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HISTORIA CLNICA

HEMATOLOGIA
HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA

Estado de Gravedad : Aparente regular estado general


Edad Aparente : 60 aos
Signos destacados : Astenia, desvanecimiento, deprimido

II. ANAMNESIS

1. FILIACIN:
a. Nombres y Apellidos: Marcos Macarlupu Sandoval
b. Edad: 55 aos.
c. Fecha de Nacimiento: 04/10/1961
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestiza
f. Religin: Catlica
g. Estado Civil: Casado
h. Grado de Instruccin: Primaria
i. Ocupacin: Obrero
j. Lugar de Nacimiento: Piura
k. Procedencia: Picsi
l. Fecha de Realizacin de la HC: Jueves 06/10/2016 09:30 am
m. Fecha de Ingreso al H.:14/09/2016
n. Direccin: San miguel - Picsi
o. Persona Responsable: Hijo Oscar Macarlupu
p. Tipo de Anamnesis: Indirecta

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Paciente acude al hospital por emergencia por presentar cuadro de
desvanecimiento, no poda caminar ni hablar, adems de presentar diarrea,
escalofros y fiebre.
b. Tiempo de Enfermedad: los sntomas se presentaron el 07/09/16 (29 dias)
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Sntomas Principales:
Astenia
Depresin
Prdida de capacidad para caminar
Prdida de capacidad para hablar
Diarrea
Fiebre
Escalofros
Prdida de peso

f. Relato Cronolgico

Paciente hombre, casada de 55 aos de edad, obrero.

Hace 2 aos le diagnosticaron VIH, el cual se controlaba pero al presentar


mejora descuido el tratamiento. Transcurrido 1 ao al paciente le
diagnosticaron linfoma, en el presente ao (febrero 2016) present un cuadro
de bronquitis.

La paciente ingresa el da 14/09/2016 al hospital HNAA, por emergencia


presentar prdida de capacidad para caminar, prdida de capacidad para
hablar, diarrea, fiebre, escalofros.

Familiar (hijo) manifiesta que en el tiempo de hospitalizacin el paciente


present: desvanecimiento, adems nota una disminucin del peso corporal.

g. Funciones Biolgicas
Apetito: Disminuido
Sed: Conservada
Sueo: Conservado en tiempo (8 horas aprox.)
Diuresis: Conservada (3-4 veces por da)
Deposiciones: Infrecuentes (estreimiento en la ultima semana)
Variacin Ponderal: Prdida de peso

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias Anteriores: Ninguna
Aspecto socioeconmico:
Ocupaciones: Obrero
Vivienda: Material Noble
Servicios: Completo. Cuenta con luz, agua, desage y alcantarillado.
Crianza de Animales: No.
Vestimenta: Adecuada para la estacin.
Alimentacin: Variada.
Hbitos nocivos: Fumaba y tomaba (dej de hacerlo al ser diagnosticado
con VIH)

PATOLGICOS:
Inmunizaciones: Todas
Enfermedades Eruptivas: eritemas, ppulas, manchas en la piel
Enfermedad de Transmisin Sexual: VIH
Alergia a Medicamentos: Ninguna
Antecedentes de Enfermedades:
VIH (hace 2 aos)
Linfoma (hace medio ao)
Bronquitis (febrero 2016)

Traumatismos: hace 4 aos se golpeo la parte post de la cabeza (en una


cada) llegando a perder el conocimiento.
Intervenciones quirrgicas:

Hernia (hace 20 aos)

Hospitalizaciones Previas: Mediante las operaciones


Medicacin Actual:

Atzanavir 200mg, Glibancar (Lamivudino),Abacavir 200mg


Transfusiones: S, recibi 03 unidades de sangre antes de iniciar hemodilisis
debido a que presentaba hemoglobina baja

3.2. FAMILIARES
Padre: Sano
Madre: Sana
Hijos: Sanos

III. EXAMEN FSICO


1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
Temperatura: 36.7C
Presin Arterial: 110/80 mmHg, brazo izquierdo (acostado)
Frecuencia de Pulso: 68 lat /min.
Frecuencia Respiratoria: 16 resp /min.
Peso: no refiere
Talla: no refiere
Orina: --
Sat.O2: 95%
IMC: --

b. APRECIACIN GENERAL
Estado General: Aparente Regular Estado General
Tipo Constitucional: Picnico
Estado de Nutricin: Aparente Regular Estado de Nutricin.
Estado de Hidratacin: Aparente Regular Estado De Hidratacin
Ventilacin: Espontnea
Fascie: Normal
Estado de Conciencia: Somnoliento
Actitud: Sedestacin
Soporte: -
c. PIEL Y FANERAS
Piel : Normotermica, no ictericia
Uas : Amarillentas
Folculo piloso : Buena implantacin.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO


Buena distribucin corporal

e. SISTEMA LINFTICO
Adenopatas en Ganglios axilares (+), ganglios cervicales(+), ganglios
supraclaviculares(-)

2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Crneo
Normocfalo, no tumoraciones.
Cara
Simtrica, no lesiones,
Ojos
Simtrico, campo visual conservado
Nariz
Fosas nasales permeables, no tumoraciones, no epistaxis.
Odos
Conducto auditivo externo permeable.

Boca y garganta
Mucosa oral seca, signos de clamidia

II. CUELLO:
Cuello : Simtrico, no doloroso, no tumoraciones.

Cadenas Ganglionares : Palpacin de ganglios


Tiroides : No aumentada de tamao, no ndulos.
Trquea : No desviacin.
Vasos : No ingurgitacin yugular
III. TRAX Y PULMONES.
Inspeccin : Trax simtrico dimetro.
Palpacin : Vibraciones vocales conservadas.
Percusin : Sonoridad conservada en ambos HT.
Auscultacin : Murmullo vesicular normal en todos los
sectores de los pulmones.

IV. CARDIOVASCULAR
Inspeccin : No Ingurgitacin yugular.
Palpacin : Pulsos perifricos de amplitud y ritmo
conservados, simtricos.
Percusin : Matidez cardiaca conservada
Auscultacin : Ruidos cardiacos rtmicos de intensidad tono y
frecuencia conservados. No se auscultan
soplos

V. ABDOMEN
Inspeccin : Simtrico.
Auscultacin : Ruidos conservados.
Percusin : Matidez en heptica y timpanismo en vsceras
presente.
Palpacin : No doloroso a la palpacin superficial, no se
palpan defectos de pared. Palpacin profunda
no masas.

VI. GNITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar :
Puntos Renouretereales :
Superiores :
Medios :

VII. APARATO LOCOMOTOR


Inspeccin :
Palpacin :
Movilidad Articular :
Resto de Articulaciones :

VIII. NEUROLGICO
A. Estado de Conciencia
Somnoliento
B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
Lenguaje: Alterado (dificultad para hablar)
Memoria: Alterado (no recuerda algunas cosas)
Juicio y Razonamiento:
Praxia :

C. FUNCIN MOTORA
Movimientos activos y fuerza muscular: Disminuidos
Movimientos pasivos y tono muscular: Disminuidos
Coordinacin axial:
Coordinacin segmentaria:
Marcha:
ROT:

D. FUNCION SENSITIVA
Superficial:
Profunda:

E. SIGNOS MENNGEOS:
F. -SIGNOS PIRAMIDALES:
G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES:

H.-PARES CRANEALES:
I Par:
II Par:
III, IV y VI Pares: Reflejo Fotomotor:
Reflejo Consensual:
Reflejo de Acomodacin:
V Par:
Reflejo Corneal:
Sensibilidad:
Motora:
VII Par: A
VIII Par:
IX y X Pares:
XI Par:
XII Par:

DIAGNOSTICO SINDROMICO/PROBLEMA DE SALUD:

- VIH
- Linfoma
- Sndrome Febril

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Cuadro de depresin
- Infeccin hospitalaria

PLAN DIAGNOSTICO
- Dieta balanceada
- Disminuir la fiebre y buscar causas
- Tto VIH
- Tto linfoma