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PROTOCOLO MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS, ALTERACIONES

HIDROELECTROLITICAS

Debe tenerse en cuenta que el manejo hidroelectroltico se realiza en forma


dinmica y que los valores antes referidos constituyen una gua teraputica
general, debiendo vigilarse o ajustarse a los cambios necesarios de acuerdo al
peso corporal, la edad gestacional, balance de lquidos, diuresis, densidad
urinaria, dextroxtis, patologa asociada, individualizando cada caso
Balance Hidroelectroltico

Definicin y contexto clnico

El manejo adecuado de los lquidos y electrolitos es considerado en la


actualidad un factor pronstico determinante en los recin nacidos crticamente
enfermos y especialmente en prematuros de muy bajo peso al nacer (menores de
1.500g) o aquellos con patologas especficas como asfixia perinatal.

La presente gua est enfocada en el manejo de lquidos y electrolitos (sodio y


potasio) durante las dos primeras semanas de vida.

Es importante tener en cuenta algunas particularidades fisiolgicas propias del


recin nacido a trmino y del prematuro para lograr una aproximacin ms
acertada en los procesos de diagnstico seguimiento y tratamiento:

Composicin y proporcin de lquido corporal total y de los espacios intra


y extracelulares: al momento del nacimiento y dependiendo de la edad
gestacional la composicin de agua corporal puede variar entre el 78 al 90%.
Cambios en la proporcin de agua despus del nacimiento: en los
neonatos a trmino se presenta una prdida del 5 al 10% durante los primeros
siete das, en los prematuros del 10% al 20% en los primeros 10 a 14 das de
vida.
Prdidas y ganancias insensibles: encontramos en diferentes textos
descripciones de valores aproximados de prdidas y ganancias insensibles con
amplios rangos, los cuales son extrapolacin de experimentos fisiolgicos
controlados que pueden o no acercarse a la realidad del paciente.

En la prctica clnica hay gran variabilidad entre pacientes, incluso de pesos y


edades gestacionales similares, determinados por el conjunto de mltiples
factores: edad (despus de 7 a 10 das de vida las prdidas por evaporacin
tienden a disminuir por la maduracin de la capa crnea), temperatura y humedad
ambiental, tipo de incubadora y nmero de veces que se abre la incubadora para
manipulacin del paciente, grado de calefaccin y humidificacin de gases
aportados por el ventilador u otros sistemas , estado metablico del paciente, etc.

Funcin renal: el gasto urinario puede ser mnimo durante las primeras 24
horas de vida (incluso puede no presentarse diuresis), en especial en los
prematuros, y se va estabilizando luego de las 48 a 72 horas de vida, la tasa de
filtracin glomerular est disminuida (haciendo difcil el manejo de cargas
excesivas de sodio y potasio, situacin que se va normalizando
aproximadamente a los dos aos de edad. En el prematuro a partir de las 48 a
72 horas de vida cuando se inicia una fase polirica, la excrecin de sodio
aumenta en forma importante por su limitada capacidad de reabsorcin
tubular.
Pobre capacidad de concentracin de la orina especialmente en prematuros.

Recomendaciones diagnsticas invasivas y no invasivas

Teniendo en cuenta las limitaciones por las particularidades fisiolgicas en la


evaluacin del estado de hidratacin del recin nacido analizaremos cada una de
las herramientas diagnsticas utilizadas:

Clnica

Los signos de deshidratacin descritos para lactantes como fontanela deprimida,


enoftalmos, sequedad de mucosas llanto sin lagrimas, etc., pueden ser de utilidad
en la evaluacin del neonato a trmino, pero definitivamente no son confiables en
la evaluacin del estado de hidratacin de los prematuros. Esperar a su aparicin
para hacer diagnstico puede retardar el tratamiento en forma importante y
arriesgar al paciente a deshidrataciones y desequilibrio hidroelectroltico severo.
La misma limitacin tienen los signos clnicos de sobre hidratacin (taquicardia,
edemas, hepatomegalia, etc).

Peso corporal

Con todas sus limitaciones, es una de las herramientas fundamentales en la


evaluacin del estado de hidratacin, se recomienda hacerlo por lo menos una vez
a da o con ms frecuencia en los casos que se considere necesario.

Gasto urinario

De utilidad en recin nacidos a trmino, debe ser evaluado con precaucin en


prematuros, pues puede permanecer normal en presencia de deshidratacin o
aumentado en ausencia de alteraciones del estado hidroelectroltico.

Analizar con precaucin en pacientes que reciban diurtico.


Se cuantificar diuresis en todo paciente crtico, en aquellos que requieran terapia
con lquidos endovenosos o todo paciente que se considere de riesgo para
alteraciones del equilibrio hidroelectroltico (ej. pacientes en fototerapia).

Densidad urinaria

Su uso rutinario puede tener alguna utilidad en neonatos a trmino, pero con
importantes limitaciones en su interpretacin en prematuros o en pacientes que
reciban diurtico.

Sodio srico

Con una adecuada interpretacin y anlisis teniendo en cuenta variaciones en los


aportes de sodio, uso de diurtico y su relacin con la variacin en el peso
corporal es una de las herramientas ms precisas para evaluar la situacin de
hidratacin del recin nacido y muy especialmente del prematuro.

Se recomienda que en los pacientes descritos como de alto riesgo, prematuros,


paciente crtico, asfixiados, se tenga un valor basal en las primeras 24 horas de
vida (como punto de comparacin) y por lo menos una medicin cada 24 a 72
horas durante los primeros siete das de vida. En menores de 1.500 g se
recomienda medicin cada 24 horas.

Osmolaridad plasmtica

Aunque no la utilizamos de rutina puede ser de gran valor en el anlisis del


paciente en quien estamos sospechando alteraciones en su estado de hidratacin.

Evaluacin inicial y manejo

Se debe considerar la prdida de peso esperada como un objetivo teraputico,


conservando el balance de sodio, la osmolaridad plasmtica y el volumen
intravascular.

Recomendaciones para el primer da de vida:

Lquidos totales

60 cc/kg/da

Sodio

En recin nacidos pretermino se recomienda no iniciar sodio, sino a partir de las


72 horas de vida o cuando se haya logrado una prdida de peso del 6%.

En recin nacidos a trmino, se recomienda iniciar despus de las primeras 24


horas.
Dosis recomendada 2 a 4 meq /kg/da.

Potasio

No se recomienda iniciar durante las primeras 24 horas de vida. Dosis


recomendada 1 a 2 meq/L. Recuerde que los niveles sricos pueden tener un
amplio rango durante la primera semana de vida (prematuros 3.5-6.5 meq/L y en
neonatos a trmino 3.5-5.5 meq/L), analice siempre los valores teniendo en cuenta
el estado cido bsico.

Tenga en cuenta que pacientes con prdidas anormales gastrointestinales


(obstruccin, gastrosquisis, etc.) o en quienes se est utilizando diurtico, se debe
considerar la administracin ms temprana de sodio y potasio y ajustar las dosis
de acuerdo con las mediciones sricas.

De igual forma el volumen de lquidos en pacientes con cardiopata ductus


dependiente puede ser menor.

La evaluacin y toma de decisiones referente al balance hidrolelectroltico se


realizar teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

Peso

Se realizar en todo paciente hospitalizado en la unidad cada 24 horas, o cada 8


a 12 horas (si su condicin lo requiere). Se debe hacer siempre un anlisis
comparativo con el peso anterior y con el peso al nacimiento.
En recin nacidos a trmino se espera una prdida del 5 al 10% en los primeros
siete das de vida (1 a 2% da).

En prematuros se espera una prdida del 10 al 20% en los primeros 7 a 10 das


(1,5% a 3% da).

Sodio

Se realizar medicin de sodio en todo neonato pretrmino, o crticamente


enfermo, durante las primeras 24 horas de vida para tener un punto de
comparacin y luego por lo menos cada 24 horas durante los primeros siete
das de vida. En caso de alteracin del sodio o del estado de hidratacin se
realizar cada ocho horas, comparando el grado de variacin y tendencia de la
variacin con respecto a las tendencias en el peso corporal y manteniendo
niveles entre 133 a 148 meq/L. Recuerde tener en cuenta en el anlisis de las
tendencias de los niveles de sodio si stas estn modificadas por variaciones
en los aportes o uso de diurtico. De no ser as, podrn considerarse como
variaciones en la proporcin de agua corporal. En recin nacidos pretrmino, a
partir de las 72 horas de vida o cuando inicia fase polirica, las prdidas de
sodio aumentan considerablemente requiriendo una monitorizacin estricta de
sus niveles para suministrar los aportes esperados.

Cuantificacin de lquidos administrados y eliminados

Se debe realizar en todo paciente.


Se deben tener en cuenta todas las prdidas y ganancias que puedan ser
cuantificadas. La trasfusin de glbulos rojos no debe cuantitificarse dentro de
este anlisis.

Clculo de las prdidas y ganancias insensibles

Prdida o ganancia de agua que no podemos medir directamente.


Cuando el balance es positivo:
- Total de lquidos administrados en cc-total de lquidos eliminados en cc +
gramos de prdida de peso en cc= total de PI.
- Total de lquidos administrados en cc-total de lquidos eliminados en cc -
gramos de ganancia de peso en cc= total de PI.
- Recuerde que aumento de peso no correlacionado con el balance positivo
puede significar ganancias insensibles, las cuales deben ser tenidas en
cuenta para la toma de decisiones.

Toma de decisiones

Paciente perdi el porcentaje de peso esperado y quiero que contine prdida


de peso:

Clculo de lquidos para las siguientes 24 horas:


PI+diuresis -10 a 20 cc.

Continuar vigilancia cada ocho horas, recuerde que pueden presentarse cambios
importantes en el gasto urinario o aparicin de otras prdidas sensibles como
drenaje gstrico que requieran un reajuste durante las 24 horas.

Paciente perdi ms del peso esperado sin hipernatremia, o signos de bajo


volumen intravascular, clculo de lquidos para evitar mayor prdida de peso:

Clculo de lquidos para las siguientes 24 horas:


PI+diuresis.
Continuar vigilancia cada ocho horas (la cual puede incluir peso y sodio srico),
recuerde que pueden presentarse cambios importantes en el gasto urinario o
aparicin de otras prdidas sensibles que requieran un reajuste durante las 24
horas.

Paciente perdi ms del peso esperado con hipernatremia, o signos de bajo


volumen intravascular, clculo de lquidos para evitar mayor prdida de peso:
En el caso de niveles de sodio mayores de 150 meq/L realice correccin de agua
libre y adicione PI +diuresis.

Continuar vigilancia cada ocho horas con peso y sodio srico, recuerde que
pueden presentarse cambios importantes en el gasto urinario o aparicin de otras
prdidas sensibles que requieran un reajuste durante las 24 horas.

Recuerde que las correcciones de niveles de sodio deben hacerse en forma lenta
(48 h).

Aumento de peso excesiva sin hiponatremia

Evale si la ganancia de peso es real, si se acompaa con disminucin de los


niveles de sodio.

Si se han venido administrando volmenes mayores de los requeridos realice el


clculo habitual, recuerde tener en cuenta en su balance las posibles ganancias
insensibles.

PI + diuresis - 20 cc.

Evale a las ocho horas comportamiento de peso sodio y balance. Si no hay


tendencia hacia la mejora considere mayor restriccin (50% de la diuresis).

Aumento excesivo de peso con hiponatremia niveles menores a 125 meq/L.

Realice correccin de dficit de sodio hasta niveles de 125 meq/L, recuerde que el
problema bsico es exceso de agua libre, as que realice el clculo de lquidos
para garantizar la prdida de peso esperada.

Recuerde que las correcciones de niveles de sodio deben hacerse en forma lenta
(48 h).

Durante sus evaluaciones del estado de hidratacin cada ocho horas tenga en
cuenta la relacin LA/diuresis: puede ser tan amplia como 0.3-0.9 cc. Si la relacin
es muy baja y el paciente no ha tenido prdida de peso esperada o por el
contrario ha ganado peso, considere disminuir el volumen de lquidos
administrados, si es muy alta y el paciente ha presentado una prdida de peso
mayor de la esperada considere aumentar el volumen de lquidos administrados.

Recuerde que el adecuado manejo de lquidos y electrolitos desde el nacimiento


disminuir las probabilidades de enfrentarse a trastornos hidroelectrolticos
severos, la meta entonces es prevenirlos.

Consideraciones especiales
Evitar en lo posible el uso de bolos en recin nacidos prematuros que produzcan
cambios bruscos en el volumen intravascular o en la osmolaridad.

Recuerde que siempre que utilice solucin salina debe tener en cuenta el aporte
de sodio.

Trate de restringir el uso de diurticos a casos muy puntuales (edema pulmonar,


anuria prolongada) y vigile sus posibles efectos secundarios.

Manejo mdico intensivo

Se manejarn con cuidado intensivo aquellos pacientes que presenten


desequilibrios hidroelectrolticos severos hasta lograr su correccin.

Recomendaciones al alta/salida

Bsicamente dependen de la resolucin de la patologa de base y correccin del


desequilibrio.

Cuidado ambulatorio

Bsicamente dependen de la resolucin de la patologa de base.


Los pacientes que hayan presentado hiponatrema o hipernatrema se
considerarn de alto riesgo neurolgico y tendrn seguimiento por consulta de
neuropediatra.

Bibliografa

1. Reller MD, Lorenz JM, Kotagal UR, Meyer RA, Kaplan S. Hemodynamically
significant PDA: an echocardiographic and clinical assessment of incidence,
natural history, and outcome in very low birth weight infants maintained in
negative fluid balance. Pediatr Cardiol. 1985; 6 (1): 17-23.
2. Palta M, Gabbert D, Weinstein MR, Peters ME. Multivariate assessment of
traditional risk factors for chronic lung disease in very low birth weight neonates.
The Newborn Lung Project. Pediatr. 1991; 119 (2): 285-92.
3. C. Aleport et al. Hydration during the first days of life and the risk of
bronchopulmonary dysplasia in low birth weight infants. J Pediatr. 1990; 116 (6):
942-9.
4. Bell EF, Warburton D, Stonestreet BS, Oh W. Effect of fluid administration on the
development of symptomatic patent ductus arteriosus and congestive heart
failure in premature infants. N Engl J Med. 1980; 302 (11): 598-604.
5. Tammela OK, Koivisto ME. Fluid restriction for preventing bronchopulmonary
dysplasia? Reduced fluid intake during the first weeks of life improves the
outcome of low-birth-weight infants. Acta Paediatr. 1992; 81 (3): 207-12.
6. Centeno Monterrubio C, Galdeano Miranda JM, Cerero Bejarano J, Mendia
Gutierrez. [Restricted intake of sodium in newborn infants with very low birth
weight in the first days of life]. An Esp Pediatr. 1989; 30 (2): 119-23.
7. Baumgart S, Langman CB, Sosulski R, Fox WW, Polin RA. Fluid, electrolyte,
and glucose maintenance in the very low birth weight infant.: Clin Pediatr (Phila).
1982; 21 (4): 199-206.
8. Tammela OK. Appropriate fluid regimens to prevent bronchopulmonary
dysplasia. Eur J Pediatr. 1995; 154 (8 Supl 3): S15-8.
9. Costarino AT Jr, Gruskay JA, Corcoran L, Polin RA, Baumgart S.Sodium
restriction versus daily maintenance replacement in very low birth weight
premature eonates: a randomized, blind therapeutic trial. J Pediatr. 1992; 120
(1): 99-106.
10.Mouzinho AI, Rosenfeld CR, Risser R. Symptomatic patent ductus arteriosus in
very-low-birth-weight infants:1987-1989. : Early Hum Dev. 1991; 27 (1-2): 65-77.
11.Harkavy KL, Scanlon JW. Hypernatremia in the very low birthweight infant. Int J
Pediatr Nephrol. 1983; 4 (2): 75-8.
12.Yaseen H, Darwich M. [Hydroelectrolytic requirements during the first week of
life in premature infants weighing less than 1000 g. Physiopathology and
recommendations] Arch Pediatr. 1997; 4(6): 555-60.
13.Kimble KJ, Ariagno RL, Stevenson DK, Sunshine P. Predicting survival among
ventilator-dependent very low birth weight infants. Crit Care Med. 1983; 11(3):
182-5.
14.Kavvadia V, Greenough A, Dimitriou G, Forsling ML Randomized trial of two
levels of fluid input in the perinatal periodeffect on fluid balance, electrolyte
and metabolic disturbances in ventilated VLBW infants. Acta Paediatr. 2000;
89(2): 237-41.
15.Bauer K, Bovermann G, Roithmaier A, Gotz M, Proiss A, Versmold HT. Body
composition, nutrition, and fluid balance during the first two weeks of life in
preterm neonates weighing less than 1500 grams. J Pediatr. 1991; 118(4 ( Pt
1)): 615-20.
16.Gruskay J, Costarino AT, Polin RA, Baumgart S. Nonoliguric hyperkalemia in
the premature infant weighing less than 1000 grams. J Pediatr. 1988; 113(2):
381-6.
17.Rees L, Shaw JC, Brook CG, Forsling ML. Hyponatraemia in the first week of
life in preterm infants. Part II. Sodium and water balance. : Arch Dis Child. 1984;
59(5): 423-9.
18.Rees L, Shaw JC, Brook CG, Forsling ML. Hyponatraemia in the first week of
life in preterm infants. Part II. Sodium and water balance. Arch Dis Child. 1984;
59(5): 423-9.
19.Shaffer SG, Meade VM. Sodium balance and extracellular volume regulation in
very low birth weight infants. J Pediatr. 1989; 115 (2): 285-90.
20.Aperia A, Herin P, Lundin S, Melin P, Zetterstrom R. Regulation of renal water
excretion in newborn full-term infants. Acta Paediatr Scand. 1984; 73(6): 717-21.
21.Nble-Jamieson CM, Kuzmin P, Airede KI. Hidden sources of fluid and sodium
intake in ill newborns. Arch Dis Child. 1986; 61 (7): 695-6.