y garganta
Mucosa oral hmeda, arcada dentaria conservada

II. CUELLO:
Cuello : Redondo, simtrico, no doloroso, no
tumoraciones.
Cadenas : No palpacin de ganglios
Ganglionares
Tiroides : No aumentada de tamao, no ndulos.
Trquea : No desviacin.
Vasos : No ingurgitacin yugular

III. TRAX Y PULMONES.


Inspeccin : Trax simtrico dimetro.
Palpacin : Vibraciones vocales conservadas.
Percusin : Sonoridad conservada en ambos HT.
Auscultacin : Murmullo vesicular normal en todos los
sectores de los pulmones.

IV. CARDIOVASCULAR
Inspeccin : No Ingurgitacin yugular.
Palpacin : Pulsos perifricos de amplitud y ritmo
conservados, simtricos.
Percusin : Matidez cardiaca conservada
Auscultacin : Ruidos cardiacos rtmicos de intensidad
tono y frecuencia conservados. No se
auscultan soplos

V. ABDOMEN
Inspeccin : Simetrico.
Auscultacin : Ruidos conservados.
Percusin : Matidez en heptica y timpanismo en
vsceras presente.
Palpacin : No doloroso a la palpacin superficial, no
se palpan defectos de pared. Palpacin
profunda no masas. Signo Mc Burney (-)
VI. GNITO-URINARIO:
Puo percusin :
Lumbar
Puntos :
Renouretereales
Superiores :
Medios :

VII. APARATO LOCOMOTOR


Inspeccin :
Palpacin :
Movilidad Articular :
Resto de :
Articulaciones

VIII. NEUROLGICO
A. Estado de Conciencia
Lucido
B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
Lenguaje: Conservado
Memoria: Conservado
Juicio y Razonamiento: Conservado
Praxia : Conservado

C. FUNCIN MOTORA
Movimientos activos y fuerza muscular: Conservado.
Movimientos pasivos y tono muscular: Conservado
Coordinacin axial:
Coordinacin segmentaria:
Marcha:
ROT:

D. FUNCION SENSITIVA
Superficial:
Profunda:

E. SIGNOS MENNGEOS: Ausentes


F. -SIGNOS PIRAMIDALES:
G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES:

H.-PARES CRANEALES:
I Par:
II Par:
III, IV y VI Pares: Reflejo Fotomotor:
Reflejo Consensual:
Reflejo de Acomodacin:
V Par:
Reflejo Corneal:
Sensibilidad:
Motora:
VII Par: A
VIII Par:
IX y X Pares:
XI Par:
XII Par:

DIAGNOTICO:

A) DIAGNSTICO SINDRMICO

SINDROME CEREBELOSO ASOCIADO

1 - Sndrome Cerebeloso medio, vermiano o paleocerebeloso


Ataxia (incordinacion voluntaria), Astasia (oscilaciones de pie),
Romberg Negativo, Dismetra (Hipermetria), Retropulsin
2 - Sindrome piramidal Hiperreflexia, Hemiparesia, movimientos
espastivos.
3 - Parlisis nuclear/parcial del III Par craneal Motor ocular
comn (estrabismo, diplopa paresis del musculo recto interno sin
ptosis, midriasis ni ausencia de reflejos pupilares)
B) DIAGNSTICO TOPOGRFICO
Lesiones del Tronco cerebral con lesin combianada en vas
cerebelosas y piramidales
rea vertebro-basilar.
C) DIAGNSTICO GNOSOLGICO
Isquemia tronco-cerebral (Porque el paciente presenta mejora
con recuperacin en poco tiempo).

D) DIAGNSTICO ETIOLGICO
Post infarto cardiaco silente // Fibrilacin auricular(Valvulopata)
Hipertensin auricular
Dislipidemia

I. PLAN DE TRABAJO

a) Pruebas laboratoriales.

Hemograma completo: Necesario para buscar causas posibles


de ACV como trombocitosis, trombocitopenia.

Bioqumica Bsica: La Glucosa,necesario para buscar trastornos


de la glucosa que pueden presentarse con signos neurolgicos
focales y, por ende, simular un ACV.

Perfil lipdico: investigar por trastornos del colesterol, LDL y TG


como causas de enfermedad ateromatosa, la cual puede originar
embolias cerebrales. Tiene antecedente de Hipertrigliceridemi

Tiempo de sangra, Perfil de coagulacin: Necesario por el


uso de Aspirina.

b) Exmenes imagenolgicas

Tomografa computarizada: esencial para el diagnstico inicial


y adems est ampliamente disponible y es rpida, y porque
facilita la distincin esencial entre isquemia y hemorragia, as
como tambin es til para poder excluir otras lesiones (p. ej.,
tumor, absceso) que pueden simular un ACV

Resonancia magntica: Las IRM quiz sean superiores a la TC


para demostrar infartos isqumicos iniciales antes de las 6 horas.

c) Otras exmenes

Un electrocardiograma (ECG) y un monitoreo del ritmo


cardaco para mostrar si un latido cardaco irregular (como
fibrilacin auricular) caus el accidente cerebrovascular.
Ecocardiografa: Porque el accidente cerebrovascular pudo
haber sido causado por un cogulo sanguneo proveniente del
corazn.

Enzimas cardiacas: Descartar un infarto de miocardio.


Antecedente de IAM.

II. PLAN TERAPUTICO

Control de funciones vitales: Necesario para saber de la


evolucin vital del paciente.
Reposo: Para disminuir el trabajo cardiaco si es que hubiera
Fibrilacin Auricular.
Tratamiento antihipertensivo
Dieta hipograsa: Disminucin de los factores de riesgo para ACV.
Dieta hiposdica: Disminucin de la presin arterial
Terapia Fsica y Rehabilitacin