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Complejo Científico Ortopédico Internacional “ Frank País”. Ciudad de La Habana. Cuba

Internacional “ Frank País”. Ciudad de La Habana. Cuba Cirugía de la mano espástica en pacientes

Cirugía de la mano espástica en pacientes con parálisis cerebral infantil

Peña Marrero L, Álvarez Cambras R, Cabrera Viltres N, Rodríguez-Triana Orúe JA, López Díaz H, Oquendo Vázquez P. Cirugía de la mano espástica en pacientes con parálisis cerebral infantil. Rev Cubana Ortop Traumatol 2002;16(1-2):7-20.

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo en un grupo de 32 niños hemipléjicos-espásticos con edades comprendidas entre 5 y 15 años. Los pacientes fueron ingresados en el Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”, en el período comprendido entre septiembre de 1997 y septiembre del 2000. Todos los pacientes presentaban una contractura en flexión de la muñeca y los dedos de diferente grado, según la clasificación de Zancolli. Los pacientes fueron operados según los criterios quirúrgicos más aceptados en la actualidad. El seguimiento mínimo fue de 6 meses y máximo de 29 meses. El 71,9 % de los pacientes logró una buena función con el tratamiento aplicado, y en general sólo 2 pacientes no tuvieron mejoría funcional. La presencia de trastornos del habla y la visión no influyó sobre los resultados. Mientras mayor fue el coeficiente de inteligencia, mejor fue la función obtenida. Los familiares de 29 pacientes observaron mejoría funcional y estética de la mano en éstos. En 2 pacientes sólo observaron mejoría estética y en 1, sólo mejoría funcional. En general, todos los pacientes lograron algún tipo de mejoría.

DeCS: HEMIPLEJIA; DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LA MANO/cirugía; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; ESTUDIOS LONGITUDINALES.

En el transcurso de los años de 1843 a 1853, Little, fundador de la Ortopedia inglesa, describió una enfermedad caracterizada principalmente por rigidez muscular en el recién nacido. A principios de este siglo Phelps dio el nombre de parálisis cerebral a los trastornos motores producidos por lesiones del encéfalo. 1

Uno de los problemas más complejos de la cirugía de reconstrucción del miembro superior lo constituye la mano espástica de la parálisis cerebral infantil, que en la mayoría de los casos adopta una deformidad característica con el antebrazo en pronación, la muñeca y los dedos en flexión y el pulgar adosado a la palma. Algunos pacientes presentan además una deformidad en cuello de cisne de los dedos. 1-3

La contractura en flexión de la muñeca y los dedos es para muchos, la deformidad más incapacitante del miembro superior en la parálisis cerebral espástica. Esta deformidad interfiere directamente con la importante función de presión y liberación de la mano. Contribuir a resolver o al menos paliar, uno de los tantos problemas

que afecta la vida de estos pacientes, representa para la medicina cubana uno de los más nobles y humanos aportes que pueda hacer un médico a la sociedad. Motivados por la complejidad de esta afección y su repercusión humana y social, se decidió realizar este trabajo para evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico en la mano espástica de pacientes aquejados de parálisis cerebral infantil.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal en un grupo de 32 niños hemipléjicos-espásticos que acudieron a consulta del equipo especializado en miembros superiores del Complejo Científico Ortopédico Internacional (CCOI) “Frank País”, en el período comprendido entre septiembre de 1997 a septiembre de 1999.

Para cada paciente se confeccionó una planilla con los siguientes datos: edad, sexo, trastornos neurológicos, coeficiente de inteligencia, grado de afectación de la sensibilidad, grado de deformidad y otros.

El

coeficiente de inteligencia se midió utilizando el test de Terman Merril para los niños menores de 8 años y

el

Test de Wechler para los mayores de esta edad. En algunos casos muy particulares en que las condiciones

del paciente lo requirieron se aplicó el Test de Gesell. 4

Para clasificar los grados de deformidad en flexión de la muñeca y los dedos se utilizó la clasificación de Zancolli: 5

I. Extensión activa de los dedos con la muñeca en posición neutra o menos de 20 ° de flexión. II. Extensión activa de los dedos con más de 20 º de flexión de la muñeca.

A. Extensión activa de la muñeca con los dedos flexionados.

B. Sin extensión activa de la muñeca con los dedos flexionados.

III. Sin extensión activa de la muñeca ni de los dedos.

A cada paciente se le realizó una electromiografía que ayudó a seleccionar los músculos sinergistas disponibles

para transferencia y a conocer los músculos paralizados o espásticos. Este examen permitió conocer si la parálisis de los extensores era primaria o secundaria. 6 La electromiografía se realizó con un equipo Neurocid- 4M (ICIC, La Habana, Cuba) en el Departamento de Neurofisiología del CCOI “Frank País”.

Para evaluar la fuerza muscular se utilizó la escala creada por el Colegio Médico de la Universidad del Estado de Louisiana (LSUMC) con valores del 0 al 5.

Para determinar las condiciones sensitivas de la mano se midió la sensibilidad superficial, la estereognosis y la propiocepción. La sensibilidad superficial fue medida mediante la prueba de Moberg de discriminación de dos puntos, utilizando para ello un compás graduado. 7

La estereognosis se midió siguiendo las recomendaciones de House, mediante un método que consiste en reconocer con la mano afectada 12 objetos familiares al niño, con los ojos vendados. La propiocepción fue medida pidiendo al paciente que reconociera diferentes posiciones de los dedos y la muñeca. Se consideró una propiocepción normal cuando el paciente respondía rápida y correctamente. Se consideró disminuida si respondía correctamente pero de forma lenta y ausente cuando la respuesta era incorrecta. Finalmente se utilizó

 

2 puntos

1 punto

0 punto

Estereognosis

10-12 objetos

7-9 objetos

< 7 objetos

Discriminación

< 5 mm

5-10 mm

10 mm

Propiocepción

normal

disminuida

ausente

La sensibilidad de la mano fue considerada buena cuando la puntuación era de 5-6 puntos, regular de 3-4 puntos y mala cuando estuvo entre 0-2 puntos.

En cada paciente se determinó y anotaron los rangos y arcos de movimiento de flexoextensión de los dedos y la muñeca utilizando para ello un goniómetro.

El tratamiento se llevó a cabo mediante diferentes técnicas quirúrgicas indicadas según las condiciones locales y

generales de cada paciente así como las recomendaciones actuales de tratamiento para esta afección.

A todos los pacientes se les colocó yeso por 6 semanas. Posteriormente se retiró el yeso y se utilizó una férula

estática diurna y nocturna durante 3 meses, después de los cuales se mantuvo en forma nocturna hasta culminar

la etapa de crecimiento.

La evaluación de los resultados se realizó de la forma siguiente:

1. Comparando el grado de deformidad antes y después del tratamiento según la clasificación de Zancolli.

2. Comparando los rasgos y arcos de movimientos antes y después del tratamiento.

3. Comparando la función de la mano en el pre y posoperatorio.

4. Valorando la función obtenida mediante la siguiente escala creada por los autores.

Buena:

- Extensión activa de los dedos con la muñeca en extensión.

- Flexión completa de los dedos con la muñeca en extensión.

- Apertura y cierre de la mano con facilidad.

- Uso independiente.

Regular:

- Extensión activa de los dedos con la muñeca en flexión.

- Flexión completa de los dedos con la muñeca en extensión.

- Apertura y cierre de la mano con ligera dificultad.

- Uso en actividades bimanuales solamente.

Pobre:

- Extensión incompleta de los dedos con la muñeca en flexión.

- Flexión incompleta de los dedos.

- Apertura y cierre de la mano con gran dificultad.

- Función solamente asistida con la otra mano.

Nula:

- No extiende activamente los dedos.

- No flexiona activamente los dedos.

- No realiza apertura ni cierre voluntario de la mano.

- La mano es ignorada por el paciente.

El procesamiento estadístico se realizó mediante el análisis univariado (frecuencia absoluta y porcentaje) de todas las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se calculó el promedio como medida de resumen. Para medir el grado de asociación entre las variables cualitativas se utilizaron las pruebas de homogeneidad e independencia y se consideró un resultado estadísticamente significativo cuando el valor de p (valor de probabilidad asociada al estadígrafo de la prueba) fue igual o menor que 0,05. Para evaluar la significación de diferencia entre porcentajes se utilizó una prueba de hipótesis para comparación de proporciones. Los datos fueron recogidos en una base de datos creada en Microsoft Excel y analizados en SPSS, en una microcomputadora Pentium MMX. Los datos se organizaron en forma de tablas y gráficos.

RESULTADOS

El grupo de edades con mayor número de pacientes fue el de las comprendidas entre 10 y 12 años, con 13 pacientes, para el 40,6 %. El sexo masculino estuvo representado por 18 pacientes (56,3 %) mientras que 14 pertenecían al femenino (43,7 %).

Los pacientes fueron agrupados según la clasificación de Zancolli para la contractura en flexión de la muñeca y los dedos. En el grupo I se encontraron 12 pacientes (37,5 %) 7 en el grupo IIA (21,9 %), 10 en el IIB (31,3 %) y 3 en el grupo III (9,3 %) del total de 32 pacientes estudiados. En este trabajo se siguieron las recomendaciones y criterios de tratamiento más aceptados en la actualidad según el grado de deformidad (tabla

1).

TABLA 1. Tratamiento aplicado

Grupo

Tratamiento

I

 

12

Tenotomía del FUC + fasciectomía proximal

IIA

 

4

Tenotomía del FUC + fasciectomía proximal

3

Transposición del FUC al ECD

IIB

 

7

Transposición del FUC al ERBC + fasciectomía proximal

2

Alargamiento fraccionado de flexores de los dedos + transposición del FUC al ERBC

1

Alargamiento fraccionado de los flexores de los dedos

III

 

2

Alargamiento fraccionado de los flexores + transposición del FUC al EDC y PR al ERBC

1

Transposición del FUC al ECD y PR al ERBC + fasciectomía proximal

Fuente: planilla de recolección de datos.

En la posición promedio de la muñeca al extender activamente los dedos después de la cirugía en los grupos I, IIA y IIB se logró una posición que varió desde 29 o de extensión para el I, hasta 12 o de extensión para el IIB. En el grupo III se obtuvo una posición promedio de la muñeca de 43 o de flexión al extender los dedos. En general, en todos los grupos mejoró la posición promedio de la muñeca durante la fase de liberación (tabla 2).

TABLA 2. Comparación pre y posoperatoria de la posición promedio de la muñeca al extender los dedos

Grupo

Preoperatorio

Posoperatorio

Diferencia

I

10° Flexión

29° Extensión

39°

IIA

42° Flexión

16° Extensión

58°

IIB

59° Flexión

12° Extensión

71°

III

73° Flexión

43° Flexión

30°

Fuente: planilla de recolección de datos.

El estudio mostró como resultado funcional global de la mano que todos los pacientes del grupo I y IIA obtuvieron una buena función. En el grupo IIB se logró el 40 % de buen funcionamiento, mientras que en el III ningún paciente logró una función buena. En 2 de los 3 pacientes de este grupo, la función lograda fue pobre, mientras que en I la mano continuó sin funcionamiento. En general, se logró una buena función en 23 de los 32 casos de la muestra, para el 71,9 %. En 5 casos se obtuvo una función regular (15,6 %). En 3 pacientes, la función lograda fue pobre (9,4 %) y solamente en un caso no se logró función alguna (3,1 %).

La comparación pre y posoperatoria del grado de deformidad mostró que en todos los pacientes del grupo I y IIA se eliminó la deformidad en flexión y pasaron a lo que se denominó el grado 0. De los 10 pacientes del grupo IIB, 4 (40 %) pasaron a grado 0 y 4 (40 %) lograron pasar al grupo I extendiendo los dedos con menos de 20 o de flexión de la muñeca; 1 paciente pasó al grupo IIA y sólo 1 no mejoró y continuó perteneciendo al grupo IIB. De los 3 pacientes del grupo III, 2 pasaron al grupo IIB y 1 no mejoró y continuó perteneciendo al grupo III. De forma general en 23 pacientes (71,9 %) de los 32 de la muestra se logró corregir la deformidad en flexión. En 7 pacientes (21,9 %) no se corrigió totalmente pero mejoraron y pasaron a grupos superiores. Sólo 2 pacientes no mejoraron de grupo, para el 6,25 % (tabla 3).

TABLA 3. Comparación pre y posoperatoria del grado de deformidad

   

Preoperatorio

 

Posoperatorio

 

I

IIA

IIB

 

III

Total

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

0

12

100

7

100

4

40

-

 

23

- 71,9

I

-

 

-

- -

 

4

40

-

 

4

- 12,5

IIA

-

 

-

- -

 

1

10

-

 

- 3,1

1

 

IIB

-

 

-

- -

 

1

10

2

66,7

3

9,4

III

-

 

-

- -

 

-

-

1

33,3

1

3,1

Total

12

100

7

100

10

100

3

100

32

100

Fuente: planilla de recolección de datos.

Relacionando la edad con la función final obtenida se encontró que en todos los pacientes menores de 10 años, la función final obtenida fue buena, mientras que en el grupo de 10 a 12 años esto se logró en el 61,3 % y en el de 13 a 15 años sólo en el 33,3 % de los casos. Los 3 pacientes con función final pobre y el único paciente con una mano “no funcional” tenían 10 ó más años de edad (tabla 4).

TABLA 4. Relación entre la edad y la función final obtenida

   

Edad

Función final

4-6 años

7-9 años

10-12 años

13-15 años

Total

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

Buena

5

100

8

100

8

61,3

2

33,3

23

71,9

Regular

-

-

-

 

- 3

23,1

2

33,3

5

15,6

Pobre

-

-

-

 

- 1

7,7

2

33,3

3

9,4

Nula

-

-

-

 

- 1

7,7

-

-

1

3,1

Total

5

100

8

100

13

100

6

100

32

100

Fuente: planilla de recolección de datos.

Hubo una mayor probabilidad de obtener resultados buenos en los menores de 10 años que en los mayores de esta edad (p = 0,00).

El 84,6 % de los pacientes con un coeficiente > de 90 % lograron una función buena. Esta cifra fue del 68,7 % de los casos con coeficiente entre 70 y 90, y sólo del 33,3 % en los menores de 70 puntos. Por otra parte, el único paciente con una mano “no funcional” después de la cirugía tenía un coeficiente < de 70 puntos (tabla 5).

TABLA 5. Relación entre el coeficiente de inteligencia y la función final obtenida

   

Coeficiente de inteligencia

 

Función final

> 90

70-90

< 70

Total

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

Buena

11

84,6

11

68,7

1

33,3

23

71,9

Regular

1

7,7

3

18,8

1

33,3

5

15,6

Pobre

1

7,7

2

12,5

-

-

3

9,4

Nula

-

-

-

-

1

33,3

1

3,1

Total

13

100

16

100

3

100

32

100

Fuente: planilla de recolección de datos.

La relación entre el grado de afectación previa de la sensibilidad y la función obtenida mostró que el 82,3 % de los pacientes con buena sensibilidad obtuvieron una buena función con el tratamiento quirúrgico. Esta cifra alcanzó el 75 % en los pacientes con una sensibilidad regular y sólo el 33,3 % en los que tenían sensibilidad mala. Se encontró una asociación estadística entre la sensibilidad buena y regular con la obtención de una buena

función; es decir en los pacientes con una sensibilidad buena o regular es más probable lograr una buena función que otra (p = 0,00).

En los pacientes de la serie estudiada no se presentaron complicaciones locales ni generales con el tratamiento quirúrgico.

En 29 de los 32 niños operados, los familiares observaron mejoría funcional y estética de la mano lo que representó el 90,6 % de la muestra. En 2 pacientes sólo observaron mejoría estética (6,3 %) y en 1, sólo mejoría funcional (3,1 %). En general, los familiares de todos los pacientes observaron algún tipo de mejoría y quedaron satisfechos con los resultados obtenidos (figs. 1 y 2).

satisfechos con los resultados obtenidos (figs. 1 y 2). Fig. 1. Mano espástica de grado II-B

Fig. 1. Mano espástica de grado II-B en fase de liberación.

1. Mano espástica de grado II-B en fase de liberación. Fig. 2. Mano espástica de grado

Fig. 2. Mano espástica de grado II-B en fase de prensión.

DISCUSIÓN

A través de los años, la mano paralítica de origen cerebral ha sido un difícil problema al que se han enfrentado ortopédicos, pediatras, fisiatras, neurólogos y otros. Se han utilizado disímiles tratamientos para corregir las deformidades, la mayoría de ellos, conservadores y la cirugía ha sido reservada para un número muy selecto de pacientes con determinadas características.

Tachdjian plantea que en el pasado se le dio excesiva importancia al tratamiento conservador y se le restó significado a la cirugía, cuyo valor ha sido bien demostrado en la actualidad. 10 El porcentaje de buenos resultados en los espásticos es alto; sin embargo, los atetoides no son buenos candidatos para la cirugía, aunque con este tratamiento se puede mejorar la estética y la higiene de la mano. 11

Se halló en el presente trabajo que hubo una mayor probabilidad de obtener buenos resultados en los menores de 10 años (p = 0,00).

El esquema de tratamiento aplicado proporcionó resultados satisfactorios. Para el grado I donde la contracción hiperactiva y sinérgica del flexor ulnar del carpo (FUC) al extender activamente los dedos produce flexión de la muñeca, una tenotomía de este músculo puede proporcionar buenos resultados. Esta técnica puede asociarse a una fasciectomía proximal transversal en el antebrazo que elimina la retracción de la fascia antebraquial producida en estos casos.

En el grado IIA, donde se produce un fenómeno similar al anterior puede aplicarse también esta combinación. En algunos pacientes de este grupo puede existir una debilidad marcada del extensor común de los dedos (ECD) mostrada por la imposibilidad de extender los dedos activamente cuando se estabiliza pasivamente la muñeca en posición neutra. Se consideró que en ambos casos se cumplen dos objetivos con una sola técnica. Al desinsertar el FUC, se elimina su efecto favorecedor de la contractura en flexión de la muñeca y al insertarlo al ECD, se fortalece la extensión de los dedos. Koman ha obtenido buenos resultados con este proceder. 2

En el grupo IIB es necesario siempre reactivar la extensión de la muñeca con la transposición tendinosa que si es necesario se combinará con una fasciectomía proximal o un alargamiento de los flexores según el caso.

La gran mayoría de los cirujanos dedicados a esta afección de la mano coinciden en que la transposición ideal es la del FUC al extensor radial breve del carpo. 1-3,5,10,11,13-15 En los pacientes de la serie estudiada del grupo IIB se obtuvo buenos resultados con esta técnica. En 2 pacientes, en los que no existía extensión de los dedos al estabilizar la muñeca en posición neutra, se realizó además un alargamiento fraccionado de los flexores de los dedos.

En el grupo III se realizó alargamientos fraccionados de los flexores combinados con transposiciones tendinosas. El alargamiento fraccionado tenía la ventaja de ser fácil de realizar, no requerir sutura y proporcionar una buena abertura de la mano, aunque como todo proceder de alargamiento disminuye la fuerza.

En ningún caso se hizo desinserción del origen epitroclear de los flexores-pronadores, pues se consideró que es un método más engorroso y con mayor número de complicaciones. Tachdjián 10 plantea que esta técnica puede distender los nervios, deja espacio muerto y puede producir una deformidad fija en supinación muy incapacitante, por ello prefiere el alargamiento fraccionado de los flexores. Tonkin 15 recomienda la exéresis de la primera fila del carpo con transposición del FUC al ERBC Koman 12 prefiere el alargamiento en “Z” de los flexores superficiales de los dedos y rara vez del FPD. 17

Prevaleció el criterio en este estudio de que la presencia de un trastorno del habla en pacientes que tienen un coeficiente de inteligencia aceptable no constituye una contraindicación absoluta para la cirugía; por el contrario, en muchos casos el tratamiento quirúrgico puede brindar beneficios adicionales. Se considera que, un paciente con parálisis cerebral infantil puede tener ausencia total de la visión, pero que mientras tenga una sensibilidad aceptable en la mano, puede mejorar su función después de la cirugía.

El coeficiente de inteligencia influye en los resultados, pero un coeficiente bajo no contraindica el tratamiento quirúrgico. Si bien es cierto que los mejores resultados se obtuvieron en pacientes con alto coeficiente de inteligencia, también se logró una mejoría considerable en pacientes con bajo coeficiente. Si un paciente es capaz de realizar movimientos voluntarios y coordinados con la mano puede beneficiarse con el tratamiento quirúrgico, independientemente del nivel de coeficiente de inteligencia que presente. Van Heest afirma que si un paciente tiene un control bueno o al menos regular de los movimientos puede aspirar a lograr buenos resultados con la cirugía independientemente del estado de otros factores.

Algunos autores plantean que si la afectación sensitiva es marcada no está justificada la operación, otros autores consideran que una disminución de la sensibilidad no es contraindicación absoluta para la cirugía. 5,13,15 Roth 3 afirma que la sensibilidad no influyó en los resultados de su serie de pacientes operados, la visión compensa el déficit sensitivo, se comparte totalmente este criterio.

Dhalin 18 observó que varios pacientes con afectación sensitiva y predominio de la estereoconcepción mejoraron dicha condición después de un año de operados, esto se debe que al mejorar la función de agarre con la cirugía, el paciente coloca los objetos en contacto con una superficie más amplia de la mano, lo cual permite reconocerlos mejor. Esto pudiera ser a la vez un estímulo sensorial para el sistema nervioso que favorezca en cierta medida su reorganización.

Independientemente de las discrepancias en cuanto a influencia de diferentes factores en los resultados que han obtenido los autores consultados, se coincidió con algunos autores en que tanto el coeficiente de inteligencia, la sensibilidad, el control de los movimientos y el tipo de parálisis deben ser bien evaluados antes de decidir el tratamiento. 19,20

Para concluir debe considerarse que el tratamiento quirúrgico proporciona considerables mejorías a los pacientes con mano espástica en los cuales esté indicado y pueden obtenerse buenos resultados en pacientes con trastornos del habla y de la visión. Un alto coeficiente de inteligencia favorece la obtención de mejores resultados, pero pueden lograrse buenos resultados en pacientes con bajo coeficiente. La cirugía proporciona mejores resultados en los pacientes menores de 10 años y mientras menor es el grado de contractura en flexión, mejor puede ser el resultado. Las complicaciones de la cirugía pueden ser mínimas o nulas si se toman todas las medidas necesarias para prevenirlas.

SUMMARY

A prospective study was conducted among 32 spastic hemiplegic children aged 5-15. The patients were admitted in "Frank País" International Scientific Orthopedic Complex from September, 1997, to September 2000. All of them had a contracture on wrist flexion and the fingers of different degrees, according to Zancolli’s classification. The patients were operated on taking into consideration the most accepted surgical criteria at present. The minimum follow-up was of 6 months and the maximum of 29 months. 71.9 % of the patients attained a good function with the applied treatment and only 2 patients had no functional improvement. The existence of speech and vision disorders did not influence on the results. The higher the intelligence quotient was, the better the obtained function was. The functional and aesthetic improvement of the hand of 29 patients was observed by their relatives. Only aesthetic improvement was obtained in two patients, whereas only functional improvement was observed in one patient. In general, all the patients had some type of improvement.

Subject headings: HEMIPLEGIA; HAND DEFORMITIES, ACQUIRED/surgery; PROSPECTIVE STUDIES; LONGITUDINAL STUDIES.

RÉSUMÉ

Une étude prospective a été réalisée dans un groupe de 32 enfants hémiplégiques spastiques âgés de 5 à 15 ans. Les patients ont été hospitalisés dans le Complexe scientifique orthopédique international "Frank País" de septembre 1997 à septembre 2000. Tous les patients ont été atteints de contracture en flexion du poignet et des doigts à différents degrés, d’après la classification de Zancolli. Les patients ont été opérés conforme les critères

chirurgicaux les plus acceptés de nos jours. Le suivi minimal fut de 6 mois et celui maximal de 29 mois. 71,9% des patients a récupéré le bon fonctionnement de la main avec le traitement appliqué, et en général ce sont 2 qui ont atteint une amélioration fonctionnelle. Les troubles du langage et de la vue n’ont pas influé sur les résultats. Plus le quotient intellectuel a été grand, plus la fonction obtenue a été meilleure. Les parents de 29 patients ont constaté une amélioration fonctionnelle et esthétique chez eux. Deux patients n’ont atteint qu’une amélioration esthétique, tandis qu’un autre n’a atteint qu’une amélioration fonctionnelle. En général, tous les patients se sont améliorés en quelque sorte.

Mots clés: HEMIPLEGIE; DEFORMATION DE LA MAIN/chirurgie; ETUDES PROSPECTIVES; ETUDES LONGITUDINALES.

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