I.

Directrices adelantadas

Yo, __________________________________________________________ en pleno uso de mis facultades

mentales, presto esta declaracin libre y voluntariamente como un mandato a cumplirse en caso de que
quede permanentemente incapacitado(a) para participar en decisiones con relacin a mi asistencia mdica.
Estas instrucciones slo entrarn en vigor si yo:
1) tuviese una condicin terminal,
2) estuviese permanentemente inconsciente o
3) estuviese consciente pero con dao cerebral irreversible, y sin posibilidad de recobrar la facultad
para tomar decisiones y expresar mis deseos.
Estas instrucciones reflejan mi decisin firme de rehusar tratamientos mdicos desproporcionados.
En caso de ser vctima de una enfermedad terminal, sin una expectativa razonable de recuperacin,
instruyo a mi mdico de cabecera a descontinuar o a no prestarme tratamientos mdicos
desproporcionados que irracionalmente prolonguen el proceso de morir.
En caso de no tener posibilidades de recuperacin, mi atencin mdica debe limitarse a medidas que mejoren
mi bienestar, que alivien el dolor y el sufrimiento, incluyendo el momento de la descontinuacin de mi tratamiento.

Con mis iniciales rehso los siguientes cuidados:

______ Reanimacin Cardiopulmonar (CPR) Procedimiento que restaura el movimiento del corazn cuando
(Iniciales) los latidos se detienen y que provee respiracin artificial cuando cesa el mecanismo de la respiracin.

______ Respiracin Mecnica Se utiliza una mquina llamada ventilador o respirador para ayudar al
(Iniciales) pulmn en su funcin respiratoria cuando sta es inadecuada.

______ Dilisis _______ Transfusiones de sangre ________Antibiticos

(Iniciales) (Iniciales) (Iniciales)

______ Otros cuidados mdicos que se rehsan (letra de imprenta): ____________________________________

(Iniciales)

II. Designacin del mandatario

Designo a ______________________________________________ quien conoce bien mis valores,

para que vigile el documento de las instrucciones sobre el final de mi vida y tome otras decisiones que
sean armnicas con mis valores, sobre la aceptacin o rechazo de tratamientos sugeridos.
Su direccin es: _____________________________________________________________________
Telfonos: residencia_______________________ Celular: ______________________
Certifico que: ________ Le notifiqu su designacin ________ Le notificar su designacin.
(Iniciales) (Iniciales)

En caso de que a este mandatario le fuera imposible servir, designo alternativamente a

________________________________________________para que haga esta funcin.
Su direccin es: _____________________________________________________________________
Telfonos: residencia_______________________ Celular: ______________________

Certifico que: ________ Le notifiqu su designacin ________ Le notificar su designacin.

(Iniciales) (Iniciales)

CONTINA EN PAG.2

1
VIENE DE PAG.1

III. Donacin de rganos:

_______ No deseo donar mis rganos o tejidos.

(Iniciales)

Despus de m muerte deseo donar:

_ _____ Cualquier rgano, tejido u ojos que pudiesen ser tiles.
(Iniciales)

_____ Solamente los siguientes rganos o tejidos: ____________________________

(Iniciales)
_______________________________________________________________

Es mi deseo que despus de mi muerte se mantengan las medidas de sostn necesarias para que mis
rganos mantengan la viabilidad que los hace tiles. Entiendo que mis herederos no son responsables
por gastos asociados a mi donacin de rganos o tejidos.

_____________________________________ ____________________________ _____________________

Nombre del Paciente Firma del Paciente Fecha y hora

_____________________________________ ____________________________ ______________________

Nombre del Testigo Firma del Testigo Fecha y hora

_____________________________________ ____________________________ ______________________

Nombre del Testigo Firma del Testigo Fecha y hora

_____________________________________ ____________________________ ______________________

Nombre del mdico Firma del mdico Fecha y hora

Licencia del mdico (nmero): _______________________

IV. Responsabilidad institucional (cuando se hace en un hospital)

Yo, ______________________________________________________ (NOMBRE EN LETRA DE MOLDE)

del Departamento de___________________del Hospital______________________________________ me

he asegurado que estas directrices formen parte del expediente clnico del paciente y que su presencia
sea llamativamente sealada en el expediente.

________________________________________ _______________________________
Firma Fecha y hora