HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

PROTOCOLO CANCER DE RECTO

REVISADO POR:
DRA. IVONNE MEDINA GUERRA
COLABORADORES:
DRA. MARINA ARNAL BANDRES
DRA. ERIKA PATRICIA GALLEGOS TELLEZ

ASESORA: Dra. Thais Morella Rebolledo

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CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

CANCER DE RECTO
Revisado Por: Dra. Ivonne Medina Guerra, Colaboradores: Dra. Marina Arnal Bandres,
Dra. Erika Patricia Gallegos Tellez, Asesora: Dra. Thais Morella Rebolledo

En Venezuela para el ao 2006, se reportaron aproximadamente 2500 nuevos casos

por cncer gstrico para ambos sexos y todas las edades, siendo ms frecuente despus de
la sexta dcada de vida, con un repunte despus de los 75 aos. Este ocupa el 3 lugar de
mortalidad por cncer en mujeres y la cuarta causa de mortalidad en hombres, de all la
importancia su importancia.

ESTRUCTURA

EL RECTO INICIA A NIVEL DE S3 (UNION RECTOSIGMOIDES), ES DIVIDIDO EN

3 SEGMENTOS DE 5 CM CADA UNO BAJO LAS DENOMINACIONES RECTO
SUPERIOR, MEDIO E INFERIOR, TIENE UNA LONGITUD TOTAL DE 15 A 17 CM
POR ENCIMA DE LA LINEA DENTADA.

4 capas:
Mucosa
Capa muscular longitudinal externa
Capa muscular circular
Bandas musculares: m. rectococcigeo, m. rectouretral

IRRIGACION SANGUNEAE

Art. Hemorroidal (rectal) superior

La principal: continuacin mesentrica inferior
Art. Hemorroidales (rectales) medias
Porcin inferior recto y superior de canal anal
Art. Hemorroidales (rectales) inferiores
Porcin inferior de canal anal
Art. Sacra media
Parte posterior de recto

DRENAJE LINFTICO

RECTO SUPERIOR: PERIRECTALES, SACROS, SIGMOIDEOS,

MESENTERICA INFERIOR
RECTO MEDIO E INFERIOR: ILIACOS INTERNOS
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EXTENSIN A CANAL ANAL Y ORGANOS VECINOS: ILIACOS INTERNOS

E INGUINALES SUPERFICIALES

HISTORIA NATURAL

Sitios ms frecuentes de recada local:

Espacio presacro
Anastomosis
Pelvis: pared posterior de vejiga o estructuras geniturinarios
Menos del 10% iliacos comunes o paraoarticos

Sitios principales de metstasis a distancia:

Hgado y pulmn
Acceso directo al hgado por sistema Porta, luego pulmn.
20% al 30% de resecciones de metstasis hepticas o pulmonares sobrevive a los 5
aos.

EPIDEMIOLOGA

Es el tercero en frecuencia en USA (Colo-rectal): 120000 casos nuevos ao: 41000 rectales,
57000 muertes cada aos por causa de cncer colo-rectal al ao
Promedio de edad a los 67 aos.

FACTORES DE RIESGO: (1)

FACTORES HEREDITARIOS:
Familiar de primer grado, Carcinoma colon y recto o adenomas.
Carcinoma hereditrio no poliposo o Sndrome de Lynch I y II.
Sndromes de plipos adenomatosos: poliposis adenomatosa familiar,
Sndrome de Gardner, Sndrome de Turcot y Sndrome de Peutz-Jeghers.

FACTORES AMBIENTALES:
DIETTICOS:
Bajo consumo de fibra natural.
Consumo de carbohidratos refinados.
Ingestin de grasas de origen animal.
Menor consumo de dietas ricas en Vit A,C y E como de calcio.

FACTORES FISICOS:
FSICOS: pacientes previamente irradiados en colon.
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PRESENTACIN CLNICA
Sangrado rectal (hematoquezia).
Cambios en el hbito intestinal.
Pujo
Tenesmo.
Obstruccin.
Sntomas sistmicos.

PATOLOGA
Adenocarcinomas 90%-95%
La mayora son moderadamente diferenciados.
Clulas en anillo de sello mal pronstico. 2-4%
Otros:
Linfomas - De clulas escamosas
Melanomas - Indiferenciados
Sarcomas - Carcinoide

TNM Y ESTADIFICACIN:

TX: No puede establecerse la presencia del tumor primario

T0: No hay indicacin de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lamina propia*
T1: El tumor invade la submucosa
T2: El tumor invade la muscularis propia
T3: El tumor invade, a travs de la muscularis propia, la subserosa o los tejidos
periclicos o perirrectales no peritonealizados
T4: El tumor invade directamente otros rganos o estructuras, perfora el peritoneo
visceral o ambos
NX: No puede evaluarse los ganglios regionales
N0: No hay metstasis ganglionar linftica regional
N1: Metstasis de 1 a 3 ganglios linfticos regionales
N2: Metstasis de 4 ms ganglios linfticos regionales
MX: No puede establecerse la presencia de metstasis a distancia
M0: No hay metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia

Estadio 0 : Tis, N0, M0

Estadio I: T1, N0, M0 ,T2, N0, M0
Estadio IIA: T3, N0, M0
Estadio IIB: T4, N0, M0
Estadio IIIA: T1, N1, M0, T2, N1, M0
Estadio IIIB: T3, N1, M0, T4, N1, M0
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Estadio IIIC: Cualquier T, N2, M0

Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1

DIAGNSTICO

Tacto Rectal
Recto-sigmoidoscopia rgida
Colonoscopia (sincrnicos)
TAC abdomino plvico
Eco rectal
RM endorectal 90%
Rx trax
CH, pruebas de funcin renal y heptica
CEA (seguimiento)

TRATAMIENTO

ESTADO I
CX (Reseccin Abdominoperineal para lesiones bajas- o reseccin anterior baja
para lesiones de recto medio y superior-)
RESECCION LOCAL para tumores favorables ( tamao <3CM, COMPROMISO
CIRCUNFERENCIAL <30%, dentro de los 8 cm del margen anal, moderados o
bien diferenciados; margen > 3mm, no invasin linfovascular o perineural) Despus
de reseccin local si son:
T1: OBSERVACION
T2: ADYUVANCIA QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA

ESTADO II III LOCALMENTE RESECABLE

NEOADYUVANCIA QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA
CIRUGIA 4-6 SEMANAS DESPUES
ADYUVANCIA QUIMIOTERAPIA x 3 ciclos
CIRUGIA como primera opcin ADYUVANCIA QUIMIOTERAPIA x2 ciclos Y
QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA y luego QUIMIOTERAPIA x2 ciclos

ESTADO III ( T4 / IRRESECABLE)

NEOADYUVANCIA QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA valoracin
postratamiento si es posible la reseccin se va a Ciruga
CONSIDERE PARA ENFERMEDAD MACROSCOPICA POST CIRUGIA
ADYUVANCIA QUIMIOTERAPIA

ESTADO IV
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
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COMBINACION DE QUIMIOTERAPIA RESECCION RT

RECURRENCIA
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
SI NO HAY RADIOTERAPIA PREVIA CONSIDERE QUIMIOTERAPIA-
RADIOTERAPIA, SEGUIDO POR CIRUGIA. SI RADIOTERAPIA PREVIA
ENTONCES QUIMIO CIRUGIA.

SIMULACION :
POSICION EN DECUBITO SUPINO PUES NO CONTAMOS CON MESA DE
INMOVILIZACION PARA DECUBITO PRONO (BELLY BOARD). MARCACION
RADIOOPACA EN ESFINTER ANAL Y CICATRIZ.
MEDIO DE CONTRASTE RECTAL, INTESTINO DELGADO.
VEJIGA LLENA (DESPLAZAMIENTO DE INTESTINO DELGADO)
BARIO VIA ORAL : 1 HORA ANTES DE PROCEDIMIENTO PARA VISUALIZACION
DE INTESTINO DELGADO
MEDIO DE CONTRASTE RECTAL (PREQUIRURGICO O INOPERABLES) 40 CC
BARIO MAS AIRE
INCLUSIN DE CICATRIZ LUEGO DE RESECCION ABDOMINOPERINEAL
PACIENTES POSTOPERADOS: GUIA DE LECHO TUMORAL POR CLIPS

TECNICAS DE RADIOTERAPIA:

ENERGIAS DE TRATAMIENTO:
ACELERADOR 6 MV para tratamiento con 3 campos (posterior y laterales opuestos)
utilizando cuas para optimizar curvas de isodosis
COBALTO: para tratamiento de 4 campos (anterior, posterior y laterales opuestos)

DISEO DE CAMPOS: EN RADIOTERAPIA CONVENCIONAL

CAMPO PELVICO POSTERIOR Y/O ANTERIOR:

LIMITE SUPERIOR: ESPACIO INTERVERBRAL L5-S1
LIMITE INFERIOR:
LESIONES DE RECTO SUPERIOR Y MEDIO: MITAD ENTRE AGUJEROS
OBTURADORES Y TUBEROSIDADES ISQUIATICAS
LESIONES DE RECTO INFERIOR: TUBEROSIDADES ISQUIATICAS O 3 CM
POR DEBAJO DE LA LESION SI ESTA SOBREPASA LAS TUBEROSIDADES
ISQUIATICAS
INCLUSION DE CICATRIZ EN CASO DE RESECCION
ABDOMINOPERINEAL (clareando perine)
LIMITE LATERAL : 1.5-2 CM DEL HUECO PELVICO

CAMPOS LATERALES:
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LIMITE ANTERIOR:
BORDE ANT SINFISIS PUBICA (INCLUSION DE ILIACOS EXTERNOS E
INTERNOS)
LIMITE POSTERIOR: 1.5-2 cm POR DETRAS DE BORDE ANTERIOR DE SACRO.

SI EL TUMOR INVADE CANAL ANAL: Se utilizan solo campos anterior y posterior y se

tratan los campos inguinales
CAMPO DE INGUINALES:
Utilizacin de bloque de lnea media para evitar divergencia entre el campo de pelvis y los
inguinales, delimitacin clnica de este campo, utilizar marcador radioopaco para ganglios
inguinales palpables.

BOOST :
CAMPOS PELVICOS MULTIPLES (ANTERIOR-POSTERIOR)
TUMOR + 2-3 CM DE MARGENES

PROTECCION DE TEJIDOS BLANDOS POR DETRAS DE SACRO E INTESTINO

DELGADO, ALERONES ILIACOS Y CABEZAS FEMORALES

CAMPOS DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES

CON TUMORES DE RECTO SUP Y MEDIO
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CAMPO DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES

CON TUMORES DE RECTO T4 LLEVADOS A
RESECCION ABDOMINOPERINEAL

DOSIS:
DOSIS TOTALES:
TRATAMIENTO PREQUIRURGICO :
PELVIS: 3 CAMPOS (PA-LAT OPUESTOS) FRACCIONAMIENTO DE 1.8 Gy/DIA
HASTA 45 Gy POSTERIOR VALORACION POR CIRUGIA ONCOLOGICA si deciden
ciruga se operan y segn resultados de anatoma patolgica se decide si se deja la dosis de
45 Gy y si hay enfermedad microscpica, mrgenes estrechos o invasin linfovascular se da
un :
BOOST: 2 CAMPOS (anterior-posterior) FRACCIONAMIENTO DE 1.8 GY/DIA HASTA
50.4 Gy.

VALORE SI ES POSIBLE REALIZAR BOOST a perine si la profundidad permite que

con un campo clnico se trate todo el tumor. PODRA LLEVARSE HASTA 54 Gy SI HAY
ADECUADA EXCLUSIN DE INTESTINO DELGADO) con utilizacin de tcnica
conformada

SI ES INOPERABLE:
45 Gy a toda la pelvis + Boost 50.4 Gy y segunda reduccin (si es posible en tcnica
conformada) hasta 54 Gy en fraccionamiento 1.8 Gy /da
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DOSIS TOTAL PARA INGUINALES: SI es dosis profilctica N0 se llega hasta 45 Gy, si

es dosis para enfermedad macroscpica se da dosis de 60 Gy.

ORGANOS CRITICOS.
INTESTINO DELGADO: 45-50 GY
CABEZAS Y CUELLO FEMORALES: 42 GY
VEJIGA: 65 GY
RECTO: 60 GY

BIBLOGRAFIA

1. Principles and Practice of Radiation Oncology. Carlos E. Perez. Fourth Edition

2. Textbook of Radiation Oncology. Leibel Phillips. Second Edition.
3. Handbook of evidence-based Radiation Oncology. Eric K. Hansen Mack Roach
III.
4. American Joint Comittee on Cancer Staging Manual. Sixth Edicion. 2002