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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

LA FATIGA DE LOS MSCULOS


RESPIRATORIOS
G. JUAN SAMPER, R. NAVARRO IVAEZ y J. LLORET SOLVES
Servicio de Neumologa. Hospital General de Valencia.

Introduccin afectan al sistema nervioso central, transmisin


elctrica neuromuscular, mecanismo contrctil y
El aparato (espiratorio est compuesto bsica- aporte energtico al msculo. Est determinada
mente por dos sistemas: un rgano en donde se por la fuerza generada, la intensidad a la cual se
produce el intercambio gaseoso (pulmones), y produce la contraccin, y por el nmero y dura-
una bomba que ventila los pulmones. La bomba cin de las pausas entre las contracciones. En el
est compuesta por la pared torcica, los mscu- msculo esqueltico, la fuerza de una contraccin
los respiratorios que la desplazan, los centros res- mxima mantenida voluntariamente (CMV), cae
piratorios que controlan los msculos, y los ner- en 1 %/seg en el primer minuto4'5 y tiende a es-
vios que conectan los centros a los msculos'. Se tabilizarse alrededor del 10-30 % de la fuerza ini-
ha dicho que estudiar la respiracin sin tener en cial6 (fig. 1). Si se introducen pausas entre las
cuenta los msculos respiratorios sera como si no contracciones o stas son de menor intensidad, la
se mencionase el corazn al estudiar el aparato cada de la fuerza de contraccin se enlentece7. El
circulatorio2. As, al igual que la insuficiencia car- tiempo de resistencia, definido como el tiempo
daca es consecuencia de la incapacidad del mio- que un msculo es capaz de mantener la fuerza
cardio, bien por fallo propio o por una carga ex- inicial, est inversamente relacionado con el ciclo
terna excesiva para continuar bombeando sangre, de contraccin (relacin del tiempo en que el
la insuficiencia respiratoria se desarrolla habitual- msculo se est contrayendo y el tiempo total) y
mente porque el balance entre la impedancia del con la fraccin de la fuerza mxima a la cual se
aparato respiratorio y el poder muscular para su- est contrayendo.
perarla se decanta a favor del primer factor. En el diafragma, el tiempo de resistencia a la
Esta revisin va a tratar del fallo de la bomba fatiga (Tlim) est tambin relacionado inversa-
debida a la fatiga de los msculos respiratorios, mente con el ciclo de contraccin, tiempo inspira-
estudiando sus mecanismos de produccin, facto-
res predisponerttes, mtodos de deteccin y posi-
bilidades de tratamiento.

Definicin

La fatiga se define como la incapacidad de un


msculo para mantener la fuerza requerida o es-
perada despus de contracciones continuas o re-
petidas. Como primera aproximacin, en el apa-
rato respiratorio, se define como la incapacidad
para continuar generando suficiente presin para
mantener la ventilacin alveolar. La fatiga no se
debe confundir con debilidad muscular, que con-
siste en incapacidad para desarrollar la fuerza es-
perada, en lugar de la incapacidad para mante-
nerla3.

15 25 50
Mecanismo de produccin %CMV

La fatiga muscular es un fenmeno complejo Fig. 1. Relacin entre la fuerza muscular (expresada como porcentaje
de contraccin mxima voluntaria: CMV) y el tiempo de resistencia a
que resulta de interacciones entre procesos que la fatiga, durante una contraccin isomtrica mantenida. La lnea de
trazo discontinuo representa el umbral de fatiga. Adaptado de Roh-
Recibido el 25-2-1986 y aceptado el 2-4-1986. mert'.

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torio/tiempo total (Ti/Ttot) y con la fuerza de


contraccin, presin transdiafragmtica/presin TUM fmini TTdi
transdiafragmtica mxima (Pdi/Pdimax), cuyo - 0-0,5 0,75
producto se conoce como ndice de tensin
tiempo8. Recientemente Bellemare y Grassino9
han estudiado esta relacin haciendo respirar a o0,8
-0,5-1 0,60
sujetos normales con un patrn respiratorio fijo
durante 45 minutos o hasta que la Pdi no se pudo
mantener ms al nivel fijado. Observaron que 0,6
- 1-3 0,42
Tlim estaba inversamente relacionado con Pdi y
Ti/Ttot y por ello con su producto, siguiendo una
0,4
funcin expresada por una hiprbola cuadrtica. -7-15 0,32
Pdi/Pdimax multiplicado por Ti/Ttot representa
el ndice tensin-tiempo del diafragma (TTdi). El -25-35 0,24
TTdi que se puede mantener ms de 45 minutos 0,2 - < 45 0,15
es 0,15 y por encima del mismo Tlim disminuye a
medida que aumenta TTdi (fig. 2).
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Pdi/Pdi max
Diagnstico de la fatiga de los msculos
Fig. 2. Diagrama de curvas con el mismo TTdi y por lano Tlim. Se
respiratorios muestran tambin la relacin entre Ti/Ttot y Pdi/Pdimax. La estrella
representa el Pdi/Pdimax y Ti/Ttol al cual se esta contrayendo el dia-
Por la situacin y el tamao de los msculos fragma de un sujeto normal respirando en reposo. Adaptado de Belle-
mare y Grassino9.
respiratorios, ni la biopsia muscular ni los niveles
de cido lctico en sangre son tiles para diagnos-
ticar la fatiga muscular. Los test ms aceptados son:
1. Curva fuerza-frecuencia: Aubier et al10 han
estudiado los efectos de la fatiga del diafragma en
la relacin fuerza-frecuencia del mismo, obtenida
por estimulacin elctrica percutnea del nervio
frnico a su paso por el cuello. Se observa que
cuando el diafragma est fatigado, manteniendo
el mismo estiramiento muscular y la misma confi-
guracin de la caja torcica, para una determi-
nada frecuencia se obtiene menos fuerza que
cuando el msculo est descansado (fig. 3). En el
proceso de recuperacin de la curva fuerza-fre-
cuencia se observa que las presiones que originan
las altas frecuencias se recuperan en minutos,
mientras que las presiones que originan las bajas
frecuencias tardan horas o das en recuperarse.
As, se distinguen dos tipos de fatiga, la de alta 20 40 60 80 100 20 40 60 80 100
frecuencia, debida probablemente a la deplecin Frecuencia (Hz)
de fosfatos de alta energa, y afectacin de la
unin neuromuscular; y la de baja frecuencia" Fig. 3. Evolucin en el tiempo de la relacin entre Pdi (expresada
como porcentaje de Pdimax) y la frecuencia de estimulacin (expre-
debida a afectacin del proceso de excitacin- sada en Hz). Las lneas de trazo continuo (control) representan los va-
contraccin probablemente por disminucin de la lores obtenidos con el msculo descansado. Las lineas de trazo discon-
tinuo (posifatiga) representan los valores obtenidos a los 2-4, 8-10,
liberacin de Ca^ o afectacin de la transmisin 14-17 y 25-30 minutos despus de la fatiga. Adaptado de Aubier et al10.
en el sistema tubular de la fibra muscular3. Para
Aubier10, en los pacientes con enfermedad pul- ham et al13 han demostrado una reduccin de la
monar obstructiva crnica (EPOC), debido a que respuesta al C0 en sujetos con fatiga muscular
estn sometidos crnicamente a cargas inspirato- de baja frecuencia. Esta tcnica de estudio de la
rias internas con una posicin desfavorable de sus curva fuerza-frecuencia en el hombre no es fcil
msculos inspiratorios, podra darse este tipo de de aplicar, requiere un alto grado de colabora-
fatiga de baja frecuencia crnicamente, y dado cin, hay que aplicar un cors en el abdomen
que la frecuencia de estimulacin normal del dia- para mantener la configuracin del diafragma y
fragma es de 25-30 Hz12, la presin pleural no al- minimizar el desplazamiento del msculo durante
canzara el nivel necesario para ventilar adecua- la contraccin y a menudo se estimulan otros ner-
damente el pulmn, producindose insuficiencia vios y msculos situados en el cuello, producin-
respiratoria global crnica. En este sentido Mox- dose sensaciones muy desagradables.

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 23, NUM. 2, 1987


nica del diafragma que traduce debilidad muscu-
lar producida o no por fatiga muscular (fig. 4).
3. Relacin entre altas y bajas frecuencias del
EMG. Gross et al16 estudiaron los efectos de la
presin generada por los msculos respiratorios
en el espectro de frecuencias del EMG. Se estu-
diaron tres niveles de Pdi: 25 %, 50 % y 75 % de
Pdimax. A 25 % Pdimax no se observaron cam-
bios en el espectro del EMG, pero a 50 y 75 %
Pdimax se observ un progresivo desplazamiento
del espectro del EMG hacia las bajas frecuencias
(fig. 5). La velocidad de este cambio fue mayor a
Fig. 4. El trazado superior representa la Pdi y el inferior el EMG
75 % Pdimax que a 50 % Pdimax. Adems este
diafragmtico integrado (Edi). Obsrvese que en la segunda parte del cambio en el espectro del EMG sucedi a las
trazado ha aumentado la relacin Edi/Pdi indicando una menor efica- 5-10 respiraciones, mucho antes de que el
cia neuromecinica del diafragma. Adaptado de Aubier et al22.
msculo fallase como generador de fuerza. Estos
resultados sugieren que el anlisis de frecuencias
del EMG se puede usar para evaluar el estado de
EMG total (20-1.000 Hz) fatiga de los msculos respiratorios. Este mtodo
tiene la ventaja de no ser invasivo, ya que el
t8i|/^4\4^^^ r\hA^f\4\4J EMG se puede recoger con electrodos de superfi-
Altas ( 1 5 0 - 1 3 5 Hz)
cie, permite estudiar el estado del msculo respi-
-J^/WVUVWu^Annruvv^AnJ--^^^J^^^^ racin por respiracin, y observar los cambios en
Bajas (20-46,7 Hz) el proceso de fatiga durante un largo perodo de
^^^)^^.^-^M^W^/>^nM/^^ tiempo. Adems el registro del EMG se puede
Pdi (cm H^O) - hacer mientras el sujeto respira espontneamente
so _JmnrinnnnRnrw y sin interrupciones por estmulos extraos. Belle-
mare y Grassino17 han estudiado los cambios en
VC ( 1 ) 0 , 5
el espectro de frecuencias del EMG de volunta-
rios normales respirando a travs de resistencias
inspiratorias. Calcularon la velocidad de la cada
Fig. 5. Registro poligrtico de una respiracin fatigante con una Pdi de la relacin de altas (150-350 Hz) y bajas fre-
mantenida a 75 % Pdimax y un Ti/Ttot de 0,6. El trazado superior re-
presenta el EMG total integrado (banda de frecuencias de 20-1.000 cuencias (20-46,7 Hz), a lo que llamaron cons-
Hz). En el segundo trazado se representa el EMG integrado de las al- tante de tiempo del proceso de fatiga (Tf). En-
tas frecuencias (banda de frecuencias de 150-350 Hz). En el tercer contraron que Tf estaba siempre relacionada con
trazado se representa el EMG integrado de las bajas frecuencias
(banda de frecuencias de 20-46,7 Hz). Obsrvese la cada de la rela- el TTdi siguiendo una relacin hiperblica. Los
cin entre altas y bajas frecuencias del EMG que precede a la cada de valores de Tf estaban directamente relacionados
la Pdi. Ve es el volumen corriente. Adaptado de Bellemare y Gras-
sino". con el tiempo que el sujeto era capaz de mante-
ner un determinado patrn respiratorio (Tlim).
2. Relacin entre EMG integrado y la fuerza Concluye as Bellemare que los cambios en el
que origina. En el diafragma, la presin (Pdi) que EMG y Tlim estn relacionados entre s y son ex-
origina una determinada actividad elctrica (Edi), presin de los cambios metablicos inducidos por
va a depender de su geometra, que a su vez de- el patrn de contraccin fatigante.
pende de la configuracin de la pared toracoab- 4. Velocidad de relajacin. Esau et al18 han
dominal. Grassino et al14 usando magnetmetros encontrado que en el diafragma fatigado, la velo-
han podido determinar que la relacin Edi/Pdi cidad de relajacin disminuye, y lo hace de ma-
depende de la configuracin toracoabdominal y nera paralela al desplazamiento del espectro de
fundamentalmente de cambios en el volumen ab- frecuencias del EMG hacia las bajas frecuencias,
dominal que son los que mejor reflejan el acorta- es decir, directamente relacionado con el TTdi.
miento del diafragma. La relacin Edi/Pdi de- En cuanto al mecanismo por el que se produce
pende tambin de la velocidad de longitud del este hecho parece ser que es a travs de la dismi-
diafragma15, de tal manera que a mayor velocidad nucin de la cantidad de ATP del msculo19.
de acortamiento, determinada fundamentalmente 5. Signos clnicos. Tambin hay signos clnicos
por la velocidad de desplazamiento de la pared que pueden sugerir la presencia de fatiga de los
abdominal, mayor relacin Edi/Pdi. As pues, si msculos respiratorios. Entre ellos, el movimiento
se mantiene la misma configuracin toracoabdo- paradjico del abdomen durante la parlisis o fa-
minal y la misma velocidad de contraccin del tiga del diafragma, movimientos desordenados de
diafragma (habitualmente se trabaja con contrac- la pared abdominal20, alternancia en la contrac-
ciones isomtricas) un aumento de la relacin cin de los msculos intercostales y diafragma, y
Edi/Pdi indicar una menor eficacia neuromec- respiracin rpida y superficial.

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6. Volmenes pulmonares. Cambios en los


volmenes pulmonares nos pueden indicar debili- 1,0
dad de los msculos respiratorios producida o no
por fatiga. As, si la mecnica pulmonar y de la
" ^< X contro
o Impuesto
caja torcica son normales, una disminucin de la 0,8
capacidad pulmonar total y capacidad vital, con
aumento del volumen residual son indicativos de

^
S \
debilidad muscular respiratoria. ^.0,6 f0.
1 V^
F
;
^-r
?* ?</^>.
1 ^-<?1
Factores predisponentes a la fatiga
de los msculos respiratorios 0,4 ^^.
><
i! ''"' '^.^ TTdi
En pacientes con EPOC los msculos respira- 0,15
torios y en particular el diafragma estn en una 0,2 *
posicin mecnica poco ventajosa debido a que
por hiperinsuflacin pulmonar estn acortados y 0
el diafragma aplanado. Como consecuencia, la 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Pdimax est disminuida y adems debido al au- Pdi/Pdi max
mento de la impedancia inspiratoria, para mante-
ner el volumen corriente la Pdi necesaria es ma- Fig. 6. Relacin entre el Ti/Tlot y Pdi/Pdimax de S pacientes con
EPOC durante respiracin espontnea (x) y durante el patrn im-
yor, disminuyendo de manera importante la puesto (o). En 4 de ellos se sobrepas el umbral de fatiga. () repre-
fuerza de reserva del diafragma. As Bellemare21 senta el Pdi/Pdimax y Ti/Tlot al cual se contrae el diafragma de un
(fig. 6) ha determinado el TTdi que necesitaban sujeto normal respirando en reposo. Adaptado de Bellemare2'.
20 pacientes con EPOC, para mantener la venti-
lacin basal. Este oscil entre 0,01 y 0,12 con
una media de 0,05 (en los sujetos normales es de yen en la fatigabilidad y contractilidad del dia-
0,0005 y a 0,01) y aument en funcin de la re- fragma. As, se ha demostrado en perros28 y hu-
sistencia de las vas areas. Imponiendo diversos manos29 que la acidosis respiratoria disminuye la
patrones respiratorios a estos pacientes se observ contractilidad diafragmtica y favorece el desarro-
que pequeas modificaciones del mismo les ha- llo de fatiga. Este hecho tiene importantes impli-
can entrar en un TTdi mayor de 0,15 por lo que caciones para entender el desarrollo de la insufi-
se produca un cambio en el espectro de frecuen- ciencia respiratoria global en muchos procesos y
cias del EMG indicativo de fatiga del diafragma. la importancia de la ventilacin mecnica, que no
Por ello concluy que la fuerza de reserva del slo proporciona tiempo para que los msculos se
diafragma est disminuida en los pacientes con recuperen de la fatiga, sino que tambin mejora
EPOC por un aumento del TTdi en la respiracin su capacidad contrctil al corregir la acidosis res-
basal relacionado con aumento de resistencia de piratoria. Tambin la hipocalcemia30, hipofosfate-
vas areas y que la fuerza de reserva es usada en mia31 e hipomagnesemia32 y algunos agentes anti-
relativamente pequeas modificaciones del ciclo microbianos con efecto curare33, disminuyen la
respiratorio. contractilidad de los msculos respiratorios y por
La fatiga muscular ocurre tambin cuando la ello favorecen el desarrollo de fatiga.
demanda de energa por el msculo supera la ca-
pacidad de aporte por la sangre. As el shock,
como han demostrado Aubier et al22 en shock Posibilidades de tratamiento
por taponamiento pericrdico y Hussain et al en
shock sptico23, predispone a la fatiga del dia- Naturalmente, cuando el msculo ya est fati-
fragma por la disminucin del flujo sanguneo al gado, el tratamiento de eleccin es dejarlo des-
msculo. Un efecto similar tendra la anemia y la cansar. En perros en shock22 la ventilacin mec-
hipoxemia24. nica hace que haya ms flujo disponible para
Tambin la disminucin de la presin mxima otros rganos e impide que el metabolismo anae-
que un msculo es capaz de realizar le predispone rbico de los msculos respiratorios produzca un
a la fatiga. En el aparato respiratorio sera la aumento de cido lctico que les llevara final-
atrofia muscular respiratoria que se ve despus de mente a claudicar. Tambin, la correccin de la
largos perodos de ventilacin mecnica, enferme- hipoxemia34, acidosis respiratora35 y alteraciones
dades neuromusculares (miastenia), desnutricin metablicas antes mencionadas, hacen al msculo
intensa25, inmadurez del diafragma e hiperinsufla- ms difcilmente fatigable. Algunos agentes far-
26
cin pulmonar
27
y debilidad muscular en la macolgicos pueden aumentar la contractilidad y
EPOC . el tiempo de resistencia a la fatiga, como ocurre
Los cambios en el medio interno tambin influ- con la cafena36, isoproterenol37, y aminoflina38 4 *.

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Otra posibilidad de tratamiento que no incide cundo hay que dejar descansar al msculo. Pa-
directamente en los msculos sera aliviarlos de su rece claro que en pacientes poco evolucionados y
sobrecarga con medidas que disminuyen la impe- en sujetos normales el entrenamiento mejora la
dancia del aparato respiratorio (broncodilatado- capacidad contrctil y la resistencia a la fatiga,
res, antibiticos, cardiotnicos, etc.). pero en pacientes con EPOC muy evolucionada
Tambin los msculos respiratorios, al igual el entrenamiento puede ser nocivo y producir le-
que los dems msculos esquelticos, pueden au- siones musculares. En estos pacientes, que son
mentar su fuerza y su resistencia a la fatiga con precisamente los ms necesitados de un reposo o
un entrenamiento adecuado. As se ha observado de un entrenamiento muscular especfico, no hay
un aumento del 55 % de la fuerza de los mscu- datos suficientes para asegurar quines van a be-
los respiratorios en sujetos que practicaron repeti- neficiarse del reposo o del entrenamiento. Queda
das maniobras inspiratorias estticas mximas42 y abierto un importante campo de investigacin
en tetrapljicos43 respirando a travs de resisten- clnica que es de esperar proporcione respuestas
cias inspiratorias por cortos perodos de tiempo ms concretas en este acuciante problema.
cada da durante 6-8 semanas. Pardy et al44 de-
mostraron que el entrenamiento de los msculos Conclusiones y perspectivas futuras
inspiratorios, merced al uso de cargas inspirato-
rias mnimamente fatigantes en sesiones de 15 Aunque se lleva nicamente una decena de
minutos dos veces al da, mejoraba la capacidad a&os estudiando la fatiga de los msculos respira-
contrctil de los msculos inspiratorios de los pa- torios, los avances logrados son importantes. As,
cientes con EPOC, y que este programa era ms se puede afirmar incuestionablemente que la fa-
barato, sencillo y eficaz que los mtodos clsicos tiga realmente existe y que puede jugar un papel
de fisioterapia. Ms recientemente Chen et al45 en la insuficiencia respiratoria. Tambin se ha
han encontrado que si bien el entrenamiento avanzado en el estudio de sus mecanismos de
muscular respirando contra resistencia mejora la produccin, resaltando aqu la importancia del
resistencia muscular a la fatiga y la fuerza muscu- ndice de tensin-tiempo. Se conocen mejor las
lar, no tiene ninguna accin sobre la capacidad de alteraciones mecnicas, particularmente la hiper-
ejercicio ni sobre los parmetros de funcin respi- insuflacin pulmonar, y metablicas, sobre todo
ratoria. En pacientes con dificultades de descone- la acidosis, que favorecen el desarrollo de fatiga.
xin del respirador, el entrenamiento muscular Se ha resaltado la importancia de mantener un
respirando contra resistencia tambin puede ser flujo sanguneo adecuado al diafragma, que si no
til permitiendo en algunos casos la desconexin se tiene en cuenta en pacientes en shock va a
definitiva46. Otro tipo de ejercicio es la hiperven- provocar que fallezcan por insuficiencia respirato-
tilacin isocpnica que usada en pacientes con ria o por isquemia de rganos vitales al restarles
EPOC, produce47 un aumento de la ventilacin flujo sanguneo mientras el diafragma se siga con-
mxima voluntaria,' consumo mximo de oxge- trayendo. Tambin ha quedado demostrado que
no, ventilacin mxima al ejercicio y capacidad de algunas drogas como el isoproterenol y la teofi-
ejercicio medida por el test de 12 minutos marcha. lina y que algunas veces el reposo y otras el ejer-
Por ltimo, ante la posibilidad de que real- cicio muscular, favorecen la contractilidad dia-
mente exista una fatiga de baja frecuencia en los fragmtica.
pacientes con insuficiencia respiratoria global cr- Sin embargo, son muchas las respuestas que
nica, se ha ensayado el uso de ventilacin asistida quedan por contestar y que son motivo de las
con respiradores corporales. Rochester et al48 han ltimas publicaciones en este campo. Entre ellas:
demostrado que al poner a estos pacientes en un las relaciones entre fatiga de los msculos respira-
respirador corporal, hay una completa abolicin torios y disnea; tratar de encontrar un test diag-
de la actividad elctrica del diafragma, que no nstico ms sencillo y manejable que los descri-
tiene relacin con el nivel de PaCO, y con ella la tos; progresar en la farmacologa de la fatiga
sensacin de disnea desaparece completamente. muscular; conocer con exactitud en qu pacientes
Se postula, que al dejar en reposo durante algu- hay que entrenar los msculos y con qu tipo de
nas horas a los msculos respiratorios, despus ejercicio y cundo hay que dejarlos descansar; y
stos estaran en mejores condiciones de contrac- por fin tratar de aplicar los conocimientos de la
tilidad y resistencia a la fatiga. Esto ha sido de- fatiga muscular a los intentos de extubacin de
mostrado por Marino et al49 que encuentran una los pacientes sometidos a ventilacin mecnica
mejora clnica, en gases arteriales y en la capaci- prolongada.
dad contrctil de los msculos respiratorios, me-
dida con la presin inspiratoria y espiratoria m-
ximas, en pacientes con EPOC sometidos a 4 a 6 BIBLIOGRAFA
horas al da de ventilacin mecnica intermitente.
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