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Care of the Well Newborn Lisa Stellwagen and Eyla Boies Pediatrics in Review 2006;27;89 DOI: 10.1542/pir.27-3-89 The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: http://pedsinreview.aappublications.org/content/27/3/89 Data Supplement at: http://pedsinreview.aappublications.org/content/suppl/2006/02/02/27.3.89.DC1.html http://pedsinreview.aappublications.org/content/suppl/2006/02/02/27.3.89.DC2.html Pediatrics in Review is the official journal of the American Academy of Pediatrics. A monthly publication, it has been published continuously since 1979. Pediatrics in Review is owned, published, and trademarked by the American Academy of Pediatrics, 141 Northwest Point Boulevard, Elk Grove Village, Illinois, 60007. Copyright © 2006 by the American Academy of Pediatrics. All rights reserved. Print ISSN: 0191-9601. Downloaded from http://pedsinreview.aappublications.org/ at Health Internetwork on March 11, 2013 Artículo el feto y el recién nacido Atención del recién nacido sano Lisa Stellwagen, MD,* Eyla Boies, MD † Objetivos Una vez finalizado este artículo, los lectores podrán: 1. Enunciar el objetivo de la visita prenatal. 2. Reconocer el significado de anomalías comunes identificadas con la ecografía prenatal. 3. Discutir la importancia de la evaluación del crecimiento y la madurez, así como del Declaración de examen meticuloso del recién nacido. los autores 4. Delinear estrategias preventivas para hepatitis B, sífilis e infecciones por estreptococo Los doctores grupo B. Stellwagen y Boies 5. Explicar los principios básicos de la seguridad relacionada con los asientos para negaron tener relación automóviles y de la prevención del síndrome de muerte súbita en la unidad neonatal. financiera alguna 6. Explicar los principios básicos para apoyar a la madre y al lactante en la práctica del relacionada con el amamantamiento. tema de este artículo. 7. Explicar el control ambulatorio adecuado del recién nacido sano. Introducción Avances recientes en obstetricia y en pediatría han generado numerosos cambios en la atención del recién nacido sano y han llevado a revaluar rutinas antiguas, a un compro- miso por ayudar a las madres a que alimenten a sus hijos a pecho exclusivo y a mejorías en la atención médica y en la seguridad de los lactantes. En este artículo, revisamos aspec- tos de la atención del recién nacido, incluimos cuestiones relacionadas con los exámenes prenatales, la visita prenatal, el parto, la atención en la unidad de posparto/ neonatal, el alta del hospital y la primera consulta ambulatoria, destacando las prácticas actuales. Visita prenatal El objetivo más importante de la consulta prenatal es comenzar una relación positiva con los padres. Además, se pueden registrar datos sobre antecedentes médicos y psi- cosociales pertinentes, y posibles situaciones de alto riesgo, y se puede iniciar la edu- cación básica de la familia sobre el cuidado de su recién nacido. El clínico debe abor- dar los siguientes puntos: Abreviaturas • Los antecedentes médicos y del embarazo de la madre, incluido cualquier antecedente de depresión y consumo de medicación, AAP Academia Americana de Pediatría tabaco u otras sustancias. CDC Centers for Disease Control and Prevention • Antecedentes médicos familiares maternos y paternos, como etnia, (Centros para el control y la prevención atopia, diabetes, ictericia neonatal y niños con malformaciones o de enfermedades) enfermedades graves. CUGM Cistouretrografía miccional • Antecedentes sociales, incluidos el empleo y la educación de los E Ecografía progenitores, licencias por maternidad y paternidad previstas, y las personas que constituirán la estructura de apoyo para los futuros GEG Grande para la edad gestacional padres. HBV H epatitis B virus (virus de la hepatitis B) • El plan de alimentación y las recomendaciones actuales sobre el PEG Pequeño para la edad gestacional amamantamiento. RCIU Restricción del crecimiento intrauterino • Asesoramiento anticipatorio. SGB Streptococcus grupo B • Procedimientos de rutina en el consultorio, incluidos los horarios SMSL Síndrome de muerte súbita del lactante de atención, qué otros médicos trabajan en el consultorio, orien- VIH Virus de la inmunodeficiencia humana tación telefónica de casos según su gravedad y rutinas fuera del horario de consultorio. Pediatrics in Review 2006;27(3):89-98 *Associate Clinical Professor of Pediatrics, Division of Neonatology; Director of the Well Baby Unit, University of California, San Diego, Medical Center, San Diego, Calif., EE.UU. †Clinical Professor of Pediatrics, Division of General Academic Pediatrics, University of California, San Diego, Medical Center, San Diego, Calif., EE.UU. Pediatrics in Review, en español Vol. 27 N° 7 Septiembre de 2006 243 Downloaded from http://pedsinreview.aappublications.org/ at Health Internetwork on March 11, 2013 el feto y el recién nacido atención del recién nacido sano Atención hospitalaria del recién nacido para determinar el cariotipo fetal, o identificar fibrosis Antecedentes maternos quística o infección por citomegalovirus antes del Cuando se realiza el primer examen posnatal se deben parto. Si el examen físico del lactante es normal y los obtener los antecedentes maternos y revisar la historia exámenes prenatales son negativos, no son necesarios clínica obstétrica, incluidos: otros estudios. El pediatra de atención primaria debe • Las aspectos de la salud relacionados con el embarazo. tener presente este dato en caso de que aparezcan otros El tipo sanguíneo, el antígeno Rh, los valores de signos en el futuro. anticuerpos eritrocitarios y el tipo sanguíneo del lac- El agrandamiento leve o la asimetría de los ventrícu- tante, si es que se lo conoce. los cerebrales puede tener más importancia. A menudo • Resultados de exámenes de laboratorio prenatal: el servicio de obstetricia efectúa E seriadas, determina hepatitis B, sífilis, rubéola, cultivo de Streptococcus el cariotipo e investiga infección por citomegalovirus y grupo B (SGB), tolerancia a la glucosa, derivado pro- toxoplasmosis. Además del examen físico, recomenda- teico purificado, virus de la inmunodeficiencia huma- mos efectuar una E de cerebro después del parto para na (VIH ), hepatitis C (si se determinó), detección de registrar la anatomía cerebral, así como el tamaño y la enfermedades de transmisión sexual y de tóxicos. simetría de los ventrículos. Todo lactante con signos • Los resultados de otros exámenes complementarios anormales en el examen físico o la E debe ser deriva- prenatales, incluida la prueba triple de detección de do a un especialista. Cuando estos signos son leves, a síndrome de Down y defectos del tubo neural, los menudo representan variaciones normales. Sin embar- informes de las ecografías (E) prenatales y los análisis go, el agrandamiento o la asimetría ventricular pue- cromosómicos. den representar riesgo de problemas en el desarrollo neurológico. La E fetal identifica hidronefrosis en casi el El objetivo más importante 4,5% de los embarazos. En muchos de los lactantes afectados afectados se encuentra alguna anormalidad en la evaluación posna- de la consulta prenatal es comenzar tal. Los criterios de hidronefrosis fetal acep- una relación positiva con los padres. tados en general son dilatación de la pelvis renal mayor de 4 mm en el diámetro antero- posterior en el segundo trimestre o mayor de • Medicamentos. 7 mm en el tercer trimestre. Se debe realizar una E • Antecedentes de lactancia y de alteraciones o cirugí- posnatal a los lactantes que cumplen con estos crite- as mamarias. rios. La estasis calicial, que se refiere a dilatación de • Antecedentes familiares/ sociales, si no se los obtuvo los cálices, puede ser más importante y justifica la eva- antes del nacimiento. luación posnatal aun si no se alcanzan los límites de corte antes mencionados. H ay discrepancias sobre la Datos de la ecografía prenatal necesidad de la cistouretrografía miccional (CU GM). Los pediatras clínicos deben conocer el tratamiento La E renal normal no descarta el reflujo vesicourete- posnatal de los lactantes con las alteraciones que ral. Estudios recientes confirman que entre el 10% y comúnmente generan signos patológicos en la E. el 30% de los recién nacidos con hidronefrosis prena- Los quistes del plexo coroide se identifican con fre- tal tienen reflujo vesicoureteral y riesgo de cicatrices cuencia por E antes de las 24 semanas de gestación. Si renales por infecciones de las vías urinarias. 1 Es posi- no se asocian con otras anomalías, es poco probable ble realizar la E renal y la CU GM antes del alta de la que tengan consecuencias. No es necesario controlar- maternidad o más tarde, en forma ambulatoria, según los, si el examen físico del recién nacido es normal. la evaluación de la advertencia de los padres a las con- El foco ecógeno intracardíaco es una mancha bri- sultas de control. Si la evaluación completa es normal, llante cerca del músculo papilar del ventrículo izquier- pero fue realizada en los días posteriores al parto, qui- do. Existe correlación con la trisomía 21, pero en la zás sea prudente repetir la E a los 2-3 meses de edad mayoría de los casos es un signo normal. Si el carioti- para asegurar que no se haya pasado por alto una po prenatal fue normal o si el recién nacido no tiene hidronefrosis leve. A los lactantes que todavía no han signos clínicos que sugieran síndrome de Down, se sido evaluados o a los que se les encontraron altera- puede asegurar a la familia que el lactante no requiere ciones, se les debe indicar profilaxis con antibióticos más evaluaciones. al momento del alta. Se debe consultar inmediata- El intestino ecógeno puede ser un marcador de mente con un urólogo en los casos de obstrucción del aneuploidia, fibrosis quística, infecciones congénitas o tracto de salida de la vejiga, riñones quísticos, hidro- raros trastornos intestinales. Sin embargo, la mayoría nefrosis de alto grado o reflujo. El urólogo debe eva- de los niños que manifiestan este signo son normales. luar a los lactantes con hidronefrosis leve o reflujo de Es posible que a la madre le hayan efectuado pruebas bajo grado después del alta. 244 Pediatrics in Review, en español Vol. 27 N° 7 Septiembre de 2006 Downloaded from http://pedsinreview.aappublications.org/ at Health Internetwork on March 11, 2013 el feto y el recién nacido atención del recién nacido sano Parto parto puede favorecer el vínculo y el éxito del ama- Es importante conocer el efecto del trabajo de parto y mantamiento, al tiempo que se mantiene la tempera- el parto sobre el recién nacido, así como la adaptación tura del neonato. 2 metabólica y fisiológica involucrada en la transición a la Durante muchos años se ha usado la puntuación de vida extrauterina. El pediatra clínico debe tener pre- Apgar (en Guidelines for Perinatal Care3 hay una sentes los factores de riesgo fetales y maternos de de- tabla) para evaluar la transición a la vida extrauterina. presión neonatal. Se deben rever las evaluaciones pre- La puntuación de Apgar al minuto refleja el medio natales, como las pruebas de estrés y otras evaluaciones intrauterino del lactante y cómo toleró el proceso del del bienestar fetal, que pueden indicar si el medio parto. La de los 5 minutos refleja el éxito de la transi- intrauterino y la función uteroplacentaria son adecua- ción. La puntuación puede brindar información sobre dos. Las características biofísicas incluyen los resultados el estado inicial del recién nacido y la respuesta a inter- de la prueba de estrés reactiva y evaluaciones de la res- venciones, así como a predecir la supervivencia neona- piración, la frecuencia cardíaca y el tono fetales, y el tal. Sin embargo, las puntuaciones de Apgar no deben nivel de líquido amniótico (este nivel refleja la excre- ser utilizadas para indicar la reanimación o definir el ción urinaria fetal y, por lo tanto, la perfusión renal). método que se debe utilizar. Los gases en sangre de Aproximadamente el 10% de los recién nacidos cordón brindan información más útil sobre el estado requiere alguna forma de reanimación; y de éstos el 20% fisiológico del neonato y la magnitud de cualquier requiere intervención intensiva. La reanimación posi- noxa hipóxico-isquémica previa. Cuando la puntua- blemente es una situación infrecuente, por eso es fun- ción de Apgar a los 5 minutos es menor de 7 hay ries- damental que el personal y el equipo estén preparados. go de transición subóptima y es necesario observar Los médicos se deben familiarizar con la sala de partos, cuidadosamente al neonato. Cuando la puntuación de el equipamiento y el personal de su hospital. El progra- Apgar a los 5 minutos es 3 ó menor, se debe contro- ma de reanimación neonatal (N eonatal R esuscitation lar y observar con mucho cuidado al recién nacido, Program) de la Academia Americana de Pediatría quien a menudo requerirá atención intensiva. Si la (A merican A cademy of Pediatrics, AAP) y de la Asocia- temperatura se mantiene y la frecuencia cardíaca y res- ción Americana de Cardiología (A merican H eart A sso- piratoria son normales, en general, la transición ha ciation) es un excelente estándar para la atención neo- sido exitosa. natal en la sala de partos (http:/ / www.aap.org/ nrp/ nrpmain.html). Después del parto La mayoría de los recién nacidos tiene respiraciones Colocar inmediatamente después del parto al recién efectivas después del parto y debe establecer respira- nacido sano sobre el tórax de la madre con contacto ciones regulares al minuto de vida. El neonato con de piel a piel puede favorecer el amamantamiento al apnea primaria, que no responde a la estimulación, en estimular que se prenda al pecho durante el período general lo hace a la ventilación con bolsa y máscara. El de alerta temprano del neonato. 3 Los recién nacidos pediatra clínico debe estar familiarizado con la bolsa y con frecuencia buscan y encuentran el pezón con asis- la máscara que deberá usar, saber cómo lograr un buen tencia mínima. Se puede postergar una hora la admi- sellado con la máscara y ser capaz de juzgar la respues- nistración de vitamina K y de eritromicina, así como ta del neonato a la ventilación. Las sesiones periódicas pesar y medir al bebé para permitir esta importante de práctica con un maniquí o códigos de simulacro interacción madre-hijo. ayudan a mantener el entrenamiento. Los neonatos vigorosos que nacen con líquido amniótico meconial Rutinas de enfermería no requieren intubación. Los errores comunes en la Durante las primeras horas de vida se deben controlar reanimación en la sala de partos son estimulación con frecuencia los signos vitales, incluida la temperatu- extremadamente vigorosa del lactante con apnea y ra, la frecuencia cardíaca y la respuesta a estímulos aspiración gástrica inadecuada o prematura. hasta que se estabilicen (de ahí en más continuar según La pérdida de calor se minimiza manteniendo al la rutina del hospital). No es necesario controlar la pre- neonato caliente después del parto y durante la reani- sión arterial de rutina de los neonatos sanos. Sí es nece- mación. Los recién nacidos tienen alto riesgo de per- sario hacerlo cuando la transición no es buena (los der calor porque su relación superficie/ masa corporal estándares de la presión arterial varían según la edad es alta. El estrés por frío puede agotar depósitos gestacional). Se debe indicar a los padres cómo cuidar importantes de grasa y de glucógeno. En el área des- la piel y el cordón umbilical de su hijo. Estudios que tinada a partos debe haber un calefactor radiante con han evaluado prácticas de cuidado del cordón no han un mecanismo servocontrolado para los recién nacidos comprobado que algún método sea superior a los que requieren reanimación. El neonato sano debe ser otros. La tendencia reciente, que consiste en mantener secado y cubierto con lienzos secos y se lo debe man- el cordón seco sin aplicar agentes antimicrobianos, no tener abrigado. Permitir el contacto piel a piel entre la ha generado aumento de las tasas de infección entre los madre y el recién nacido inmediatamente después del niños nacidos en países desarrollados. 4 Pediatrics in Review, en español Vol. 27 N° 7 Septiembre de 2006 245 Downloaded from http://pedsinreview.aappublications.org/ at Health Internetwork on March 11, 2013 el feto y el recién nacido atención del recién nacido sano Poco después del nacimiento se debe identificar a los prenatales, el examen de la placenta o del lactante pue- lactantes con riesgo de trastornos específicos, como den explicar la causa del crecimiento deficiente. Q uizás infección, hipoglucemia, VIH o hepatitis B, y a los sean necesarios otros estudios de laboratorio. Estos lac- expuestos a medicamentos maternos porque es posible tantes pequeños o que han crecido poco tienen mayor que requieran otras evaluaciones. Se deben comunicar riesgo de problemas relacionados con reservas insufi- al pediatra supervisor los problemas médicos diagnos- cientes o mayores requerimientos metabólicos, como ticados antes del nacimiento. Se debe controlar el peso transición dificultosa, mala actitud alimentaria, hipona- del neonato diariamente y en el registro clínico a la tremia, hipovolemia e hipoglucemia. Los neonatos cabecera del paciente se debe registrar qué porcentaje postérmino también pueden padecer RCIU y riesgo de del peso de nacimiento baja el lactante. Los neonatos trastornos similares, así como de aspiración de meco- sanos pueden bajar diariamente entre el 2% y el 3% del nio e hipertensión pulmonar. peso de nacimiento durante los primeros 2 ó 3 días de Llevar a cabo el primer examen físico del neonato en vida. Cuando el amamantamiento es óptimo, la dismi- presencia de los padres permite al pediatra clínico eva- nución del peso alcanza una meseta después de 48-72 luar la transición del paciente e investigar anomalías, a la horas y el lactante que haya disminuido más del 7-8% vez que destaca las fortalezas del recién nacido sano y del peso de nacimiento debe ser evaluado. La disminu- brinda una atención centrada en la familia. ción excesiva del peso puede indicar problemas de ali- El examen se debe realizar en un sitio tranquilo con mentación, como suministro inadecuado de leche o buena luz y el instrumental necesario para examinar al calostro, o pobre transferencia de leche. Se debe evitar recién nacido de pies a cabeza. Mientras lo hace, el administrar leche artificial inicialmente a los recién naci- pediatra debe describir lo que ve para ganar el interés los dos si no hay indicación médica para hacerlo. No se les padres. El examen físico es más fácil si se abordan los debe administrar agua estéril o solución de dextrosa en aspectos menos invasivos primero, antes de desvestir por agua por el riesgo de hiponatremia. Primer examen Antes de examinar al lactante, el pediatra A proxim adam ente clínico debe determinar la edad gestacional, el 10%de los lactantes requiere alguna los parámetros de crecimiento y los signos vitales. Sobre la base de los datos obstétri- forma de reanimación; y de éstos, cos más precisos, el examen del recién naci- do puede ayudar a asignar una edad gesta- el 20%requiere intervención intensiva. cional correcta. Para evaluar la madurez se puede emplear una herramienta como la nueva pun- completo al niño. Durante el procedimiento, el pediatra tuación de Ballard (en Guidelines for Perinatal Care3 también puede evaluar la calidad de la interacción entre hay una figura de la puntuación). Se define como pre- el lactante y los padres; los hitos madurativos del lactan- maturo al lactante que tiene menos de 37 semanas de te; y su postura, tono muscular, color y estado general. gestación, de término al que tiene entre 37 y 41 sema- Se debe emplear un oftalmoscopio directo para visuali- nas y 6/ 7, y postérmino al que tiene una gestación de zar el reflejo rojo retiniano y una luz intensa para ins- 42 semanas o más. Los lactantes de “casi término” son peccionar el paladar. Se debe tomar el tiempo suficiente los que tienen de 35 semanas a 37 semanas y 6/ 7. para calmar al recién nacido de manera que el examen Se deben registrar el peso, la talla y la circunferencia del corazón, los pulmones, el abdomen y las caderas sea craneana en gráficos de crecimiento estandarizados óptimo. Es posible que el neonato haya sufrido un pro- (disponibles en http:/ / www.cdc.gov/ growthcharts). ceso de nacimiento con estrés, que pudo haber causado Los lactantes que pesan menos de 2500 g se conside- lesiones, hematomas o signos físicos de estrés. ran de bajo peso al nacer. Los que tienen un peso por Se debe confirmar la edad gestacional calculada por debajo del percentilo 10 se denominan pequeños para la fecha de la última menstruación. Los prematuros tie- la edad gestacional (PEG). Los neonatos pueden ser nen unto sebáceo abundante, menos grasa subcutánea, pequeños porque son prematuros o constitucional- piel rosa y delgada, menor tono muscular y reflejos mente pequeños, o porque han tenido crecimiento inmaduros. El recién nacido a término con maduración prenatal inadecuado. Los lactantes con peso de naci- normal debe tener color rosa y ser regordete, estar aler- miento por encima del percentilo 90 se consideran ta, poder fijar la vista y tener tono muscular y reflejos grandes para la edad gestacional (GEG) y pueden tener normales. Los neonatos postérmino pueden tener riesgo de hipoglucemia y traumatismo obstétrico (frac- menos tejido subcutáneo, piel seca o escamosa y arru- tura de clavícula, cefalohematoma, lesión del plexo gada, y poco cabello, lo que refleja su desnutrición. Es braquial). La restricción del crecimiento intrauterino posible que los neonatos con RCIU carezcan de grasa (RCIU ) se refiere al crecimiento que no concuerda con subcutánea y tengan aspecto alerta, ansioso o los ojos el crecimiento prenatal esperado. Los antecedentes bien abiertos. 246 Pediatrics in Review, en español Vol. 27 N° 7 Septiembre de 2006 Downloaded from http://pedsinreview.aappublications.org/ at Health Internetwork on March 11, 2013 el feto y el recién nacido atención del recién nacido sano Tabla 1. Lista de procedimientos Tabla 2. Evaluación del retardo en la micción para lactantes de casi término o en la eliminación de meconio • Evalúe la lactancia dentro de las 24 horas del nacimiento Retardo en la micción • La madre debe extraerse leche mediante bomba cada 3 (más de 24 horas después del nacimiento) horas después de amamantar al neonato a menos que éste • Vuelva a examinar el abdomen y los genitales succione vigorosamente • Evalúe si la alimentación es adecuada • Coloque al lactante al pecho por lo menos cada 3 horas; observe el proceso de aprendizaje 3 veces al día • Coloque una sonda para ver si hay orina • Considere indicar un suplemento después de administrar • Solicite análisis de orina leche humana ordeñada (o leche artificial si es necesario) si • Controle el nitrógeno ureico en sangre y la creatininemia el peso disminuye más del 3% por día, el lactante se • Solicite ecografía renal alimenta mal o pesa menos de 2500 g • Si el lactante comienza a orinar espontáneamente y no • Controle que el lactante mantenga el contacto piel a piel presenta más problemas, no es necesario completar la con la madre o manténgalo bien abrigado evaluación • Controle la temperatura cada 3 horas antes de la mamada • Si el lactante sigue sin orinar, quizá sea necesario derivarlo a urología Retardo en la eliminación de meconio Atención de los recién nacidos de casi término • Repita el examen de abdomen y recto La atención del neonato sano de casi término (nacido • Evalúe si la alimentación es adecuada entre las semanas 35 y 37 y 6/ 7 de gestación) merece • Si no hay defecación a las 48 horas, solicite colon por consideración especial porque estos pacientes a menu- enema para investigar enfermedad de Hirschsprung do tienen aspecto robusto, pero pueden ser fisiológica- • Solicite una consulta con cirugía para realizar biopsia de mente vulnerables. Son fisiológicamente inmaduros recto incluso si pesan más de 3000 g y es posible que no se • Investigue signos de obstrucción intestinal, controle la alimenten bien. Son propensos a la hipotermia, la hipo- hidratación y la alimentación hasta que se formule el glucemia, la ictericia, el querníctero, la deshidratación diagnóstico y los problemas de amamantamiento, y su tasa de rehospitalizaciones es mayor.5 El requerimiento diario de líquido por kilogramo de peso corporal de los pre- maturos es mayor y a menudo requieren más calorías Amamantamiento por kilogramo de peso que los recién nacidos a térmi- Los formadores de opinión, los científicos y los padres no. La prematurez, la luminoterapia y los calefactores reconocen de manera creciente que el amamantamien- radiantes aumentan la pérdida insensible de agua. En to es el método óptimo para alimentar a un lactante. nuestro hospital, los neonatos nacidos antes de las 37 Los pediatras necesitan el conocimiento y las habilida- semanas de gestación se controlan durante 12 horas en des para ayudar a las madres a tomar decisiones infor- la unidad de transición y se los traslada a internación madas y para asistirlas durante el amamantamiento. conjunta cuando los signos vitales son estables. Con Teniendo en cuenta este objetivo, alentamos a todos asistencia en la lactancia, extracción materna de leche y los pediatras clínicos a revisar la declaración de política administración juiciosa de suplementos estos recién de la AAP sobre amamantamiento y el uso de leche nacidos se amamantan bien. Para este grupo de neona- humana, recientemente publicada.2 Los puntos clave tos tenemos una lista de procedimientos específicos de esta declaración son: escrita que abordan su vulnerabilidad fisiológica (tabla • Recomiende la leche materna para todos los lactan- 1). El pediatra clínico debe considerar mantener hospi- tes, excepto cuando esté contraindicada. talizados a estos lactantes (con sus madres) hasta que • Informe a ambos padres respecto de la importancia se estén alimentando bien y estén aumentando de del amamantamiento y bríndeles apoyo con estrate- peso. Antes de dar el alta a un recién nacido de menos gias para superar los problemas comunes que puedan de 37 semanas de gestación se le debe realizar una surgir. prueba en un asiento para automóvil, que consiste en • Coloque a los lactantes sanos en contacto piel a piel controlar durante 1-2 horas la frecuencia cardíaca, las con la madre después del parto hasta que por lo respiraciones y la saturación de oxígeno mientras se menos se concrete la primera mamada (durante más encuentra en uno de estos asientos. 6 tiempo si es posible). La atención del lactante sano de casi término merece • Evite procedimientos que puedan interferir con el consideración especial porque estos pacientes a menu- amamantamiento. do tienen aspecto robusto, pero pueden ser fisiológica- • Evite suplementos de agua o de leche artificial a mente vulnerables. menos que exista indicación médica. Pediatrics in Review, en español Vol. 27 N° 7 Septiembre de 2006 247 Downloaded from http://pedsinreview.aappublications.org/ at Health Internetwork on March 11, 2013 el feto y el recién nacido atención del recién nacido sano • Evite el uso de chupetes durante la iniciación del amplia de muchos errores congénitos del metabolismo, amamantamiento. pero todavía no es norma en todos los estados. H ay • Aliente a la madre a alimentar al lactante siempre que evidencia de que este nuevo método asegura un diag- éste muestre interés en comer o succionar, por lo nóstico más temprano y puede disminuir la morbilidad menos 8-12 veces al día. y el estrés que genera en los padres el diagnóstico. 7 El • Efectúe una evaluación formal del amamantamiento pediatra clínico del lactante es responsable de solicitar por lo menos 2 veces al día durante la permanencia las pruebas adecuadas, controlar los resultados anor- en la maternidad. males, coordinar la atención con el subespecialista si se • Brinde controles meticulosos en los días posteriores encuentra un trastorno y de mantener registros preci- al alta. sos. Como con todos los trastornos crónicos, los pedia- • Sepa que el amamantamiento exclusivo durante los tras clínicos deben asistir a la familia explicándoles la primeros 6 meses de vida ofrece la alimentación ópti- enfermedad o los resultados de los estudios, y brindan- ma para el lactante. do información y contacto con los servicios comunita- • H aga que la madre y el lactante duerman uno cerca rios apropiados. del otro. El pediatra clínico debe conocer las estrategias • Si la madre o el lactante requirieran estar hospitaliza- actuales para la prevención de la transmisión del virus dos, haga todos los esfuerzos posibles por mantener de la hepatitis B (hepatitis B virus, H BV). El Comité el amamantamiento o suministrar leche humana al de Enfermedades Infecciosas de la AAP y los Centros lactante. para el control y la prevención de enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CD C) Normas sobre la función renal y gastrointestinal han elaborado normas para prevenir la transmisión del La mayoría de los recién nacidos orina dentro de las 12 H BV de madre a hijo. En la actualidad, se recomien- horas de vida y elimina heces dentro de las 48 horas. Si da evaluar a todas las embarazadas, vacunar a todos los cualquiera de las funciones se retarda, se debe evaluar al recién nacidos, administrar inmunoglobulina anti- paciente antes de darle el alta. En la tabla 2 se muestra la evaluación clínica del lactante sano con retardos en la micción o en la defecación. Los recién nacidos sanos pueden Evaluaciones de rutina bajar diariamente entre el 2%y el 3% Se debe medir la glucemia de los lactantes con riesgo de hipoglucemia, incluidos los del peso de nacimiento durante los hijos de madres diabéticas, los lactantes de bajo peso al nacer (<2500 g), los PEG (peso primeros 2 ó 3 días de vida. percentilo 90), los que manifiestan hipotermia y aquellos con sig- hepatitis B, vacunar a todos los hijos de madres con nos de hipoglucemia o de sepsis. Es posible que estos antígeno de superficie de H BV positivo y realizar neonatos requieran tratamiento y otros estudios si su pruebas serológicas entre los 9 y los 15 meses de vida glucemia no se mantiene dentro del rango normal con a los lactantes de alto riesgo. la alimentación de rutina. La infección por Streptococcus grupo B (SGB) ha sido En los EE.U U ., es norma asistencial la evaluación una causa importante de morbimortalidad neonatal auditiva de todos los recién nacidos. Alrededor de 1-3 desde la década de 1970. Las estrategias para prevenir cada 1.000 neonatos tienen hipoacusia bilateral. la transmisión de madre a hijo han reducido la inciden- Múltiples estudios han confirmado el beneficio a largo cia de la enfermedad temprana, por SGB de 1,7/ 1000 plazo de la identificación temprana de los lactantes con nacidos vivos en 1993 a 0,6/ 1000 nacidos vivos en deterioro de la audición. Cada hospital debe elaborar 1998. La normas de los CDC para la prevención de la un plan para evaluar la audición de los recién nacidos. enfermedad perinatal por SGB publicadas recientemen- Tanto la evaluación de las emisiones otoacústicas como te recomiendan: 1) en todas las embarazadas se debe los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral investigar SGB entre las 35 y las 37 semanas de gesta- son métodos no invasivos eficientes para recién nacios; ción, 2) el pediatra que atiende al lactante debe contar ambos se asocian con tasas bajas de pruebas de control. con los resultados de estos estudios, 3) todas las madres Los clínicos pediatras deben conocer los principios con resultados positivos para SGB deben recibir profila- básicos de la evaluación auditiva de los recién nacidos xis antibiótica intraparto, 4) no investigar sepsis ni indi- y el control de los lactantes hipoacúsicos. car tratamiento de rutina al hijo asintomático de una Todo recién nacidos debe ser sometido a una evalua- madre positiva para SGB que recibió una profilaxis anti- ción metabólica/ genética según el programa obligato- biótica adecuada intraparto, 5) investigar sepsis, y tra- rio de cada estado. La tecnología de espectrometría de tar, si fuera necesario, en el hijo de una madre con resul- masa en serie permite realizar una evaluación más tados positivos para SGB que no ha recibido profilaxis 248 Pediatrics in Review, en español Vol. 27 N° 7 Septiembre de 2006 Downloaded from http://pedsinreview.aappublications.org/ at Health Internetwork on March 11, 2013 el feto y el recién nacido atención del recién nacido sano Tabla 3. Diez elementos clave para prevenir Tabla 4. Instrucciones sobre el sueño seguro la hiperbilirrubinemia grave8 • Siempre haga dormir al lactante de espaldas 1. Favorezca y apoye el amamantamiento exitoso. (decúbito supino) 2. Establezca protocolos en la maternidad para identificar y • Coloque al lactante sobre un colchón firme en un medio evaluar la hiperbilirrubinemia. ambiente seguro para el sueño 3. Mida la bilirrubina total en suero o la bilirrubina transcutá- • Evite las sábanas, las almohadas y las mantas enrolladas, nea de los lactantes que manifiestan ictericia dentro de las y emplee ropa de cama apropiada primeras 24 horas de vida. • Evite la calefacción excesiva 4. Tenga en cuenta que la estimación visual del grado de icte- • Evite los colchones de agua, los colchones blandos y los ricia puede causar errores, especialmente en los lactantes de sofás piel oscura. 5. Interprete todos los niveles de bilirrubina en relación con las • Evite la exposición al humo de cigarrillo horas de vida del paciente. • Evite que haya otros adultos que no sean los padres, niños o 6. Tenga en cuenta que el riesgo de hiperbilirrubinemia de los mascotas en la cama neonatos que nacen antes de las 38 semanas de gestación, • Aliente el amamantamiento especialmente en los amamantados, es mayor y que requie- • Analice los riesgos y los beneficios del colecho ren vigilancia y control más meticulosos. 7. Evalúe el riesgo de hiperbilirrubinemia grave de todos los recién nacidos antes de darles el alta. H ay varios factores de riesgo que se asocian con pro- 8. Brinde a los padres información escrita y verbal sobre la ducción excesiva o menor eliminación de bilirrubina ictericia neonatal. que pueden generar hiperbilirrubinemia. La mayor 9. Brinde control adecuado según el momento del alta y la evaluación del riesgo. frecuencia de amamantamiento, la multiplicidad de 10. Trate la hiperbilirrubinemia con luminoterapia o exsangui- etnias en los EE.U U . y el alta temprana de los recién neotransfusión cuando esté indicado. nacidos han contribuido al aumento de lactantes con hiperbilirrubinemia importante. La política reciente de la AAP para prevenirla describe 10 elementos clave antibiótica adecuada intraparto 6) realizar una evalua- (tabla 3). 8 Recomendamos que cada unidad neonatal ción diagnóstica completa y tratar al hijo de una madre elabore una norma que los trate. El sitio web de la con presunta corioamnionitis. AAP brinda respuestas en inglés y español a preguntas En general, a las madres se les investiga sífilis median- frecuentes que se pueden utilizar para informar a los te pruebas sexológicas al comienzo del embarazo; el padres (www.aap.org). Colegio Americano de O bstetricia y Ginecología D isplasia madurativa de cadera se refiere a una (A merican College of Obstetrics and Gynecology) reco- cadera inestable, subluxada, dislocada o malformada. mienda repetirlas al momento del parto. Los protoco- La incidencia es de aproximadamente 11,5/ 1000 los terapéuticos para madres y lactantes con pruebas lactantes, pero es mucho mayor entre los sujetos con para sífilis positivas deben abarcar el diagnóstico y el tra- factores de riesgo. La pauta de prácticas de la AAP de tamiento de los lactantes con sífilis congénita y de los abril de 2000 ofrece una excelente revisión del hijos de madres tratadas de forma inadecuada, así como tema. 9 La norma asistencial para todos los lactantes también el control de los lactantes con una prueba posi- es reiterar el examen de la cadera hasta que deambu- tiva para sífilis en sangre adquirida de forma pasiva. len bien. Los pediatras clínicos deben registrar cada La administración de vitamina K después del parto examen de cadera en la historia clínica. Los recién disminuye el riesgo de enfermedad hemorrágica del nacidos con signos de O rtolani o de Barlow positivos recién nacido. La preocupación por el aumento del deben ser enviados en consulta a un traumatólogo. riesgo del cáncer por la inyección de vitamina K es Los lactantes con signos equívocos deben ser re-eva- infundada. A los padres que tienen dudas se les puede luados a las dos semanas, y enviados en consulta si recomendar la lectura de las declaraciones de políticas éstos persisten. Se debe solicitar ecografía de cadera de la AAP de 1999 y 2003. También ayuda a apaci- de control entre las 4 y las 6 semanas de vida a los guar temores sobre aditivos y conservantes la cos- lactantes con factores de riesgo, tales como presenta- tumbre de revisar los prospectos adjuntos al medica- ción de nalgas o antecedentes familiares positivos, mento con la familia. aun cuando el examen físico sea normal. Está indicado aplicar ungüento con eritromicina para Es importante evaluar y tratar el dolor. Toda unidad prevenir la gonorrea oftálmica. neonatal debe contar con un procedimiento para eva- luar y registrar el dolor en los recién nacidos. Se reco- Problemas frecuentes mienda ofrecer el pecho, una solución con sacarosa o Preocupaciones recientes sobre el querníctero han lle- la succión sin alimento a los lactantes sometidos a pro- vado a recomendar que los neonatos reciban atención cedimientos dolorosos. Cuando se circuncida a un específica para prevenir la hiperbilirrubinemia grave. neonato, se debe aplicar analgesia adecuada mediante Pediatrics in Review, en español Vol. 27 N° 7 Septiembre de 2006 249 Downloaded from http://pedsinreview.aappublications.org/ at Health Internetwork on March 11, 2013 el feto y el recién nacido atención del recién nacido sano bloqueo nervioso regional o aplicación de crema anes- • Al alta se debe verificar que todo recién nacido sea tésica tópica para atenuar el dolor. trasladado en un asiento para automóvil adecuado a La plagiocefalia y la braquicefalia por deformación son su tamaño y se deben brindar lecciones prácticas cada día más frecuentes. Las causas son muchas y proba- sobre su uso a los padres como parte de su instruc- blemente contribuyen el tiempo prolongado que el lac- ción. tante está de espaldas, el uso de dispositivos para colocar • Se debe realizar una prueba con un asiento para a los lactantes y el tortícolis. Los lactantes que nacen con automóvil a los lactantes menores de 37 semanas de una posición cefálica preferida y los que no son colocados gestación antes de darles el alta. tiempo suficiente boca abajo pueden adquirir rápidamen- • Sería deseable que la unidad neonatal pudiera entre- te aplanamiento craneal posicional. Probablemente tam- gar gratuitamente asientos para automóviles a fami- bién favorezcan este trastorno el uso excesivo de asientos lias indigentes o cunas para automóviles a los lactan- para neonatos, asientos para automóviles y carritos de tes prematuros que no superan la prueba del asiento paseo con “sistemas para viaje”.10 Se debe explicar a los para automóvil. padres cómo evitar la plagiocefalia, recordándoles colocar siempre al recién nacido en posición decúbito supino Alta para dormir. Se recomienda cambiar la posición de la La mayoría de los recién nacidos está en condiciones de cabeza y la orientación del cuerpo del niño cuando se lo ser dada de alta a las 48 horas de un parto vaginal y a pone a dormir, colocándolo en decúbito prono todo lo las 72-96 horas de uno por cesárea. Los recién nacidos posible cuando está despierto durante el día minimizan- están en condiciones médicas de ser dados de alta do el uso de asientos para lactantes, usando el asiento para el automóvil fundamentalmente en el vehículo y las mochilas para bebé frontales o de La atencióndel neonatosanode casi término tipo cabestrillo cuando el lactante merece consideración especial porque estos puede sostener la cabeza. pacientes a menudo tienen aspecto robusto, Seguridad La prevención del síndrome de pero pueden ser fisiológicamente vulnerables. muerte súbita del lactante (SMSL) comienza en la unidad de atención neonatal. La adop- cuando sus signos vitales se han mantenido estables ción de la posición decúbito supino ha disminuido casi durante al menos 12 horas, tienen buen estado general el 50% la tasa de SMSL en los últimos 12 años. La posi- y el examen físico es normal, han defecado y orinado, ción en la que el personal del hospital coloca al niño a y se están alimentando bien (o se los enviará al hogar dormir influye el modo en que lo hacen los padres. después de una prueba de lactancia adicional con un Recomendamos entregar material escrito sobre otros plan de alimentación establecido), se les han realizado aspectos del cuidado de los lactantes vinculados con los todas las pruebas de detección sistemática y planificado riesgos del SMSL (tabla 4). Es posible adquirir mate- el control adecuado. Además, los padres deben haber rial educativo gratuito poniéndose en contacto con los completado su instrucción y haber demostrado que organizadores de la Campaña de Espaldas para Dormir son competentes. (Back to Sleep Campaign) del Instituto Nacional de Puede ser adecuado dar el alta temprana antes de las Salud Infantil y D esarrollo H umano (N ation al 48 horas a algunos neonatos sanos. 12 El alta temprana Institute of Child H ealth and H uman Development) sólo se debe otorgar después de un parto vaginal; (teléfono en los EE.U U .: 1-800–505-CRIB (2742), cuando la evolución del preparto, el parto y el pospar- www.nichd.gov/ SIDS). to maternos y del lactante no tuvieron complicaciones; Los pediatras clínicos que atienden a recién nacidos cuando el recién nacido es de término y su tamaño es deben brindar asesoramiento sobre asientos de seguri- adecuado para la edad gestacional; y cuando ya se ha dad para automóviles. La AAP ha publicado recomen- investigado ictericia. Se deben analizar los factores de daciones sobre el traslado seguro de neonatos al alta riesgo familiares y asegurar el control pediátrico. El alta del hospital:11 temprana puede beneficiar a la familia, al mejorar el • Se debe informar a las familias las leyes estatales rela- vínculo y el apego, a la vez que se minimizan riesgos cionadas con el uso de asientos para automóviles. iatrógenos. Las complicaciones del alta temprana son • Las maternidades deben contar con material para detección tardía de trastornos médicos tratables, hiper- informar a los padres sobre cuestiones de seguridad bilirrubinemia, alimentación deficiente, interrupción relacionadas con asientos para automóviles; Safe precoz del amamantamiento y rehospitalización. R ide N ews (www.saferidenews.com) y N ational El pediatra clínico debe acordar una consulta ambu- H ighway Traffic Safety A ssociation (www.nhtsa.gov) latoria dentro de los 2-3 días del alta o dejar en claro proveen material educativo actualizado. por qué mecanismo los padres deben solicitar la cita. 250 Pediatrics in Review, en español Vol. 27 N° 7 Septiembre de 2006 Downloaded from http://pedsinreview.aappublications.org/ at Health Internetwork on March 11, 2013 el feto y el recién nacido atención del recién nacido sano Si a la madre se le da el alta antes que al recién naci- madres manifiesta angustia puerperal durante las pri- do, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para meras 2 semanas del posparto, pero el 10% padece que se le permita permanecer en la unidad de pospar- depresión puerperal. La angustia puerperal se caracte- to con su hijo. riza por hipersensibilidad emocional y tendencia al llanto, que generalmente desaparecen la tercera sema- Consultas ambulatorias na del parto. Es posible determinar si la madre tiene Como se dijera antes, la primera consulta ambulatoria depresión mediante una herramienta de evaluación se debe concretar algunos días después del alta para estandarizada como la escala de depresión puerperal evaluar si el lactante tiene hiperbilirrubinemia o deshi- de Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression Scale, dratación, y controlar su estado general. Ya no se con- http:/ / www.dbpeds.org). Si existe depresión en sidera adecuado que la primera consulta ambulatoria general es posible identificar los síntomas cuando se le sea a las 2 semanas de vida. Alentamos a la madre a que pregunta a la madre si se organiza para comer y dor- el esposo u otra persona que le brinde apoyo asista con mir cuando tiene la oportunidad y si está contenta. El ella a la consulta. El pediatra clínico debe revisar los pediatra debe derivar a la madre a su obstetra o a un aspectos pertinentes de los antecedentes maternos, la psiquiatra cuando se sospecha depresión puerperal. Si evolución del neonato en el hospital y los intervalos se considera que la madre presenta riesgo de dañarse a entre comidas, deposiciones y micciones, y realizar el sí misma o a su hijo, o parece tener síntomas psicóti- examen físico. cos, es obligatorio efectuar la derivación de emergen- El lactante de 4-5 días que consume una cantidad cia. Se debe tener en cuenta que la mayoría de los anti- adecuada de leche materna debe tener entre 6 y 8 mic- depresivos son compatibles con el amamantamiento. ciones por día, y deposiciones de heces amarillas y gru- mosas diarias; el peso de nacimiento debe haber dismi- Conclusión nuido no más del 7-8%; y debe estar satisfecho después La misión del pediatra clínico al atender a recién naci- de amamantarse 20-30 minutos. El pediatra clínico dos es asegurar la salud física y el bienestar del niño, a debe observar cómo se amamanta si la madre refiere un la vez que apoya e instruye a la familia durante este problema relacionado con la lactancia o si el peso ha período crítico. disminuido excesivamente. Si el peso no aumenta qui- RECONOCIMIENTO Agradecemos a Neil Finer, MD, zás sea necesario indicar suplemento con leche huma- Eustratia H ubbard, MD y Martin Stein, MD su meti- na obtenida por ordeñe o leche artificial, pero se deben culosa revisión. hacer todos los esfuerzos posibles por tratar el proble- ma de base del amamantamiento. Los recién nacidos con trastornos tales como displa- Referencias bibliográficas 1. Phan V, Traubici J, H ershfield B, Stephens D, Rosenblum ND, Geary DF. sia de cadera, hipoacusia o alteraciones en las pruebas Vesicoureteral reflux in infants with isolated antenatal hydronephrosis. prenatales anómalas pueden requerir más controles o la Pediatr N ephrol 2003;18:1224–1228 2. 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American Academy of Pediatrics Committee on Injury and Poison rado el peso de nacimiento. Si se está ajustando la ruti- Prevention and Committee on Fetus and Newborn. Safe transportation of premature and low birth weight infants. Pediatrics 1996;97:758–760 na de alimentación es posible realizar consultas cada 7. Waisbren SE, Albers S, Amato S, et al. Effect of expanded newborn screen- 2-3 días hasta que el peso aumente regularmente. O tros ing for biochemical genetic disorders on child outcomes and parental aspectos a tratar son el suplemento de vitamina D, la stress. JA MA 2003;290:2564–2572 8. American Academy of Pediatrics Subcommittee on H yperbilirubinemia. revisión de los resultados de las evaluaciones metabóli- Clinical practice guideline: management of hyperbilirubinemia in the new- cas/ genéticas y la evaluación del estado de ánimo de la born infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297–316 madre. Las situaciones de alto riesgo, como en el caso 9. American Academy of Pediatrics Committee on Q uality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the H ip. Clinical practice de la madre soltera o adolescente, o que ha tenido aten- guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Pediatrics ción prenatal deficiente o nula, debe generar preguntas 2000;105:896–905 específicas sobre la seguridad del lactante. 10. Littlefield TR, Kelly KM, Reiff JL, Pomatto JK. Carseats, infant carriers, and swings: their role in deformational plagiocephaly. J Prosth Orthot 2003;15:102–106 Depresión puerperal 11. American Academy of Pediatrics Committee on Injury and Poison D urante las semanas posteriores al parto, el pediatra Prevention. Safe transportation of newborns at hospital discharge. Pediatrics 1999;104:986–987 clínico está en excelente posición para evaluar la 12. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. depresión puerperal. Entre el 50% y el 80% de las H ospital stay for healthy term newborns. Pediatrics 2004;113:1434–1436 Pediatrics in Review, en español Vol. 27 N° 7 Septiembre de 2006 251 Downloaded from http://pedsinreview.aappublications.org/ at Health Internetwork on March 11, 2013 el feto y el recién nacido atención del recién nacido sano Cuestionario de autoevaluación 1. El recién nacido debe realizar muchas adaptaciones al pasar de la vida intrauterina a la extrauterina. ¿Cuánto tiempo después del nacimiento debe establecer respiraciones regulares el neonato sano? A. a los 30 segundos. B. al minuto. C. a los 2 minutos. D. a los 3 minutos. E. a los 4 minutos. 2. Durante un parto, el neonatólogo debe estar atento a que el recién nacido no pierda una cantidad excesiva de calor. ¿Cuál es la causa más probable de este fenómeno? A. Sepsis por estreptococos grupo B. B. Puntuación de Apgar baja. C. Administración de narcóticos a la madre poco antes del parto. D. Oligohidramnios. E. La relación superficie/masa corporal alta del neonato. 3. Es importante registrar la primera micción de un recién nacido. ¿Cuántas horas después del nacimiento orina la mayoría de los lactantes?: A. 3 horas. B. 6 horas. C. 9 horas. D. 12 horas. E. 15 horas. 4. Por diferentes motivos, el pediatra continua siendo presionado para que dé el alta de los recién nacidos poco después del parto. En la actualidad se considera que un alta es temprana antes de las: A. 48 horas de vida. B. 72 horas de vida. C. 96 horas de vida. D. 120 horas de vida. E. 144 horas de vida. 252 Pediatrics in Review, en español Vol. 27 N° 7 Septiembre de 2006 Downloaded from http://pedsinreview.aappublications.org/ at Health Internetwork on March 11, 2013 Care of the Well Newborn Lisa Stellwagen and Eyla Boies Pediatrics in Review 2006;27;89 DOI: 10.1542/pir.27-3-89 Updated Information & including high resolution figures, can be found at: Services http://pedsinreview.aappublications.org/content/27/3/89 References This article cites 11 articles, 7 of which you can access for free at: http://pedsinreview.aappublications.org/content/27/3/89#BIBL Subspecialty Collections This article, along with others on similar topics, appears in the following collection(s): Fetus and Newborn Infant http://pedsinreview.aappublications.org/cgi/collection/fetus_newbo rn_infant Permissions & Licensing Information about reproducing this article in parts (figures, tables) or in its entirety can be found online at: /site/misc/Permissions.xhtml Reprints Information about ordering reprints can be found online: /site/misc/reprints.xhtml Downloaded from http://pedsinreview.aappublications.org/ at Health Internetwork on March 11, 2013