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SHOCK.

NUEVAS PERSPECTIVAS ISSN 0025-7680


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ARTICULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2011; 71: 469-476

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK. NUEVAS PERSPECTIVAS

MIGUEL A. JORGE, CELICA L. IRRAZABAL

Divisin Terapia Intensiva, Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Buenos Aires

Resumen La actividad metablica puede modificarse mediante la regulacin de la poblacin mitocondrial


en distintas enfermedades crticas. A travs de observaciones y ensayos clnicos examinamos esta
adaptacin metablica en el shock cardiognico, hemorrgico y sptico. La cada de la disponibilidad de O2 (DO2)
llevara a una reduccin de la poblacin mitocondrial y consecuentemente a una disminucin del consumo de O2
(VO2). Esta secuencia permite atenuar y aun evitar la adquisicin de una deuda de O2, considerada hasta hoy base
fundamental de la fisiopatologa del shock. El costo de esta adaptacin mitocondrial es menor energa disponible
y el dficit energtico resultante ha sido relacionado con la falla orgnica mltiple (FOM), importante complicacin
de diversos procesos inflamatorios agudos y estados de shock. La FOM es mejor tolerada que el metabolismo
anaerbico y es potencialmente reversible si se revierten las causas desencadenantes y se reestablece el nivel
energtico por medio de la biognesis mitocondrial.El desacople de la fosforilacin oxidativa mitocondrial ocurre
tanto en diversos modelos experimentales de shock como as tambin en el shock sptico en el hombre. Esta
alteracin mitocondrial puede ser detectada por un aumento desmesurado del VO2 en respuesta al incremento
teraputico de la DO2. Este aumento de la actividad metablica puede ser equvocamente interpretado como la
fase de repago de una deuda de O2.

Palabras clave: c
 onsumo de oxgeno, shock, metabolismo energtico, enfermedad mitocondrial, enfermedad
crtica

Abstract Pathophysiology of shock. New perspectives. Metabolic activity can be down-regulated throughout
the reduction of mitochondrial population. Lowering O2 demand in cardiogenic, hemorrhagic and
septic shock is here examined through clinical observations and trials. A decrease in the availability of O2 will be
followed by reductions in mitochondrial population and, therefore, in a decrease in O2 demand. This response
may lessen or prevent the acquisition of an O2 debt; until now, cornerstone in the pathophysiology of shock.
The cost of this adaptation is less energy production, and the resulting energy deficit has been linked to multiple
organ failure (MOF), a complication of acute inflammatory processes and shock. MOF is better tolerated than
anaerobic metabolism and is potentially reversible if the triggering causes are reversed and the energy level is
re-established through mitochondrial biogenesis.Decoupling of mitochondrial oxidative phosphorylation occurs in
both experimental models and in clinical septic shock. In critical patients this phenomenon may be detected by
an inordinate increase in VO2 in response to a therapeutically increased DO2. This hipermetabolic stage can be
mistakenly interpreted as the repayment phase of an O2 debt.

Key words: oxygen consumption, shock, energy metabolism, mitochondrial disease, critical illness

Hace ms de dos dcadas, en una editorial de esta La generacin de ATP por fosforilacin oxidativa mi-
revista se propuso que la disminucin del nivel metabli- tocondrial es responsable del 90-95 % del consumo de
co podra ser considerada una estrategia de adaptacin O2 (VO2); en consecuencia, una disminucin aguda de
para la conservacin de energa en el paciente crtico1. la disponibilidad de oxgeno, durante la cual la demanda
Este concepto se enfrentaba con la premisa fisiolgica supere la disponibilidad, llevara rpidamente a una crisis
que la actividad metablica de los tejidos era considera- metablica grave, amenazando las funciones fisiolgicas
da independiente de las variaciones de la disponibilidad y la misma viabilidad celular.
de O2 (DO2), mientras no se superara determinado nivel Hoy se sabe que la actividad metablica puede
crtico (DO2 crtico). Sin embargo, este principio que resulta- modificarse mediante la regulacin de la poblacin mi-
ba vlido tanto para el individuo normal como el enfermo, tocondrial3. El nmero, estructura y funcin mitocondrial
no se adecuaba a lo observado en pacientes graves2. dependen del programa celular de biognesis mitocon-
drial, que ajusta la produccin de energa mediante la
Recibido: 1-VI-2011 Aceptado: 5-VIII-2011
sntesis de nuevas organelas o sus componentes y es
Direccin postal: Dr. Miguel A. Jorge, Divisin Terapia Intensiva, intermediario en las interacciones entre las mismas
Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Av. Crdoba 2351, 1120
Buenos Aires, Argentina
organelas3, 4. Las mitocondrias juegan un rol central en
Fax: (54-11) 5950-9088 e-mail: mialjorge@yahoo.com la homeostasis energtica, ya que su nmero puede
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aumentar o disminuir en respuesta a variaciones en las puede ejercer secundariamente un rol importante en
demandas celulares. Una mayor demanda de O2 de los su mantenimiento13. Es por ello que la recuperacin
msculos en ejercicio se suple aumentando el nmero funcional de los rganos daados no slo dependera
de mitocondrias mediante el proceso de biognesis de revertir las causas desencadenantes sino tambin
mitocondrial3; mientras que una limitada disponibilidad de la recuperacin de la poblacin mitocondrial, ya que
de sustratos energticos durante la inanicin, lleva a si el oxgeno que llega no puede ser energticamente
la disminucin de la poblacin mitocondrial mediante utilizado, los esfuerzos teraputicos (catecolaminas,
el proceso de autofagia5. El control de estas adapta- inotrpicos) para incrementar la DO2 resultarn inne-
ciones mitocondriales se logra normalmente a nivel de cesarios y hasta perjudiciales16. Se ha demostrado que
circuitos de regulacin transcripcional3; sin embargo, la los sobrevivientes de enfermedades crticas responden
homeostasis de la poblacin mitocondrial se modifica ms precozmente con biognesis mitocondrial, defensa
abruptamente en las enfermedades crticas6. antioxidante y restitucin del status energtico, que los
La remocin de mitocondrias con componentes da- que no sobrevivirn17. Es de destacar que tanto autofagia
ados se realiza va autofagia (mitofagia), eliminndose como biognesis mitocondrial son procesos que requie-
aquellos sectores mitocondriales que son la principal ren tiempos evolutivos (no bien precisados en el terreno
fuente de especies reactivas de oxgeno (iones de O2, clnico) que podran ser importantes en la evaluacin y
radicales libres, perxidos) que pueden daar las es- teraputica del paciente.
tructuras celulares (estrs oxidativo). Los componentes
mitocondriales que funcionan normalmente pueden
Desacople mitocondrial
ser reciclados7.
En la sepsis, adems de la disminucin del nme-
ro de mitocondrias, otros mecanismos contribuyen al Esta alteracin mitocondrial consiste en la disipacin
desarrollo de disfuncin mitocondrial, destacndose del gradiente electroqumico a travs de la membrana
entre ellos el factor inducible por hipoxia (HIF-1) como interna mitocondrial, lo cual disminuye la produccin de
regulador clave en la homeostasis del oxgeno celular ATP, inhibiendo la actividad de la ATPasa. El transpor-
en condiciones de hipoxia8-10. La disfuncin mitocondrial te de electrones y el consumo de oxgeno se aceleran
ha adquirido hoy relevancia en la patognesis de nume- porque se pierde el control ejercido por el ADP, y la
rosas enfermedades, en el proceso de envejecimiento utilizacin de ATP excede su sntesis. Desde la dcada
y en el novedoso concepto de fragilidad (frailty) en el del 70 se conoce que el desacople de la fosforilacin
paciente crtico11, 12. oxidativa puede ocurrir tanto en el shock endotxico18 y
La respuesta mitocondrial ante una disminucin de hemorrgico19 experimentales, como en el shock sptico
la DO2 induce a vislumbrar cambios significativos en la en el humano20. Este fenmeno parece expresarse en
comprensin del shock y, probablemente, en un futuro la clnica de algunos pacientes crticos por un aumento
inmediato genere nuevas perspectivas teraputicas. El desmesurado del VO2 al incrementarse teraputicamente
objetivo de este anlisis es examinar la respuesta meta- la DO2. Como veremos ms adelante, esta fase hiper-
blica ante situaciones de baja disponibilidad de oxgeno, metablica puede ser equvocamente interpretada como
con especial referencia a la deteccin clnica de este debida al pago de una deuda de O2.
fenmeno en pacientes crticos o en estado de shock.

Deuda de O2 y sus correlatos: lactato y EB


Falla orgnica mltiple (FOM)
El concepto de deuda de O2 es propio de la fisiologa
Ocurre como consecuencia de insultos inflamatorios agu- del ejercicio anaerbico, pero se aplica como piedra
dos (sepsis, pancreatitis) y como complicacin del shock, angular en la fisiopatologa del shock a partir de trabajos
hoy se presume su relacin causal con un dficit en la experimentales pioneros que demuestran la estrecha
generacin de energa celular13, ya que las alteraciones correlacin existente entre deuda de O2 e irreversibilidad
hemodinmicas y microcirculatorias no alcanzan a expli- del shock hemorrgico21. La deuda de O2 es la diferen-
car por s mismas su patognesis. La FOM se encuentra cia integral entre el nivel de VO2 previo al shock y los
asociada a disfuncin inmunolgica, metablica, endocri- niveles que transcurren durante este periodo. No se la
na y cardiovascular14, 15. Esta ltima puede culminar con determina en la prctica clnica, ya sea por desconocerse
distintos grados de reduccin de la DO2, que es a la vez los valores previos al shock, por dificultades que con-
una de las causas desencadenantes de FOM. lleva el registro permanente del VO2 y por la equvoca
Como respuesta al proceso inflamatorio o a la alte- necesidad de asumir que la demanda de O2 se mantiene
racin hemodinmica que genera la FOM, se reduce la inalterable durante el shock con respecto a los valores
poblacin mitocondrial y el dficit energtico resultante basales. Es por ello que se estima la existencia de deuda
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de O2 cuando se incrementan los niveles de lactato y el curso ms trpido en la mayora de las situaciones
EB, ambas mediciones llamadas por ello correlatos de clnicas, incluyendo la teraputica. Este periodo (pre
deuda de O2. La normalidad de la lactacidemia excluye la shock) permitira poner en marcha la adaptacin mi-
deuda de O2, en cambio, tanto el incremento del lactato tocondrial y disminucin de la actividad metablica en
como del EB no siempre expresaran anaerobiosis ya correspondencia con la disminucin de la DO2, dando
que tambin pueden elevarse en procesos spticos y en lugar a que se produzca el paralelismo y correlacin en
la insuficiencia renal, respectivamente. De todos modos, la relacin VO2/DO2.
por su dinmica relacin con el shock y la anaerobiosis,
siempre resulta til monitorear la variacin conjunta de
Curvas evolutivas del shock
ambos correlatos.
Hoy podemos sealar que el concepto de deuda de O2 Como sntesis de lo expuesto, se examinarn en la Fig.
se debera reservar para el campo experimental y algunas 1 curvas tericas evolutivas del VO2 demostrativas de
situaciones clnicas catastrficas (paro cardiorrespira- las distintas circunstancias que se pueden presentar en
torio, hemorragia masiva, etc.) que cursan con shock, el shock. Las magnitudes utilizadas son arbitrarias; pero
hiperlactacidemia y grave acidosis metablica. Quienes se diferencian los procesos que duran minutos de los
sobreviven a estas crisis, en la fase de recuperacin, que se establecen durante das (Fig. 1):
pueden aumentar el VO2 por pago de deuda de O2. Pero a) Shock con fase anaerbica precoz y pago de deuda
en la mayora de los pacientes con shock el curso evolu- de O2: ocurre en el campo experimental30 ante cadas
tivo suele ser ms trpido y el desarrollo de deuda de O2 abruptas de la DO2 y en situaciones clnicas catastrficas
dependera de la efectividad de la adaptacin mitocondrial (paro cardiorrespiratorio, hemorragia masiva, politrauma-
para disminuir la demanda de O2. Si esta disminuye, la tismo grave, etc.) En los pacientes en que se resuelve la
deuda se atenuara o evitara, y la fase de pago ser difcil causa (por ej. resucitacin exitosa, transfusin masiva o
de detectar o pasara inadvertida22. ciruga en el shock hemorrgico) se puede observar du-
Una interpretacin distinta prevaleci en la dcada del rante la recuperacin hemodinmica una fase de repago
80 cuando Bihari23 extendi el concepto de deuda de O2 de la deuda de O2, Hofland et al, analizaron el VO2 en 10
a pacientes con dependencia patolgica del VO2 al DO2. pacientes luego de someterlos a la oclusin simultnea de
Esta publicacin, de gran repercusin en su momento, no la aorta torcica y vena cava inferior y posterior liberacin
fue confirmada por trabajos posteriores que comproba- de la circulacin (procedimiento utilizado para la perfusin
ron un resultado opuesto al postulado; en lugar de mayor hipxica de quimioterapia en el cncer de pncreas).
mortalidad en los pacientes que incrementaban su VO2, Durante la fase oclusiva se observa la adquisicin de una
como sostena Bihari, la mayor mortalidad correspondi deuda de oxgeno seguida por una fase de repago luego
a quienes no lo aumentaron24-26. de liberada la oclusin31.
Debe destacarse que la deuda de O2 puede transcurrir b) Shock con VO2 constante y anaerobiosis final: ocu-
con valores de VO2 normales, bajos o altos. El binomio rre casi exclusivamente en el campo experimental ante
de valores bajos de VO2 asociado a valores normales de cadas de la DO2 ms progresivas que en el punto a. Esta
lactato y EB no expresan deuda sino disminucin de la respuesta tambin se denomina de VO2 independiente
demanda de oxgeno27. Por otra parte, pueden coexistir del transporte de O2.
valores altos de VO2 con lactato elevado cuando la c) Shock con disminucin de la demanda de oxgeno y
demanda de oxgeno es an mayor que la consumida, lenta recuperacin: Esta curva fue descripta recientemen-
como es el caso de pacientes no sobrevivientes del IAM, te en pacientes sobrevivientes de sepsis grave17; puede
que ms abajo comentamos28. observarse tambin en el infarto agudo de miocardio27 y
en el shock hemorrgico22.
d) Desacople mitocondrial: es expresin de grave
Relacin VO2/DO2
alteracin metablica caracterizada por aumento despro-
porcionado del VO2 al incrementarse la DO2. Se asocia
En la dcada del 80 se comprob en el sndrome de
a elevada tasa de mortalidad, por lo que fue equvoca-
distrs respiratorio del adulto que la relacin VO2/DO2
mente interpretado como correspondiente a la fase de
no era bimodal (como anteriormente se sostena) sino
pago de una deuda de O2.
lineal29. Con posterioridad a este estudio la mayor parte
de los trabajos clnicos comprueban que la dependencia
(patolgica) del VO2 al DO2 es ms frecuente que la IEO2/DO2: familia de curvas de isoconsumo
respuesta bimodal (caracterstica de estudios experimen- de O2
tales). Una explicacin plausible para estas diferencias
es que podran deberse a lo abrupto de la alteracin de Para examinar los cambios que se producen en las
la DO2 en el campo experimental en contraposicin con variables IDO2, IVO2 e ndice de extraccin de O2 (IEO2,
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en forma conjunta, resulta demostrativo utilizar un nomo- metabolismo estable, los cambios del IDO2 no producen
grama de curvas de isoconsumo de O2 donde el eje de cambios del IVO2 sino del IEO2 movilizndose estos
las X representa el IDO2, el eje de las Y el IEO2. El IVO2 valores sobre la misma curva de IVO2. De producirse un
puede leerse en el punto de interseccin del IDO2 con el desplazamiento hacia otra curva de IVO2 se puede presu-
IEO2 sobre una de las hiprbolas paralelas que representa mir que ha ocurrido un cambio en el status metablico27.
respectivamente valores de 100, 110, 120, 130, 140 y 150 A ttulo de ejemplo, en la Fig. 2, se proyecta sobre el
ml/min/m2. La construccin de estas curvas est basada nomograma de curvas de isoconsumo de O2, la curva de
en la ecuacin: IEO2 = IVO2 / IDO2. En condiciones de correlacin IEO2/IDO2 correspondiente a pacientes con

Fig. 1. a) Shock con fase anaerbica precoz y fase hipermetablica de pago de deuda de O2. Transcurre en minutos y se
caracteriza por la rpida cada del IDO2 y del IVO2, durante la recuperacin hemodinmica puede observarse una fase
rpida de pago de deuda de O2 en espejo. b) Shock con VO2 constante y anaerobiosis final. Clsica curva bimodal que
se presenta en la investigacin experimental y rara vez en pacientes en estado crtico. Este proceso transcurre ms len-
tamente que el de anaerobiosis precoz. El IVO2 se mantiene debido al aumento del IEO2, hasta que finalmente se produce
su cada al llegar el IDO2 a su nivel crtico. c) Shock con disminucin de la demanda de oxgeno y lenta recuperacin.
Variaciones del VO2 que frecuentemente se presentan en pacientes sobrevivientes de sepsis17; pero pueden ocurrir en
otras patologas (shock hemorrgico o cardiognico). Este patrn expresa la adaptacin del paciente a situaciones de baja
DO2. La primera parte de la curva corresponde a un cierto grado de hipermetabolismo vinculado con aumento de cateco-
laminas por el estrs inicial de la enfermedad aguda; luego, al caer el IDO2 se produce una disminucin de la demanda
metablica. En los pacientes que sobreviven, el bajo nivel metablico comienza a normalizarse mediante el proceso de
biognesis mitocondrial d) Desacople mitocondrial. Se presenta en pacientes con grave compromiso hemodinmico y se
caracteriza por un aumento del VO2 superando valores normales, como respuesta al incremento teraputico de la DO2.
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infarto agudo de miocardio27; se puede observar como


se produce un cambio en el status metablico al inter-
sectar la curva de tendencia las hiprbolas del IVO2 en
forma descendente a medida que disminuye el IDO2. Los
mecanismos de disminucin de la demanda de O2 en los
diversos cuadros de shock se examinarn utilizando esta
graficacin.

Shock cardiognico y demanda de O2.


Casos testigo

El infarto agudo de miocardio (IAM), es la causa ms fre-


cuente de shock cardiognico. Recientemente realizamos
una revisin de las variables del metabolismo del oxgeno
en el IAM27 donde se seleccionaron 12 publicaciones que
incluyen 453 pacientes y 989 conjuntos de mediciones.
Entre las series analizadas se destaca la de Sumimoto28
con 119 pacientes consecutivos, estudiados dentro de Fig. 2. Nomograma de curvas de isoconsumo de O2 en el
las primeras 24 horas del IAM. Este estudio es seero infarto agudo de miocardio (IAM): El ndice de disponi-
bilidad de O2 (IDO2) se representa en el eje de las X y
en demostrar que el VO2 se reduce precozmente sin que
el ndice de extraccin de O2 (IEO2) en el eje de las Y.
aumente el lactato en pacientes que sobrevivirn al IAM. La familia de hiprbolas paralelas constituyen curvas de
Para representar estos datos hemos transportado las ndice de consumo de O2 (IVO2) de 100, 110, 120, 130,
ecuaciones de las regresiones lineales de IVO2/IDO2 de 140 y 150 ml/min/m2;que se construyeron de acuerdo a
la ecuacin: IEO2 = IVO2 / IDO2. La significativa relacin
sobrevivientes y no sobrevivientes al grfico de curvas
potencial IEO2/ IDO2 (p < 0.001) se determin usando los
de isoconsumo de O2, incorporando los valores iniciales valores medios obtenidos de las series y subgrupos de
de lactato (Fig. 3). Este estudio respalda el concepto IAM (n = 24) analizadas27. La lnea de tendencia de los
que la disminucin de la demanda de O2 es un mecanis- IAM intersecta a la familia de hiprbolas constantes con
tendencia descendente siguiendo la disminucin del IDO2.
mo adaptativo que se inicia tempranamente y facilita la
supervivencia. Tambin confirma que niveles bajos de
VO2 no determinan la existencia de deuda de O2, ni que
niveles altos la excluyan.
El mismo fenmeno observado en los pacientes de
Sumimoto se reproduce en el conjunto de las series, como
lo demuestra la curva de tendencia de la relacin IDO2
IEO2 construida con los valores medios de todas las series
con sus respectivos subgrupos (n = 24). Esta correlacin
result altamente significativa (p < 0.001) en mostrar la
reduccin de la actividad metablica a medida que caen
los niveles del IDO2 (Fig. 2).
En otra de las series examinadas observamos un posi-
ble ejemplo de desacople mitocondrial en la respuesta al
tratamiento de los pacientes no sobrevivientes de Inoue32.
Este autor subdivide sus pacientes (n = 14) con avanzado
fallo de bomba en eventuales sobrevivientes (n = 6) y no
sobrevivientes (n = 8), ambos grupos reciben igual trata-
miento que produce similares incrementos en el IDO2. Pero
mientras que los sobrevivientes no modifican sus IVO2, los
no sobrevivientes lo incrementan significativamente (Fig. Fig. 3. IVO2 en el IAM. Pacientes estudiados por Sumimoto28
4), interpretando el autor esta respuesta como debida al dentro de las primeras 24 h del IAM (n = 119), subdivididos
en eventuales sobrevivientes y no sobrevivientes. Existe
pago de una eventual deuda de O2, tal como propone una correlacin positiva significativa entre IDO2 e IVO2 en
Bihari. Sin embargo, se puede apreciar que los puntos A ambos grupos. En el anlisis de covariancia ambas curvas
(pre-tratamiento) de ambos grupos no difieren significati- se diferencian significativamente entre s (p < 0.001). Las
vamente entre s, por lo que resulta difcil aceptar que los curvas de tendencia de ambos grupos de pacientes se
construyeron trasladando las ecuaciones de la relacin
no sobrevivientes presentaran mayor deuda de oxgeno IDO2/IVO2 que figuran en el trabajo original.
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que los sobrevivientes. El desmesurado aumento del IVO2 hemorrgico canino38. Se establece tambin que mien-
sugiere ms bien desacople mitocondrial en este grupo tras la hiperlactacidemia y el exceso de base negativo
de pacientes que fallecen en su totalidad. La serie de expresan la gravedad de la injuria, otros parmetros
Creamer, con una mortalidad relativamente baja (28%), habitualmente considerados en el campo experimental
muestra un aumento moderado del IVO2 (que no supera el (volumen minuto, tensin arterial, volumen de sangre
rango de normalidad) en respuesta al aumento del IDO233. perdido, etc.) no la reflejan39.
En la revisin realizada, algunos pacientes pertene- El EB es una variable predictiva de mortalidad como
cientes a distintas series presentaban la asociacin de lo demuestra un estudio que selecciona pacientes con
disminucin del IVO2 con niveles normales de lactato y/o shock post traumtico que ingresan al Departamento de
EB2, 34 -36. Esta patente metablica probablemente refleja Emergencias con EB de -6 mmol/l (nivel que corresponde
una disminucin de la demanda sistmica de O227. Esta a una tasa de mortalidad del 25%). Se observ que si este
respuesta anticipa y relega el comienzo del metabolismo nivel se mantena o empeoraba en el tiempo transcurrido
anaerbico37. hasta su ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI),
la tasa de mortalidad se incrementaba al 45%39.
La reduccin de la demanda de oxgeno es una impor-
Shock hemorrgico y demanda de O2.
tante respuesta adaptativa en el shock hemorrgico en
Caso testigo
el hombre. Debido a que esta condicin constituye una
emergencia mdico-quirrgica donde la rpida interven-
En 1991, Dunham establece con mayor precisin el con-
cin teraputica pospone la realizacin de mediciones
cepto de deuda de O2 analizando la tasa de mortalidad
hemodinmicas, existen pocos trabajos publicados que
en relacin con la deuda de O2 que se genera en forma
analicen las variables del metabolismo del oxgeno en
acumulativa durante 60 minutos en un modelo de shock
el shock hemorrgico. Recientemente hemos publicado
el caso de una paciente de 64 aos que ingresa a UCI
en el postoperatorio de un aneurisma sangrante de la
arteria esplnica, en estado de shock, a pesar de haber
sido transfundida durante el pre e intra-operatorio22. En
el nomograma de la Fig. 5 se representa la curva de

Fig. 4. Respuesta al tratamiento del shock cardiognico: La


series de Creamer33 y los grupos de sobrevivientes y no so-
brevivientes de Inoue32 se representan en el nomograma de
curvas de isoconsumo de O2, donde A representa los valores
pre-tratamiento y B post-tratamiento. Los sobrevivientes de
Inoue responden al aumento del IDO2 (390 593 a 593
132 ml/min/m2, p < 0.001) sin modificar el IVO2 (consumo Fig. 5. Shock hemorrgico 22. Cada punto de la relacin
independiente de la disponibilidad) debido a que el IEO2 se IEO2/DO2 con los que se construye la lnea de tendencia
redujo significativamente (40 6 a 25 3%, p < 0.001). Los tambin corresponden a determinaciones de: diferencia
no sobrevivientes respondieron a similar incremento del IDO2 artero-venosa de O2, lactato y EB. A su ingreso (A) Lac-
con un aumento proporcional del IVO2 (138 4 a 198 34 tato: 7.2 mmol/l; EB: -14 mEq/l. A las 72 h (B): Lactato
ml/min/m2, p < 0.01). Los pacientes de Creamer, con una 1.7 mmol/l; EB: -0.7 mEq/l. La lnea de tendencia de la
mortalidad del 29% mostraron una respuesta intermedia al relacin potencial IEO2/IDO2 (R2: 0.9248; n = 11; p = 0.000)
aumento significativo del IDO2, con IVO2 ms parecidos al resulta paralela a la curva de isoconsumo de 100 ml/min/
grupo de sobrevivientes de Inoue (103 31 a 124 22 ml/ m2, destacndose la ausencia de repago de la deuda de
min/m2, p < 0.049), sin sobrepasar los valores normales. O2 durante la recuperacin.
SHOCK. NUEVAS PERSPECTIVAS 475

tendencia de la relacin IDO2/IEO2 desde su admisin la ltima medicin de los sobrevivientes mientras que
(A) hasta el punto (B) a las 72 horas de su ingreso. Los aument en los no sobrevivientes, lo que result en dife-
11 puntos graficados representan las mediciones reali- rencias significativas entre ambos grupos. El IEO2 tuvo
zadas. Sus valores iniciales fueron IDO2 157 ml/min m2, un comportamiento similar al IVO2.
IVO2 86 ml/min/m2, lactato 7.2 mmol/l y EB -14 mEq/l. A Llama la atencin la inexistencia de diferencias entre
pesar de la normalizacin del IDO2, lactato y EB con el la primera y la ltima medicin de IDO2 en ambos grupos,
tratamiento, el IVO2 no se recupera, no observndose si tenemos en cuenta que la teraputica estaba dirigida
fase hipermetablica correspondiente al pago de la deu- precisamente a aumentar esta variable. El IVO2 se reduce
da de O2. La correlacin entre lactato y EB en el curso en los sobrevivientes a diferencia de los no sobrevivientes
de su evolucin es altamente significativa (r2: 0.94). Se y expresara que ha tenido lugar el mecanismo de reduc-
interpreta que durante el perodo hemorrgico se habra cin de la demanda y que este fenmeno de adaptacin
producido una disminucin de la demanda de O2, pese a se asocia a un mejor pronstico.
lo cual se contrae deuda, aunque seguramente de menor En conclusin, en el shock debe diferenciarse el
magnitud. La baja demanda de oxgeno se mantiene proceso hemodinmico que lo caracteriza del proceso
durante la recuperacin motivando lo poco ostensible de adaptativo que suele acompaarlo. Ambas etapas son
la fase de repago metablico. La correlacin observada difciles de diferenciar porque se suceden sin solucin de
entre lactato y EB al normalizar sus valores en respuesta continuidad. Se puede detectar, sin embargo, un momento
a la correccin hemodinmica es destacable, ya que no evolutivo en que se produce una disminucin del VO2 ge-
suele observarse correlacin entre ambas variables en neralmente acompaada por una reduccin del lactato y
poblaciones crticas heterogneas. EB. Estos cambios se asocian a mayor estabilidad clnica
y hemodinmica; pero no suelen ser reconocidos en la
prctica. La patente de la disminucin de la demanda de
Shock sptico y demanda de O2. Serie testigo
O2 (VO2 disminuida con lactato y EB en descenso) no
debe confundirse con la de anaerobiosis de los procesos
En un grupo de pacientes crticos heterogneos con pre-
hiper agudos (VO2 variable pero con lactato elevado). El
dominio de pacientes spticos se analizaron las diferen-
seguimiento evolutivo del lactato aclarar si el paciente
cias entre las primera y ltima medicin de las variables
supera la fase anaerbica, como se ejemplifica en el caso
del metabolismo del O2 ocurridas durante el perodo de
arriba descrito de shock hemorrgico22.
descompensacin en el que los pacientes permanecieron
El concepto de deuda de O2 como sustento del estado
con monitoreo hemodinmico40 (Fig. 6). La edad promedio
de shock puede transformarse o asociarse a dficit ener-
fue de 69 15 aos, los das de internacin en UCI de 12
gtico, al ser amortiguada la cada de la DO2 por reduccin
12 das, y el nmero de mediciones hemodinmicas por
de la demanda de O2. El costo de esta adaptacin pare-
paciente de 4.9 2.4 . La tasa de mortalidad global fue
ciera ser causante del mantenimiento de la FOM, mejor
de 61%. No se observaron diferencias entre la primera y
tolerada que el metabolismo anaerbico y potencialmente
ltima medicin en el IDO2 tanto en sobrevivientes como
reversible por medio de la biognesis mitocondrial.
en no sobrevivientes. El IVO2, en cambio, se redujo en

Fig. 6. Pacientes crticos heterogneos: No se observaron diferencias entre la primera y ltima medicin en el IDO2, tanto
en sobrevivientes como no sobrevivientes. El IVO2 en cambio se redujo en la ltima medicin de los sobrevivientes mien-
tras que aument en los no sobrevivientes, lo que result en diferencias significativas entre ambos grupos. El ndice de
extraccin de oxgeno (IEO2) tuvo un comportamiento similar al IVO240.
476 MEDICINA - Volumen 71 - N 5, 2011

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