IMSS ParalisisCerebralInfantil PDF

GUA DE PRACTICA CLINICA gpc
Abordaje y Manejo del Nio con

P ARLISIS C EREBRAL
I NFANTIL
con Comorbilidades Neurolgicas y Msculo
Esquelticas
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-420-11
Abordaje y Manejo del Nio con Parlisis Cerebral Infantil con Comorbilidades Neurolgicas y Msculo
Esquelticas
Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC.
Copyright CENETEC.
Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Abordaje y Manejo del Nio con Parlisis Cerebral Infantil con Comorbilidades
Neurolgicas y Msculo Esquelticas. Mxico: Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-68-6
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Esquelticas
CIE-10: G80 Parlisis Cerebral Infantil

G80.0 Parlisis cerebral espstica cuadripljica
G80.1 Parlisis cerebral espstica dipljica
G80.2 Parlisis cerebral espstica hemipljica
G80.3 Parlisis cerebral discintica
G80.4 Parlisis cerebral atxica
G80.8 Otros tipos de parlisis cerebral
GPC: Abordaje y Manejo del nio con Parlisis Cerebral Infantil con
Comorbilidades Neurolgicas y Msculo Esquelticas
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Mara del Roco Rbago

Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social CUMAE. Divisin de Excelencia Clnica.
Rodrguez
Autores:
UMAE Hospital General CMN La Raza

Dra. Edith Alva Moncayo Neurloga Pediatra
UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia "Lomas

Dr. Manuel Casas Lpez Ortopedista Pediatra Verdes", Estado de Mxico
Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital de Ortopedia "Dr. Victorio de la Fuente
Dr. David Escudero Rivera Ortopedista Pediatra Narvez", Magdalena de las Salinas, D.F.
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin

Dra. Georgina Maldonado Jimnez Medicina Fsica y Rehabilitacin Norte, D.F.
Validacin :
UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia CMN

Dr. Jos Pedro Martnez Asencin Ortopedia y Traumatologa Manuel vila Camacho, Puebla, Puebla

Dr. Carlos Francisco Morales Flores Ortopedia y Traumatologa Manuel vila Camacho, Puebla, Puebla
HGZ 1 A, Mxico, D.F.

Dr. Juan Matas Prez Alonso Neurlogo Pediatra
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro, D.F.

Dra. Mara Minerva Saraiba Rusell Medicina Fsica y Rehabilitacin
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Esquelticas
ndice
Autores Y Colaboradores ................................................................................................................................3

1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua .....................................................................................................6
3. Aspectos Generales .......................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes ...........................................................................................................................................7
3.2 Justificacin.............................................................................................................................................7
3.3 Propsito ..................................................................................................................................................8
3.4 Objetivos De Esta Gua ..........................................................................................................................8
3.5 Definicin .................................................................................................................................................8
4. Evidencias Y Recomendaciones ...................................................................................................................9
4.1 Prevencin Primaria ........................................................................................................................... 10
4.1.1 Promocin De La Salud .............................................................................................................. 10
4.2 Prevencin Secundaria ....................................................................................................................... 12
4.2.1 Deteccin....................................................................................................................................... 12
4.2.2 Signos De Alarma Neurolgica ................................................................................................ 13
4.2.3 Diagnstico ................................................................................................................................... 15
4.2.4 Comorbilidades Neurolgicas .................................................................................................. 18
4.2.5 Comorbilidades Ortopdicas .................................................................................................... 18
4.2.6 Tratamiento Ortopdico............................................................................................................ 19
4.2.7 Rehabilitacin .............................................................................................................................. 25
4.3 Criterios De Referencia ..................................................................................................................... 27
4.3.1 Tcnico-Mdicos........................................................................................................................... 27
5. Anexos ........................................................................................................................................................... 29
5.1. Protocolo De Bsqueda .................................................................................................................... 29
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin .......................... 32
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad .................................................................................. 34
5.4 Algoritmos ............................................................................................................................................ 40
6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 42
7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 43
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 45
9. Comit Acadmico. ...................................................................................................................................... 46
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ......................................................................... 47
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica .................................................................................. 48
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Esquelticas
1. Clasificacin.
Registro IMSS-420-11
PROFESIONALES DE LA
Neurlogo Pediatra, Ortopedista Pediatra, Mdico de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Pediatra
SALUD
G80 Parlisis Cerebral Infantil, G80.0 Parlisis cerebral espstica cuadripljica, G80.1 Parlisis cerebral espstica dipljica, G80.2 Parlisis cerebral espstica hemipljica, G80.3
CLASIFICACIN DE
Parlisis cerebral discintica, G804 Parlisis cerebral atxica, G808 Otros tipos de parlisis cerebral
LA ENFERMEDAD
Prevencin
CATEGORA DE GPC Diagnstico
Primer, segundo y tercer nivel de atencin
Tratamiento
Rehabilitacin
USUARIOS POTENCIALES
Mdico General, Mdico Familiar, Pediatra, Ortopedista Pediatra, Mdico de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Personal de salud en formacin y servicio social

Coordinacin de UMAE , Divisin de Excelencia Clnica
TIPO DE ORGANIZACIN UMAE Hospital General CMN La Raza, DF
DESARROLLADORA UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia "Lomas Verdes", Estado de Mxico
Hospital de Ortopedia "Dr. Victorio de la Fuente Narvez", Magdalena de las Salinas, D.F.
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Norte, DF
POBLACIN BLANCO
Nias y nios, desde la etapa de recin nacido hasta los 18 aos de edad con Parlisis Cerebral Infantil

Coordinacin de UMAE , Divisin de Excelencia Clnica
FUENTE DE
UMAE Hospital General CMN La Raza, DF
FINANCIAMIENTO/
UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia "Lomas Verdes", Estado de Mxico
PATROCINADOR
Hospital de Ortopedia "Dr. Victorio de la Fuente Narvez", Magdalena de las Salinas, D.F
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Norte, DF
Evaluacin clnica
INTERVENCIONES Y Pruebas diagnsticas: ultrasonido transfontanelar
ACTIVIDADES Tratamiento quirrgico de las comorbilidades msculo esquelticas
CONSIDERADAS Rehabilitacin
Indicaciones de referencia a mdico especialista
Deteccin y tratamiento oportuno
IMPACTO ESPERADO EN
Mejora en la calidad de vida
SALUD
Satisfaccin con la atencin mdica
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:32
Guas seleccionadas: 1 del perodo 2000 2010 actualizaciones realizadas en este perodo
Ensayos controlados aleatorizados: 2
METODOLOGA a Estudios descriptivos: 9
Revisiones Clnicas: 16
Consenso de Expertos: 3
Simposios: 1
Validacin del protocolo de bsqueda por ______________________________________
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda

Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE VALIDACIN Validacin Interna: IMSS: UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia CMN Manuel vila Camacho, Puebla, Puebla/ Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro,
D.F./HGZ 1, Mxico, D.F.
Revisin externa : Colocar el nombre de la Institucin o dependencia
CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO Y
REGISTRO: IMSS 420-11 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.
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Esquelticas
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cules son las medidas de prevencin primaria de la parlisis cerebral infantil (PCI)?
2. Cules son los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de PCI?
3. Cules son los signos de alarma neurolgica para sospechar PCI en los primeros dos aos de edad?
4. Cules son las manifestaciones clnicas de la PCI?
5. Cul es la clasificacin de la PCI desde el punto de vista anatmico y funcional?
6. Qu estudios de imagen se deben realizar para establecer el diagnstico de PCI?
7. Cules son las comorbilidades neurolgicas ms frecuentes en los nios con PCI?
8. Cules son las indicaciones quirrgicas de las comorbilidades msculoesquelticas de los nios con
PCI?
9. Cul es el tratamiento de rehabilitacin de los nios con PCI?
10. Cules son los criterios de referencia a neurologa peditrica, ortopedia peditrica y rehabilitacin
de los nios con PCI?
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Esquelticas
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
El progreso en la atencin obsttrica y neonatal ha reducido notablemente la incidencia de parlisis
cerebral infantil (PCI) en los recin nacidos a trmino en los ltimos aos. Sin embargo, desde 1970-1980
se ha observado un nuevo incremento en la frecuencia de PCI la cual est probablemente relacionada con
mayor supervivencia de los recin nacido prematuros (Fernndez-Jan A et al, 2002).
Una revisin sistemtica de estudios realizados entre 1999 y 2008 sobre la prevalencia de trastornos del
neurodesarrollo en Mxico, seal que no se han publicado datos sobre la prevalencia de PCI en nuestro
pas (Poblano A et al, 2009). Sin embargo, en otro estudio se menciona que en el ao 2006 Mxico tena
cerca de 105 millones de habitantes, y de acuerdo con el dato que proporciona la Organizacin Mundial de
la Salud en relacin a que el 10 % de la poblacin presenta alguna discapacidad, se estimaba que en ese
momento, por lo menos 500 000 personas y sus familias vivan afectadas por algn grado de PCI (Reyes
CG et al, 2006).
La definicin ms aceptada de la enfermedad es la propuesta por un comit de expertos en el ao 2005

que seala: la PCI es un trastorno del desarrollo del tono postural y del movimiento de carcter persistente
(aunque no invariable) que condiciona una limitacin en la actividad, secundario a una lesin no progresiva
en un cerebro inmaduro. En la PCI el trastorno motor estar acompaado frecuentemente de otras
comorbilidades cuya existencia o no, condicionar de manera importante el pronstico individual de estos
nios (Hurtado LI, 2007).
Las comorbilidades asociadas a la PCI son diversas: trastornos nutricionales (desnutricin, estreimiento),
respiratorios, digestivos (trastornos de deglucin, ERGE, constipacin), msculo esquelticos, urinarios
(incontinencia urinaria, infecciones urinarias), neurosensoriales (estrabismo, alteracin de agudeza visual,
alteracin auditiva), epilepsia, dficit intelectual y retraso del lenguaje entre otros (Hurtado LI, 2007).
El tratamiento de las deficiencias asociadas a la lesin neurolgica primaria y de las comorbilidades

acompaantes precisa del trabajo de un amplio equipo de expertos. Todos los esfuerzos teraputicos van
dirigidos a la adquisicin de independencia en las actividades cotidianas, capacidad para ir a la escuela y
tener una vida social. Se es nio solo una vez. El nio con PCI debe vivir su infancia de una manera tan
normal como sea posible y crecer para ser un adulto feliz (Berker AN et al, 2009).
3.2 Justificacin
El diagnstico temprano y el tratamiento de la PCI son dos tareas complejas. El mdico de primer nivel y el
pediatra desempean un papel trascendental en este aspecto, ya que son los primeros involucrados en el
control de la valoracin del desarrollo neurolgico del nio el cual constituye la base para la identificacin
oportuna de la enfermedad, por ello el presente documento est dirigido de manera especial a la deteccin
7
Esquelticas
temprana. Cabe sealar que por la amplia gama de comorbilidades los autores consideraron pertinente
abordar en sta gua solamente aquellas que se presentan con mayor frecuencia: la epilepsia, el retraso
mental y los trastornos msculoesquelticos. Por otra parte no se abordo el tratamiento farmacolgico de
(anticolinrgicos o toxina botulnica) por considerar que es un manejo que corresponde especficamente al
neurlogo pediatra.
3.3 Propsito
Ayudar a los profesionales de salud en la toma de decisiones para el abordaje diagnstico y teraputico de
la parlisis cerebral infantil y sus comorbilidades neurolgicas y msculo esquelticas ms frecuentes, con
base en la mejor evidencia cientfica disponible.
3.4 Objetivos de esta Gua
1. Sealar las medidas de prevencin primaria de la PCI.

2. Identificar los factores de riesgo para presentar PCI.
3. Identificar los signos de alarma neurolgica en nios menores de 2 aos de edad.
4. Indicar las comorbilidades neurolgicas ms frecuentes de la PCI
5. Identificar los casos de PCI en que est indicada la evaluacin por un especialista en neurologa
peditrica, ortopedia peditrica y rehabilitacin.
6. Sealar el tratamiento quirrgico de las comorbilidades msculoesquelticas de los nios con PCI.
7. Indicar el tratamiento de rehabilitacin de los nios con PCI.
3.5 Definicin
La PCI es un trastorno del tono postural y del movimiento de carcter persistente (pero no invariable),
secundario a una agresin no progresiva en un cerebro inmaduro (Reyes CG et al, 2006).
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Esquelticas
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
9
Esquelticas
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E Evidencia
R Recomendacin
/R Punto de buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
Las infecciones maternas durante el primer o segundo III

E trimestre del embarazo por rubola, citomegalovirus o [E. Shekelle]
toxoplasmosis pueden ocasionar parlisis cerebral Reddihough DS et al, 2003
infantil (PCI).
Ante la sospecha clnica de exposicin de la mujer

C
gestante a rubola, citomegalovirus o toxoplasmosis
[E. Shekelle]
R solicitar determinacin srica de anticuerpos para estas
Reddihough DS et al, 2003
entidades, los resultados definirn el abordaje
teraputico especfico.
III
Los embarazos mltiples se asocian con nacimiento
E [E. Shekelle]
prematuro, pobre crecimiento intrauterino y mayor
riesgo de PCI.
10
Esquelticas
Diversas complicaciones durante el embarazo se han

asociado a PCI:
Compromiso de la circulacin placentaria que

ocasione hipoxia fetal como: estado de choque
materno, hemorragia, prolapso del cordn
umbilical, desprendimiento prematuro de
placenta III
E Traumatismo materno [E. Shekelle]
Prolongacin del segundo estadio del trabajo de Reddihough DS et al, 2003
parto
Perodo expulsivo prolongado o traumtico
Ruptura prolongada de membranas
Lquido amnitico teido de meconio
Circular de cordn al cuello
Corioamnioitis en etapas avanzadas de la
gestacin y durante el trabajo de parto
El retardo del crecimiento intrauterino en productos

nicos (nacidos entre las semanas de 32 a 42 semanas
IV
E de gestacin) incrementa el riesgo de desarrollar PCI de
[E. Shekelle]
4 a 6 veces. Los nios con macrosoma tienen de 2 a 3
Cans C et al, 2008
veces mayor riesgo de presentar PCI.
C
[E. Shekelle]
Se recomienda que la mujer gestante lleve a cabo
R control prenatal y cuando presente complicaciones
D
deber referirse al especialista.
[E. Shekelle]
Cans C et al, 2008
Los casos de PCI adquirida post natalmente se definen

IV
como aquellos que se presentaron por accidentes,
[E. Shekelle]
E infecciones o hipoxia que condicionaron dao cerebral
Cans C et al, 2008
en un cerebro inmaduro (presuntamente no lesionado)
despus del primer mes de vida.
D
Promover acciones que mejoren la seguridad en los
R vehculos de motor y en las vialidades.
[E. Shekelle]
Cans C et al, 2008
III
La meningitis y la septicemia siguen siendo causas
[E. Shekelle]
E extremadamente importantes de PCI en los pases en
desarrollo.
11
Esquelticas
C
Vigilar el cumplimiento del esquema de inmunizacin
[E. Shekelle]
R contra la meningitis tuberculosa, meningoccica y por
Haemophilus influenza tipo b.
IV
E La proporcin de casos de PCI de origen desconocido
[E. Shekelle]
sigue siendo alta, al menos de un 30%.
Cans C et al, 2008
Realizar vigilancia y control del nio sano durante los D

R primeros 5 aos de edad ante la posibilidad de deteccin [E. Shekelle]
de datos de alarma neurolgica (anexo 5.3; cuadro I). Cans C et al, 2008
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de Riesgo
Es posible que los nios con PCI que cursaron con

encefalopata neonatal, tengan antecedente de hipoxia III
durante el parto y probablemente presenten formas ms [E. Shekelle]
E severas de la enfermedad. Sin embargo un porcentaje Reddihough DS et al, 2003
significativo de nios con PCI no tienen asfixia ni
encefalopata neonatal como precedentes.
Los nios con antecedente de asfixia neonatal con o sin

C
historia de encefalopata requieren evaluacin
[E. Shekelle]
/R neurolgica por parte del pediatra en las 48 horas
posteriores al nacimiento. Ante la deteccin de algn
signo de alarma neurolgica enviar al neurlogo
Punto de Buena Prctica
pediatra.
La incidencia de PCI se asocia fuertemente con la edad

gestacional, ocurre en 1 de cada 20 recin nacidos
III
prematuros. Aunque la prematurez es el principal factor
E [E. Shekelle]
de riesgo para desarrollar PCI, la mayora de los nios
Mohammed MS, 2003
afectados nacen a trmino.
C
R El recin nacido prematuro requiere vigilancia peditrica
[E. Shekelle]
de la aparicin de signos de alarma neurolgica.
Mohammed MS, 2003
12
Esquelticas
III
La puntuacin de APGAR menor de 3 a los 10 y 20
E [E. Shekelle]
minutos se asocia con una frecuencia de PCI en el 5% y
Fernndez-Jan A et al,
57% de los sobrevivientes respectivamente.
2002
III
E Los nios con APGAR de 0 a 3 a los 5 minutos de vida
[E. Shekelle]
tienen un riesgo 81 veces mayor para presentar PCI.
C
[E. Shekelle]
Los nios con antecedente de APGAR menor de 3 a los Fernndez-Jan A et al,
10 minutos ameritan vigilancia peditrica de la 2002
R aparicin de signos de alarma neurolgica. C
[E. Shekelle]
La intervencin antes de la aparicin de signos fsicos
Ib
anormales no ha demostrado ventajas en el desarrollo
E motor de los nios que posteriormente manifiestan PCI.
[E. Shekelle]
Weindling AM et al, 2007
Los recin nacidos con antecedentes de alto riesgo

requieren vigilancia por el pediatra y slo ante la A
R deteccin de signos de alarma neurolgica debern [E. Shekelle]
referirse a rehabilitacin. Weindling AM et al, 2007
4.2.2 Signos de Alarma Neurolgica

El sistema nervioso central del nio es un rgano
dotado de enorme plasticidad, su desarrollo est
condicionado por la existencia de un programa
gentico y por todo un conjunto de influencias externas.
Por lo anterior, las alteraciones del desarrollo
psicomotor del nio se pueden aceptar como funciones IV
adaptativas, es decir, desviaciones en el desarrollo [E. Shekelle]
E psicomotor que cumplen una funcin de adaptacin. Snchez-Ventura, 2004
Existen periodos crticos para el desarrollo de ciertas
funciones neuropsicolgicas, por lo que la ausencia de
un estmulo concreto puede conllevar a una alteracin
en el desarrollo o, incluso a la anulacin de alguna de
sus funciones.
13
Esquelticas
Es importante detectar el retraso del desarrollo en IV

cualquiera de sus esferas en el primer ao de edad, ya [E. Shekelle]
E que es el momento ideal para lograr mayor grado de Trejo y Prez, 2003
rehabilitacin en el nio.
D
[E. Shekelle]
R Identificar en el nio, desde la primera consulta de Snchez-Ventura, 2004
atencin, las alteraciones del desarrollo psicomotor. D
[E. Shekelle]
Trejo y Prez, 2003
El conocimiento del desarrollo neurolgico normal III

E desempea el elemento fundamental para el diagnstico [E. Shekelle]
temprano de la PCI. Prez-Olarte P, 2003
Los signos de alerta en el desarrollo psicomotor no

implican necesariamente un retraso o anomala del
desarrollo, pero exigen una valoracin ms completa de
los mismos. Pueden tratarse de una variante de la III
E normalidad, de un signo transitorio o bien ser la [E. Shekelle]
expresin reactiva a un entorno inadecuado que se Prez-Olarte P, 2003
normalizar al efectuarse cambios ambientales. (anexo
5.3; cuadro 1).
El desarrollo neurolgico del nio en las reas motriz

gruesa, motriz fina, lenguaje y socializacin se evala IV
por medio de la Prueba de Denver Revisada (Denver [E. Shekelle]
E Developmental Screen Test- Review [DDST-R]) (anexo Hagerman, 2001
5.3; cuadro 2).
La probabilidad de retraso psicomotor en un nio menor
de cinco aos es alta cuando dos reas del desarrollo IV
E psicomotor se encuentran afectadas (anexo 5.3; cuadro [E. Shekelle]
2 y 3). Jubert, 2005
C
[E. Shekelle]
Prez-Olarte P, 2003
Se recomienda, en la primera o segunda semana de vida D
del nio, hacer la evaluacin basal para el crecimiento y [E. Shekelle]
R desarrollo as como, la identificacin oportuna de signos Hagerman, 2001
de alarma neurolgica (anexo 5.3; cuadros 1, 2 y 3). D
[E. Shekelle]
Jubert, 2005
14
Esquelticas
4.2.3 Diagnstico
4.2.3.1 Diagnstico Clnico

La evaluacin del nio con PCI requiere de un equipo
multidisciplinario de profesionales que incluye, entre III
E otros: pediatra, neurlogo pediatra, ortopedista, [E. Shekelle]
fisioterapista y psiclogo. Aneja S, 2004
Todos los mdicos involucrados en la atencin y manejo

del paciente con PCI deben conocer la exploracin C
R neurolgica para detectar retraso en el desarrollo [E. Shekelle]
psicomotor. Aneja S, 2004
III
E La primera fase de mielinizacin y sinaptogenesis ocurre
[E. Shekelle]
del nacimiento a los dos primeros aos de vida.
Prez-Olarte P, 2003
El diagnstico de la PCI es clnico y debe establecerse

despus de los dos aos de edad, si se detectan signos C
de alarma neurolgica antes de esta edad, el nio se [E. Shekelle]
R catalogar con el diagnstico de retraso del desarrollo Prez-Olarte P, 2003
psicomotor.
El diagnstico mdico de PCI se realiza mediante la IV
deteccin de los sntomas ms caractersticos : retraso [E. Shekelle]
E del desarrollo psicomotor, tono muscular y posturas National Institute of
anormales. Neurological Disorders and
Stroke, 2009
La descripcin del desorden motor predominante
permite la clasificacin fisiolgica de la PCI en: III
a) Espstica (va piramidal) [E. Shekelle]
E b) Atetsica (va extrapiramidal) Malagon VJ, 2007
c) Atxica (cerebelo y sistema extrapiramidal)
d) Atnica o Hipotnica (neurona motora inferior)
e) Mixta
La clasificacin topogrfica de la PCI se realiza con
base a los segmentos corporales afectados:
a)Monopleja o monoparesia
III
R b)Parapleja o paraparesia
[E. Shekelle]
c)Hemipleja o hemiparesia
Rosenbaum P, 2003
d)Cuadripleja o cuadriparesia
e)Tripleja o triparesia
f)Dipleja o diparesia
15
Esquelticas
Aunque existen otras clasificaciones en donde se incluye

III
la etiologa o los datos clnicos, no tienen aceptacin
E [E. Shekelle]
universal debido a las distinciones entre los diferentes
Palmer FB, 2004
tipos de PCI.
D
[E. Shekelle]
National Institute of
Neurological Disorders and
Cuando se detecten alteraciones del tono muscular, Stroke, 2009
reflejos y de la postura despus de los dos aos de edad C
R se puede establecer el diagnstico de PCI. Se [E. Shekelle]
recomienda clasificarla de acuerdo a las caractersticas Malagon VJ, 2007
fisiolgicas y topogrficas (anexo 5.3 ; cuadros 4 y 5). C
[E. Shekelle]
Rosenbaum P, 2003
C
[E. Shekelle]
Palmer FB, 2004
4.2.3.2 Pruebas Diagnsticas
Los estudios de neuroimagen permiten identificar

E III
alteraciones estructurales y determinar la extensin
[E. Shekelle]
anatmica.
Paro KD et al, 2009
Los estudios de neuroimagen se consideran como las III

E herramientas predictivas ms sensibles de la [E. Shekelle]
patognesis de la PCI. Palmer FB, 2004
Los estudios de imagen pueden apoyar el diagnstico de

PCI dependiendo de la edad del paciente. En el recin III
E nacido y en el lactante el ultrasonido puede diagnosticar [E. Shekelle]
malformaciones, hemorragias o lesin hipxico- Malagon BJ, 2007
isqumica.
La resonancia magntica nuclear es muy sensible para la

deteccin de malformaciones congnitas del sistema
III
E nervioso central, no descubiertas con otros estudios
[E. Shekelle]
como el ultrasonido y la tomografa computarizada de
Palmer FB, 2004
crneo.
16
Esquelticas
C
[E. Shekelle]
Paro KD et al, 2009
C
R En los nios menores de 2 aos de edad con datos de [E. Shekelle]
alarma neurolgica, realizar ultrasonido transfontanelar. Palmer FB, 2004
C
[E. Shekelle]
Malagon BJ, 2007
El neurlogo pediatra decidir los estudios de

neuroimagen que se realizaran en los nios con
/R
diagnstico de PCI. Tambin tomar la decisin de
Punto de Buena Prctica
solicitar o no tomografa computarizada o resonancia
magntica de crneo en los nios con signos de alarma
neurolgica.
III
Tpicamente las caderas del paciente con PCI son coxa [E. Shekelle]
E valga y anteversin femoral, por la accin muscular de Krebs A et al, 2008
los aductores y glteos medio y mayor.
C
Los nios con PCI cuadripljica o diplejica requieren
[E. Shekelle]
R radiografa de pelvis a los 18 meses de edad y deben ser
Krebs A et al, 2008
monitorizados cada 6 o 12 meses.
III
Adems de la minuciosa exploracin fsica neuro-
[E. Shekelle]
ortopdica la electromiografa es importante para
E determinar los patrones musculares de afeccin.
Caldern-Gonzlez RF et al,
2002
C
La electromiografa se recomienda en casos especficos [E. Shekelle]
R y la decisin para realizarla la tomar el ortopedista Caldern-Gonzlez RF et al,
pediatra. 2002
17
Esquelticas
4.2.4 Comorbilidades Neurolgicas

Los nios con PCI tienen mayor posibilidad de presentar
condiciones asociadas incluyendo retardo mental (52%), I y II
E epilepsia (34% a 94%), trastornos del lenguaje (38%), Ashwal S et al, 2004
defectos oftalmolgicos (28%) y lesin auditiva (12%).
Aproximadamente el 30% de los nios con PCI presenta
epilepsia y el 70% inicia en el primer ao de vida. Al igual III
E que en la poblacin general, la eleccin de los frmacos [E. Shekelle]
anticonvulsivos, cuando se necesitan, se realiza en Dodge NN, 2009
funcin del tipo de crisis convulsiva.
En todo nio con PCI se debe investigar la presencia de
A
crisis convulsivas, si se establece el diagnstico de
Ashwal S et al, 2004
epilepsia iniciar tratamiento de acuerdo a los
R C
lineamientos de la liga internacional de control de la
[E. Shekelle]
epilepsia y referir al neurlogo pediatra. Los nios con
Dodge NN, 2009
PCI y sospecha de retraso mental requieren valoracin
por un psiclogo a partir de los 4 aos de edad.
4.2.5 Comorbilidades Ortopdicas

4.2.5.1 Fracturas

Un estudio descriptivo de 763 nios con PCI seal que III
la historia de fracturas seas se encuentra en el 54.8% [E. Shekelle]
E de los casos. Se presentan sobre todo en los pacientes Leet AI et al, 2006
con cuadripleja y en quienes reciben cido valproico.
El grupo multidisciplinario que atiende a los nios con
PCI debe mejorar la alimentacin, evitar el reposo C
R prolongado, fomentar el apoyo bipodlico y regular el [E. Shekelle]
consumo de antiepilpticos para disminuir el riesgo de Leet AI et al, 2006
desmineralizacin y fracturas.
Los mtodos de movilizacin por parte de todos los
miembros involucrados en la atencin (familiares,
III
E cuidador rehabilitador, etc.) de un paciente con PCI
[E. Shekelle]
variedad espstica son de gran importancia para evitar
Leet AI et al, 2006
fracturas.
18
Esquelticas
Realizar con tcnicas adecuadas y con precaucin la

movilizacin general y de las extremidades del paciente C
R con contracturas espsticas. Se recomienda prudencia [E. Shekelle]
para no exceder la fuerza de la espasticidad muscular, ya Leet AI et al, 2006
que esto puede condicionar fracturas.
La mayor frecuencia de fracturas se encuentra en la III

E extremidad inferior y en orden decreciente extremidad [E. Shekelle]
torcica, clavcula y costillas. Leet AI et al, 2006
Ante datos de irritabilidad buscar intencionadamente C

deformidad, aumento de volumen y dolor localizado en [E. Shekelle]
R las extremidades, clavcula y costillas. Leet AI et al, 2006
Si no se tienen las medidas de precaucin adecuadas, el

peso que genera el molde de yeso colocado como III
tratamiento de una extremidad fracturada de un nio con [E. Shekelle]
E PCI, puede predisponer a que se fracture el hueso Leet AI et al, 2006
adyacente.
En el manejo del paciente con inmovilizacin externa

C
(molde de yeso) o interna (clavo centromedular) deben
[E. Shekelle]
R extremarse las precauciones durante la movilizacin
Leet AI et al, 2006
general y especifica de la extremidad lesionada.
4.2.6 Tratamiento Ortopdico

4.2.6.1 Extremidades Superiores
/R Toda ciruga ortopdica para los pacientes con PCI es de

Punto de buena practica
tipo paliativo.
El tratamiento de los pacientes con parlisis cerebral

infantil representa un reto para el cirujano ortopedista
III
pediatra y para el rehabilitador. Con el uso del arsenal de
E [E. Shekelle]
rtesis se favorecer una postura adecuada con control
Graham H et al, 2003
del tronco, bipedestacin con apoyo plantgrado, y
utilizacin del miembro torcico de la mejor manera,
mejorando la movilizacin, autosuficiencia e higiene.
19
Esquelticas
C
El tratamiento del paciente con PCI incluir programas
[E. Shekelle]
R multidisciplinarios de rehabilitacin y de ortopedia,
incluyendo la asesora y proteccin contra fracturas.
El manejo de la comorbilidad msculo esqueltica de la

III
extremidad superior de los nios con PCI incluye
[E. Shekelle]
E tratamiento quirrgico para mejorar la funcin, sin
embargo es indispensable el control cerebral motor para
obtener dicho logro.
C
Se recomienda que las medidas quirrgicas de la
R [E. Shekelle]
extremidad superior se realicen hasta despus de los 4
aos de edad.
El paciente con PCI presenta aduccin y rotacin

interna del hombro que limita los movimientos, impide III
E que realice actividades cotidianas como alcanzar los [E. Shekelle]
objetos que tiene frente a s y limita la higiene personal. Enrquez SC, 2005
Se recomienda la liberacin o alargamiento del pectoral C

R mayor y del subescapular, incluso para evitar la luxacin [E. Shekelle]
del hombro. Enrquez SC, 2005
El paciente con PCI hemiplejica frecuentemente presenta

contracturas en flexin de la articulacin del codo que
limita la funcin de la mano y el uso de muletas. Cuando
E III
las contracturas se asocian a deformacin en pronacin
[E. Shekelle]
del antebrazo puede presentarse luxacin de la cabeza
Enrquez SC, 2005
radial.
La contractura intensa que limita la funcin del codo y

concomitantemente de la mano es indicacin de C
R alargamiento quirrgico del msculo bceps y del [E. Shekelle]
braquial anterior. Enrquez SC, 2005
La contractura en pronacin del antebrazo es frecuente III

E en pacientes con hemiplejia y limita la funcin de la [E. Shekelle]
mano. Enrquez SC, 2005
C
Se recomienda liberacin del pronador redondo o su
R transferencia alrededor del radio.
[E. Shekelle]
Enrquez SC, 2005
20
Esquelticas
La deformidad en flexin de la mueca se debe a

espasticidad de los msculos del carpo con o sin
III
E contractura fija. La debilidad de los flexores dorsales del
[E. Shekelle]
carpo contribuye a la intensidad de la contractura con
Enrquez SC, 2005
incapacidad de la dorsiflexin de la mueca.
Se recomienda la transferencia del cubital anterior como

tratamiento quirrgico, no obstante es importante
cumplir con los siguientes requisitos:
R 1. El cubital anterior debe ser normal o con C

suficiente capacidad y fuerza motora. [E. Shekelle]
2. El antebrazo debe contar con el arco completo Enrquez SC, 2005
de supinacin pasiva y debe haber dorsiflexin
del carpo y extensin de los dedos.
3. Poseer control motor de los dedos.
El procedimiento de artrodesis de la mueca pocas veces III

E esta indicado y se orienta como manejo esttico ms que [E. Shekelle]
funcional. Enrquez SC, 2005
La artrodesis de la mueca se recomienda como ltima C

R opcin de tratamiento para los casos en que no se [E. Shekelle]
obtuvo mejora con otros procedimientos. Enrquez SC, 2005
Los objetivos que se deben considerar para realizar

tratamiento quirrgico en la mano de un nio con PCI
son:
E III
Posibilitar el asir de los objetos [E. Shekelle]
Enrquez SC, 2005
Facilitar la higiene personal
Mejorar la apariencia esttica
Se recomienda tratamiento quirrgico de la mano en un C

R paciente cooperador con un patrn satisfactorio de [E. Shekelle]
funcionalidad y que posea sensibilidad propioceptiva. Enrquez SC, 2005
En caso de deformidades especficas como la flexin de

los dedos, existe la posibilidad de correccin quirrgica.
III
E De acuerdo con los criterios de E. Zancolli la mano
[E. Shekelle]
espstica se clasifica segn el predominio de la
Enrquez SC, 2005
deformidad en dos grupos: extrnseca e intrnseca.
21
Esquelticas
Se recomienda tratamiento quirrgico en los pacientes C

R con deformidad de los dedos tipo 2 de la clasificacin de [E. Shekelle]
Zancolli (anexo 5.3; cuadro 6). Enrquez SC, 2005
El pulgar sobre la palma es la segunda deformidad en

importancia y frecuencia de la extremidad superior. Esta III
E alteracin impide la oponencia con los dems dedos y [E. Shekelle]
tomar objetos en la palma de la mano. Smeulders M et al, 2005
C
El tratamiento quirrgico indicado consiste en
R [E. Shekelle]
alargamientos o transposiciones tendinosas.
Smeulders M et al, 2005
La causa de la deformidad de los dedos en hiperextensin

de la articulacin interfalngica proximal o distal, parece
E ser una asociacin entre la posicin de la mueca y III
elongacin de los tendones extensores en el dorso de las [E. Shekelle]
articulaciones proximales. Enrquez SC, 2005
Las recomendaciones a considerar son:

C
R 1. Capsulorrafia volar [E. Shekelle]
2. Tenodesis de los flexores superficiales Enrquez SC, 2005
4.2.6.2 Columna y Extremidades Inferiores

En los nios con PCI la espasticidad es la responsable de III
las deformidades de la columna, el tratamiento [E. Shekelle]
E quirrgico est indicado cuando la deformidad
Yazici M et al, 2009
toracolumbar es progresiva y mayor de 40 grados.
La escoliosis con ngulo de curvatura menor de 40
grados requiere manejo con rtesis y rehabilitacin. C
R Cuando supera los 40 grados y el nio tiene menos de [E. Shekelle]
15 aos de edad se recomienda tratamiento quirgico. Yazici M et al, 2009
La rizotoma dorsal selectiva es un mtodo utilizado para

el tratamiento de la espasticidad, sin embargo, como III
E consecuencia genera desequilibrio en la actividad [E. Shekelle]
muscular dando como resultado incremento en la Yazici M et al, 2009
hiperlordosis y espondilolistesis.
22
Esquelticas
La rizotomia dorsal selectiva esta indicada en casos

seleccionados y debe realizarse por expertos C
R considerando el costo beneficio del procedimiento. [E. Shekelle]
El objetivo de la ciruga ortopdica en un nio que tiene III

E potencial de deambulacin es mejorar la marcha [E. Shekelle]
funcional. Berker AN et al, 2009
El estado funcional de la marcha del nio se puede

catalogar (con respecto a la actividad motora gruesa) III
E mediante el uso de los 5 niveles del Sistema de [E. Shekelle]
Clasificacin Funcional Motor Grueso para PCI. Rosenbaum P, 2003
C
[E. Shekelle]
Se recomienda tratamiento quirrgico en los nios con
R Berker AN et al, 2009
nivel funcional de marcha II, III y IV (anexo 5.3; cuadro
C
7).
[E. Shekelle]
Rosenbaum P, 2003
Existen dos patrones de marcha patolgicos:
Marcha a gatas por contractura de msculo
III
E iliopsoas, del simitendinoso y semimembranso
[E. Shekelle]
Marcha con contractura en extensin de la Aneja S, 2004
rodilla por espasticidad del musculo recto
femoral
C
R En ambos casos se recomiendan alargamientos
[E. Shekelle]
musculares fraccionados, miotomas y tenotomas.
Illescas JA et al, 2003
La coxa valga y la anteversin femoral contribuyen a la III

E marcha claudicante con rotacin interna de la cadera y [E. Shekelle]
en ocasiones dolorosa. Graham HK et al, 2003
C
R Realizar osteotoma varo desrotadora en fmur proximal
[E. Shekelle]
para la correccin de la coxa valga.
Graham HK et al, 2003
En nios con luxacin de cadera espstica el manejo

III
consiste en mantener las caderas flexibles, alineadas,
[E. Shekelle]
E libres de dolor y con rangos de movimiento simtricos.
Senaran H et al, 2006
Las indicaciones de ciruga se basan en el grado de
desplazamiento de la cabeza femoral y de displasia
acetabular.
23
Esquelticas
El conocimiento de la teora del desequilibrio muscular

en la cadera permite seleccionar a los nios con alto
III
riesgo y ofrecerles una intervencin precoz para prevenir
[E. Shekelle]
E la inestabilidad. La limitacin progresiva de la abduccin
Krebs A et al, 2008
y deformidad en flexin son indicadores tempranos de
inestabilidad de la cadera.
Despus de la ciruga de cadera la calidad de vida en III

E pacientes con parlisis cerebral mejora la movilidad y [E. Shekelle]
disminuye el dolor en la articulacin coxofemoral. Yazici M et al, 2009
En los nios con PCI se recomienda tratamiento

quirrgico de la luxacin de cadera antes de los 4 aos C
R de edad. Realizar miotomia de los aductores, tenotoma [E. Shekelle]
del psoas iliaco y neurectoma del nervio obturador Illescas JA et al, 2003
superficial.
Debido a la espasticidad muscular la principal III
E deformidad a nivel de la rodilla es la contractura en [E. Shekelle]
flexin. Graham HK et al, 2003
Como tratamiento de la deformidad en flexin de la
rodilla se recomienda:
1. Alargamiento de los msculos C

R semimembranoso y semitendinoso [E. Shekelle]
2. Transposicin del tendn de recto femoral
hacia el sartorio para que funcione como
extensor de rodilla.
A nivel del tobillo la deformidad en equino del pie es la III

E ms frecuente, est condicionada por la contractura de [E. Shekelle]
trceps sural. Graham HK et al, 2003
Se recomienda alargamiento del tendn de Aquiles o C

R capsulotomas a nivel de la articulacin tibio astragalina [E. Shekelle]
y subastragalina. Graham HK et al, 2003
La deformidad en valgo del retro y medio pie es

III
ocasionada por la contractura de los msculos peroneos
E [E. Shekelle]
y se evidencia por el apoyo del pie con la parte interna.
24
Esquelticas
Se recomienda liberacin amplia panastragalina con C

R abordaje medial y lateral as como alargamiento de [E. Shekelle]
perineos. Graham HK et al, 2003
En los nios con PCI el hallux valgus es ocasionado por

sobrecarga en la columna medial, el pie cavo por
III
E contractura de la fascia plantar y los dedos en garra
[E. Shekelle]
debido a la contractura de los msculos flexores largos y
cortos.
Los procedimientos ortopdicos quirrgicos

recomendados son:
Hallux valgus: quitar la sobrecarga medial y
realizar artrodesis metatarso falngica del primer
C
R dedo
[E. Shekelle]
Pie cavo: fasciotomia plantar y de ser necesario Graham HK et al, 2003
ostetotomia en el medio pie
Dedos en garra: tenotomas o transferencias
tendinosas de los flexores de los dedos
4.2.7 Rehabilitacin

La rehabilitacin del nio con PCI consiste en mejorar la
movilidad, prevenir la deformidad, ensear las destrezas
E de la vida cotidiana y educar a los padres sobre el III
problema del paciente. Tambin deber ayudar al nio [E. Shekelle]
en la escolarizacin, las actividades recreativas y los Berker AN et al, 2008
deportes.
Modelo ecolgico. El cuidado de los nios con PCI no Ib

debe considerar al individuo aislado sino en el contexto [E. Shekelle]
E de su familia y la comunidad. Los cuidados centrados en Weinding AM et al, 2007
la familia se consideran el modelo ptimo de atencin.
C
[E. Shekelle]
Orientar y capacitar a la familia en el manejo para que
Berker AN et al, 2008
participe activamente en el proceso de rehabilitacin e
R integracin de los nios con PCI.
A
[E. Shekelle]
Weinding AM et al, 2007
25
Esquelticas
El manejo entre los 0-2 aos debe incluir fisoterapia,

III
estimulacin, tratamiento postural, educacin a los
E [E. Shekelle]
padres y fomentar las actividades para mejorar el tono
muscular.
Se recomienda que los nios de 0 a 2 aos inicien
ejercicios para conservar o mejorar arcos de movilidad,
programa de posicionamiento, uso de ayudas para
posicionamiento, utilizacin de rtesis tobillo-pie en
caso necesario y favorecer las reacciones del desarrollo
C
que correspondan: control mano boca, control de cuello,
[E. Shekelle]
R cambios de decbito, equilibrio de tronco y reacciones
de defensa, cambios de decbito a sedestacin, arrastre
y gateo heterlogos y cambios de hincado a posicin de
pie. Estimulacin perceptual mltiple, esquema corporal.
Manejo de la disfuncin orofacial.
Edad preescolar. Objetivo: medidas para disminuir la

espasticidad, implementar estrategias para obtener la
mxima movilidad independiente por medio de ejercicio
y uso de dispositivos ortopdicos.
III
E Edad escolar. Objetivo: medidas para disminuir
[E. Shekelle]
espasticidad, minimizar contracturas, uso de dispositivos
ortopdicos.
Adolescencia. Objetivo: educacin vocacional e
integracin a la comunidad. Por medio de apoyo en la
escuela, los deportes y psicosocial
En preescolares, escolares y adolescentes se recomienda:
Tcnicas para relajar espasticidad

Ejercicios para conservar arcos de movilidad
Ejercicios de estiramiento para disminuir
R contracturas
C
[E. Shekelle]
Ejercicios de fortalecimiento dirigido a grupos Berker AN et al, 2008
musculares antigravitatorios. Uso de rtesis
tobillo-pie u rtesis rodilla-tobillo-pie
Esquema de imagen corporal
Adiestramiento en actividades de la vida diaria
En los nios con PCI las habilidades motoras bsicas y de

autocuidado mejoran con fisioterapia dirigida a metas III
E funcionales, incluyendo aquellas que son importantes [E. Shekelle]
para el nio y la prctica dentro del ncleo familiar. Sorsdahl A et al 2010
26
Esquelticas
Se recomienda entrenamiento de las actividades de la

C
R vida diaria con reforzamiento en el hogar para mejorar
[E. Shekelle]
las habilidades motoras del nio con PCI.
Sorsdahl A et al 2010
Todos los mtodos teraputicos deben reforzar el

III
E desarrollo cognitivo, sensorial y msculo esqueltico. La
[E. Shekelle]
tcnica del juego sirve para asegurar el cumplimiento del
tratamiento y hacer participar a la familia.
C
R Orientar al familiar sobre la terapia de juego que debe
[E. Shekelle]
aplicarse durante sus actividades cotidianas.
4.3 Criterios de Referencia

4.3.1 Tcnico-Mdicos
4.3.1.1 Referencia al Segundo y Tercer Nivel de Atencin

1. Los nios atendidos en el primer nivel de atencin con
factores de riesgo para PCI o signos de alarma neurolgica
debern referirse al servicio de pediatra
/R 2. Los nios con PCI cuyas alteraciones del tono
Punto de buena prctica
muscular, reflejos y postura no se modifiquen despus de
3 meses de reahabilitacin, debern referirse a neurologa
peditrica.
La probabilidad de retraso psicomotor en un nio menor IV

de dos aos es alta cuando persisten signos primarios y [E. Shekelle]
E no permiten la adquisicin de habilidades y funciones Jubert RA, 2005
propias de su edad.
D
Se recomienda que todo nio con signos de alarma
[E. Shekelle]
R neurolgica o retraso psicomotor sea referido al
Jubert RA, 2005
neurlogo pediatra y a rehabilitacin.
El nio con PCI presenta anomalas del tono muscular y

de los reflejos, tarda en alcanzar los hitos madurativos del
desarrollo y no puede controlar su equilibrio o III
E movimientos. Existe debilidad muscular, espasticidad, [E. Shekelle]
perdida de coordinacin y persistencia de reflejos arcaicos Berker AN et al, 2008
que interfieren con el desarrollo del control motor grueso
y fino.
27
Esquelticas
C
Referir a rehabilitacin a todos los nios con diagnstico
R de PCI.
[E. Shekelle]
En los pacientes con PCI el tono muscular anmalo, los
trastornos en los mecanismos del equilibrio, la debilidad
III
muscular y la prdida del control motor selectivo
E ocasiona contracturas, deformidades e incapacidad para
[E. Shekelle]
estirar los msculos.
Las deformidades de la columna vertebral se presentan en

III
el 5% de los pacientes con hemipleja y hasta en el 60%
E [E. Shekelle]
70% de los casos con tetrapleja.
La escoliosis afecta negativamente la capacidad funcional

postural y la aplicacin de toxina botulnica no impide su III
E progresin. [E. Shekelle]
Referir al ortopedista pediatra a los nios con PCI y C
alguno de los siguientes datos: [E. Shekelle]
R Limitaciones motoras
C
Escoliosis [E. Shekelle]
III
La epilepsia se encuentra asociada en el 50% de de los [E. Shekelle]
E pacientes con PCI y el retardo mental en dos terceras Krieger KW, 2006
partes.
Los nios con PCI y epilepsia deben ser valorados por el

C
neurlogo pediatra. Los nios con PCI y sospecha de
[E. Shekelle]
R retardo mental debern ser enviados a psicologa a partir
Krieger KW, 2006
de los 4 aos de edad.
III
La escuela es el medio principal de integracin del nio [E. Shekelle]
E con PCI a la comunidad. Berker AN et al, 2008
C
Derivar a los nios con PCI a escuelas de educacin
[E. Shekelle]
R especial a partir de los 2 aos de edad.
28
Esquelticas
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Abordaje y Manejo del nio con Parlisis Cerebral Infantil con Comorbilidades Neurolgicas y
Msculo Esquelticas
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados con el tema: Abordaje y Manejo del nio
con Parlisis Cerebral Infantil con Comorbilidades Neurolgicas y Msculo Esquelticas en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica, meta anlisis, revisiones sistemticas,
ensayos controlados y estudios de revisin, se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino
MeSh: Cerebral Palsy. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos
(subheadings): classification, diagnosis, drug therapy, prevention and control, rehabilitation, therapy y se
limito a la poblacin peditrica de 0 a 18 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 622
resultados, de los cuales se utiliz 1 gua por considerarla pertinente y de utilidad en la elaboracin de la
gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.

Resultado Obtenido
("Cerebral Palsy/classification"[Mesh] OR "Cerebral Palsy/diagnosis"[Mesh] OR "Cerebral Palsy/drug
therapy"[Mesh] OR "Cerebral Palsy/prevention and control"[Mesh] OR "Cerebral
Palsy/rehabilitation"[Mesh] OR "Cerebral Palsy/therapy"[Mesh]) AND (Humans[Mesh] AND (Clinical
Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]
OR Review[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND (infant[MeSH] OR child[MeSH] OR
adolescent[MeSH]) AND ("2000/01/01"[PDAT] : "2010/01/30"[PDAT]))
29
Esquelticas
Algoritmo de bsqueda
1. Cerebral Palsy [Mesh]

2. Classification [Subheading]
3. Diagnosis [Subheading]
4. Drug therapy [Subheading]
5. Prevention and control [Subheading]
6. Rehabilitation [Subheading]
7. Therapy [Subheading]
8. # 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5 OR # 6 OR # 7
9. # 1 AND # 8
10. 2000 [PDat]: 2010 [PDat]
11. # 9 AND 10
12. Humans [MeSH]
13. # 11 and # 12
14. English [lang]
15. Spanish [lang]
16. # 14 OR # 15
17. #13 AND # 16
18. Clinical Trial [ptyp]
19. Meta-Analysis [ptyp]
20. Practice Guideline [ptyp]
21. Randomized Controlled Trial [ptyp]
22. Review [ptyp]
23. # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21 OR # 22
24. #17 AND # 23
25. Infant [MeSH]
26. Child [MeSH]
27. Adolescent [MeSH]
28. # 25 OR # 26 OR # 27
29. #24 AND #28
30. #1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7) AND # 10 AND # 12 AND (#13 OR #14)
AND (# 18 OR #19 OR # 20 OR #21 OR #22) AND (# 25 OR # 26 OR # 27)
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 17 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en ninguno de estos sitios se obtuvieron documentos de utilidad para la elaboracin de la gua.
30
Esquelticas
No. Sitio Obtenidos Utilizados

1 NGC 0 0
2 TripDatabase 0 0
3 NICE 0 0
4 Singapure Moh 0 0
Guidelines
5 AHRQ 0 0
6 SIGN 0 0
7 NZ GG 0 0
8 NHS 0 0
9 Fisterra 0 0
10 Medscape. Primary Care 0 0
Practice
Guidelines
11 ICSI 0 0
12 Royal College of 0 0
Physicians
13 Alberta Medical 0 0
Association Guidelines
14 Fisterra 0 0
15 American College of 0 0
Physicians. ACP.
Clinical Practice
Guidelines
16 Gobierno de Chile. 0 0
Ministerio de Salud
17 GIN. Guidelines 0 0
International Network
Totales 0 0
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
parlisis cerebral infantil. No se obtuvieron revisiones sistemticas de utilidad para la realizacin de la gua.
31
Esquelticas
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica para la atencin de la

dispepsia funcional IMSS (E. Shekelle).
Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I.
aleatorizados
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II
aleatorizacin recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, C. Directamente basada en evidencia categora III o en
tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I
casos y controles y revisiones clnicas II.
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones D. Directamente basada en evidencia categora IV o de
o experiencia clnica de autoridades en la materia o recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora II
ambas III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
32
Esquelticas
Clasificacin de la evidencia de la Academia Americana de Neurologa

Clase I La poblacin se bas en una muestra estadstica de
pacientes en un punto uniforme del tiempo (usualmente
temprano) durante el curso de la condicin. Todos los
pacientes presentaron la intervencin de inters. El
resultado si no es objetivo, est determinado en una
evaluacin que esta enmascarada por la presentacin clnica
de los pacientes.
Clase II La poblacin no se bas en una muestra estadstica de

pacientes en un punto uniforme del tiempo (usualmente
temprano) durante el curso de la condicin. La mayora de
los pacientes (> 80%) presentaron la intervencin de
inters. El resultado si no es objetivo, est determinado en
una evaluacin que esta enmascarada por la presentacin
clnica de los pacientes.
. Una selecta muestra de pacientes basados en la referencia

Clase III clnica estudiados durante el curso de la condicin. Algunos
pacientes presentaron la intervencin de inters. El
resultado si no es objetivo, est determinado por una
evaluacin de algn otro de los mdicos tratantes
Clase IV Opinin de expertos, reporte de casos o algn otro estudio
que no pertenece a las clases I, II ni III
Ashwal S, Russman BS, Blasco PA, Miller G, Sandler A, Shevell M, Stevenson R. Practice Parameter: Diagnostic assessment of the child with
cerebral palsy: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the
Child Neurology Society. Neurology 2004;62;851-863.
Sistema de la Academia Americana de Neurologa para trasladar la evidencia a la

recomendacin
Grado de Recomendacin Traslado de la evidencia a la recomendacin
A = Establecida como til/predictiva o no Nivel A requiere de al menos un estudio convincente
til/predictiva y dada por la condicin de la de la clase I o al menos 2 estudios consistentes de la
poblacin especifica clase II
B = Probablemente til/predictiva o no Nivel B requiere de al menos un estudio convincente

til/predictiva y dada por la condicin de la de la clase II o evidencia de cualquier tipo de clase III
poblacin especifica
C = Posiblemente til/predictiva o no Nivel C requiere de al menos dos estudios

til/predictiva y dada por la condicin de la convincentes de clase III
poblacin especifica
D = Datos inadecuados o conflictivos
Ashwal S, Russman BS, Blasco PA, Miller G, Sandler A, Shevell M, Stevenson R. Practice Parameter: Diagnostic assessment of the child with
cerebral palsy: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the
Child Neurology Society. Neurology 2004;62;851-863.
33
Esquelticas
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro I. Signos de alarma neurolgica
Grupo etario Signo

Recin nacido Cabeza constantemente hacia atrs
Tono muscular bajo o alto
No reacciona al sonido
Tres meses de edad No sostn ceflico
Manos empuadas
Atropamiento del pulgar
Antebrazo en pronacin
No sonrisa social
No fijacin de la mirada
Cinco meses No rodamientos
Apoyo en puntas de los pies
Hipertona de aductores de los 4 18 meses.
Hipoactividad o irritabilidad permanentes >7 meses
Persistencia del reflejo de Moro >6 meses
Piernas juntas y difciles de separar
A cualquier edad Presencia de asimetra en postura o movimiento
Alteraciones de succin o deglucin
Alteraciones en el llanto y falta de consolabilidad
Alteraciones del tono muscular
No deambulacin >18 meses
No desarrollo del juego simblico >24 meses
Estereotipias verbales >24 meses
Pasar de una actividad a la otra >34 meses
Lenguaje incomprensible >36 meses
La presencia de cualquiera de ellos es suficiente para el envo a neuropediatra
Fuente: Jubert Rosich A, Villaroya-Luna JF, Martnez-Pons Y, Albor-Esteve P. Signos de alerta en el desarrollo psicomotor (cap 16) En:.
Pediatra en atencin primaria. Eds: Bras J, De la-Flor JE. 2 Edicin. Ed Masson, Barcelona. 2005.
34
Esquelticas
Cuadro 2. Desarrollo psicomotor normal en los dos primeros aos de vida
reas para evaluar en el desarrollo psicomotor
Edad Motriz gruesa Motriz fina Lenguaje Socializacin
1 mes No sostiene la Manos empuadas Llanto Consolable Reconoce la voz de

cabeza Fija la mirada en la madre
objetos de 30 a 40
cms.
Se sobresalta con el
sonido
2 meses Levanta cabeza en Manos abiertas Sonrisa social y

posicin prona parcialmente balbuceos
Sostn parcial de Sigue objetos a 180
cabeza
4 meses Sostn ceflico Control ojo-mano- Se arrulla y vocaliza Identifica a la madre
Inicia rodamientos boca
Agarra objetos
8 meses Se sienta solo Pasa objetos de una Dice monoslabos Llora y hay angustia
Mete las manos para mano a otra (ma-pa) para la separacin
no caerse
Inicia gateo
10 meses Gateo alterno Seala con el ndice Imita onomatopeyas Busca objetos que se
Inicia bipedestacin Presenta pinza fina le caen
12 meses Inicia marcha con Toma y da objetos Emite tres a cinco Ayuda a vestirse
ayuda palabras
18 meses Sube escaleras sin Empieza a comer Forma frases Ayuda a desvestirse
alternar solo Seala las partes del Patea pelota
Se sube a una silla Hace trpode cuerpo
24 meses Sube y baja escaleras Garabatea Forma oraciones Participa en juegos e
con alternancia Imita lneas cortas grupo y juegos
Corre Ejecuta indicaciones simblicos
sencillas
Dos reas afectadas en la edad evaluada = retraso en el desarrollo
35
Esquelticas
Cuadro 3. Edad de desaparicin de los reflejos primarios
Reflejo Caractersticas
Reflejo de Moro Desaparece a la edad de 6 meses.
Reflejo tnico cervical asimtrico Normal hasta los 7 meses.
Reflejo de enderezamiento del cuello Normal hasta los 6 meses.
Reaccin de colocacin del pie Normal hasta los 3 o 4 aos.
Reflejo extensor Es una respuesta anormal vista en los nios con

espasticidad y nunca en los normales.
Respuesta del paracaidista Se presenta normalmente a la edad de 12 meses.
Datos tomados de: Aneja, S. Evaluation of a Child with Cerebral Palsy. The Indian J. Pediatr 2004; 71: 627-634. Nivel de evidencia 3.
36
Esquelticas
Cuadro 4. Clasificacin fisiolgica de la Parlisis Cerebral Infantil
Tipo Caractersticas clnicas

Parlisis cerebral Su principal caracterstica asociada es la hipertona, cuyas manifestaciones son la
espstica: espasticidad, hiperrreflexia y reflejos patolgicos incluidos Babinski y sucedaneos.
Se reconoce mediante una resistencia continua o plstica a un estiramiento pasivo
en toda la extensin del movimiento generando el signo de fuelle de navaja.
Parlisis cerebral Entendiendo por ataxia incoordinacin de movimiento pudiendo ser ataxia de la
atxica: marcha cuyo origen funcional puede ser sistema extrapiramidal, cerebelo, y medula
espinal. Y con las variantes de ataxia de la marcha y troncal .
Parlisis cerebral La manifestacin es de una hipotona generalizada, con reflejos aumentados, con
atnica marcada debilidad de los miembros inferiores y mejor fuerza en los superiores. Si se
realiza una suspensin por las axilas, flexionan las extremidades inferiores (Reflejo
de Frster). En la mayora de los casos despus de los 3 aos aparecen alteraciones
cerebelosas, en algunos casos se puede asociar signos extrapiramidales. Se
considera que la mayora de los casos son por alteraciones prenatales.
Parlisis cerebral Presentan distonas, que se definen como contracturas tnicas sostenidas de
extrapiramidal o rotacin y torsin que desencadenan posturas anormales. Tambin puede
Atetosica observarse atetosis. Los movimientos coreicos son de aparicin brusca, excesivos,
no repetitivos, irregulares y se presentan al azar, desaparecen durante el sueo y se
incrementan con el estrs.
Se han descrito dos formas de PC extrapiramidal, la forma hiperquintica que se
manifiesta con movimientos coreicos y coreoatetsicos y la forma distnica que es
ms grave y presenta posturas anormales. Las manifestaciones clnicas van
apareciendo en forma paulatina, al inicio se puede presentar una hipotona
generalizada con aumento de los reflejos, posteriormente entre los 8 y los 20
meses aparecen los movimientos coreicos y distnicos, que estn definitivamente
presentes entre los 2 y 3 aos. Es caracterstica la alteracin en el habla, con
cambios explosivos en el tono de la voz, debido a distona buco-farngea-larngea.
Hay problemas para la deglucin y sialorrea. La mayora tiene una capacidad
intelectual dentro del rango normal.
Parlisis cerebral Existe una combinacin de diversos trastornos motores y extrapiramidales con
mixta: alteraciones del tono y combinaciones como ejemplo; diplejas, hemiplejas
espsticas, hipotnicas y distnicas.
Datos obtenidos de Malagn VJ. Parlisis Cerebral. Medicina (Buenos Aires) 2007; 67 (6/1): 586-592.
37
Esquelticas
Cuadro 5. Clasificacin topogrfica de la Parlisis Cerebral Infantil
La clasificacin topogrfica se realiza De acuerdo al nmero de extremidades afectadas se deben

considerar los siguientes conceptos:
Paresia : relajacin, debilidad
Pleja ; prdida del movimiento
Clasificacin Caractersticas
topogrfica
a) Cuadripleja Estn afectados los cuatro miembros
c) Tripleja Afectacin de las extremidades inferiores y una superior.
b) Tetrapleja Afectacin global incluyendo tronco y las cuatro extremidades, con un predominio
de afectacin en miembros superiores.
d) Dipleja Afectacin de las cuatro extremidades con predominio en extremidades inferiores.
e) Hemipleja Est tomado un solo lado del cuerpo (hemicuerpo), y dentro de este el ms afectado
es el miembro superior.
g) Parapleja Son muy poco frecuentes, se afectan solo los miembros inferiores.
h) Monopleja Se afecta una sola extremidad (brazo o pierna), estos casos son poco comunes y
tienen relacin directa postraumtica.
Datos obtenidos de Rosenbaum P. Cerebral palsy: what parents and doctors want to know. BMJ 2003; 326: 970-974.
Cuadro 6. Clasificacin de Zancolli
EXTRNSECA: (Codo- flexin, Antebrazo- pronacin, Mueca y dedos- flexin, Mueca-desviacin cubital,
Dedos-cuello de cisne extrnseco ocasional, Pulgar- adduccin o adduccin flexin.)
INTRNSECA: (Deformidad digital tipo intrnsecos plus. Cuello de cisne intrnseco ocasional)
Grupo 1 Extensin completa de dedos con mueca en extensin neutra.
Grupo 2 Extensin digital con mueca en flexin.
Subgrupo 2 a Extensin activa de mueca con dedos flexionados.
Subgrupo 2 b No extensin activa de mueca con dedos flexionados.
Grupo 3 No extensin digital ni con mueca en flexin mxima.
Datos tomados de: Enrquez de Salamanca CJ. Tratamiento quirrgico de la mano esptica. Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana 2005; 31
(3); 161-168.
38
Esquelticas
Cuadro 7. Sistema de Clasificacin de la funcin motora gruesa (Gross Motor Function

Clasification System GMFCS)
Nivel Caractersticas
Nivel I Marcha sin restricciones. Limitaciones en habilidades motoras ms avanzadas
Nivel II Marcha sin soporte ni rtesis. Limitaciones para andar fuera de casa o en la comunidad
Nivel III Marcha con soporte u rtesis. Limitaciones para andar fuera de casa y en la comunidad
Nivel IV Marcha independiente con limitaciones.
Nivel V La marcha independiente est severamente limitada aun con el uso de tecnologia de soporte
Datos obtenidos de Rosenbaum P. Cerebral palsy: what parents and doctors want to know. BMJ 2003; 326: 970-974.
39
Esquelticas
5.4 Algoritmos
Algoritmo 1. Deteccin Temprana de Nios con Riesgo de PCI
Signos de alarma neurolgica

Recin nacido: cabeza constantemente
hacia atrs,tono muscular bajo o alto, no
Nio menor de 2 aos de
reacciona al sonido
edad que acude a la CE de
Tres meses de edad: no sostn ceflico,
UMF
manos empuadas, atrapamiento del pulgar,
antebrazo en pronacin, no sonrisa social,
no fijacin de la mirada
Cinco meses: no rodamientos, apoyo en
puntas de los pies, hipertona de aductores
Tiene signos de
NO SI de los 4 18 meses, hipoactividad o
alarma neurolgica?
irritabilidad permanentes >7 meses,
persistencia del reflejo de Moro >6 meses,
piernas juntas y difciles de separar
A cualquier edad: presencia de asimetra en
postura o movimiento , alteraciones de
Tiene factores de succin o deglucin, alteraciones en el llanto
NO SI
riesgo para PCI? y falta de consolabilidad, alteraciones del
tono muscular, no deambulacin >18 meses,
no desarrollo del juego simblico >24 meses,
estereotipias verbales >24 meses, pasar de
una actividad a la otra >34 meses, lenguaje
incomprensible >36 meses
Control y
Derivar a la CE
vigilancia habitual Valoracin por
del servicio de
del nio menor de Pediatra
Pediatra del HGZ
5 aos en UMF
Tiene signos de
SI
alarma neurolgica?
Tiene signos de
SI
alarma neurolgica?
Realizar
NO ultrasonido
transfontanelar
NO
Enviar a los servicios de

Continuar vigilancia y
Rehabilitacin y
seguimiento por pediatra
Neurologa Peditrica
40
Esquelticas
Algoritmo 2. Abordaje y Manejo del Nio con PCI con Comorbilidades Neurolgicas y
Msculo Esquelticas
41
Esquelticas
6. Glosario.
Parlisis cerebral infantil (Definicin conceptual): el concepto de PCI se incluye un grupo heterogneo de
patologas que obedece a etiologas diferentes, con aspectos clnicos diversos y con pronsticos variables
(en funcin de la extensin y la asociacin a otro tipo de trastornos al problema motor). Con frecuencia se
asocia al trastorno motor otras manifestaciones como: retraso mental, alteraciones del lenguaje y
aprendizaje, epilepsia, trastornos visuales, etc.
Parlisis cerebral infantil (Definicin operacional): grupo de trastornos crnicos y persistentes del
movimiento o de la postura de inicio precoz, ocasionado por diversos procesos patolgicos, no progresivos
que acontecen en el cerebro inmaduro
Retraso psicomotor: afeccin de 2 o ms reas del desarrollo psicomotor en la edad evaluada
Signo de alarma neurolgica: es la situacin encontrada en un nio que hace prever pueda tener en ese
momento o en el futuro un retraso en su desarrollo.
42
Abordaje y Manejo del Nio con Parlisis Cerebral Infantil con Comorbilidades Neurolgicas y
Msculo Esquelticas
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44
Msculo Esquelticas
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Jaime Zaldivar Cervera Director
UMAE Hospital General CMN Dr. Gaudencio Gonzlez
Garza CMN La Raza, Mxico, D.F.
Dr. Juan Carlos de la Fuente Zuno Director
UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia "Lomas
Verdes", Estado de Mxico
Dr. Francisco Moreno Delgado Director
Hospital de Ortopedia "Dr. Victorio de la Fuente
Narvez", Magdalena de las Salinas, D.F.
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Director
Manuel vila Camacho, Puebla, Puebla
Dr. Efran Arizmendi Uribe Delegado
Delegacin Norte del D.F.
Dr. Ricardo Aviles Hernndez Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Norte del D.F.
Lic. Salvador Enrique Rochin Camarena Delegado
Delegacin Sur del D.F.
Dr. Evaristo Hinojosa Medina Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Sur del D.F.
Dr. Eduardo Escobar Barrios Director
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro, D.F.
Dr. Ignacio Devesa Gutirrez Director
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Norte,
D.F.
Dr. Rubn Rosales Clavelina Director
HGZ 1 A, Mxico, D.F.
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
45
Msculo Esquelticas
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
46
Msculo Esquelticas
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial. Directorio institucional.

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
del Estado / ISSSTE Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del organismo SNDIF Divisin de Excelencia Clnica
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
47
Msculo Esquelticas
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Presidenta
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Titular
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Titular 2011-2012
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Titular 2011-2012
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Titular 2011-2012
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
48

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Abordaje y Manejo del Nio con

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

CIE-10: G80 Parlisis Cerebral Infantil

Dra. Mara del Roco Rbago

UMAE Hospital General CMN La Raza

UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia "Lomas

Instituto Mexicano del Seguro Social

Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin

UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia CMN

UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia CMN

Instituto Mexicano del Seguro Social

HGZ 1 A, Mxico, D.F.

Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro, D.F.

Autores Y Colaboradores ................................................................................................................................3

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto Mexicano del Seguro Social

Validacin del protocolo de bsqueda

2. Preguntas a responder por esta gua

2. Cules son los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de PCI?

4. Cules son las manifestaciones clnicas de la PCI?

5. Cul es la clasificacin de la PCI desde el punto de vista anatmico y funcional?

6. Qu estudios de imagen se deben realizar para establecer el diagnstico de PCI?

9. Cul es el tratamiento de rehabilitacin de los nios con PCI?

La definicin ms aceptada de la enfermedad es la propuesta por un comit de expertos en el ao 2005

El tratamiento de las deficiencias asociadas a la lesin neurolgica primaria y de las comorbilidades

3.4 Objetivos de esta Gua

1. Sealar las medidas de prevencin primaria de la PCI.

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

/R Punto de buena prctica

4.1 Prevencin Primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las infecciones maternas durante el primer o segundo III

Ante la sospecha clnica de exposicin de la mujer

Diversas complicaciones durante el embarazo se han

Compromiso de la circulacin placentaria que

El retardo del crecimiento intrauterino en productos

Los casos de PCI adquirida post natalmente se definen

Realizar vigilancia y control del nio sano durante los D

4.2 Prevencin Secundaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Es posible que los nios con PCI que cursaron con

Los nios con antecedente de asfixia neonatal con o sin

La incidencia de PCI se asocia fuertemente con la edad

Los recin nacidos con antecedentes de alto riesgo

4.2.2 Signos de Alarma Neurolgica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Es importante detectar el retraso del desarrollo en IV

El conocimiento del desarrollo neurolgico normal III

Los signos de alerta en el desarrollo psicomotor no

El desarrollo neurolgico del nio en las reas motriz

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Todos los mdicos involucrados en la atencin y manejo

El diagnstico de la PCI es clnico y debe establecerse

Aunque existen otras clasificaciones en donde se incluye

4.2.3.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los estudios de neuroimagen permiten identificar

Los estudios de neuroimagen se consideran como las III