Historia Clnica

Historia clnica

Desarrollo:
La historia clnica es el instrumento que rene todos los datos disponibles que
permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa
para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los
personales (biolgicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares,
sociales, laborales, etc.

Esos datos constituyen la base para el diagnstico y la orientacin y se

completan con las observaciones y entrevistas realizadas as como el
resultado de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras
disciplinas.

Estructura de la Historia Clinica

1. Datos generales

Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupacin
Estado civil
Religin
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupacin, estado
civil

Se redacta en forma de prrafo

2. Motivo de consulta

Es la razn por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional.

Es la preocupacin que lleva a los padres de un nio a buscar consulta.

Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de

quien informa y de su relacin con el paciente.

3. Historia del problema actual

Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde

su inicio hasta el momento actual; cundo y cmo empez a manifestarse y a
qu acontecimientos se asocia su aparicin.

4. Historia personal (historia escolar y social)

Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo,

parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentacin
Hbitos de sueo

Historia o perfil social

Relacin del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar
Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales

Historia escolar

Edad en la que inici en la escuela

Adaptacin
Relacin con los maestros y compaeros
comportamiento
5. Personalidad bsica

Descripcin de las caractersticas psicolgicas del paciente de acuerdo a la

informacin obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas

6. Historia familiar

Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el

paciente)

Dinmica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada

uno de los miembros y el paciente)

Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente

Genograma
Anlisis de las pruebas aplicadas

Antecedentes
Aspectos mdicos
Psicolgicos
Obsttricos
Traumticos

7. Examen mental

Resultado del examen mental (evaluacin de las funciones psicolgicas)

Apariencia general y actitud
Estado de conciencia
Estado de nimo
Actividad motora
Asociacin y flujo de ideas y caractersticas del lenguaje
Contenido de ideas
Sensorium
Memoria
Pensamiento

existen mas aspectos para evaluar el examen mental estos estn completos
en un post anterior sobre el examen mental.
8. Impresin clnica

Se formula luego del anlisis de la informacin obtenida

9. Focalizacin

10. Jerarquizacin
11. Diagnstico

12. Fundamentacin de la impresin clnica o el diagnstico

13. Plan de orientacin psicolgica

a) Objetivo del tratamiento:

Qu se persigue alcanzar mediante la atencin, sobre qu aspectos o reas y
cmo se va a intervenir.
Frecuencia y duracin de las sesiones
Adems de la frecuencia y duracin se debe incluir el tiempo estimado que
durar el tratamiento

b. Tcnicas a emplear

Tcnicas elegidas de acuerdo a las caractersticas del caso y orientacin

teraputica

c. Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente

Familiar
Escolar
Social

14. Fundamentacin de la orientacin psicolgica

15. Conclusiones y recomendaciones