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HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN LINFOMA DE HODGKIN


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Revisado Nov/2013

Dra. Luisa Surez


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Historia General: anamnesis y examen fsico


Anamnesis:
Antecedentes personales: Especialmente, antecedentes de infeccin por el virus de Ebstein-
Barr, el cual se ha relacionado epidemiolgicamente con la Enfermedad de Hodgkin (ms
concretamente con la variedad de celularidad Mixta).

Signos de la enfermedad, tanto inicial como avanzada: de mximo inters, la presencia de


sntomas B (fiebre > 38 durante ms de 3 das, sudoracin nocturna profusa y/o prdida
de > 10% del peso en los 6 meses previos), indicativos de mal pronstico. Otros sntomas
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frecuentes son prurito, astenia, dolor inducido por el consumo de alcohol o dificultad
respiratoria.

Consideraciones en casos especiales: En pacientes en edad reproductiva es apropiado


establecer consejo al respecto, incluida la criopreservacin de semen en varones y de
tejido ovrico/ovocitos o la ooforopexia en mujeres, especialmente si hay indicacin de
RT plvica.

Si se prev RT esplnica puede ser aconsejable la vacunacin previa contra gripe,


neumococo y meningococo.

Valoracin de la situacin funcional y clasificacin en escalas objetivas de la ECOG y


Karnofsky (ver anexo).
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Examen fsico: deben palparse todas las reas ganglionares buscando adenopatas patolgicas
(hasta un 80% de pacientes las presentan a nivel cervical), as como regiones heptica y
esplnica, a menudo afectas en estadios avanzados.

Estudio de Extensin
Histologa: El diagnstico histolgico debe establecerse preferentemente por biopsia excisional
de una adenopata sospechosa o lesin orgnica. La biopsia de mdula sea est indicada en
estadios I y II B, as como en III-IV. Se distinguen dos grupos histolgicos (ver anexo):
- E. Hodgkin clsica: 95% de todos los casos. A su vez, se subdivide en 4 grupos (de mejor a
peor pronstico):

Variante clsica rica en linfocitos


Esclerosis nodular (la ms frecuente)
Celularidad mixta
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Deplecin linfoctica (la ms infrecuente)


- Predominio linfoctico nodular: 5% de todos los casos, la de pronstico ms favorable y
curso habitualmente indolente, presentndose a menudo como una adenopata nica
aumentada de tamao, sin sntomas B.

Analtica: anlisis elemental de orina, hemograma, VSG y bioqumica srica (heptica, renal,
LDH, albmina. La fosfatasa alcalina puede ser til). Test de gestacin en mujeres si apropiado.
Un test de HIV es recomendable en pacientes con factores de riesgo, dado que en casos
seropositivos +/- SIDA la presentacin, evolucin y pronstico suelen ser ms agresivos.
Marcadores tumorales: se han propuesto la 2-microglobulina y el cobre srico que, si bien de
sensibilidad y especificidad relativamente bajas, pueden tener utilidad pronstica.
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Imagen Diagnstica.
RX- trax: prueba de imagen de inicio habitual.
TAC toraco-abdomino-plvico: permite establecer tanto el estadiaje y la evaluacin
de la enfermedad bulky como la posterior definicin de campos de RT. Incluir
adems el cuello cuando est afecto ste o mediastino superior.
La presencia de masa bulky mediastnica es signo de mal pronstico, aunque su
definicin es variable (ver anexo).

PET-CT: Actualmente, el empleo de PET-TAC (preferible a PET slo) est indicado


tanto para el estadiaje inicial como para el reestadiaje post-tratamiento, presentando
mayor sensibilidad y especificidad que la TAC tanto para la evaluacin de reas
ganglionares como de rganos afectos, por lo que de realizarse PET-TAC puede no
ser necesario una TAC diagnstica independiente. Hasta en un 20% de casos puede
modificar el estadio respecto a TAC (normalmente aumentndolo) y, por
consiguiente, el tratamiento.
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Estudios recientes han mostrado que la realizacin de PET/PET-TAC a la mitad de


los ciclos de QT propuestos es factor pronstico de la evolucin final, habindose
propuesto incluso modificar el tratamiento inicial cuando la respuesta no es
favorable.

Dado el riesgo de falsos positivos (muy elevado si HIV+), cualquier captacin


inconsistente en cada caso particular debe ser reevaluada histolgicamente.

No queda clara la utilidad de la PET-TAC como herramienta de seguimiento post-


tratamiento, por lo que debe utilizarse de manera individualizada.

Laparotoma exploradora: en el momento actual no se considera necesaria esta


prueba como herramienta diagnstica y de estadiaje, al ser tratados la mayora de
pacientes con QT. Tan slo en pacientes candidatos a RT exclusiva podra resultar de
alguna utilidad, especialmente si no es posible realizar una PET-TAC.
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Otras pruebas. Fraccin de eyeccin cardaca y test funcionales pulmonares (FVC


y FEV1 al menos; capacidad de difusin del monxido de carbono o DLCO).
Gammagrafa sea en pacientes con dolor seo y/o cifras de fosfatasa alcalina
elevadas).

Clasificacin pronostica
Clasificacin: AJCC Cancer Staging Manual, 6th Edition. New York: Springer-Verlag, 2002
(ver anexo).

Decisin teraputica

Tipo
Tipo de tratamiento: 3D-CRT, IMRT, Braquiterapia HDR, 3D-CRT + HDR, IMRT +
HDR, RT estereotxica fraccionada, RIO.
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Intencionalidad del tratamiento: Radical exclusiva, Radical + QT, Preoperatoria,


Preoperatoria + QT, Postoperatoria, Postoperatoria + QT, Intraoperatoria, Profilctica,
Paliativa.
Tipo de enfermedad: macroscpica, microscpica, profilaxis.

Indicaciones por tipo de tumor


Hay que diferenciar cuando se trata de una E.H. clsica de cuando se trata de la variante de
Predominio Linfoctico nodular, ms benigna. A su vez, los pacientes afectos de E. Hodgkin clsica
se pueden clasificar en 3 grupos pronsticos, entre los que difiere el esquema teraputico. Para la
descripcin de esquemas de QT, ver anexo (el esquema MOPP actualmente no suele ser empleado en
1 lnea).

Estadios I y II favorables (E.H. clsica): Los que no presentan factores de riesgo (ver siguiente) El
tratamiento de eleccin es QT (ABVD x 3-4 como esquema ms habitual x 2 en casos muy
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favorables; como alternativa, Stanford V x 2) seguido de RT a campos afectos. La definicin de


campo afecto no est claramente establecida. Como gua, ver anexo.
Como alternativas (con mayor tasa de recidivas), QT exclusiva (ABVD x 6, ms habitual, slo en
pacientes no candidatos a RT) o RT exclusiva en pacientes no candidatos a recibir QT (irradiacin
nodal subtotal en tumores supra diafragmticos: Mantle + lumboarticas-bazo; en infra
diafragmticos puede ser preferible laparotoma previa y RT segn resultados).

Estadios I y II desfavorables (E.H. clsica): Los que presentan factores de riesgo: los ms
utilizados son masa bulky mediastnica, sntomas B, ms de 3 localizaciones ganglionares afectos, 2
o ms localizaciones extra nodales afectas o una VSG 50, aunque distintos grupos cooperativos
emplean distintos factores y distintas combinaciones (ver anexo).
El tratamiento de eleccin es QT (ABVD x 4-6 - de eleccin -, Stanford V x 2-3 o BEACOPP x 4 -
mayor n de ciclos preferentemente si masa bulky -) seguido de RT a campos afectos. La definicin
de campo afecto no est claramente establecida. Como gua, ver anexo.
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Como alternativas (con mayor tasa de recidivas), QT exclusiva (ABVD x 6, ms habitual, slo en
pacientes no candidatos a RT) o RT exclusiva en pacientes no candidatos a recibir QT (irradiacin
nodal subtotal en tumores supra diafragmticos: Mantle + lumboarticas-bazo; en infra
diafragmticos puede ser preferible laparotoma previa y RT segn resultados).

Estadios III y IV (E.H. clsica): El tratamiento de eleccin es QT (ABVD x 6-8, Stanford V x 3 o


BEACOPP x 8 ciclos, como esquemas ms habituales), seguido de RT a campos afectos, pero slo
sobre zonas de masa bulky previa o de respuesta no completa.

Predominio Linfoctico nodular: Dada la rareza de esta entidad es escasa la evidencia existente
sobre el esquema teraputico ms eficaz, Como gua y dependiendo del estadio,

I-IIA: RT exclusiva a campos afectos (o regional). En casos donde no se alcance


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remisin completa, aadir QT (ms comnmente, ABVD +/- Rituximab o CHOP +/-
Rituximab). Como alternativa en II-A, QT seguida de RT a campos afectos.
I-IIB: QT seguida de RT a campos afectos (probablemente de eleccin) o RT
exclusiva.
III-IV: QT + RT a campos afectos o QT exclusiva y RT slo si no se alcanza respuesta
completa. En pacientes no candidatos a QT, puede administrase slo Rituximab, al
igual que en recadas o enfermedad refractaria a QT +/- RT.

Definicin de tejidos tumorales


Dadas las especiales caractersticas de esta enfermedad es difcil seguir el esquema habitualmente
empleado en la mayora de tumores humanos de delimitar GTV, CTV, PTV, etc. Los volmenes a
tratar dependen de la definicin de campos afectos (o regionales) indicada en el anexo.
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En pacientes en los que se indica RT exclusiva por no tolerancia o rechazo a QT, a menudo se
emplean los campos tradicionales, como son Mantle y/o Y invertida, igualmente descritos en el
anexo.

Localizacin

Posicin del paciente: Decbito supino. La posicin de los brazos va a depender de la


zona a irradiar, especialmente para mediastino y axila (ver Anexo). En cuello brazos a lo
largo del cuerpo y en abdomen-pelvis a lo largo del cuerpo o arriba, en funcin de la
necesidad o no de incluir campos laterales (sobre todo para IMRT).
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Inmovilizacin: Cuna alfa o similar para trax, abdomen y pelvis, con cua en corvas.
Mscara termoplstica para el cuello.

Situacin TAC: Variable en funcin de la localizacin a irradiar.

Referencias cutneas: para la realizacin del TAC se rotulan y colocan marcadores


esfricos radio-opacos en cuatro puntos de referencia, los 3 cuya interseccin ortogonal
definen el 0 TAC (uno en lnea media y dos laterales a la misma altura) y un 4 en lnea
media en un plano ms superior, con objeto de controlar desplazamientos del eje
longitudinal. Despus de realizado el TAC deben marcarse de forma indeleble (tatuaje).

Otras referencias: en el inmovilizador empleado (cuna alfa, colchn de vaco) se rotularn


marcas laterales y en el eje longitudinal, indicando su posicin cuando el paciente est en el
centro de coordenadas de referencia (cero-TAC).
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Tratamiento de imgenes: el TAC se realizar, preferentemente, con contraste IV para


poder identificar mejor las estructuras ganglionares-vasculares (puede excluirse este ltimo
se tiene TAC de diagnstico reciente que lo utilice). Puede realizarse fusin con TAC de
diagnstico y/o PET.

Parmetros de Adquisicin:
desplaza-
espesor
Serie FOV estudio miento primer corte ltimo corte
(mm)
(mm)

1 510 120 Kv 5 5 Variable segn


Variable segn
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200-250 mA localizacin localizacin

Plan de irradiacin

Prescripcin
Punto desarrollado en el Anexo comn de Parmetros Generales de Prescripcin de Dosis y
Definicin de rganos de Riesgo.

Plan de Irradiacin

Dosis y fraccionamiento: La dosis por fraccin suele ser la convencional de 1.8-2


Gy/d, 5 x sem.
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- RT secuencial tras QT en EH clsica estadios I-II: Se recomiendan dosis de 30-36


Gy sobre la/-s rea ganglionar/-es a irradiar, segn se describen en el anexo + Boost
sobre restos tumorales post-QT en casos de remisin parcial a sta hasta 36-40 Gy.
La tendencia general es hacia la parte baja del rango (aunque en reas bulky puede
ser preferible el rango alto), existiendo alguna evidencia que dosis de 20-30 Gy en
la 1 fase puede ser igualmente efectivas y contribuyen a minimizar toxicidades y
riesgo de tumores radioinducidos, especialmente en nios-adolescentes.

- RT secuencial tras QT en EH clsica estadios III-V: La evidencia actual apoya la


adicin de RT tras QT en zonas bulky (independientemente de la respuesta tumoral
alcanzada) y en cualquier rea donde no se alcance remisin completa. Se
recomiendan dosis de 30-36 Gy sobre la/-s rea ganglionar/-es a irradiar, segn se
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describen en el anexo + Boost sobre restos tumorales post-QT en casos de remisin


parcial a sta hasta 36-40 Gy. La tendencia general es hacia la parte baja del rango
(aunque en reas bulky puede ser preferible el rango alto)

- RT exclusiva en EH clsica: En los casos excepcionales en los que actualmente se


plantea una RT exclusiva, se aplican los criterios clsicos en linfomas: tratar todas
las reas afectas +, al menos, un rea ganglionar adicional, lo que se traduce en la
mayora de casos a tratar campos Mantle (o variaciones ms reducidas), Y invertida,
irradiacin nodal total o subtotal (ver anexo). Se recomiendan dosis de 30-36 Gy
sobre reas ganglionares no afectas + Boost hasta 36-40 Gy sobre adenopatas-reas
afectas.
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- RT exclusiva en EH de Predominio Linfoctico nodular: Se recomiendan dosis de


25-30 Gy sobre la/-s rea ganglionar/-es a irradiar, segn se describen en el anexo +
Boost sobre hasta 30-36 Gy sobre adenopatas-reas afectas. En caso de irradiarse
un lecho ganglionar previamente extirpado (de forma completa), 30 Gy es la dosis
ms recomendada.

- E. Hodgkin refractaria o recurrente:


Debe reestadiarse la enfermedad como si se tratase de un proceso inicial,
incluyendo la biopsia de mdula sea.

El tratamiento depende del administrado previamente:

Si RT previa exclusiva: QT estndar. A considerar reirradiacin a dosis


de 15-25 Gy en funcin de la tolerancia de los tejidos sanos adyacentes.
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En pacientes I-II A tratados previamente con QT exclusiva y recada en


el mismo sitio de origen: individualizar casos, incluyendo RT
exclusiva, QT de 2 lnea o trasplante de mdula sea (TMO)
In pacientes que han recibido ya QT-RT, considerar TMO como 1
opcin +/- RT sobre reas previamente no irradiadas

Seguimiento del paciente

Evaluacin continua del control de la enfermedad y iatrogenia, mediante anamnesis y


examen fsico dirigidos a sntomas y signos sospechosos de recidiva/progresin o aparicin
de secuelas a corto o largo plazo. Se recomienda emplear registros con escalas objetivas de
respuesta tumoral (RECIST), toxicidad (CTCAE) y calidad de vida (EORTC).
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Seguimiento especfico recomendado para E. Hodgkin: ver Anexo sobre seguimiento y


monitorizacin de efectos secundarios tardos.