FICHA DE EVALUACIN NEUROLGICA

Nombre: Edad:
Sexo: Domicilio:
Procedencia :
Ocupacin:
Fecha del informe de evaluacin:
Diagnstico mdico:

Antecedentes personales: Antecedentes familiares:

EVALUACIN SUBJETIVA
Registro de los sntomas :

Dolor:

Dnde: Que origina el dolor:

Que calma el dolor:
Tipo de dolor:

EVALUACION OBJETIVA

EVALUACION DEL TROFISMO:

TONO
MUSCULAR :
HIPERTONICO HIPOTONICO
(evaluacin
cualitativa)
Evaluacin En la escala de ashworth indique la escala
cuantitativa

EVALUACION DE LA SENSIBILIDAD
Sensibilidad superficial:
1. tacto fino

2. sensibilidad del dolor

3. temperatura

Sensibilidad profunda:
1. Barognosia:

2. Cinestesia:

3. Barestesia:

4. Esterognosia:

Sensibilidad propioceptiva:
 BALANCE ARTICULAR Y FUERZA MUSCULAR

MIEMBROS
SUPERIORES

TRONCO

MIEMBROS
INFERIORES
COORDINACION

CONTROL MOTOR