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Manual CTO

de Medicina y Ciruga

Psiquiatra

CTO Editorial
01. Trastornos neurticos 01 04. Trastornos por sustancias 42
1.1. Trastornos de ansiedad 02 4.1. Definiciones 43
1.2. Trastornos s o m a t o m o r f o s 06 4.2. Alcohol 43
1.3. Trastornos disociativos 08 4.3. Opiceos 48
1.4. T r a s t o r n o s f a c t i c i o s y simulacin 09 4.4. Cocana 50
1.5. T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e los i m p u l s o s 10 4.5. Cannabis 51
1.6. Ansiolticos 10 4.6. O t r o s txicos 52

02. Trastornos del estado 05. Trastornos cognitivos 54


de nimo 13 5.1. Delirium 54
5.2. Demencia 55
2.1. Introduccin 13
5.3. T r a s t o r n o s amnsicos 56
2.2. Epidemiologa 18
2.3. Etiologa 19
2.4. Tratamiento 22
2.5. Suicidio 29 06. Trastornos de la alimentacin 58
6.1. Anorexia nerviosa 58
6.2. Bulimia nerviosa 60
03. Trastornos psicticos 32 6.3. Otros trastornos alimentarios 61

3.1. Conceptos 32
3.2. Esquizofrenia 34
3.3. T r a s t o r n o d e l i r a n t e crnico o p a r a n o i a 39 07. Trastornos de la personalidad 62
3.4. Trastorno esquizoafectivo 40
3.5. O t r o s t r a s t o r n o s psicticos 40
08. Trastornos del sueo 64 11. Apndice. Psicologa mdica,
8.1. Fisiologa 64
epidemiologa, neuroqumica 74
8.2. Insomnio 64
11.1. Psicologa mdica: p s i c o t e r a p i a s 74
8.3. D i s o m n i a s p o r m o v i m i e n t o s d u r a n t e el sueo 65
11.2. Epidemiologa y s a l u d pblica e n psiquiatra 75
8.4. Hipersomnias 65
11.3. Bases neuroqumicas d e la psiquiatra 77
8.5. Parasomnias 66

Bibliografa 79
09. Trastornos de la infancia
y la adolescencia 68
9.1. Retraso m e n t a l 68
9.2. Trastornos generalizados del desarrollo 69
9.3. T r a s t o r n o s d e la eliminacin 69
9.4. T r a s t o r n o s p o r tics 70
9.5. T r a s t o r n o p o r dficit d e atencin
e h i p e r a c t i v i d a d d e la i n f a n c i a 70
9.6. Trastornos afectivos y p o r ansiedad
p r o p i o s d e la i n f a n c i a 71

10. Trastornos sexuales 72


10.1. Fisiologa 72
10.2. D i s f u n c i o n e s sexuales 72
10.3. O t r o s t r a s t o r n o s sexuales 73

Vil
Psiquiatra

01.
TRASTORNOS NEURTICOS

Aspectos esenciales

Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a Q~J El trastorno por angustia/pnico es el ms importante de cara al MIR. Tpicamente, las crisis de angustia
m e d i a . Estudia sobre t o d o (ataques de pnico) tienen un inicio brusco y una duracin breve (minutos), alcanzando los sntomas una
los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d , intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa de urgencia psiquitrica. En su tratamiento
q u e s o n los ms p r e g u n t a d o s ,
se emplean benzodiacepinas.
diferenciando bien el trastorno
Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer complicaciones tpicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria,
por a n g u s t i a d e l resto d e
f o r m a s a n s i o s a s . D e los hipocondra, abuso de sedantes, etc.).
trastornos s o m a t o m o r f o s , basta El tratamiento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, siendo necesario con fre-
c o n saber i d e n t i f i c a r e n los cuencia un tratamiento psicolgico especfico de alguna de las complicaciones, sobre todo de la agora-
desgloses los casos tpicos. De fobia.
los t r a s t o r n o s d i s o c i a t i v o s , se
p u e d e casi p r e s c i n d i r . A c e r c a fj] En el TAG, existe un estado constante de preocupacin excesiva que se extiende durante meses, fluctuando
d e las b e n z o d i a c e p i n a s , en funcin de los factores psicosociales.
hay q u e q u e d a r s e c o n los En su tratamiento, las tcnicas psicolgicas son fundamentales (relajacin, terapia cognitivo-conductual); el
aspectos farmacocinticos
curso crnico obliga a tener precaucin con las benzodiacepinas, prefirindose los antidepresivos a largo
q u e d i f e r e n c i a n unas d e
plazo.
o t r a s , y c o n sus p r i n c i p a l e s
indicaciones. rj~j En el TOC, las dos combinaciones ms frecuentes son los "lavadores" (obsesiones de contaminacin/conta-
gio, compulsiones de lavado/evitacin del contacto) y los "comprobadores" (miedo de equivocarse al hacer
algo, compulsin de comprobacin de lo realizado).
Su tratamiento combina frmacos (antidepresivos serotoninrgicos) y psicoterapia (cognitivo-conductual).

En los trastornos por somatizacin y dolor, el paciente "se queja" de sntomas; en la hipocondra y en la
dismorfofobia, "est preocupado" por tener una enfermedad o un defecto fsico; y en la conversin histrica,
se evidencian anomalas extraas en la exploracin fsica neurolgica.
En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa.No se debe olvidar
que todos los pacientes somatomorfos sufren sus sntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastor-
nos facticios y los simuladores.

jjTJ Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clnicos; la eleccin de una u otra depender de la p o -
tencia deseada y de sus factores farmacocinticos. Alprazolam y lorazepam son BZD de vida media corta
que precisan de varias tomas al da para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan corta que
slo se usan para inducir sueo.

fJTJ El efecto secundario ms frecuente de las BZD es la sedacin, pero el ms grave es la posibilidad de abuso/
dependencia.

El c o n c e p t o d e n e u r o s i s t i e n e una gran tradicin en psiquiatra y e n g l o b a a u n g r u p o diverso d e trastornos p s i -


quitricos q u e c o m p a r t e n , en teora, las tres caractersticas siguientes q u e los d i f e r e n c i a d e las psicosis:
Su gravedad es m e n o r , p r o d u c i e n d o menos interferencias en la v i d a d e l p a c i e n t e .
Se h a n d e m o s t r a d o m e n o s anomalas neurobiolgicas subyacentes.

Preguntas El p a c i e n t e muestra u n a a d e c u a d a c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d , r e c o n o c i e n d o lo anmalo d e los sntomas q u e


presenta, h a c i e n d o crtica d e los m i s m o s .
- M I R 09-10, 148, 151, 204
M I R 08-09, 157, 158
Sin e m b a r g o , estas caractersticas n o s i e m p r e se c u m p l e n , c o m o es el caso de algunas neurosis q u e p u e d e n ser
M I R 06-07, 158, 162
-MIR05-06,163 e x t r e m a d a m e n t e i n c a p a c i t a n t e s (agorafobia, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; en otras es i n d i s c u t i b l e la existen-
- M I R 04-05,155,162 c a alteraciones neurobiolgicas (ataques d e pnico, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; p o r ltimo, en ocasio-
- M I R 03-04, 5, 10 1 1

- MIR 02-03,112,113 nes, el p a c i e n t e "neurtico" n o muestra u n a correcta c o n c i e n c i a de e n f e r m e d a d (trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ,


- M I R o - 0 2 ! 1 5 4 , 1 5 7 , 1 6 0 dismorfofobia).
- M I R 00-01F, 167, 169
- M I R 99-00, 153
- M I R 99-00F, 169, 236 Por este m o t i v o la clasificacin D S M d e e n f e r m e d a d e s psiquitricas desaconseja el uso d e este trmino, reco-
" M I R 98 99F 1*71 1
m e n d a n d o el e m p l e o de u n a n o m e n c l a t u r a basada en los sntomas p r e d o m i n a n t e s (sean ansiosos, depresivos,
- M I R 97-98, 32, 35, 182 Somticos, etc.).
1
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

1.1. Trastornos de ansiedad SINTOMAS EN CRISIS DE ANGUSTIA FRECUENCIA

Palpitaciones o taquicardia 80

P r o b a b l e m e n t e ste sea el g r u p o d e trastornos psiquitricos ms f r e - Disnea o sensacin de ahogo 70

c u e n t e en la poblacin general ( c o m o sugiri el e s t u d i o ECA), s i e n d o la Miedo a la muerte 65


f o b i a especfica el diagnstico psiquitrico ms f r e c u e n t e y la crisis d e Mareo o sensacin de inestabilidad 55
angustia, la p r i n c i p a l u r g e n c i a psiquitrica.
Temblor o sacudidas musculares 53
Sudoracin 53
A n a l i z a d a su i n c i d e n c i a p o r grupos, es ms f r e c u e n t e en mujeres y en
Molestias o algias precordiales 45
jvenes (20-30 aos), d i s m i n u y e n d o en la vejez.
Oleadas de fro o calor 43
El trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o , el trastorno d e angustia y algunas Nuseas o dolores abdominales 40
fobias (agorafobia, f o b i a a la sangre) muestran agrupacin f a m i l i a r . Debilidad muscular 40
Parestesias 35

Ansiedad Miedo a enloquecer o a perder el control 32

Inquietud psicomotora 30
Sofocos 27

Sequedad de boca 22

Cefaleas 15
Crisis de ansiedad
Tabla 1. Frecuencia de los sntomas en las crisis de angustia

Espontnea Situacional

Curso

Las primeras crisis se suelen i n i c i a r en la a d o l e s c e n c i a o al p r i n c i p i o


Fobias de la e d a d a d u l t a , y p o r definicin d e b e n ser espontneas (MIR 98-
Trastorno de
angustia/pnico 99, 1 5 9 ) ; c o n f r e c u e n c i a despiertan al p a c i e n t e p o r la n o c h e o surgen
Trastorno c u a n d o ms t r a n q u i l o est; p o s t e r i o r m e n t e , p u e d e n c o n d i c i o n a r s e a
de ansiedad
estmulos diversos q u e " f a c i l i t a n " su aparicin o hacerse t o t a l m e n t e
generalizada
Fobias especficas o simples " r e a c t i v a s " . C o n el t i e m p o , se desarrollan una serie d e c o m p l i c a c i o n e s
|-< Ansiedad social psicolgicas tpicas q u e son las q u e v a n a alterar la v i d a del p a c i e n t e :
Agorafobia A n s i e d a d a n t i c i p a t o r i a ( m i e d o d e tener nuevas crisis).
C o n d u c t a s d e evitacin ( m i e d o d e ir a d e t e r m i n a d o s lugares p o r si
Figura 1. Clasificacin de los trastornos de ansiedad
se sufre u n a crisis) q u e p u e d e n d e r i v a r en u n a a g o r a f o b i a .
Preocupaciones hipocondracas ( m i e d o a las consecuencias d e las
crisis sobre la salud).
Trastorno de angustia (trastorno de pnico)
Otras c o m p l i c a c i o n e s psiquitricas son el abuso d e a l c o h o l y de los
sedantes y la aparicin d e sntomas depresivos, c o n u n a u m e n t o d e la
Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la presencia d e crisis d e angustia (tambin t e n d e n c i a al s u i c i d i o . Este t r a s t o r n o t i e n d e a la c r o n i c i d a d y a la recu-
d e n o m i n a d a s ataques d e pnico); las crisis d e angustia son d e o r i g e n rrencia, s i e n d o la repeticin d e las crisis y la aparicin d e c o m p l i c a c i o -
espontneo y curso recurrente, a u n q u e c o n la evolucin del trastorno nes lo q u e d e f i n e la evolucin del m i s m o .
p u e d e n asociarse a diversos estmulos (crisis d e angustia c o n a g o r a f o -
bia). N o d e b e existir un t r a s t o r n o orgnico, psiquitrico o txico q u e las
j u s t i f i q u e (MIR 02-03, 1 12). Pnico

Clnica
Preocupacin Miedo Cambios
constante por la repeticin a las consecuencias del comportamiento
Las crisis d e a n g u s t i a t i e n e n u n i n i c i o b r u s c o , a l c a n z a n d o su mximo
de las crisis de las crisis inducidos por las crisis
en unos m i n u t o s . En ellas se p r e s e n t a n , c o n u n a i n t e n s i d a d e x t r e m a , _
sntomas v e g e t a t i v o s , p a l p i t a c i o n e s , molestias p r e c o r d i a l e s , disnea
c o n hiperventilacin ( m u y tpica), m a r e o , i n e s t a b i l i d a d , t e m b l o r , su-
doracin, parestesias, nuseas, escalofros, s o f o c o s , etc.
Ansiedad Pensamientos Conducatas
anticipatori; hipocondracos agorafbicas
Tambin aparecen sntomas psicolgicos q u e p r o v o c a n u n a e n o r m e
desazn e n el p a c i e n t e : sensacin d e m u e r t e , m i e d o a la prdida del
c o n t r o l o a estar volvindose l o c o , despersonalizacin y desrealizacin
Abuso del alcohol Sntomas depresivos
(MIR 01 -02, 1 5 4 ; M I R 99-00, 1 5 3 ; M I R 97-98, 3 2 ) .
y BZD ysuidicios

D u r a n menos d e u n a hora, d e j a n d o u n c a n s a n c i o e x t r e m o . Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia

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Psiquiatra

Etiologa - B e n z o d i a c e p i n a s : sobre t o d o d e alta p o t e n c i a ( a l p r a z o l a m , lo-


r a z e p a m o c l o n a z e p a m ) , c o n el lgico riesgo d e d e p e n d e n c i a
Se ha d e m o s t r a d o q u e este t r a s t o r n o posee u n factor gentico-heredita- ( a u n q u e son eficaces, n o se c o n s i d e r a n de p r i m e r a lnea).
r i o , puesto q u e se presenta c o n m a y o r p r e v a l e n c i a entre f a m i l i a r e s d e
e n f e r m o s afectos ( 1 8 % frente al 1 - 2 % d e la poblacin general). P s i c o l g i c o (si existen c o m p l i c a c i o n e s ) : p s i c o t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n -
d u c t u a l para la a g o r a f o b i a , la ansiedad a n t i c i p a t o r i a y las p r e o c u p a -
H a y claras diferencias genricas, s i e n d o m u c h o ms f r e c u e n t e e n m u - ciones hipocondracas.
jeres, sobre t o d o si h a y a g o r a f o b i a .

En el p l a n o neurobiolgico, se ha e v i d e n c i a d o la c a p a c i d a d d e p r o v o - Trastornos fbicos


car crisis q u e t i e n e n diversas sustancias (panicgenos) c o m o : lactato
sdico i.v., b i c a r b o n a t o , i s o p r o t e r e n o l , CCK, etc. Adems se h a n esta-
b l e c i d o c o r r e l a c i o n e s neuroanatmicas c o m o las siguientes: U n a f o b i a es u n t e m o r persistente a u n o b j e t o , a c t i v i d a d o situacin
El locus coeruleus ( p r i n c i p a l ncleo noradrenrgico cerebral) d e s e n - especfica (estmulo fbico) q u e , a pesar d e ser r e c o n o c i d o c o m o des-
cadenara la crisis d e angustia. p r o p o r c i o n a d o y a b s u r d o ( i r r a c i o n a l ) , p e r m a n e c e fuera del c o n t r o l v o -
La amgdala y el ncleo accumbens (sistema lmbico) induciran la l u n t a r i o y genera c o n d u c t a s d e evitacin (conscientes).
ansiedad a n t i c i p a t o r i a .
El lbulo f r o n t a l generara las c o n d u c t a s d e evitacin. Las fobias especficas son el diagnstico ms c o m n e n la poblacin
general y la a g o r a f o b i a la ms f r e c u e n t e entre las q u e s o l i c i t a n trata-
Se discute su asociacin c o n los sndromes d e h i p e r e l a s t i c i d a d a r t i c u - miento.
lar, as c o m o c o n el p r o l a p s o m i t r a l .

H a y m u l t i t u d d e causas psiquitricas y orgnicas q u e p u e d e n p r o v o c a r Etiologa

ansiedad (cardiovasculares, p u l m o n a r e s , neurolgicas, e n d o c r i n a s , i n -


t o x i c a c i o n e s , abstinencias, etc.) y c o n las q u e c a b e hacer u n diagnsti- En general, son espordicas, lo q u e sugiere u n o r i g e n psicolgico, pero
c o d i f e r e n c i a l (MIR 06-07, 1 5 8 ) . existe cierta agrupacin f a m i l i a r e n la a g o r a f o b i a (quiz d e r i v a d a d e su
d e p e n d e n c i a d e l trastorno d e angustia) y e n otras fobias situacionales,

Antidepresivos (ISRS) as c o m o e n la f o b i a a la sangre.


Abuso de estimulantes (cocana, anfetaminas, cafena)
FRMACOS Abstinencia de sustancias depresoras del SNC Segn el psicoanlisis, el m e c a n i s m o d e defensa tpico e n u n a f o b i a
Y OTRAS (opiceos, alcohol, benzodiacepinas)
es el d e s p l a z a m i e n t o . La teora d e l a p r e n d i z a j e las e x p l i c a c o m o u n
SUSTANCIAS Otros frmacos: hipoglucemiantes orales, insulina,
L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida, c o n d i c i o n a m i e n t o clsico entre u n estmulo i n i c i a l m e n t e n e u t r o y u n a
xantinas, corticoides, antipsicticos (acatisia) emocin desagradable.

Prolapso de la vlvula mitral


TRASTORNOS Otros trastornos cardacos: infarto agudo de
CARDACOS miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, F o r m a s clnicas
taquiarritmias, crisis hipertensivas,...

PATOLOGA Embolismo pulmonar, EPOC, neumotorax, crisis Las f o r m a s clnicas d e los trastornos fbicos son las siguientes:
PULMONAR asmticas,...
A g o r a f o b i a : se da ms e n mujeres jvenes. Se caracteriza p o r el
Hiper/hipotiroidismo m i e d o a estar e n situaciones e n las q u e u n o se siente d e s p r o t e g i d o
CAUSAS Hiperparatiroidismo
o d e s a m p a r a d o , q u e tpicamente son lugares d e los q u e es difcil es-
ENDOCRINO- Feocromocitoma
METABLICAS Hipoglucemia capar o c o n s e g u i r a y u d a : transportes pblicos, m u l t i t u d e s , grandes
Hipercortisolismo almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados, e t c .

Sndrome confusional de cualquier etiologa La m a y o r parte d e los casos son secundarios a u n trastorno d e a n -
CAUSAS
Epilepsia gustia, l o q u e e x p l i c a el estado p e r m a n e n t e d e ansiedad a n t i c i p a t o -
NEUROLGICAS
Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas ria ("ansiedad libre f l o t a n t e " ) q u e n o se v e en otras f o b i a s .
Tabla 2. Causas orgnicas de ansiedad Se trata c o n tcnicas c o n d u c t u a l e s (exposicin e n v i v o d e f o r m a
progresiva) y, si es secundaria a u n trastorno d e angustia, ste d e b e
tratarse c o n los frmacos a d e c u a d o s .
Fobia social (trastorno por ansiedad social): s u e l e d e b u t a r e n la

Tratamiento a d o l e s c e n c i a , sin diferencias claras entre sexos ( a u n q u e los varones


c o n s u l t a n c o n ms f r e c u e n c i a ) .
El t r a t a m i e n t o del trastorno d e angustia c o m b i n a frmacos y p s i c o t e r a p i a , Se d e f i n e c o m o el m i e d o a situaciones d e exposicin pblica, tales
c o n u n a eficacia n o t a b l e . Se d i f e r e n c i a n tres etapas: c o m o hablar d e l a n t e d e otras personas, c o m e r o beber e n pblico
A b o r t i v o ( t r a t a m i e n t o d e u n a crisis): c u a l q u i e r b e n z o d i a c e p i n a aso- o usar los lavabos pblicos La f o r m a ms f r e c u e n t e es el m i e d o a
c i a d a a tcnicas para el c o n t r o l de la respiracin (por la h i p e r v e n t i - hablar e n pblico (rara v e z el p a c i e n t e consultar p o r e l l o ) ; si es
lacin q u e caracteriza la crisis de pnico). g e n e r a l i z a d a , p u e d e ser m u y p e r t u r b a d o r a . Se ha r e l a c i o n a d o c o n
P r o f i l c t i c o (prevencin d e nuevas crisis) (MIR 01 -02, 1 6 0 ) : el m u t i s m o selectivo de la i n f a n c i a ( q u e sera u n a f o r m a p r e c o z d e
- A n t i d e p r e s i v o s : sobre t o d o los ISRS, p o r su m e j o r t o l e r a n c i a , f o b i a social).
a u n q u e los antidepresivos ms antiguos (tricclicos, I M A O s ) son Estas personas presentan riesgo de a l c o h o l i s m o " s o c i a l " (para a n i m a r -
tambin eficaces; n o p r o d u c e n d e p e n d e n c i a ; su i n i c i o d e a c - se a hablar). D e b e diferenciarse de otras fobias, d e los trastornos de la
cin es retardado (semanas), p o r l o q u e es f r e c u e n t e asociarlos personalidad c o n dficit de interaccin social (evitativo, esquizoide)
al p r i n c i p i o c o n b e n z o d i a c e p i n a s (que luego se retiran). y del retraimiento social p r o p i o de la depresin o d e la esquizofrenia.

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

El t r a t a m i e n t o c o m b i n a las tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s ( d i r i - Las c o m p u l s i o n e s s o n actos m o t o r e s (o m e n t a l e s ) v o l u n t a r i o s q u e


gidas al e n t r e n a m i e n t o en h a b i l i d a d e s sociales) y los frmacos (si el p a c i e n t e s i e n t e n e c e s i d a d d e r e a l i z a r c o m o defensa f r e n t e a la
es g e n e r a l i z a d a , se e m p l e a ISRS). En casos d e ansiedad social m u y i d e a o b s e s i v a , a pesar d e r e c o n o c e r l o s a b s u r d o s , p o r l o q u e i n t e n t a
especfica (p. e j . : m i e d o a hablar en pblico ante d e s c o n o c i d o s ) y resistirse a u n a costa d e l a u m e n t o d e la tensin i n t e r n a ( q u e d i s m i n u -
p o c o f r e c u e n t e , m u c h a s personas preferirn u n t r a t a m i e n t o p u n t u a l y e al l l e v a r l o a c a b o ) . U n r i t u a l es u n a compulsin m u y e l a b o r a d a .
c o n p-bloqueantes ( p r o p r a n o l o l o a t e n o l o l ) o b e n z o d i a c e p i n a s . P u e d e n ser a p a r e n t e m e n t e " l g i c o s " o t e n e r u n carcter " m g i c o " ,
F o b i a s e s p e c f i c a s o s i m p l e s : son m u y f r e c u e n t e s en nios (en los b u s c a n d o a n u l a r el p e l i g r o d e la i d e a c o n actos c o m p l e j o s y e s t e r e o -
q u e son e v o l u t i v a m e n t e casi normales) y e n mujeres (2/1). Se d e - t i p a d o s . En los casos a v a n z a d o s , d e s a p a r e c e la resistencia y t o d a la
f i n e n p o r el m i e d o a u n o b j e t o o a u n a situacin c o n c r e t a q u e n o v i d a se r i t u a l i z a , lentificndose d e f o r m a e s p e c t a c u l a r , s i e n d o d u d o -
debera p r o v o c a r l o : sa e n estos casos la e x i s t e n c i a d e " c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d " ( M I R
- A los a n i m a l e s o a los insectos (son las ms frecuentes). 03-04, 5).
- A estmulos a m b i e n t a l e s c o m o a las t o r m e n t a s o al m a r .
- A la sangre, a los p i n c h a z o s y a las heridas.
SNDROME OBSESIVO PORCENTAJE (%)
- A otras situaciones concretas, c o m o alturas, transportes pbli-
cos, ascensores, aviones, etc. (en general, d e i n i c i o ms tardo). Obsesin de contaminacin con compulsiones
50
de lavado

Suelen desencadenar u n a crisis d e ansiedad (adrenrgica) c u a n d o


Obsesin de duda con compulsiones de comprobacin 25
no se p u e d e evitar el estmulo, salvo la f o b i a a la sangre-pinchazos-
heridas q u e p r o d u c e u n c u a d r o vagal, e n f o r m a d e sncope o presn-
c o p e , tras la reaccin adrenrgica i n i c i a l . N o r m a l m e n t e , n o generar Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes 15
i n c a p a c i d a d y los pacientes apenas c o n s u l t a n . Si resultan molestas,
se usan tcnicas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposicin e n v i v o basada en Lentificacin obsesiva sin resistencia a los rituales y sin
10
la desensibilizacin sistemtica, siendo innecesarios los frmacos. ansiedad

Tabla 3. Principales sndromes obsesivos

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)


En n u m e r o s o s trastornos neurolgicos (encefalitis, d e m e n c i a s , sndro-
m e d e Giles d e la Tourette) se describen sntomas obsesivoides. Se
El t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o est c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e d e f i n e el espectro obsesivo c o m o u n g r u p o de trastornos mentales q u e
obsesiones y d e c o m p u l s i o n e s q u e p r o d u c e n malestar s i g n i f i c a t i v o . Su c o m p a r t e n ciertos rasgos c o n el T O C (trastornos d e l c o n t r o l d e los i m -
i n i c i o suele ser i n s i d i o s o ( M I R 98-99F, 1 71) en la a d o l e s c e n c i a o e n la pulsos, hipocondra y d i s m o r f o f o b i a , trastornos p o r tics, etc.) (MIR 05-
j u v e n t u d (ms p r e c o z en varones q u e en mujeres). 06, 163).

Afecta aproximadamente al 2 % de la poblacin general, sin diferencias


entre sexos. Se da ms en solteros q u e en casados (la soltera puede ser Trastornos por tics (Tourette)
consecuencia de su enfermedad). Quiz sea ms frecuente en clases altas Trastornos del control de los impulsos (juego patolgico/ludopata,
cleptomana, piromana, tricotilomana, trastorno explosivo intermitente)
o en personas de cociente intelectual elevado (en general, son personas
Trastornos de la conducta alimentaria
que se dan ms cuenta de su problema y consultan, de ah q u e el sesgo de Algunos trastornos somatomorfos (hipocondra, dismorfofobia)
diagnstico sea ms alto). Algunos trastornos de la personalidad (esquizotpico, lmite)
Algunas formas de toxicomana
Algunas parafilias
A u n q u e suele presentarse d e f o r m a aislada, p u e d e haber trastornos d e
Algunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atpico)
p e r s o n a l i d a d p r e v i o s , sobre t o d o d e t i p o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o . Se aso-
cia a otros trastornos mentales, f u n d a m e n t a l m e n t e a depresin m a y o r y
Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo
a f o b i a social (MIR 99-00F, 1 6 9 ) .

Q RECUERDA
Etiologa
Mientras en el TOC los pensamientos extraos son reconocidos como
propios, en las psicosis se pierde el juicio de la realidad.
C o n f r e c u e n c i a ( 6 0 % d e los casos) e n el i n i c i o d e l trastorno existe u n
factor estresante c o m o , p o r e j e m p l o : f a l l e c i m i e n t o d e personas cer-
canas, p r o b l e m a s sexuales o d e pareja, e n f e r m e d a d e s , etc. H a y clara
Definiciones t e n d e n c i a a la agregacin f a m i l i a r , c o n m a y o r c o n c o r d a n c i a e n m o n o -
cigotos.
Las o b s e s i o n e s se d e f i n e n c o m o ideas, p e n s a m i e n t o s , imgenes o
i m p u l s o s recurrentes y persistentes q u e el p a c i e n t e r e c o n o c e como Entre los hallazgos biolgicos destaca la presencia d e disfuncin d e l
absurdos, a u n q u e sabe q u e son p r o d u c t o de su m e n t e e n general, le lbulo frontal e n las pruebas d e n e u r o i m a g e n (PET) y las alteraciones
p r o v o c a n intensa ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, p o r lo bioqumicas serotoninrgicas.
q u e l u c h a p o r ignorarlas o s u p r i m i r l a s (MIR 08-09, 1 57). Tpicos temas
obsesivos son las p r e o c u p a c i o n e s hipocondracas y d e contaminacin, Las teoras psicolgicas h a b l a n d e u n a alteracin d e l p r o c e s a m i e n t o
la d u d a sobre si se han h e c h o las cosas c o r r e c t a m e n t e , la necesidad de la informacin, c o n respuestas d e s p r o p o r c i o n a d a s para estmulos
de o r d e n y d e simetra, el m i e d o a daar a otros ( c o n o c i d o s c o m o i m - menores (ven p e l i g r o d o n d e n o lo hay) y d e la t e n d e n c i a a u n pensa-
pulsos obsesivos o fobias d e impulsin) y la m o r a l i d a d (sexualidad, m i e n t o mgico ( c o m o el uso d e a m u l e t o s o sotera). Pierre Janet des-
religiosidad) (MIR 06-07, 1 6 2 ) . cribi c o m o tpica d e estos pacientes la psicastenia, u n a prdida d e la
Psiquiatra

sensacin d e seguridad en la r e a l i d a d , c o n necesidad d e verificacin Experiencias tpicas son las siguientes:


c o n s t a n t e d e los actos. La teora psicoanaltica p r o p o n e c o m o m e c a - Las catstrofes naturales (terremotos, huracanes, i n c e n d i o s ) .
nismos d e defensa la formacin reactiva, la anulacin y el a i s l a m i e n t o , Los accidentes (de trfico, laborales).
a t r i b u y e n d o el trastorno a u n a regresin a la fase anal-sdica del desa- Los d e l i t o s (robos c o n v i o l e n c i a , atentados terroristas, secuestros,
r r o l l o psicosexual. agresiones sexuales).

D u r a n t e el primer mes, se califica c o m o trastorno por estrs a g u d o , sien-


Curso y pronstico d o especialmente frecuentes en esta etapa los sntomas disociativos ( e m -
b o t a m i e n t o e m o c i o n a l , arreactividad); pasado el mes, se habla d e estrs
Se i n i c i a g e n e r a l m e n t e d e f o r m a insidiosa y el curso suele ser crnico y postraumtico; si supera los tres meses, se considera q u e su curso es
p r o g r e s i v o , c o n f l u c t u a c i o n e s ( e m p e o r a n c o n las situaciones estresan- crnico. Excepcionalmente p u e d e aparecen tras u n p e r i o d o d e latencia
tes). Pocos casos son graves, p e r o , de la m i s m a f o r m a , p o c o s desapare- mayor d e seis meses ( i n i c i o d e m o r a d o ) . Las caractersticas del t r a u m a ,
c e n d e m a n e r a espontnea. La mayora son formas " l e v e s " q u e n u n c a de la persona y del c o n t e x t o social i n f l u y e n en la p r o b a b i l i d a d d e p a -
c o n s u l t a n p o r sus sntomas pero los T O C graves p u e d e n p r o d u c i r una decerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 1 5 % d e las
discapacidad extrema. personas expuestas, llegando al 8 0 % en vctimas de agresiones sexuales.

FAVORABLES DESFAVORABLES
C l n i c a (MIR 00-01 F, 169)

Personalidad previa sana Personalidad previa obsesiva


Cursa c o n :

Inicio tras factores Alteraciones neurticas Reexperimentacin del a c o n t e c i m i e n t o en f o r m a d e recuerdos i n -


desencadenantes infantiles y educacin rgida trusivos (en nios, d i b u j o s o juegos repetitivos r e l a c i o n a d o s c o n el
tema), pesadillas, imgenes en v i g i l i a (flash-backs), sensacin c o n s -
Duracin corta de la clnica
Retraso en recibir tratamiento tante d e q u e el suceso a c a b a d e o c u r r i r .
antes de recibir tratamiento
C o n d u c t a s de evitacin (de ideas, personas o lugares), amnesia psi-
Presentacin atpica Sntomas motores
cgena (del e p i s o d i o , total o parcial).
y ausencia de sntomas motores y formas monosintomtlcas
Sensacin de e m b o t a m i e n t o e m o c i o n a l (prdida del inters, arreac-
Curso fsico o episdico con intensa Gravedad clnica o necesidad t i v i d a d e m o c i o n a l , desapego del e n t o r n o , sensacin d e u n f u t u r o
carga afectiva acompaante de hospitalizacin desolador, acortado).
Sntomas de hiperalerta ( i n s o m n i o , i r r i t a b i l i d a d , h i p e r v i g i l a n c i a , so-
Tabla 5. Factores pronsticos del TOC
bresalto ante los r u i d o s , d i f i c u l t a d d e concentracin).

Tratamiento Curso y pronstico

Precisa d e la combinacin d e : Es f l u c t u a n t e , pero la mayora se recupera (slo u n 1 0 % n o m e j o r a o


F r m a c o s : a n t i d e p r e s i v o s c o n a c c i n serotoninrgica ( M I R 0 4 - 0 5 , e m p e o r a ) . Entre sus c o m p l i c a c i o n e s , se p u e d e ver depresin o abuso
1 5 5 ) : ISRS ( m e j o r t o l e r a d o s ) , c l o m i p r a m i n a (ms p o t e n t e ) ; m e j o - de sustancias.
ran s o b r e t o d o las ideas obsesivas. Son necesarias dosis e l e v a d a s
y la respuesta t a r d a en a p a r e c e r m u c h a s semanas. Por la t e n d e n -
c i a a la c r o n i c i d a d , e x i g e m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d e m a n e r a p r o - Tratamiento

longada.
P s i c o t e r a p i a (MIR 09-10, 1 5 1 ) : se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e tcni- El a p o y o psicolgico y social es f u n d a m e n t a l , as c o m o el diagnstico
cas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposicin c o n prevencin d e respuesta p r e c o z . Los frmacos se usan en funcin del sntoma p r e d o m i n a n t e ,
y se desaconsejan las terapias dinmicas (derivadas del psicoanli- a u n q u e parece q u e los antidepresivos son los ms eficaces.
sis). M e j o r a p r i n c i p a l m e n t e las c o m p u l s i o n e s . Su e f i c a c i a t i e n d e a
mantenerse ms t i e m p o q u e la d e los frmacos.
Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG)
Usados los dos t r a t a m i e n t o s anteriores c o n j u n t a m e n t e , la eficacia es d e
hasta el 7 5 % .
Es un estado d e ansiedad y d e preocupacin crnica, q u e est acompaa-
Se reserva la psicociruga (cingulotoma) para casos m u y graves, refrac- d o de m u l t i t u d de sntomas somticos, p r o v o c a n d o malestar en el sujeto
tarios a t o d o s los t r a t a m i e n t o s . o u n m a l f u n c i o n a m i e n t o social o laboral (MIR 08-09, 1 58). Sus sntomas
generales se resumen en ansiedad, h i p e r a c t i v i d a d autonmica (sudora-
cin, palpitaciones), tensin m o t o r a (dolor d e cabeza, inquietud) y estado
Trastornos por estrs agudo de hiperalerta (irritabilidad) q u e les hacen consultar excesivamente c o n el

y por estrs postraumtico mdico de f a m i l i a u otro especialista, antes q u e c o n el psiquiatra.

C o n v i e n e diferenciar entre la "ansiedad a p r o p i a d a " o n o r m a l , en res-


puesta a u n estmulo c o n o c i d o y d e intensidad p r o p o r c i o n a d a , y esta " a n -
Es u n a reaccin caracterstica ante u n a c o n t e c i m i e n t o traumtico ms siedad g e n e r a l i z a d a " patolgica, q u e es d e s p r o p o r c i o n a d a y duradera. Es
all de la e x p e r i e n c i a h a b i t u a l h u m a n a q u e p o n e en p e l i g r o la v i d a d e p o s i b l e m e n t e el trastorno q u e se presenta c o n m a y o r frecuencia asociado
la persona o d e personas allegadas. j u n t o a otros trastornos mentales, lo q u e cuestiona su v a l i d e z diagnstica.

5
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Es u n a patologa q u e t i e n d e a la c r o n i c i d a d , p r e c i s a n d o d e la c o m b i - e x c l u s i v o d e mujeres (5/1) y se describe ms f r e c u e n t e m e n t e en perso-


nacin d e f a r m a c o t e r a p i a , p s i c o t e r a p i a (por e j e m p l o , e n t r e n a m i e n t o nas d e n i v e l socioeconmico b a j o .
en relajacin, t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l ) y a p o y o s o c i a l . Los t r a -
t a m i e n t o s c o n ansiolticos debern hacerse e n tandas cortas (por el H a y u n a h i s t o r i a d e mltiples sntomas fsicos ( d o l o r e s , g a s t r o i n t e s -
riesgo d e d e p e n d e n c i a q u e p r e s e n t a n ) ; ltimamente se insiste en la t i n a l e s , sexuales, neurolgicos) q u e e m p i e z a n antes d e los 3 0 aos,
u t i l i d a d d e los a n t i d e p r e s i v o s y d e a l g u n o s a n t i c o n v u l s i v a n t e s (gaba- persisten largo t i e m p o , y c o n d u c e n a u n a bsqueda incesante de
p e n t i n a , p r e g a b a l i n a ) para el c o n t r o l a m e d i o p l a z o d e la a n s i e d a d atencin mdica o a u n d e t e r i o r o s i g n i f i c a t i v o d e reas i m p o r t a n t e s
crnica. de la v i d a del p a c i e n t e . Estos sntomas n o se a c o m p a a n d e a n o -
malas q u e los e x p l i q u e n en la exploracin fsica o en las p r u e b a s
diagnsticas.

1.2. Trastornos somatomorfos Se asocia h a b i t u a l m e n t e a sntomas crnicos ansiosos y depresivos,


c o n u n ligero a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o . Sigue u n curso crnico
y fluctuante.
Los trastornos s o m a t o m o r f o s son el g r u p o de trastornos (MIR 09-10,
148) en los q u e la q u e j a p r i n c i p a l es u n sntoma o u n a preocupacin N o tiene u n tratamiento especfico, siendo f u n d a m e n t a l evitar la iatroge-
somtica q u e n o se c o r r e s p o n d e c o n los hallazgos e x p l o r a t o r i o s o c o n nia mdica. Los pacientes tienden a automedicarse y a someterse a prue-
m e c a n i s m o s fisiopatolgicos c o n o c i d o s , y en los q u e se p r e s u m e u n a bas diagnsticas innecesarias. H a y q u i e n recomienda hacer una prueba
etiologa psicolgica, c a u s a n d o intenso malestar al p a c i e n t e o d e t e - con antidepresivos, por la p o s i b i l i d a d de q u e sea una depresin enmasca-
r i o r o s o c i o l a b o r a l . Por definicin, la produccin d e los sntomas n o rada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente depresivo").
es voluntara, l o q u e les d i f e r e n c i a d e los trastornos facticios y d e la
simulacin (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 2 ) .
Trastorno por dolor

Trastorno por somatizacin


(sndrome de Briquet) Realmente es u n a variante del trastorno p o r somatizacin en el q u e la
nica q u e j a es el d o l o r . En a q u e l l o s casos en los q u e aparece en p a -
cientes q u e presentan una causa real d e d o l o r (p. e j . : espondiloartrosis),
n o se e n c u e n t r a una lgica correlacin entre los hallazgos somticos y
Es u n a d e las f o r m a s d e presentacin d e la histeria clsica y p o s i b l e - la i n t e n s i d a d del sntoma. Se da ms en mujeres (2/1), y suele c o m e n z a r
m e n t e sea la ms frecuente h o y en da en pases o c c i d e n t a l e s ; es casi entre los 4 0 y 5 0 aos d e e d a d .

Alteracin anatmica
TR.A S T O R N O S P S I C O S O M T I C O S
o fisiolgica d e u n a
(fa,
(factores psicolgicos que afectan al estado fsico)
enfermedad mdica

Motivacin
econmica SIMULACIN
o legal

Control voluntario
de los sntomas

Motivacin
TRASTORNO FACTICIO
"psicolgica"
Sntomas
somticos
Signos objetivos TRASTORNO
incongruentes CONVERSIVO

TRASTORNO
POR
No h a l l a z g o s
SOMATIZACION
exploratorios
o hallazgos Sntomas subjetivos
incongruentes TRASTORNO
exclusivamente
POR DOLOR

Preocupacin
por u n defecto
o enfermedad
Ausencia de
control voluntario
DISMORFOFOBIA

Esquizofrenia
Trastornos delirantes

I OTROSTRASTORNOS
PSIQUITRICOS Trastorno obsesivo
Trastornos p o r angustia

Figura 3.Trastornos psiquitricos que se presentan con sntomas somticos

6
Psiquiatra

H a y u n c l a r o riesgo d e q u e el p a c i e n t e abuse d e analgsicos y d e otros Trastorno dismrfico (dismorfofobia)


frmacos. Tambin se asocia a sntomas ansiosos y depresivos, c o n
t e n d e n c i a a c r o n i f i c a r s e y c o n m a l a respuesta a los t r a t a m i e n t o s .
Este t i p o d e trastorno est m u y c e r c a n o a la hipocondra, a u n q u e el
p a c i e n t e est c e n t r a d o en u n a preocupacin excesiva (pero d e n u e v o
Trastorno hipocondraco no delirante) p o r u n d e f e c t o fsico inexistente.

Las p r e o c u p a c i o n e s ms frecuentes hacen referencia a los rasgos f a c i a -


Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la preocupacin y el m i e d o a padecer u n a les, a la p i e l , al p e l o , etc. En ocasiones, se c e n t r a n en el o l o r c o r p o r a l
e n f e r m e d a d grave, m e d i a n t e la malinterpretacin personal d e sensa- (disosmofobia).
ciones somticas banales q u e persiste (ms d e seis meses), a pesar d e
los resultados negativos d e las pruebas e x p l o r a t o r i a s . A d i f e r e n c i a del Suele iniciarse entre los 15 y los 2 0 aos d e e d a d y es m u c h o ms h a -
trastorno p o r somatizacin, aqu hay i g u a l d a d en la distribucin entre bitual en las m u j e r e s ; adems, suele c o e x i s t i r c o n otras e n f e r m e d a d e s
sexos, s i e n d o la e d a d d e i n i c i o ms comn entre los 2 0 y 3 0 aos. mentales (depresin, a n s i e d a d , T O C ) .

La preocupacin q u e muestra este trastorno n o d e b e tener carcter d e - Por definicin, se e x c l u y e n a q u e l l o s casos asociados a a n o r e x i a ner-
lirante (sera e n t o n c e s u n t r a s t o r n o d e l i r a n t e hipocondraco) ni obsesi- viosa o a t r a n s e x u a l i s m o , o las a l u c i n a c i o n e s dismorfofbicas d e los
v o (sera u n T O C c o n c o n t e n i d o s hipocondracos); a u n q u e en la clnica pacientes esquizofrnicos.
se p u e d e n e n c o n t r a r casos lmites, d e difcil clasificacin. El autntico
hipocondraco n o se c a l m a c o n las e x p l i c a c i o n e s mdicas, p e r o es p o - D a lugar a repetidas consultas c o n dermatlogos o en c i r u j a n o s plsti-
sible q u e r e c o n o z c a su t e n d e n c i a a sobrevalorar sus p r e o c u p a c i o n e s . cos, antes q u e c o n el p s i q u i a t r a , c o n riesgo c l a r o d e iatrogenia. El i n i c i o
H a y q u e recordar q u e p u e d e n aparecer i g u a l m e n t e p r e o c u p a c i o n e s h i - suele ser i n s i d i o s o y c o n curso o s c i l a n t e y, h a b i t u a l m e n t e , se c r o n i f i c a
pocondracas en u n trastorno p o r ansiedad o en u n a depresin. si n o es t r a t a d o a d e c u a d a m e n t e .

A l g u n o s estudios i n d i c a n q u e los frmacos serotoninrgicos (ISRS, clo-


I.T. hipocondraco m i p r a m i n a ) p u e d e n resultar eficaces (MIR 00-01 F, 167) c o m o en el
T. somatomorfos < C TOC.
~*-2. Dismorfofobia

>
5
Q
"Neurosis hipocondraca"

Contenido de otros trastornos psiquitricos

Hipocondra obsesiva (TOC)


Preocupacin hipocondraca
(depresin y trastornos ansiosos)
Delirio hipocondraco
(depresin psictica, sndrome de Cotard)
T. delirante hipocondraco crnico
(p. ej.: sndrome de Ekbom)

Figura 4. Significado del trmino hipocondraco Figura 5. Paciente con dismorfofobi.

Estos pacientes suelen a c u d i r a n u m e r o s o s mdicos, p e r o i n c u m p l e n Trastorno conversivo


las pautas d e t r a t a m i e n t o (MIR 97-98, 35) p o r m i e d o a los efectos se-
c u n d a r i o s . Es ms p r o p i o d e consultas mdicas q u e psiquitricas. El
curso suele ser crnico, r e c u r r e n t e , c o n ocasionales remisiones q u e El t r a s t o r n o c o n v e r s i v o est c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e signos
p u e d e n d u r a r meses o aos. neurolgicos en la exploracin fsica q u e afectan a las f u n c i o n e s m o -
toras (crisis c o n v u l s i v a s , paresias, m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s , d i f i c u l t a d e s
H a b i t u a l m e n t e este trastorno se muestra resistente a los t r a t a m i e n t o s d e coordinacin m o t o r a , afona, retencin u r i n a r i a , disfagia) o senso-
psiquitricos. riales (anestesias, parestesias, ceguera, sordera, a l u c i n a c i o n e s ) y sugie-
ren una e n f e r m e d a d neurolgica.

Q RECUERDA
Sin e m b a r g o , los hallazgos e x p l o r a t o r i o s resultan i n c o n g r u e n t e s y las
A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el peligro es la
iatrogenia; en el hipocondraco, el miedo a los efectos secundarios de pruebas c o m p l e m e n t a r i a s son r i g u r o s a m e n t e n o r m a l e s . Adems d e la
los tratamientos les lleva ai incumplimiento exclusin d e su carcter orgnico, se exige u n a conexin entre la apa-

7
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

ricin d e la clnica y u n factor psicolgico p r e c i p i t a n t e (MIR 0 1 - 0 2 ,


157). Histricamente se ha d e n o m i n a d o este c u a d r o c o m o " h i s t e r i a d e
conversin". En la D S M f o r m a u n g r u p o p r o p i o mientras q u e en la CIE HISTERIA

se e n g l o b a d e n t r o d e los "trastornos d i s o c i a t i v o s " .

Es ms frecuente en mujeres (2-5/1); parece ms habitual en niveles s o -


cioeconmicos bajos, en pacientes d e m e n o r nivel c u l t u r a l y en medios
"Neurosis histrica"
culturales n o occidentales (en nuestro m e d i o , la histeria ha c a m b i a d o su
(desuso)
f o r m a d e presentacin hacia la somatizacin y las formas disociativas).
La e d a d d e i n i c i o ms f r e c u e n t e es la a d o l e s c e n c i a o a p r i n c i p i o s d e la
edad adulta.

Por definicin, los sntomas ( c o m o en el resto d e trastornos s o m a t o m o r -


fos) n o los est p r o d u c i e n d o el p a c i e n t e d e f o r m a v o l u n t a r i a (lo q u e n o
s i e m p r e es fcil d e demostrar).

T. s o m a t o m o r f o s T. d i s o c i a t i v o s

Factor T. por somatizacin y por dolor Fuga disociativa


estresante T. conversivos Amnesia disociativa
T. identidad disociativa
Otros

R e s p u e s t a a la s u g e s t i n Personalidad previa

(efecto placebo) ( d e p e n d i e n t e , histrinica) Figura 7. Significados del trmino "histeria"

Antecendentes
de sntomas similares
Simbolismo
(en el paciente o el
entorno)
1.3. Trastornos disociativos
Beneficio o ganancia
Indiferecial emocional
1 rio = p s i c l o g o
2 rio = s o c i a l ("belle indiference")

Son la otra gran variante d e la histeria (histeria d e disociacin). Presen-


tan sntomas psquicos q u e n o se c o r r e s p o n d e n c o n las e n f e r m e d a d e s
psiquitricas habituales (de n u e v o son i n c o n g r u e n t e s ) . C o m p a r t e n c a -
ractersticas similares c o n los e p i s o d i o s c o n v e r s i v o s (asociacin c o n u n
I n c o n g r u e n c i a d e la clnica factor estresante, b e n e f i c i o s , etc.). N o t i e n e n t r a t a m i e n t o especfico y se
Exploracin neurolgica EXTRAA
Pruebas complementarias NORMALES p u e d e u t i l i z a r la hipnosis.

Figura 6. Clnica de los fenmenos histricos


Amnesia disociativa (o psicgena)

Es la f o r m a ms f r e c u e n t e y se da en la mayora d e los trastornos d i s o -


Etiologa ciativos. Parece q u e es ms f r e c u e n t e en mujeres jvenes. El p a c i e n t e
presenta p r o b l e m a s para acceder a recuerdos r e m o t o s (retrgrada); es
La teora psicoanaltica p r o p o n e c o m o m e c a n i s m o s de defensa la r e - i n c a p a z d e recordar informacin personal i m p o r t a n t e (generalmente d e
presin, la conversin y la disociacin, e s t a b l e c i e n d o la existencia d e carcter traumtico o estresante), d e m a s i a d o a m p l i a c o m o para j u s t i f i -
una fijacin en la fase flica del d e s a r r o l l o p s i c o s e x u a l . Los factores c a r l o p o r u n o l v i d o o r d i n a r i o (no sabe su n o m b r e , n o sabe dnde v i v e ,
sociales i n f l u y e n en la aparicin del trastorno c o n v e r s i v o y en su cro- no recuerda c m o lleg al hospital), c o n preservacin d e la m e m o r i a
nificacin (pareja c o n d e s c e n d i e n t e , i n f l u e n c i a c u l t u r a l en la histeria reciente (es capaz d e recordar la informacin q u e se le ofrece).
epidmica).
Hay q u e descartar los casos asociados a otros trastornos psiquitricos
(por e j e m p l o : estrs postraumtico) y d i f e r e n c i a r l a d e la a m n e s i a " o r -
Curso y pronstico gnica" (antergrada, c o n p r o b l e m a s en los recuerdos recientes). La
recuperacin suele ser brusca y c o m p l e t a .
Los episodios agudos asociados c o n u n a situacin estresante c l a r a m e n -
te i d e n t i f i c a d a suelen recuperarse espontneamente (hasta 9 0 - 1 0 0 % d e
los casos), s i e n d o su pronstico c l a r a m e n t e m e j o r q u e en trastornos p o r Fuga disociativa
somatizacin. E v o l u c i o n a n peor si la p e r s o n a l i d a d p r e v i a es patolgica
( d e p e n d i e n t e , histrinica) o si existe u n a p o s i b l e g a n a n c i a (econmi-
ca, f a m i l i a r , . . . ) s e c u n d a r i a al m a n t e n i m i e n t o d e los sntomas. Los casos La fuga disociativa c o m b i n a u n a alteracin del c o m p o r t a m i e n t o (en f o r -
cronificados precisan de a p o y o psicoteraputico, c o n escasa respuesta a ma d e u n viaje repentino e inesperado) c o n amnesia retrgrada (el p a -
los frmacos. La hipnosis p u e d e resultar til en algunos casos. ciente se encuentra c o n f u s o sobre su i d e n t i d a d o asume otra nueva). Por

8
Psiquiatra

definicin aparece en respuesta a una situacin estresante (p. e j . : d i s c u - A pesar d e q u e n o guarda relacin c o n el resto d e formas disociativas
sin c o n y u g a l , problemas laborales), y cursa h a b i t u a l m e n t e c o n amnesia ni c o n la histeria clsica, la D S M l o c a l i f i c a c o m o " d i s o c i a t i v o " (la CIE
de lo s u c e d i d o durante la fuga. El diagnstico diferencial i n c l u y e causas no). E x c e p c i o n a l m e n t e , muestra u n curso crnico recurrente, d e b u t a n -
txicas (alcohol) y mdicas (es el caso d e la epilepsia del lbulo t e m p o - d o en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d , sin diferencias entre sexos.
ral). La fuga suele ser breve y la recuperacin, rpida y espontnea.

Otros trastornos disociativos


Trastorno de identidad disociativa
(personalidad mltiple)
N o es i n f r e c u e n t e asistir a c u a d r o s q u e r e c u e r d a n a los grandes sndro-
mes psiquitricos, p e r o q u e c o m p a r t e n todas las caractersticas d e los
fenmenos histricos (psicosis histricas, depresiones histricas, ata-
Este t i p o d e t r a s t o r n o est m u y c u e s t i o n a d o fuera d e EE.UU. En l c o - ques de nervios q u e recuerdan a las crisis d e angustia, etc.), s i e n d o h a -
existen dos o ms personalidades ( c o n su historia biogrfica, su f o r m a bituales en ellos las respuestas paradjicas a los t r a t a m i e n t o s . En otros
de hablar y d e c o m p o r t a r s e ) q u e n o suelen tener c o n c i e n c i a la u n a d e m e d i o s c u l t u r a l e s se p u e d e n ver e p i s o d i o s d e trance disociativo (fre-
la otra (el p a c i e n t e refiere lagunas amnsicas), s i e n d o la transicin de c u e n t e en culturas n o o c c i d e n t a l e s ) , d e posesin disociativa (p. e j . : tras
una a otra bastante brusca. Se ha a s o c i a d o etiolgicamente c o n abusos " l a v a d o d e c e r e b r o " en sectas) y d e estupor disociativo (pseudocoma).
sexuales u otros t r a u m a s en la i n f a n c i a .
En el sndrome de Canser ( p s e u d o d e m e n c i a d i s o c i a t i v a ) , aparecen d e
D e n u e v o , es necesario el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n causas txicas y f o r m a brusca sntomas psiquitricos graves q u e recuerdan a u n a d e -
mdicas (epilepsia del lbulo t e m p o r a l , a l c o h o l ) . m e n c i a ; son tpicas las "respuestas a p r o x i m a d a s " , las lagunas mnsi-
cas, la inatencin, las a l u c i n a c i o n e s , la p e r p l e j i d a d ; a u n q u e se des-
cribi i n i c i a l m e n t e en presos, se c o n s i d e r a u n fenmeno d i s o c i a t i v o
involuntario.

1.4. Trastornos facticios


y simulacin

En a m b o s casos, el p a c i e n t e se inventa sntomas o se p r o d u c e signos


de e n f e r m e d a d d e f o r m a v o l u n t a r i a , v a r i a n d o la motivacin ltima;
los sntomas p u e d e n ser fsicos o psicolgicos, s i e n d o m u y tpicos los
neurolgicos ( c o m a , c o n v u l s i o n e s ) , los dermatolgicos (dermatitis ar-
tefacta), los digestivos y los hematolgicos (sangrados o anemias i n e x -
plicables) (MIR 97-98, 1 8 2 ) . El diagnstico d e p e n d e d e q u e las pruebas
mdicas d e m u e s t r e n el carcter f a c t i c i o d e las lesiones o d e la p o s i b i -
l i d a d d e " c a z a r l e " provocndoselas. D e t o d o s m o d o s , es m u y sugesti-
va u n a historia d e mltiples consultas y t r a t a m i e n t o s n u n c a acabados,
Figura 8. Trastorno de identidad disociativa
mejoras c o n el ingreso (sin t r a t a m i e n t o especfico) y desapariciones
i n e x p l i c a b l e s c u a n d o se acerca el m o m e n t o del diagnstico.

Trastorno
Trastorno facticio
por despersonalizacin/desrealizacin

En este trastorno, la motivacin es psicolgica: la necesidad d e "ser


La d e s p e r s o n a l i z a c i n se d e f i n e c o m o la alteracin persistente o r e c u - un e n f e r m o " , de r e c i b i r c u i d a d o s . Se observa c o n ms f r e c u e n c i a en
rrente d e la percepcin o la e x p e r i e n c i a d e u n o m i s m o ; el p a c i e n t e se m u j e r e s solteras jvenes (menores d e 4 0 aos) c o n c o n f l i c t o s i n t e r p e r -
siente separado d e su c u e r p o o d e sus procesos mentales ( c o m o si fuera sonales y en p r o f e s i o n a l e s d e la s a l u d . Se suelen l i m i t a r a u n nico
un o b s e r v a d o r e x t e r i o r ) ; nota su c u e r p o extrao e irreal. sntoma, fcil d e m a n i p u l a r p o r el p r o p i o p a c i e n t e : f i e b r e f a c t i c i a , hi-
p o g l u c e m i a i n d u c i d a , etc.
La d e s r e a l i z a c i n es la alteracin d e la percepcin o d e la e x p e r i e n c i a
del m u n d o e x t e r n o , d e m a n e r a q u e ste parece extrao o irreal (las Las f o r m a s ms graves d e t r a s t o r n o f a c t i c i o r e c i b e n a veces el n o m b r e
personas parecen lejanas o mecnicas), " c o m o en u n sueo o u n a pel- d e sndrome de Mnchausen; son ms f r e c u e n t e s en h o m b r e s , d e m a -
c u l a " . C o m o e x p e r i e n c i a aislada, es bastante f r e c u e n t e y n o necesaria- y o r e d a d y c o n rasgos a n t i s o c i a l e s d e p e r s o n a l i d a d ; se i n v e n t a n h i s t o -
m e n t e patolgico, c a r e c i e n d o d e t r a t a m i e n t o especfico. rias clnicas m u y c o m p l e j a s , n o s i e n d o raro q u e r e c i b a n t r a t a m i e n t o s
agresivos o se s o m e t a n a i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas, p o n i e n d o en ries-
Es u n sntoma f r e c u e n t e en las crisis d e angustia y en los c u a d r o s d e - g o su p r o p i a v i d a . Suelen ser p a c i e n t e s m u y c o n o c i d o s en los servicios
presivos o esquizofrnicos. Se ha v i n c u l a d o c o n la epilepsia del lbulo d e U r g e n c i a s d e los grandes h o s p i t a l e s , pues a c u d e n c o n u n a elevad-
t e m p o r a l y c o n diversos txicos (sobre t o d o c o n efecto alucingeno). sima f r e c u e n c i a c o n t a n d o los ms diversos p r o b l e m a s d e s a l u d .

q
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

G e n e r a m u c h a a l a r m a social el l l a m a d o trastorno facticio "por pode- Presentan accesos de ira y violencia


TRASTORNO EXPLOSIVO
res", en el q u e son los padres d e u n nio ( g e n e r a l m e n t e m e n o r d e seis desproporcionados con la causa
INTERMITENTE desencadenante
aos y c o n mltiples h o s p i t a l i z a c i o n e s ) los q u e refieren sntomas o le
p r o v o c a n lesiones b u s c a n d o t r a t a m i e n t o mdico y la consideracin Sustraccin de objetos que no le son
social d e " c u i d a d o r e s " . R e a l m e n t e es u n t r a s t o r n o d e m u y baja f r e - CLEPTOMANA necesarios, bien para uso personal, bien
por su valor econmico
c u e n c i a y d e m u y difcil diagnstico, puesto q u e los c u a d r o s clnicos
suelen ser m u y c o m p l e j o s en su presentacin. Provocacin de incendios con fascinacin
PIROMANI'A especial por el fuego, sin motivacin
econmica, poltica o personal
El pronstico d e estos t r a s t o r n o s es m u y m a l o p o r la escasa c o n c i e n -
Gasto de grandes cantidades de dinero
cia q u e t i e n e n los p a c i e n t e s d e su anomala. As, stos e l u d e n c u a l -
en el juego, sin conseguir moderacin
q u i e r t i p o d e t r a t a m i e n t o psiquitrico, p o r l o q u e l o ms i m p o r t a n t e
ni dejarse influir por las prdidas; puede
es su m a n e j o m d i c o (para e v i t a r la i a t r o g e n i a ) , ms q u e i n t e n t a r su LUDOPATA
conllevar conductas delictivas para
curacin. conseguir ms dinero y deterioro social
importante

En la "neurosis de renta" el p a c i e n t e u t i l i z a d e f o r m a i n c o n s c i e n - Necesidad de arrancarse el pelo con


TRICOTILOMANIA
te sntomas somticos q u e ha p a d e c i d o en u n a e n f e r m e d a d ya s u - prdida importante del mismo

p e r a d a para m a n t e n e r el b e n e f i c i o psicolgico q u e la situacin d e Tabla 6. Tipos de trastorno de control de impulsos


e n f e r m o ha p r o d u c i d o en su v i d a . Se e n c u e n t r a , p o r t a n t o , a m e d i o
c a m i n o e n t r e los c u a d r o s f a c t i c i o s (el b e n e f i c i o es psicolgico) y el
t r a s t o r n o p o r somatizacin (por el carcter i n v o l u n t a r i o ) . Es u n a c a u -
sa f r e c u e n t e d e cronificacin d e p r o b l e m a s mdicos, c u y o abordaje 1.6. Ansiolticos
es psicolgico.

Simulacin Benzodiacepinas (BZD)

N o es u n t r a s t o r n o psiquitrico, s i n o u n p r o b l e m a mdico-legal d e Son frmacos c u y a p r i n c i p a l accin es ansioltica, p e r o tambin t i e n e n


alta f r e c u e n c i a ; la p e r s o n a t i e n e u n a motivacin e c o n m i c a (una a c c i o n e s hipntico-sedantes, miorrelajantes y a n t i c o n v u l s i o n a n t e s .
pensin, el p a g o d e u n seguro o u n a indemnizacin) o legal ( s e r v i c i o
m i l i t a r , c o n d e n a , j u i c i o ) para p r o v o c a r s e lesiones o referir sntomas.
Puede e x i s t i r u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a s o c i a d o (MIR 0 2 - 0 3 , Farmacocintica
113).
C o m o t o d o s los psicofrmacos, son m u y l i p o s o l u b l e s , acumulndose
en t e j i d o s grasos (p. e j . : en el c e r e b r o ) ; atraviesan b i e n la barrera feto-
placentaria y pasan a la leche m a t e r n a . Su absorcin p o r va oral es
1.5. Trastornos del control b u e n a ; p u e d e n administrarse p o r va e n d o v e n o s a lenta (p. e j . : en los

de los impulsos
estatus epilpticos), c o n m a y o r riesgo d e depresin del SNC, pero la
absorcin i.m. es m e n o s p r e d e c i b l e . Otras vas d e administracin u t i -
lizadas son la va rectal (para las c o n v u l s i o n e s febriles d e lactantes), la
s u b l i n g u a l , la subcutnea o la intranasal.
Se trata d e u n g r u p o diverso d e trastornos q u e c o m p a r t e n las siguientes
caractersticas; Se m e t a b o l i z a n en el hgado a n i v e l m i c r o s o m a l , conjugndose despus
D i f i c u l t a d para resistirse a u n i m p u l s o , motivacin o tentacin q u e (salvo en el caso del l o r a z e p a m , q u e n o se m e t a b o l i z a en el hgado y
se sabe p e r j u d i c i a l para u n o m i s m o o para los dems. Puede o p o - s o l a m e n t e se c o n j u g a sin paso p r e v i o p o r el m e t a b o l i s m o m i c r o s o m a l
nerse o n o (conscientemente) y es p o s i b l e q u e planee o n o el acto. heptico y, p o r e l l o , es de eleccin en casos d e i n s u f i c i e n c i a heptica);
A u m e n t o de la tensin antes d e realizar el a c t o . c o n los d e v i d a m e d i a ms larga se p r o d u c e n m e t a b o l i t o s activos q u e
Sensacin placentera o d e liberacin mientras se lleva a c a b o ; p u e - p r o l o n g a n sus efectos.
de haber o n o s e n t i m i e n t o d e c u l p a posterior.

Se ha e n c o n t r a d o u n a relacin entre el descenso d e los niveles d e Mecanismo de accin

5-HIAA en LCR y las c o n d u c t a s i m p u l s i v a s , as c o m o entre la "bs-


q u e d a d e sensaciones" c o m o rasgo d e p e r s o n a l i d a d y la funcin dopa- Las b e n z o d i a c e p i n a s actan sobre receptores especficos (receptores
minrgica. El t r a s t o r n o por dficit d e atencin, la epilepsia o el retraso B Z D u C2) q u e se e n c u e n t r a n a c o p l a d o s al receptor GABA-A, i n c r e m e n -
m e n t a l se asocian c o n f r e c u e n c i a a c o n d u c t a s d e este t i p o . t a n d o la a f i n i d a d d e stos p o r el G A B A , l o q u e p r o v o c a la apertura d e
u n c a n a l d e c l o r o al q u e estn u n i d o s d i c h o s receptores y la h i p e r p o l a -
C o m p a r t e n m u c h a s caractersticas c o n los trastornos obsesivos y los rizacin resultante d e la m e m b r a n a n e u r o n a l .
trastornos p o r d e p e n d e n c i a d e sustancias ( f o r m a n d o t o d o s ellos parte
del " e s p e c t r o o b s e s i v o " ) . Hay e n o r m e s diferencias d e p o t e n c i a entre unas B Z D y otras; algunas
t i e n e n u n m a r g e n d e seguridad m u y a m p l i o en caso d e sobredosis.
Los t r a t a m i e n t o s c o m b i n a n tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s y frmacos Otras sustancias q u e actan sobre el m i s m o c o m p l e j o GABA-A, pero
serotoninrgicos (ISRS); en el c o n t r o l d e la agresividad a largo p l a z o , se d e u n a f o r m a d i r e c t a sobre el c a n a l d e c l o r o , son los barbitricos, el
e m p l e a n l i t i o , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , B-bloqueantes, etc. c l o r m e t i a z o l o el a l c o h o l .

10
Psiquiatra

su administracin por va p a r e n t e r a l . En otros sndromes d e abs-


t i n e n c i a (p. e j . : opiceos) a y u d a n c o m o t r a t a m i e n t o sintomtico.
- Agitacin i n d u c i d a por sustancias.
Lugar d e unin d e :
Barbitricos (agonistas) - Trastorno b i p o l a r I: a y u d a n al c o n t r o l del e p i s o d i o manaco has-
Lugar d e unin de: Picrotoxina (antagonistas) ta q u e hacen efecto los frmacos e u t i m i z a n t e s ; el c l o n a z e p a m
BZD (agonistas)
p u e d e q u e tenga efecto e s t a b i l i z a d o r a largo p l a z o .
Flumacenilo (antagonista)
Lugar d e unin de:
b-carbolinas (antagonistas inversos) Cl
GABA (agonistas)
O Indicaciones "mdicas":
Bicuculina (antagonista)
- E p i l e p s i a : el d i a z e p a m es d e eleccin en los estatus epilpticos y
en las convulsiones febriles. El c l o n a z e p a m y el c l o b a z a m se usan
en epilepsias refractarias, sobre t o d o si stas son mioclnicas.
- El d i a z e p a m y el t e t r a z e p a m se e m p l e a n c o m o relajantes m u s -
culares en c o n t r a c t u r a s y en espasmos musculares. Por este efec-
to sobre el msculo esqueltico, se c o n t r a i n d i c a el uso d e B Z D
en pacientes c o n miastenia gravis y e n otras e n f e r m e d a d e s neu-
r o m u s c u l a r e s graves.
- La v i d a m e d i a u l t r a c o r t a del m i d a z o l a m l o c o n v i e r t e e n u n fr-
m a c o til e n anestesia c o m o premedicacin o para sedaciones
Receptor GABA-A de corta duracin.

Receptor
benzodiacepnico ( Q )

Canal d e cloro Efectos adversos

C o n gran f r e c u e n c i a , los enfermos refieren sedacin excesiva, frente a


Figura 9. Mecanismo de accin de las BZD
la q u e suelen desarrollar t o l e r a n c i a ; tambin es habitual al p r i n c i p i o la
aparicin de torpeza m o t o r a , q u e en ancianos puede suponer un p r o b l e -
La clasificacin d e las B Z D segn la v i d a m e d i a d e sus efectos es la m a por el riesgo de cadas y las consiguientes fracturas; la p o s i b i l i d a d d e
siguientes: depresin respiratoria es m u y baja en las dosis teraputicas, pero debe
C o r t a (menos d e 2 4 h): ser valorada en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a respiratoria severa.
- U l t r a c o r t a s (menos d e 6 h): m i d a z o l a m , t r i a z o l a m (MIR 99-00F,
236). Estn c o n t r a i n d i c a d a s en los casos d e g l a u c o m a d e ngulo c e r r a d o
- C o r t a s (6-8 h): a l p r a z o l a m , l o r a z e p a m . (puesto q u e p u e d e n elevar la PIO).

L a r g a (ms d e 2 4 h): c l o n a z e p a m , f l u n i t r a z e p a m , c l o r a z e p a t o , d i a - La t o l e r a n c i a y el riesgo de abuso o d e d e p e n d e n c i a son los p r o b l e m a s


z e p a m , b r o m a z e p a m , f l u r a z e p a m , etc. ms graves del t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n B Z D ; el uso de las B Z D d e
v i d a m e d i a ms c o r t a y m a y o r p o t e n c i a (p. e j . : a l p r a z o l a m ) , as c o m o
de dosis altas d u r a n t e largo t i e m p o son los factores q u e ms i n f l u y e n
Indicaciones en este p r o b l e m a .

T r a s t o r n o s p o r a n s i e d a d : las B Z D e n general son los frmacos d e Se ha descrito u n sndrome d e a b s t i n e n c i a B Z D q u e recuerda al d e l


eleccin para tratar d e f o r m a p u n t u a l una crisis d e angustia, y t a m - alcohol (irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones, delirium)
bin se h a n d e m o s t r a d o eficaces e n la prevencin d e las mismas (MIR 03-04, 10).
( a u n q u e para e l l o se prefieran los antidepresivos).
A c o r t o p l a z o , a p o r t a n a l i v i o al trastorno de ansiedad g e n e r a l i z a d a , A l g u n o s pacientes p u e d e n e x p e r i m e n t a r reacciones paradjicas c o n
debindose tener c u i d a d o c o n el riesgo d e d e p e n d e n c i a (sta es la a u m e n t o d e la ansiedad o c o n desinhibicin agresiva; es ms frecuente
razn por la q u e se prefiere el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n a n t i d e - e n nios, a n c i a n o s , pacientes c o n dao cerebral o e n d e t e r m i n a d o s
presivos en este trastorno). trastornos d e la p e r s o n a l i d a d .
En los trastornos fbicos y obsesivos y en el t r a s t o r n o por estrs pos-
traumtico s o l a m e n t e a p o r t a n un a l i v i o sintomtico. La aparicin d e amnesia antergrada es u n efecto p r o p i o d e las B Z D
O t r o s trastornos psiquitricos: usadas e n dosis altas o por va i.v. ( c o m o e n el caso del e m p l e o c o m o
- En el i n s o m n i o d e conciliacin es p r e f e r i b l e usar aquellas B Z D preanestesia) y es ms f r e c u e n t e e n a n c i a n o s .
de v i d a m e d i a corta (p. e j . : t r i a z o l a m ) . En los casos d e i n s o m -
n i o por despertar p r e c o z o por despertares frecuentes se prefiere En caso d e i n t o x i c a c i n a g u d a el m a r g e n d e seguridad es m u y a m p l i o .
las d e v i d a m e d i a larga ( c o m o f l u r a z e p a m y f l u n i t r a z e p a m ) . En O t r a cosa es si se m e z c l a n las B Z D c o n depresores d e l S N C (p. e j . :
c u a l q u i e r caso, para evitar la t o l e r a n c i a , se r e c o m i e n d a n tandas a l c o h o l ) ; e n esos casos p r o d u c e n ataxia, disartria, s o m n o l e n c i a , etc. En
cortas d e t r a t a m i e n t o (tres semanas), seguidas de p e r i o d o s d e casos graves, se p u e d e llegar al c o m a c o n depresin respiratoria.
descanso.
- El sndrome d e piernas inquietas d u r a n t e el sueo y otras para- El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es el f l u m a c e n i l o ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 0 4 ) , u n
somnias similares suelen responder al c l o n a z e p a m u otra B Z D a n t a g o n i s t a p u r o d e v i d a m e d i a corta q u e se usa p o r va i.v. y q u e se
p o t e n t e ( a u n q u e a c t u a l m e n t e se prefieren los agonistas d o p a m i - c o n v i e r t e adems e n la confirmacin diagnstica e n casos d e i n t o x i -
nrgicos m o d e r n o s ) . c a c i o n e s d e o r i g e n i n c i e r t o . E x c e p c i o n a l m e n t e el f l u m a c e n i l o p u e d e
- Las B Z D son el t r a t a m i e n t o de eleccin e n el sndrome d e abs- desencadenar u n sndrome d e a b s t i n e n c i a en pacientes c o n altos n i -
t i n e n c i a del a l c o h o l ; e n casos d e delirium tremens, se recurre a veles d e d e p e n d e n c i a d e B Z D .

11
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a

Otros ansiolticos no-benzodiazepinicos - La h i d r o x i c i n a y otros antihistamnicos H1 son alternativas en el


m a n e j o del i n s o m n i o .
- El c l o m e t i a z o l o h e m i n e u r i n a ( d e r i v a d o d e la v i t a m i n a B,, sin
B u s p i r o n a : a g o n i s t a p a r c i a l del r e c e p t o r serotoninrgico 5 H T - 1 3
nada q u e ver c o n las B Z D ) se usa en el t r a t a m i e n t o de la abs-
p r o p u e s t o c o m o ansioltico p u r o ya q u e n o t i e n e e f e c t o s e d a n - t i n e n c i a alcohlica y c o m o hipntico; t i e n e la ventaja de tener
te, m i o r r e l a j a n t e , ni a n t i c o n v u l s i v a n t e . Acta al c a b o d e varias u n a v i d a m e d i a corta, p e r o el i n c o n v e n i e n t e de q u e su s o b r e d o -
semanas; c a r e c e p o r t a n t o d e e f e c t o en dosis nica (no a b o r t a sis no se a n t a g o n i z a c o n f l u m a c e n i l o .
u n a crisis d e a n g u s t i a ) . N o presenta t o l e r a n c i a c r u z a d a c o n otros - Los barbitricos y el m e p r o b a m a t o han sido desplazados en p s i -
depresores d e l SNC ni c o n el a l c o h o l (ni a l i v i a , p o r t a n t o , sus sn- quiatra p o r las B Z D , al tener una l e t a l i d a d en sobredosis m u y
d r o m e s de a b s t i n e n c i a ) ; n o se ha d e s c r i t o sndrome de a b s t i n e n - e l e v a d a ; slo se usan para la e p i l e p s i a (fenobarbital) y en aneste-
c i a . Su l a t e n c i a de respuesta y la baja p o t e n c i a ansioltica ( m a l a sia (tiopental c o m o i n d u c t o r i.v. de accin corta).
respuesta en p a c i e n t e s q u e ya han p r o b a d o B Z D ) h a n p r o v o c a d o
su casi a b a n d o n o . C o m o ansiolticos R-bloqueantes
B - b l o q u e a n t e s : p u e d e n ser tiles en aquellos pacientes c o n cuadros Buspirona
ansiosos en los q u e p r e d o m i n e n los sntomas somticos ( p a l p i t a c i o - Antidepresivos
Anticonvulsivantes
nes, t e m b l o r , . . . ) pues reducen la necesidad de B Z D . A l i v i a n la acati-
Antipslcticos
sia i n d u c i d a por neurolpticos y el t e m b l o r p r o d u c i d o por el litio.
Otros: C o m o hipnticos Zolpidem, zopllcona, zalepln
Antihlstaminicos
La z o p i c l o n a , el z o l p i d e m y el zalepln se presentan c o m o h i p -
AD (y AP) sedantes
nticos selectivos, a u n q u e actan sobre el m i s m o c o m p l e j o de
receptores q u e las B Z D . Realmente, s u p o n e n poca d i f e r e n c i a Como microrelajantes Ciclobenzaprina

c o n las B Z D de v i d a m e d i a c o r t a , c o n q u i e n e s c o m p a r t e n los Como anticonvulsivantes Fenobarbital, fenitona,


m i s m o s p r o b l e m a s de efectos adversos, t o l e r a n c i a y d e p e n d e n - cido valproico, carbamazepina,
c i a . D e h e c h o su sobredosis se trata c o n f l u m a c e n i l o . gabapentina, lamotrlguina, topiramato

- La g a b a p e n t i n a y la p r e g a b a l i n a (anticonvulsivantes) estn a u - Tabla 7. Alternativas a las BZD en sus diferentes indicaciones


torizadas para su uso en el trastorno de a n s i e d a d g e n e r a l i z a d a ,
a u n q u e su p r e c i o sea m u y e l e v a d o en comparacin c o n las B Z D
y los antidepresivos.

Casos clnicos representativos

H o m b r e d e 2 6 a o s d e e d a d q u e r e f i e r e q u e le g e n e r a m u c h a a n s i e d a d t o c a r o b j e t o s 2) Trastorno de pnico.
q u e o t r a s p e r s o n a s h a y a n p o d i d o t o c a r a n t e s ( c o m o p i c a p o r t e s d e p u e r t a s ) o q u e le 3) Trastorno m i x t o ansioso-depresivo.
rocen en transportes pblicos por miedo a contaminarse. S a b e q u e es a b s u r d o , p e r o 4) Trastorno fbico.
mantiene una actitud continuada de vigilancia, realiza c o n d u c t a s de lavado de m a - 5) Trastorno de adaptacin.
n o s r e p e t i d a m e n t e , y p r o g r e s i v a m e n t e h a d o r e s t r i n g i e n d o s u s s a l i d a s p a r a e v i t a r las
n u m e r o s a s s i t u a c i o n e s q u e c o n s i d e r a d e p o t e n c i a l r i e s g o d e c o n t a m i n a c i n . C u l es M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; RC: 2
el f e n m e n o p s i c o p a t o l g i c o s u b y a c e n t e b s i c o ?
U n a m u j e r d e 2 5 a o s es e n v i a d a a l p s i q u i a t r a por un c i r u j a n o plstico, d e b i d o a
1) Ideas delirantes d e contaminacin. que afirma constantemente que tiene hinchada u n a p a r t e d e la c a r a . El c i r u j a n o
2) Fobia especfica. n o h a p o d i d o c o m p r o b a r e n n i n g n m o m e n t o e s t a a f i r m a c i n . El d i a g n s t i c o ms
3) Obsesiones de contaminacin. p r o b a b l e es d e :
4) Temores hipocondracos.
5) Ideas sobrevaloradas de contaminacin. 1) Simulacin.
2) Bulimia nerviosa.
M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ; RC: 3 3) Trastorno de conversin.
4) Trastorno de somatizacin.
Ante un paciente que bruscamente ha c o m e n z a d o c o n un conjunto de sntomas 5) T r a s t o r n o dismrfico c o r p o r a l .
constituido por: sensacin de dificultad respiratoria, de ahogo (disnea) o de paro
respiratorio, m a r e o , sensacin de inestabilidad o desfallecimiento, palpitaciones o M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 7 ; RC: 5
t a q u i c a r d i a y n u s e a s o m a l e s t a r a b d o m i n a l , c u l es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ?
1) Trastornos de ansiedad generalizada.

12
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a

Sndromes depresivos f o r m a ms especfica el i n s o m n i o p o r despertar p r e c o z (otro sn-


t o m a endgeno/melanclico); e n depresiones leves/moderada y
en aquellas d e perfil distmico/neurtico, d o n d e suele asociarse
Clnica i m p o r t a n t e ansiedad, aparecer i n s o m n i o d e conciliacin; la h i -
p e r s o m n i a es m e n o s h a b i t u a l , p e r o p u e d e darse e n las f o r m a s
Se p u e d e n reunir los sntomas depresivos en c u a t r o g r u p o s : atpicas d e depresin y e n las fases depresivas de los trastornos
S n t o m a s f u n d a m e n t a l e s : son a q u e l l o s q u e h a c e n referencia a las bipolares q u e d e b u t a n e n adolescentes.
alteraciones d e l estado d e nimo. Su e s p e c i f i c i d a d es alta, p e r o su - A l t e r a c i o n e s d e l a p e t i t o y d e l p e s o : la ms f r e c u e n t e es la d i s m i -
carcter s u b j e t i v o hace q u e sean difciles de recoger (sobre t o d o en nucin del a p e t i t o y d e l peso ( c u a n d o es severa, f o r m a parte d e
nios, e n personas d e escasa c a p a c i d a d d e verbalizacin o d e u n a los sntomas endgenos/melanclicos); el a u m e n t o d e a m b o s es
c u l t u r a d i f e r e n t e d e la nuestra) ( M I R 04-05, 5 9 ) . u n sntoma atpico.
- T o d o trastorno d e p r e s i v o se c a r a c t e r i z a p o r tener u n estado d e - S e n s a c i n d e falta d e energa, fatigabilidad.
nimo bajo. - Q u e j a s s o m t i c a s (dolores u otras molestias fsicas, p r e o c u p a -
- Lo ms especfico es la l l a m a d a t r i s t e z a v i t a l , descrita p o r el ciones hipocondracas): c u a n d o p r e d o m i n a n las s o m a t i z a c i o n e s
p a c i e n t e c o m o una tristeza d e c u a l i d a d d i s t i n t a a la q u e se p r e - (depresin e n m a s c a r a d a o e n c u b i e r t a o e q u i v a l e n t e depresivo)
senta tras u n a c o n t e c i m i e n t o desagradable (forma parte d e los el diagnstico p u e d e ser c o m p l i c a d o , sobre t o d o para los m -
sntomas endgenos/melanclicos). d i c o s n o psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son espe-
- En las depresiones ms graves, p u e d e darse u n a falta t o t a l d e c i a l m e n t e frecuentes e n nios, a n c i a n o s y personas c o n nivel
r e a c t i v i d a d ante las cosas q u e les rodean {anestesia afectiva o c u l t u r a l b a j o o procedentes d e pases en vas d e d e s a r r o l l o , t o -
s e n t i m i e n t o d e falta d e sentimientos), en la q u e el i n d i v i d u o v i v e dos ellos pacientes c o n a l e x i t i m i a , i n c a p a c i d a d para d e s c r i b i r el
c o n gran s u f r i m i e n t o " c o m o si n o fuera c a p a z de sentir n a d a " malestar e m o c i o n a l c o n palabras, expresndose ste entonces
(MIR 03-04, 4 ) . N o se d e b e c o n f u n d i r la anestesia afectiva c o n c o m o sntomas somticos.
otros estados e n d o n d e los pacientes r e s p o n d e n escasamente a - T r a s t o r n o s s e x u a l e s : c o n disminucin de la l i b i d o .
las personas o a las c i r c u n s t a n c i a s q u e les r o d e a n (la f r i a l d a d
afectiva d e los trastornos antisociales de la p e r s o n a l i d a d , el a p l a - A l t e r a c i o n e s d e l c o m p o r t a m i e n t o : al igual q u e los anteriores snto-
n a m i e n t o o la i n d i f e r e n c i a afectiva d e la e s q u i z o f r e n i a y los tras- mas, t i e n e n u n carcter o b j e t i v o y u n a e s p e c i f i c i d a d baja, pues se
t o r n o s e s q u i z o i d e s d e la p e r s o n a l i d a d ) . p u e d e n ver en e n f e r m e d a d e s neurolgicas ( d e m e n c i a , Parkinson) y
- En d e t e r m i n a d o s pacientes, va a p r e d o m i n a r la i r r i t a b i l i d a d (dis- en otras e n f e r m e d a d e s psiquitricas. stos son los siguientes:
foria) sobre la tristeza; as p u e d e o c u r r i r e n c u a d r o s crnicos d e - Disminucin d e la atencin y d e la concentracin: frecuen-
t i p o distmico/neurtico y en las depresiones q u e aparecen e n t e m e n t e se v a n a q u e j a r d e f a l l o s d e m e m o r i a r e c i e n t e , q u e
nios y adolescentes ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 6 ) . e n a n c i a n o s p r o d u c e n m a y o r a l a r m a , a l p l a n t e a r el diagns-
- En m u c h o s p a c i e n t e s , el estado d e n i m o c a m b i a a lo largo d e l t i c o d i f e r e n c i a l c o n u n a d e m e n c i a i n c i p i e n t e (situacin q u e
da; a l g u n o s d e ellos n o t a n q u e se e n c u e n t r a n m u c h o p e o r p o r se d e n o m i n a p s e u d o d e m e n c i a d e p r e s i v a ) , y e n nios/adoles-
la maana q u e p o r la t a r d e ; este r i t m o c i r c a d i a n o ( c o n mejora centes v a n a asociarse a u n a disminucin d e l r e n d i m i e n t o
v e s p e r t i n a ) se ha p u e s t o e n relacin c o n las a l t e r a c i o n e s d e acadmico.
la secrecin d e c o r t i s o l y es u n sntoma a l t a m e n t e especfico, - Afectacin de la conducta y del aspecto personal: con aban-
s o b r e t o d o c u a n d o se c o m b i n a c o n el i n s o m n i o p o r despertar d o n o de su a u t o c u i d a d o (ropa, p e i n a d o , aseo), q u e le d a n al
p r e c o z ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 5 0 ) (ambos s o n sntomas endgenos/me- p a c i e n t e u n aspecto tpico ("aspecto d e p r e s i v o " ) .
lanclicos). Por el c o n t r a r i o , los p a c i e n t e s distmico/neurticos - I n h i b i c i n o a g i t a c i n p s i c o m o t r i z ( c u a n d o son graves, f o r m a n
c u e n t a n q u e su estado d e nimo flucta e n funcin d e factores parte de los sntomas endgenos/melanclicos):
e x t e r n o s c o m o el n i v e l d e a c t i v i d a d o la p r e s e n c i a d e d e t e r m i - > En grados e x t r e m o s , el estupor d e p r e s i v o llega a constituirse
nadas personas, p o r l o q u e la mejora q u e p u e d e n e x p e r i m e n - u n sndrome catatnico, c o n riesgo d e inanicin y d e deshi-
tar a l g u n o s d e ellos p o r la maana n o se d e b e a t r i b u i r a factores dratacin, siendo e n t o n c e s necesaria su hospitalizacin y el
biolgicos. t r a t a m i e n t o c o n TEC.
- C o n f r e c u e n c i a , los e n f e r m o s refieren u n a disminucin d e l i n - > En los pacientes a n c i a n o s , la agitacin p u e d e ser e s p e c i a l -
ters p o r a c t i v i d a d e s q u e a n t e r i o r m e n t e les distraan; se usa e n - m e n t e intensa, a veces en relacin c o n la presencia d e ideas
tonces el trmino a n h e d o n i a , q u e es la i n c a p a c i d a d para e x p e r i - delirantes.
m e n t a r placer.
H a b i t u a l m e n t e , sta se manifiesta c o m o u n a d i f i c u l t a d para i n i - P e n s a m i e n t o s o c o g n i c i o n e s d e p r e s i v a s : son a l t a m e n t e especficos,

ciar actividades p o t e n c i a l m e n t e placenteras ( a n h e d o n i a parcial pero su carcter s u b j e t i v o d i f i c u l t a el diagnstico.


o d e i n i c i a t i v a ) , l l e g a n d o en las f o r m a s ms graves a i m p o s i b i l i t a r - El p a c i e n t e t i e n e u n a visin negativa d e su v i d a , t a n t o e n lo r e -
el disfrute ( a n h e d o n i a c o m p l e t a o d e consumacin). ferente al pasado ( a u t o r r e p r o c h e s , recuerdos m a y o r i t a r i a m e n t e
Es preciso tener en c u e n t a q u e a u n q u e la a n h e d o n i a es u n sn- tristes) c o m o al presente (autodepreciacin, minusvala) o al f u -
toma f u n d a m e n t a l d e la depresin, tambin se e n c u e n t r a en el t u r o (sentimientos de desesperanza, baja a u t o e s t i m a ) .
sndrome " n e g a t i v o " d e la e s q u i z o f r e n i a o e n los pacientes c o n > En ocasiones, estas ideas a l c a n z a n un carcter d e l i r a n t e (de-
dao cerebral f r o n t a l . presin psictica o d e l i r a n t e ) ; l o ms f r e c u e n t e es q u e los
d e l i r i o s tengan q u e v e r c o n los tpicos c o n t e n i d o s depresivos
S n t o m a s b i o l g i c o s o s o m t i c o s : son r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s y (llamndose i n d i s t i n t a m e n t e d e l i r i o s c o n g r u e n t e s , d e l i r i o s se-
fciles d e o b j e t i v a r , p e r o su e s p e c i f i c i d a d es baja, sobre t o d o e n c u n d a r i o s o deas d e l i r o i d e s ) ; as, se observarn d e l i r i o s d e
a q u e l l o s e n f e r m o s q u e sufren p r o b l e m a s mdicos o quirrgicos. Es- culpa, de ruina y de enfermedad.
tos sntomas son los siguientes: > U n e j e m p l o del mximo e x t r e m o de g r a v e d a d e n la d e p r e -
- A l t e r a c i o n e s d e l s u e o : se p u e d e p r o d u c i r c u a l q u i e r t i p o de a l - sin es el l l a m a d o sndrome d e C o t a r d o d e l i r i o d e negacin.
teracin del sueo; el i n s o m n i o es la ms f r e c u e n t e , s i e n d o la En este c u a d r o , el p a c i e n t e niega q u e sus rganos internos
Psiquiatra

f u n c i o n e n y d e f i e n d e su m u e r t e o la d e su f a m i l i a ; i n c l u s o la duracin a u n ao) (MIR 06-07, 1 5 6 ; M I R 0 5 - 0 6 , 162). Este d i a g -


p u e d e presentar a l u c i n a c i o n e s olfativas en las q u e huele a nstico agrupa a la mayora d e las depresiones q u e a n t e r i o r m e n t e
p o d r i d o ; a u n q u e p u e d e verse en otras e n f e r m e d a d e s , es tpi- se l l a m a b a n "neurticas". En general, se e n c u e n t r a n en ellos ms
c o de la depresin grave (MIR 99-00, 1 52). alteraciones d e la p e r s o n a l i d a d y ms sntomas d e ansiedad (crisis
> O c a s i o n a l m e n t e , los d e l i r i o s p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n de a n s i e d a d , sntomas obsesivos, fobias) (MIR 98-99F, 1 6 7 ) . Puede
el estado d e nimo (delirios d e persecucin y d e autorrefe- c o m e n z a r en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d (se h a b l a d e i n i c i o p r e c o z
rencia), lo q u e i n d i c a an m a y o r g r a v e d a d y plantea dudas si a p a r e c e n antes d e los 2 0 aos) o en la e d a d a d u l t a ( i n i c i o tardo)
c o n el diagnstico d e t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o . (MIR 98-99F, 1 6 7 ) . En su c u r s o es p o s i b l e q u e a p a r e c a n e p i s o d i o s
> Las a l u c i n a c i o n e s son m e n o s habituales q u e los d e l i r i o s , p e r o depresivos mayores, r e c i b i e n d o e n t o n c e s el n o m b r e de "depresin
c u a n d o a p a r e c e n suelen ser auditivas y c o n g r u e n t e s c o n los d o b l e " (MIR 0 4 - 0 5 , 160). C u a n d o el c u a d r o d e p r e s i v o de i n t e n s i d a d

temas delirantes ( " n o vales n a d a " , " t e vas a a r r u i n a r " , "mta- leve n o ha l l e g a d o a los dos aos d e duracin, se h a b l a en ocasiones

t e " , etc.). de depresin m e n o r .

> La presencia de sntomas psicticos e l e v a e n o r m e m e n t e el


riesgo d e s u i c i d i o y suele o b l i g a r a la hospitalizacin (estos
e n f e r m o s c o n f r e c u e n c i a t e r m i n a n p o r r e c i b i r TEC).
2 aos
{1 ao en nios/adolescentes)
Ideas y p e n s a m i e n t o s r e l a c i o n a d o s c o n la m u e r t e , desde el d e -
seo d e q u e la v i d a t e r m i n e c u a n t o antes (tedio vital) hasta la
aparicin d e planes o d e intentos d e s u i c i d i o ; la depresin es el
p r i n c i p a l diagnstico r e l a c i o n a d o c o n el riesgo d e s u i c i d i o .

Fundamentales Somticos

Estado de nimo: Alteraciones del sueo


-Tristeza Alteraciones del apetito/peso
- Irritabilidad Fatigabilidad, astenia
Anhedonia Alteraciones sexuales
Quejas somticas

Duracin
DEPRESIN

Alteraciones cognitivas: Ideas relacionadas con: Figura 11. Tipos de sndromes depresivos en funcin
- Atencin/concentracin - Fracaso, culpa de su duracin y de su intensidad
- Memoria - Desesperanza, ruina, catstrofe
Alteraciones psicomotoras - Inutilidad, enfermedad
(inhibicin/agitacin) - Muerte
Abandono del cuidado personal - Suicidio Q RECUERDA
Conductuales Pensamientos La DSM clasifica como trastorno depresivo mayor a ios pacientes que
slo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipolar a los
pacientes que slo han tenido un episodio manaco. La CIE 10 prefiere
considerar a estos pacientes como episodios y reservar el trmino tras-
Figura 10. Sntomas depresivos agrupados torno para los pacientes con dos o ms episodios afectivos (MIR 02-03,
104; MIR 00-01 F, 170)

La d u r a c i n d e l sndrome d e p r e s i v o es e n o r m e m e n t e v a r i a b l e ; hay
casos en los q u e los sntomas apenas se m a n t i e n e n u n o s das (de- Segn la e d a d del p a c i e n t e , algunos sntomas p u e d e n c o b r a r ms i m -
p r e s i o n e s breves r e c u r r e n t e s , t r a s t o r n o s disfricos p r e m e n s t r u a l e s ) portancia:
y o t r o s d u r a n aos ( d e p r e s i o n e s crnicas, d i s t i m i a s ) . C o m b i n a n d o Depresin en nios y en adolescentes:
i n t e n s i d a d y duracin, se h a n d e f i n i d o p o r c o n s e n s o los dos diagns- - Se p u e d e observar p r o b l e m a s escolares y b a j o r e n d i m i e n t o aca-
ticos principales: dmico, quejas somticas, trastornos d e la c o n d u c t a ( p r o m i s c u i -
El e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r es u n sndrome d e p r e s i v o d e al me- d a d sexual, falta de asistencia a clase, a b u s o d e a l c o h o l y d e
nos dos semanas d e duracin y c o n u n a i n t e n s i d a d i m p o r t a n t e q u e drogas) e i r r i t a b i l i d a d , q u e se c o n f u n d e n c o n los rasgos d e las
afecta c l a r a m e n t e al f u n c i o n a m i e n t o d e la p e r s o n a . A t e n d i e n d o a p e r s o n a l i d a d lmite o d e la a n t i s o c i a l .
la s e v e r i d a d , se p u e d e c a l i f i c a r c o m o " l e v e " , " m o d e r a d o " o " g r a - - En lactantes y en nios pequeos, se ha d e s c r i t o el l l a m a d o tras-
v e " ; en las f o r m a s ms graves es p o s i b l e q u e presenten sntomas t o r n o r e a c t i v o d e la vinculacin en menores p r i v a d o s d e c u i d a -
psicticos ( d e l i r i o s , a l u c i n a c i o n e s ) . Lo h a b i t u a l es q u e u n p a c i e n t e dos y d e afecto (orfelinatos, m a l t r a t o , etc.); se asocia c o n retraso
tenga varios e p i s o d i o s d e p r e s i v o s a l o largo d e su v i d a ("recurren- del c r e c i m i e n t o ( e n a n i s m o p o r privacin afectiva) y del desarro-
cias"): c u a n d o s o l a m e n t e se e v i d e n c i a n r e c u r r e n c i a s depresivas, l l o i n t e l e c t u a l , c o n alta tasa d e m o r b i / m o r t a l i d a d ; en los aos
se h a b l a d e u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r (o depresin u n i p o l a r ) , 5 0 Rene Spitz l o denomin depresin anacltica y se r e l a c i o n a
m i e n t r a s q u e si se c o m b i n a n en el t i e m p o e p i s o d i o s d e p r e s i v o s c o n el m o d e l o d e depresin por indefensin a p r e n d i d a (vase el
y sndromes manacos, se h a b l a d e t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r (o a p a r t a d o d e Etiologa).
depresin b i p o l a r ) .
Se h a b l a d e t r a s t o r n o d i s t m i c o (o d i s t i m i a ) e n los casos d e sndro- Depresin en ancianos:

mes depresivos d e i n t e n s i d a d leve y c o n un c u r s o crnico d e ms - En las depresiones d e los a n c i a n o s , es h a b i t u a l ver m u c h o s sn-


de dos aos d e duracin (en nios y en adolescentes, la D S M baja t o m a s somticos y quejas d e disminucin d e m e m o r i a y rendi-
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

m i e n t o intelectual (en ocasiones, a l c a n z a n d o la l l a m a d a pseu- A l g u n a s f o r m a s d e expresin d e la a f e c t i v i d a d sugieren c o n fuerza el


dodemencia depresiva); los sntomas endgeno/melanclicos o r i g e n orgnico del t r a s t o r n o :
son e s p e c i a l m e n t e frecuentes (melancola i n v o l u t i v a ) , as c o m o A p a t a : etimolgicamente significa " a u s e n c i a d e s e n t i m i e n t o " ; se
la ansiedad/agitacin y los sntomas psicticos; p o r t a n t o , n o es suele reflejar p o r u n a p o b r e z a d e la e x p r e s i v i d a d facial y d e la c o r -
raro q u e r e c i b a n c o m o t r a t a m i e n t o TEC. p o r a l ; es ms caracterstico d e los trastornos orgnicos cerebrales
Sin e m b a r g o , la p r e v a l e n c i a d e la depresin m a y o r o d e la dis- (sobre t o d o a nivel del lbulo frontal) y de los endocrinolgicos.
t i m i a (definidas c o n los criterios oficiales) n o a u m e n t a c o n la L a b i l i d a d e m o c i o n a l : el p a c i e n t e muestra u n a respuesta e m o c i o n a l
e d a d ; en los ancianos, es ms h a b i t u a l observar sntomas d e p r e - excesiva ante estmulos mnimos, as c o m o c a m b i o s rpidos d e u n
sivos de i n t e n s i d a d m e n o r en respuesta a los n u m e r o s o s p r o b l e - estado e m o c i o n a l a o t r o ; se p u e d e ver en la mana y en a l g u n o s tras-
mas s o c i o f a m i l i a r e s o d e salud a los q u e estn expuestos (trastor- t o r n o s d e p e r s o n a l i d a d (histrinicos, lmites), pero tambin en los
nos adaptativos). trastornos orgnicos cerebrales c o m o las d e m e n c i a s y las e n f e r m e -
Por otra parte, la depresin m a y o r q u e a p a r e c e en edades a v a n - dades vasculares cerebrales (sndrome p s e u d o b u l b a r ) ; su e x t r e m o es
zadas en pacientes sin antecedentes d e depresin se ha puesto la i n c o n t i n e n c i a e m o c i o n a l .
en relacin c o n factores degenerativos o c o n alteraciones vas- M o r i a : es u n estado de nimo en el q u e hay u n a e u f o r i a s u p e r f i c i a l ,
culares cerebrales, p o r l o q u e es o b l i g a d o estudiar u n p o s i b l e insulsa y p u e r i l , c o n t e n d e n c i a a la desinhibicin verbal (chistes
o r i g e n orgnico en estos pacientes (MIR 0 4 - 0 5 , 163). procaces, insultos) y c o n d u c t u a l ; es tpica d e las lesiones del lbulo
f r o n t a l (tumores, e n f e r m e d a d de Pick).
Se d e n o m i n a d e p r e s i n s e c u n d a r i a al sndrome d e p r e s i v o q u e se A p r o s o d i a : existe poca e x p r e s i v i d a d e m o c i o n a l a travs del l e n g u a -
d e b e a o t r a e n f e r m e d a d psiquitrica ( e s q u i z o f r e n i a , a n o r e x i a ner- je (verbal y n o verbal); es caracterstico de lesiones del h e m i s f e r i o
v i o s a , a l c o h o l i s m o ) , a u n a e n f e r m e d a d mdica c o n o c i d a o q u e est n o d o m i n a n t e y d e la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
relacionado c o n t r a t a m i e n t o s farmacolgicos. Puede presentarse
c o n t o d o s los sntomas d e u n a depresin p r i m a r i a , establecindose En funcin del p e r f i l s i n t o m t i c o , se h a b l a d e :
la c a u s a l i d a d e n funcin d e l patrn t e m p o r a l d e aparicin d e los Depresiones c o n sntomas endgenos/melanclicos:
sntomas. - La presencia d e estos sntomas es u n m a r c a d o r d e g r a v e d a d ;
c o n l l e v a n u n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,
a l c a n z a n u n a i n t e n s i d a d psictica.
Trastornos extrapiramidales (Parkinson,
- Se asocian c o n ms alteraciones neurobiolgicas y c o n u n a m e -
Huntington)
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias j o r respuesta al t r a t a m i e n t o c o n antidepresivos o TEC (de h e c h o ,
ACVA (sobre todo en regiones frontales) resulta o b l i g a t o r i o i n i c i a r algn t r a t a m i e n t o biolgico en estos
ENFERMEDADES
Tumores cerebrales pacientes) (MIR 98-99, 1 6 2 ) .
NEUROLGICAS
Epilepsia
Enfermedades desmielinizant.es
Infecciones del SNC
Tristeza vital con arreactividad del humor y mejora
Traumatismos craneales
FUNDAMENTALES vespertina del humor
Anhedonia absoluta
Trastornos tiroideos (hipotiroidismo,
ENFERMEDADES hlpertiroidismo aptico)
ENDOCRINOLGICAS Enfermedades adrenales (Cushing, Addison) Insomnio por despertar precoz
Trastornos paratiroideos (hiper o hipo) SOMTICOS Anorexia con prdida de peso significativa
Marcada disminucin de la libido

VIH/SIDA
INFECCIONES Alteraciones psicomotoras (tanto inhibicin como
Gripe, hepatitis, mononucleosis CONDUCTUALES
SISTMICAS agitacin) intensas
Tuberculosis, fiebre tifoidea

LES, vasculitis sistmicas PENSAMIENTOS Ideacin especialmente intensa sobre culpa o ruina
ENFERMEDADES
Artritis reumatoide
INFLAMATORIAS
Artritis de la temporal Tabla 9. Sntomas endgenos/melanclicos

Dficit vitamnicos (flico, B , B,, C, niacina)


12
Depresiones c o n sntomas atpicos:
Cncer (pncreas) - Estos sntomas suelen aparecen en depresiones leves o m o d e r a -
OTRAS ENFERMEDADES
Uremia das (distimias y e p i s o d i o s depresivos n o graves); c o n f r e c u e n c i a ,
Trastornos puerperales y premenstruales
los pacientes presentan rasgos d e p e r s o n a l i d a d d e p e n d i e n t e c o n
m a l a t o l e r a n c i a al r e c h a z o p o r parte d e los dems; se ha l l a m a d o
Alcoholismo
Metales pesados tambin disforia histeroide.
TXICOS
Cocana y estimulantes anfetamnicos Los citados sntomas p r e d i c e n u n a m e j o r respuesta a I M A O s q u e
(en abstinencia) a otros antidepresivos, a u n q u e c o n f r e c u e n c i a estos pacientes se
c r o n i f i c a n y e v o l u c i o n a n a la d i s t i m i a .
Antihipertensivos (B-bloqueantes, clonidina,
metil-dopa, resperpina)
Sedantes (antipsicticos, barbitricos, FUNDAMENTALES SOMTICOS
benzodiacepinas)
Aumento del apetito y del peso
FRMACOS Esteroides, estrgenos, progestgenos
Preservacin de la reactividad Somnolencia excesiva
(anticonceptivos hormonales orales)
Astenia intensa (parlisis de plomo)
AINE
Agonistas dopaminrgicos (amantadina, Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atpicas a aquellos cuadros
bromocriptina, levodopa) depresivos en donde aparecen importantes sntomas ansiosos (ataques de pnico,
sntomas obsesivos, fobias) que no presentan una respuesta favorable a IMAOs

Tabla 8. Causas orgnicas de depresin Tabla 10. Sntomas atpicos

16
Psiquiatra

Sndromes manacos > Tambin, c o n m a y o r f r e c u e n c i a q u e e n la depresin, los d e -


lirios p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n el estado d e nimo (de
persecucin u otros).
Clnica > Las a l u c i n a c i o n e s n o son raras, suelen ser auditivo-verbales y
relacionarse c o n el t e m a d e l i r a n t e (or la v o z d e D i o s q u e les
Los sntomas q u e se p r o d u c e n e n los sndromes manacos se p u e d e n habla). Es f r e c u e n t e u n a u m e n t o d e la i n t e n s i d a d c o n la q u e
e n c u a d r a r e n los siguientes apartados: p e r c i b e n l o q u e les rodea (hiperestesia: la msica les c o n -
S n t o m a s g e n e r a l e s : el sntoma ms caracterstico es la presencia d e m u e v e ms, los c o l o r e s parecen ms intensos).
un estado de nimo alegre, q u e p u e d e a l c a n z a r la e u f o r i a e x t r e m a
y q u e suele calificarse c o m o e x p a n s i v o y c o n t a g i o s o . Sin e m b a r g o ,
Fundamentales Somticos
no es raro q u e los pacientes se muestren ms irritables q u e eufri-
cos, sobre t o d o c u a n d o se p o n e n lmites a su c o n d u c t a (hablamos Estado de nimo: Disminucin de la necesidad
entonces de manas disfricas) (MIR 03-04, 1). - Euforia, expansividad del sueo
- Irritabilidad
Sntomas somticos:

- T r a s t o r n o s d e l s u e o : tpicamente son i n d i v i d u o s q u e d u e r m e n
m u y p o c o , p e r o este i n s o m n i o n o se a c o m p a a d e c a n s a n c i o
(ms q u e i n s o m n i o , es u n a disminucin d e la n e c e s i d a d d e
sueo).
- T r a s t o r n o s d e l a p e t i t o : n o h a y u n a alteracin d e f i n i d a ; algunos
Alteraciones cognitivas: Aumento de la autoestima
pacientes c o m e n m u c h o y otros apenas p r u e b a n el a l i m e n t o ; - Distraibilidad Ideas relacionadas con la grandeza
en c u a l q u i e r caso es raro q u e e n g o r d e n , pues hay u n a u m e n t o Aumento de la actividad mental:
- Verborrea
n o t a b l e d e la a c t i v i d a d fsica.
- Taquipsiquia/fuga de ideas
- T r a s t o r n o s s e x u a l e s : se p r o d u c e u n a u m e n t o del deseo y d e la Aumento de la actividad fsica:
a c t i v i d a d sexual, desprecindose los riesgos q u e p u e d e suponer, - Agitacin
- Implicacin en actividades
c o n el c o n s i g u i e n t e p e l i g r o d e c o n t r a e r una ETS o d e e m b a r a z o s
arriesgadas
n o deseados.
Conductuales Pensamientos
- El p a c i e n t e se nota c o n ms energa q u e n u n c a , vindose capaz
d e hacer esfuerzos q u e antes le parecan i m p o s i b l e s .
Figura 12. Sntomas manacos agrupados

Alteraciones del comportamiento:


- Se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a a c t i v i d a d , tanto fsica c o m o m e n t a l . - Es m u y caracterstica la f a l t a d e c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d , por

- Adems se muestra u n d e s p r e c i o d e l r i e s g o y d e las c o n s e c u e n - lo q u e n o suelen aceptar ningn t r a t a m i e n t o y, dadas las c o n d u c -


cias d e la c o n d u c t a ; as, los pacientes manacos gastan m u c h o tas q u e p u e d e n tener y l o irritables y agresivos q u e se p o n e n si se
d i n e r o , hacen regalos i n a d e c u a d o s , dejan sus trabajos, se m e t e n les intenta contener, es difcil realizar un t r a t a m i e n t o a m b u l a t o -
en negocios arriesgados o presentan p r o m i s c u i d a d sexual. rio, p o r lo q u e la mayora (hasta el 9 0 % d e los casos) requiere i n -
- Su aspecto suele ser l l a m a t i v o (se visten c o n c o l o r e s c h i l l o n e s , greso h o s p i t a l a r i o en c o n t r a d e su v o l u n t a d para p o d e r instaurar
se arreglan e n exceso), a u n q u e e n manas graves, c o n m u c h a t r a t a m i e n t o y evitar c o n d u c t a s d e riesgo para su salud, etc.
h i p e r a c t i v i d a d , llegan a descuidar su aspecto fsico.
- La g r a n h i p e r a c t i v i d a d fsica p u e d e l l e v a r l e s hasta la e x t e n u a - Los adolescentes c o n c u a d r o s manacos p u e d e n presentar tantos
c i n fsica (clsicamente, se deca q u e los accesos manacos sntomas psicticos y trastornos d e c o n d u c t a (intentos d e s u i c i d i o ,
graves tenan u n a i m p o r t a n t e m o r t a l i d a d a s o c i a d a , b i e n p o r abuso d e txicos) q u e n o es raro q u e se d i a g n o s t i q u e n errneamen-
a c c i d e n t e s d e b i d o s a la i m p r u d e n c i a , b i e n p o r a g o t a m i e n t o te d e e s q u i z o f r e n i a o d e trastorno a n t i s o c i a l d e la p e r s o n a l i d a d .
fsico).
- La h i p e r a c t i v i d a d m e n t a l se t r a d u c e e n l e n g u a j e m u y rpido, A t e n d i e n d o a la c o m b i n a c i n d e s n t o m a s , i n t e n s i d a d y d u r a c i n , se
c o m o c o n s e c u e n c i a d e la aceleracin del c u r s o del p e n s a m i e n - definen:
to (presentan u n l e n g u a j e v e r b o r r e i c o , taquillico), p u d i e n d o E p i s o d i o s m a n a c o s : sntomas manacos en i n t e n s i d a d suficiente
llegarse a u n p e n s a m i e n t o d e s o r g a n i z a d o d e n o m i n a d o fuga d e para deteriorar el f u n c i o n a m i e n t o del p a c i e n t e y c o n una duracin
ideas (pasan d e u n a idea a otra sin c o n c l u i r l a , c o n c o n t i n u o s de al menos u n a semana (salvo q u e sean tan graves q u e e x i j a n su
j u e g o s d e p a l a b r a s y r i m a s , hacindose el d i s c u r s o i n c o m p r e n - ingreso i n m e d i a t o ) .
sible). E p i s o d i o s h i p o m a n a c o s : formas leves q u e p e r m i t e n u n f u n c i o n a -
- H a y u n a u m e n t o e x a g e r a d o de la atencin (hiperprosexia) q u e m i e n t o social ms o menos n o r m a l ; su diagnstico n o resulta fcil
c o n d u c e a u n a gran d i s t r a i b i l i d a d (MIR 06-07, 164) y a u n des- pues estos pacientes n o suelen d e m a n d a r t r a t a m i e n t o ni los sntomas
censo del r e n d i m i e n t o ( l a b o r a l , acadmico). q u e presentan son calificados p o r los dems c o m o c l a r a m e n t e a n o r -
males. La duracin mnima se recorta a cuatro das (MIR 08-09, 160).
Pensamientos manacos: E p i s o d i o s m i x t o s : e n los q u e se c o m b i n a n sntomas manacos y d e -
- El manaco posee u n gran o p t i m i s m o y una o c u r r e n c i a exagera- presivos simultneamente, d u r a n t e al m e n o s u n a semana (pueden
da, p l a n i f i c a n d o numerosas actividades de f o r m a simultnea; su aparecer hasta en u n 4 0 % d e los casos).
autoestima est m u y a u m e n t a d a y n o es raro q u e crean tener u n - La mayora d e pacientes q u e sufren e p i s o d i o s manacos v a n a
t a l e n t o especial, p o r e n c i m a d e las dems personas: presentar tambin e p i s o d i o s depresivos, pero c a b e la p o s i b i l i d a d
> D e h e c h o , e n la mana, los sntomas psicticos son ms h a - de e n c o n t r a r pacientes manacos " p u r o s " . A m b o s g r u p o s ( m a -
bituales q u e en la depresin; lo tpico son las ideas delirantes naco-depresivos y manacos puros) f o r m a n el t r a s t o r n o b i p o l a r
de grandeza (delirios megalomanacos), q u e c o n f r e c u e n c i a t i p o I ( q u e se c o r r e s p o n d e c o n el n o m b r e clsico d e psicosis
t o m a n u n carcter mstico/religioso. manaco-depresiva).

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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Para hacer el diagnstico de t r a s t o r n o b i p o l a r t i p o I I , d e b e n c o - FSICAS CRNICAS


existir e n u n m i s m o p a c i e n t e e p i s o d i o s depresivos mayores c o n (AGUDAS) (CONTINUADAS)
episodios hipomanacos.
Predominan en mujeres
En el trastorno b i p o l a r , el e q u i v a l e n t e a la d i s t i m i a es el t r a s t o r n o Trastorno
DEPRESIVAS Distimia Son muy frecuentes
depresivo
c i c l o t m i c o (o c i c l o t i m i a ) ; se d e f i n e c o m o el sndrome a f e c t i v o Menos antecedentes familiares
de duracin p r o l o n g a d a (al m e n o s dos aos) en el q u e se suce- Igualdad entre sexos
MANIACO Trastorno
d e n p e r i o d o s de sntomas depresivos y d e sntomas manacos, Ciclotimia Mucho menos frecuentes
-DEPRESIVAS bipolar
en i n t e n s i d a d leve-moderada y c o n escasas semanas d e n o r m a - Ms antecedentes familiares
l i d a d . C o n f r e c u e n c i a estos pacientes ciclotmicos son i n c o r r e c - Sntomas Sntomas
t a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s d e trastornos d e la p e r s o n a l i d a d . graves leves
Ms Menos
frecuentes frecuentes
Ms Menos
antecedentes antecedentes
familiares familiares

Tabla 12. Enfermedades afectivas

E % Trastornos extrapiramidales (Huntington,


Episodio
2 2 Wilson)
manaco
ACVAs
Neurosfilis (parlisis general progresiva)
o ENFERMEDADES
a Encefalitis
a NEUROLGICAS
Demencias (Pick)
Enfermedades desmielinizantes (esclerosis
mltiple)
Episodio Ciclotimia Epilepsia
hipomanaco ( c o m b i n a n d o sntomas d e p r e s i v o s )
Hipertiroidismo
ENFERMEDADES
Enfermedades adrenales
4 das 1 semana 2 aos ENDOCRINOLGICAS
Sndrome carcinoide
Duracin de los sntomas
Uremia y hemodilisis
INFECCIONES
Dficit vitamnicos (pelagra, B )
SISTMICAS
12

Figura 13. Formas de sndromes manacos segn su intensidad y su duracin Manas postinfecciosas

Cocana y estimulantes anfetamnicos


TXICOS
(intoxicacin)
Se u t i l i z a la expresin e s p e c t r o b i p o l a r para agrupar t o d o s aquellos
trastornos afectivos e n d o n d e se cree q u e existe u n a conexin c o n la Esferoides, ACTH
e n f e r m e d a d manaco-depresiva clsica; e n teora, t o d o s estos pacientes Isoniacida
FRMACOS
lECAs
podran ser c a n d i d a t o s a r e c i b i r t r a t a m i e n t o e s t a b i l i z a d o r c o n litio (o
Antiparkinsonianos y anticolinrgicos
c o n otros frmacos e u t i m i z a n t e s ) . Adems d e los trastornos bipolares
" o f i c i a l e s " (tipo I y II y c i c l o t i m i a ) , se i n c l u y e n a veces a: Tabla 13. Causas de mana "secundaria"
Los pacientes c o n depresin y mana/hipomana secundarias al t r a -
tamiento antidepresivo. T a n t o e n trastornos depresivos c o m o en trastornos b i p o l a r e s es m u y
A q u e l l o s pacientes c o n depresin y fuertes antecedentes f a m i l i a r e s f r e c u e n t e la c o e x i s t e n c i a d e otros trastornos mentales ( c o m o r b i l i d a d ) ,
de trastorno b i p o l a r . sobre t o d o d e trastornos p o r abuso d e sustancias y d e trastornos d e la
A l g u n a s f o r m a s d e trastorno e s q u i z o a f e c t i v o . p e r s o n a l i d a d ( M I R 09-10, 2 3 5 ) .

Cundo sospechamos de la bipolaridad? RECUERDA


La clasificacin internacional CIE 10 reserva el trmino "trastorno" a
los pacientes que han tenido varios episodios; si el paciente slo ha
Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipolar mostrado un episodio manaco, se le califica como episodio manaco
(MIR 00-01, 148)
Cuando se produzcan respuestas eufricas con los antidepresivos
Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido precoz (< 20 a)
Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerperal

Pero para ser oficialmente bipolar deben de producirse episodios


manacos o hipomanacos sin relacin con antidepresivos
2.2. Epidemiologa

Tabla 11. Sospecha de bipolaridad en enfermos depresivos


Prevalencia
A l igual q u e e n la depresin, e n la mana se describen f o r m a s s e c u n -
d a r i a s a otras enfermedades mdicas o a frmacos; de h e c h o , la a p a - Los trastornos afectivos o c u p a n el s e g u n d o g r u p o d e trastornos psiqui-
ricin d e un e p i s o d i o manaco en u n a persona m a y o r d e 4 5 aos, sin tricos ms frecuentes en la poblacin general, segn el e s t u d i o n o r -
antecedentes d e trastornos afectivos mayores, o b l i g a a descartar u n a t e a m e r i c a n o ECA, c o n u n a prevalencia-ao d e casi el 1 0 % , a u n q u e
causa orgnica. estudios epidemiolgicos recientes llegan a c o l o c a r l e s e n p r i m e r lugar.

18
Psiquiatra

El 1 0 - 2 0 % d e los p a c i e n t e s a t e n d i d o s en c o n s u l t a s d e A t e n c i n FORMAS UNIPOLARES FORMAS BIPOLARES


Primaria padece un trastorno afectivo, a m e n u d o enmascarado
c o n sntomas somticos, s i e n d o los t r a s t o r n o s m e n t a l e s ms f r e - Prevalencia-vida Alta (15%) Baja (1%)
c u e n t e m e n t e d i a g n o s t i c a d o s (MIR 05-06, 157).
U n p o r c e n t a j e s i m i l a r de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en servicios Distribucin sexual Mujeres > hombres Mujeres = hombres
m d i c o s y quirrgicos p a d e c e algn t i p o d e s n d r o m e d e p r e s i -
vo. Edad de inicio Tarda (> 40 aos) Joven (< 30 aos)
Slo u n 1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a f e c t i v o s llega a ser
a t e n d i d o p o r u n p s i q u i a t r a . D e l 9 0 % restante, c e r c a d e la m i t a d
Clase social Baja? Alta?
n u n c a recibirn t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
La i n c i d e n c i a a n u a l d e l t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r es d e u n 1 , 5 % . Sana (rasgos Sana (rasgos
Personalidad previa
melanclicos) ciclotmicos)

Antecedentes Muy frecuentes


TRASTORNO PREVALENCIA Frecuentes (unipolares)
familiares (bipolares, unipolares)

Prevalencia-vida: 10-25% mujeres y 5-12% varo- Recadas Pocas (1-3) Muchas (6-9)
Trastorno depresivo nes
mayor Prevalencia puntual: 5-9% mujeres y 2-3% varo- Duracin del episodio
Larga (12-24 meses) Corta (6-9 meses)
depresivo
nes
Alteraciones
Prevalencla-vida: 6 % (mujeres > varones) psicomotoras Agitacin Inhibicin
Oistimia
Prevalencia-puntual: 3% (mujeres > varones) en la depresin

TAB-1:0,4-1,6% (no diferencias entre sexos) Riesgo de suicidio Menor Mayor


Trastorno bipolar
TAB-2:0,5% (ligero predominio en mujeres)
Induccin
No S
de mana/hipomana
Ciclotimia 0,4-1% (sin diferencias entre sexos)
Prevencin de recadas Antidepresivos Estabilizadores

Tabla 14. Prevalencla de los trastornos afectivos Tabla 15. Diferencias entre las formas unipolares y bipolares de depresin

Marcadores epidemiolgicos 2.3. Etiologa


de riesgo (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 7 )
Se d e s c o n o c e la etiologa d e las e n f e r m e d a d e s afectivas, q u e en c u a l -
quier caso debe de ser m u l t i f a c t o r i a l , combinndose distintos factores
Los marcadores epidemiolgicos de riesgo son los siguientes: neurobiolgicos y psicosociales.
S e x o : en todas las culturas y pases, el trastorno d e p r e s i v o m a y o r es
unas dos veces ms f r e c u e n t e en mujeres; i g u a l m e n t e o c u r r e c o n la
distimia. Factores desencadenantes
En c a m b i o , el t r a s t o r n o b i p o l a r y la c i c l o t i m i a t i e n e n una i n c i d e n c i a
similar en a m b o s sexos (en b i p o l a r e s II, es p o s i b l e apreciar un ligero
p r e d o m i n i o de las mujeres). En los trastornos afectivos, se d e t a l l a n una serie de diferentes factores
R a z a y c u l t u r a : n o se observan diferencias significativas de p r e - r e l a c i o n a d o s c o n su i n i c i o , c u y a i m p o r t a n c i a vara e n o r m e m e n t e . As,
v a l e n c i a entre las distintas razas y c u l t u r a s ; s p u e d e haber cierta se p u e d e apreciar:
variacin en las manifestaciones clnicas c o n m a y o r presencia de A l g u n o s e n f e r m o s t i e n e n t e n d e n c i a a recaer en d e t e r m i n a d a s es-
s o m a t i z a c i o n e s e n los c u a d r o s depresivos en pacientes d e pases taciones del ao (puede verse en cerca d e l 1 0 % de los pacientes);
en vas de d e s a r r o l l o , mientras q u e los sntomas manacos son ms el r i t m o estacional clsico es el d e f i n i d o por recadas depresivas
estables entre c u l t u r a s q u e los depresivos. en primavera/otoo (acompaadas, en los enfermos b i p o l a r e s , por
E d a d : el t r a s t o r n o b i p o l a r suele c o m e n z a r antes (de m e d i a , a los 2 0 recadas manacas en verano).
aos) y el t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r presenta una aparicin ms En los pases d e latitudes extremas se describe a veces un r i t m o
tarda (de m e d i a , a los 4 0 aos). estacional atpico, l l a m a d o t r a s t o r n o a f e c t i v o e s t a c i o n a l , c o n d e p r e -
E s t a d o c i v i l : hay m a y o r i n c i d e n c i a de trastornos afectivos en sepa- siones invernales y cuadros hipomanacos en v e r a n o , creyndose
rados y en d i v o r c i a d o s ; la depresin m a y o r es ms f r e c u e n t e en los q u e el factor responsable sera la duracin del f o t o p e r i o d o ; se trata
h o m b r e s solteros y en las m u j e r e s casadas (siendo el factor d e t e r m i - pues de un trastorno b i p o l a r t i p o II, en el q u e es f r e c u e n t e q u e en
nante la existencia de una m a l a relacin c o n y u g a l ) . estas depresiones invernales haya sntomas atpicos.
C l a s e s o c i a l : se refiere una m a y o r f r e c u e n c i a del trastorno b i p o l a r En mujeres, se d e s c r i b e n los siguientes dos factores precipitantes
en clases socioeconmicas altas y d e l trastorno d e p r e s i v o , en n i v e - q u e sugieren una influencia hormonal:
les socioeconmicos bajos. - N o es raro e n c o n t r a r sntomas depresivos ( l a b i l i d a d e m o c i o n a l ,
La i n c i d e n c i a del trastorno d e p r e s i v o a u m e n t a en aquellas regiones i r r i t a b i l i d a d , a n s i e d a d , fatiga, d i f i c u l t a d e s de concentracin,
en d o n d e existe u n i m p o r t a n t e a i s l a m i e n t o social (zonas rurales des- hiperfagia, h i p e r s o m n i a o i n s o m n i o , cansancio) en la fase pre-
p o b l a d a s , s u b u r b i o s de las grandes ciudades). menstrual (fase lutenica tarda); a u n q u e en la mayora de los

19
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

casos los sntomas n o son graves, en el 2 - 1 0 % d e las mujeres su D a t o s a f a v o r d e u n a h i p o a c t i v i d a d s e r o t o n i n r g i c a (MIR 00-01F, 214):

i n t e n s i d a d j u s t i f i c a u n t r a t a m i e n t o ; se r e l a c i o n a c o n u n a especial - M u c h o s d e los antidepresivos p r o d u c e n u n a u m e n t o d e la n e u -


s e n s i b i l i d a d a las m o d i f i c a c i o n e s h o r m o n a l e s fisiolgicas (rela- rotransmisin serotoninrgica y algunos slo actan sobre este
cin estrgenos/progesterona elevada). sistema (ISRS).
- El puerperio p a r e c e ser el m o m e n t o d e mximo riesgo para el - Se ha e n c o n t r a d o u n a disminucin d e l p r i n c i p a l m e t a b o l i t o
d e b u t d e u n trastorno a f e c t i v o grave, ponindose en relacin d e la s e r o t o n i n a ( 5 - H I A A , cido 5-hidroxi-indol-actico) en el
c o n el descenso b r u s c o d e los niveles d e estrgenos ( a u n q u e LCR, y u n a m e n o r captacin d e s e r o t o n i n a p o r las plaquetas en
es o b l i g a t o r i o descartar causas mdicas c o m o el h i p o t i r o i d i s m o pacientes suicidas o c o n otras c o n d u c t a s impulsivo/agresivas, y
postparto, el sndrome d e Sheehan, las a n e m i a s , etc.): tambin en pacientes d e p r i m i d o s n o s u i c i d a s .
> Los c u a d r o s puerperales graves (psicosis puerperales) son - Se ha h a l l a d o una disminucin d e s e r o t o n i n a y 5-HIAA en los
raros (1/500 primparas); se i n i c i a n tpicamente en el p u e r - cerebros d e pacientes d e p r i m i d o s q u e se s u i c i d a r o n .
p e r i o i n m e d i a t o ; suelen m e z c l a r sntomas de diferentes l- - Se ha d e t e c t a d o una disminucin d e la concentracin plasmti-
neas (afectivos, psicticos, c o n f u s i o n a l e s ) ; clsicamente, se ca d e triptfano (aminocido esencial, precursor d e la s e r o t o n i -
a g r u p a b a n d e n t r o d e los sndromes confuso-onricos; t i e n e n na) en a l g u n o s pacientes depresivos; se ha c o m p r o b a d o tambin
u n c l a r o riesgo d e r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s , as q u e la deplecin d e triptfano e m p e o r a el estado d e nimo d e
c o m o p o s i b i l i d a d d e s u i c i d i o e i n f a n t i c i d i o , en gran m e d i d a pacientes depresivos.
por la existencia d e d e l i r i o s r e l a c i o n a d o s ; el 9 0 % d e los c a -
sos d e r i v a luego a trastornos b i p o l a r e s ; r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o Datos a favor de una hipoactividad noradrenrgica:

enrgico c o n frmacos o TEC. - A l g u n o s d e los antidepresivos actan d e f o r m a casi e x c l u s i v a


> Los verdaderos episodios depresivos mayores (sin s i n t o m a t o - sobre la n o r a d r e n a l i n a ( d e s i p r a m i n a , r e b o x e t i n a ) .
loga psictica) aparecen c o n u n a f r e c u e n c i a igual a la espe- - Se han e n c o n t r a d o bajos niveles d e t i r o s i n a h i d r o x i l a s a (la e n -
rable en la poblacin general ( 1 0 - 1 5 % d e las primparas); v a n z i m a l i m i t a n t e d e la sntesis d e n o r a d r e n a l i n a ) en cerebros d e
g a n a n d o i n t e n s i d a d d e f o r m a lenta a l o largo d e las p r i m e r a s pacientes suicidas.
semanas tras el p a r t o (se d i a g n o s t i c a n c u a n d o la m u j e r ya - Los niveles del p r i n c i p a l m e t a b o l i t o de la n o r a d r e n a l i n a ( M H P G ,
est en su d o m i c i l i o ) ; p r e d o m i n a n las quejas somticas, s o - m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) en o r i n a p u e d e n encontrarse bajos en
bre t o d o la fatiga; r e q u i e r e n u n t r a t a m i e n t o estndar, c o m o los e p i s o d i o s depresivos y altos en los e p i s o d i o s manacos d e los
c u a l q u i e r e p i s o d i o d e p r e s i v o , p r e s e n t a n d o tambin u n a alta pacientes c o n trastorno b i p o l a r .
p r o b a b i l i d a d de r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s .
> Son m u c h o ms habituales ( 5 0 - 8 0 % ) los sntomas depresivos La contribucin d e o t r o s s i s t e m a s d e n e u r o t r a n s m i s i n es ms dis-

leves, l l a m a d o s en ingls maternity blues (tristeza d e la m a - cutible:


t e r n i d a d ) ; son trastornos adaptativos q u e se r e l a c i o n a n c o n - Se han e n c o n t r a d o niveles bajos d e H V A (cido homovanlico,
diversos factores sociales ( e m b a r a z o n o deseado, p r o b l e m a s m e t a b o l i t o p r i n c i p a l d e la d o p a m i n a ) en el LCR d e a l g u n o s p a -
d e pareja o econmicos, a i s l a m i e n t o s o c i a l , n o aceptacin cientes d e p r i m i d o s , sobre t o d o , si hay inhibicin p s i c o m o t r i z ; y
del rol d e m a d r e , rasgos d e la p e r s o n a l i d a d ) ; se resuelven niveles altos en a l g u n o s e p i s o d i o s depresivos o manacos graves,
espontneamente en unos das, c o n a p o y o p s i c o s o c i a l , sin p r i n c i p a l m e n t e si hay agitacin o sntomas psicticos. Se cree
q u e tengan por qu reaparecer en posteriores e m b a r a z o s . q u e las alteraciones d e la d o p a m i n a se c o r r e l a c i o n a n ms c o n
los sntomas motores y psicticos q u e c o n el estado d e nimo.
A l g u n o s antidepresivos t i e n e n u n efecto n o t a b l e sobre la trans-
Factores neurobiolgicos misin dopaminrgica (bupropin).
- Las alteraciones colinrgicas p u e d e n p r o d u c i r sntomas a f e c t i -
vos; se han descrito sndromes depresivos p r o d u c i d o s p o r frma-
Factores genticos cos parasimpaticomimticos y sndromes m a n i f o r m e s causados
por frmacos anticolinrgicos; se d e s c o n o c e hasta qu p u n t o
Los factores genticos son ms i m p o r t a n t e s en el trastorno b i p o l a r q u e el efecto anticolinrgico d e los antidepresivos tricclicos p u e d e
en el trastorno d e p r e s i v o : c o n t r i b u i r a su eficacia a n t i d e p r e s i v a .
Es el trastorno psiquitrico q u e i m p l i c a una mayor agregacin familiar.
El 2 0 - 5 0 % d e los pacientes bipolares tiene al menos un familiar d e
primer grado c o n un trastorno psiquitrico grave (MIR 99-00F, 1 71). Alteraciones neuroendocrinas
En los f a m i l i a r e s de p r i m e r g r a d o d e pacientes c o n t r a s t o r n o d e -
p r e s i v o m a y o r , tambin a u m e n t a el riesgo d e padecer u n t r a s t o r n o E j e a d r e n a l : n o es raro e n c o n t r a r h i p e r c o r t i s o l i s m o en los pacientes
a f e c t i v o (sobre t o d o , depresin m a y o r ) . d e p r i m i d o s , s i e n d o el test d e supresin c o n d e x a m e t a s o n a (TSD)
La c o n c o r d a n c i a en g e m e l o s monocigticos es m a y o r en el trastor- en dosis nica n o c t u r n a n e g a t i v o en cerca del 5 0 % d e los casos;
n o b i p o l a r ( 8 0 - 9 0 % ) q u e en el trastorno d e p r e s i v o m a y o r ( 5 0 % ) . (MIR 08-09, 1 6 2 ) ; se cree q u e el f a c t o r responsable d e esta alte-
En algunos estudios se ha i m p l i c a d o a diversos c r o m o s o m a s (5, 1 1 , racin h o r m o n a l es u n a m a l a regulacin d e la sntesis d e C R H a
X), p e r o n o se ha p o d i d o replicar esta asociacin. nivel hipotalmico, secundaria a la disfuncin noradrenrgica. Sin
e m b a r g o , estas alteraciones son p o c o especficas, p u d i e n d o l o c a -
lizarse en pacientes c o n trastornos obsesivos, a n o r e x i a nerviosa o
Factores bioqumicos trastorno lmite d e la p e r s o n a l i d a d . Por o t r o l a d o , es f r e c u e n t e q u e
los t r a t a m i e n t o s c o n c o r t i c o i d e s o el sndrome d e C u s h i n g p r o d u z -
La teora monoaminrgica d e la depresin d e f i e n d e q u e sta se debera c a n trastornos afectivos.
a u n d e f e c t o en el f u n c i o n a m i e n t o d e los sistemas d e neurotransmisin E j e t i r o i d e o : c e r c a del 3 3 % d e los pacientes c o n depresin m a y o r
monoaminrgicos (sobre t o d o d e los sistemas d e s e r o t o n i n a y d e nora- presentan u n a p l a n a m i e n t o d e la respuesta d e TSH a T R H , s i e n d o la
drenalina). funcin t i r o i d e a n o r m a l ; d e n u e v o , su e s p e c i f i c i d a d es baja.

20
Psiquiatra

El h i p o t i r o i d i s m o (y en m e n o r m e d i d a , el h i p e r t i r o i d i s m o ) p r o d u - (introyeccin) e n v e z d e hacia el a c o n t e c i m i e n t o responsable;


ce c o n f r e c u e n c i a t r a s t o r n o s a f e c t i v o s . Se ha d e s c r i t o u n a relacin segn A b r a h a m s , este c o n f l i c t o se situara e n la fase oral d e l d e -
e n t r e la aparicin d e c i c l a c i n rpida e n p a c i e n t e s b i p o l a r e s y las s a r r o l l o psicosexual.
a l t e r a c i o n e s t i r o i d e a s ; u n 1 0 % presentarn a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i - - T e o r a s c o n d u c t i s t a s y c o g n i t i v a s : segn la teora d e la " i n d e -
deos y p u e d e verse h i p o t i r o i d i s m o (sin relacin c o n e l t r a t a m i e n t o fensin a p r e n d i d a " d e S e l i g m a n , la repeticin d e e x p e r i e n c i a s
c o n l i t i o ) q u e , al c o r r e g i r s e , d i s m i n u y e tambin la v e l o c i d a d d e negativas frente a las q u e u n o n o p u e d e defenderse t e r m i n a p o r
ciclacin. p r o d u c i r e n el sujeto u n a reaccin d e p a s i v i d a d cercana a los
Otras alteraciones hormonales: s e n t i m i e n t o s d e inutilidad/desesperanza; los psiclogos c o g n i t i -
- En pacientes d e p r i m i d o s , se ha descrito la reduccin d e la l i b e r a - vos (Beck, Ellis) d e f i e n d e n q u e sera la existencia de unos p a t r o -
cin d e C H d u r a n t e el sueo y u n a p l a n a m i e n t o d e la respuesta nes d i s t o r s i o n a d o s d e p e n s a m i e n t o ( p e s i m i s m o , baja a u t o e s t i m a ,
secretora d e G H al a d m i n i s t r a r c l o n i d i n a . culpabilizacin) la q u e conducira a los s e n t i m i e n t o s depresivos.
- La respuesta d e p r o l a c t i n a a f e n f l u r a m i n a (estimulante serotoni-
nrgico) tambin se p u e d e e n c o n t r a r d i s m i n u i d a . Factores sociales:

- Las alteraciones d e la secrecin d e m e l a t o n i n a se han r e l a c i o n a - - A c o n t e c i m i e n t o s v i t a l e s e s t r e s a n t e s : suelen ser a c o n t e c i m i e n t o s

d o c o n el t r a s t o r n o a f e c t i v o estacional (depresin i n v e r n a l ) . negativos q u e i m p l i c a n la prdida d e u n a relacin s i g n i f i c a t i v a


( d u e l o , separacin) o el c a m b i o d e situacin vital (jubilacin,
sndrome d e l " n i d o v a c o " ) .
Alteraciones neuroftsiolgicas - La existencia d e p r o b l e m a s d e pareja y la escasez d e c o n t a c t o s
sociales (red social de a p o y o ) se h a n r e l a c i o n a d o c o n la i n c i d e n -
Las alteraciones d e l EEG y d e los potenciales e v o c a d o s son p o c o cia d e la depresin ( a u n q u e tambin podran ser c o n s e c u e n c i a s
especficos. de la m i s m a ) .
Se h a n e s t u d i a d o m e j o r las alteraciones d e la estructura d e l sueo: - La relacin cronolgica d e u n a c o n t e c i m i e n t o c o n el i n i c i o d e l
- Se describe u n a c o r t a m i e n t o d e la latencia REM c o n a u m e n t o de sndrome d e p r e s i v o es el o r i g e n d e l trmino depresin reactiva o
la d e n s i d a d d e sueo REM d u r a n t e la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e psicgena:
y c o n disminucin d e las fases 3/4 N o REM. > Los pacientes q u e presentan sntomas depresivos d e i n t e n s i -
- Se ha usado c o n xito la privacin d e sueo (agripnia) c o m o d a d leve e n relacin d i r e c t a c o n u n factor estresante, m e j o -
t r a t a m i e n t o p o t e n c i a d o r d e los antidepresivos en algunas d e p r e - r a n d o c u a n d o este f a c t o r se resuelve o al c o n s e g u i r adaptarse
siones. a l , r e c i b e n el diagnstico d e trastorno a d a p t a t i v o c o n ni-
m o d e p r e s i v o (MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 1 ) ; este t i p o d e pacientes t i e n e
Se intenta r e l a c i o n a r la r e c u r r e n c i a d e las enfermedades afectivas u n a g r a v e d a d m e n o r , c o n bajo riesgo d e s u i c i d i o , y sin q u e
c o n u n fenmeno descrito e n la epilepsia e x p e r i m e n t a l ( l l a m a d o presenten episodios manacos o hipomanacos c o n el t r a t a -
kindling o e n c e n d i m i e n t o ) q u e consistira en una reduccin d e la miento antidepresivo.
i n t e n s i d a d d e l estmulo necesario para p r o v o c a r u n a recada c o n - > Sin e m b a r g o , la presencia o la ausencia d e u n a c o n t e c i m i e n -
f o r m e se t i e n e n ms recadas, hasta q u e la e n f e r m e d a d se v u e l v e to vital " d e s e n c a d e n a n t e " n o p r e d i c e la duracin, la i n t e n s i -
autnoma y recae espontneamente; as se explicara la e f i c a c i a de d a d o el t i p o d e sntomas depresivos; casi la m i t a d d e los p a -
los frmacos a n t i c o n v u l s i v a n t e s en los trastornos afectivos r e c u r r e n - cientes c o n e p i s o d i o s depresivos refieren u n a c o n t e c i m i e n t o
tes (sobre t o d o e n trastornos bipolares). vital r e l a c i o n a d o c o n el i n i c i o d e la m i s m a , pero e n el resto
n o se e n c u e n t r a n desencadenantes y su evolucin n o es m a r -
c a d a m e n t e d i f e r e n t e ; la decisin d e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o
Factores neuroanatmicos farmacolgico n o depender d e l carcter " r e a c t i v o " , sino de
la i n t e n s i d a d d e los sntomas (MIR 99-00F, 1 75).
Alteraciones estructurales (con T C y RM):
- Dilatacin d e los ventrculos cerebrales e n depresiones graves Personalidad previa:
(sobre t o d o en aquellas c o n sntomas psicticos o si se trata d e - La e x i s t e n c i a d e u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a u m e n t a el
un trastorno b i p o l a r ) , a u n q u e esta alteracin aparece c o n ms riesgo d e presentar u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o ( p e r o n o i n c r e m e n t a
f r e c u e n c i a e n la e s q u i z o f r e n i a q u e en los trastornos afectivos. el d e t e n e r t r a s t o r n o b i p o l a r ) . Clsicamente, se h a n r e l a c i o n a -
- Reduccin d e l tamao d e l lbulo f r o n t a l y d e l ncleo c a u d a d o . d o los rasgos obsesivos d e p e r s o n a l i d a d c o n las d e p r e s i o n e s
- Lesiones e n la sustancia b l a n c a s u b c o r t i c a l ( f u n d a m e n t a l m e n t e c o n sntomas endgenos/melanclicos ( p o r e l l o se h a n l l a m a -
en trastornos bipolares). d o tambin rasgos melanclicos d e la p e r s o n a l i d a d ) . Las p e r -
s o n a l i d a d e s histrinicas y d e p e n d i e n t e s a su v e z se r e l a c i o n a n
Alteraciones funcionales (con SPECT y PET): t a n t o c o n las d e p r e s i o n e s c o n sntomas atpicos c o m o c o n los
- Disminucin d e l f l u j o sanguneo e n la c o r t e z a p r e f r o n t a l , e n los c u a d r o s crnicos distmico/neurticos. En los t r a s t o r n o s bor-
ganglios bsales y en los ncleos talrmeos, d e l o q u e se des- de/7/ne/l i m i t e s d e la p e r s o n a l i d a d , se p u e d e v e r u n a alta f r e -
p r e n d e una h i p o a c t i v i d a d d e l sistema lmbico. c u e n c i a d e sntomas d e p r e s i v o s , l l e g a n d o a veces a a l c a n z a r
una gravedad notable.
- M s d i s c u t i b l e es la existencia d e personalidades "depresivas",
Factores psicosociales "hipertmicas" o "ciclotmicas", e n las q u e los sntomas d e p r e -
sivos o manacos (los q u e hacen referencia al patrn d e pensa-
m i e n t o y al estado de nimo) estuvieran presentes desde la i n f a n -
Teoras psicolgicas: cia/adolescencia c o n una e s t a b i l i d a d t e m p o r a l alta. D e h e c h o , el
- T e o r a s p s i c o a n a l t i c a s : segn Freud, la depresin sera c o n s e - trastorno ciclotmico se separ d e los trastornos d e la p e r s o n a -
c u e n c i a d e la prdida d e u n a relacin s i g n i f i c a t i v a ( " o b j e t o a m a - l i d a d al c o m p r o b a r s e su relacin (gentica, farmacolgica) c o n
d o " ) ; el e n f e r m o dirigira la rabia p o r esta prdida hacia s m i s m o los trastornos b i p o l a r e s .

21
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

2.4. Tratamiento
antidepresivos t i e n e n u n a e f i c a c i a s i m i l a r segn los ensayos clnicos
d i s p o n i b l e s , las p r i n c i p a l e s diferencias se c e n t r a n en el p e r f i l d e los
efectos secundarios.

Tratamiento de la depresin
Inhividores de la recaptacin:
No selectivos:
> Duales (NA y 5HT): imipramina, amitripilina, nortrlptilina
El t r a t a m i e n t o d e la depresin se basa en la combinacin d e estrategias > Serotonlnrgicos: clorlmipramina
neurobiolgicas (frmacos, TEC) y psicolgicas (psicoterapias). > Noradrenrgicos: maprotilina, desipramina

Selectivos:
Casi s i e m p r e se h a c e a m b u l a t o r i a m e n t e ; d e h e c h o , la m a y o r parte d e > Duales (NA y 5HT): venlafaxlna, duloxetina
los pacientes p u e d e n ser tratados en Atencin Primaria. > Serotoninrgicos: fluoxetina, paroxetlna, sertralina, citalopram,
escitalopram, fluvoxamina
> Noradrenrgicos: reboxetina, atomoxetina
Suelen o b l i g a r al ingreso los siguientes aspectos: u n riesgo i m p o r t a n t e
de s u i c i d i o , la presencia d e sntomas psicticos o d e alteraciones psi- Inhividores de la MAO:
c o m o t o r a s intensas (agitacin o inhibicin extremas) y la resistencia al Clsicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina
Modernos:
tratamiento antidepresivo ambulatorio.
> Reversibles (RIMA): moclobemida
> Selectivos (IMAO-B): selegilina, rasagilina

Frmacos antidepresivos Antidepresivos atpicos:


Bloqueantes de los receptores presinpticos: mianserina, mirtazapina
Inhibidores y bloqueantes serotoninrgicos: trazodona, nefazodona
G e n e r a l i d a d e s : s o n u n g r u p o heterogneo d e frmacos q u e t i e - Inhibidores de la recaptacin de la dopamina: bupropin
n e n e n c o m n q u e actan s o b r e el S N C p o t e n c i a n d o la n e u r o - Agonistas de la melatonina: agomelatina
transmisin monoaminrgica (noradrenrgica y serotoninrgica
s o b r e t o d o ) m e d i a n t e m e c a n i s m o s d i f e r e n t e s ( b l o q u e a n d o la r e - Tabla 16. Clasificacin de los antidepresivos segn su mecanismo de accin

captacin presinptica, d i s m i n u y e n d o la degradacin d e los neu-


r o t r a n s m i s o r e s o p o r a c c i n s o b r e a u t o r r e c e p t o r e s presinpticos) Las i n d i c a c i o n e s d e este g r u p o d e frmacos son las siguientes:
(MIR 97-98, 38). - La p r i n c i p a l es la d e p r e s i n , s i e n d o ms eficaces e n las f o r m a s
As c o m o los c a m b i o s e n la neurotransmisin se p r o d u c e n e n m a y o r e s q u e e n las distmico/neurticas; la presencia d e snto-
p o c a s horas, su a c c i n a n t i d e p r e s i v a n o a p a r e c e i n m e d i a t a m e n - mas endgenos/melanclicos p r e d i c e u n a e x c e l e n t e respuesta
te ( l a t e n c i a d e respuesta), n e c e s i t a n d o d e c u a t r o a seis s e m a n a s a a n t i d e p r e s i v o s e n general m i e n t r a s q u e la presencia d e snto-
p a r a a l c a n z a r su m x i m o e f e c t o ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 6 6 ) ; la c a u s a d e mas atpicos p r e d i c e u n a respuesta m e j o r a I M A O s q u e al resto
esta t a r d a n z a e n la aparicin d e l e f e c t o a n t i d e p r e s i v o n o se c o - de A D .
n o c e , p e r o c u a n d o e l p a c i e n t e m e j o r a c l n i c a m e n t e se d e t e c t a - Los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d :
u n a r e d u c c i n d e l nmero y d e la s e n s i b i l i d a d d e los r e c e p t o r e s Profilaxis d e l trastorno d e pnico: ISRS, A D T , I M A O s .
B-adrenrgicos postsinpticos, q u e es adems c o m n a las d i f e - T O C (antidepresivos serotoninrgicos): ISRS, c l o m i p r a m i n a .
rentes estrategias a n t i d e p r e s i v a s ( t o d o t i p o d e frmacos a n t i d e - Fobia social g e n e r a l i z a d a o grave: ISRS, I M A O s .
p r e s i v o s , TEC). Trastorno p o r estrs postraumtico: ISRS.
Trastorno d e ansiedad g e n e r a l i z a d a : ISR, tricclicos.

T r a s t o r n o s s o m a t o m o r f o s : e n a l g u n o s casos d e trastornos p o r
A b a n d o n o precoz
del tratamiento somatizacin o p o r d o l o r , se p u e d e n e n c o n t r a r respuestas a los
a n t i d e p r e s i v o s , barajndose la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e d e -
Estabilizacin Recuperacin
presiones " e n m a s c a r a d a s " . En casos d e hipocondra o d e d i s -
Remi iin m o r f o f o b i a , se usa el m i s m o t r a t a m i e n t o q u e e n el T O C (antide-
presivos serotoninrgicos).
Respuesta
T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e i m p u l s o s ( b u l i m i a nerviosa, ludopata)
Inicio y c o n d u c t a s i m p u l s i v a s e n el trastorno borderlineAimite d e la
del tratamiento
j antidepresivo p e r s o n a l i d a d (ISRS).


Recada
T r a s t o r n o s p o r s u s t a n c i a s : b u p r o p i n p a r a el t a b a q u i s m o ,
s n d r o m e d e a b s t i n e n c i a p o r c o c a n a ( d u d o s a e f i c a c i a ) , ISRS
e n la p r e v e n c i n d e recadas e n a l c o h o l i s m o , ISRS p a r a r e -
Aparicin d u c i r la n e u r o t o x i c i d a d p o r xtasis y o t r a s " a n f e t a m i n a s d e
de los sntomas
Fase a g u d a 9 Fase continuacin
diseo"
Tratamiento agudo Tratamiento de continuacin
Buscar AD y dosis Mismo AD, misma dosis I n s o m n i o : los ms sedantes, c o m o a m i t r i p t i l i n a , d o x e p i n a , t r a -
6 sem. mximo 6 meses mnimo zodona, mianserina o mirtazapina.
O t r a s i n d i c a c i o n e s p s i q u i t r i c a s : la n a r c o l e p s i a ( m e j o r a n la ca-

t a p l e j i a y la parlisis del sueo), la enuresis n o c t u r n a ( i m i p r a m i -


Figura 14. Fases del tratamiento de la depresin
na) y el t r a s t o r n o p o r dficit d e atencin e n la i n f a n c i a (triccli-
cos, a t o m o x e t i n a ) .
Es necesario recordar q u e n o son euforizantes (salvo q u e el p a c i e n - I n d i c a c i o n e s m d i c a s : d o l o r crnico (tricclicos), cefalea ten-
te tenga u n trastorno b i p o l a r y le p r o v o q u e n u n c a m b i o d e fase) y sional ( a m i t r i p t i l i n a ) , p r u r i t o psicgeno ( d o x e p i n a ) , f i b r o m i a l g i a
n o p r o d u c e n t o l e r a n c i a / d e p e n d e n c i a . Se p u e d e decir q u e t o d o s los reumtica ( a m i t r i p t i l i n a ) y sndrome d e fatiga crnica.

22
Psiquiatra

Adems, d e b e evitarse el uso c o n j u n t o d e otros frmacos vaso-


d i l a t a d o r e s ( n i t r o g l i c e r i n a ) y de antihipertensores centrales (clo-
n i d i n a , reserpina, m e t i l d o p a ) p o r el riesgo d e hipotensin; as
c o m o el e m p l e o de h o r m o n a s t i r o i d e a s por el riesgo d e a r r i t m i a s .

TAQUI ARRITMIAS ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN

Prolongacin de los intervalos PR,


Taquicardia sinusal QRSyQT
Taquicardias supraventriculares Bloqueos aurculo-ventrlculares
Taquicardia yfibrilaclnventricular Bloqueos de rama
Cambios en el ST y en la onda T

Tabla 17. Efectos cardiotxicos de los antidepresivos tricclicos

En s o b r e d o s i s , pueden producir sntomas anticolinrgicos ( m i -


driasis, leo paraltico, retencin urinaria, hipertermia, confusin
mental), sntomas neurolgicos (convulsiones, coma) y sntomas
cardiovasculares (depresin miocrdica c o n hipotensin refrac-
taria, bloqueos, arritmias por prolongacin del Q T c o n riesgo de
fibrilacin ventricular) y muerte sbita; de hecho, los A D T son los
psicofrmacos ms letales en sobredosis (MIR 04-05, 221). Los c a m -
bios en el electrocardiograma (sobre todo, el alargamiento del QRS)
son los marcadores de la gravedad d e una intoxicacin por A D T
y un mtodo sensible de vigilancia (ms q u e los niveles sricos).
En su tratamiento se recomienda extremar el soporte ventilatorio y
Figura 15. Mecanismos de accin de los frmacos noradrenrgicos
hemodinmico; el lavado gstrico y el carbn activado pueden ser
eficaces incluso aunque hayan pasado varias horas por el enlente-
Inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas: son los l l a - c i m i e n t o del trnsito; el bicarbonato reduce el riesgo d e arritmias;
mados antidepresivos tricclicos. En r e a l i d a d , es u n g r u p o d e estruc- aunque si aparecen, se prefiere usar lidocana o bretilio; si hay c o n -
tura qumica diversa, p o r lo q u e tambin se les d e n o m i n a "hetero- vulsiones, se recurre a las B Z D ; la fisostigmina (inhibidor de la ace-
cclicos". Los ms usados son la i m i p r a m i n a , la a m i t r i p t i l i n a y la tilcolinesterasa) puede revertir los sntomas anticolinrgicos graves.
clomipramina. - Otros efectos centrales:

Actan i n h i b i e n d o la recaptacin d e s e r o t o n i n a y d e n o r a d r e n a l i n a , > Disminucin del u m b r a l c o n v u l s i v o (especialmente en sobre-


a u m e n t a n d o as sus niveles en la h e n d i d u r a sinptica y c o n e l l o su dosis o c o n m a p r o t i l i n a y bupropin).
a c t i v i d a d , pero adems b l o q u e a n los receptores d e m u c h o s otros > Sedacin (por los efectos anticolinrgicos, antihistamnicos y
neurotransmisores (anticolinrgicos, muscarnicos, histaminrgicos, antiadrenrgicos).
adrenrgicos) l o q u e e x p l i c a m u c h o s d e sus efectos adversos. > Sntomas e x t r a p i r a m i d a l e s ( a m o x a p i n a ) .
Se p u e d e n m e d i r los niveles plasmticos d e a l g u n o s antidepresivos > A l g u n o s t i e n e n u n c i e r t o efecto a c t i v a d o r y p u e d e n p r o d u c i r
tricclicos ( i m i p r a m i n a , a m i t r i p t i l i n a ) , l o q u e resulta til para c o m - i n s o m n i o p e r o , en general, p o t e n c i a n los efectos d e las sus-
p r o b a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o . tancias depresoras d e l SNC ( a l c o h o l , B Z D , antihistamnicos).
Los efectos secundarios p r i n c i p a l e s d e los A D T son los siguientes:
- E f e c t o s a n t i c o l i n r g i c o s (por b l o q u e o muscarnico), incluyen - O t r o s efectos adversos:

efectos: > A u m e n t o d e peso y d e a p e t i t o (efecto antihistamnico).


> Centrales (confusin, trastornos d e m e m o r i a , "psicosis atrop- > D i s f u n c i o n e s sexuales ( p r i a p i s m o c o n t r a z o d o n a ) .
nica"). > Trastornos gastrointestinales (nuseas y vmitos) p o r efecto
> Perifricos (visin borrosa y midriasis, sequedad d e b o c a , serotoninrgico (MIR 98-99F, 1 6 9 ) .
estreimiento, retencin u r i n a r i a , inhibicin d e la eyacula-
cin). En g e n e r a l , estn c o n t r a i n d i c a d o s en el e m b a r a z o y en la lactancia,
> Por ello, estn contraindicados (de f o r m a relativa) en el glauco- a u n q u e n o se han d e m o s t r a d o claros efectos teratognicos (pero s
ma de ngulo cerrado y en la hipertrofia prosttica (MIR 98-99, sndromes d e a b s t i n e n c i a en el recin n a c i d o ) .
165), y debe evitarse el uso c o n j u n t o de otros frmacos c o n
potencial anticolinrgico (antihistamnicos, anticolinrgicos). Existe u n g r u p o d e antidepresivos clsicos c u y o m e c a n i s m o d e ac-
> En ancianos va a ser difcil q u e se p u e d a usar estos frmacos, cin es d i f e r e n t e al de los A D T y q u e , en ocasiones, se c l a s i f i c a n
a u n q u e a l g u n o s A D T t i e n e n m e n o s efectos anticolinrgicos como antidepresivos atpicos:

( n o r t r i p t i l i n a ) y p u e d e n resultar tiles en este g r u p o d e p a - - La m i a n s e r i n a acta b l o q u e a n d o los autorreceptores presinpti-


cientes. cos adrenrgicos y a u m e n t a n d o la liberacin del n e u r o t r a n s m i -
sor; t i e n e u n perfil bastante sedante y escasos efectos cardacos
- E f e c t o s c a r d i o v a s c u l a r e s : unos se d e b e n al b l o q u e o 6-adrenrgico o anticolinrgicos, por lo q u e se suele usar en a n c i a n o s .
(hipotensin postural y t a q u i c a r d i a ) y otros a su p a r e c i d o estruc- - La t r a z o d o n a i n h i b e la recaptacin d e serotonina de f o r m a dbil
tural c o n la q u i n i d i n a (efectos en la conduccin cardaca c o n y a n t a g o n i z a algunos receptores serotoninrgicos postsinpti-
alteraciones en el ECG). cos responsables de d e t e r m i n a d o s efectos adversos (digestivos,
D e este h e c h o se d e d u c e q u e estn c o n t r a i n d i c a d o s en el infarto sexuales); sin e m b a r g o , es m u y sedante e hipotensor, p o r lo q u e
a g u d o d e m i o c a r d i o reciente d e f o r m a absoluta, y en otras car- su uso c o m o a n t i d e p r e s i v o es l i m i t a d o ; suele usarse en dosis b a -
dipatas d e f o r m a relativa. jas c o m o hipntico.

23
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Antidepresivos tricclicos una reaccin tiramnica; el nico d i s p o n i b l e es la m o c l o b e m i d a ,


p e r o su p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a es r e d u c i d a .
- La selegilina y la rasagilina son, en dosis bajas, I M A O s selectivos
Bloqueo Bloqueo
de la recaptacin de la recaptacin d e la f o r m a B y, p o r t a n t o , t a m p o c o presentan p r o b l e m a s dietti-
de serotonina de noradrenalina cos, pero a esas dosis c a r e c e n d e efectos antidepresivos y su uso
se l i m i t a a la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
En teora, el nico c u a d r o en el q u e la e f i c a c i a d e los I M A O s
parece s u p e r i o r a la d e otros antidepresivos es la depresin c o n
sntomas atpicos.

RESTRICCIONES DIETTICAS MEDICAMENTOS A EVITAR

Quesos curados Combinados analgsicos,


Bloqueo del receptor Embutidos, carnes curadas, antlcatarrales o antigripales
adrenrgico a-1
hgado Descongestionantes nasales (Incluso
Bloqueo del receptor Pescados en salazn tpicos)
de histamina H1
o desecados, caviar Estimulantes y anorexgenos
Aguacates, habas, col Simpaticomimticos (incluida
fermentada levodopa)
Higos y pltanos maduros Antidepresivos (ISRS sobre todo)
Extractos de carne, levadura Hipoglucemiantes orales (potencian
Sequedad de boca Sedacin Hipotensin
Vino y cerveza su efecto hipoglucemlante)
Visin cercana borrosa Aumento del apetito Ortostatismo
Bebidas con cafena Meperidlna
Estreimiento y del peso
Retencin urinaria Tabla 18. Precauciones en el tratamiento con IMAOs
Confusin mental

Figura 16. Mecanismos de accin de los frmacos noradrenrgicos


I n h i b i d o r e s s e l e c t i v o s d e r e c a p t a c i n d e s e r o t o n i n a ( I S R S ) : estos

frmacos han supuesto una revolucin en el t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i -


Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): los I M A O s clsi- v o d e b i d o a q u e , t e n i e n d o u n a eficacia similar a la de los tricclicos
cos i n h i b e n la M A O , e n z i m a i n t r a n e u r o n a l q u e degrada los neuro- e I M A O s , poseen m u c h o s menos efectos secundarios (no presentan
transmisores monoaminrgicos q u e h a n sido recaptados, d e f o r m a efectos anticolinrgicos, antia-adrenrgicos, ni antihistamnicos);
irreversible y n o selectiva (afecta a las dos f o r m a s de M A O , A y B), adems, no son letales en sobredosis (al n o ser cardiotxicos) y n o
a u m e n t a n d o as la d i s p o n i b i l i d a d d e m o n o a m i n a s (serotonina, n o - p o t e n c i a n los efectos del a l c o h o l . Son los frmacos elegidos a c t u a l -
r a d r e n a l i n a y d o p a m i n a ) en la h e n d i d u r a sinptica. m e n t e c o m o p r i m e r a opcin, f u n d a m e n t a l m e n t e en pacientes c o n
Su carcter irreversible y la falta d e s e l e c t i v i d a d o c a s i o n a n i m p o r - pluripatologa mdica (MIR 09-10, 146).
tantes riesgos y efectos secundarios, q u e son la razn d e su escassi- Su n o m b r e d e s c r i b e su m e c a n i s m o d e accin p r i n c i p a l , q u e p r o d u -
m o uso a c t u a l , a pesar d e su e f i c a c i a . D e h e c h o , en Espaa slo se ce u n a u m e n t o d e la neurotransmisin serotoninrgica.
d i s p o n e de u n I M A O clsico, la t r a n i l c i p r o m i n a (MIR 97-98, 3 9 ) . Seis son los ISRS d i s p o n i b l e s en Espaa, q u e s o n : f l u o x e t i n a , paroxe-
Los efectos secundarios p r i n c i p a l e s son los siguientes: t i n a , f l u v o x a m i n a , sertralina, c i t a l o p r a m y e s c i t a l o p r a m ( M I R 07-08,
- C r i s i s h i p e r t e n s i v a s : aparecen al i n t e r a c c i o n a r c o n frmacos 2 2 1 ) . H a y p o c a s diferencias entre ellos a n i v e l d e eficacia, pero si
simpaticomimticos ( m u c h o c u i d a d o c o n el uso c o n j u n t o d e presentan v a r i a c i o n e s farmacocinticas i m p o r t a n t e s ; as, la f l u o x e -
anticatarrales y d e antigripales q u e c o n t i e n e n d e s c o n g e s t i o n a n - t i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a larga, p o r lo q u e c u a n d o se i n t e r r u m p e el
tes nasales c o m o la e f e d r i n a o la f e n i l p r o p a n o l a m i n a ) o si se t r a t a m i e n t o , n o se p r o d u c e n sntomas d e a b s t i n e n c i a ( d i s c o n t i n u a -
ingieren a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a u otras a m i n a s vasopreso- cin).
ras, ya q u e n o p u e d e n degradarse al estar b l o q u e a d a la M A O La sertralina y el c i t a l o p r a m (y su d e r i v a d o , el e s c i t a l o p r a m ) son los
intestinal; es el p r o b l e m a ms tpico de estos frmacos y se le q u e m e n o s interacciones farmacolgicas p r o d u c e n p o r q u e i n h i b e n
ha l l a m a d o reaccin tiramnica o " e f e c t o q u e s o " , al ser ste el m e n o s el c i t o c r o m o P-450 (es m e j o r e m p l e a r l o s para tartar a a n c i a -
p r i m e r a l i m e n t o q u e se v i o q u e -por su c o n t e n i d o e n m o n o a m i - nos y a enfermos p o l i m e d i c a d o s ) ; la p a r o x e t i n a y la f l u v o x a m i n a
nas- d a b a p r o b l e m a s ; los pacientes d e b e n seguir u n a dieta libre son a l g o ms sedantes.
d e a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a , p u d i e n d o c o n s u m i r la mayora Sus p r i n c i p a l e s efectos secundarios son los siguientes:
d e los a l i m e n t o s frescos. El t r a t a m i e n t o d e estas crisis h i p e r t e n - - G a s t r o i n t e s t i n a l e s (nuseas, vmitos, a n o r e x i a , diarrea): m u y
sivas se realiza c o n b l o q u e a n t e s ct-adrenrgicos ( f e n t o l a m i n a ) , frecuentes, pero en general transitorios.
n i t r o p r u s i a t o sdico o n i f e d i p i n a . - D i s f u n c i o n e s s e x u a l e s (tanto en h o m b r e s c o m o en mujeres) q u e
- Interacciones m e d i c a m e n t o s a s peligrosas: riesgo d e sndrome suelen persistir t o d o el t i e m p o del t r a t a m i e n t o .
serotoninrgico c o n ISRS. - I n q u i e t u d , ansiedad, i n s o m n i o y sndrome d e piernas inquietas:
- H e p a t o t o x i c i d a d (fenelcina). en general transitorios.
- O t r o s efectos frecuentes son parecidos a los q u e presentan los - S n t o m a s e x t r a p i r a m i d a l e s (en pacientes predispuestos): t e m -
tricclicos ( i n q u i e t u d e i n s o m n i o , hipotensin ortosttica, a u - b l o r , acatisia ( M I R 99-00, 1 4 7 ) .
m e n t o d e peso, trastornos sexuales, efectos anticolinrgicos, e t - - S n d r o m e s e r o t o n i n r g i c o (MIR 0 7 - 0 8 , 2 2 3 ) : es p o c o f r e c u e n t e ,
ctera). En general, n o son sedantes. salvo q u e se c o m b i n e n frmacos c o n otros c o n efectos sobre la
s e r o t o n i n a (ISRS, I M A O s , litio, triptfano, t r a m a d o l , l i n e z o l i d ) ;
Se h a n b u s c a d o alternativas a los I M A O s clsicos, entre las q u e se se presentan sntomas digestivos, alteraciones v a s o m o t o r a s (h-
encuentran: p e r t e r m i a , sudoracin) y sntomas neurolgicos ( t e m b l o r , hipe-
- Los R I M A son i n h i b i d o r e s selectivos (slo d e la M A O - A ) y r e - rreflexia, agitacin, confusin); e n casos e x t r e m o s , p u e d e p r o v o -
versibles, p o r lo q u e t i e n e n u n riesgo m u c h o m e n o r d e p r o d u c i r car c o m a y m u e r t e ; su t r a t a m i e n t o es sintomtico.

24
Psiquiatra

Nuevos antidepresivos: Los ms anticolinrgicos Los menos anticolinrgicos


- Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
Nortriptilina
(IRSN):
Amitriptilina Lofepramina
> V e n l a f a x i n a : f u e el p r i m e r IRSN d i s p o n i b l e en Espaa ( i n h i b i - Clorimipramina Desipramina
d o r selectivo d e la recaptacin d e s e r o t o n i n a y n o r a d r e n a l i - Imipramina ISRS, ISRN, IRSN
Doxepina IMAOs
na). Por este efecto d o b l e o d u a l , se d e f i e n d e q u e t i e n e t a n t o
Bupropin
una m a y o r eficacia q u e los ISRS c o m o u n a m a y o r r a p i d e z
d e a c c i n . Se ha r e l a c i o n a d o c o n u n p o s i b l e a u m e n t o d e la Los ms sedantes Los ms activadores
tensin a r t e r i a l , sobre t o d o en dosis altas. Amitriptilina Fluoxetina
> D u l o x e t i n a : el s e g u n d o IRSN en aparecer; a u t o r i z a d o t a m - Clorimipramina Sertralina
bin para d o l o r neuroptico en diabetes y til en la i n c o n t i - Doxepina Reboxetina
Trazodona IMAOs
n e n c i a u r i n a r i a d e esfuerzo en mujeres.
Mirtazapina Bupropin

- Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina Los ms hipotensores Los menos hipotensores

(ISRN): Amitriptilina
ISRS, ISRN, IRSN
> R e b o x e t i n a : f u e el p r i m e r ISRN d i s p o n i b l e en Espaa ( i n h i b i - Clorimipramina
Nortriptilina
d o r selectivo d e la recaptacin d e n o r a d r e n a l i n a ) ; p u e d e ser Imipramina
Desipramina
IMAOs
til en pacientes q u e n o t o l e r a n los ISRS. Bupropin
Trazodona
> A t o m o x e t i n a : el s e g u n d o ISRN en aparecer; a u t o r i z a d o para
el trastorno p o r dficit d e atencin/hiperactividad d e la i n f a n - Tabla 19. Caractersticas de los principales antidepresivos

cia y del a d u l t o .
- Indicaciones:

- Antagonista selectivo de receptores noradrernrgicos y seroto- > La p r i n c i p a l indicacin es la depresin m a y o r ; (1) en funcin
ninrgicos (NaSSA): de su alta eficacia antidepresiva, se va a utilizar en depresiones
> M i r t a z a p i n a : es u n d e r i v a d o d e la mianserina q u e acta sobre resistentes a antidepresivos y en depresiones psicticas (MIR
receptores presinpticos d e n o r a d r e n a l i n a (autorreceptores en 0 0 - 0 1 , 151); (2) a t e n d i e n d o a su rapidez d e accin, se utilizar
neuronas noradrenrgicas y heterorreceptores en neuronas en depresiones c o n alto riesgo suicida y en depresiones m u y
serotoninrgicas) y sobre receptores postsinpticos d e sero- agitadas o m u y inhibidas (MIR 99-00, 154); (3) en funcin de
t o n i n a , a u m e n t a n d o la liberacin d e n o r a d r e n a l i n a d e f o r m a sus escasas c o m p l i c a c i o n e s fsicas, se emplear en ancianos
directa (autorreceptores) y de serotonina d e manera indirecta c o n depresiones graves, en embarazadas y en enfermedades
(heterorreceptores); p o r el b l o q u e o serotoninrgico postsinp- somticas q u e no p e r m i t a n el uso de antidepresivos por la p o s i -
t i c o p r o v o c a pocos efectos digestivos o sexuales, pero es m u y b i l i d a d de interacciones o c o m p l i c a c i o n e s graves. La presencia
sedante y p r o d u c e a u m e n t o d e peso. de sntomas endgenos/melanclicos y de sntomas psicticos
predice una buena respuesta a TEC (MIR 07-08, 166). Por el
Otros antidepresivos: contrario, los pacientes c o n sntomas atpicos y los cuadros dis-
> B u p r o p i n : es u n a n t i d e p r e s i v o c o n escasos efectos a n t i c o l i - tmico/neurticos n o respondern b i e n a este t r a t a m i e n t o .
nrgicos, cardacos y sexuales (MIR 03-04, 73). N o p r o v o c a > La otra gran indicacin del TEC es el sndrome catatnico de
i n c r e m e n t o d e peso. Parece tener c i e r t o efecto e s t i m u l a n t e c u a l q u i e r o r i g e n , d a d o q u e la p o s i b i l i d a d d e c o m p l i c a c i o n e s
r e l a c i o n a d o c o n su accin sobre la recaptacin d e d o p a m i - fsicas secundarias a los sntomas motores catatnicos o b l i g a
na; est a u t o r i z a d o para el t r a t a m i e n t o d e la d e p e n d e n c i a d e a u t i l i z a r este t r a t a m i e n t o d e alta eficacia y r a p i d e z ; en g e n e -
la n i c o t i n a y c o m o a n t i d e p r e s i v o ; se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a ral si el p a c i e n t e n o m e j o r a c o n B Z D , se recurrir al TEC para
tasa d e c o n v u l s i o n e s a l g o alta, f u n d a m e n t a l m e n t e en p a c i e n - resolver la catatona.
tes c o n b u l i m i a nerviosa. > En c u a d r o s manacos y esquizofrnicos resistentes al t r a t a -
> A g o m e l a t i n a : acta c o m o agonista de receptores m e l a t o n i - m i e n t o o en los casos d e e s q u i z o f r e n i a c o n depresin postp-
nrgicos y c o m o b l o q u e a n t e d e receptores serotoninrgicos; sictica (de a l t o riesgo suicida), se p u e d e usar tambin.
de n u e v o su tasa d e efectos sexuales y d e a u m e n t o d e peso es
m u y baja. - C o n t r a i n d i c a c i o n e s : n o t i e n e c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas, a u n -
q u e algn a u t o r m e n c i o n e la e x i s t e n c i a d e hipertensin i n t r a -
c r a n e a l . D e t e r m i n a d a s patologas mdicas graves, agudas o m a l
Otros tratamientos neurobiolgicos c o n t r o l a d a s ( I A M reciente, A C V reciente, H T A , aneurismas cere-
brales, etc.) p u e d e n causar p r o b l e m a s c o n la anestesia.
Terapia E l e c t r o c o n v u l s i v a ( T E C ) : la t e r a p i a e l e c t r o c o n v u l s i v a es la Efectos secundarios y complicaciones:

provocacin d e crisis c o n v u l s i v a s generalizadas tnico-clnicas > La m o r t a l i d a d es m u y baja (menor q u e u n a anestesia general o


m e d i a n t e la aplicacin d e u n a c o r r i e n t e elctrica en el crneo. q u e un parto). Su p r i n c i p a l causa son las c o m p l i c a c i o n e s car-
Es una tcnica m u y segura desde el p u n t o d e vista fsico q u e se realiza diovasculares, sobre t o d o en pacientes c o n patologa previa.
con anestesia general de corta duracin y miorrelajacin. Habitual- > Los efectos secundarios ms frecuentes son los trastornos d e la
mente, se aplica la corriente de f o r m a bilateral bifrontal o bifrontopa- m e m o r i a (amnesia antergrada, p r i n c i p a l m e n t e ) q u e se refieren
rietal (esta tcnica p r o v o c a ms trastornos c o g n i t i v o s , pero es tambin hasta en el 75% d e los pacientes; casi siempre son leves y se
ms efectiva); la tcnica unilateral, menos eficaz, se reserva para p a - recuperan t o t a l m e n t e en los seis primeros meses (puede quedar
cientes c o n alteraciones cognitivas previas (p. e j . : ancianos). una amnesia lacunar); los pacientes ancianos o c o n dao cere-
En la depresin, se suelen dar entre n u e v e y d o c e sesiones en das bral previo son ms propensos a estos sntomas. Tambin p u e -
alternos, mientras q u e en otros trastornos, el nmero de sesiones es de verse confusin y delirium en los m i n u t o s posteriores a cada
m u c h o ms v a r i a b l e . crisis. N o se han demostrado lesiones cerebrales permanentes.

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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

O t r o s tratamientos biolgicos no farmacolgicos: accin d i f e r e n t e en dosis eficaces y d u r a n t e el t i e m p o c o r r e c t o .


- F o t o t e r a p i a : su p r i n c i p a l indicacin es el trastorno a f e c t i v o esta- C u a n d o se d e c i d e c a m b i a r de antidepresivos, hay q u e recordar
c i o n a l , t a n t o e n el t r a t a m i e n t o d e la depresin invernal c o m o e n q u e los I M A O s exigen u n p e r i o d o d e l a v a d o , t a n t o c u a n d o se
la prevencin d e recadas. Consiste e n la exposicin a u n a f u e n - trata d e usarlos c o m o d e retirarlos para evitar i n t e r a c c i o n e s . U n a
te d e l u z a r t i f i c i a l d e gran i n t e n s i d a d d u r a n t e d o s o tres horas vez d e f i n i d a la resistencia, existen diferentes o p c i o n e s , q u e son
al da (generalmente, antes d e a m a n e c e r ) . La mejora es rpida, las siguientes:
pero corta, si n o se acompaa d e antidepresivos. En depresiones > Potenciacin del a n t i d e p r e s i v o (litio, h o r m o n a s t i r o i d e a s , an-
no invernales, tambin se p u e d e u t i l i z a r c o m o estrategia d e p o - fetaminas).
tenciacin d e antidepresivos. > Combinacin de antidepresivos (nunca se debe asociar I M A O s
- P r i v a c i n d e s u e o (agripnia): se p r o p o n e su uso c o m o t r a t a m i e n - con ISRS, porque pueden provocar un sndrome serotoninrgico).
to p o t e n c i a d o r d e los frmacos antidepresivos y para distinguir e n - > TEC.
tre una d e m e n c i a real (que e m p e o r a c o n la privacin) y una pseu-
d o d e m e n c i a depresiva (que mejora c o n la misma). En general, el La presencia d e d e t e r m i n a d o s sntomas o caractersticas p u e d e
efecto dura p o c o t i e m p o y debe completarse c o n antidepresivos. modificar la eleccin del antidepresivo:

> Si h a y sntomas atpicos: estn i n d i c a d o s los I M A O s d e p r i -


mera eleccin.
Tratamientos psicolgicos > Si h a y u n patrn estacional i n v e r n a l : se p u e d e optar p o r la
f o t o t e r a p i a , asociada o n o c o n antidepresivos.
La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o es til en todas la depresiones, t a n t o para > Si es u n a depresin c o n sntomas endgenos/melanclicos:
e x p l i c a r el proceso al p a c i e n t e c o m o para m e j o r a r la c a p a c i d a d d e el TEC p u e d e u t i l i z a r s e en lugar de los antidepresivos (hay
a f r o n t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d p o r parte d e la f a m i l i a ; en general, se q u i e n prefiere usar antidepresivos tricclicos en v e z d e ISRS
d e b e insistir en el carcter t r a n s i t o r i o del p r o b l e m a y en la p r o b a b i l i d a d en estos pacientes, pero n o es o b l i g a t o r i o ) .
de recuperacin, e v i t a n d o la t o m a d e decisiones i m p o r t a n t e s d u r a n t e > Si existen sntomas psicticos: es necesario c o m b i n a r a n t i -
las recadas y d e s t a c a n d o los progresos segn se v a y a n p r o d u c i e n d o d e p r e s i v o s c o n antipsicticos. La TEC p u e d e a l c a n z a r u n a
(MIR 99-00F, 1 70). e f i c a c i a s u p e r i o r a la combinacin d e a n t i d e p r e s i v o s y a n -
tipsicticos; el a n t i d e p r e s i v o tricclico a m o x a p i n a tiene,
D e las distintas f o r m a s d e p s i c o t e r a p i a , las t c n i c a s c o g n i t i v a s y la p s i - adems d e efectos a n t i d e p r e s i v o s , efectos antipsicticos p o r
c o t e r a p i a i n t e r p e r s o n a l se h a n d e m o s t r a d o e s p e c i a l m e n t e eficaces; el e f e c t o antidopaminrgico d e u n o d e sus m e t a b o l i t o s ; s i n
casi s i e m p r e se asociarn c o n u n t r a t a m i e n t o farmacolgico, sobre e m b a r g o , su utilizacin es e x c e p c i o n a l y se p r e f i e r e c o m b i -
t o d o si existen sntomas endgenos/melanclicos. N o parece q u e en la nar u n frmaco d e c a d a t i p o .
a c t u a l i d a d haya u n a indicacin clara para las terapias psicoanalticas > Si la depresin p e r t e n e c e a u n trastorno b i p o l a r : existe el ries-
en el t r a t a m i e n t o d e la depresin grave. g o de i n d u c i r u n a fase manaca o hipomanaca c o n el trata-
m i e n t o a n t i d e p r e s i v o (los tricclicos causan viraje c o n ms
En las f o r m a s distmico/neurticas, la eficacia d e la p s i c o t e r a p i a est f r e c u e n c i a q u e otros antidepresivos). Los c u a d r o s depresivos
m e n o s estudiada; casi s i e m p r e se usa e n combinacin c o n u n trata- de i n t e n s i d a d leve-moderada p u e d e n responder a los e s t a b i -
m i e n t o farmacolgico, c o n u n a respuesta m u y irregular. lizadores, pero si son graves, ser necesario usar a n t i d e p r e s i -
vos o TEC.
U s o clnico:

- E p i s o d i o d e p r e s i v o : a la hora d e elegir u n a n t i d e p r e s i v o , se t i e - P r e v e n c i n d e r e c a d a s : e n algunos casos, d e b e plantearse u n t r a -


nen e n c u e n t a la existencia d e antecedentes d e respuesta a a n t i - t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o i n d e f i n i d o , p r i n c i p a l m e n t e e n funcin
depresivos en episodios previos y el perfil d e efectos secundarios del nmero d e recadas (si ha t e n i d o tres e p i s o d i o s en su vida), d e
y d e interacciones, en funcin d e la presencia d e otras e n f e r m e - la e d a d (en a n c i a n o s el riesgo d e r e c u r r e n c i a es m a y o r ) o d e la gra-
dades y d e otros t r a t a m i e n t o s e n el paciente. v e d a d d e las mismas (intentos de s u i c i d i o ) . En estos casos, se tratar
La accin antidepresiva p u e d e tardar en aparecer hasta c u a t r o de lograr la dosis mnima eficaz q u e f a v o r e z c a el c u m p l i m i e n t o del
o seis semanas (MIR 99-OOF, 1 6 6 ) , m e j o r a n d o p r i m e r o los sn- t r a t a m i e n t o , m i n i m i z a n d o los efectos secundarios.
t o m a s somticos y la inhibicin p s i c o m o t o r a , p o r lo q u e se d i c e D i s t i m i a : los c r i t e r i o s d e t r a t a m i e n t o estn m e n o s c l a r o s . T o d o s
q u e el riesgo d e s u i c i d i o a u m e n t a al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o (el los a n t i d e p r e s i v o s p a r e c e n i g u a l m e n t e eficaces, p e r o i n d i s c u t i b l e -
p a c i e n t e contina d e p r i m i d o , p e r o ya n o est i n h i b i d o ) ; afor- m e n t e los ISRS son m u c h o ms c m o d o s , s o b r e t o d o a la h o r a d e
t u n a d a m e n t e este fenmeno es p o c o f r e c u e n t e y los pacientes m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d u r a n t e aos. A d e m s , suele i n d i c a r s e u n
suelen m e j o r a r tambin u n p o c o del estado d e nimo. t r a t a m i e n t o psicolgico para tratar d e m e j o r a r la respuesta a n t i d e -
C o n los antidepresivos tricclicos o los I M A O s , p u e d e n tardarse presiva.
varios das e n a l c a n z a r la dosis e f i c a z (150-300 mg/da) pues el
ascenso (escalada o titulacin) d e b e ser lento para p e r m i t i r q u e
el p a c i e n t e se a c o s t u m b r e a los efectos adversos; p e r o c o n los Tratamiento de los trastornos bipolares
ISRS y c o n otros antidepresivos m o d e r n o s , es p o s i b l e e m p e z a r
c o n la dosis c o m p l e t a y a d m i n i s t r a r l a en u n a sola t o m a d i a r i a ,
al tener m u c h o s menos efectos secundarios; c o n estos frmacos Frmacos eutimizantes o estabilizadores del estado de nimo
m u y p o c o h a b i t u a l tener q u e subir la dosis.
Si se c o n s i g u e una respuesta c o m p l e t a , el t r a t a m i e n t o d e b e m a n - L i t i o : el litio es u n i o n m o n o v a l e n t e q u e se a d m i n i s t r a p o r va oral
tenerse al m e n o s d u r a n t e seis meses ms c o n la m i s m a dosis c o n en f o r m a de c a r b o n a t o d e l i t i o (no hay presentaciones parenterales).
la q u e se consiga la curacin ( M I R 04-05, 1 5 9 ) . Se absorbe c o m p l e t a m e n t e p o r el T G I y n o se u n e a protenas plas-
Para d e c i r q u e u n p a c i e n t e presenta u n a d e p r e s i n r e s i s t e n t e , mticas ni se m e t a b o l i z a en el hgado (por e l l o n o p r o d u c e t o x i c i d a d
hay q u e realizar al m e n o s dos pruebas c o n dos antidepresivos d e heptica). Atraviesa l e n t a m e n t e la BHE (por eso n o son t a n peligro-

26
Psiquiatra

sas las sobredosis p u n t u a l e s , sino las i n t o x i c a c i o n e s a largo p l a z o ) y


se e l i m i n a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r va renal, reabsorbindose en el
tbulo p r o x i m a l y c o m p a r t i e n d o los m e c a n i s m o s d e transporte c o n Ineficaz Ventana teraputica Toxicidad
el s o d i o (lo q u e e x p l i c a el a u m e n t o d e sus niveles plasmticos p r o -
| 0,4 1,5
d u c i d o p o r aquellas situaciones en las q u e a u m e n t e la reabsorcin
renal d e s o d i o c o m o la deshidratacin, la h i p o n a t r e m i a o algunos
diurticos). Mantenimiento/profilaxis

Su m e c a n i s m o d e accin est p o c o c l a r o . I n h i b e la regeneracin


de PIP-2 (fosfatidil-inositol-bifosfato), r e d u c i e n d o la e x c i t a b i l i d a d
n e u r o n a l , lo c u a l r e p e r c u t e en las c o n c e n t r a c i o n e s cerebrales d e Agudo
diferentes neurotransmisores (fundamentalmente monoaminas).
1,0 1,5
Adems, i n h i b e la a d e n i l a t o ciclasa, lo q u e e x p l i c a a l g u n o s efectos
secundarios (disfuncin t i r o i d e a p o r i n t e r f e r e n c i a c o n la T S H , d i a -
betes inspida nefrognica p o r i n t e r f e r e n c i a c o n la A D H ) y m o d i f i c a Rango ptimo
la funcin de diversos canales inicos.
0,8 1,2

Neurotransmisor
Figura 18. Litemias

Receptor
Las i n d i c a c i o n e s son las siguientes:
- Es el t r a t a m i e n t o de eleccin en la prevencin de recadas del
trastorno b i p o l a r .
- En los e p i s o d i o s agudos manacos y depresivos tambin resulta
e f i c a z , pero en los p r i m e r o s suele ser necesario aadir antipsic-
ticos p o r su l e n t i t u d d e accin, y en los segundos, a n t i d e p r e s i -
vos, p o r su escasa p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 6 3 ) .
- Se va a u t i l i z a r en las depresiones u n i p o l a r e s c u a n d o haya m a r -
cadores d e " b i p o l a r i d a d " (antecedentes f a m i l i a r e s d e trastorno
b i p o l a r , sntomas hipomanacos secundarios a frmacos) o c o m o
p o t e n c i a d o r del a n t i d e p r e s i v o en casos de resistencia.
El l i t i o tambin se usa en el c o n t r o l d e trastornos de l espectro
Inositol b i p o l a r c o m o la c i c l o t i m i a y el trastorno e s q u i z o a f e c t i v o ( c o m -
b i n a d o , en este ltimo caso, c o n antipsicticos).

Sntesis - Otras i n d i c a c i o n e s ms d i s c u t i b l e s s o n : trastornos esquizofre-


LITIO -X
de novo n i f o r m e s , c o n t r o l d e a g r e s i v i d a d y d e c o n d u c t a s i m p u l s i v a s en
trastornos orgnicos cerebrales y trastornos d e la p e r s o n a l i d a d
Glucosa Glucosa-6-fosfato
(MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 6 ) .

Figura 17. Mecanismo de accin del litio


Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s son los siguientes:
- La t o x i c i d a d p r i n c i p a l a f e c t a a las f u n c i o n e s r e n a l , t i r o i d e a
T i e n e una latencia d e accin d e entre siete y d i e z das, p o r lo q u e en y cardaca, adems d e p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s hematolgicas
el t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o manaco grave hay q u e dar i n i c i a l m e n t e y d e ser m u y teratognico ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 5 6 , M I R 9 7 - 9 8 , 4 0 ) .
antipsicticos hasta q u e el litio c o m i e n c e a ser e f e c t i v o . Su eficacia y En c a m b i o , c a r e c e d e e f e c t o s o b r e la funcin heptica o res-
su t o x i c i d a d se c o r r e l a c i o n a n c o n los niveles plasmticos (litemias). p i r a t o r i a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 6 0 ) . Por esto, antes d e i n i c i a r u n t r a t a -
stas d e b e n realizarse s e m a n a l m e n t e al p r i n c i p i o del t r a t a m i e n t o m i e n t o c o n l i t i o , h a y q u e r e a l i z a r u n a serie d e p r u e b a s q u e se
(para ajustar b i e n las dosis) y luego c a d a tres o seis meses, mientras repetirn c o n p e r i o d i c i d a d v a r i a b l e . Para u n m e j o r c o n t r o l d e
d u r e el m i s m o . Las dosis iniciales suelen ser d e 4 0 0 mg/da y, u n a la t o x i c i d a d , c o n v i e n e r e a l i z a r c o n t r o l e s peridicos d e la l i t e -
vez a l c a n z a d a la l i t e m i a a d e c u a d a , o s c i l a n entre los 6 0 0 y los 1.800 m i a q u e se repetirn a n t e la s o s p e c h a d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s
mg/da (en a n c i a n o s , suele bastar c o n menos d e 9 0 0 mg/da). Las graves.

litemias d e b e n obtenerse s i e m p r e entre 10-12 horas tras la ltima


dosis. A l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o , son
D a d o q u e n o p r o d u c e d e p e n d e n c i a ni sndrome d e a b s t i n e n c i a , se RECUERDA frecuentes las molestias gas-
p u e d e suspender el t r a t a m i e n t o b r u s c a m e n t e en caso de n e c e s i d a d . El Li afecta a todos los aparatos y trointestinales (nuseas, v-
La nica contraindicacin a b s o l u t a d e l litio es la presencia d e i n s u - sistemas salvo a pulmn e hgado. m i t o s y diarrea), la p o l i d i p s i a
f i c i e n c i a renal o d e nefropata grave. y la p o l i u r i a , el a u m e n t o de
El p a c i e n t e d e b e c u m p l i r unas mnimas p r e c a u c i o n e s para evitar la peso, el t e m b l o r f i n o d e m a n o s y la d e b i l i d a d m u s c u l a r . En la
intoxicacin; ha d e t o m a r en su dieta u n a c a n t i d a d n o r m a l d e agua mayora d e los casos, estos efectos desaparecen o se atenan
y d e sal (si ingiere p o c a , p u e d e n a u m e n t a r los niveles plasmticos, c o n el t i e m p o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 8 ) .
y si es m u c h a , d i s m i n u i r l o s ) (MIR 9 8 - 9 9 , 166) y tiene q u e evitar T o x i c i d a d n e u r o l g i c a : lo ms h a b i t u a l es el t e m b l o r f i n o (que se
a q u e l l o s frmacos q u e interfieren c o n la eliminacin renal del l i t i o p u e d e tratar c o n B-bloqueantes o B Z D ) ; es p o s i b l e apreciar fatiga
(sobre t o d o diurticos tiacdicos y AINEs). y d e b i l i d a d m u s c u l a r , as c o m o trastornos c o g n i t i v o s leves.

27
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

En caso d e intoxicacin, se observar t e m b l o r grosero, trastornos z o d i a c e p i n a s , antipsicticos, antidepresivos u otros e s t a b i l i z a -


musculares, vrtigo, ataxia, disartria, visin borrosa, trastornos dores) o a n t i h i p e r t e n s i v o s centrales p u e d e p o t e n c i a r los efectos
d e l nivel d e c o n c i e n c i a o c o n v u l s i o n e s . Es u n a causa rara d e txicos neurolgicos (interacciones farmacodinmicas); d e igual
sndrome neurolptico m a l i g n o . f o r m a , el p a c i e n t e q u e t o m a litio n o d e b e beber a l c o h o l .
- T o x i c i d a d r e n a l : lo ms f r e c u e n t e es la p o l i u r i a (por interferencia - Intoxicacin:
c o n la A D H a nivel t u b u l a r ) c o n p o l i d i p s i a s e c u n d a r i a , q u e suce- > Los sntomas p r i n c i p a l e s d e la intoxicacin por l i t i o son los
de hasta en el 2 5 % d e los pacientes (diabetes inspida nefrogni- neurolgicos y los cardiolgicos. Se ha descrito dao neu-
ca). C u a n d o es grave, se p u e d e a u m e n t a r la ingesta d e lquidos, rolgico irreversible c o n i m p o r t a n t e s sntomas cerebelosos
d i s m i n u i r la dosis d e l i t i o , pasar el litio a u n a t o m a nica n o c - en pacientes expuestos a litemias i n a d e c u a d a m e n t e altas. La
t u r n a e i n c l u s o aadir diurticos ( a m i l o r i d e , tiacidas) v i g i l a n d o intoxicacin p o r l i t i o es una u r g e n c i a mdica y d e b e s u s p e n -
e s t r e c h a m e n t e la l i t e m i a . N o est c l a r o q u e el t r a t a m i e n t o c o n - derse el l i t i o de i n m e d i a t o ; en general, r e s p o n d e n a la d i u r e -
t i n u a d o c o n l i t i o p r o d u z c a n e f r o t o x i c i d a d irreversible (tubular o sis f o r z a d a , pero en casos graves p u e d e usarse la dilisis.
glomerular). > Las p r i n c i p a l e s causas d e intoxicacin son la deplecin h-
d r o s a l i n a (dietas pobres en sal, los vmitos y la diarrea) y las
i n t e r a c c i o n e s farmacocinticas.
Q RECUERDA
Algunos frmacos interactan a nivel tubular (tiacidas) y otros al reducir
el filtrado glomerular. Por interferencia a nivel tubular:
Diurticos:
- Tiacidas
- Espironolactona, triamtereno
- T o x i c i d a d t i r o i d e a (MIR 08-09, 1 6 1 ) : es m u y h a b i t u a l (sobre
- Diurticos de asa
t o d o en mujeres) y se i m p l i c a en la m i s m a a la interferencia c o n FRMACOS
QUE
la TSH (por inhibicin d e la a d e n i l a t o ciclasa). El a u m e n t o d e la Antibiticos:
AUMENTAN
TSH d e f o r m a aislada es m u y f r e c u e n t e , sin q u e se e n c u e n t r e n - Metronidazol
LA LITEMIA
- Tetraciclinas
alteraciones d e la T 4 l i b r e ms q u e en u n pequeo nmero d e
IECAs,ARA-2
pacientes ( h i p o t i r o i d i s m o 5 - 8 % , b o c i o 3 - 5 % ; e x c e p c i o n a l m e n -
te, h i p e r t i r o i d i s m o ) . La presencia d e un h i p o t i r o i d i s m o clnico Por alteraciones vasculares:
p u e d e p r o v o c a r sntomas depresivos y, a veces, o b l i g a al trata- AINEs
miento con hormona tiroidea. Por interferencia a nivel tubular:
- T o x i c i d a d c a r d i o v a s c u l a r : se d e b e n a la interferencia c o n el p o - Diurticos:
FRMACOS - Acetazolamida
tasio, ocasionndose sntomas parecidos a los d e u n a h i p o p o t a -
QUE - Diurticos osmticos
semia ( a p l a n a m i e n t o e inversin d e la o n d a T). Pueden p r o d u - DISMINUYEN
cirse trastornos del n o d o sinusal ( b l o q u e o s y sncopes), p o r l o LA LITEMIA Metilxantinas:
q u e estn c o n t r a i n d i c a d o s (relativamente) en la e n f e r m e d a d del - Teofilina, aminofilina
- Cafena (efecto dbil)
n o d o sinusal y, en g e n e r a l , en las patologas cardiolgicas.
- O t r o s p r o b l e m a s : hematolgicos (leucocitosis b e n i g n a y reversi- Tabla 21. Interacciones farmacocinticas del litio (MIR 00-01F, 165)
ble, c o n n e u t r o f i l i a y l i n f o p e n i a ) , dermatolgicos (acn, e m p e o -
r a m i e n t o d e la psoriasis (que c o n s t i t u y e u n a contraindicacin)),
a u m e n t o d e peso c o n alteraciones en el m e t a b o l i s m o hidrocar- A n t i c o n v u l s i v a n t e s : t a n t o el cido v a l p r o i c o c o m o la carbamaze-
b o n a d o y edemas. p i n a se c o n s i d e r a n eficaces c o m o frmacos e u t i m i z a n t e s en el tras-
- T e r a t o g e n i c i d a d : el l i t i o est c o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e el e m b a - t o r n o b i p o l a r y, c o m o el l i t i o , lo son ms en los e p i s o d i o s manacos
r a z o ; habindose d e s c r i t o m a l f o r m a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s (de q u e en los depresivos (MIR 01 -02, 155). Se usan c o m o alternativa al
e n t r e las cuales destaca la anomala d e Ebstein o "atrializacin l i t i o en casos resistentes (un 2 0 - 3 0 % d e los pacientes n o r e s p o n d e n
d e l ventrculo d e r e c h o " ) en a p r o x i m a d a m e n t e el 3 % d e los fetos al m i s m o ) o en casos d e i n t o l e r a n c i a a los efectos s e c u n d a r i o s o
expuestos. Se e x c r e t a p o r la l e c h e m a t e r n a , p o r lo q u e las m a - contraindicacin del l i t i o . Estos dos frmacos parecen ser e s p e c i a l -
dres q u e toman l i t i o n o d e b e n d a r el p e c h o a sus h i j o s . m e n t e eficaces e n los pacientes c i c l a d o r e s rpidos (que r e s p o n d e n
peor al litio) y en los e p i s o d i o s m i x t o s y en las manas disfricas, as
c o m o c u a n d o el c u a d r o manaco t i e n e u n o r i g e n orgnico (mana
Hemograma
Pruebas de funcin renal (creatinina, urea) secundaria).
Estudio inico (sodio, potasio, calcio) - c i d o v a l p r o i c o (VPA): en general, es m e j o r tolerado q u e el l i t i o
Pruebas de funcin tiroidea (TSH, T4 libre) o la CBZ, p o r lo q u e su e m p l e o se est e x t e n d i e n d o y en algunos
ECG
pases ha pasado a ser d e p r i m e r a eleccin; sus efectos s e c u n d a -
Test de embarazo (al inicio)
Glucemia y cuerpos cetnicos (si se sospecha intolerancia a los hidratos de rios s o n , d e n u e v o , gastrointestinales y neurolgicos; el riesgo d e
carbono) c o m p l i c a c i o n e s hepticas o hematolgicas ( t r o m b o p e n i a ) graves
Pruebas de concentracin de la orina (si se sospecha diabetes inspida nefro- es a l g o m e n o r q u e c o n la c a r b a m a z e p i n a , a u n q u e se r e c o m i e n -
gnica)
da tambin la v i g i l a n c i a peridica d e la funcin heptica y del
Tabla 20. Controles necesarios en el tratamiento con litio (MIR 00-01F, 165) h e m o g r a m a ; se ha r e l a c i o n a d o c o n a l o p e c i a y c o n e r u p c i o n e s
cutneas diversas. Es teratognico ( p r o d u c e m a l f o r m a c i o n e s car-
Las i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l g i c a s son las q u e se e n u m e r a n a c o n t i - dacas y defectos d e c i e r r e del t u b o neural). Se buscan los m i s -
nuacin: mos niveles plasmticos q u e en la epilepsia (50-100 pg/ml).
- Son mltiples, s i e n d o e s p e c i a l m e n t e graves las farmacocinticas - C a r b a m a z e p i n a (CBZ): sus efectos secundarios ms frecuentes
q u e , a l t e r a n d o la eliminacin del litio, a u m e n t a n la l i t e m i a y son neurolgicos (ataxia, visin borrosa, sedacin) y digestivos
p o t e n c i a n la t o x i c i d a d (tiacidas, AINEs) (MIR 00-01 F, 1 6 5 ) . (nuseas y vmitos). M e n o s habituales son las alteraciones d e la
- La administracin j u n t o a la mayora d e los psicofrmacos ( b e n - conduccin cardaca o la h i p o n a t r e m i a p o r S I A D H .

28
Psiquiatra

A l g u n o s efectos idiosincrsicos ( i n d e p e n d i e n t e s d e la dosis) son > T r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o : p r e v i e n e las recadas, hace


e s p e c i a l m e n t e graves: a n e m i a aplsica, n e u t r o p e n i a , hepatitis q u e stas sean ms leves y m e j o r a la c a l i d a d d e v i d a del p a -
txica, d e r m a t i t i s e x f o l i a t i v a , cataratas. As pues, se necesita c i e n t e y la s u p e r v i v e n c i a . El t r a t a m i e n t o profilctico d e elec-
un c o n t r o l peridico d e la funcin heptica y del h e m o g r a m a . cin es el l i t i o , a u n q u e la c a r b a m a z e p i n a y el cido v a l p r o i c o
Suelen usarse c o m o gua para el t r a t a m i e n t o los m i s m o s niveles se usan c a d a vez ms. N o es raro q u e el p a c i e n t e necesite
plasmticos q u e en la epilepsia (4-12 pg/ml). U n p r o b l e m a aa- c o m b i n a c i o n e s d e varios frmacos. D a d o q u e la e n f e r m e d a d
d i d o d e la C B Z es su p o t e n t e efecto d e induccin enzimtica b i p o l a r es u n a e n f e r m e d a d crnica, el t r a t a m i e n t o d e b e m a n -
heptica, q u e o c a s i o n a interacciones c o n n u m e r o s o s m e d i c a - tenerse d u r a n t e m u c h o s aos ( i n c l u s o d e p o r v i d a ) ; la i n t e -
m e n t o s . N o se r e c o m i e n d a su uso d u r a n t e el e m b a r a z o , pues se rrupcin brusca del t r a t a m i e n t o c o n litio se asocia a recadas
ha r e l a c i o n a d o c o n retraso del d e s a r r o l l o y c o n m a l f o r m a c i o n e s i n m e d i a t a s en la mayora d e los pacientes y c o n u n a prdida
craneofaciales similares a las d e la fenitona. de su e f i c a c i a al r e i n t r o d u c i r l o .
C u a n d o u n p a c i e n t e b i p o l a r t i e n e c u a t r o o ms recadas en
un ao, se le c a l i f i c a d e c i c l a d o r r p i d o . Esta f o r m a d e c i -
Q RECUERDA
clacin es p o c o f r e c u e n t e ( 5 - 1 5 % ) y p a r e c e i n c i d i r ms en
Adems de su uso habitual como anticonvulsivante, la carbamazepina
es de eleccin en el tratamiento de la neuralgia del trigmino. mujeres; n o se han d e m o s t r a d o factores hereditarios. Son
resistentes al litio en m o n o t e r a p i a y suelen precisar t r a t a -
m i e n t o c o n al m e n o s dos frmacos estabilizadores, siendo
d e eleccin la c a r b a m a z e p i n a y el cido v a l p r o i c o (MIR 99-
Q RECUERDA
00F, 1 6 8 ) , c o m b i n a d o s entre s o c o n el l i t i o . Tambin se ha
Otros inductores enzimticos importantes son la rifampicina, el etanol,
la fenitona o los barbitricos. Por el contrario, sern inhibidores enzi- usado el c l o n a z e p a m y otros frmacos. D a d o q u e m u c h o s
mticos la cimetidina, la fenilbutazona, el alopurinol y el fluconazol. pacientes c i c l a d o r e s rpidos y b i p o l a r e s resistentes p a d e c e n
h i p o t i r o i d i s m o subclnico o t i e n e n a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s ,
se ha u t i l i z a d o en a q u e l l o s casos tambin la l e v o t i r o x i n a en
O t r o s e s t a b i l i z a d o r e s d e l n i m o : otros a n t i c o n v u l s i v a n t e s ( c l o n a - su t r a t a m i e n t o .
z e p a m , a n t i c o n v u l s i v a n t e s d e ltima generacin c o m o o x c a r b a z e -
p i n a , g a b a p e n t i n a , l a m o t r i g i n a o t o p i r a m a t o ) , antipsicticos atpi-
cos ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , q u e t i a p i n a ) . Se usan casi
s i e m p r e en c o m b i n a c i n c o n los e s t a b i l i z a d o r e s p r i n c i p a l e s ( l i t i o , 2.5. Suicidio
CBZ, VPA).
- M a n e j o c l n i c o : en el trastorno b i p o l a r , es esencial el t r a t a m i e n -
to farmacolgico. La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o t i e n e c o m o funcin Es la p r i n c i p a l causa d e m o r t a l i d a d de las enfermedades psiquitricas,
f u n d a m e n t a l m e j o r a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o y ayudar s i e n d o los sndromes depresivos los responsables d e la mayora d e los
al p a c i e n t e y a su f a m i l i a a adaptarse a la e n f e r m e d a d . s u i c i d i o s c o n s u m a d o s e intentos d e s u i c i d i o . Casi todas las e n f e r m e d a -
> T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o m a n a c o a g u d o : el l i t i o , la c a r b a - des psiquitricas c o n l l e v a n u n a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o respecto
m a z e p i n a o el cido v a l p r o i c o son verdaderos antimanacos; al de la poblacin general.
sin e m b a r g o , en el p a c i e n t e manaco grave, el p e r i o d o d e la-
tencia d e accin, la presencia d e agitacin intensa y la ausen-
cia de colaboracin en el t r a t a m i e n t o suelen o b l i g a r a i n i c i a r Epidemiologa

el m i s m o c o n antipsicticos intramusculares aadindose el


e s t a b i l i z a d o r (slo se d i s p o n e d e formas orales) en c u a n t o el En g e n e r a l , se a t r i b u y e n al s u i c i d i o el 0,5-1 % d e las m u e r t e s . Las m a -
p a c i e n t e l o acepte; en u n m o m e n t o posterior, se retirarn los yores tasas d e s u i c i d i o en pases d e s a r r o l l a d o s se d a n en pases nr-
antipsicticos (para evitar su efecto depresgeno y u n c a m b i o d i c o s , Europa d e l Este y J a p n , s i e n d o m a r c a d a m e n t e i n f e r i o r e s las
de fase), q u e d a n d o el p a c i e n t e slo c o n el e s t a b i l i z a d o r . C l a - tasas d e los pases mediterrneos y d e religin catlica, e n t r e e l l o s ,
r a m e n t e se t i e n d e a usar antipsicticos atpicos pues el riesgo Espaa (5-6 s u i c i d i o s / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/ao). A u n q u e las estads-
de viraje es m e n o r . Tambin es f r e c u e n t e el uso de B Z D para t i c a s n o r e c o g e n la mayora d e los i n t e n t o s d e s u i c i d i o , se c a l c u l a
c o n t r o l a r el i n s o m n i o y la i n q u i e t u d en fases iniciales. En e p i - q u e son al m e n o s d e 1 0 a 3 0 v e c e s ms f r e c u e n t e s q u e los s u i c i d i o s
sodios resistentes, se p u e d e c a m b i a r de e s t a b i l i z a d o r o c o m - consumados.
b i n a r dos frmacos. En casos m u y graves (severa agitacin
p s i c o m o t r i z ) , en e m b a r a z a d a s y en casos d e resistencia a los Los factores d e riesgo i m p l i c a d o s en el s u i c i d i o son los siguientes:
frmacos, es p o s i b l e recurrir a la TEC. Si el e p i s o d i o manaco F a c t o r e s s o c i o d e m o g r f i c o s (MIR 05-06, 159):
ha sido i n d u c i d o p o r u n a n t i d e p r e s i v o , es o b l i g a t o r i o suspen- - S e x o : el s u i c i d i o c o n s u m a d o es dos o tres veces ms h a b i t u a l en
d e r l o (MIR 98-99F, 1 6 8 ) . h o m b r e s q u e en mujeres en t o d o s los g r u p o s d e e d a d (MIR 06-
> T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o d e p r e s i v o a g u d o : en su t r a t a m i e n t o 0 7 , 159); e n los intentos d e s u i c i d i o , la proporcin se i n v i e r t e , y
los antidepresivos n o han d e m o s t r a d o especial eficacia y el las mujeres lo i n t e n t a n hasta c u a t r o veces ms (MIR 98-99, 161).
TEC se p r o p o n e c o m o u n a alternativa en los casos graves; en - E d a d : las tasas d e s u i c i d i o v a n a u m e n t a n d o c o n la e d a d , sobre
los d e depresin d e i n t e n s i d a d leve se p u e d e intentar su trata- t o d o a partir d e los 7 0 aos (MIR 00-01 F, 1 6 8 ) ; sin e m b a r g o , el
m i e n t o a u m e n t a n d o los niveles plasmticos del e s t a b i l i z a d o r s u i c i d i o n o es una causa f r e c u e n t e d e m u e r t e en a n c i a n o s , q u e
(pero, salvo el l i t i o o la l a m o t r i g i n a , los efectos antidepresivos f a l l e c e n p o r diversas e n f e r m e d a d e s mdicas. En adolescentes y
son escasos); por o t r o lado, los frmacos antidepresivos t i e - en jvenes, en d o n d e la m o r t a l i d a d p o r causas " n a t u r a l e s " es
n e n riesgo d e i n d u c i r u n a mana o una ciclacin rpida (so- m u y baja, el s u i c i d i o se c o n v i e r t e en una d e las tres p r i n c i p a l e s
bre t o d o los tricclicos); r e c i e n t e m e n t e se p r o p o n e el uso d e causas de m u e r t e ( j u n t o c o n otras muertes " n o naturales ": ac-
antipsicticos atpicos ( q u e t a p i n a , o l a n z a p i n a , a r i p r i p r a z o l ) cidentes y h o m i c i d i o s ) , a u n q u e su f r e c u e n c i a absoluta sea m u y
en la fase depresiva del t r a s t o r n o b i p o l a r . inferior a la d e los a n c i a n o s .

29
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

R e l i g i n : las tasas de suicidio en creyentes y practicantes (sobre t o d o o causan i n c a p a c i d a d , a u n q u e s i e m p r e h a y q u e considerar los


catlicos y musulmanes) son menores frente a ateos o agnsticos. posibles efectos depresgenos d e m u c h a s m e d i c a c i o n e s .
- E s t a d o c i v i l : los separados/divorciados y los v i u d o s se suicidan ms - A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e s u i c i d i o (que s u e l e n i n d i c a r u n a e n -

q u e los solteros, y stos ms que los casados; los casados c o n hijos f e r m e d a d psiquitrica c o n c o m p o n e n t e h e r e d i t a r i o ) .
tienen las cifras ms bajas. En los intentos d e s u i c i d i o , estas dife- - A c c e s o a m e d i o s d e a l t a l e t a l i d a d (armas d e f u e g o , m e d i c a c i n

rencias no son tan marcadas, a u n q u e siguen siendo ms habituales de alta t o x i c i d a d ) .


en personas que carecen de pareja. - Conductas suicidas previas: el 4 0 % d e los d e p r e s i v o s q u e se

- S i t u a c i n l a b o r a l : a u m e n t a n las tasas en desempleados, j u b i l a d o s s u i c i d a n haban h e c h o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o p r e v i o .


(en los p r i m e r o s aos) y en aquellos q u e llevan a c a b o trabajos
altamente estresantes y tienen acceso a m e d i o s letales (mdicos,
GESTOS AUTOLESIVOS INTENTOS DE SUICIDIO
policas, militares).
- N i v e l s o c i o c u l t u r a l : e n clases altas, c r e c e la tasa d e s u i c i d i o c o n - Mujeres jvenes Hombres, edad avanzada
s u m a d o ; e n clases bajas, los intentos de s u i c i d i o .
Trastornos de personalidad Depresin
- O t r o s : mayores tasas en situaciones d e a i s l a m i e n t o social (sobre
Trastornos adaptativos Txicos (OH)
t o d o en zonas d e p r i m i d a s de las grandes ciudades, pero tambin Psicosis
en reas rurales despobladas); en pases m u l t i r r a c i a l e s , hay u n
riesgo ms a l t o en el g r u p o racial m a y o r i t a r i o (en EE.UU., c a u c - Baja letalidad Alta letalidad
(frmacos, armas blancas) (ahorcamiento, precipitacin, armas
sico/blanco) y m e n o r e n minoras tnicas. de fuego)

F a c t o r e s p s i c o p a t o l g i c o s : la e n f e r m e d a d psiquitrica es el factor No planificados Planificados


(testamento, carta de despedida)
de riesgo ms i m p o r t a n t e para el s u i c i d i o . Se estima q u e el 9 0 % -
9 5 % d e los s u i c i d i o s se p r o d u c e e n personas c o n u n a e n f e r m e d a d Tipos: Riesgo mayor:
psiquitrica d e f i n i d a , s i e n d o la d e m a y o r riesgo el trastorno d e p r e - Simuladores (presos) Habla sobre el suicidio
Impulsivos {bordelines) Intentos previos de suicidio
sivo (hasta el 8 0 % de t o d o s los casos), seguido d e las toxicomanas
Finalistas/instrumentales Ant. fam. de suidicio
( i n c l u i d o el a l c o h o l i s m o ) y la e s q u i z o f r e n i a .
- T r a s t o r n o s d e p r e s i v o s : el 1 0 - 1 5 % d e los pacientes c o n e p i s o - Tabla 22. Diferencias entre gestos autolesivos e intentos de suicidio
d i o s depresivos se s u i c i d a . El s u i c i d i o es ms p r o b a b l e e n las
f o r m a s b i p o l a r e s q u e e n las u n i p o l a r e s , y m u c h o m e n o r e n las
f o r m a s crnicas (distimia). El riesgo a u m e n t a e n las f o r m a s ms Valoracin del riesgo suicida
graves (depresiones psicticas, depresin c o n sntomas endge-
nos/melanclicos) y c o n la e d a d (depresiones e n a n c i a n o s ) . Se
d e s c r i b e u n c i e r t o i n c r e m e n t o d e l riesgo al i n i c i o d e l t r a t a m i e n - En u n p a c i e n t e psiquitrico, s i e m p r e h a y q u e p r e g u n t a r sobre la i d e a -
t o a n t i d e p r e s i v o , al m e j o r a r antes la inhibicin p s i c o m o t o r a q u e cin s u i c i d a , sobre t o d o a pacientes c o n riesgo (interrrogar sobre el
el nimo y los p e n s a m i e n t o s d e p r e s i v o s ; a f o r t u n a d a m e n t e , este s u i c i d i o n o i n d u c e a c o m e t e r l o (MIR 07-08, 158)). Hasta el 8 0 % d e
fenmeno n o es f r e c u e n t e . La relacin e n t r e depresin y s u i c i - las personas q u e se s u i c i d a r o n d i e r o n algn t i p o d e " a v i s o " antes d e
d i o e x p l i c a el leve a u m e n t o d e l s u i c i d i o e n p r i m a v e r a y otoo. h a c e r l o (con f r e c u e n c i a , v i s i t a r o n a su mdico p o c o t i e m p o antes). Si se
Los intentos d e s u i c i d i o se r e l a c i o n a n c o n p r o b l e m a s adaptati- ha p r o d u c i d o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o , es i m p r e s c i n d i b l e u n a valoracin
vos ante situaciones sociales adversas. psiquitrica; se d e b e n evaluar las circunstancias e n las q u e t u v o lugar
- A l c o h o l i s m o y otros trastornos por abuso de drogas: ms d e l el i n t e n t o (mtodo e l e g i d o , p r o b a b i l i d a d d e rescate, planificacin d e l
1 5 % d e los alcohlicos se s u i c i d a ; son f u n d a m e n t a l m e n t e v a - acto) y t o d o s los factores d e riesgo descritos.
rones y, c o n gran f r e c u e n c i a , h a y adems otra e n f e r m e d a d p s i -
quitrica, sobre t o d o depresin. Los txicos f a c i l i t a n el salto d e Son m u y frecuentes las llamadas c o n d u c t a s " p a r a s u i c i d a s " o gestos a u -
la ideacin suicida al i n t e n t o d e s u i c i d i o . tolesivos n o suicidas; son tpicas d e pacientes jvenes c o n trastornos d e
- E s q u i z o f r e n i a : el 1 0 % d e los pacientes se s u i c i d a . El riesgo m a - la p e r s o n a l i d a d o ante circunstancias vitales desfavorables, q u e i n t e n -
y o r es al c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , en los jvenes varones tan l l a m a r la atencin d e su e n t o r n o m e d i a n t e estos c o m p o r t a m i e n t o s ;
y c o n sntomas depresivos tras el p r i m e r b r o t e ( c u a d r o q u e se tpicamente, se u t i l i z a n mtodos d e baja l e t a l i d a d , s i e n d o los ms f r e -
c o n o c e c o m o depresin postpsictica). cuentes la ingestin d e frmacos y la seccin d e venas a n t e c u b i t a l e s ;
- T r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d : es u n factor d e riesgo i m p o r t a n t e no hay q u e m e n o s p r e c i a r estos gestos autolesivos, pues p u e d e n e s c o n -
p o r q u e , adems, c o n gran f r e c u e n c i a coexisten otras e n f e r m e d a - der u n trastorno psiquitrico m a y o r (MIR 99-00F, 1 73).
des psiquitricas c o m o el a l c o h o l i s m o o la depresin, y p o r q u e
son personas c o n p r o b l e m a s d e relacin c o n los dems. Los d e
m a y o r riesgo son el t i p o a n t i s o c i a l (hasta el 5 % d e los s u i c i - Tratamiento
dios son pacientes c o n trastornos d e p e r s o n a l i d a d antisocial) y el
borderlineimite (suicidios i m p u l s i v o s o p o r "paso al a c t o " , e n
d o n d e u n a alteracin e m o c i o n a l brusca c o n d u c e a la autolesin Si se v a l o r a q u e el p a c i e n t e t i e n e u n a l t o riesgo d e s u i c i d i o , f u n d a -
sin q u e m e d i e planificacin). m e n t a l m e n t e si existe depresin, h a y q u e p r o c e d e r a la h o s p i t a l i z a -
- A n o r e x i a n e r v i o s a : el suicidio es la segunda causa de muerte en es- cin psiquitrica ( i n c l u s o c o n carcter i n v o l u n t a r i o ) , c o n v i g i l a n c i a
tos pacientes ( 5 % ) , tras la m o r t a l i d a d por causas mdicas ( c o m p l i - estrecha d e l p a c i e n t e e instauracin rpida d e u n t r a t a m i e n t o e f i c a z ;
caciones d e la desnutricin extrema o d e las conductas purgantes). i n i c i a l m e n t e p u e d e ser necesaria la sedacin ( c o n antipsicticos o
b e n z o d i a c e p i n a s ) y la contencin mecnica; la presencia d e ideas
O t r o s factores d e riesgo: graves d e s u i c i d i o e n u n p a c i e n t e i n g r e s a d o p o r depresin p u e d e h a -
- E n f e r m e d a d e s f s i c a s : a u m e n t a n el riesgo, e s p e c i a l m e n t e si p r o - cer q u e se p r e f i e r a el t r a t a m i e n t o c o n TEC, al t e n e r u n a m a y o r r a p i d e z
d u c e n d o l o r crnico resistente a los t r a t a m i e n t o s , son t e r m i n a l e s de accin.

30
Psiquiatra

Casos clnicos representativos

A l b e r t o a c o m p a a a s u p a d r e , d e 5 5 a o s , a l a c o n s u l t a d e l p s i q u i a t r a . El p a d r e n o A t e n d e m o s a u n a c h i c a de 1 6 aos que nos c u e n t a q u e lleva un t i e m p o c o n m e n o s


v e a n e c e s a r i a l a c o n s u l t a p o r q u e d i c e s e n t i r s e e s t u p e n d a m e n t e . S i n e m b a r g o el h i j o a p e t i t o y d u r m i e n d o m e n o s , y a q u e le c u e s t a p o d e r d o r m i r s e . Es u n a b u e n a e s t u -
c u e n t a q u e le v e c a m b i a d o d e s d e h a c e a l g n t i e m p o . T o d a s l a s t a r d e s s e v a a u n bin- d i a n t e , p e r o e n l a l t i m a e v a l u a c i n le h a n q u e d a d o c u a t r o a s i g n a t u r a s y le c u e s t a
g o , a l g o q u e a n t e s r e c h a z a b a , g a s t a e n l m s d e l a c u e n t a y c u a n d o l l e g a a c a s a , y a c o n c e n t r a r s e e n los e s t u d i o s . L o s d o s l t i m o s f i n e s d e s e m a n a n o h a s a l i d o c o n s u s
bastante tarde, d a vueltas por la c a s a sin c e n t r a r s e en n a d a y no hay m a n e r a de q u e a m i g a s p o r q u e n o le a p e t e c a , y s e s i e n t e i r r i t a d a c o n s u f a m i l i a , a u n q u e n o e n t i e n d e
se v a y a a d o r m i r . H a b l a d e las p e r s o n a s q u e h a c o n o c i d o e n el b i n g o e i n c l u s o c u e n t a p o r q u . T i e n e d o l o r e s d e c a b e z a , y a v e c e s le v i e n e l a i d e a d e l a m u e r t e a l a i m a g i n a -
q u e h a y u n a m u j e r c o n l a q u e est p e n s a n d o c a s a r s e . H a h e c h o u n a m i g o c o n el q u e c i n , a u n q u e p i e n s a q u e n o lo h a r a p o r s u s s e n t i m i e n t o s r e l i g i o s o s . N u n c a l e h a b a
p i e n s a e m p r e n d e r u n n e g o c i o s e g u r o y n o t o l e r a q u e le c o n t r a d i g a n . A l p s i q u i a t r a l e s u c e d i d o a l g o p a r e c i d o . El d i a g n s t i c o sera:
c u e n t a q u e e n s u v i d a s e h a e n c o n t r a d o m e j o r y q u e e n t o d o c a s o ser s u h i j o , q u e
s i e m p r e est p r e o c u p a d o , q u i e n n e c e s i t e t r a t a m i e n t o . El h i j o d i c e q u e n u n c a a n t e s 1) Trastorno depresivo mayor.
h a b a v i s t o a su p a d r e d e e s t a m a n e r a . C u l e s s u d i a g n s t i c o ? 2) Trastorno ciclotmico.
3) T r a s t o r n o distmico.
1) T r a s t o r n o esquizotpico. 4) Anorexia.
2) Episodio hipomanaco.
3) Distimia. 5) Episodio depresivo mayor.

4) T r a s t o r n o lmite d e la p e r s o n a l i d a d .
5) T r a s t o r n o psictico b r e v e . M I R 0 0 - 0 1 F , 1 7 0 ;RC: 5

U n p a c i e n t e d e 30 a o s p r e s e n t a , d e s d e h a c e 3, u n c u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a d o
M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 6 ; RC: 2 por estado de nimo deprimido habitualmente, c a n s a n c i o , hiporexia, baja autoes-
t i m a , d u d a s f r e c u e n t e s y apata. Se a c o m p a a de falta de ilusin y disminucin del
U n a a d o l e s c e n t e de 1 6 aos a c u d e a la c o n s u l t a refiriendo q u e lleva c e r c a de un a o r e n d i m i e n t o . N o s e o b j e t i v a p a t o l o g a o r g n i c a n i t o x i c o m a n a . El d i a g n s t i c o ms
s i n t i n d o s e m s c a n s a d a , c o n p o c o a p e t i t o y d i f i c u l t a d e s p a r a c o n c e n t r a r s e e n los p r o b a b l e , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s :
e s t u d i o s . C u a n d o s e le p r e g u n t a , c o m e n t a t a m b i n q u e s a l e m e n o s c o n l a s a m i g a s y
se m u e s t r a p e s i m i s t a r e s p e c t o d e s u f u t u r o . El d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e sera: 1) Depresin m a y o r .
2) Reaccin depresiva.
1) Anorexia. 3) Distimia.
2) Distimia. 4) Episodio depresivo recurrente.
3) Depresin m a y o r . 5) Psicosis r e s i d u a l .
4) Trastorno de ansiedad.
5) Agorafobia. M I R 9 8 - 9 9 F , 1 6 7 ; RC: 3

M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 2 ; RC: 2 D s u j u i c i o d i a g n s t i c o e n el c a s o d e u n a m u j e r d e m e d i a n a e d a d , y sin a n t e c e -
dentes psiquitricos de inters, q u e p r e s e n t a p r o f u n d a tristeza y llanto, e s t a n d o
A c u d e a c o n s u l t a u n a m u j e r d e 35 a o s , a c o m p a a d a d e s u m a r i d o . E l l a d i c e e n c o n - c o n v e n c i d a d e p a d e c e r u n a e n f e r m e d a d m o r t a l , e n c a s t i g o p o r los p e c a d o s q u e h a
t r a r s e m u y b i e n , m e j o r q u e n u n c a , est p u d i e n d o h a c e r m s c o s a s , e i n c l u s o s e s i e n t e c o m e t i d o . H a d e j a d o d e t o m a r a l i m e n t o a l g u n o , est p o s t r a d a e n l a c a m a , y a d u r a s
c a p a z d e c o m p r e n d e r c u e s t i o n e s m u y c o m p l i c a d a s . El m a r i d o d i c e q u e e l l a l l e v a u n a p e n a s r e s p o n d e a l a s p r e g u n t a s q u e s e le h a c e n :
s e m a n a d u r m i e n d o p o c o y q u e no p a r a ; se l e v a n t a t e m p r a n o , sale a la c a l l e , v u e l v e ,
se c a m b i a , v u e l v e a s a l i r , h a b l a s i n p a r a r c o n c u a l q u i e r p e r s o n a q u e s e e n c u e n t r a y 1) T r a s t o r n o distmico.
n o c o n t r o l a lo q u e g a s t a . N u n c a le h a b a o c u r r i d o n a d a p a r e c i d o , y e l l a n o a c e p t a 2} Depresin farmacgena.
t e n e r n i n g n p r o b l e m a . El d i a g n s t i c o sera: 3) Depresin psictica.
4) Tristeza postparto.
1) Episodio manaco. 5) E s q u i z o f r e n i a catatnica.
2) Trastorno bipolar.
3) T r a s t o r n o psictico b r e v e . RC: 3
4) Trastorno de ansiedad generalizada.
5) Trastorno de identidad disociativo.

M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 8 ; RC: 1

31
Psiquiatra

03.
TRASTORNOS PSICTICOS

Orientacin Aspectos esenciales


MIR L.

Es o t r o d e l o s g r a n d e s t e m a s p~| Las alucinaciones ms frecuentes en la esquizofrenia son las auditivas. Las alucinaciones visuales son tpicas
d e esta a s i g n a t u r a . H a y q u e de los trastornos mentales con evidente base orgnica (delirium) y de las intoxicaciones.
tener claros los sntomas d e
la e s q u i z o f r e n i a , las d i v e r s a s ("J") Los sntomas positivos son los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios), los sntomas catatnicos y los
formas clnicas (paranoide, comportamientos desorganizados. Su duracin suele ser recortada (en el "brote") y tienden a responder al
c a t a t n i c a , e t c . ) y las tratamiento biolgico. Los sntomas negativos se pueden confundir con sntomas depresivos y sntomas ex-
diferencias entre esquizofrenia trapiramidales, respondiendo escasamente al tratamiento y determinando en gran medida el pronstico de
y p a r a n o i a . Sobre los frmacos
la enfermedad.
antipsicticos, h a y q u e i n c i d i r
s o b r e t o d o e n su m a n e j o ["3"] La esquizofrenia llega a afectar al 1 % de la poblacin general en algn momento de su vida, sin diferencias
c l n i c o y e n los e f e c t o s de incidencia entre sexos, razas, culturas o clases sociales, aunque s se producen diferencias clnicas (en los
adversos extrapiramidales.
hombres debuta ms temprano) y pronosticas (peor pronstico funcional en zonas altamente desarrolladas).
Pueden aparecer preguntas
sencillas sobre conceptos [~4~| Existe una evidente tendencia a la agregacin familiar, siendo el principal factor de riesgo para padecer es-
psicopatolgicos bsicos quizofrenia tener un familiar de primer grado afectado. La dopamina es el neurotransmisor ms relacionado
(alucinacin, delirio, etc.)
con la esquizofrenia, sobre todo con los sntomas psicticos. Los antipsicticos actuales son todos antago-
q u e o b l i g a n a r e p a s a r sus
nistas de receptores dopaminrgicos.
definiciones para n o caer en
e r r o r e s fciles d e e v i t a r . Qf) En el tratamiento de la esquizofrenia se combinan los frmacos antipsicticos con las tcnicas psicolgicas
destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento y el manejo de situaciones estresantes.

["p~] Actualmente se prefiere el uso de los modernos antipsicticos atpicos, pues mejoran el cumplimiento al
producir menos sntomas extrapiramidales, adems de tener cierto efecto sobre los sntomas negativos de la
enfermedad.

[~7~] El efecto antipsictico tarda varias semanas en aparecer, mientras que el efecto sedante inespecfico es inme-
diato. Si se produce una buena respuesta, se debe mantener el tratamiento largo tiempo (uno o dos aos tras
el primer brote, cinco aos tras una recada).

f~g~| Los efectos secundarios extrapiramidales son los ms tpicos de estos frmacos; no son exclusivos de ellos,
pues pueden verse con algunos antidepresivos y con litio. En las primeras horas o das, predominan las
distonas (agudas); ms adelante surge el parkinsonismo y la inquietud o acatisia; a largo plazo, pueden
desarrollarse discinesias tardas (sobre todo coreas y distonas).

QTJ El sndrome neurolptico maligno es el efecto adverso neurolgico ms grave de los antipsicticos; se ver
hipertermia, sntomas extrapiramidales graves (rigidez), alteraciones de las funciones vegetativas y sntomas
confusionales; requiere la suspensin inmediata del frmaco responsable, el control del paciente en UCI y el
uso de bromocriptina y dantroleno.

[Tq] A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que suele debutar en la edad adulta; cursa con
un nico sntoma (trastorno delirante) que evoluciona de forma crnica. En todos los casos, el paciente se
cree perjudicado por otras personas (perseguido por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado
por su pareja, ignorado por el Estado, etc.).

QJJ Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce otras consecuencias que las estrictamente sociales.
Los pacientes suelen mostrarse reacios al tratamiento farmacolgico que puede, sin embargo, ayudarles a
distanciarse del delirio y adecuar su comportamiento.

CE) Preguntas

M I R 06-07, 161

3.1. Conceptos
MIR 05-06, 158, 1 6 4
MIR 04-05, 158
M I R 0 3 - 0 4 , 3, 6
MIR 02-03, 107, 109
MIR 01-02, 153, 152
MIR 0 0 - 0 1 , 147, 1 4 9 , 1 Psicosis
154
MIR 99-00, 148, 149
MIR99-00F, 174, 235
-MIR 98-99, 164 T o d o s a q u e l l o s trastornos mentales en los q u e el p a c i e n t e p i e r d e en algn m o m e n t o el c o r r e c t o j u i c i o d e la
MIR98-99F, 165, 166, 170
MIR 97-98, 3 1 , 3 4
r e a l i d a d (saber q u e l o q u e le s u c e d e es extrao, a n o r m a l ) se han l l a m a d o t r a d i c i o n a l m e n t e p s i c t i c o s , d a d o q u e
-MIR97-98F, 172 d e n t r o d e este g r u p o se incluan enfermedades t a n dispares c o m o las d e m e n c i a s y el delirium (psicosis org-

32
Psiquiatra

nicas o sintomticas), los c u a d r o s psicticos i n d u c i d o s p o r sustancias O l f a t i v a s y g u s t a t i v a s : tpicas d e las crisis epilpticas del lbulo
(psicosis txicas), la e s q u i z o f r e n i a y la p a r a n o i a , la psicosis manaco- t e m p o r a l (crisis u n c i n a d a s ) ; tambin en la depresin psictica (olor
depresiva o el a u t i s m o y otras " p s i c o s i s " infantiles. La clasificacin ac- a podrido, a "muerto").
tual restringe el trmino "psictico" a aquellas enfermedades en las q u e C e n e s t s i c a s (somticas) y c i n e s t s i c a s (de m o v i m i e n t o ) : e n la es-
los clsicos sntomas psicticos ( a l u c i n a c i o n e s , delirios) son el c o m p o - q u i z o f r e n i a ( m o v i m i e n t o d e los rganos).
nente ms l l a m a t i v o d e la clnica, q u e d a n d o as s o l a m e n t e c o n t e n i d o s
en esta categora las e s q u i z o f r e n i a s , los trastornos delirantes crnicos
(clsicamente c o n o c i d o s c o m o paranoia) y otros trastornos psicticos HAY UNA PERCEPCIN REAL?
cercanos a stos.

Psicopatologa NO
(pero deformada)

A u n q u e los d e l i r i o s o las a l u c i n a c i o n e s n o son los nicos sntomas d e ILUSIN Cmo es el


Ej.: pareidolia JUICIO DE REALIDAD?
estas e n f e r m e d a d e s , s son los q u e d e una f o r m a ms clara se r e c o n o -
cen y los q u e ms a l a r m a causan en el e n t o r n o del p a c i e n t e .

e
L a s a l u c i n a c i o n e s s o n t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i n (Figura 19). Existen
C r i t i c a la e x p e r i e n c i a N o c r i t i c a el t r a s t o r n o p e r c e p t i v o
varios t i p o s d e a l u c i n a c i o n e s segn el c i t a d o trastorno:
(La p e r s o n a se d a c u e n t a d e q u e (Est a b s o l u t a m e n t e c o n v e n c i d o
I l u s i n : deformacin de u n a percepcin real; aparece c o m o c o n -
l o q u e le s u c e d e es f a l s o ) d e q u e l o q u e p e r c i b e es real)
secuencia d e c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s deficientes (falta d e l u z ) ,
del c a n s a n c i o , en sndromes c o n f u s i o n a l e s , tras la t o m a d e txicos
(sinestesias p o r alucingenos), c o m o c o n s e c u e n c i a del estado d e
Alucinosis D n d e se sita la p e r c e p c i n e r r n e a ?
nimo (ilusiones catatmicas) o p o r sugestin (pareidolias).
Ej: a l u c i n o s i s a l c o h l i c a ,
A l u c i n o s i s (alucinacin p a r c i a l ) : se p e r c i b e sin q u e exista u n o b j e t o acfenos, m i e m b r o f a n t a s m a
ORIENTA A O R G A N I D A D
real, pero se conserva u n j u i c i o d e r e a l i d a d c o r r e c t o (se c r i t i c a la
e x p e r i e n c i a ) ; o r i e n t a hacia u n o r i g e n orgnico (exgeno), s i e n d o
m u y espectaculares las a l u c i n o s i s visuales i n d u c i d a s p o r LSD, la
a l u c i n o s i s a u d i t i v a alcohlica o las d e b i d a s a la epilepsia del lbulo
t e m p o r a l (olfativas); se p r o d u c e p o r alteracin d e los rganos r e c e p - En el espacio
EXTERIOR INTERIO
tores (acfenos, sndrome d e m i e m b r o fantasma), o d e la c o r t e z a
sensorial (tumores, migraa, privacin sensorial visual en el sndro-
Alucinacin Pseudoalucinacin
m e d e Charles-Bonnet). (VERDADERA o ( a l u c i n a c i n FALSA o
PSICOSENSORIAL)
A l u c i n a c i n (MIR 98-99F, 166) (alucinacin psicosensorial o v e r d a - PSQUICA)
P. ej.: delirium tremens, etc. P. ej.: e s q u i z o f r e n i a
dera): es t o d a percepcin carente d e u n o b j e t o q u e la cause q u e es
v i v i d a p o r el p a c i e n t e c o m o real, puesto q u e si existe d u d a o crtica
Figura 19. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales
de su i m p o s i b i l i d a d , sera u n a a l u c i n o s i s . El p a c i e n t e la sita en
el espacio exterior (fuera d e la cabeza); p u e d e o c u r r i r en m u c h a s
e n f e r m e d a d e s psiquitricas (desde el estrs postraumtico a las d e - Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son las siguientes:
mencias) y en m u y diversas m o d a l i d a d e s . H e a u t o s c o p i a : visin de u n o m i s m o desde el exterior o en u n es-
P s e u d o a l u c i n a c i n (alucinacin psquica o falsa): percepcin sin p e j o (fenmeno del d o b l e ) ; se asocia a lesiones del c u e r p o c a l l o s o ,
o b j e t o y sin crtica d e la m i s m a q u e se sita en el espacio i n t e r i o r a estados de intensa angustia, a la despersonalizacin y a las e x p e -
(difciles d e d i f e r e n c i a r d e otros procesos mentales); segn los a u t o - riencias cercanas a la m u e r t e .
res clsicos, las p s e u d o a l u c i n a c i o n e s son las tpicas d e la e s q u i z o - A l u c i n a c i o n e s asociadas al sueo, a su i n i c i o ( h i p n a g g i c a s ) y al des-
f r e n i a , p e r o en la prctica pocas veces se p u e d e n d i f e r e n c i a r d e las pertar ( h i p n o p m p i c a s ) : suelen ser visuales (o auditivas); se v e n en la
alucinaciones. narcolepsia, pero c o n ms frecuencia aparecen en personas sanas.
I m a g e n e i d t i c a : visin d e f o r m a i n v o l u n t a r i a d e u n a c o n t e c i m i e n t o
Segn su c u a l i d a d , se d i s t i n g u e n a l u c i n a c i o n e s : s u c e d i d o en el pasado al cerrar los o j o s .
A u d i t i v a s : son las ms frecuentes d e la e s q u i z o f r e n i a (p. e j . : a l u c i - M e t a m o r f o p s i a s : son distorsiones d e la f o r m a y d e l tamao d e los
naciones imperativas en f o r m a de rdenes), p e r o posibles tambin o b j e t o s , tpicas d e lesiones q u e afectan a la regin o c c i p i t a l ( m i -
en los trastornos afectivos. Las a l u c i n a c i o n e s tpicas (schneideria- graa c o n aura o c c i p i t a l o sndrome d e A l i c i a en el pas d e las
nas) d e la e s q u i z o f r e n i a son voces q u e hacen c o m e n t a r i o s sobre maravillas).
la c o n d u c t a del p a c i e n t e , m a n t i e n e n c o n v e r s a c i o n e s o r e p i t e n los P o l i o p a : visin d e imgenes mltiples en u n h e m i c a m p o en lesio-
p e n s a m i e n t o s d e ste en v o z alta (MIR 02-03, 1 0 7 ) . nes del lbulo o c c i p i t a l .
V i s u a l e s : tpicas d e los trastornos orgnicos (delirium) y d e los txi-
cos; p o r e j e m p l o , en el delirium tremens (en d o n d e son tpicas las L o s d e l i r i o s s o n t r a s t o r n o s d e l c o n t e n i d o d e l p e n s a m i e n t o . Los d e l i r i o s
m i c r o z o o p s i a s , en d o n d e el p a c i e n t e ve insectos o pequeos a n i - (deas delirantes) son creencias falsas, irrebatibles a la lgica, basadas
males desagradables) (MIR 99-00, 1 4 8 ) , p o r alucingenos (psicod- en una i n f e r e n c i a errnea d e la r e a l i d a d .
licas), etc.
T c t i l e s : caractersticas de la intoxicacin por cocana y anfetaminas H a y q u e d i f e r e n c i a r e n t r e ideas d e l i r a n t e s p r i m a r i a s (MIR 98-99F,
(la sensacin d e q u e pequeos insectos le recorren la piel, llamada 170) y s e c u n d a r i a s (o d e l i r o i d e s ) , q u e son secundarias a otra p a t o -
tambin formicacin (de h o r m i g a en latn) o sndrome de M a g n a n . loga psiquitrica u orgnica, c o m o las ideas d e l i r o i d e s tpicas d e los
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

trastornos a f e c t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 34), creyndose e n ese caso q u e d e - c u i d a su aspecto fsico y se muestra retrado s o c i a l m e n t e . En la fase
r i v a n d e la deformacin q u e el estado d e nimo, c l a r a m e n t e patol- aguda (brote psictico), se p r o d u c e u n a prdida d e c o n t a c t o c o n la
g i c o (depresin o mana), h a c e sobre los procesos c o g n i t i v o s (ideas r e a l i d a d (MIR 07-08, 163), p r e d o m i n a n d o los d e l i r i o s y las a l u c i n a c i o -
de r u i n a , c u l p a o e n f e r m e d a d e n la depresin; ideas d e g r a n d e z a , e n nes, mientras q u e e n las fases prodrmica y residual, a pesar d e haber
la mana). otros sntomas, es p o s i b l e preservar u n c o r r e c t o j u i c i o de la r e a l i d a d . Es
m u y l l a m a t i v a la alteracin d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a , aplanada) y
C o m o o c u r r e c o n las a l u c i n a c i o n e s , los d e l i r i o s n o son e x c l u s i v o s d e la preservacin d e la m e m o r i a y d e la orientacin.
las e n f e r m e d a d e s psicticas, ni existe t a m p o c o u n a b u e n a correlacin
entre el t e m a del d e l i r i o y la e n f e r m e d a d responsable ( M I R 0 0 - 0 1 , 149).
Episodio
S p u e d e verse, c o m o en la e s q u i z o f r e n i a , q u e las ideas delirantes sue-
psictico Recada
len ser m e n o s elaboradas q u e e n los c u a d r o s delirantes crnicos (en
los cuales los d e l i r i o s son sistematizados), versando sobre temas ms
extraos (delirios b i z a r r o s , c o m o los d e i n f l u e n c i a o c o n t r o l p o r parte
de terceras personas).

En la gnesis del d e l i r i o intervienen diferentes m e c a n i s m o s psicolgicos,


siendo el ms f r e c u e n t e la i n t e r p r e t a c i n d e l i r a n t e d e sucesos q u e h a n
o c u r r i d o e n realidad (p. e j . : creer q u e a u n o le persiguen al ver q u e la
gente habla en v o z baja a su alrededor en u n a b i b l i o t e c a ) ; e n la e s q u i -
zofrenia se describe c o m o tpico el m e c a n i s m o d e la p e r c e p c i n d e l i -
Trema Fase residual
r a n t e , en la q u e tras una percepcin n o r m a l aparece espontneamente (inicio del brote)
c o n total c l a r i d a d u n a dea delirante c u y a conexin c o n lo p e r c i b i d o es
absurda (p. ej.: creer q u e u n o es el Mesas tras ver a dos pjaros cruzar Duracin:
DSM CIE
el cielo). Sin e m b a r g o , p u e d e n aparecer percepciones delirantes e n c u a -
< 1 mPSICOSIS BREVES PSICOSIS AGUDAS
dros manacos y e n psicosis debidas a enfermedades neurolgicas. 1-6m ESQUIZOFRENI-forme ESQUIZOFRENIAS
> 6 m ESQUIZOFRENIA ESQUIZOFRENIAS

Los t r a s t o r n o s d e l c u r s o y d e l a f o r m a d e l p e n s a m i e n t o son los siguientes:


Figura 20. Evolucin de la esquizofrenia
E n l e n t e c i m i e n t o (retardo, b r a d i p s i q u i a ) : se v e e n estados d e p r e s i -
vos; e n casos e x t r e m o s se llega al m u t i s m o .
A c e l e r a c i n ( t a q u i p s i q u i a ) : es la transicin rpida d e las ideas, Para hablar d e e s q u i z o f r e n i a , la D S M exige u n a duracin ( i n c l u y e n d o
g u a r d a n d o conexin entre ellas; el e x t r e m o es la fuga d e ideas todas las fases: prdromos + psicosis a g u d a + fase residual) superior a
( p e n s a m i e n t o saltigrado), e n la q u e se observan asociaciones p o r seis meses, a b a r c a n d o necesariamente u n p e r i o d o d e sntomas psic-
a s o n a n c i a ; i n d i c a t i v o d e mana (tambin en delirium agitados). ticos d e cerca d e u n mes (salvo q u e el t r a t a m i e n t o sea eficaz y a b o r -
P e r s e v e r a c i n : d i f i c u l t a d para c a m b i a r d e t e m a ante u n n u e v o est- te esta sintomatologa antes d e c u m p l i r s e el mes), as c o m o u n a clara
m u l o ; se da e n d e m e n c i a s y e n e s q u i z o f r e n i a s residuales. repercusin d e l trastorno e n el f u n c i o n a m i e n t o s o c i a l , acadmico o
D i s g r e g a c i n (descarrilamientos, asociaciones laxas): f l u j o d e ideas laboral d e l p a c i e n t e (MIR 0 0 - 0 1 , 153). Se p u e d e n d i s t i n g u i r tres fases:
en el q u e se salta de u n t e m a a o t r o sin relacin entre ellos. En las F a s e p r o d r m i c a : en los meses previos al b r o t e psictico es p o s i b l e
f o r m a s graves, el d i s c u r s o es i n i n t e l i g i b l e (ensalada d e palabras); e n c o n t r a r pequeos c a m b i o s d e la p e r s o n a l i d a d , c o n a b a n d o n o d e
tpico d e la e s q u i z o f r e n i a . actividades sociales, r e t r a i m i e n t o , i r r i t a b i l i d a d , p a s i v i d a d , etc. El p a -
I n c o h e r e n c i a : prdida d e la c a p a c i d a d d e establecer relaciones gra- c i e n t e p u e d e tambin quejarse d e molestias fsicas vagas o mostrar
maticales correctas entre las palabras; se v e en los trastornos m e n t a - inters en actividades hasta entonces p o c o habituales en l ( r e l i -
les orgnicos (demencias, delirium). gin, o c u l t i s m o , filosofa).
T a n g e n c i a l i d a d : i n c a p a c i d a d para a l c a n z a r el o b j e t i v o d e l pensa- F a s e p s i c t i c a (brote): de f o r m a ms o m e n o s rpida aparecen altera-
miento. c i o n e s del p e n s a m i e n t o t a n t o e n su c o n t e n i d o (delirios d e p e r s e c u -
C i r c u n s t a n c i a l i d a d : p e n s a m i e n t o detallista, l l e n o de c o m e n t a r i o s cin e i n f l u e n c i a , ideas d e referencia) c o m o en el curso ( b l o q u e o s ,
accesorios, p e r o q u e al f i n a l a l c a n z a su o b j e t i v o (en personalidades n e o l o g i s m o s , d e t e r i o r o d e la c a p a c i d a d d e abstraccin) o e n la f o r -
obsesivas y e p i l e p t o i d e s ) . ma (ensalada d e palabras, disgregacin, asociaciones laxas, e c o l a -
B l o q u e o s : interrupcin d e l curso del p e n s a m i e n t o (difcil d e d i f e r e n - lia, t a n g e n c i a l i d a d , perseveracin). Tambin son m u y frecuentes las
ciar del r o b o d e l p e n s a m i e n t o ) . alteraciones d e la percepcin ( a l u c i n a c i o n e s , sobre t o d o auditivas).
N e o l o g i s m o s : creacin d e u n a n u e v a palabra p o r combinacin o La c o n d u c t a se desorganiza d e f o r m a m u y l l a m a t i v a , p u d i e n d o m o s -
por adscripcin d e un n u e v o s i g n i f i c a d o a u n a a n t i g u a . trar caractersticas catatnicas (rigidez crea o catalepsia, agitacin,
ecosntomas, o p o s i c i o n i s m o ) . El i n i c i o d e l b r o t e psictico se d e n o -
m i n a clsicamente " t r e m a " .
F a s e r e s i d u a l : en e l l a d e s t a c a n las a l t e r a c i o n e s d e la a f e c t i v i d a d

3.2. Esquizofrenia (inapropiada o aplanada, c o n falta de reactividad), acompaadas


de intenso r e t r a i m i e n t o social y d e p e n s a m i e n t o o d e c o n d u c t a e x -
traos (otorgan u n s i g n i f i c a d o p e c u l i a r a las cosas ms habituales).
Clnica
Los sntomas se h a n c l a s i f i c a d o de m u c h a s maneras, pero la divisin
q u e ha t e n i d o ms xito ha sido la d e N. A n d r e a s e n , q u e d i v i d e los
La e s q u i z o f r e n i a es u n a e n f e r m e d a d crnica y d e t e r i o r a n t e q u e se c a - sntomas e n " p o s i t i v o s " (fenmenos q u e aparecen c o m o c o n s e c u e n c i a
racteriza p o r alteraciones d e l p e n s a m i e n t o , de la c o n d u c t a y d e l l e n - d e la e n f e r m e d a d y n o son parte de la e x p e r i e n c i a n o r m a l ) y sntomas
guaje. El p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a t i e n e u n a a p a r i e n c i a extraa, des- " n e g a t i v o s " (propiedades n o r m a l e s d e l f u n c i o n a m i e n t o psicolgico

34
Psiquiatra

q u e se d e t e r i o r a n p o r la afeccin) (MIR 08-09, 1 6 4 ; M I R 07-08, 1 5 7 ) ; I n d i f e r e n c i a d a : si los pacientes muestran caractersticas d e varios


los sntomas positivos r e s p o n d e n m e j o r a los antipsicticos, al estar subtipos.
ms r e l a c i o n a d o s c o n la hiperfuncin dopaminrgica q u e a p a r e c e en R e s i d u a l : se d i a g n o s t i c a c u a n d o , despus d e u n e p i s o d i o e s q u i z o -
esta e n f e r m e d a d . Recientemente, se h a n i n t r o d u c i d o antipsicticos frnico (del t i p o q u e sea), desaparecen los sntomas p o s i t i v o s , pero
"atpicos" ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , etc.), capaces quiz de persisten los sntomas negativos.
lograr cierta mejora d e los sntomas " n e g a t i v o s " , c u y a fisiopatologa
p e r m a n e c e oscura (serotonina, n o r a d r e n a l i n a , interaccin entre d i f e - Existen otras formas ms sujetas a discusin, c o m o las siguientes:
rentes neurotransmisores). E s q u i z o f r e n i a s i m p l e : en la q u e , en ausencia d e sntomas psicticos
positivos, se desarrollaran d e manera gradual e insidiosa sntomas
negativos ( r e t r a i m i e n t o social y laboral), c o n escasa respuesta e m o -
POSITIVOS NEGATIVOS
c i o n a l (MIR 98-99, 1 6 4 ) .
"De novo", no presentes Prdida de una funcin P a r a f r e n i a ( t a r d a ) : su i n i c i o t i e n e lugar pasados los 4 5 aos d e
Concepto
en la experiencia normal psicolgica normal e d a d ; cursa c o n d e l i r i o s y c o n a l u c i n a c i o n e s m u y abigarradas y c o n

Productivos, "psicticos", escaso d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d ; h o y se c o n s i d e r a n f o r m a s tar-


Sinnimos Deficitarios, residuales
"activos" das d e la e s q u i z o f r e n i a (paranoide) (MIR 05-06, 1 5 8 ) .

De curso breve, agudos


Crnicos, estables en el
Fciles de identificar y Sntomas Caractersticas
tiempo
valorar
Difciles de valorar La ms frecuente
Gran acuerdo entre
Caractersticas Discrepancias entre Psicticos: Inicio ms tardo
diferentes entrevistadores
entrevistadores PARANOIDE Alucinaciones Mejor respuesta
Recuerdan a los de
Recuerdan a los Delirios a la medicacin
"primer rango" de
"primarios" de Bleuler Mejor pronstico
Schneider

Escalas BPRS, PSE, SADA, etc. PANSS, SANS Desorganizados:


La ms precoz
Incoherencia
Poca respuesta
Pobreza del lenguaje HEBEFRNICA Comportamiento
Alucinaciones a la medicacin
Aplanamiento afectivo O DESORGANIZADA infantil
Delirios Peor pronstico
Asociabilidad, Afecto plano
Ejemplos Catatona Ms deterioro
anhedonia Risa inapropiada
Conductas extraas
Dficit de atencin
Disgregacin Catatnicos (motores): Muy poco frecuente
Afecto inapropiado
Estupor o agitacin Buena respuesta al TEC
CATATNICA
Tabla 23. Clasificacin de N. Andreasen de los sntomas esquizofrnicos Negativismo Poca respuesta a
Rigidez (catalepsia) antipsicticos

Final comn de muchos


RESIDUAL Negativos
pacientes
Subtipos
INDIFERENCIADA Mezcla de varios subtipos

Nunca ha habido"brotes"
En funcin d e l t i p o d e sntomas q u e p r e d o m i n e n , se d i f e r e n c i a n (segn SIMPLE Negativos
Dudas sobre su validez
la D S M ) las siguientes f o r m a s d e e s q u i z o f r e n i a :
P a r a n o i d e : es la ms f r e c u e n t e ; est d o m i n a d a p o r los d e l i r i o s y las Tabla 24. Tipos clnicos de esquizofrenia

a l u c i n a c i o n e s , casi s i e m p r e r e l a c i o n a d o s c o n la persecucin y c o n
la i n f l u e n c i a d e terceras personas sobre el p a c i e n t e ; es la f o r m a d e
c o m i e n z o ms tardo, la q u e p r o d u c e u n m e n o r d e t e r i o r o f u n c i o n a l Epidemiologa
y la q u e t i e n e u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o .
D e s o r g a n i z a d a (hebefrnica): est m a r c a d a p o r las a l t e r a c i o n e s
graves d e la c o n d u c t a ( a s p e c t o fsico extrao, d e s i n h i b i c i n , Los factores q u e se h a n de tener e n c u e n t a e n la epidemiologa d e la
desorganizacin) y d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a ) ; es la f o r m a e s q u i z o f r e n i a son los siguientes:
d e i n i c i o ms p r e c o z ( a d o l e s c e n c i a ) y la d e p e o r pronstico ( M I R Riesgo de padecerla:
04-05, 158). - El 1 % en la poblacin general (prevalencia-vida) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 5 4 ) .
C a t a t n i c a : el sndrome catatnico c o m p l e t o se c a r a c t e r i z a p o r - Se d i s c u t e si la i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o en las ltimas dcadas
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 3 ) : ( a c t u a l m e n t e los casos son 1 5 - 2 0 / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/ao).
- Alteracin general de la psicomotricidad: es el aspecto q u e ms - La agregacin f a m i l i a r :
l l a m a la atencin; p u e d e verse t a n t o i n m o v i l i d a d ( c o n catalepsia > 1 2 % en f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o .
o f l e x i b i l i d a d crea, posturas extraas, estupor) c o m o agitacin > 4 0 % en hijos d e a m b o s padres esquizofrnicos.
( i n d e p e n d i e n t e d e l e n t o r n o ) , sin propsito aparente. > 5 0 % en g e m e l o s monocigticos.
- Negativismo extremo o mutismo: a c t i v o (con resistencia a la > El 8 0 % c a r e c e de padres/hermanos e n f e r m o s .
movilizacin) o pasivo (ausencia d e respuesta a las rdenes).
- Posturas y movimientos anormales: estereotipias, manierismos, - Se h a n e n c o n t r a d o algunas f a m i l i a s e n las q u e la e n f e r m e d a d se
muecas. t r a n s m i t e asociada a d e t e r m i n a d o s c r o m o s o m a s (5, X), pero n o
- E c o s n t o m a s : ecolalia, ecopraxia, e c o m i m i a . se ha p o d i d o replicar en estudios generales.

Desde la aparicin d e los antipsicticos, se ha c o n v e r t i d o e n la f o r - Edad de inicio, sexo y raza:


ma ms rara, r e s p o n d i e n d o adems d e manera f a v o r a b l e al trata- - Debuta algo ms temprano en hombres (15-25 aos) que en mujeres
m i e n t o c o n TEC. (25-35 aos); el 9 0 % de los casos aparecen entre los 15-45 aos.

35
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

- N o h a y diferencias significativas e n la i n c i d e n c i a entre sexos,


razas, g r u p o s tnicos, clases sociales o grupos c u l t u r a l e s , a u n -
q u e se estudia si p u e d e ser ms alta en i n m i g r a n t e s d u r a n t e la
p r i m e r a generacin (MIR 09-10, 1 4 9 ) .

Factores estacionales:

- Existe u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a e n los n a c i d o s e n los meses


fros (enero-abril e n el h e m i s f e r i o n o r t e y j u l i o - s e p t i e m b r e en el
sur), l o q u e se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a p o s i b l e infeccin v i r a l
materna d u r a n t e el s e g u n d o t r i m e s t r e d e la gestacin.

Etiologa

Los factores q u e i n f l u y e n e n la etiologa d e la e s q u i z o f r e n i a s o n los


siguientes:
F a c t o r e s g e n t i c o s (vase a p a r t a d o d e Epidemiologa): el factor d e Figura 21. PET de un paciente esquizofrnico
mximo riesgo para padecer e s q u i z o f r e n i a es tener u n f a m i l i a r d e
p r i m e r g r a d o afectado d e la e n f e r m e d a d (el 7 0 - 8 0 % d e la varian- - Los sntomas psicticos se r e l a c i o n a n c o n u n a u m e n t o d e la a c -
za d e l riesgo d e tener e s q u i z o f r e n i a se d e b e a factores genticos), t i v i d a d dopaminrgica e n los ganglios bsales, detectados en
s i e n d o u n a d e las enfermedades psiquitricas en las q u e la hereda- tcnicas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l , q u e se revierte c o n el t r a t a -
b i l i d a d es ms alta, a pesar d e q u e al tratarse d e u n a h e r e n c i a p o l i - m i e n t o c o n antipsicticos (antidopaminrgicos).
gnica c o m p l e j a n o se h a y a n p o d i d o i d e n t i f i c a r genes c o n u t i l i d a d - H a y dilatacin del tercer ventrculo y d e los ventrculos laterales,
en la prediccin del riesgo. prdida d e la asimetra cerebral n o r m a l y c a m b i o s en la d e n s i -
Alteraciones bioqumicas: dad neuronal.
- La h i p t e s i s d o p a m i n r g i c a establece q u e una excesiva a c t i v i d a d Existe disminucin d e l tamao d e algunas regiones cerebrales
de este neurotransmisor, d e m o s t r a d a por u n a u m e n t o del nmero ( h i p o c a m p o , amgdala, circunvolucin p a r a h i p o c a m p a l ) , c o n
d e receptores c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d de los m i s m o s , m a y o r c o n - afectacin e n algunos casos d e los ganglios bsales (que c o n -
centracin d e d o p a m i n a y su m e t a b o l i t o (cido homovanlico) e n c u e r d a n c o n la presencia de m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s en p a c i e n -
LCR, sera la responsable d e algunos d e los sntomas " p o s i t i v o s " , tes q u e n u n c a han t o m a d o antipsicticos).
sobre t o d o d e los psicticos (alucinaciones y delirios).
- En el o r i g e n del resto d e los sntomas d e la e n f e r m e d a d , se trata O t r o s hallazgos anormales: se e n c u e n t r a desinhibicin e n los m o -

d e i m p l i c a r a otros neurotransmisores c o m o la s e r o t o n i n a (apo- v i m i e n t o s sacdicos oculares e i n c a p a c i d a d para la persecucin


y a d a por el efecto serotoninrgico d e los alucingenos y el efec- visual lenta e n cerca del 5 0 - 8 0 % d e los pacientes, q u e tambin se
to antiserotoninrgico d e los antipsicticos atpicos), la n o r a - ha o b s e r v a d o en sus f a m i l i a r e s d e p r i m e r grado n o esquizofrnicos.
d r e n a l i n a (sobre t o d o en la f o r m a p a r a n o i d e ) o los aminocidos Este h a l l a z g o podra usarse e n el f u t u r o c o m o m a r c a d o r d e la enfer-
c o m o el G A B A (hay disminucin d e neuronas gabargicas e n el m e d a d , pues estos m o v i m i e n t o s son i n d e p e n d i e n t e s del t r a t a m i e n -
hipocampo). t o farmacolgico y del estado clnico. M u c h o s pacientes presentan
signos fsicos y neurolgicos " m e n o r e s " q u e se r e l a c i o n a n c o n u n a
Factores sociales y ambientales: p o s i b l e alteracin d e l d e s a r r o l l o i n t r a u t e r i n o e i m p l i c a n u n peor
N o existen factores sociales o a m b i e n t a l e s q u e p r o v o q u e n es- pronstico ( M I R 08-09, 1 6 3 ) .
q u i z o f r e n i a ; la presencia de u n exceso d e e n f e r m o s e n niveles
socioeconmicos bajos (p. e j . : e n poblacin " s i n h o g a r " ) se e x -
p l i c a p o r u n proceso d e prdida d e h a b i l i d a d e s sociales y l a b o -
rales s e c u n d a r i o a la e n f e r m e d a d q u e condicionara u n a p o b r e
integracin e n la s o c i e d a d y c o n e l l o u n a prdida d e su estatus Vulnerabilidad Estrs
(factores desencadenantes)
socioeconmico (hiptesis del descenso social). (factores p r e d i s p o n e n t e s )

- C o m o sucede e n m u c h a s enfermedades psiquitricas crnicas y i : r


deteriorantes, se ha d e m o s t r a d o q u e los pacientes son m u y sensi- Dao
GENTICA obsttrico Txicos
bles a los a c o n t e c i m i e n t o s estresantes c o m o c o n s e c u e n c i a d e sus
d i f i c u l t a d e s para manejar las e m o c i o n e s ; u n o d e los ms estudia-
dos es la tensin v i v i d a d e n t r o d e la p r o p i a f a m i l i a ("emocin e x -
Esquizofrenia
presada") q u e suele p r o v o c a r el a b a n d o n o del t r a t a m i e n t o f a r m a -
colgico, a u m e n t a n d o el riesgo d e sufrir u n a descompensacin
d e la e n f e r m e d a d ; se ha d e m o s t r a d o una reduccin e n el nmero
Infecciones Enfermedades Problemas
d e recadas m e d i a n t e la utilizacin d e psicoterapia f a m i l i a r .
virales neonatales psicosociales

Neuropatologa:

- Se h a n e v i d e n c i a d o alteraciones e n el f u n c i o n a m i e n t o d e los
lbulos frontales, t a n t o en pruebas neuropsicolgicas c o m o e n
pruebas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l (descenso d e la perfusin e n
Figura 22. Modelo de vulnerabilidad-estrs en la esquizofrenia
el SPECT, h i p o m e t a b o l i s m o e n PET) (Figura 2 1 ) .

36
Psiquiatra

Tratamiento y c o n a u m e n t o d e p r o l a c t i n a (ya q u e el p r i n c i p a l i n h i b i d o r de
la liberacin d e sta a n i v e l d e la hipfisis es p r e c i s a m e n t e la
d o p a m i n a ) . Los ms usados son el h a l o p e r i d o l y la f l u f e n a c i n a
A c t u a l m e n t e , se c o n s i d e r a o b l i g a t o r i a la conjuncin del t r a t a m i e n t o ( M I R 98-99F, 1 6 5 ) .
farmacolgico y del psicolgico. En funcin d e la dosis necesaria para a l c a n z a r el efecto antipsi-
ctico, se c l a s i f i c a n en AP-t de alta p o t e n c i a o incisivos (se usan
a dosis bajas, s i e n d o su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o los efectos
El abordaje psicolgico e x t r a p i r a m i d a l e s ) y d e baja p o t e n c i a o sedantes (se u t i l i z a n a
dosis altas). En estos ltimos, la elevada dosis q u e hay q u e a d m i -
D e b e i n c l u i r p s i c o t e r a p i a i n d i v i d u a l y g r u p a l para el c o n o c i m i e n t o nistrar ( d e b i d o a su baja p o t e n c i a ) hace q u e a p a r e z c a n efectos
de la e n f e r m e d a d (psicoeducacin) y el t r a t a m i e n t o d e los p r o b l e - s e c u n d a r i o s d e b i d o s al b l o q u e o d e otros sistemas de n e u r o t r a n s -
mas e m o c i o n a l e s q u e acarrea, as c o m o terapia d e f a m i l i a para el misin (muscarnico, adrenrgico, histaminrgico,..., c o m o c o n
a p r e n d i z a j e d e tcnicas d e comunicacin destinadas a d i s m i n u i r la los a n t i d e p r e s i v o s tricclicos). Sin e m b a r g o , c u a n d o se e m p l e a n
" e m o c i n e x p r e s a d a " . Se ha d e m o s t r a d o u n m e j o r c u m p l i m i e n t o dosis e q u i v a l e n t e s en p o t e n c i a , la eficacia es s i m i l a r en t o d o s los
del t r a t a m i e n t o farmacolgico y u n a disminucin del nmero de frmacos d e este g r u p o .
recadas c u a n d o se usan a m b o s abordajes.
Las m e d i d a s d e rehabilitacin psicolgica (tcnicas d e resolucin
de p r o b l e m a s y d e c o n t r o l d e l n i v e l d e alerta) y s o c i o l a b o r a l ( c e n -
tros d e rehabilitacin l a b o r a l , c e n t r o s d e da, pisos y talleres p r o - Hipotensin, sedacin, aumento de peso
Menos extrapiramidales I
tegidos) s u p o n e n u n o d e los pilares en el t r a t a m i e n t o p s i c o s o c i a l , N
b u s c a n d o la integracin del p a c i e n t e e n la s o c i e d a d y p e r m i t i e n d o C
I
e v i t a r la hospitalizacin p r o l o n g a d a en u n b u e n nmero d e p a -
S
cientes. I
V
o
CLORPROMACINA HALOPERIDOL
s
Frmacos Antipsicticos (AP)

S Potencia (bloqueo D2)


Reciben tambin el n o m b r e d e neurolpticos (por la alta f r e c u e n c i a E
d e efectos e x t r a p i r a m i d a l e s ) o t r a n q u i l i z a n t e s mayores (por la sedacin D
A
q u e a l g u n o s de ellos p r o d u c e n ) . Los m o d e r n o s A P c a r e c e n e n gran
N
m e d i d a d e esa t o x i c i d a d neurolgica, p o r l o q u e se evita el n o m b r e T

"neurolptico" y se h a b l a de antipsicticos t r a d i c i o n a l e s o tpicos y d e E


Extrapiramidales
S
antipsicticos m o d e r n o s o atpicos. PRL

I n d i c a c i o n e s : p r i n c i p a l m e n t e se e m p l e a n para el t r a t a m i e n t o d e
los trastornos psicticos, sobre t o d o d e la e s q u i z o f r e n i a , p u d i e n d o
Figura 23. Tipos de antipsicticos clsicos
usarse tambin en t o d a s a q u e l l a s e n f e r m e d a d e s e n las q u e a p a -
r e z c a n sntomas psicticos, c u a l q u i e r a q u e sea su o r i g e n (psicosis
afectivas, psicosis txicas, psicosis s e c u n d a r i a s a e n f e r m e d a d e s Se o b t i e n e una mejora s i g n i f i c a t i v a en c e r c a del 7 0 % de los p a c i e n -
neurolgicas o sistmicas) y en otras e n f e r m e d a d e s mdicas o p s i - tes tratados (frente al 2 5 % q u e r e s p o n d e n a p l a c e b o ) , sobre t o d o de
quitricas. los sntomas " p o s i t i v o s " ( a l u c i n a c i o n e s , d e l i r i o s ) .

Tpicos Antpicos
1. Esquizofrenia y trastornos delirantes
Clozapina
2. Episodios manacos (en la fase aguda) Haloperidol
Risperidona
3. Depresiones psicticas y agitadas o con ideas suicidas (junto a antidepresivos) Zuclopentlxol
Olanzapina
4. Otros: Pimocide
Quetiapina
Sndrome de Giles de la Tourette Frmacos Flufenacina
Clorpromacina Ziprasidona
Corea de Huntington
Levomepromacina Sertindol
Delirium
Sulpiride Aripiprazol
Agitacin extrema Paliperidona
Hipo incoercible y vmitos por quimioterapia (clorpromacina)
Bloqueo D2
Coadyuvante en el tratamiento del dolor crnico (levomepromacina) Bloqueo D2
Bloqueo 5HT2a
Efectos Otros bloqueos (Ach.
Otros bloqueos (Ach.
NA, N)
Tabla 25. Indicaciones de los antipsicticos NA, N)

Mejoran sntomas Mejoran sntomas


Accin
positivos positivos y negativos
Clasificacin:
Menores (sobre todo
- A n t i p s i c t i c o s t p i c o s (AP-t): f o r m a n u n g r u p o heterogneo en Efectos extrapiramidales Intensos
clozapina y derivados)
c u a n t o a su e s t r u c t u r a qumica, p e r o homogneo e n l o refe-
rente a su m e c a n i s m o d e a c c i n . Bsicamente, son a n t a g o n i s - Tabla 26. Clasificacin de los antipsicticos

tas c o m p e t i t i v o s d e los receptores dopaminrgicos D 2 , c a p a -


ces p o r t a n t o d e r e d u c i r e f i c a z m e n t e la sintomatologa d e las A n t i p s i c t i c o s a t p i c o s (AP-a): los AP-a s u r g i e r o n i n i c i a l m e n t e
psicosis al i n h i b i r la a c t i v i d a d dopaminrgica; sin e m b a r g o el c o m o opcin para:
b l o q u e o D 2 est a s o c i a d o c o n sntomas e x t r a p i r a m i d a l e s (SEP) > Los pacientes resistentes a los AP-t.
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

> En a q u e l l o s casos en los q u e p r e d o m i n a c l a r a m e n t e la sin- a g r a n u l o c i t o s i s ) . El t i e m p o d e espera antes d e c o n s i d e r a r q u e el


tomatologa " n e g a t i v a " (apata, i n d i f e r e n c i a , a s o c i a b i l i d a d ) , frmaco n o es e f i c a z llega a seis u o c h o s e m a n a s para los snto-
pues sta apenas responde a los AP-t ( i n c l u s o p u e d e n agra- mas " p o s i t i v o s " , y hasta seis meses para los sntomas " n e g a t i v o s " .
varla). A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n p r o b a r c o n d o s o tres A P d i s t i n t o s ,
> En a q u e l l o s pacientes en los q u e los frmacos t r a d i c i o n a l e s f o r z a n d o las dosis al mximo t o l e r a b l e , antes d e c o n s i d e r a r al
les p r o v o c a n graves efectos e x t r a p i r a m i d a l e s , por la baja tasa p a c i e n t e c o m o " r e s i s t e n t e " ( q u e es c u a n d o se planteara el uso d e
de efectos d e este t i p o de los AP-a. Se cree q u e este perfil d e clozapina).
accin se d e b e a su efecto sobre receptores dopaminrgicos C o n v i e n e adems asegurar el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o (MIR
distintos del D 2 ( D 3 , D 4 ) y sobre otros sistemas d e recepcin 06-07, 161) antes d e c o n c l u i r q u e el frmaco n o es eficaz, pues ms
(serotoninrgico, f u n d a m e n t a l m e n t e ) . del 8 0 % d e los pacientes a b a n d o n a el m i s m o en algn m o m e n t o
s i e n d o el i n c u m p l i m i e n t o teraputico la p r i n c i p a l causa d e ausencia
La c l o z a p i n a f u e el p r i m e r o ; acta m e d i a n t e el b l o q u e o de d i - de e f i c a c i a d e ste (MIR 01 -02, 1 52).
versos receptores dopaminrgicos ( D 1 , D 2 , D 4 ) y d e varios re- N o es fcil d e t e r m i n a r el g r a d o d e c u m p l i m i e n t o , d a d o q u e los
ceptores serotoninrgicos; es el antipsictico c o n m e n o r tasa niveles plasmticos n o se c o r r e l a c i o n a n c o n la e f i c a c i a y d e p o c o
de efectos e x t r a p i r a m i d a l e s p e r o p r o d u c e u n 1 - 2 % d e casos d e sirven los m a r c a d o r e s clsicos d e "impregnacin neurolptica"
a g r a n u l o c i t o s i s (MIR 97-98, 3 1 ) , l o q u e o b l i g a a c o n t r o l e s he- ( a u m e n t o d e p r o l a c t i n a , aparicin d e SEP,...) c o n los m o d e r n o s
matolgicos seriados y restringe su uso (pacientes resistentes a antipsicticos.
otros AP, pacientes c o n graves SEP). Adems, t i e n e n u m e r o s o s Si hay b u e n a respuesta, se busca la dosis mnima eficaz en la q u e se
efectos secundarios derivados d e b l o q u e o s antihistamnicos, a n - m a n t i e n e al p a c i e n t e :
ticolinrgicos y antiadrenrgicos. - Entre u n o y dos aos, si es su p r i m e r e p i s o d i o (brote) (MIR 99-00,
En los ltimos 15 aos han a p a r e c i d o otros AP-a ( r i s p e r i d o n a , 149).
olanzapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, aripiprazol, ami- - C i n c o aos, si es u n a recada.
s u l p r i d e , p a l i p e r i d o n a ) q u e c o m b i n a n b l o q u e o s dopaminrgicos - En los casos d e mltiples recadas p u e d e ser necesario p r o l o n g a r
y serotoninrgicos, p r o d u c i e n d o m e n o s sntomas e x t r a p i r a m i d a - el t r a t a m i e n t o ; el t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o c o n A P es el p r i n c i p a l
les y sin el riesgo d e n e u t r o p e n i a d e la c l o z a p i n a ; sin e m b a r g o , f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e discinesias tardas, p o r lo
a u n q u e su s u p e r i o r i d a d sobre los AP-t q u e d a clara, est p o r d e - q u e , en a q u e l l o s pacientes q u e se m a n t e n g a n asintomticos d u -
mostrar q u e su eficacia a l c a n c e a la c l o z a p i n a . rante m u c h o s aos debera intentarse la reduccin progresiva y
P o c o a p o c o se h a n do i m p o n i e n d o c o m o frmacos d e p r i - la retirada posterior del t r a t a m i e n t o , a u n q u e lamentablemente
m e r a e l e c c i n en el t r a t a m i e n t o d e la e s q u i z o f r e n i a y d e otras esos pacientes son u n a minora p o r lo q u e la mayora d e los
psicosis. pacientes t o m a n estos m e d i c a m e n t o s d u r a n t e dcadas.
Ya hay f o r m a s parenterales d e algunos AP-a (risperidona d e ac-
cin p r o l o n g a d a , o l a n z a p i n a , z i p r a s i d o n a y a r i p i p r a z o l d e ac- Pueden usarse antipsicticos " d e p o t " (preparaciones i n t r a m u s c u l a -
cin rpida). Su p r e c i o llega a ser c i e n veces superior al de los res d e liberacin retardada) en a q u e l l o s casos d e pacientes " m a l
AP-t y a l g u n o s aspectos d e su t o x i c i d a d ( a u m e n t o d e peso c o n cumplidores".
sndrome metablico s e c u n d a r i o , c a r d i o t o x i c i d a d ) han p r o v o c a - Se h a n d e m o s t r a d o i n e f i c a c e s o peligrosas las tcnicas d e " n e u -
d o q u e se c u e s t i o n e su uso en d e t e r m i n a d a s p o b l a c i o n e s (sobre roleptizacin rpida" ( c o n dosis i . m . m u y altas en los p r i m e r o s
t o d o , en ancianos). das) y las tcnicas d e t r a t a m i e n t o i n t e r m i t e n t e ; para los p a c i e n t e s
resistentes a t o d o t i p o d e t r a t a m i e n t o , o c o n p r o b l e m a s d e t o l e r a n -
cia p o r los efectos e x t r a p i r a m i d a l e s , la c l o z a p i n a es el frmaco d e
Q RECUERDA
reserva.
Existen otros frmacos que producen de forma idiosincrsica (no depen-
diente de dosis) agranulocitosis, como los antitiroideos, el metamizol o
el cloranfenicol. E f e c t o s s e c u n d a r i o s : los antipsicticos tpicos p r o d u c e n u n a gran
v a r i e d a d d e efectos s e c u n d a r i o s , d e s t a c a n d o los neurolgicos. C o n
f r e c u e n c i a , los pacientes refieren c o m o causa del a b a n d o n o d e l
U s o c l n i c o : e n la a c t u a l i d a d , se suele u t i l i z a r d e p r i m e r a e l e c - t r a t a m i e n t o la m a l a tolerancia al m i s m o (Tabla 2 7 ) ( M I R 99-00F,
cin u n antipsictico atpico (salvo la c l o z a p i n a , p o r el riesgo d e 1 74).

AGUDOS SUBAGUDOS TARDOS

Inicio Das Semanas Aos

Tipo Distonas Parkinsonismo Acatisia Discinesias

Temblor Corea facial


Crisis oculgiras
Clnica Acinesia Inquietud Distonas focales
Torticolis
Rigidez 15% graves

Ancianos
Jvenes
AP tpicos "incisivos" Mujeres
Varones
Factores de riesgo Dosis altas Dao cerebral
AP tpicos "incisivos"
Dao cerebral Trastornos afectivos
Dosis altas
Anticolinrgicos

Anticolinrgicos Anticolinrgicos
BZD Clozapina
Tratamiento parenterales orales
R-bloqueantes Tetrabenacina
(biperideno) Amantadina

Tabla 27. Efectos extrapiramidales de los antipsicticos (MIR 05-06, 1 6 4 ; M I R 0 2 - 0 3 , 109)

38
Psiquiatra

La mayora d e los pacientes t i e n e u n curso c a r a c t e r i z a d o p o r reca-


das ms o menos habituales y una lenta progresin hacia el estado
Antipsicticos clsicos:
sedantes e incisivos residual; el nmero d e recadas y su i n t e n s i d a d suele descender en
Efecto antipsictico la e d a d a d u l t a .
Efectos extrapiramidales N o hay q u e m e n o s p r e c i a r el p o t e n c i a l s u i c i d a d e estos pacientes
Aumento de PRL
D-2 D-2 (un 4 0 % l o intenta y u n 4 - 1 0 % lo c o n s u m a ) , q u e p u e d e deberse a
a l u c i n a c i o n e s " i m p e r a t i v a s " (voces q u e les o r d e n a n matarse), pero
q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a se d e b e a la c o e x i s t e n c i a d e depresin
(depresin postpsictica, sobre t o d o en la e s q u i z o f r e n i a p a r a n o i d e ) ,
en pacientes jvenes, en sus p r i m e r o s brotes y d u r a n t e las semanas
posteriores a u n alta h o s p i t a l a r i a .
P r o n s t i c o : es una e n f e r m e d a d q u e p r o d u c e u n e l e v a d o g r a d o d e
d i s c a p a c i d a d en la mayora d e los casos, a u n q u e el pronstico g l o -
antiACH M-1 H-1 a-2

\
bal es ms f a v o r a b l e en las mujeres (por el i n i c i o ms tardo). Se
suele aceptar la "regla d e los t e r c i o s " : 1/3 de los pacientes t i e n e u n
Sequedad de boca Sedacin Hipotensin r e l a t i v o b u e n pronstico (capaces d e f u n c i o n a r d e f o r m a autnoma
Visin cercana borrosa Aumento del apetito Ortostatismo en la sociedad), 1/3 posee u n pronstico i n t e r m e d i o ( c o n necesidad
Estreimiento y del peso
Retencin urinaria de s o p o r t e para su integracin social) y 1/3 m u y m a l pronstico
Confusin mental
(precisando c o n f r e c u e n c i a recursos residenciales a largo plazo)
(MIR 0 3 - 0 4 , 6).

Figura 24. Efectos adversos de los antipsicticos clsicos


Previos a la aparicin de la enfermedad:
- Adaptacin social
Los antipsicticos atpicos p e r m i t e n o b v i a r a l g u n o s de los efectos - Inteligencia
secundarios (sobre t o d o los e x t r a p i r a m i d a l e s ) , mejorndose quiz - Personalidad
- Antecedentes familiares
el c u m p l i m i e n t o (MIR 0 7 - 0 8 , 6 2 ) . U n o d e los efectos secundarios
ms graves es el l l a m a d o sndrome neurolptico maligno (tambin Relacionados con el debut de la enfermedad:
lo p u e d e n causar otras sustancias c o n accin dopaminrgica, c o m o - Edad de inicio (sexo)
la cocana, el l i t i o , la c a r b a m a z e p i n a o algunos antidepresivos) (MIR - Dx. y tto. precoz: forma de inicio, sntomas predominantes
- Factores desencadenantes: estrs psicosocial, txicos
0 0 - 0 1 , 1 4 7 ) : se caracteriza p o r la combinacin d e graves sntomas
- Sntomas atpicos: afectivos, confusionales
e x t r a p i r a m i d a l e s (rigidez, acinesia o discinesia), h i p e r t e r m i a alte-
raciones autonmicas ( t a q u i c a r d i a , l a b i l i d a d d e la TA. sudoracin, Evolutivos:
p a l i d e z ) y c a m b i o s en el estado m e n t a l del p a c i e n t e (confusin, - Respuesta/resistencia al tto.
- Sntomas deficitarios negativos
estupor, c o m a ) (MIR 99-00F, 2 3 5 ) ; se desarrolla d e f o r m a rpida
- Recadas
(alcanza su mxima i n t e n s i d a d en 24-72 horas) en relacin c o n el
i n i c i o del t r a t a m i e n t o c o n antipsicticos o c o n u n a u m e n t o d e la d o - Tabla 28. Factores pronsticos de la esquizofrenia
sis ( a u n q u e p u e d a aparecer en c u a l q u i e r m o m e n t o y c o n c u a l q u i e r
dosis).

Si se diagnostica tarde, i m p l i c a una m o r t a l i d a d elevada ( 1 5 - 2 0 % ) ,


d e b i d a al dao muscular masivo (detectable p o r el a u m e n t o d e la 3.3. Trastorno delirante
CPK y d e otras enzimas musculares, la leucocitosis, etc.) q u e puede
c o n d u c i r al fracaso renal por m i o g l o b i n u r i a . El t r a t a m i e n t o es f u n d a - crnico o paranoia
m e n t a l m e n t e d e soporte, utilizndose la b r o m o c r i p t i n a (agonista do-
paminrgico q u e se usa, f u n d a m e n t a l m e n t e , en los casos leves y/o en
los q u e la ingesta oral es posible) y tambin el d a n t r o l e n e (relajante Epidemiologa
muscular d i r e c t o , preferentemente en los casos graves y/o c o n ingesta
oral imposible).

El trastorno d e l i r a n t e crnico t i e n d e a presentarse en sujetos d e ms d e


T E C : la terapia e l e c t r o c o n v u l s i v a se u t i l i z a en la e s q u i z o f r e n i a en 4 0 aos d e e d a d , c o n ligero p r e d o m i n i o del sexo f e m e n i n o .
casos m u y c o n c r e t o s :
- El sndrome catatnico. Se describen p o b l a c i o n e s d e especial riesgo (sordos, i n m i g r a n t e s , p r e -
- La coexistencia d e depresin grave o d e elevado riesgo d e suicidio. sos, personas c o n bajo n i v e l socioeconmico) y u n a clara asociacin
La resistencia del b r o t e a los A P (una v e z c o m p r o b a d o el c u m p l i - c o n rasgos a n o r m a l e s d e p e r s o n a l i d a d (suspicacia, d e s c o n f i a n z a , hi-
miento). p e r s e n s i b i l i d a d al r e c h a z o d e los dems). N o hay agrupacin f a m i l i a r
(es espordico).

Curso y pronstico
Clnica
C u r s o : c o n v i e n e estar atento a los sntomas prodrmicos d e una
recada ( a u m e n t o d e la i n q u i e t u d , agitacin, depresin, i n s o m n i o ) , Es una f o r m a p o c o f r e c u e n t e d e psicosis c a r a c t e r i z a d a p o r la presencia,
por la p o s i b i l i d a d d e reajustar la dosis del antipsictico y c o r t a r l a de c o m o casi nico sntoma, d e u n d e l i r i o b i e n sistematizado y m o n o t e -
f o r m a rpida. mtico, q u e p r o d u c e u n a reaccin e m o c i o n a l lgica en el p a c i e n t e ,
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

pues casi s i e m p r e cree q u e est s i e n d o p e r j u d i c a d o p o r alguna c i r c u n s -


Tratamiento
t a n c i a , p e r o q u e apenas se acompaa d e d e t e r i o r o psicolgico (todo
el d e t e r i o r o es " s o c i a l " ) . Se i n i c i a d e f o r m a insidiosa, sin u n a r u p t u r a
biogrfica clara ("desarrollo") (MIR 01 -02, 1 53). Es f u n d a m e n t a l c o n s e g u i r u n a relacin d e c o n f i a n z a c o n el e n f e r m o . El
t r a t a m i e n t o d e eleccin son los antipsicticos; d e b i d o a la p o c a c o n -
c i e n c i a d e la e n f e r m e d a d , n o suelen ser buenos c u m p l i d o r e s (es n e c e -
TR. DELIRANTE ESQUIZOFRENIA
sario usar f o r m a s d e p o t ) , y adems, c o m o los efectos secundarios les
p r o v o c a n r e c e l o , es c o n v e n i e n t e e m p l e a r dosis moderadas e i n i c i a r el
Prevalencia Rara (0,03%) Frecuente (1%)
t r a t a m i e n t o c o n dosis bajas.

Normal
Personalidad previa Paranoide Se c o n s i g u e c a l m a r las alteraciones d e la c o n d u c t a q u e son la p r i n c i p a l
(esquizoide en pocos)
causa d e ingreso, p e r o n o se e l i m i n a el d e l i r i o , q u e n o suele desapare-

Inicio Insidioso (aos) Agudo (meses) cer; s i e n d o ms f r e c u e n t e q u e se m i t i g u e o " e n c a p s u l e " , p e r m i t i e n d o


as u n f u n c i o n a m i e n t o n o r m a l del sujeto.

Forma de evolucin Desarrollo Proceso

Deterioro
de la personalidad
Escaso Grave
3.4. Trastorno esquizoafectivo
Sistematizado. No sistematizado
Caractersticas
De persecucin, De control
del delirio El t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o es u n a categora m u y d i s c u t i d a . En el
de celos, etc. o influencia
D S M , se c o n s i d e r a n en e l l a a los p a c i e n t e s q u e c u m p l e n t o d o s los
Alucinaciones Raras (interpretaciones) Frecuentes c r i t e r i o s para los d o s diagnsticos ( t r a s t o r n o a f e c t i v o r e c u r r e n t e y es-
q u i z o f r e n i a ) , m i e n t r a s q u e en la clasificacin i n t e r n a c i o n a l (CIE-10),
Respuesta Algo mejor esta categora llega a i n c l u i r a los p a c i e n t e s c o n c u a d r o s manacos
Escasa
al tratamiento (sntomas positivos) o d e p r e s i v o s e n los q u e a p a r e c e n sntomas i n c o n g r u e n t e s c o n su es-
tado de nimo.
Tabla 29. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia (MIR 01 -02, 153)

La f o r m a e s q u i z o a f e c t i v a " b i p o l a r " est m u y prxima en pronstico e


Clsicamente, se sostena la ausencia d e a l u c i n a c i o n e s en estos p a c i e n - historia f a m i l i a r al trastorno a f e c t i v o b i p o l a r , mientras q u e la " d e p r e s i -
tes a u n q u e en ocasiones n o es fcil d e t e r m i n a r si el p a c i e n t e presenta v a " p a r e c e ms cercana a la e s q u i z o f r e n i a . En c u a l q u i e r caso, el p r o -
ilusiones o si las alteraciones perceptivas v a n ms all (p. e j . : en los nstico es i n t e r m e d i o (entre a m b o s t i p o s d e trastornos) y el t r a t a m i e n t o
d e l i r i o s hipocondracos o en a l g u n o s d e l i r i o s d e persecucin). se realiza c o n u n a combinacin de TEC, antipsicticos, estabilizadores
del nimo y antidepresivos.
Los p r i n c i p a l e s temas son los siguientes:
D e p e r s e c u c i n (el ms frecuente).
D e c e l o s (sndrome de O t e l o ) : se ha r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l i s m o
( c e l o t i p i a alcohlica), a u n q u e en la a c t u a l i d a d esta relacin n o se 3.5. Otros trastornos psicticos
defiende.
D e e n f e r m e d a d / s o m t i c o (o psicosis hipocondraca monosinto-
mtica): p o r e j e m p l o , el d e l i r i o d e r m a t o z o i c o senil d e E k b o m (con Trastorno esquizofreniforme y trastorno psictico breve: ambos

m a y o r i n c i d e n c i a en mujeres), q u e es la creencia d e estar infestado trastornos se d i f e r e n c i a n d e la e s q u i z o f r e n i a en la duracin (de u n


de parsitos se d i c e q u e responde caractersticamente al p i m o c i d e da a u n mes en el trastorno psictico breve, d e u n mes a seis meses
(AP-t). en el trastorno e s q u i z o f r e n i f o r m e ) , en la m a y o r f r e c u e n c i a d e f a c -
D e g r a n d e z a / m e g a l o m a n a c o ( c o m o el d e D o n Q u i j o t e ) (MIR 03- tores precipitantes ( r e a c t i v i d a d al estrs psicolgico) y en el m e j o r
0 4 , 3). pronstico.
D e a m o r e s (sndrome d e C l e r a m b a u l t o erotomana): se d a ms en Las psicosis breves suelen aparecer en pacientes c o n trastornos d e
mujeres ( C l e n n Cise en Atraccin fatal). la p e r s o n a l i d a d (lmites o histrinicos); son tpicas de i n m i g r a n t e s y
presos; los pacientes t i e n e n u n f u n c i o n a m i e n t o premrbido relativa-
m e n t e b u e n o ; el i n i c i o y el f i n a l son bruscos, c o n b u e n a respuesta a
Curso y pronstico los antipsicticos.
Suelen acompaarse d e sntomas afectivos o c o n f u s i o n a l e s .
La historia f a m i l i a r suele ser negativa para la e s q u i z o f r e n i a .
El curso es crnico, s i e n d o m u y rara la s o l i c i t u d d e t r a t a m i e n t o (suelen En el t r a s t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r m e , el pronstico est m e d i a d o p o r
ser personas del e n t o r n o del p a c i e n t e quienes le traen a c o n s u l t a p o r los factores ya descritos para la e s q u i z o f r e n i a , estando las f o r m a s
alteraciones de la c o n d u c t a ) y la adhesin al m i s m o p o r la escasa c o n - de " b u e n pronstico" ms cerca d e los trastornos e s q u i z o a f e c t i v o s
ciencia de enfermedad. q u e d e la e s q u i z o f r e n i a . Las f o r m a s d e " m a l pronstico" t i e n d e n a
acabar c u m p l i e n d o criterios para la e s q u i z o f r e n i a en algn e p i s o d i o
A largo p l a z o , la m i t a d d e los pacientes se recuperan y u n 2 0 % ms sucesivo.
e x p e r i m e n t a alguna mejora; las formas d e i n i c i o ms a g u d o y d e corta T r a s t o r n o p s i c t i c o c o m p a r t i d o (folie a deux): c o n este n o m b r e , se
duracin, d e c o m i e n z o en la j u v e n t u d , en las mujeres y c o n presencia d e s c r i b e n a q u e l l o s casos raros en los q u e una persona ( e x c e p c i o n a l -
de factores precipitantes sugieren m e j o r pronstico. U n 3 0 % d e los m e n t e ms d e una) c o m i e n z a a presentar sntomas psicticos q u e
pacientes n o e x p e r i m e n t a m o d i f i c a c i o n e s en su d e l i r i o . se s u p o n e le han sido i n d u c i d o s p o r la c o n v i v e n c i a c o n u n p a c i e n t e

40
Psiquiatra

psictico (suele ser su pareja u o t r o f a m i l i a r ) , q u e l l a m a m o s " i n d u c - rios), u n d e p r e s i v o d e l i r a n t e o i n c l u s o p a d e c e r u n a d e m e n c i a c o n


t o r " . Por definicin, el c o n t e n i d o d e los sntomas es idntico y se sntomas psicticos.
d i c e q u e stos desaparecen en el i n d u c i d o al separarle del i n d u c t o r ,
a u n q u e se han descrito casos d e persistencia. Epidemiolgicamente, se e n c u e n t r a q u e el i n d u c i d o suele ser m u -
jer, c o n u n nivel i n t e l e c t u a l , c u l t u r a l o econmico bajos y escasos
El i n d u c t o r p u e d e ser u n esquizofrnico (es lo h a b i t u a l p o r su m a y o r c o n t a c t o s sociales.
p r e v a l e n c i a ) , u n p a r a n o i c o (por la m a y o r c r e d i b i l i d a d d e sus d e l i -

^ _^
Capgras Clerambault Cotard Ekbom Frgoli Kretschmer
NOMBRE (delirio de dobles) (delirio (delirio nihilista (delirio (delirio (delirio sensitivo
de enamoramiento) o de negacin) de parasitosis) de transformacin) de referencia)

El paciente cree que El paciente defiende El paciente niega El paciente cree que El paciente cree El paciente cree
unos conocidos han que una persona su existencia sufre una infestacin que un perseguidor que hablan de l,
sido sustituidos por est enamorada de o el funcionamiento por parsitos, toma el aspecto de ridiculizndole o
CONTENIDO unos dobles. l, sin reconocerlo de sus rganos aportando muestras distintas personas cuestionando su
Idnticos fsicamente, pblicamente por cutneas que cree de su entorno comportamiento
que quieren daarle motivos sociales son "huevos" de los
mismos

ENFERMEDAD Esquizofrenia Paranoia Depresiones Paranoia Esquizofrenia Paranoia


TIPICA psicticas Depresin

Tabla 30. Cuadros delirantes con nombre propio

Casos clnicos representativos

M u j e r de 5 8 aos, que vive sola, c o n antecedentes de H T A y artritis reumatoide, c o n 4) C o m p r o b a c i n d e la r e a l i d a d a c u s a d a m e n t e d i s t o r s i o n a d a .


buen control farmacolgico. Presenta a l u c i n a c i o n e s auditivas y cenestsicas, c o n 5) A d a p t a c i n s o c i a l f r u s t r a d a p o r el sistema d e l i r a n t e .
i d e a s d e l i r a n t e s d e p e r j u i c i o c o n los v e c i n o s y d e c o n t e n i d o m s t i c o - r e l i g i o s o , d e 4
m e s e s d e e v o l u c i n . C u l sera e l d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ? M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 3 ; RC: 4

1) D e m e n c i a frontal. U n joven de 2 7 aos llega a U r g e n c i a s c o n protrusin de lengua y e s p a s m o de tor-


2) Sndrome confusional agudo. sin d e c u e l l o . U n f a m i l i a r q u e le a c o m p a a s l o s a b e d e c i r q u e r e c i e n t e m e n t e t u v o
3) Depresin delirante. u n b r e v e ingreso psiquitrico y le h a n puesto u n t r a t a m i e n t o i n y e c t a b l e . En esta
4) E s q u i z o f r e n i a d e i n i c i o tardo. situacin, el diagnstico ms probable e s :
5) Psicosis psicgena.
1) Tetania.
M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 8 ; RC: 4 2) Distona a g u d a i n d u c i d a p o r neurolpticos
3) Trastorno por ansiedad aguda.
U n paciente psictico, en tratamiento con medicacin neurolptica, refiere sensa- 4) Corea de Huntington.
c i n s u b j e t i v a de i n q u i e t u d . En la e x p l o r a c i n , se v e q u e es i n c a p a z de relajarse, v a 5} Trastorno p o r simulacin.
y v i e n e p o r l a c o n s u l t a , a l t e r n a e n t r e s e n t a r s e y l e v a n t a r s e , y c u a n d o est d e p i e , s e
b a l a n c e a d e p i e r n a a p i e r n a . El c u a d r o d e s c r i t o sera c o m p a t i b l e c o n e l s i g u i e n t e M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 4 ; RC: 2
trastorno inducido por frmacos:
U n paciente de 3 0 aos de edad presenta fiebre de 4 0 C , taquicardia y alteracin
1) Parkinsonismo. d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a . T i e n e a n t e c e d e n t e s d e e s q u i z o f r e n i a y est e n t r a t a m i e n t o
2) Sndrome neurolptico m a l i g n o . c o n neurolpticos. La exploracin neurolgica m u e s t r a signos de afectacin extra-
3) Sndrome de piernas inquietas. p i r a m i d a l . El r e s t o d e l a e x p l o r a c i n f s i c a s i n i n t e r s . T C c r a n e a l , p u n c i n l u m b a r ,
4) Distona a g u d a . r a d i o g r a f a d e t r a x y a n a l t i c a d e o r i n a , n o r m a l e s . El h e m o g r a m a m u e s t r a l e u c o c i -
5) Acatisia. tosis y l a b i o q u m i c a s a n g u n e a , e l e v a c i n m a r c a d a d e l a c r e a t i n i n - k i n a s a ( C K ) . C u l
es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ?
M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 4 ; RC: 5
1) Meningoencefalitis viral.
U n o d e los s i g u i e n t e s c r i t e r i o s N O c o r r e s p o n d e al d i a g n s t i c o de t r a s t o r n o p a - 2) Endocarditis bacteriana.
ranoide: 3) M i o p a t a txica p o r neurolpticos.
4) Sndrome neurolptico m a l i g n o .
1) Es u n d e l i r i o b i e n s i s t e m a t i z a d o . 5) Shock sptico.
2) P r e s e n t a u n a c o n d u c t a rgida.
3) L i g e r o d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d . RC: 4

41
Psiquiatra

04.
TRASTORNOS POR SUSTANCIAS

Orientacin Aspectos esenciales


MIR
Es u n t e m a d e g r a n [~T"[ Dependencia de una sustancia es un patrn desadaptativo prolongado (al menos 12 meses) de consumo
i m p o r t a n c i a , p e r o d e fcil de una sustancia que produce tolerancia, abstinencia o prdida de control sobre el tiempo, la cantidad o el
e s t u d i o , e n p a r t e p o r ser momento de consumo.
el t e m a m s " m d i c o " d e
t o d a la Psiquiatra, y e n [~2~] Los principales marcadores analticos del consumo excesivo de alcohol son el VCM elevado y el aumento de
p a r t e p o r q u e las p r e g u n t a s la CCT, si bien la prueba ms especfica es el aumento de la CDT.
se a g r u p a n e n tres t x i c o s
( a l c o h o l , opiceos, cocana) y |~3~] Los alcoholismos secundarios se relacionan con trastornos depresivos, algunos trastornos por ansiedad (p-
en c u a t r o aspectos c o n c r e t o s nico, fobia social, TEPT) y algunos trastornos de la personalidad (antisocial, lmite).
(intoxicacin o sobredosis,
abstinencia o desintoxicacin,
[~4~| El consumo excesivo de alcohol es una definicin epidemiolgica cuantitativa: consumo de alcohol por
c o m p l i c a c i o n e s mdicas y encima de 25 g/da en mujeres y 40 g/da en hombres, o cuando el alcohol supone un 2 0 % o ms de las
psiquitricas d e l c o n s u m o caloras totales de la dieta.
crnico y tratamiento de
Qfj La intoxicacin aguda tpica carece de tratamiento especfico; en la intoxicacin idiosincrsica ("borrachera
rehabilitacin o prevencin
de recadas). M e r e c e la p e n a
patolgica") se produce un cuadro de agitacin grave, tras el consumo de una cantidad mnima de alcohol.
construirse un esquema-
rp~| La encefalopata de Wernicke es un cuadro de inicio agudo que se debe al dficit de tiamina (B,) en i n -
r e s u m e n d e estos a s p e c t o s
dividuos desnutridos, predispuestos genticamente (dficit de transcetolasa); no siempre son alcohlicos
para u t i l i z a r l o en los repasos.
(malnutriciones de otros orgenes).
Siempre existen alteraciones oculomotoras, sntomas cerebelosos y delirium. Se trata con tiamina, pudiendo
progresar un trastorno amnsico de Korsakoff (amnesia antergrada reciente), que no suele revertir, pese al
tratamiento con B r

j~7~] La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas ms graves cursan con sntomas confusio-
nales (delirium tremens). El tratamiento consiste en un soporte mdico en UCI (hidratacin, vitaminas del
grupo B) y en el uso de BZD.

("3"] Pueden aparecer convulsiones generalizadas tnico-clnicas durante la abstinencia que se manejan con
BZD a corto plazo y no necesitan tratamiento anticomicial posteriormente.

[9] El principal opiceo legal es la herona, su sobredosis o intoxicacin es potencialmente mortal y se trata con
naloxona; muy tpica es la trada: coma, pupilas miticas y depresin respiratoria.

|Tq] El sndrome de abstinencia no es un cuadro grave y, por tanto, no debe tratarse de forma urgente si no existe
alguna otra enfermedad asociada.
Suelen usarse los opiceos (metadona o propoxifeno) por va oral; otra opcin es el tratamiento sintomtico
con agonistas a-2-adrenrgicos (clonidina), analgsicos (AINEs), antidiarreicos, sedantes (benzodiacepinas,
antipsicticos sedantes).
La metadona es el tratamiento ms eficaz para prevenir recadas en estos pacientes, reduciendo las conse-
cuencias mdicas y legales del consumo de opiceos clandestinos.

[Tq La cocana es un estimulante y probablemente sea el txico con una expansin mayor en los ltimos aos.
Suele consumirse por va nasal o inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas una hora).

(JJJ Su intoxicacin tiene un elevado riesgo vascular (crisis hipertensiva, arritmias, isquemia) y suele acompaar-
se de psicosis; es la principal causa de muerte por drogas ilegales.

pj~2~j El cannabis es la sustancia ilegal ms frecuentemente consumida. Acta a travs de un sistema endgeno (sis-
tema cannabinoide), proponindose su uso como antiemtico, analgsico, relajante muscular y orexgeno.
Suele ser la primera droga ilegal en comenzar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquitrico es la
(T) Preguntas provocacin de crisis de angustia en pacientes predispuestos.

[T3] La nica anfetamina que se vende de forma legal en Espaa es el metilfenidato, indicado en la narcolepsia y
- MIR 09-10, 130
en el trastorno por dficit de atencin (adems de su uso excepcional en depresiones resistentes y depresio-
- MIR 08-09, 166, 253
- MIR 07-08, 60, 138, 165
nes seniles con gran astenia).
- MIR 06-07, 157,163
[T4] Los suplementos de nicotina, el bupropin (antidepresivo) y la vareniclina (agonista parcial de los receptores
- MIR 05-06, 222
nicotnicos) son los frmacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.
- M I R 0 3 - 0 4 , 2, 7 3
- MIR 02-03, 10, 106
- MIR 01-02, 156, 159, 2 5 4
- MIR 00-01, 146
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 4 , 1 6 6
- M I R 99-00F, 1 72
- MIR 98-99, 158, 1 6 0
- MIR 98-99F, 1 72
- M I R 97-98, 36, 2 5 2

42
Psiquiatra

Los casos clnicos relacionados c o n txicos debe orientarse segn una


regla m u y sencilla; hay q u e fijarse en la direccin p r i n c i p a l d e los snto-
4.1. Definiciones
mas; si claramente " b a j a n " todas las variables fisiolgicas y clnicas slo
podr tratarse d e u n a intoxicacin p o r u n sedante y se podr aplicar el D r o g o d e p e n d e n c i a ( O M S ) : estado psquico y fsico resultante d e la
t r a t a m i e n t o y el antdoto correspondientes; por el c o n t r a r i o , si los par- interaccin d e u n a d r o g a c o n el o r g a n i s m o , c a r a c t e r i z a d o p o r una
metros clnicos " s u b e n " , el caso es ms c o m p l e j o ya q u e p u e d e tratarse c o n d u c t a q u e i n c l u y e la t e n d e n c i a a c o n s u m i r la sustancia para e x -
tanto d e una intoxicacin por u n estimulante, c o m o d e la abstinencia d e p e r i m e n t a r sus efectos o para evitar las sensaciones desagradables
un sedante o incluso podra ser una reaccin adversa ante u n alucin- q u e p r o d u c e su falta.
g e n o ; d a d o q u e las i n t o x i c a c i o n e s suelen dar clnica d e f o r m a i n m e d i a t a D r o g a : t o d a sustancia farmacolgicamente activa sobre el SNC, q u e
y las abstinencias de f o r m a diferida tendramos una f o r m a d e separar p u e d e llegar a p r o d u c i r alteraciones d e la c o n d u c t a ; i n c l u y e drogas
ambas posibilidades. de a b u s o , m e d i c a m e n t o s , sustancias qumicas, etc. Es necesario d i -
ferenciar entre el c o n s u m o i n t e n c i o n a l (sustancias d e abuso) y la
En el MIR nunca ha h a b i d o problemas para elegir d e entre las o p c i o n e s exposicin a c c i d e n t a l (toxinas).
de la pregunta aquella q u e se ajustaba m e j o r a estas reglas. D e p e n d e n c i a ( D S M ) : patrn d e s a d a p t a t i v o p r o l o n g a d o (al menos
12 meses) d e c o n s u m o d e u n a sustancia q u e p r o d u c e tres o ms d e
las siguientes c o n s e c u e n c i a s :
NALOXONA - T o l e r a n c i a : es la necesidad de a u m e n t a r la dosis para conseguir

Hipotermia
el efecto deseado o la disminucin del efecto c u a n d o se m a n t i e -
Bradicardia BARBITRICOS Tto. sintomtico ne la m i s m a dosis.
Hipotensin - A b s t i n e n c i a : aparicin d e sntomas fsicos o psquicos al dejar
Depr. respiratoria
BENZODIACEPINAS FLUMAZENILO
de c o n s u m i r la sustancia q u e p r o d u c e la vuelta a su c o n s u m o
PCR para c o n s e g u i r a l i v i o .
- Consumo durante mayor t i e m p o o en mayor cantidad de lo deseado.
Estreimiento
AL<. C O H O L T t o .. s i n t o m t i c o
I n c a p a c i d a d para c o n t r o l a r o para i n t e r r u m p i r su c o n s u m o , pese
leo paraltico
a intentarlo.
Piel p l i d a , fra, Tto. sintomtico
E m p l e o d e m u c h o t i e m p o para c o n s e g u i r la sustancia o r e c u p e -
seca
rarse d e sus efectos.
Sedacin

COMA - Reduccin d e las a c t i v i d a d e s sociales, laborales o d e o c i o d e b i -


d o al c o n s u m o .
- U s o c o n t i n u a d o , a pesar d e c o n o c e r los p r o b l e m a s fsicos y ps-
q u i c o s r e l a c i o n a d o s c o n la sustancia.
INTOXICACIN POR
SEDANTES
A b u s o ( D S M ) : c o n s u m o p r o l o n g a d o (al m e n o s 12 meses) d e u n a
s u s t a n c i a q u e , a pesar d e q u e i m p o n e el a b a n d o n o d e o b l i g a -
c i o n e s l a b o r a l e s , a c a d m i c a s o domsticas, p l a n t e a problemas
legales, s u p o n e u n d e t e r i o r o d e las r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s o
s o c i a l e s o se h a c e e n m o m e n t o s e n los q u e i m p l i c a u n p e l i g r o f-
s i c o ; la CIE l o l l a m a " c o n s u m o p e r j u d i c i a l " ( M I R 0 3 - 0 4 , 2) (Tabla
Figura 25. Diagnstico diferencial de las intoxicaciones
31).

INTOXICACIN POR ESTIMULANTES

ABSTINENCIA DE SEDANTES

REACCIN ADVERSA A ALUCINGENOS


4.2. Alcohol

'W9 Farmacologa del alcohol

Hipertermia Intoxicacin = inmediata


El a l c o h o l d e c o n s u m o h a b i t u a l es el a l c o h o l etlico (etanol), a u n q u e
Taquicardia
en ocasiones, pacientes alcohlicos y suicidas p u e d e n t o m a r otros a l -
Hipertensin
Taquipnea c o h o l e s (metlico, soproplico, e t i l e n g l i c o l ) m u c h o ms neurotxicos.
Nuseas, Cada g r a m o de etanol s u p o n e 7,1 k c a l , q u e son calificadas c o m o c a -
vmitos, diarrea
loras " v a c a s " , al carecer d e nutrientes o d e v i t a m i n a s , lo q u e e x p l i c a
Piel caliente,
roja, sudorosa la f r e c u e n c i a d e desnutricin y d e dficit vitamnicos en pacientes q u e
Temblor abusan d e esta sustancia.
Contracturas
ROT
Convulsiones La frmula para c a l c u l a r los g r a m o s d e etanol en u n a b e b i d a es la s i -
Ansiedad guiente:
Abstinencia = diferida

Volumen (mi) x graduacin x 0,8 (densidad)


Gramos OH =
Figura 26. Diagnstico diferencial de las intoxicaciones 100
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Se produce entre sustancias F a r m a c o d i n a m i a : el etanol acta c o m o u n depresor inespecfico


Tolerancia cruzada
de accin similar del SNC, e x i s t i e n d o un c l a r o riesgo d e potenciacin c o n otros d e -
presores ( b e n z o d i a c e p i n a s , antidepresivos, antipsicticos). El c o n -
Por induccin del metabolismo;
s u m o a g u d o p r o d u c e u n a "depresin f u n c i o n a l " , en p r i m e r lugar
Tolerancia permite alcanzar niveles de
farmacocintica consumo muy superiores; se de las f u n c i o n e s corticales cerebral y cerebelosa ( c o n " d e s i n h i b i -
pierde con el dao heptico c i n " c o n d u c t u a l , excitacin, a u m e n t o d e la s o c i a b i l i d a d , e u f o r i a ) ;
en cantidades ms elevadas i n d u c e sueo y en dosis an mayores
Por adaptacin de las clulas
diana (neuroadaptacin); se d e p r i m e el c e n t r o r e s p i r a t o r i o y v a s o m o t o r , p r o d u c e h i p o t e r m i a y
relaciona con la flsiopatologa c o n d u c e al c o m a .
Tolerancia del sndrome de abstinencia y Provoca alteraciones del sueo: al p r i n c i p i o d i s m i n u y e la latencia
farmacodinmica con el aumento del consumo,
del m i s m o y r e d u c e el REM d e l i n i c i o d e la n o c h e c o n rebote poste-
buscando mantener los efectos
TOLERANCIA deseados (refuerzo "positivo" de rior (pesadillas); tambin decrece el sueo p r o f u n d o y la c a l i d a d d e
la sustancia) ste, c o n frecuentes despertares (sueo f r a g m e n t a d o ) .
A n i v e l somtico, destaca su efecto diurtico ( i n h i b e la liberacin
Capacidad de mantener un nivel
de actividad bajo los efectos de de A D H ) , c a r d i o d e p r e s o r , h i p o g l u c e m i a n t e ( i n h i b e la gluconeog-
Tolerancia
la sustancia; suele disminuir con nesis) y m i o r r e l a j a n t e u t e r i n o .
comportamental
el consumo crnico por el dao
celular

Aumento de los efectos Usos mdicos


de la sustancia a pesar
de disminuir la dosis; se debe
Tolerancia inversa
a la produccin de metabolitos
Los usos mdicos del a l c o h o l son l i m i t a d o s , siendo el p r i n c i p a l su p o -
ms activos que la sustancia
original der antisptico (mximo al 7 0 % d e concentracin); tambin se usa en
i n t o x i c a c i o n e s agudas p o r a l c o h o l e s n o etlicos (para desplazarlos d e
Muy evidente en los sedantes
Dependencia fsica su unin a protenas plasmticas) y para p r o d u c i r b l o q u e o s neurales
(alcohol, opiceos,
(sntomas fsicos) (por e j e m p l o : administracin intraneural en neuralgias del trigmino).
benzodiacepinas)

Dependencia

DEPENDENCIA
psquica (sntomas
psquicos, sobre todo
Llamativa en los estimulantes Etiologa del alcoholismo
(cocana, anfetaminas) y en el
el craving o deseo
cannabis
irresistible de volver
a consumir) Es m u l t i f a c t o r i a l e i n t e r v i e n e n los siguientes factores:
Factores genticos:
Determinada por el ambiente en
Dependencia social
el que se mueve el paciente Familiares d e p r i m e r g r a d o : m u l t i p l i c a n p o r c u a t r o su riesgo.
- H i j o s de alcohlicos: m a y o r resistencia al a l c o h o l (disminucin
Todas ellas se relacionan con la dificultad para abandonar el consumo, al
de alteraciones c o n d u c t u a l e s o signos d e intoxicacin, menos
intentar evitar los efectos desagradables (refuerzo "negativo" de la sustancia)
y las recadas tras un tiempo de abstinencia (dependencia "social") c a m b i o s d e la secrecin d e p r o l a c t i n a o c o r t i s o l , mayores n i v e -
les d e e n d o r f i n a s tras la administracin d e a l c o h o l ) .
Tabla 31. Formas de tolerancia y de dependencia - C o n c o r d a n c i a en gemelos: monocigticos 6 0 % , dicigticos 3 0 % .
- Estudios c o n PLFR ( P o l i m o r f i s m o s d e la L o n g i t u d d e Fragmentos
Farmacocintica: de Restriccin): alteraciones en el a l e l o A1 del receptor d o p a m i -
- El a l c o h o l se absorbe b i e n p o r va oral ( 2 0 % en el estmago, nrgico D 2 .
8 0 % en el i n t e s t i n o d e l g a d o ) ; tambin p o r va i n h a l a t o r i a y per-
cutnea; se o b t i e n e n i n d i c i o s plasmticos en 10 m i n u t o s y el Factores sociales:
n i v e l mximo, en una h o r a ; la absorcin a u m e n t a c o n la carbo- - El a l c o h o l c o m o base d e las r e u n i o n e s sociales (un 9 0 % d e las
natacin (bebidas espumosas), c o n la ausencia d e a l i m e n t o s y personas ha t o m a d o a l c o h o l alguna vez).
c o n u n v a c i a m i e n t o gstrico rpido. - C r i t e r i o d e " m a d u r e z " entre los adolescentes (un 5 0 % b e b e ya
- La distribucin tambin es b u e n a ( i n c l u y e n d o la difusin hema- antes de los 16 aos).
toenceflica y la f e t o p l a c e n t a r i a ) .
- La eliminacin extraheptica a l c a n z a slo u n 2 - 1 0 % p o r la o r i - Factores psquicos:
na o por la respiracin ( f u n d a m e n t o del test d e a l c o h o l e m i a ) . El - Bebedor excesivo regular: personalidades dependientes y evitativas.
resto es heptica y se realiza a travs d e tres vas: - Bebedor e x c e s i v o irregular: personalidades antisociales.
> O x i d a c i n n o m i c r o s o m a l citoslica (la p r i n c i p a l ) : p o r la a l - - A l c o h o l i s m o " s e c u n d a r i o " : surge c o m o complicacin d e u n a
c o h o l deshidrogenasa, q u e c o n s u m e gran c a n t i d a d d e N A D , e n f e r m e d a d psiquitrica (trastornos afectivos, trastorno d e a n -
lo q u e o r i g i n a m u c h o s d e los efectos txicos del e t a n o l ; sigue gustia, f o b i a s o c i a l , estrs postraumtico, t r a s t o r n o lmite de la
una cintica d e o r d e n 0, constante, i n d e p e n d i e n t e d e los n i - p e r s o n a l i d a d , etc.).
veles plasmticos, e l i m i n a n d o 8-12 m l / h .
> O x i d a c i n m i c r o s o m a l ( m i n o r i t a r i a ) , q u e se activa c o n c o n - Factores r e l a c i o n a d o s c o n el consumo:
c e n t r a c i o n e s altas d e a l c o h o l ; u t i l i z a el N A D P , c o n la p o - - I n i c i o a la m i s m a e d a d q u e los n o alcohlicos.
s i b i l i d a d d e autoinduccin ( a u m e n t o hasta u n 3 0 % ) c o n el - A u m e n t o del c o n s u m o en la tercera dcada ( c u a n d o los n o a l c o -
consumo repetido. hlicos se m o d e r a n ) .
> Catalasa: en m i t o c o n d r i a s y p e r o x i s o m a s ; p o c o i m p o r t a n t e - Primeros p r o b l e m a s secundarios al a l c o h o l entre los 2 0 y los 4 0
(menos del 2 % ) . aos d e e d a d .

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Psiquiatra

PRIMARIO t i l a t o r i o , m a n e j o d e la h i p o g l u c e m i a ) ; si existe agitacin e x t r e m a ,


antipsicticos o B Z D ; es necesario v i g i l a r las c o m p l i c a c i o n e s ( a c c i -
Aparece antes que otro trastorno psiquitrico:
El ms frecuente (70-80%) dentes, h i p o g l u c e m i a , h i p o t e r m i a , aspiracin d e vmito, sndrome
Ms frecuente en varones (10% poblacin) que en mujeres (3-5% c o m p a r t i m e n t a l ) ; e n casos e x t r e m o s ( " c o m a etlico") se precisar
poblacin)
soporte v e n t i l a t o r i o ; la hemodilisis suele reservarse para i n t o x i c a -
Dos patrones:
ciones c o n a l c o h o l e s n o etlicos ( M I R 97-98, 2 5 2 ) .
- Bebedor excesivo regular (bebedor social):
> Ingesta diaria, llegando a tolerar grandes cantidades
> Embriaguez: rara
Se asocian con desinhibicin conductual,
> Dependencia: muy frecuente (biolgica y psicosocial)
Niveles de 0,3-0,4 g/l disminucin de la atencin y del tiempo
> En pases mediterrneos
de reaccin, con prdida de precisin
- Bebedor excesivo irregular:
> Ingesta episdica de grandes cantidades 0,5 g/l en sangre (0,25 mg/l en aire espirado);
> De inicio ms precoz; asociado a impulsividad Nivel legal
conductores noveles y transportistas 0,3 g/l
> Embriaguez: frecuente (riesgo de intoxicacin grave) (Ley de Seguridad Vial) (0,15mg/l)
> Dependencia: menor
> En pases anglosajones Incoordinacin, trastornos de la marcha,
disartria, nistagmo, hipoestesia, clnica
Niveles superiores a 0,5 g/l
SECUNDARIO vegetativa (hipotensin, nuseas y vmitos,
sudoracin, etc.)
A consecuencia de una enfermedad psquica
Uso "ansioltico" (depresivos, ansiosos, psicticos) o "estimulante" Depresin respiratoria, incontinencia
(manacos) Ms de 3-4 g/l
de esfnteres, coma.
A veces de curso peridico, tras una alteracin del estado de nimo
(dipsomana) Tabla 34. Relacin entre alcoholemia y efectos clnicos

Tabla 32. Tipos de alcoholismo

I n t o x i c a c i n i d i o s i n c r s i c a ("borrachera patolgica"): es u n a grave


alteracin c o n d u c t u a l (agitacin extrema) tras ingerir dosis mnimas
Problemas relacionados con el alcohol de a l c o h o l , c o n amnesia lacunar asociada. S u p o n e u n sndrome
c o n f u s i o n a l i n d u c i d o p o r el txico e n personas predispuestas ( n i -
os, a n c i a n o s c o n d e m e n c i a , patologa p r e v i a del SNC) q u e n o sue-
Los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el a l c o h o l son los siguientes: len beber d e f o r m a h a b i t u a l ; el t r a t a m i e n t o es sintomtico. Es s i m i l a r
Consumo excesivo d e a l c o h o l (es u n c o n c e p t o epidemiolgico): a las reacciones paradjicas descritas c o n B Z D ; e n a m b o s casos una
c o n s u m o de a l c o h o l p o r e n c i m a 2 5 g/da en mujeres y 4 0 g/da en sustancia depresora del S N C p r o d u c e cuadros d e agitacin.
h o m b r e s , o c u a n d o el a l c o h o l s u p o n e u n 2 0 % o ms d e las caloras A m n e s i a l a c u n a r {black-out o p a l i m p s e s t o ) : n o se r e c u e r d a l o
totales d e la d i e t a . El c o n s u m o e x c e s i v o regular p r o d u c e t o l e r a n c i a s u c e d i d o d u r a n t e la b o r r a c h e r a , s i n q u e se h a y a p e r d i d o e l c o -
al a l c o h o l , q u e es la base para q u e p o s t e r i o r m e n t e se p u e d a s u - n o c i m i e n t o e n e l t r a n s c u r s o d e la m i s m a , p o r afectacin d e la

frir u n a a b s t i n e n c i a . C o n v i e n e estar p e n d i e n t e d e los m a r c a d o r e s m e m o r i a r e c i e n t e ; se p u e d e v e r e n e l 3 0 - 4 0 % d e los v a r o n e s

clnicos y bioqumicos d e c o n s u m o e x c e s i v o para p o d e r p r e v e n i r a d o l e s c e n t e s q u e c o n s u m e n a l c o h o l , a u n q u e es ms f r e c u e n t e e n

sntomas abstinenciales en los pacientes (MIR 97-98, 36). alcohlicos.

Abstinencia <> Tolerancia <> Consumo excesivo Q RECUERDA


Mientras el dficit de tiamina produce encelopata de Wernicke, el d-
Marcadores tiles en grandes poblaciones (screening):
ficit de vitamina causa degeneracin combinada subaguda de la
- Aumento de la GGT, aumento de la VCM mdula.
Marcadores tiles en hepatopatas agudas:
- Aumento de la GOT y de la GPT (GOT/GPT > 2)
Marcadores tiles en el seguimiento de pacientes alcohlicos:
- Aumento de la CDT (transferrina deficiente en carbohidratos)
> Muy sensible, muy especfico y rpido (2 semanas) Trastornos asociados al consumo crnico
Tabla 33. Marcadores bioqumicos del consumo excesivo de alcohol

Neurolgicos:

A l c o h o l i s m o (es u n c o n c e p t o clnico): c o n s u m o d e a l c o h o l en c u a l - - E n c e f a l o p a t a d e W e r n i c k e (vase seccin d e Neurologa) (MIR


q u i e r c a n t i d a d c o m o para p r o d u c i r p r o b l e m a s f a m i l i a r e s , laborales, 07-08, 1 6 5 ; M I R 00-01 F, 1 6 6 ) : neuropata perifrica: se p r o d u c e
legales o fsicos ( i n c l u y e n d o sntomas d e abstinencia). en el 5 - 1 5 % d e los alcohlicos; t i e n e causa mltiple (dficit d e
Problemas temporales asociados a l a l c o h o l : se v e n e n casi el 5 0 % B,, t o x i c i d a d del etanol o d e l acetaldehdo); p r o v o c a p o l i n e u r o -
de los h o m b r e s ; e n las m u j e r e s , t i e n d e a observarse u n c o n s u m o pata m i x t a (sensitivomotora) de p r e d o m i n i o distal (es la p o l i n e u -
o c u l t o y en s o l i t a r i o , c o n i n i c i o ms tardo q u e en los h o m b r e s , pero ritis ms f r e c u e n t e , sobre t o d o en varones); a veces m e j o r a c o n la
c o n c o n s e c u e n c i a s fsicas y psquicas similares. abstinencia y c o n tiamina.
- D e g e n e r a c i n c e r e b e l o s a : en el 1 % d e los casos (por la m a l n u t r i -
cin) es de p r e d o m i n i o v e r m i a n o (hay alteraciones de la postura
Trastornos asociados al consumo agudo y d e la marcha).
- E n f e r m e d a d d e M a r c h i a f a v a - B i g n a m i : degeneracin alcohlica
d e l c u e r p o c a l l o s o y d e la c o m i s u r a b l a n c a a n t e r i o r q u e cursa
I n t o x i c a c i n a g u d a t p i c a : sus efectos d e p e n d e n d e la a l c o h o l e m i a c o n d e m e n c i a y c o n alteraciones d e los m o v i m i e n t o s .
a l c a n z a d a y d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a p r e v i a m e n t e (farmacocinti- - T e m b l o r p o s t u r a l : el d a t o neurolgico ms caracterstico es el
ca y farmacodinmica). El t r a t a m i e n t o es sintomtico (soporte ven- t e m b l o r f i n o distal, de p r e d o m i n i o e n manos y lengua.
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

D e m e n c i a a l c o h l i c a : es la p r i m e r a causa txica d e d e m e n c i a ; as d e a b s t i n e n c i a , d a d o q u e m u c h o s trastornos dependern p o r


presenta d e t e r i o r o g e n e r a l i z a d o y n o reversible (a d i f e r e n c i a del c o m p l e t o del c o n s u m o y desaparecern c u a n d o ste se i n t e r r u m p a .
Wernicke-Korsakoff). Si n o fuera as y persistieran los sntomas, se considerara u n trastor-
M i e l i n l i s i s c e n t r a l p o n t i n a , h e m a t o m a s u b d u r a l (por cadas), n o i n d e p e n d i e n t e y se planteara u n t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
dilatacin d e los ventrculos laterales (en el 5 0 % d e los casos es
a p a r e n t e m e n t e reversibles), esclerosis l a m i n a r d e M o r e l (dege-
DELIRIUM TREMENS ALUCINOSIS ALCOHLICA
neracin d e la capa IV d e la c o r t e z a cerebral), miopata a l c o h -
lica.
Desencadenante Abstinencia brusca Consumo elevado

Alteracin
S (delirium) No (conciencia clara)
Encefalopata de Wernicke y psicosis de Korsakov de la conciencia
Visuales (microzoopsias)
Alucinaciones Escenogrficas Auditivas (insultos)
Alcoholismo 3. Sntomas confusionales Inducibles
crnico
Raro (secundario
2. Sntomas cerebelosos Delirio "Ocupacional"
a las alucinaciones)
1. Sntomas oculomotores
Alteraciones
Frecuentes No
somticas
Malnutricin D f i c i t B, - -Wernicke > - Korsakov

/ Amnesia crnica:
Mortalidad Alta sin tratamiento Rara

- Antergrada Asegurar ctes. vitales


- Memoria reciente Cese del consumo
BZD, clormetlazol
Otras causas - Capacidad de fijacin Haloperidol
Predisposicin Tratamiento Evitar antipsicticos
de malnutricin Profilaxis
del paciente Si convulsiones: Mg
(gentica o adquirida) de la abstinencia
Suplementos vitamnicos

Otras causas del Korsakov: Tabla 35. Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohlica
TCE, ictus, tumores

E f e c t o s t e r a t o g n i c o s (sndrome alcohlico fetal): se pueden p r o d u c i r


Figura 27. Sndrome de Wernicke-Korsakov
m a l f o r m a c i o n e s faciales (pliegues oculares epicnticos, hipoplasia d e
los cornetes, defectos del esmalte d e n t a l , etc.), cardacas (p. e j . : d e -
P s i q u i t r i c o s (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 6 ) : fectos d e los tabiques), alteraciones d e los pliegues d e la m a n o y de la
- " P s i c o s i s " d e K o r s a k o f f (trastorno amnsico): es la complicacin m o v i l i d a d articular, m i c r o c e f a l i a y retraso m e n t a l , entre otros.
tpica d e u n a encefalopata d e W e r n i c k e , a u n q u e el abuso del Aparato gastrointestinal:

a l c o h o l n o es la nica causa d e trastorno amnsico (tambin l o - E s f a g o : esofagitis p o r r e f l u j o , varices p o r hipertensin p o r t a l ,


p r o d u c e n t u m o r e s , ictus, etc.). Se e n c u e n t r a n lesiones dience- sndrome d e M a l l o r y - W e i s s por vmitos.
flicas (ncleos d o r s o m e d i a l e s del tlamo) en las tuberosidades - E s t m a g o : gastritis aguda erosiva (es la p r i m e r a causa d e h e m o -
m a m i l a r e s (visibles en RM) y en el h i p o c a m p o . H a y u n a altera- rragia digestiva en alcohlicos) y gastritis crnica atrfica.
cin d e s p r o p o r c i o n a d a d e la m e m o r i a reciente (de fijacin o a n - - I n t e s t i n o : es f r e c u e n t e la diarrea (por el a u m e n t o del peristal-
tergrada) respecto al resto d e f u n c i o n e s . Se preserva la m e m o r i a t i s m o o d e b i d o a la existencia d e pancreatitis alcohlica) y la
r e m o t a , i n m e d i a t a y el C l . La desorientacin n o es p o c o h a b i t u a l . malabsorcin (lo q u e j u n t o c o n los malos hbitos n u t r i c i o n a l e s
Puede ir j u n t o a confabulacin (no aparece t a n f r e c u e n t e m e n t e a u m e n t a el riesgo de h i p o v i t a m i n o s i s , sobre t o d o del g r u p o B).
en las f o r m a s n o alcohlicas). Se trata c o n t i a m i n a (dosis altas - H g a d o : ms d e 4 0 mg/da p r o d u c e n t o x i c i d a d heptica (segn
d u r a n t e largo t i e m p o ) c o n resultados p o c o esperanzadores (slo la O M S , cantidades mayores d e 2 0 mg/da):
el 2 5 % de los casos se recuperan t o t a l m e n t e ) . > E s t e a t o s i s : es la alteracin heptica ms f r e c u e n t e ; son ac-
- Trastornos psicticos inducidos por alcohol: m u l o s grasos en los h e p a t o c i t o s c e n t r o l o b u l i l l a r e s .
> A l u c i n o s i s a l c o h l i c a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 9 ) : se asocia t a n t o al a u - > H e p a t i t i s : entre las q u e se e n c u e n t r a n :
m e n t o del c o n s u m o c o m o a su disminucin o cese; consiste A g u d a (la ms frecuente): a u m e n t o d e las transaminasas
en a l u c i n a c i o n e s auditivas angustiantes (insultos, d e c o n t e - c o n c o c i e n t e ASAT/ALAT (GOT/GPT) > 2; en la anatoma
n i d o sexual) c o n n i v e l d e c o n c i e n c i a n o r m a l . Si progresa, se patolgica se ve h i a l i n a d e M a l l o r y .
c o m p l i c a c o n d e l i r i o s y c o n otras a l u c i n a c i o n e s . Asintomtica.

> C e l o t i p i a a l c o h l i c a (cuya relacin especfica c o n el a l c o h o l F u l m i n a n t e : esteatosis masiva, h e m o l i s i s e h i p e r l i p i d e m i a


es d i s c u t i b l e ) . (sndrome de Zieve).

A m b o s trastornos m e j o r a n c o n la a b s t i n e n c i a y c o n el t r a t a m i e n t o > C i r r o s i s : en el 1 5 % d e los casos d e alcohlicos crnicos.


c o n antipsicticos ( h a l o p e r i d o l ) .
- O t r o s t r a s t o r n o s psiquitricos i n d u c i d o s por el a l c o h o l : sndro- - E n c e f a l o p a t a p o r t o c a v a : es la causa ms f r e c u e n t e d e alteracin
mes depresivos, alteraciones del sueo, disfunciones sexuales, del SNC en alcohlicos; buscar sndrome c o n f u s i o n a l , fetor h e -
trastornos d e ansiedad (p. e j . : crisis d e angustia durante la absti- ptico, "flapping" (asterixis).
nencia). - P n c r e a s : pancreatitis a g u d a y crnica.

En g e n e r a l , ante c u a l q u i e r trastorno psiquitrico en u n p a c i e n t e q u e Aparato cardiovascular:

c o n s u m e a l c o h o l en cantidades elevadas, se r e c o m i e n d a la d e s i n - - M i o c a r d i o p a t a : es la causa p r i n c i p a l de la miocardiopata d i l a -


toxicacin del a l c o h o l y la reevaluacin del caso tras varias sema- tada.

46
Psiquiatra

- A r r i t m i a s : t a q u i c a r d i a paroxstica tras el esfuerzo sin m i o c a r d i o - Si presenta procesos orgnicos o psiquitricos graves q u e p u e d a n


pata ("corazn del da d e fiesta"); arritmias en el seno d e la descompensarse y p o n e r en p e l i g r o la v i d a del p a c i e n t e (cirrosis
miocardiopata. heptica a v a n z a d a , sangrado d i g e s t i v o reciente, etc.).
- Hipertensin. Si hay problemas sociales acompaantes: ausencia de soporte familiar.

Sistema hematopoytico: au- Las c o n v u l s i o n e s asociadas a la abstinencia alcohlica ("ataques del r o n "
Q RECUERDA ment del V C M c o n anemia o rum fits) son de t i p o generalizado tnico-clnico. D a d o q u e m u c h o s
La hipercapnia tambin puede leve (si hay dficit c o n c o m i - pacientes sufren h i p o m a g n e s e m i a asociada a la desnutricin, la adicin
producir asterixis. tante de cido flico, la ane- de magnesio al t r a t a m i e n t o es posible q u e ayude a prevenirlas; para su
m i a ser megaloblstica), leu- t r a t a m i e n t o se usan las B Z D . Los antipsicticos pueden d i s m i n u i r el u m -
copenia y disfuncin de los leucocitos (padecen ms frecuentemente bral para las mismas p o r lo q u e hay q u e tener especial c u i d a d o c u a n d o
neumonas y TBC), t r o m b o c i t o p e n i a (si hay hiperesplenismo, puede ser se u t i l i z a n en pacientes alcohlicos; una vez resueltas, n o es necesario
grave) y falta de agregacin plaquetaria; reversibles c o n la abstinencia. t r a t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o c o n antiepilpticos (MIR 01-02, 2 5 4 ) .
O t r o s rganos y sistemas:

- E n d o c r i n o l g i c a s : h i p e r c o r - t i s o l e m i a , d e s c e n s o d e la A D H ( i n i -
c i a l m e n t e ) c o n tendencia a la sobrehidrata- Deshabituacin y rehabilitacin
cin compensatoria (con el c o n s u m o crnico), descenso d e T4 y T3.
- U r o g e n i t a l e s : a m e n o r r e a y atrofia testicular.
U n a vez superada la desintoxicacin (es d e c i r , una v e z pasada la abs-
t i n e n c i a ) , lo q u e n o suele llevar ms d e dos semanas, los frmacos
Desintoxicacin y sndrome de abstinencia sedantes n o t i e n e n indicacin en la mayora d e los pacientes y existe
riesgo d e d e p e n d e n c i a en el caso d e su uso crnico.

La a b s t i n e n c i a a p a r e c e al cesar o al d i s m i n u i r el c o n s u m o d e a l c o h o l Las t e r a p i a s p s i c o s o c i a l e s son la base del t r a t a m i e n t o a largo p l a z o


y p u e d e suponer u n riesgo v i t a l , sobre t o d o si se asocia a otras c o m p l i - y, entre las mltiples variantes, n o hay u n a opcin c l a r a m e n t e m e j o r
caciones orgnicas alcohlicas graves tpicas del a l c o h o l i s m o c o m o la q u e otra; as c o m o t a m p o c o es ms a d e c u a d o el t r a t a m i e n t o intrahos-
cirrosis o la miocardiopata. p i t a l a r i o q u e el a m b u l a t o r i o ; en c u a l q u i e r caso suele ser necesario u n
seguimiento prolongado.
La c l n i c a se i n i c i a entre las c i n c o y las d i e z horas d e i n t e r r u m p i r la i n -
gesta (de h e c h o , los alcohlicos graves se levantan p o r la maana c o n El a p o y o f a r m a c o l g i c o (siempre c o m o c o m p l e m e n t o de u n correcto
signos leves d e abstinencia). Se observar t e m b l o r d e m a n o s , hiper- abordaje psicosocial) se ha basado t r a d i c i o n a l m e n t e en los interdictores,
t e r m i a , h i p e r a c t i v i d a d autonmica, i n s o m n i o c o n pesadillas, a n s i e d a d , frmacos inhibidores d e la aldehdo-deshidrogenasa (en Espaa se v e n d e n
alteraciones digestivas e i n c l u s o crisis epilpticas; a l c a n z a su mximo el d i s u l f i r a m o A N T A B S y la c i a n a m i d a calcica o C O L M E ) ; p r o d u c e n ,
a los dos o tres das, c e d i e n d o en u n a semana. a los pocos m i n u t o s d e la ingesta de a l c o h o l (o incluso tras c o m e r a l i m e n -
tos c o n vinagre o exponerse a sustancias c o m o colonias o lociones) una
En el 5 % d e los casos, se da el c u a d r o ms grave, el delirium tremens acumulacin de acetaldehdo c o n importantes efectos histaminrgicos
(delirium p o r a b s t i n e n c i a alcohlica). Cursa c o n u n sndrome c o n f u - (intensa sensacin d e malestar y de ahogo, nuseas, rubefaccin, sudora-
sional c o n desorientacin, alteraciones perceptivas, c o m o ilusiones y cin, hipotensin, taquicardia, palpitaciones, vrtigo, visin borrosa, etc.)
a l u c i n a c i o n e s , c o n f r e c u e n c i a desencadenadas p o r la privacin senso- q u e duran entre 3 0 y 6 0 m i n u t o s ; el o b j e t i v o es conseguir u n aprendizaje
rial o " i n d u c i b l e s " p o r el entrevistador, d e gran i n t e n s i d a d y v i v e n c i a basado en la disuasin (no bebo porque s que me va a sentar muy mal);
angustiosa, sobre t o d o visuales (son tpicas las m i c r o z o o p s i a s ) , esceno- estos frmacos estn c o n t r a i n d i c a d o s en pacientes c o n patologa somti-
grficas y c o m p l e j a s . ca grave y en embarazadas; el paciente tiene q u e estar m u y m o t i v a d o y
dar su c o n s e n t i m i e n t o ; aun as, a largo p l a z o parecen ineficaces.
Tambin hay d e l i r i o s ( " d e l i r i o o c u p a c i o n a l " , a c t i v i d a d m o t o r a q u e re-
p r o d u c e la ocupacin h a b i t u a l del paciente), i n q u i e t u d , agitacin, cl- En los ltimos aos, han s u r g i d o nuevos t r a t a m i e n t o s (frmacos anti-
nica vegetativa (fiebre, sudoracin profusa, t a q u i c a r d i a , etc.) y posibles craving o anti-anhelo) basados en los avances en neurobiologa d e las
c o n v u l s i o n e s , q u e son marcadores d e g r a v e d a d ( 1 0 - 2 0 % de m o r t a l i d a d d e p e n d e n c i a s ; la n a l t r e x o n a es el ms u t i l i z a d o y parece d i s m i n u i r la
sin t r a t a m i e n t o ) (MIR 02-03, 1 0 6 ; MIR 98-99, 158). t e n d e n c i a a la recada q u e se asocia a la prdida d e c o n t r o l tras un
c o n s u m o p u n t u a l (MIR 06-07, 1 5 7 ) ; el a c a m p r o s a t o es otros d e los fr-
El t r a t a m i e n t o en sus formas leves se p u e d e realizar a m b u l a t o r i a m e n t e ; macos a u t o r i z a d o s para su uso en d e p e n d e n c i a alcohlica, a u n q u e su
se usan f u n d a m e n t a l m e n t e las b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a larga efecto es escaso. O t r o s preparados e m p l e a d o s c o m o anticraving aun-
( c l o r a z e p a t o o d i a z e p a m ) ; el l o r a z e p a m o el c l o m e t i a z o l p u e d e n e m - q u e sin autorizacin o f i c i a l son el t i a p r i d e , los ISRS o los m o d e r n o s
plearse en caso d e hepatopata p o r su corta v i d a m e d i a d e r i v a d a d e la anticonvulsivantes (topiramato, gabapentina).
ausencia d e m e t a b o l i t o s hepticos; en abstinencias leves, tambin se
u t i l i z a el t i a p r i d e (antipsictico p o c o i n c i s i v o ) , si b i e n n o o f r e c e c o b e r -
tura frente a posibles c o n v u l s i o n e s . Pronstico

En los siguientes casos, es necesario el i n g r e s o d e los pacientes, d e -


b i e n d o r e c i b i r c u i d a d o s mdicos exhaustivos (hidratacin, v i t a m i n a s Si n o se a b a n d o n a el c o n s u m o d e a l c o h o l , la esperanza d e vida se a c o r -
del c o m p l e j o B), j u n t o c o n sedantes (i.v. en el delirium tremens): ta 15 aos; la m u e r t e se p r o d u c e p o r cardiopatas, cnceres, accidentes
S n d r o m e d e a b s t i n e n c i a g r a v e : delirium tremens, convulsiones, an- y s u i c i d i o . A l ao d e t r a t a m i e n t o , el 6 0 % d e los alcohlicos d e clase
tecedentes d e abstinencias c o m p l i c a d a s , c o n s u m o d e grandes c a n t i - m e d i a m a n t i e n e la a b s t i n e n c i a , s i e n d o p r e c i s o u n s e g u i m i e n t o estrecho
dades d e a l c o h o l . d u r a n t e ese ao.

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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

4.3. Opiceos
- Para dolores intensos agudos (es p o c o eficaz en dolores neurge-
nos) y para pacientes c o n d o l o r crnico refractario (preparados
orales d e m o r f i n a d e liberacin sostenida, f e n t a n i l o t r a n s m u c o s o
o transdrmico, etc.).
Farmacologa - En anestesia intravenosa ( f e n t a n i l o y derivados).
- En el p a r t o ( m e p e r i d i n a p a r e n t e r a l , pues n o reduce la m o t i l i d a d
uterina al c o n t r a r i o q u e la mayora d e opiceos).
Los opiceos son sustancias derivadas d e la a d o r m i d e r a o a m a p o l a del - N o en el clico b i l i a r , pues c o n t r a e n el esfnter d e O d d i (salvo
o p i o (Papaver somniferum) o sintetizadas d e f o r m a a r t i f i c i a l q u e actan quiz la m e p e r i d i n a ) .
sobre los receptores del sistema o p i o i d e endgeno. T o d o s ellos presen-
tan t o l e r a n c i a c r u z a d a (en cada t i p o d e receptor) y son susceptibles d e Edema a g u d o d e pulmn cardiognico ( m o r f i n a ) .
crear d e p e n d e n c i a . La herona c l a n d e s t i n a , q u e es el opiceo ms c o n - Antidiarreicos (loperamida, difenoxilato).
s u m i d o , slo c o n t i e n e entre el 5 y el 1 0 % del opiceo (el resto lo c o n s - Antitusgenos (codena, d e x t r o p r o p o x i f e n o ) .
t i t u y e n adulterantes: lactosa, fructosa, q u i n i n a , e s t r i c n i n a , f e n a c e t i n a ,
etctera). En los ltimos d i e z aos, el c o n s u m o legal d e opiceos en
Espaa ha d e s c e n d i d o d e f o r m a clara, en parte, p o r una m a y o r p e r c e p - Problemas relacionados con los opiceos
cin d e los riesgos asociados al c o n s u m o ( V I H ) , y en parte, p o r c a m b i o s
en las redes de distribucin m u n d i a l d e sustancias ilegales.

Se d i f e r e n c i a n dos tipos d e adictos a los opiceos:

Mayores: morfina, herona, meperidina/ E l a d i c t o a m e d i c a m e n t o s : son pacientes c o n sndromes d o l o r o s o s


petidina, metadona, oxicodona, fentanilo crnicos ( c o m o el D r . House) y profesionales sanitarios (los e m -
(el ms potente) p l e a n para la ansiedad, el i n s o m n i o ) .
AGONISTAS PUROS
Menores:
El a d i c t o c l a n d e s t i n o : slo unos p o c o s pacientes presentan c a r a c t e -
- Orales: codena, propoxifeno, tramadol
- Antidiarreicos: loperamida, difenoxilato rsticas d e t r a s t o r n o a n t i s o c i a l d e la p e r s o n a l i d a d . La mayora tiene
u n b u e n n i v e l d e f u n c i o n a m i e n t o premrbido y ha r e a l i z a d o u n a
AGONISTAS PARCIALES Buprenorfina
" e s c a l a d a " d e txicos (tabaco, a l c o h o l , c a n n a b i s , cocana, opi-
AGONISTAS/ANTAGONISTAS Pentazocina ceos), s i e n d o f r e c u e n t e la politoxicomana.

ANTAGONISTAS PUROS Naloxona, naltrexona


EFECTOS DEBIDOS Estreimiento
Tabla 36. Clasificacin de los opiceos segn su actividad
AL PROPIO OPICEO Depresin de la funcin inmunitaria

Neuropata perifrica
Farmacocintica:
Ambliopa
- Se absorben b i e n p o r va oral o b i e n i n t r a m u s c u l a r m e n t e . La h e - EFECTOS DEBIDOS
Mielopata
A LOS ADULTERANTES
rona se sola c o n s u m i r p o r va e n d o v e n o s a pero a c t u a l m e n t e Leucoencefalopata
suele hacerse p o r va i n h a l a t o r i a . Sndrome nefrtico

- T i e n e n u n m e t a b o l i s m o f u n d a m e n t a l m e n t e heptico (por c o n j u -
Infecciones estafiloccicas (flebitis, abscesos
gacin). Slo una pequea fraccin se e l i m i n a en la o r i n a (lo q u e musculares, endocarditis)
es til para el test d e deteccin). Hepatitis B
- El efecto es m a y o r y ms rpido p o r va i.v., seguida d e la va EFECTOS DEBIDOS VIH
A LA VA DE Embolias spticas pulmonares o cerebrales
inhalatoria.
ADMINISTRACIN (abscesos)
Candidiasis diseminada,
F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a n receptores del sistema o p i o i d e endgeno Paludismo (P. vivax)
(cuyos ligandos naturales son encefalinas, e n d o r f i n a s y d i n o r f i n a ) , Ttanos

e x i s t i e n d o tres tipos:
Tabla 37. Trastornos debidos al consumo crnico
- p: situado en las reas centrales del d o l o r e i m p l i c a d o en la a n a l -
gesia supraespinal, el estreimiento y la respiracin; lo e s t i m u -
lan las B-endorfinas y la m o r f i n a , y es el ms i m p o r t a n t e en la
dependencia. Intoxicacin aguda (sobredosis)
- k: en la corteza cerebral, est i m p l i c a d o en el dolor, la respiracin,
la sedacin, la diuresis y la regulacin h o r m o n a l ; la pentazocina es
un agonista/antagonista q u e activa al k, pero bloquea al u.. Puede deberse a u n i n t e n t o d e s u i c i d i o o a u n a sobredosis a c c i d e n t a l
- 8: l o c a l i z a d o en las regiones lmbicas, i m p l i c a d o p o s i b l e m e n t e (por c o n s u m o d e droga d e m a y o r p u r e z a d e la h a b i t u a l o p o r cese
e n la analgesia; e s t i m u l a d o p o r p-endorfinas y encefalinas. t e m p o r a l del c o n s u m o y p o r reduccin d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a ) .
Cursa c o n depresin respiratoria, disminucin del nivel d e c o n c i e n c i a
y miosis (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 2 ) ; es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a hipotensin,
Usos mdicos b r a q u i c a r d i a , h i p o t e r m i a y m u e r t e p o r parada c a r d i o r r e s p i r a t o r i a (MIR
00-01F, 164). H a y q u e d i f e r e n c i a r l a d e la reaccin anafilctica a los
adulterantes ( c o m a , e d e m a p u l m o n a r n o cardiognico, e o s i n o f i l i a ) .
A n a l g e s i a : a d i f e r e n c i a d e los analgsicos " m e n o r e s " (paracetamol,
AINEs, COX2) n o presentan t e c h o analgsico, p o r lo q u e son sus El t r a t a m i e n t o consiste en m a n t e n e r las constantes vitales hasta q u e
efectos adversos (nuseas, vmitos, estreimiento, sedacin, h i p o - p u e d a a d m i n i s t r a r s e n a l o x o n a (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 8 ; M I R 07-08, 6 0 ; M I R
tensin, bradicardia) la nica limitacin d e la dosis mxima. Adems 08-09, 2 5 3 ) (antagonista p u r o d e v i d a m e d i a corta i.v. o s . c ) , la c u a l
no t i e n e n accin antipirtica p o r lo q u e n o e n m a s c a r a n la fiebre. desencadenar u n sndrome d e a b s t i n e n c i a a g u d o si el p a c i e n t e te-

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Psiquiatra

na t o l e r a n c i a (MIR 08-09, 1 6 6 ) ; si tom p r o p o x i f e n o , b u p r e n o r f i n a o El t r a t a m i e n t o p u e d e seguir los dos m o d e l o s siguientes:


p e n t a z o c i n a responder m a l a la n a l o x o n a , necesitar dosis elevadas S u s t i t u t i v o ( c o n o p i c e o s ) : se suele hacer c o n c u a l q u i e r opiceo
d e la m i s m a y precisar ventilacin mecnica. La n a l o x o n a deber agonista p u r o a u n q u e lo ms h a b i t u a l es usar m e t a d o n a oral (por su
mantenerse en perfusin c o n t i n u a , d e p e n d i e n d o d e la v i d a m e d i a del vida m e d i a larga) o p r o p o x i f e n o oral (si se prefiere u n opiceo de
opiceo. baja p o t e n c i a para c o m b i n a r l o c o n frmacos n o o p i o i d e s ) ; hay q u e
c a l c u l a r la dosis e q u i v a l e n t e al c o n s u m o o h a c e r l o en funcin d e
la clnica, y se lleva a c a b o u n a reduccin g r a d u a l en c i n c o o d i e z
Depresin respiratoria (hipopnea, con posible progresin hasta la cianosis,
das, a p r o x i m a d a m e n t e ; es el t r a t a m i e n t o d e eleccin.
con parada respiratoria y muerte)
Miosis pupilar (midriasis, si toma meperidina o anticolinrgicos, o si ya hay S i n t o m t i c o ( s i n o p i c e o s ) : agonistas a-2-adrenrgicos ( c l o n i d i n a )
anoxia) para r e d u c i r la a c t i v i d a d simptica ( p r o d u c e n hipotensin y seda-
Deterioro del nivel de conciencia (somnolencia, Inatencin, disartria, coma) cin).
Hipotermia, bradicardia, hipotensin
Excepcionalmente: hipertensin, arritmias y convulsiones (codena,
propoxifeno, meperidina) Se p u e d e n aadir en a m b o s casos analgsicos (AINEs), a n t i d i a r r e i c o s y
sedantes ( b e n z o d i a c e p i n a s , antipsicticos sedantes).
Tabla 38. Efectos del consumo agudo de opiceos
Los t r a t a m i e n t o s u l t r a r r p i d o s (en UCI) d e la a b s t i n e n c i a c o m b i n a n
n a l o x o n a o n a l t r e x o n a y sedantes o c l o n i d i n a en dosis altas, c o n la

Sndrome de abstinencia intencin d e acelerar la desintoxicacin del p a c i e n t e , m i n i m i z a n d o los


efectos secundarios d e este sndrome, pero n o se ha d e m o s t r a d o q u e
m o d i f i q u e n el pronstico a m e d i o o a largo p l a z o .
El sndrome d e a b s t i n e n c i a se d e b e a la reduccin o al a b a n d o n o del
c o n s u m o o a la administracin d e sustancias c o n c a p a c i d a d a n t a g o n i s - El t r a t a m i e n t o s i e m p r e d e b e realizarse d e n t r o d e u n p r o g r a m a g l o b a l
ta (antagonistas p u r o s c o m o n a l o x o n a o n a l t r e x o n a , agonistas/antago- y no d e f o r m a espordica (por e j e m p l o , en Urgencias), pues la tasa
nistas c o m o p e n t a z o c i n a , agonistas c o m o b u p r e n o r f i n a ) . de fracaso es m u y alta; en p r i n c i p i o se llevar a c a b o a m b u l a t o r i a -
m e n t e , salvo en a q u e l l o s casos en q u e una a b s t i n e n c i a grave p u e d a
Su intensidad va a estar d e t e r m i n a d a por la dosis, el t i e m p o d e c o n s u m o d e s c o m p e n s a r u n a e n f e r m e d a d previa (orgnica o psiquitrica), en las
y la vida m e d i a . La m e p e r i d i n a es el opiceo q u e ms p r o n t o la p r o d u c e e m b a r a z a d a s o en ausencia d e soporte s o c i a l , a u n q u e c o n v i e n e n o o l -
(su vida m e d i a es m u y breve); en el caso d e la herona, se inicia en unas v i d a r q u e , en la mayora d e los casos, el sndrome d e a b s t i n e n c i a de
12 horas, c o n un mximo a los dos o tres das, c e d i e n d o en una semana; opiceos n o reviste g r a v e d a d .
c o n la metadona (tiene una v i d a m e d i a larga), es ms leve y p r o l o n g a d o .

S. ABSTINENCIA/
INTOXICACIN
Se observar h u m o r disfrico, nuseas, vmitos, diarrea, dolores m u s - DESINTOXICACIN
culares, l a g r i m e o o r i n o r r e a , midriasis, fiebre, piloereccin o sudacin,
Abandono del consumo
bostezos, i n s o m n i o y a n s i e d a d . En a l g u n o s casos, p u e d e n persistir sn- Administracin de sustancias
Sobredosis accidental
tomas leves d u r a n t e meses (ansiedad, i n s o m n i o ) . Su o r i g e n es d o b l e , Causas antagonistas, agonistas /
Intento de suicidio
d e p e n d i e n d o t a n t o del sistema o p i o i d e c o m o d e la h i p e r a c t i v i d a d del antagonistas o agonistas
parciales
locus coeruleus (crnicamente i n h i b i d o p o r los opiceos).
MIOSIS
MIDRIASIS
Depresin
Abandono de hiperactividad
Clnica cardiorrespiratoria
adrenrgica (diarrea, rinorrea,...)
Alteracin del nivel
Deseo de consumir
de conciencia

2 opciones:
a) Sustitutivo: metadona en la
dosis equivalente al consumo y
reduccin gradual en 5-19 das
Tratamiento NALOXONA i.v.
(de ELECCIN)
b) Sintomtico: disminuir
hiperactividad simptica
Agonistas ct-2 (clonidina)
Pupilas midriticas: intoxicacin por cocana
o abstinencia de herona Tabla 39. Intoxicacin y desintoxicacin de opiceos

Sndrome de abstinencia en el recin nacido

Este sndrome surge al s e g u n d o da del n a c i m i e n t o , a p a r e c i e n d o ms


t a r d e en hijos d e c o n s u m i d o r a s d e opiceos de v i d a m e d i a larga ( m e -
tadona). Parece ser ms f r e c u e n t e en c o n s u m i d o r a s d e m e t a d o n a q u e
de herona.

Pupilas miticas: intoxicacin por opiceos Suelen ser recin nacidos d e bajo peso c o n u n a alta tasa d e p r e m a t u r i -
o abstinencia de cocana
d a d y u n lgico a u m e n t o d e la m o r b i l i d a d y d e la m o r t a l i d a d . La m o r -
t a l i d a d sin t r a t a m i e n t o es del 3 - 3 0 % (por aspiracin m e c o n i a l , m u e r t e
Figura 28. Relacin entre pupilas y txicos sbita del lactante, etc.). La clnica es s i m i l a r a la del a d u l t o y p u e d e

49
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

haber sntomas leves d u r a n t e meses. El t r a t a m i e n t o exige c u i d a d o s m - Pronstico


d i c o s estrictos (por el riesgo d e c o n v u l s i o n e s ) y el uso de sedantes d e
a m p l i a e x p e r i e n c i a en este g r u p o d e poblacin (p. e j . : f e n o b a r b i t a l ) u
opiceos ( m o r f i n a ) . El 6 0 % d e los pacientes llega a a b a n d o n a r l o s , a u n q u e p u e d a c o n s u m i r
otras drogas. La m o r t a l i d a d es alta; el 2 5 % fallece en 10-20 aos (por
s u i c i d i o , h o m i c i d i o o enfermedades infecciosas).
Rehabilitacin y deshabituacin
(tratamiento de prevencin de recadas)
4.4. Cocana
C o m o en c u a l q u i e r t i p o d e d e p e n d e n c i a , l o f u n d a m e n t a l es el a b o r -
daje p s i c o s o c i a l , b u s c a n d o distintas i n t e r v e n c i o n e s para m a n t e n e r la
abstinencia. Farmacologa
Los frmacos c a r e c e n de s e n t i d o c o m o t r a t a m i e n t o aislado. El p r i m e r
o b j e t i v o a lograr es la desintoxicacin, l o q u e n o suele llevar ms d e D e r i v a d e la p l a n t a d e la c o c a {Erythroxylon coca), cuyas hojas c o n t i e -
dos semanas. N o hay una estrategia m e j o r q u e otra, s i e m p r e y c u a n d o nen u n 0 , 5 - 1 % d e cocana. El p r i n c i p i o a c t i v o es el metilster d e ben-
se o c u p e n d e todas las d i m e n s i o n e s del p r o b l e m a (mdica, l a b o r a l , z o i l e c g o n i n a . Ya n o es u n a d r o g a d e c o n s u m o selectivo d e las clases
f a m i l i a r , legal). sociales ms altas, consumindose en t o d o s los niveles socioeconmi-
cos y diferencindose dos patrones d e c o n s u m o :
Dentro de los abordajes farmacolgicos, se diferencian los siguientes tipos: E p i s d i c o (en " a t r a c o n e s " o " b i n g e s " , sobre t o d o d u r a n t e el f i n d e
P r o g r a m a s d e " a l t a e x i g e n c i a " q u e n o u t i l i z a n frmacos o slo semana).
p e r m i t e n el uso d e antagonistas d e opiceos d e accin p r o l o n g a - C r n i c o (diario), m e n o s f r e c u e n t e .
da (naltrexona) para r e d u c i r el " r e f u e r z o p o s i t i v o " i n d u c i d o p o r u n F a r m a c o c i n t i c a : las vas d e administracin son las q u e se d e t a l l a n
p o s i b l e c o n s u m o d e la d r o g a (MIR 98-99, 1 6 0 ) ; antes d e i n i c i a r el a continuacin:
t r a t a m i e n t o , hay q u e asegurar la desintoxicacin c o m p l e t a (test d e - O r a l : m a s t i c a n d o las hojas, t r a d i c i o n a l en los pases productores.
la n a l o x o n a ) para n o desencadenar u n sndrome d e a b s t i n e n c i a ; su N a s a l : c l o r h i d r a t o d e cocana esnifado, la va ms f r e c u e n t e .
e f i c a c i a es escasa ( 1 0 % d e s e g u i m i e n t o a los seis meses). - I n h a l a t o r i a : crack o free-base, m u y a d i c t i v o p o r su rpido efecto.
Programas de "baja exigencia" o d e m a n t e n i m i e n t o c o n opiceos; - I n t r a v e n o s a : speedball: c l o r h i d r a t o d e cocana c o n herona.
n o buscan la curacin d e la d e p e n d e n c i a , sino u n a disminucin d e
las c o n s e c u e n c i a s mdicas y legales del c o n s u m o d e opiceos c l a n - La v i d a m e d i a es d e una h o r a , eliminndose a travs d e las esterasas
destinos q u e p e r m i t a p o s t e r i o r m e n t e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o p s i c o s o - plasmticas (se p u e d e n detectar m e t a b o l i t o s en o r i n a hasta dos o
c i a l ; el ms usado es la m e t a d o n a (oral); en otros pases se e m p l e a n tres das despus). Es m u y f r e c u e n t e q u e se c o n s u m a j u n t o c o n a l -
el acetato d e m e t a d i l o , la herona o la b u p r e n o r f i n a ; son los ms c o h o l , ya q u e en este c o n s u m o c o n j u n t o se p r o d u c e u n m e t a b o l i t o
eficaces para lograr la "normalizacin" d e la v i d a del p a c i e n t e y d e - i n t e r m e d i o (cocaetanol) q u e p r o l o n g a sus efectos.
ben mantenerse d u r a n t e aos hasta q u e la e s t a b i l i d a d del p a c i e n t e F a r m a c o d i n a m i a : e j e r c e su e f e c t o a travs d e l b l o q u e o d e la r e -
p e r m i t e su retirada. captacin d e a m i n a s en el SNC ( d o p a m i n a , s o b r e t o d o ) , b l o q u e o
en p r i n c i p i o reversible ( p o s i b i l i d a d d e dao p e r m a n e n t e si c o n s u -
Adems, existe t o d a una serie d e estrategias destinadas a r e d u c i r los m e a largo p l a z o ) . Crea t o l e r a n c i a rpidamente c r u z a d a c o n las
riesgos asociados al uso ilegal d e estas sustancias ( i n t e r c a m b i o d e j e - anfetaminas.
r i n g u i l l a s , reparto d e preservativos, administracin c o n t r o l a d a mdica- U s o s m d i c o s : son escasos; histricamente, se e m p l e a c o m o vaso-
m e n t e en narcosalas). c o n s t r i c t o r y c o m o anestsico local en oftalmologa y en O R L .

D E S H A B I T U ACIN

TEST DE NALOXONA se (confirmar desintoxicacin)

A B O R D A J E P S I C O S O C I A L (sin f r m a c o s ) Sustitucin con METADONA Mantenimiento con NALTREXONA

VENTAJAS Es la base de cualquier tratamiento, Evita el sndrome de abstinencia (por su Evita la accin del opiceo (antogonista);
con o sin frmacos actividad agonista). Es oral es oral
Disminuye las complicaciones
mdico-legales del consumo

DESVENTAJAS Es muy caro Tambin produce dependencia Tiene menos xito que la metadona
No logra la deshabituacin Puede desencadenar un sndrome
Riesgo de trfico ilegal de metadona de abstinencia, si no existe una
desintoxicacin completa

INDICACIONES Siempre Si hay patologa orgnica severa Alto nivel de motivacin


Embarazadas y lactantes Historia de breve adiccin
Adictos graves (fracasos previos) Tras una desintoxicacin
Politoxicmanos Profesionales sanitarios adictos
Estilo de vida adaptado Recada tras larga abstinencia
Enfermedad psiquitrica grave Abstinente tras ingreso

Figura 29. Deshabituacin de los opiceos

50
Psiquiatra

Problemas asociados al consumo de cocana 4.5. Cannabis


Los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s asociados al c o n s u m o d e cocana son los
siguientes: Farmacologa
I n t o x i c a c i n : d e p e n d e d e la va u t i l i z a d a (ms rpida en f o r m a i n -
h a l a t o r i a , lo q u e p r o d u c e efectos ms intensos). Personas d e alto
riesgo son los traficantes q u e llevan bolas de cocana en su t r a c t o El cannabis es la sustancia ilegal ms frecuentemente c o n s u m i d a . Deriva
d i g e s t i v o (son los c o n o c i d o s c o m o " m u l o s " o body packers). Produ- de la Cannabis sativa, siendo el p r i n c i p a l c o m p u e s t o a c t i v o el delta-9-
ce u n sndrome simpaticomimtico. t e t r a h i d r o c a n n a b i n o l . Segn el preparado y el origen d e la droga, se e n -
Se e v i d e n c i a estimulacin y e u f o r i a (rush), c o n disminucin del cuentra en diferentes concentraciones, q u e son en o r d e n creciente las s i -
c a n s a n c i o . En dosis altas, p u e d e n aparecer a l u c i n a c i o n e s (tctiles o guientes: m a r i h u a n a ("hierba"), hachs ("chocolate") y aceite d e hachs.
visuales) y d e l i r i o s (paranoides). P r o v o c a midriasis bilateral reactiva, F a r m a c o c i n t i c a : se usa p o r va oral (absorcin lenta), i n h a l a t o r i a
b r u x i s m o y m o v i m i e n t o s estereotipados. A u m e n t a la t e m p e r a t u r a (el " p o r r o " , la ms u t i l i z a d a ) o intravenosa ( e x c e p c i o n a l ) .
c o r p o r a l , la f r e c u e n c i a cardaca y la presin a r t e r i a l . Existe riesgo de Se absorbe y se d i s t r i b u y e rpidamente ( m u y lipoflico) y es metabo-
ictus (isqumico o hemorrgico), sndrome c o r o n a r i o a g u d o , arrit- l i z a d o en el hgado a c o m p u e s t o s an ms activos; t i e n e u n r i t m o de
mias, c o n v u l s i o n e s y m u e r t e (sbita, si hay dficit d e pseudocolines- excrecin lento (sus m e t a b o l i t o s se p u e d e n detectar meses despus
terasa) (MIR 01 -02, 1 5 6 ; M I R 98-99F, 1 72). de su c o n s u m o ) .
Para su t r a t a m i e n t o n o se d i s p o n e d e antagonistas. Se d e b e n mo- F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a u n sistema endgeno p r o p i o , habindose
n i t o r i z a r la saturacin arterial d e oxgeno, la T A y el E C O I n i c i a l - i d e n t i f i c a d o y c l o n a d o receptores c a n n a b i n o i d e s , siendo el p r i n c i -
m e n t e , se m a n e j a n c o n b e n z o d i a c e p i n a s . Los antipsicticos han pal l i g a n d o endgeno la a n a n d a m i d a . Acta c o m o n e u r o m o d u l a -
de usarse c o n c u i d a d o pues i n c r e m e n t a n el riesgo de c o n v u l s i o - d o r , p o t e n c i a n d o , entre otras, la funcin dopaminrgica.
nes y n u n c a se usarn sin e m p l e a r tambin b e n z o d i a c e p i n a s . Las A l p r i n c i p i o i n d u c e t o l e r a n c i a inversa: la m i s m a dosis p r o d u c e ms
c o n v u l s i o n e s se t r a t a n c o n d i a z e p a m y o b l i g a n a realizar u n T A C efecto, pues se e m p i e z a n a a c u m u l a r m e t a b o l i t o s activos al a u t o i n -
craneal. d u c i r su m e t a b o l i s m o . Luego, aparece la t o l e r a n c i a d i r e c t a ( a u n q u e
Hay q u e hidratar m u y b i e n al p a c i e n t e para r e d u c i r el riesgo d e rab- no se desarrolla para la h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l ni las alteraciones
domilisis (es i m p o r t a n t e la v i g i l a n c i a d e los niveles d e CK as c o m o perceptivas), q u e es c r u z a d a c o n el a l c o h o l .
la funcin renal). La h i p e r t e r m i a se c o n t r o l a c o n m e d i d a s fsicas. Las N o se acepta la existencia d e un sndrome de abstinencia, siendo
crisis d e H T A , los fenmenos isqumicos y las arritmias r e q u i e r e n raros los pacientes q u e c u m p l e n criterios de d e p e n d e n c i a .
t r a t a m i e n t o especfico, d e b i e n d o evitarse los B-bloqueantes puros, U s o s m d i c o s : se p r o p o n e su u t i l i d a d c o m o antiemtico, analgsi-
pues p u e d e n c o n d u c i r a u n a h i p e r a c t i v i d a d a-adrenrgica, a g r a v a n - c o , relajante m u s c u l a r , orexgeno y antineoplsico (SNC). Se estn
d o el c u a d r o (MIR 06-07, 1 6 3 ; M I R 02-03, 10). d e s a r r o l l a n d o t a n t o frmacos agonistas c o m o antagonistas d e los
Efectos del uso crnico: receptores c a n n a b i n o i d e s .
- L o c a l e s : perforacin y necrosis del t a b i q u e nasal p o r v a s o c o n s -
triccin.
- Sistmicos: Problemas relacionados
> V a s o c o n s t r i c c i n : cardiopata isqumica y disminucin del
f l u j o sanguneo c e r e b r a l c o n riesgo d e A C V A y d e c o n v u l -
siones. Los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el c o n s u m o de c a n n a b i s son los s i -
> D a o p u l m o n a r p o r los disolventes d e la cocana preparada guientes:
para f u m a r (neumopata intersticial). I n t o x i c a c i n a g u d a : d e p e n d e d e la dosis, de la va de a d m i n i s t r a -
> Riesgo d e n e c r o s i s heptica. cin, d e las expectativas y del c o n t e x t o del c o n s u m o . I n d u c e u n
> Parkinsonismo e h i p e r p r o l a c t i n e m i a persistente (impoten- estado d e relajacin y d e e u f o r i a suave, c o n a u m e n t o d e la s o c i a b i -
cia y g i n e c o m a s t i a en v a r o n e s , a m e n o r r e a , g a l a c t o r r e a y l i d a d y c o n disminucin d e la c a p a c i d a d de abstraccin y d e c o n -
e s t e r i l i d a d en mujeres) c o m o r e f l e j o d e la deplecin d o p a - centracin. Son frecuentes las alteraciones perceptivas (ralentiza-
minrgica. cin del paso del t i e m p o ) .
> Se han c o m u n i c a d o n u m e r o s o s casos d e teratognesis. En personas predispuestas, p u e d e desencadenar crisis de pnico c o n
despersonalizacin grave (frecuente) o psicosis txicas c o n ideacin
- Psiquitricos: p a r a n o i d e ( a u n q u e es raro). Los efectos fsicos i n m e d i a t o s son la
> P s i c o s i s : d e t i p o p a r a n o i d e ; s o n f r e c u e n t e s las a l u c i n a c i o - h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l c o n t a q u i c a r d i a (es p o s i b l e q u e d e s e n c a d e n e
nes, s i e n d o tpicas las tctiles, c o n sensacin d e q u e la una a n g i n a en personas c o n i n s u f i c i e n c i a c o r o n a r i a ) y efectos a n t i -
p i e l es r e c o r r i d a p o r insectos (formicacin o sndrome d e colinrgicos (sequedad d e b o c a ) . El t r a t a m i e n t o es sintomtico.
Magnan). U s o c r n i c o : clsicamente se asoci c o n el sndrome amotivacional
> En la a b s t i n e n c i a o crash se observa u n c u a d r o d e perfil d e - (que tambin se v e c o n otras sustancias).
presivo c o n intensos deseos d e v o l v e r a c o n s u m i r {craving), Parece q u e a u m e n t a el riesgo d e exacerbacin d e los sntomas p s i -
a u m e n t o del apetito e h i p e r s o m n i a . cticos d e la e s q u i z o f r e n i a .
Pueden darse flashbacks c o m o c o n otros alucingenos.
T r a t a m i e n t o d e l a d e p e n d e n c i a : d e n u e v o , l o f u n d a m e n t a l es el Fsicamente p r o d u c e una disminucin d e la c a p a c i d a d vital p u l m o -
a b o r d a j e psicosocial (psicoterapia i n d i v i d u a l y d e g r u p o , terapias nar, c o n a u m e n t o del riesgo d e presentar enfermedades p u l m o n a -
f a m i l i a r e s , grupos d e a u t o a y u d a , etc.). Los frmacos son p o c o e f i c a - res; a u n q u e n o est d e m o s t r a d o q u e sea carcingeno. Sus efectos
ces; se usan antidepresivos, agonistas dopaminrgicos ( b r o m o c r i p t i - sobre la funcin r e p r o d u c t o r a estn en discusin (reduccin del n -
na, l i s u r i d e , a m a n t a d i n a , l e v o - D O P A ) o estabilizadores ( t o p i r a m a t o , m e r o y d e la v i a b i l i d a d d e los e s p e r m a t o z o i d e s , disminucin d e las
gabapentina). g o n a d o t r o f i n a s y d e los esteroides gonadales).

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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

En e m b a r a z a d a s , se d e s c r i b e retraso del c r e c i m i e n t o del feto. N o Drogas de diseo


existen frmacos q u e se h a y a n d e m o s t r a d o eficaces para r e d u c i r su
c o n s u m o , s i e n d o el t r a t a m i e n t o d e t i p o p s i c o s o c i a l .
Son d e r i v a d o s anfetamnicos c o n p o d e r alucingeno. El ms c o n o c i d o
es el M D M A o "xtasis" (metileno-desoxi-metanfetamina), p e r o hay d e -
cenas d e p r o d u c t o s similares.

4.6. Otros txicos


Sus efectos estn m e d i a d o s p o r la s e r o t o n i n a y s u p o n e n u n a c o m b i n a -
cin d e e x p e r i e n c i a s sensoperceptivas similares a las de los alucinge-
nos y d e efectos fsicos parecidos a los d e los e s t i m u l a n t e s . El t r a t a m i e n -
Alucingenos to es sintomtico (MIR 09-10, 130).

Se han descrito f a l l e c i m i e n t o s p o r h i p e r t e r m i a m a l i g n a y c u a d r o s p s i -
C o n o c i d o s tambin c o m o psicomimticos, psicodislpticos o drogas cticos crnicos tras u n c o n s u m o p r o l o n g a d o . E x p e r i m e n t a l m e n t e , se
psicodlicas. El p r o t o t i p o es el LSD ( d i e t i l a m i n a del cido lisrgico), ha d e m o s t r a d o n e u r o t o x i c i d a d irreversible p o r lesin d e los ncleos
p e r o estn m u y d e m o d a los alucingenos naturales (hongos c o m o el serotoninrgicos, q u e podra evitarse c o n el uso p r e v i o d e ISRS.
peyote o el psylobice) y algunas sustancias sintticas c o n accin sedan-
te y alucingena ( c o m o la k e t a m i n a o la f e n c i c l i d i n a o PCP).
GHB (Gamma-Hidroxi-Butirato)
Ejercen sus efectos a travs d e l sistema serotoninrgico (LSD y a l u c i -
ngenos " n a t u r a l e s " ) o glutamatrgico (anestsicos alucingenos). Pro-
d u c e n t o l e r a n c i a rpida y c r u z a d a entre ellos, p e r o n o hay descrito Es un depresor del SNC q u e p r o v o c a sedacin, relajacin muscular, sen-
sndrome de a b s t i n e n c i a . sacin d e bienestar y euforia leves, adems d e i n d u c i r el sueo. C o n o c i d o
c o m o "xtasis lquido" (aunque nada tiene q u e ver c o n las anfetaminas
La d e p e n d e n c i a psquica es rara (al ser sus efectos bastante imprede- alucingenas), ejerce su accin a travs del sistema GABArgico. Se c o n -
cibles). sume por va oral, en f o r m a d e un lquido transparente. Tiene cierta ac-
cin anabolizante (estimula la secrecin d e G H ) , p o r lo q u e se us de f o r -
El p r i n c i p a l c u a d r o clnico ("viaje") i n c l u y e ilusiones visuales, sines- ma ilegal en musculacin y se ha estudiado para diversas enfermedades,
tesias, l a b i l i d a d del h u m o r y signos fsicos simpaticomimticos leves sin q u e actualmente tenga indicacin mdica alguna. Puede p r o d u c i r u n
( t a q u i c a r d i a , hipertensin, m i d r i a s i s , t e m b l o r , h i p e r t e r m i a ) ; es bastante sndrome confusional c o n sntomas psicticos, q u e progrese al c o m a e i n -
d e p e n d i e n t e del c o n t e x t o y d e las expectativas (MIR 99-00F, 1 72). cluso a la muerte p o r parada cardiorrespiratoria, sobre t o d o si se c o m b i n a
con otros sedantes (alcohol). Carece d e tratamiento especfico.
El " m a l v i a j e " es u n a crisis d e pnico c o n intensa despersonalizacin
y p o s i b i l i d a d d e sntomas psicticos o d e accidentes mortales p o r la
agitacin. Es la p r i n c i p a l causa d e u r g e n c i a por su c o n s u m o . Inhalantes (pegamentos, disolventes,
combustibles derivados de hidrocarburos)
Son tpicos los flashbacks o r e e x p e r i m e n t a c i o n e s d e estas crisis o d e
los efectos de la droga, tras largo t i e m p o sin c o n s u m i r l a . Es p o s i b l e
q u e p r o d u z c a n cuadros psicticos d e a p a r i e n c i a e s q u i z o f r e n i f o r m e
q u e podran representar u n a psicosis latente o u n c u a d r o t o t a l m e n t e Su c o n s u m o se p r o d u c e e n t r e adolescentes, g e n e r a l m e n t e en g r u p o ,
s e c u n d a r i o a la sustancia. describindose u n c u a d r o d e intoxicacin ( m a r e o , n i s t a g m o , i n c o o r -
dinacin, disartria, m a r c h a inestable, t e m b l o r , obnubilacin, diplopa)
N o hay descritas muertes p o r c o m p l i c a c i o n e s orgnicas c o n LSD o a l u - q u e p u e d e a l c a n z a r el c o m a .
cingenos naturales. En el caso de la k e t a m i n a y d e r i v a d o s , son tpicas
las alteraciones neurolgicas (incoordinacin m o t o r a , disartria, nistag- Se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e d e p e n d e n c i a , pero n o u n sndrome d e abs-
m o ) , j u n t o c o n rubefaccin, diaforesis e h i p e r a c u s i a . El t r a t a m i e n t o es t i n e n c i a . C a r e c e n d e t r a t a m i e n t o especfico.
s i e m p r e sintomtico.

Tabaco (nicotina)
Anfetaminas
Se trata d e u n p r o d u c t o n a t u r a l , d e r i v a d o d e la h o j a d e u n a planta so-
Sus efectos son similares a los d e la cocana, c o n riesgos psiquitricos y lancea, Nicotiana tabacum. La f o r m a ms e x t e n d i d a d e c o n s u m o d e
fsicos similares (salvo q u e su v i d a m e d i a es m u c h o ms larga). t a b a c o es el c i g a r r i l l o , en c u y o h u m o se han i d e n t i f i c a d o a l r e d e d o r d e
4 . 0 0 0 c o m p o n e n t e s txicos, d e entre los cuales los ms i m p o r t a n t e s
La ms e x t e n d i d a es la m e t a n f e t a m i n a (ice, speed, crystal o crank); su son los siguientes:
uso i.v. se asocia a i n f e c c i o n e s p o r Eikenella corrodens. Su uso i n h a l a - N i c o t i n a : sustancia e s t i m u l a n t e d e l SNC a travs d e su a c c i n
t o r i o es e q u i p a r a b l e a la cocana i n h a l a t o r i a (crack). s o b r e receptores colinrgicos, r e s p o n s a b l e d e los efectos psico-
a c t i v o s d e la sustancia y d e la intensa d e p e n d e n c i a fsica q u e el
En Espaa, slo se c o m e r c i a l i z a el m e t i l f e n i d a t o ; est i n d i c a d o en la tabaco provoca.
n a r c o l e p s i a y en el trastorno p o r dficit d e atencin; adems, se p r o p o - A l q u i t r a n e s : sustancias p r o b a d a m e n t e cancergenas, c o m o el ben-
ne su uso en depresiones resistentes y en depresiones seniles c o n gran z o p i r e n o , q u e inhala el f u m a d o r y q u i e n e s se v e n f o r z a d o s a respirar
astenia, siendo desaconsejadas para el t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d . el h u m o txico q u e ste d e v u e l v e al a m b i e n t e .

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Psiquiatra

I r r i t a n t e s : txicos responsables d e la irritacin del sistema respirato- orgnico, se ha c o n v e r t i d o en el p r i n c i p a l f a c t o r i m p l i c a d o en la m o r t a -


rio o c a s i o n a d o p o r el c o n s u m o d e t a b a c o (faringitis, tos, m u c o s i d a d , l i d a d d e los pases o c c i d e n t a l e s p o r su asociacin c o n cncer (de p u l -
etctera). mn, d e b o c a , de laringe, de esfago, d e rion, d e vejiga), cardiopatas
M o n x i d o d e c a r b o n o : sustancia q u e se a d h i e r e a la h e m o g l o b i n a , (isqumicas, H T A ) y e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s (EPOC). Adems, es u n
d i f i c u l t a n d o la distribucin d e oxgeno a travs d e la sangre. factor relevante en las lceras g a s t r o d u o d e n a l e s , m u c h a s faringitis y
laringitis crnicas, y se ha d e m o s t r a d o su asociacin c o n b a j o peso al
El t a b a c o es c o n s u m i d o en busca d e a l g u n o s efectos psicolgicos p o - nacer en hijos d e madres f u m a d o r a s .
sitivos, f u n d a m e n t a l m e n t e relajacin (en personas c o n d e p e n d e n c i a ) y
sensacin d e m a y o r concentracin. Para f a c i l i t a r su a b a n d o n o , y s i e m p r e c o m o a p o y o d e las terapias psi-
cosociales, se t i e n e :
Entre los ms i m p o r t a n t e s efectos fsicos q u e p r o v o c a el c o n s u m o h a b i - S u p l e m e n t o s d e n i c o t i n a d e liberacin rpida (chicles, esprays) o
tual d e t a b a c o , destacan la disminucin d e la c a p a c i d a d p u l m o n a r c o n p r o l o n g a d a (parches).
sensacin d e fatiga p r e m a t u r a , la reduccin d e los sentidos del gusto Bupropin, u n a n t i d e p r e s i v o tricclico c o n accin dopaminrgica
y del o l f a t o , el e n v e j e c i m i e n t o p r e m a t u r o d e la piel d e la cara, el m a l (MIR 0 3 - 0 4 , 73).
a l i e n t o , la coloracin a m a r i l l e n t a d e dedos y dientes y la produccin de V a r e n i c l i n a , u n agonista p a r c i a l de los receptores nicotnicos.
tos y d e e x p e c t o r a c i o n e s , sobre t o d o m a t u t i n a s .
Los resultados d e los t r a t a m i e n t o s de deshabituacin tabquica son
C o n el c o n s u m o a largo p l a z o se ha d e m o s t r a d o el d e s a r r o l l o d e d e p e n - desalentadores, habindose c o n v e r t i d o en u n o d e los p r i n c i p a l e s o b -
d e n c i a psicolgica y d e u n sndrome d e a b s t i n e n c i a leve. En el p l a n o j e t i v o s d e la O M S .

r Casos clnicos representativos

U n j o v e n d e 17 a o s d e e d a d a c u d e u n s b a d o p o r l a m a a n a a U r g e n c i a s d e u n C e n - 3) M a n t e n e r a l p a c i e n t e e n o b s e r v a c i n e n u n rea m d i c a , c o n c o n s t a n t e s v i t a l e s
t r o d e S a l u d . Refi e r e h a b e r e s t a d o t o d a l a n o c h e d e " m a r c h a y h a b e r t o m a d o a l g u n a m o n i t o r i z a d a s , p e r m i t i e n d o la v i g i l a n c i a p o l i c i a l .
pastilla". Se e n c u e n t r a agitado, c o n sensacin n a u s e o s a y p r e s e n t a a la e x p l o r a c i n : 4) M o n i t o r i z a r electrocardiogrficamente al p a c i e n t e , t e n i e n d o l o c a l i z a d o al c a r d i -
t a q u i p n e a , f r e c u e n c i a d e p u l s o d e 1 2 0 l/m, t e n s i n a r t e r i a l d e 1 5 0 / 1 0 0 , t e m p e r a t u r a logo de guardia.
c o r p o r a l d e 3 8 , 5 C , s u d o r a c i n p r o f u s a y m i d r i a s i s . C u l d e las s i g u i e n t e s a f i r m a - 5) S e d a r a l p a c i e n t e , si es p r e c i s o , p a r a p o s i b i l i t a r la e x p l o r a c i n c l n i c a , a n a l t i c a y
c i o n e s es F A L S A ? electrocardiogrfica.

1) L o m s p r o b a b l e es q u e se t r a t e d e u n a i n t o x i c a c i n a g u d a p o r xtasis M D M A M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 3 ; RC: 1
(metilendietoximetanfetamina).
2) Precisa d e t r a t a m i e n t o sintomtico y observacin. A u n j o v e n d e 1 9 a o s , s i n a n t e c e d e n t e s d e i n t e r s , s e le l l e v a a U r g e n c i a s e n
3) Si la ingestin d e la ltima p a s t i l l a h a s i d o r e c i e n t e ( m e n o s d e 1-2 h o r a s ) se a c o n - un estado de angustia extrema, sudoracin, taquicardia, temblores, febrcula de
s e j a l a v a d o gstrico y c a r b n a c t i v a d o . 3 7 , 4 " C y m i d r i a s i s . L a f a m i l i a r e f i e r e q u e r e g r e s as a c a s a t r a s u n a s a l i d a n o c -
4) Se administrar e l a n t d o t o t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e . t u r n a . D e s c o n o c e n h b i t o s d e c o n s u m o d e t x i c o s . El c u a d r o c l n i c o o r i e n t a r a
5) Se i n d i c a r s u e r o t e r a p i a . el diagnstico h a c i a :

M I R 0 9 - 1 0 , 1 3 0 ; RC: 4 1) Intoxicacin p o r alucingenos.


2) Trastorno por angustia c o n agorafobia.
U n paciente varn de unos 4 0 aos es trado a U r g e n c i a s por haber sido hallado 3) Intoxicacin p o r opiceos.
c a d o e n l a v a p b l i c a e n u n a z o n a d e o c i o n o c t u r n o . El p a c i e n t e est p o c o r e a c t i v o , 4) Intoxicacin patolgica p o r a l c o h o l .
presenta u n a f r e c u e n c i a respiratoria de 7 por minuto, una presin arterial de 9 0 / 6 0 5) R e a c c i n psictica a g u d a .
y f r e c u e n c i a cardaca de 3 8 por m i n u t o . Pupilas miticas. Despus de a s e g u r a r la
p e r m e a b i l i d a d d e l a v a a r e a , c u l s e r a el p a s o i n m e d i a t o m s a p r o p i a d o a s e g u i r ? M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 2 ; RC: 1

1) A d m i n i s t r a r 0 , 4 m g d e n a l o x o n a i . m . o i.v. U n h o m b r e de 2 5 aos es c o n d u c i d o al s e r v i c i o de u r g e n c i a s p o r s u f a m i l i a p o r q u e
2) O b t e n e r u n h e m o g r a m a y u n a bioqumica bsica. d i c e q u e " l e p e r s i g u e n u n o s a s e s i n o s q u e v a n a m a t a r l e " . En la e x p l o r a c i n fsica
3) Solicitar u n e x a m e n toxicolgico d e o r i n a . se o b s e r v a n p u p i l a s d i l a t a d a s , t e m p e r a t u r a d e 3 7 , 8 " C , P A 1 1 0 I p m y T A d e 1 6 0 / 9 5
4) Realizar un ECO m m H g , sin otros h a l l a z g o s . L a familia a f i r m a que tiene historia de a b u s o de drogas.
5) Solicitar una TC craneal. La droga q u e ms p r o b a b l e m e n t e ha p r o d u c i d o esta reaccin es:

M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 3 ; RC: 1 1) Alcohol.
2) Cocana.
U n h o m b r e de 3 6 aos es l l e v a d o al S e r v i c i o s d e U r g e n c i a s de u n hospital p o r la 3) Diazepam.
P o l i c a M u n i c i p a l , t r a s h a b e r e m b e s t i d o c o n s u a u t o m v i l a u n c o c h e p a t r u l l a . El 4) Herona.
p a c i e n t e h u e l e a a l c o h o l y p r e s e n t a m i d r i a s i s b i l a t e r a l e v i d e n t e . El p a c i e n t e l e e x i g e 5) Fenobarbital.
a U d . , q u e e s el m d i c o q u e l e r e c i b e e n U r g e n c i a s , m a r c h a r s e i n m e d i a t a m e n t e d e l
h o s p i t a l p o r q u e los a g e n t e s q u e le a c o m p a a n s o n , e n r e a l i d a d , m i e m b r o s d e A l M I R 9 8 - 9 9 F , 1 7 2 ; RC: 2
Q a e d a q u e l l e v a n v i g i l n d o i e v a r i o s d a s . C u l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s
asistenciales es I N C O R R E C T O dentro del contexto clnico descrito?

1) N o i n i c i a r ningn p r o c e d i m i e n t o diagnstico ni teraputico orgnico, al tratarse


d e u n p r o b l e m a psiquitrico.
2) D e t e r m i n a r los n i v e l e s d e txicos, i n c l u y e n d o cocana, e n o r i n a y d e e t a n o l en
sangre.

V J

53
Psiquiatra

05.
TRASTORNOS COGNITIVOS

Aspectos esenciales

Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a Q~J Bajo este nombre, se agrupan aquellos trastornos en los que la alteracin principal es un dficit clnicamente
m e d i a . E s t u d i a las significativo de las funciones cognitivas o superiores, que supone un cambio respecto del nivel de funciona-
principales demencias con miento previo, y se debe a una causa mdica o txica conocida, o de la que hay fuerte sospecha.
N E U R O L O G A , y deja para
P S I Q U I A T R A e l delirium y PJJ El delirium es un cuadro de inicio agudo, muy frecuente en pacientes mdicos graves, en el que se mezclan
las a m n e s i a s . H a y q u e t e n e r alteraciones cognitivas (fallos de atencin/concentracin, dficit de memoria reciente, lenguaje incompren-
b i e n c l a r a la d i f e r e n c i a e n t r e sible) con sntomas no cognitivos (alucinaciones y delirios, agitacin/estupor, cambios del ritmo de sueo/
d e m e n c i a y delirium, y el vigilia). El paciente puede sufrir o provocar daos, como consecuencia de la agitacin.
diagnstico d i f e r e n c i a l d e
d e m e n c i a y depresin. f~3~J Todo delirium tiene un origen orgnico potencialmente grave, por lo que hay que buscar sus causas (que
determinan el pronstico del paciente). El tratamiento sintomtico de la agitacin y la psicosis se realiza con
un antipsictico (haloperidol).
[4"] En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses o aos, sin afectar inicialmente a la atencin/
concentracin. El paciente con pseudodemencia depresiva cree que est mucho peor de lo que las pruebas
cognitivas demuestran, mientras que el paciente con demencia no es consciente de sus fallos.

[~5~] La demencia ms frecuente en nuestro medio es la enfermedad de Alzheimer, para la cual no existe trata-
miento especfico; sintomticamente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonistas glu-
tamatrgicos para los sntomas cognitivos, y a antidepresivos, antipsicticos y otros psicofrmacos para los
sntomas conductuales.
["p""] La amnesia global transitoria es un cuadro de deterioro selectivo de la memoria reciente que impide la ad-
quisicin de nuevos recuerdos durante unas horas. Se cree que tiene un origen vascular, similar a los AITs.

5 A. Delirium
El delirium tambin es c o n o c i d o c o m o : sndrome c o n f u s i o n a l a g u d o , sndrome orgnico cerebral a g u d o , psicosis
sintomtica, sndrome confuso-onrico, estado c o n f u s i o n a l , reaccin exgena (Bonhoeffer).

Conceptos

El delirium es u n d e t e r i o r o a g u d o y g l o b a l d e las f u n c i o n e s superiores. Sus datos ms caractersticos son el d e t e -


r i o r o del nivel d e c o n c i e n c i a y las alteraciones d e la atencin/concentracin. Su i n i c i o es brusco (horas o das)
y su curso, f l u c t u a n t e y a u t o l i m i t a d o , p u d i e n d o en ocasiones persistir dficit c o g n i t i v o s residuales Su pronstico
d e p e n d e de la causa subyacente. Existe u n a disfuncin cerebral g e n e r a l i z a d a c u y a causa ms f r e c u e n t e es ex-
t r a c e r e b r a l . En el EEG, se aprecia u n e n l e n t e c i m i e n t o d i f u s o (ondas theta y delta), q u e se c o r r e l a c i o n a c o n la
severidad del c u a d r o . Es el trastorno m e n t a l ms f r e c u e n t e en las personas ingresadas en u n hospital (afecta al
5 - 1 5 % d e los pacientes) sobre t o d o en unidades d e alta c o m p l e j i d a d mdica (cuidados intensivos, reanimacin
anestsica, grandes q u e m a d o s , ciruga cardaca, etc.). Estn predispuestos los nios, los a n c i a n o s , los pacientes

C0 Preguntas c o n d e t e r i o r o cerebral ( A l z h e i m e r , TCE, A C V A ) , los pacientes p o l i m e d i c a d o s , los q u e abusan de sustancias, etc.

MIR 09-10, 6 6 , 152

Etiologa
MIR 08-09, 132, 165
MIR 07-08, 60, 164
MIR 06-07, 155
MIR 04-05, 163, 255
MIR 03-04, 8
MIR 02-03, 105 Suele ser m u l t i f a c t o r i a l , a u n q u e destaca la i m p o r t a n c i a d e la polimedicacin en el p a c i e n t e a n c i a n o (MIR 0 7 - 0 8 ,
MIR 01-02, 158
6 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 9 ) . O b l i g a a hacer u n estudio somtico e x h a u s t i v o para detectar y tratar anomalas somticas
MIR 00-01, 145
MIR 99-00, 150 eraves.

54
Psiquiatra

Epilepsia, estados postictales E s t u p o r o s o : letargo, inhibicin, i n a c t i v i d a d , l e n t i t u d , lenguaje es-


Traumatismos (conmociones) caso, perseveracin, n o psicosis, sin sntomas " v e g e t a t i v o s " ; recibe
PROBLEMAS
Infecciones (meningitis, encefalitis)
INTRACRANEALES tambin el n o m b r e d e sndrome confusional agudo.
Neoplasias
M i x t o : es el ms f r e c u e n t e , c o n estupor d u r a n t e el da y agitacin
ACVAs
nocturna.
Frmacos:
- Anticolinrgicos, anticomiciales, antihistamnicos
- Antihipertensivos En t o d o s los casos hay q u e hacer u n diagnstico d i f e r e n c i a l c o n causas
- Antiparkinsonianos, neurolpticos psiquitricas d e agitacin o estupor (mana, depresin, trastornos p s i -
- Digital cticos, ansiedad).
- Dlsulfiram
- Esteroides
- Insulina
- Opiceos, sedantes Tratamiento
- Salicilatos

Drogas de abuso (Intoxicacin o abstinencia)


Txicos: El a b o r d a j e del delirium d e b e ser etiolgico, e s t u d i a n d o su p o s i b l e c a u -
PROBLEMAS - Intoxicacin por CO sa y a p l i c a n d o u n t r a t a m i e n t o especfico.
EXTRACRANEALES - Metales pesados

La contencin d e la c o n d u c t a i n c l u y e la prevencin d e posibles lesio-


Enfermedades sistmicas:
- Enfermedades endocrinas nes (auto o hetera), la facilitacin d e la orientacin t e m p o r o e s p a c i a l y
- Encefalopata heptica las m o d i f i c a c i o n e s del e n t o r n o para c o n v e r t i r l o en f a m i l i a r y evitar la
- Uremia sobreestimulacin t a n t o c o m o la infraestimulacin (MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 2 ) .
- Hipercapnia, hipoxia
- Insuficiencia cardaca, hipotensin grave
- Dficit vitamnicos La medicacin sedante c u m p l e u n papel p u r a m e n t e sintomtico. Se
- Sepsis y sndromes febriles prefiere el h a l o p e r i d o l (parenteral), al tener u n p e r f i l "somtico" m u y
- Trastornos hidroelectroltlcos f a v o r a b l e (puesto q u e n o i n d u c e c a m b i o s cardiovasculares, n o p r o d u -
- Estados postquirrgicos
ce depresin respiratoria, etc.); los neurolpticos ms sedantes (clor-
- Polltraumatismos
- Anemias agudas p r o m a c i n a ) poseen m a y o r riesgo d e hipotensin y d e c o n v u l s i o n e s ; se
d e b e n evitar en lo p o s i b l e las b e n z o d i a c e p i n a s ( a u m e n t a n la confusin
Tabla 40. Causas de delirium
d i u r n a ) , salvo para el delirium tremens, en el q u e son el t r a t a m i e n t o
especfico (MIR 0 3 - 0 4 , 8).

Clnica

5.2. Demencia
Se inicia c o n descenso del nivel d e c o n c i e n c i a e inatencin, c o n res-
puestas exageradas ante estmulos bruscos. A l p r i n c i p i o , slo se detectan
dificultades d e atencin, de concentracin y desorientacin (temporal al La d e m e n c i a es el sndrome c a r a c t e r i z a d o p o r el d e t e r i o r o crnico
i n i c i o , luego espacial). C o n f o r m e se agrava, se desestructura el pensa- y g l o b a l d e las f u n c i o n e s s u p e r i o r e s . El d a t o tpico es el d e t e r i o r o
m i e n t o , se v u e l v e i n c o h e r e n t e , e n l e n t e c i d o , de c o n t e n i d o s c o n f r e c u e n - i n t e l e c t u a l , p e r o se suele acompaar d e a l t e r a c i o n e s d e la c o n d u c t a
cia delirantes (persecutorios, i n f l u i d o s p o r la p e r s o n a l i d a d del paciente, y d e l estado d e n i m o . La causa d e la disfuncin c e r e b r a l g e n e r a l i -
transitorios y n o sistematizados) y se m o d i f i c a la percepcin (ilusiones y zada suele ser i n t r a c e r e b r a l , s i e n d o c o n f r e c u e n c i a u n a e n f e r m e d a d
a l u c i n a c i o n e s visuales, escenogrficas y fantsticas; en ocasiones, t a m - degenerativa.
bin son auditivas o tctiles) (MIR 09-10, 6 6 ; MIR 07-08, 1 6 4 ; M I R 06-
0 7 , 1 6 0 ; MIR 02-03, 1 0 5 ; MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 1 ; MIR 99-00, 150).
DELIRIUM DEMENCIA

Inicio Agudo Insidioso


Es tpica la inversin del c i c l o vigilia/sueo ( s o m n o l e n c i a d i u r n a , e m -
peoramiento nocturno). Duracin Corta (semanas) Prolongada (aos)

Curso Fluctuante Estable


El estado d e nimo del p a c i e n t e oscila e n t r e lo ansioso (con desper-
Nivel de conciencia Descendido Bueno
sonalizacin/desrealizacin) y l o d e p r e s i v o , p u d i e n d o parecer lbil,
p e r p l e j o o asustado, p o r lo q u e n o es raro q u e m u c h o s casos se d i a g - Atencin Anormal Buena
n o s t i q u e n i n i c i a l m e n t e c o m o "depresin" o " a n s i e d a d " . Orientacin Anormal Anormal

Preservado
Es f r e c u e n t e el dficit d e m e m o r i a c o n distorsiones (paramnesias) y a m - Ciclo sueo/vigilia Invertido
(fragmentado al final)
nesia l a c u n a r del e p i s o d i o , s i e n d o en general la c o n c i e n c i a d e enfer-
Incoherente
m e d a d escasa. Lenguaje Incoherente
(en fases avanzadas)
Memoria inmediata Alterada Normal
Se d i f e r e n c i a n tres patrones, segn la alteracin d e la c o n d u c t a (en
c u a l q u i e r caso, es repetitiva y sin f i n a l i d a d ) : Memoria reciente Alterada Alterada

A g i t a d o : h i p e r a c t i v i d a d , i r r i t a b i l i d a d , agitacin, i n q u i e t u d , hipe- Memoria remota Alterada Alterada


rreactivo, sntomas psicticos, c o n h i p e r a c t i v i d a d simptica ( t a q u i -
Sntomas vegetativos Frecuentes No
c a r d i a , sudoracin, t a q u i p n e a ) ; se c o r r e s p o n d e c o n el clsico deli-
rium (p. e j . : delirium tremens p o r a b s t i n e n c i a del a l c o h o l ) . Tabla 41. Diferencias entre delirium y demencia
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Su p r e v a l e n c i a a u m e n t a c o n la edad (de 6 5 a 70 aos, 2 % ; en mayores El 7 0 % restante es irreversible y degenerativo y n o hay t r a t a m i e n t o ms


de 8 0 aos, 2 0 % ) , s i e n d o la p r i n c i p a l razn d e i n c a p a c i d a d a largo all del sintomtico (psicosis, i n s o m n i o , agitacin, depresin); precisan
p l a z o en la tercera e d a d . Es a d q u i r i d a (lo q u e la d i f e r e n c i a del retraso de u n a p o y o social e n o r m e , c o n s u m i e n d o u n gran v o l u m e n d e recursos.
mental) y cursa c o n u n b u e n n i v e l d e c o n c i e n c i a (lo q u e s u p o n e u n a
d e las p r i n c i p a l e s diferencias c o n el delirium) (MIR 04-05, 2 5 5 ; M I R PSEUDODEMENCIA
DEMENCIA
00-01, 145). DEPRESIVA

Curso

Clnica Inicio Insidioso Agudo

Progresin Lenta Rpida

Duracin Larga Breve


Suele iniciarse c o n el d e t e r i o r o d e la m e m o r i a y los c a m b i o s d e perso-
n a l i d a d (exageracin d e los rasgos previos), sin q u e el p a c i e n t e tenga HA personal Normal Depresin
c o n c i e n c i a d e sus c a m b i o s , q u e c o n f r e c u e n c i a niega o d i s i m u l a (a
H . familiar
a
Demencia Tr. afectivos
d i f e r e n c i a del depresivo) (MIR 08-09, 1 6 5 ) :
La c o n d u c t a se v u e l v e d e s o r g a n i z a d a , i n a p r o p i a d a , d e s c u i d a d a o Clnica
i n q u i e t a . A p a r e c e n c o m p o r t a m i e n t o s disocales c o n desinhibicin
Actitud ante la enfermedad Ocultacin Exageracin
sexual, robos, etc. (sobre t o d o en d e m e n c i a s q u e afectan en su i n i -
c i o al lbulo f r o n t a l ) . Congruencia entre
S No
conducta y deterioro
Se asiste a u n a reduccin d e los intereses, muestran rutinas rgidas
y estereotipadas, c o n m a n i e r i s m o s . Se describe c o m o tpica la reac- Fluctuaciones clnicas No S
cin catastrfica, una explosin e m o c i o n a l q u e presenta el p a c i e n t e
Empeoramiento nocturno Frecuente Raro
al t o m a r c o n c i e n c i a d e sus dficit. En fases posteriores, hay u n a
prdida absoluta del a u t o c u i d a d o . Humor Depresivo Lbil, indiferente
El p e n s a m i e n t o se v u e l v e empobrecido, concreto, perseverante. Inters social Adecuado Prdida precoz
Puede haber ideas delirantes paranoides (a veces secundarias a los
p r o b l e m a s d e m e m o r i a ) . C o n la progresin se c a l i f i c a el c o m p o r t a - Exploracin

m i e n t o c o m o i n c o h e r e n t e , l l e g a n d o al m u t i s m o en fases avanzadas. Atencin y concentracin Afectadas Conservadas


En las d e m e n c i a s " c o r t i c a l e s " , aparecen de f o r m a p r e c o z la disfasia
Respuestas tpicas Aproximadas "No s"
n o m i n a l y los errores sintcticos.
En fases iniciales, el estado d e nimo es d e p r e s i v o , ansioso o irrita- Dficit de memoria Reciente > remota Reciente = remota
ble. M s adelante, se v u e l v e a p l a n a d o o paradjico. Frecuentes
Lagunas mnsicas Raras
C o g n i t i v a m e n t e , lo p r i m e r o q u e aparecen s o n los o l v i d o s ( m e -
Esfuerzo en los test S No
m o r i a r e c i e n t e ) , las d i f i c u l t a d e s e n el p e n s a m i e n t o a b s t r a c t o y
p a r a los n u e v o s a p r e n d i z a j e s . P o s t e r i o r m e n t e , e m p e o r a el d e t e - Respuesta en los test Congruente Variable
r i o r o d e la m e m o r i a r e c i e n t e , c o n p o s i b l e c o n f a b u l a c i n y, f i n a l -
Respuesta a la privacin
m e n t e , a p a r e c e n f a l l o s e n la m e m o r i a r e m o t a ( s i g u i e n d o la ley Empeoramiento Mejora
de sueo
de Ribot).
Respuesta al amobarbital Confusin Cogniciones depresivas
El dficit de atencin y d e concentracin (por dficit d e m e m o r i a
i n m e d i a t a ) y la desorientacin son p r o p i o s d e fases avanzadas. Tabla 42. Diagnstico diferencial entre demencia y pseudodemencia
El c o n j u n t o f o r m a el l l a m a d o sndrome afaso-apraxo-agnsico.

Tratamiento
Principales entidades (vase la seccin d e Neurologa)

Los i n h i b i d o r e s d e la acetilcolinesterasa ( d o n e p e z i l o , rivastigmina, galan-


P s e u d o d e m e n c i a s : es el d e t e r i o r o i n t e l e c t u a l , reversible en gran m e - tamina) y los antagonistas del receptor glutamargico N M D A (memanti-
d i d a c o n el t r a t a m i e n t o especfico. En la m a y o r parte d e los casos, na) son tiles en el t r a t a m i e n t o d e los sntomas c o g n i t i v o s y n o cognitivos
este trmino hace referencia a la p s e u d o d e m e n c i a depresiva, q u e de la e n f e r m e d a d d e A l z h e i m e r y quiz en otras demencias, a u n q u e su
suele a d o p t a r u n patrn d e d e m e n c i a " s u b c o r t i c a l " ( c o n alteraciones eficacia es limitada (no retrasan la evolucin de la enfermedad).
emocionales, trastornos m o t o r e s , e n i e n t e c i m i e n t o generalizado);
otras causas ms raras d e p s e u d o d e m e n c i a son la histeria (sndrome
de Ganser), la simulacin, la e s q u i z o f r e n i a , etc. (MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 2 ;
M I R 06-07, 6 3 ; M I R 04-05, 1 6 3 ; M I R 01 -02, 1 5 8 ) .
5.3. Trastornos amnsicos

Pronstico Los trastornos amnsicos son sndromes caracterizados p o r el d e t e r i o r o


especfico d e la m e m o r i a , c o n preservacin d e las dems f u n c i o n e s
cognitivas y en presencia d e u n nivel d e c o n c i e n c i a n o r m a l .
A p e n a s u n 1 0 % d e las d e m e n c i a s es " r e v e r s i b l e " si se acta a t i e m p o ;
o t r o 1 0 % d e los casos se debe a causas psiquitricas ( p s e u d o d e m e n - Suele afectarse d e f o r m a caracterstica la m e m o r i a reciente (funcin
cias), y en u n 1 0 % final p u e d e detenerse su progresin, si se e l i m i n a n antergrada: i n c a p a c i d a d para aprender material nuevo), s i e n d o el d e -
los factores d e riesgo (irreversibles, pero n o degenerativas). f e c t o ms e v i d e n t e c u a n d o se requiere u n r e c u e r d o espontneo.

56
Psiquiatra

Los dficit p u e d e n ser los siguientes: (deterioro de la atencin o d e la m e m o r i a ) c o n sntomas afectivos


T r a n s i t o r i o s (menos d e u n mes d e evolucin): a m n e s i a g l o b a l t r a n - (ansiedad, l a b i l i d a d e m o c i o n a l , tristeza), c a m b i o s d e p e r s o n a l i d a d ,
sitoria, a m n e s i a postTEC, a m n e s i a a s o c i a d a a la migraa o a la t o m a c a n s a n c i o , f a t i g a b i l i d a d , cefalea, i n s o m n i o , o i n e s t a b i l i d a d ; se i n v o -
de b e n z o d i a c e p i n a s . l u c r a n factores orgnicos y psicolgicos (es necesario d i f e r e n c i a r d e
P e r m a n e n t e s (mayores de u n mes de duracin): a m n e s i a d e l sndro- los trastornos f a c t i c i o s o s i m u l a d o r e s ) .
m e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f , t r a u m a t i s m o s craneoenceflicos. A m n e s i a g l o b a l t r a n s i t o r i a (MIR 0 6 - 0 7 , 1 5 5 ) : se c a r a c t e r i z a por

una prdida b r u s c a d e la m e m o r i a r e c i e n t e , p r o v o c a n d o al p a -

AMNESIA "ORGNICA" AMNESIA "PSICGENA" c i e n t e u n estado d e desorientacin y d e p e r p l e j i d a d al n o p o d e r


retener informacin; el resto d e la exploracin neurolgica y p s i -
ANTERGRADA (desde la lesin en RETRGRADA (desde la "lesin" hacia
adelante) tras) quitrica es n o r m a l ; el s u j e t o c o n s e r v a r e c u e r d o s l e j a n o s ( n o m -
bre, lugar d e n a c i m i e n t o ) , p e r o es i n c a p a z d e r e c o r d a r a c o n t e c i -
Afecta a la capacidad para RETENER Imposibilidad de EVOCAR una
informacin tras la lesin/enfermedad informacin previamente m i e n t o s recientes a pesar d e m a n t e n e r u n b u e n n i v e l d e a t e n c i n ;
sufridas (FIJACIN) aprendida es caracterstico q u e el p a c i e n t e r e p i t a d e f o r m a insistente la m i s -
Se evidencia al explorar la memoria Se evidencia al explorar la memoria ma pregunta.
RECIENTE REMOTA Su etiologa es d e s c o n o c i d a , pero se ha a s o c i a d o a fenmenos is-
Epnimo: sndrome de Korsakov qumicos (AIT) o c o m i c i a l e s ; e x c e p c i o n a l m e n t e se e n c u e n t r a n t u -
mores en el lbulo t e m p o r a l .
Tabla 43. Diagnstico diferencial de las amnesias
Por definicin, t i e n e q u e recuperarse p o r c o m p l e t o (suele durar
m e n o s d e 12 horas). Es raro q u e r e c i d i v e . O b l i g a a u n diagnstico
Los ms tpicos son los q u e se e n u m e r a n a continuacin: d i f e r e n c i a l c o n la a m n e s i a d i s o c i a t i v a o psicgena.
S n d r o m e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f (vase en el a p a r t a d o Trastornos Amnesias antergradas lacunares asociadas a txicos o black-outs:

asociados al consumo crnico de alcohol). se d e b e n al efecto d e diferentes sedantes sobre las regiones r e s p o n -
T r a u m a t i s m o s c r a n e o e n c e f l i c o s : se asocian a amnesia retrgrada y sables d e la consolidacin d e los recuerdos; la persona n o p i e r d e la
antergrada. A m b a s se relacionan c o n la intensidad del traumatismo, c o n c i e n c i a , pero n o guarda r e c u e r d o d e lo s u c e d i d o mientras se e n -
siendo la segunda un marcador pronstico (la duracin de la amnesia c o n t r a b a bajo la accin d e la sustancia ( a l c o h o l , b e n z o d i a c e p i n a s ,
antergrada postraumtica se correlaciona c o n la intensidad del dao). opiceos).
En el sndrome p o s t c o n m o c i o n a l , se asocian dficit c o g n i t i v o s leves

Casos clnicos representativos


L

U n p a c i e n t e de 7 8 aos, p r e v i a m e n t e s a n o , p r e s e n t a u n a clnica de varias horas de del inicio, se e n c u e n t r a y a m u c h o m e j o r , y m u e s t r a u n r e n d i m i e n t o cognitivo y u n a


e v o l u c i n de alteracin del nivel de c o n c i e n c i a y d e las f u n c i o n e s m e n t a l e s s u p e r i o - e x p l o r a c i n n e u r o l g i c a n o r m a l e s , p e r o n o r e c u e r d a n a d a d e lo s u c e d i d o . P r o b a b l e -
res, c o n t e n d e n c i a a l a a p a t a y a l a s o m n o l e n c i a . T i e n e t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i n , mente ha sufrido:
c o n a l g u n a s a l u c i n a c i o n e s . A s u f a m i l i a lo q u e m s les e x t r a a e s q u e el c u a d r o s e a
m u y fluctuante, p u e s pasa de estar casi d o r m i d o a agitarse y vociferar, y a ratos 1) Una d e m e n c i a aguda transitoria.
p a r e c e estar lcido. Pensara: 2) U n a t a q u e d e histeria conversiva.
3) U n a intoxicacin p o r C O .
1) T r a s t o r n o histrico d e la p e r s o n a l i d a d . 4) Una a m m e s i a global transitoria.
2) Sndrome confusional agudo. 5) U n c u a d r o psictico.
3) I c t u s e n t e r r i t o r i o d e la a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a d e r e c h a .
4) Inicio de demencia. M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 5 ; RC: 4
5) Angiopata amioide.
U n h o m b r e d e 7 3 a o s , c o n E n f e r m e d a d P u l m o n a r O b s t r u c t i v a C r n i c a , est i n -
M I R 0 9 - 1 0 , 6 6 ; RC: 2 gresado e n u n a planta de M e d i c i n a I n t e r n a , tras ser a t e n d i d o en U r g e n c i a s por u n a
Insuficiencia Respiratoria Global, secundaria a una Infeccin Respiratoria. Durante
U n h o m b r e m a y o r e s l l e v a d o a U r g e n c i a s p o r l a p o l i c a m u n i c i p a l . C u e n t a n los p o l i - s u s e g u n d a n o c h e e n el h o s p i t a l , p r e s e n t a a g i t a c i n , d e s o r i e n t a c i n t e m p o r a l y e s p a -
c a s q u e d e a m b u l a b a p o r l a c a l l e s i n p o d e r e x p l i c a r d o n d e v i v a . Est c o r r e c t a m e n t e c i a l , f a l s o s r e c o n o c i m i e n t o s , i n s o m n i o y a g r e s i v i d a d v e r b a l y fsica h a c i a el p e r s o n a l
v e s t i d o a u n q u e c o n z a p a t i l l a s d e c a s a y n o e s c a p a z d e d e c i r c u l e s su d o m i c i l i o . Se c u i d a d o r . El p a c i e n t e s e a r r a n c a l a m a s c a r i l l a d e o x g e n o y las v a s d e p e r f u s i n . Es
m u e s t r a a l g o i n q u i e t o y d i c e q u e s u h i j a ir a b u s c a r l e a u n q u e n o r e c u e r d a s u t e l f o - p o r t a d o r d e u n a prtesis d e c a d e r a d e r e c h a . L a e n f e r m e r a d e t u r n o le a v i s a a V d . ,
n o . Es i n c a p a z d e r e s p o n d e r a p r e g u n t a s s e n c i l l a s c o m o s u e d a d , el n o m b r e d e s u h i j a q u e e s el m d i c o d e g u a r d i a . C u l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s a s i s t e n c i a l e s
o u n t e l f o n o . N o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s d e o t r o t i p o . El d i a g n s t i c o sera: e s c o r r e c t o e n el c o n t e x t o c l n i c o d e s c r i t o ?

1! T r a s t o r n o psictico. 1) Invitar al p a c i e n t e a f i r m a r el A l t a V o l u n t a r i a , p r e v i a informacin d e los riesgos


2! Trastorno depresivo. d e r i v a d o s d e l n o t r a t a m i e n t o d e su c o n d i c i n d i a g n s t i c a .
3! Trastorno por abuso de alcohol. 2) N o i n i c i a r ningn p r o c e d i m i e n t o diagnstico n i teraputico, al tratarse d e u n p r o -
4) Trastorno bipolar. b l e m a psiquitrico.
5) Demencia. 3) P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r su s e d a c i n m e -
d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n d e c l o r a c e p a t o d i p o t s i c o p o r va i . m .
M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 0 ; RC: 5 4) P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r s u s e d a c i n m e -
d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n d e h a l o p e r i d o l p o r v a i.v. y l a r e a l i z a c i n d e l o s p r o c e -
U n a paciente de 6 2 aos, c o n antecedentes d e leve hipertensin bien controlada, d i m i e n t o s d i a g n s t i c o s y t e r a p u t i c o s q u e se e s t i m e n i n d i c a d o s .
es t r a d a a U r g e n c i a s p o r h a b e r p r e s e n t a d o e n l a s l t i m a s h o r a s , c o n i n i c i o r e l a t i v a - 5) P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , e v i t a n d o s e d a c i n d e n i n g n t i p o ,
mente brusco, confusin mental, desorientacin temporal, preguntas reiterativas, e aislndolo en u n a habitacin i n s o n o r i z a d a .
i n c a p a c i d a d p a r a r e c o r d a r n a d a d e lo d i c h o o s u c e d i d o r e c i e n t e m e n t e , s i n t r a s t o r n o s
m o t o r e s , s e n s i t i v o s ni d e l a c o n c i e n c i a . C u a n d o e s e x p l o r a d a , c u a t r o h o r a s d e s p u s M I R 0 3 - 0 4 , 8 ; RC: 4

57
Psiquiatra

06.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
En los t r a s t o r n o s d e la (~~| En la anorexia nerviosa, se produce un comportamiento alimentario anormal centrado en la restriccin de
alimentacin, hay q u e centrarse la ingesta, como consecuencia de una serie de deas sobrevaloradas acerca de la importancia del peso y de
e n l o s c r i t e r i o s diagnsticos
la figura en la vida del paciente. Con frecuencia hay, adems, una clara distorsin de su imagen corporal.
d e la a n o r e x i a y d e la b u l i m i a ,
y repasar las c o m p l i c a c i o n e s [~2~) La paciente pierde peso, considerndose como lmite de desnutricin clnica un IMC < 17,5 (o un peso < 8 5 %
m d i c a s tpicas d e la del peso esperado para su edad y talla).
desnutricin y d e las c o n d u c t a s
purgativas. ["3") Como consecuencia de la desnutricin, se produce un hipogonadismo de origen terciario (hipotalmico) que
se manifiesta en las mujeres en forma de amenorrea prolongada.

[~4~ El pronstico a largo plazo no es bueno, manteniendo ms de la mitad de los pacientes problemas con la
alimentacin de forma crnica.

[~5~] El tratamiento mdico se centra en controlar el estado nutricional, previniendo complicaciones como la
osteopenia/osteoporosis. La base es, por tanto, el tratamiento psicolgico.
[~6~| La bulimia nerviosa es mucho ms frecuente y ocasiona menos problemas mdicos, al perder menos peso los
pacientes. La impulsividad es la base psicopatolgica del comportamiento bulmico y puede reducirse con
ISRS u otros frmacos (topiramato).

QT| Una complicacin grave de las conductas purgativas frecuentes en estos pacientes es la hipopotasemia por
vmitos autoinducidos, que puede obligar al ingreso de la paciente. Un marcador indirecto de la presencia
de vmitos es el aumento de los niveles plasmticos de amilasa.

6.1. Anorexia nerviosa

Es u n trastorno d e la c o n d u c t a a l i m e n t a r i a d e f i n i d o por u n a prdida d e peso v o l u n t a r i a q u e a l c a n z a grados d e


desnutricin severa, m o t i v a d a p o r u n a preocupacin excesiva y patolgica p o r m a n t e n e r u n d e t e r m i n a d o peso
y u n aspecto fsico, en c o n t r a d e t o d o s los consejos mdicos.

Epidemiologa

Prevalencia m u y baja en la poblacin g e n e r a l : del 0,5-1,5 por 1 0 0 . 0 0 0 .


9 5 % d e los casos son mujeres.
La e d a d d e i n i c i o ms f r e c u e n t e es a los 15 aos.
Parece ir en a u m e n t o (sobre t o d o en prepberes y en h o m b r e s ) .
Es c l a r a m e n t e ms f r e c u e n t e en los pases desarrollados.

Etiologa
? Preguntas

M I R 0 5 - 0 6 , 161 Los factores q u e i n f l u y e n en la etiologa son los siguientes:


M I R 0 4 - 0 5 , 161
F a c t o r e s p s i c o l g i c o s : f a m i l i a s c o m p e t i t i v a s , orientadas al xito, c o n relaciones algo rgidas y desaparicin
MIR 03-04, 9
MIR 02-03, 110 de los lmites entre generaciones (madres q u e visten y se c o m p o r t a n c o m o sus hijas).
MIR 99-00, 155 Son personas c o n m i e d o a la prdida de c o n t r o l ; suelen ser m u y responsables y eficaces en sus estudios;
M I R 9 9 - 0 0 F, 1 6 7
MIR 98-99, 179
introvertidas, c o n d i f i c u l t a d para establecer relaciones (sobre t o d o sexuales); las q u e presentan c o n d u c t a s
MIR 97-98, 33 bulmicas t i e n e n m a y o r i m p u l s i v i d a d y t e n d e n c i a a las d e s c o m p e n s a c i o n e s depresivas.

3E
Psiquiatra

Factores c u l t u r a l e s : el p r i n c i p a l es la bsqueda del estereotipo so- Clnica


cial d e xito f e m e n i n o (casi e x c l u s i v o d e mujeres, p o c o f r e c u e n t e en
culturas n o occidentales).
La a n o r e x i a se i n i c i a en la p u b e r t a d (es raro en personas mayores d e 25
H a b i t u a l m e n t e son mujeres c o n profesiones q u e t i e n e n la necesidad de aos), en la poca d e los c a m b i o s fsicos s e x u a l m e n t e d i f e r e n c i a d o r e s ,
m a n t e n e r u n peso b a j o (bailarinas, m o d e l o s , deportistas) o r e l a c i o n a - q u e son v i v i d o s d e f o r m a traumtica:
das c o n la esttica. Frecuentemente h u b o exceso d e peso en la niez o una p r e o c u p a -
cin excesiva d e la m a d r e p o r la alimentacin.
N o es raro q u e haya u n precipitante (comentario crtico sobre su cuer-
po, enfermedad q u e inicia el adelgazamiento, problemas familiares).
Primero se r e d u c e la ingesta d e a l i m e n t o s calricos y, p o s t e r i o r m e n -
te, d e a l i m e n t o s d e c u a l q u i e r t i p o .
T i e n e n u n a c o n d u c t a inusual respecto a la c o m i d a (esconden la
c o m i d a q u e n o t o m a n , alteran sus horarios para c o m e r solos) y lo
niegan o n o q u i e r e n hablar d e e l l o , r e c h a z a n d o q u e estn enfermas
(MIR 97-98, 3 3 ) .
Pierden peso o n o a l c a n z a n el esperado, si son prepberes m e n o s
del 8 5 % del peso " i d e a l " o I M C < 1 7,5) (MIR 9 9 - 0 0 , 1 5 5 ) .
M i n i m i z a n el h a m b r e (que s tienen), su d e l g a d e z la e s c o n d e n c o n
ropas a m p l i a s (MIR 99-00F, 167) y d i s i m u l a n la fatiga.
A u m e n t a n su e j e r c i c i o fsico (MIR 98-99, 1 79) ( f r e c u e n t e m e n t e de
f o r m a r i t u a l i z a d a y frentica, tras las c o m i d a s ) .
Se p r e o c u p a n p o r d e t e r m i n a d a s zonas d e su c u e r p o (nalgas, muslos,
a b d o m e n ) q u e siguen v i e n d o " g o r d a s " ( d i s m o r f o f o b i a o distorsin
de la i m a g e n c o r p o r a l ) (Figura 3 0 ) .
Pasan m u c h o t i e m p o p e n s a n d o en la c o m i d a , c a l c u l a n d o dietas y
p r e p a r a n d o platos e l a b o r a d o s para los dems, c o n u n intenso m i e -
d o a e n g o r d a r (no se i n f l u y e su c o m p o r t a m i e n t o p o r la prdida d e
peso).
Se p r o v o c a n el vmito tras c u a l q u i e r " e x c e s o " , y n o es raro (30-
5 0 % d e los casos) q u e presenten e p i s o d i o s bulmicos (atracones
q u e l l e v a n a c a b o e n secreto) y q u e se a s o c i a n c o n c o n d u c t a s
c o m p e n s a d o r a s posteriores ( a y u n o , e j e r c i c i o , vmitos, laxantes).
N o r m a l m e n t e , estos sntomas bulmicos e m p i e z a n e n los seis p r i -
m e r o s meses tras el i n i c i o d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e tambin p u e -
d e n p r e c e d e r l a . As, se p u e d e d i f e r e n c i a r entre:
- A n o r e x i a restrictiva.
- A n o r e x i a restrictivo/purgativa (sin atracones).
- Cuadros mixtos (anorexia c o m p l i c a d a c o n b u l i m i a o " b u l i m a r e x i a " ) .

DEBIDAS A LA PRDIDA DE PESO DEBIDAS A CONDUCTAS PURGANTES*

Prdida de tejido adiposo


Hlpopotasemia
Prdida de tejido muscular
Otras alteraciones inicas
Caquexia Sndrome deT3 baja Metablicas
Alcalosis hlpoclormica
Intolerancia al fro
Hipomagnesemla
Fatiga
Parotiditis y pancreatitis
Disminucin volumen cardaco
Aumento de la amllasa srica
Arritmias, bradicardia
Cardiacas Digestivas Sndrome de Mallory-Weiss
QT largo, muerte sbita
Dilatacin intestinal
Hipotensin arterial
Colon catrquico
Retraso vaciamiento gstrico
Erosin del esmalte
Digestivas Estreimiento Dentales
Caes
Dolor abdominal

Ginecolgicas Amenorrea

Intolerancia a la glucosa
Hipercolesterolemia
Endocrinolgicas Descenso de LH y FSH Deshidratacin
Osteoporosis Fracaso renal prerrenal
Alteracin de la termorregulacin Otras
Mlopata por ipecacuana
Pigmentacin amarilla (hipercarotinemia)
Dermatolgicas
Lanugo, fragilidad de piel y uas, edema
Leucopenia, anemia, trombocitopenia
Hematolgicas
Degeneracin grasa de la mdula sea
Tabla 44. Consecuencias fsicas de los trastornos de la alimentacin

1
M s f r e c u e n t e s e n la b u l i m i a n e r v i o s a

5Q
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a

Para el diagnstico se requiere una repercusin endocrinolgica d e Epidemiologa


la desnutricin (MIR 05-06, 1 6 1 ; M I R 04-05, 1 6 1 ) ; en mujeres, se
p r o d u c e a m e n o r r e a por h i p o e s t r o n i s m o , d e b i d o a las alteraciones en
la regulacin hipotlamo-hipofisaria ( C n R H baja, FSH y L H bajas); Las c o n d u c t a s bulmicas aisladas son m u y frecuentes (aparecen has-
en varones, se p r o p o n e c o m o e q u i v a l e n t e la reduccin d e la l i b i d o . ta en u n 4 0 % d e las universitarias, q u e s u p o n e n el g r u p o d e mximo
riesgo p o r sexo y edad). El sndrome bulmico c o m p l e t o en c a m b i o es
menos h a b i t u a l ( 1 - 3 % d e las jvenes), p e r o lo es ms q u e la a n o r e x i a
Curso y pronstico ( 0 , 5 - 1 % d e las adolescentes).

La m e n o r prdida d e peso y la ausencia d e a m e n o r r e a d i f i c u l t a n el


El c u r s o es m u y v a r i a b l e y el pronstico a largo p l a z o , en g e n e r a l , n o diagnstico.
es b u e n o , a u n q u e la respuesta al t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o l o sea. A s i -
m i s m o , c u a n t o antes se i n i c i e el t r a t a m i e n t o , m e j o r ser el pronstico. Tambin es casi e x c l u s i v o d e mujeres, p e r o de i n i c i o ms tardo ( m a -
yores d e 2 0 aos).
A u n q u e la m i t a d d e los casos recupere su peso n o r m a l y un 2 0 % m e j o r e
p a r c i a l m e n t e , m a n t e n i e n d o u n peso algo bajo, suelen persistir p r e o c u -
paciones c o n la alimentacin, u n a a c t i t u d h i p e r v i g i l a n t e c o n la c o m i d a Clnica
y el peso y las c o n d u c t a s d e compensacin ante situaciones estresantes.

Cerca d e u n 2 0 % se c r o n i f i c a n y u n 5 - 1 0 % m u e r e , c o m o c o n s e c u e n c i a Su rasgo f u n d a m e n t a l son los a t r a c o n e s bulmicos ( e p i s o d i o s d e i n -


de la desnutricin grave (por arritmias cardacas) o p o r s u i c i d i o . gesta v o r a z d e a l i m e n t o , d e c o r t a duracin y c o n sensacin d e pr-
d i d a d e c o n t r o l ) , q u e se s i g u e n d e c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s (MIR
Son datos d e mal pronstico el i n i c i o tardo, el c u r s o p r o l o n g a d o antes 0 3 - 0 4 , 9) ( q u e a su v e z p u e d e n ser n o p u r g a n t e s , c o m o el a y u n o o
de a c u d i r al t r a t a m i e n t o , la complicacin c o n c o n d u c t a s " p u r g a n t e s " el e j e r c i c i o , o p u r g a n t e s , c o m o los vmitos, el uso d e laxantes o d e
(vmitos, laxantes), la prdida d e peso e x t r e m a ( 3 5 % p o r d e b a j o del diurticos).
ideal) y la c o e x i s t e n c i a d e depresin.
Tambin d e b e existir preocupacin p o r el peso y p o r la i m a g e n c o r p o -
ral, c o n m i e d o patolgico a e n g o r d a r (Figura 31).
Tratamiento
Distorsin
cognitiva
y perceptiva
Los o b j e t i v o s a c u b r i r en el t r a t a m i e n t o son los siguientes:
Asegurar u n estado n u t r i c i o n a l a d e c u a d o . Miedo a engordar
Revertir la a m e n o r r e a (por el riesgo d e osteopenia/osteoporosis q u e
i m p l i c a el descenso del n i v e l d e estrgenos).
A c e p t a r p o r parte d e la p a c i e n t e u n c o m p r o m i s o d e peso (en esto se Personalidad "obsesiva" Personalidad "impulsiva"
capacidad de CONTROL tendencia al DESCONTROL
basa el xito del t r a t a m i e n t o ) .
M e j o r a r las alteraciones psicopatolgicas (autoestima, percepcin
corporal).
Dieta RESTRICTIVA Atracones BULMICOS
Cantidad/tiempo
En p r i n c i p i o , el t r a t a m i e n t o se d e b e hacer a m b u l a t o r i a m e n t e , c o n u n Vivencia subjetiva
rgimen normocalrico y los disminucin d e la a c t i v i d a d . Las p s i c o t e -
rapias c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (centradas en c o r r e g i r t a n t o las c o n d u c -
tas a l i m e n t a r i a s a n o r m a l e s c o m o las distorsiones del p e n s a m i e n t o para Prdida de PESO COMPENSACIN
m e j o r a r la c a p a c i d a d d e a u t o c o n t r o l ) y las terapias f a m i l i a r e s son las
ms eficaces. Los frmacos n o parecen eficaces. Se usan a n t i d e p r e s i v o s
slo si hay depresin o b u l i m i a asociadas. NO PURGANTES PURGANTES
Amenorrea

Se h o s p i t a l i z a en los siguientes casos:


Prdida d e peso e x t r e m a . Vmitos
Ayuno
Laxantes
A l t e r a c i o n e s hidroelectrolticas u otras c o m p l i c a c i o n e s mdicas. Ejercicio
Diurticos
Depresin m a y o r y riesgo d e s u i c i d i o .
Figura 31. Clnica d e losTCA

H a y m a y o r asociacin c o n a l t e r a c i o n e s psicopatolgicas q u e en la

6.2. Bulimia nerviosa


a n o r e x i a , c o m o p o r e j e m p l o : d e s c o n t r o l i m p u l s i v o (sexual, r o b o s ) ,
t r a s t o r n o s a f e c t i v o s c o n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y a b u s o d e s u s t a n -
cias.

En este trastorno d e la alimentacin destaca la i m p u l s i v i d a d en relacin


Q RECUERDA
c o n la c o m i d a , c o n atracones q u e se seguirn d e estrategias diversas
Los vmitos se incluyen en el diagnstico diferencial de las alcalosis
para evitar el a u m e n t o de peso, d a d o q u e la p a c i e n t e tambin se m u e s - hipoclormicas.
tra e x c e s i v a m e n t e p r e o c u p a d a p o r su aspecto fsico.

60
Psiquiatra

Las consecuencias fsicas varan al perderse menos peso y n o ser fre-


c u e n t e la a m e n o r r e a . Las c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s t i e n e n , en c a m b i o ,
6.3. Otros trastornos alimentarios
graves repercusiones fsicas, destacando las hidroelectrolticas ( h i p o p o -
tasemia, h i p o n a t r e m i a ) (MIR 0 2 - 0 3 , 110).
Es p o s i b l e e n c o n t r a r otros trastornos a l i m e n t a r i o s q u e se p u e d e n c l a s i -
ficar d e la siguiente f o r m a :
Q RECUERDA
T r a s t o r n o s c u a l i t a t i v o s : son p r o p i o s d e la i n f a n c i a .
La amilasemia slo aparece si existen vmitos. Tambin se observa
amilasemia elevada en la pancreatitis y en el derrame pleural de causa - P i c a (alotriofagia): ingesta persistente (al m e n o s de u n mes d e
pancretica o por ruptura esofgica. duracin) d e sustancias n o nutritivas (pelo, tierra, tiza); es fre-
c u e n t e en el retraso m e n t a l ; h a y q u i e n a t r i b u y e algunos casos a
dficit d e o l i g o e l e m e n t o s (Fe e n embarazadas).
Curso y pronstico - R u m i a c i n ( m e r i c i s m o ) : regurgitacin y remasticacin d e los
a l i m e n t o s q u e d u r a ms d e u n mes, en ausencia d e trastorno
digestivo q u e l o j u s t i f i q u e ; p r o d u c e malnutricin y retraso d e l
La b u l i m i a es un trastorno crnico c o n curso oscilante, por lo q u e , en los c r e c i m i e n t o ; tambin se asocia c o n el retraso m e n t a l . Se suele
p e r i o d o s d e mejora, los pacientes p u e d e n seguir t e n i e n d o sntomas. En dar entre los tres y los 12 meses pero, en c u a l q u i e r caso, debe
p r i n c i p i o t i e n e m e j o r pronstico q u e la a n o r e x i a . La gravedad d e p e n d e aparecer antes d e los seis aos.
de las secuelas d e las c o n d u c t a s purgativas ( d e s e q u i l i b r i o electroltico,
esofagitis, a m i l a s e m i a , caries, e n g r a s a m i e n t o de las glndulas salivares, Trastornos cuantitativos:

etctera) y d e su asociacin c o n otros trastornos psiquitricos (trastorno - T r a s t o r n o d e l a i n g e s t a a l i m e n t a r i a e n l a n i e z : son nios q u e


lmite d e la p e r s o n a l i d a d , depresin, a n s i e d a d , abuso d e txicos). rechazan la c o m i d a sin causa j u s t i f i c a d a ; suele relacionarse c o n
la interaccin padres-nio, y s u p o n e numerosos ingresos pedi-
tricos p o r falta d e g a n a n c i a de peso; e n a d u l t o s , h a b i t u a l m e n t e
Tratamiento se d e b e a c u a d r o s psiquitricos (depresin, a n o r e x i a , e s q u i z o f r e -
nia, trastorno obsesivo).
- Trastorno p o r ingesta c o m p u l s i v a : se p r o d u c e n a t r a c o n e s d e
D e n u e v o , la psicoterapia y el c o n t r o l n u t r i c i o n a l son bsicos. Los fr- c o m i d a , c o n prdida d e l c o n t r o l y malestar p o s t e r i o r , p e r o n o
macos p u e d e n d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a d e atracones, sobre t o d o los hay c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s ; p r o v o c a o b e s i d a d y se v e e n el
ISRS (por e j e m p l o : f l u o x e t i n a ) e n dosis altas; ltimamente se p r o p o n e 3 0 % d e las personas e n p r o g r a m a s d e a d e l g a z a m i e n t o , sobre
tambin el t o p i r a m a t o , p o r su c a p a c i d a d para r e d u c i r la i m p u l s i v i d a d todo mujeres.
en torno a la c o m i d a . - P o t o m a n a : ingesta excesiva d e lquidos q u e p u e d e verse e n
esquizofrnicos, trastornos d e la p e r s o n a l i d a d , trastornos f a c -
t i c i o s ; presentan riesgo d e intoxicacin acuosa e h i p o n a t r e m i a
Pronstico y p l a n t e a p r o b l e m a s d e diagnstico d i f e r e n c i a l c o n la diabetes
inspida.

El pronstico g l o b a l parece ser m e j o r , salvo en las f o r m a s ms i m p u l s i -


vas c o n c o n d u c t a s " p u r g a n t e s " m u y abigarradas.

Casos clnicos representativos


L

Una paciente d e 2 4 aos a c u d e a Urgencias llevada por un familiar por vmitos 3) N i v e l srico d e s o d i o .
r e c i d i v a n t e s . P a r e c e b u l i m i a n e r v i o s a . C u l d e l a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o e s m s til 4) N i v e l plasmtico d e c a l c i o .
para evaluar la gravedad de los vmitos? 5) N i v e l plasmtico d e c r e a t i n i n a .

1) Nivel de hemoglobina. M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 0 ; RC: 2


2) N i v e l plasmtico d e amilasa.

61
Psiquiatra

07.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR k.

En l o s t r a s t o r n o s d e la |"T"| El trastorno lmite (borderline) de la personalidad es el que ms asistencia psiquitrica genera, tanto en con-
personalidad, hay q u e sultas como en urgencias o ingresos. Son personas emocionalmente inestables con problemas a mltiples
l i m i t a r s e a estudiar los niveles (autoimagen, estado de nimo, conducta, relaciones interpersonales, sentimientos crnicos de vaco,
t r a s t o r n o s lmite, p a r a
impulsividad (autolesiones/suicidio), posibilidad de episodios psicticos breves, intolerancia al abandono,
d i f e r e n c i a r l o s b i e n d e los
incapacidad para mantener relaciones estables). Pueden precisar de tratamiento farmacolgico para frenar
a n t i s o c i a l e s e histrinicos.
las diferentes lneas sintomticas.

fj] En el caso del trastorno antisocial, lo que llama la atencin es el inicio muy precoz (en la primera adolescen-
cia) y la ausencia de sentimientos de culpa o de respeto por los derechos de los dems, con impulsividad y
violencia; destaca su frialdad, su falta de miedo y la incapacidad de aprender conductas socialmente acep-
tadas a pesar del castigo.

|~3~| Las personas histrinicas son dependientes de los dems, con necesidad constante de apoyo, pero sin es-
tablecer relaciones profundas; utilizan la seduccin y el dramatismo para captar la atencin de los dems,
intentando manipular el entorno en su provecho y reaccionando de forma infantil a la frustracin.

Los trastornos d e p e r s o n a l i d a d se c a r a c t e r i z a n p o r patrones p e r m a n e n t e s e i n f l e x i b l e s d e c o m p o r t a m i e n t o y d e


e x p e r i e n c i a i n t e r n a q u e aparecen en la a d o l e s c e n c i a , son estables a l o largo del t i e m p o y c o n l l e v a n malestar o
p e r j u i c i o s para el sujeto. Es la i n f l e x i b i l i d a d l o q u e c o n v i e r t e la m a n e r a personal d e ver el m u n d o , d e r e l a c i o n a r -
se y d e sentir (rasgos d e p e r s o n a l i d a d ) en c o n d u c t a s desadaptativas y en trastornos (MIR 07-08, 159).

El p a c i e n t e , a u n q u e r e c o n o c e sus p e c u l i a r i d a d e s , n o le resultan desagradables (las v i v e c o m o egosintnicas),


p e r t u r b a n d o ms a su e n t o r n o (aloplsticas); en las " n e u r o s i s " , p o r el c o n t r a r i o , los sntomas son egodistnicos
y autoplsticos (el e n f e r m o sufre p o r ellos y los c o n s i d e r a anormales). Tpicamente, el p a c i e n t e n o r e l a c i o n a su
f o r m a d e c o m p o r t a r s e c o n los p r o b l e m a s d e relacin.

Estos trastornos se d i v i d e n en tres g r u p o s :


G r u p o A : son sujetos extraos o extravagantes, reacios a las relaciones sociales. Existe asociacin (gentica o
familiar) c o n los trastornos psicticos; son frecuentes las alteraciones cognitivo-perceptuales (MIR 09-10, 145).
- P a r a n o i d e : ms f r e c u e n t e en varones; son sujetos d e s c o n f i a d o s , suspicaces, t e n d i e n d o a interpretar l o q u e
les rodea c o m o una agresin; son rgidos, radicales, hipersensibles; c o n f r e c u e n c i a p r e c e d e al d e s a r r o l l o
d e u n trastorno d e l i r a n t e (paranoia) (MIR 00-01 F, 1 7 2 ) . M u c h o s d i c t a d o r e s desarrollan fuertes rasgos
p a r a n o i d e s sintindose a m e n z a d o s p o r casi c u a l q u i e r persona, l o q u e se t r a d u c e p o r desgracia en perse-
cuciones y "depuraciones".
- E s q u i z o i d e : s o c i a l m e n t e aislados, son i n t r o v e r t i d o s , c o n gran f r i a l d a d e m o c i o n a l , t i e n e n d i f i c u l t a d para
establecer r e l a c i o n e s ntimas y desinters p o r el e n t o r n o (MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 0 ) . Est r e l a c i o n a d o c o n la
e s q u i z o f r e n i a (bastante c e r c a n o a la e s q u i z o f r e n i a s i m p l e ) . Pasan c o m p l e t a m e n t e i n a d v e r t i d o s para los
dems.
- E s q u i z o t p i c o : t i e n e n a l t e r a c i o n e s d e l p e n s a m i e n t o ( p e n s a m i e n t o " m g i c o " ) , la percepcin ( i l u s i o -
nes, despersonalizacin), el l e n g u a j e y la c o n d u c t a n o a l c a n z a c r i t e r i o s d e e s q u i z o f r e n i a (la CIE la
c o n s i d e r a u n a f o r m a d e e s q u i z o f r e n i a l a t e n t e ) ; p u e d e n p r e s e n t a r e p i s o d i o s psicticos b r e v e s ; t i e n d e n
Preguntas a la marginacin ( v a g a b u n d o s ) o a r e f u g i a r s e e n g r u p o s s e c t a r i o s . P r o b a b l e m e n t e h o y e n da se les
vea en p r o g r a m a s d e televisin d o n d e se m u e s t r a n a p e r s o n a s extraas, c o n c o m p o r t a m i e n t o s m u y
- MIR 09-10, 15, 145,
peculiares.
- MIR 08-09, 159
-MIR 07-08, 159, 162
- MIR 05-06, 160 G r u p o B: son sujetos i n m a d u r o s o e m o c i o n a l m e n t e inestables; presentan asociacin c o n los trastornos a f e c t i -
- MIR 04-05, 157
vos, los s o m a t o m o r f o s y el abuso d e sustancias; hay alteracin del c o n t r o l d e los i m p u l s o s y d e la regulacin
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 2
- M I R 99-00, 151 del afecto.

62
Psiquiatra

D i s o c i a l ( a n t i s o c i a l , psicpata, socipata): ms f r e c u e n t e en el personaje de los M u p p e t s , Miss Peggy, muestran una p e r s o n a -


varones; el p a c i e n t e i n i c i a su c o n d u c t a d i s o c i a l en la a d o l e s - l i d a d f u e r t e m e n t e histrinica.
c e n c i a (menores d e l 5 aos), y es c o n t i n u a y crnica; presentan
gran riesgo de a b u s o y de d e p e n d e n c i a de sustancias; carecen G r u p o C : son sujetos temerosos, ansiosos; asociados c o n los trastor-
de s e n t i m i e n t o s de c u l p a o d e respeto por los d e r e c h o s de los nos de a n s i e d a d :
dems, c o n gran i m p u l s i v i d a d y c o n v i o l e n c i a b r u t a l en o c a s i o - - E v i t a t i v a (fbica): muestran h i p e r s e n s i b i l i d a d a la humillacin y
nes. Destaca su f r i a l d a d , su falta d e m i e d o y la i n c a p a c i d a d de al r e c h a z o , d e s e a n d o el c o n t a c t o social (diferencia c o n los es-
a p r e n d e r c o n d u c t a s s o c i a l m e n t e aceptadas a pesar del castigo. q u i z o i d e s ) , lo e v i t a n por vergenza y p o r su baja a u t o e s t i m a ; es-
U n e j e m p l o sera el personaje de Anbal Lecter en El Silencio de tn m u y cercanos a la f o b i a s o c i a l . Su e n t o r n o los c a l i f i c a c o m o
los corderos. " m u y tmidos".
Borderline (lmite): ms f r e c u e n t e en mujeres; c o m i e n z a al - D e p e n d i e n t e : es m u y f r e c u e n t e , sobre t o d o en m u j e r e s ; son p a -
p r i n c i p i o de la e d a d a d u l t a ; presentan i n e s t a b i l i d a d en t o d o s sivos y n o a s u m e n responsabilidades, ni t o m a n decisiones; son
los aspectos de la p e r s o n a l i d a d ( a u t o i m a g e n , estado de nimo, sumisos, c o n escasa a u t o e s t i m a e incapaces de valerse p o r s
c o n d u c t a , relaciones nterpersonales), a u n q u e sta t i e n d e a m e - m i s m o s . Suelen establecer relaciones patolgicas (masoquistas)
jorar c o n los aos; t i e n e n s e n t i m i e n t o s crnicos de vaco, i m p u l - c o n otros trastornos de la p e r s o n a l i d a d , sin p o s i b i l i d a d de r o m -
s i v i d a d (autolesiones, s u i c i d i o ) , existe p o s i b i l i d a d de e p i s o d i o s per las mismas por el m i e d o a la s o l e d a d .
psicticos breves (MIR 08-09, 1 5 9 ; MIR 07-08, 1 6 2 ) ; hay i n t o - - O b s e s i v a (anancstica): ms habituales en varones; son p e r f e c c i o -
lerancia al a b a n d o n o , p e r o c o n i n c a p a c i d a d para establecer re- nistas, meticulosos, amantes del orden y de la p u n t u a l i d a d , rgidos,
laciones estables (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 0 ; M I R 04-05, 1 5 7 ; MIR 99-00, con d i f i c u l t a d para expresar sus e m o c i o n e s (tienden a racionalizar)
151). En la pelcula Inocencia interrumpida se muestran varias y para decidirse; pueden estar adaptados (muy trabajadores y c u m -
chicas ingresadas p o r este trastorno. plidores) hasta q u e algn a c o n t e c i m i e n t o vital les descompensa
N a r c i s i s t a : son personas q u e necesitan la admiracin d e los d e - (hacia la depresin mayor, cercano al c o n c e p t o de " p e r s o n a l i d a d
ms, para lo q u e no d u d a n en e x p l o t a r l e s , c o n m a r c a d o egos- melanclica"). En la serie Big Bang Theory el personaje de Sheldon
m o ; son hipersensibles a la crtica, buscan su e x h i b i c i o n i s m o , muestra fuertes rasgos obsesivos de personalidad.
t e n d i e n d o a las fantasas de g r a n d e z a para n o dejar de sentirse
i m p o r t a n t e s . T i e n e n la a u t o e s t i m a baja y son tendentes a la d e - O t r a s f o r m a s : personalidades masoquistas, pasivo-agresivas, hiper-
presin. Es fcil e n c o n t r a r fuertes rasgos narcisistas en a l g u n o s tmicas, depresivas, etc.
lderes polticos o personajes de r e l e v a n c i a social (y en n o p o c o s
c i r u j a n o s c o m o B e n t o n , de la serie Urgencias). A u n q u e el a b o r d a j e teraputico clsico es la p s i c o t e r a p i a , cada vez se
H i s t r i n i c a : es ms f r e c u e n t e en m u j e r e s ; son personas d e p e n - da m a y o r i m p o r t a n c i a a los t r a t a m i e n t o s farmacolgicos, f u n d a m e n -
dientes, c o n necesidad constante de a p o y o , pero sin establecer t a l m e n t e en los trastornos lmite, q u e son los q u e ms recursos p s i -
relaciones p r o f u n d a s ; seductores ( u t i l i z a n la s e x u a l i d a d c o m o quitricos c o n s u m e n , en d o n d e se usan c o m b i n a c i o n e s de frmacos
m e d i o de captar la atencin de los dems) y teatrales e n sus (antidepresivos, a n t i c o n v u l s i v a n t e s , antipsicticos). M u c h o s trastornos
relaciones, i n t e n t a n m a n i p u l a r e n su p r o v e c h o , r e a c c i o n a n d o d e d e la p e r s o n a l i d a d desarrollarn enfermedades psiquitricas, s i e n d o es-
f o r m a infantil a la frustracin (conductas regresivas o "pititi- tas ltimas el m o t i v o de bsqueda d e t r a t a m i e n t o en la mayora d e los
cas"). T a n t o Escarlata O ' H a r a en Lo que el viento se llev c o m o casos ms q u e el p r o p i o trastorno de p e r s o n a l i d a d en s.

GRUPO A B
Y NOMBRE GENRICO EXTRAOS O EXTRAVAGANTES INMADUROS TEMEROSOS

6orc/er//ne/lmite
Paranoide Evitativo
Antisocial
Formas Esquizotpico Obsesivo
Narcisista
Esquizoide Dependiente
Histrinico

Introvertidos Extrovertidos Introvertidos


Mal socializados Mal socializados Mal socializados
Caractersticas Independientes (marginalidad) Dependientes Dependientes
Desajustados emocionalmente: Desajustados emocionalmente: Desajustados emocionalmente:
fros, inexpresivos inestables dominados por el miedo
Gran impulsividad
Vulnerabilidad para tr. psiquitricos Personalidades "neurticas"
Curso Pueden estabilizarse
No se modifican con el tiempo Suelen cronificarse
(o mejorar) con el tiempo

Tabla 45. Subgrupos de trastornos de la personalidad

Casos clnicos representativos

Paciente de 2 7 aos que a c u d e por t e r c e r a v e z e n la s e m a n a a la U r g e n c i a por 11 Fase m a n a c a d e u n t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r .


c o r t e s s u p e r f i c i a l e s , a u t o i n f l i n g i d o s , e n a m b o s b r a z o s . En la e n t r e v i s t a c l n i c a d e s t a - 2) T r a s t o r n o d e p e r s o n a l i d a d lmite.
can datos c o m o importante impulsividad, c o n s u m o de diferentes txicos de manera 3) Trastorno de p e r s o n a l i d a d esquizotpico.
a b u s i v a , i n e s t a b i l i d a d e n las r e l a c i o n e s y n u m e r o s o s i n t e n t o s a u t o l t i c o s . S e a l e el 4) Trastorno de ansiedad generalizada.
diagnstico ms probable: 5) Sndrome de Cotard.

M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 9 ; RC: 2

63
Psiquiatra

08
TRASTORNOS DEL S U E O

Orientacin Aspectos esenciales


MIR
D e los trastornos d e l sueo, pj~] La principal causa de hipersomnia es el sndrome de apnea del sueo.
hay q u e separar b i e n
pesadillas, terrores nocturnos [~2~| El sonambulismo y el terror nocturno son parasomnias del sueo profundo lll-IV, tpicas de la infancia, que
y s o n a m b u l i s m o ; la a p n e a d e l se deben a anomalas en el desarrollo de los mecanismos reguladores del sueo; en ambos casos, el nio
s u e o se e s t u d i a e n l a s e c c i n
permanece estuporoso durante el episodio, y por la maana no recuerda nada de lo sucedido.
de Neumologa.
Las pesadillas son parasomnias del sueo REM en las que el paciente (no necesariamente un nio) tiene un
sueo desagradable que le produce miedo a volver a dormirse y que recuerda perfectamente por la maana.

8.1. Fisiologa

A l g u n o s parmetros i m p o r t a n t e s del sueo son los siguientes:


T i e m p o de sueo: 7-8 horas/noche (si son menores a cuatro o superiores a nueve hay m a y o r tasa d e m o r t a l i d a d ) .
C i c l o sueo/vigilia: 2 5 horas ( s i n c r o n i z a d o l u e g o p o r el r i t m o luz/oscuridad).
C i c l o "intrnseco" del sueo: 7 0 - 1 0 0 m i n u t o s (4-5 ciclos/noche). Fases del c i c l o intrnseco: no-REM (fases 1 ,
2, 3, y 4) y REM.
Las v a r i a c i o n e s c o n la e d a d (MIR 0 1 - 0 2 , 58) son las siguientes:
- R e c i n n a c i d o : ms d e 2 0 horas/da; d u e r m e en pequeas siestas; ms del 5 0 % e n fase REM, q u e d i s m i -
n u y e segn avanza el d e s a r r o l l o y se estabiliza e n la i n f a n c i a (tambin agrupa el sueo en dos p e r i o d o s ,
vespertino y nocturno).
- A n c i a n o : desaparece el sueo p r o f u n d o (en disminucin desde los 3 0 aos); d i s m i n u y e el sueo n o c t u r n o
y a u m e n t a n las siestas d i u r n a s ( a u n q u e el sueo total es m u y p a r e c i d o ) (Tabla 4 6 ) .

8.2. Insomnio

El i n s o m n i o se presenta hasta e n u n a tercera parte d e la poblacin, s i e n d o ms f r e c u e n t e e n los a n c i a n o s , e n las


mujeres y en los pacientes psiquitricos. Segn el m o m e n t o e n el q u e aparece, se d i v i d e en i n s o m n i o " d e c o n -
ciliacin", " d e m a n t e n i m i e n t o " ( f r a g m e n t a d o , c o n despertares frecuentes) y " t e r m i n a l " (por despertar p r e c o z ) .
A l g u n o s pacientes n o se d e s p i e r t a n , pero refieren u n "sueo n o r e p a r a d o r " .

Segn la duracin, se d i v i d e e n :
I n s o m n i o t r a n s i t o r i o (das) y a c o r t o p l a z o (semanas): se i n c l u y e :

- Insomnio reactivo a u n a situacin estresante (recuperacin d e u n a intervencin o d e u n a e n f e r m e d a d

aguda, a c o n t e c i m i e n t o vital i m p o r t a n t e ) .
- I n s o m n i o e x t r n s e c o : p o r c a m b i o d e a m b i e n t e , r u i d o , calor, a l t i t u d , etc.
I n s o m n i o s e c u n d a r i o a c a m b i o s c r o n o b i o l g i c o s : c a m b i o s d e huso h o r a r i o {jet lag) o c a m b i o s d e t u r n o d e

G0 Preguntas trabajo.
I n s o m n i o p s i c o f i s i o l g i c o : suele desencadenarse tras u n a c o n t e c i m i e n t o adverso q u e altera los hbitos d e
-MIR 06-07, 185 sueo y c o n d i c i o n a u n crculo v i c i o s o en el q u e la preocupacin p o r d o r m i r interfiere c o n la conciliacin
- MIR 03-04, 2 3 9
-MIR 01-02, 5 8
del sueo; se r e c o m i e n d a revisar la " h i g i e n e " del sueo, el e n t r e n a m i e n t o en relajacin y los c i c l o s cortos
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 , 1 7 3 de hipnticos ( b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a corta).

64
Psiquiatra

SUEO
RELAJACIN
VIGILIA ACTIVA REM 2 5 % (SUEO
(OJOS No REM 7 5 % (SUEOSINCRONIZADO)
(OJOS ABIERTOS) DESINCRONIZADO)
CERRADOS)
Fase 1 (5%) Fase 2 (45%) Fase 3 (12%) Fase 4 (13%)

Theta (4-8 Hz) Sueo "delta" (< 4 Hz)


Beta (> 12 Hz)

Beta (12 Hz) Alfa (8-12 Hz)
EEG ondas "en dientes
frontal occipital Complejos K
<50% >50% de sierra"
husos del sueo

EMG Activo Descenso Disminuido Atona

Movimientos Movimientos lentos rotatorios Rpidos,


EOG Ausentes
rpidos "en balancn" conjugados

Profundidad Superficial Media Sueo "profundo" Media

Inestabilidad,
FC,TA, F. resp Descenso, estabilidad
arritmias, apneas

PRL (+)
Regulacin
hormonal
GH(+),TSH (-),ACTH(-)

Fenmenos "Sueos" erecciones


fsicos peneanas

Temperatura Homeotermia Poiquilotermla

Parasomnias Bruxismo Sonambulismo, terror nocturno Pesadilla

Tabla 46. Fisiologa del sueo

I n s o m n i o p r o l o n g a d o o c r n i c o (meses): es el resultado d e e n f e r m e -
dades mdicas, psiquitricas o de trastornos p r i m a r i o s del sueo.
8.3. Disomnias por movimientos
- I n s o m n i o s e c u n d a r i o a t x i c o s y a f r m a c o s : cafena (la causa
farmacolgica ms f r e c u e n t e ) , a l c o h o l , n i c o t i n a , e s t i m u l a n t e s ,
durante el sueo
i n s o m n i o d e rebote p o r suspensin d e b e n z o d i a c e p i n a s .
Insomnio e n las enfermedades psiquitricas: S n d r o m e d e p i e r n a s i n q u i e t a s (MIR 0 3 - 0 4 , 2 3 9 ) : es u n a sensacin
> Esquizofrenia: d i s m i n u y e n las fases 3-4, c o n sueo ms s u - molesta (malestar, h o r m i g u e o , i n q u i e t u d ) q u e aparece al acostarse
perficial. y slo se c a l m a c o n el m o v i m i e n t o (a d i f e r e n c i a d e la neuropata
> Depresin: p u e d e verse c u a l q u i e r clase d e i n s o m n i o , p e r o es perifrica, q u e n o m e j o r a ) ; se asocia c o n el e m b a r a z o , la a n e m i a ,
tpico el despertar p r e c o z (en las depresiones "endgenas"). el dficit de h i e r r o , la i n s u f i c i e n c i a renal y el m i o c l o n u s n o c t u r -
> M a n a : disminucin del t i e m p o d e sueo sin c a n s a n c i o d i u r - no, p e r o m u c h o s casos son p r i m a r i o s (incluso f a m i l i a r e s ) ; se trata
n o ("reduccin d e las necesidades de sueo"). c o n agonistas dopaminrgicos ( r o p i r i n o l , p r a m i p e x o l ) o c o n b e n z o -
> Trastorno obsesivo: alteraciones similares a la depresin. diacepinas.
> A l c o h o l i s m o : sueo f r a g m e n t a d o , disminucin del REM y del Movimientos peridicos d e las piernas durante el sueo: con-
sueo p r o f u n d o . t r a c c i o n e s breves y rtmicas d e los pies p r o p i a s d e las fases 1-2
> A n s i e d a d : si es g e n e r a l i z a d a , p u e d e tener i n s o m n i o d e c o n - (no-REM) del sueo; m u y f r e c u e n t e s (en m a y o r e s d e 6 5 aos), n o
ciliacin; los ataques d e pnico y las pesadillas del trastorno est c l a r o si son causa o c o n s e c u e n c i a d e trastornos d e l sueo; se
por estrs postraumtico i n t e r r u m p e n el sueo. asocian c o n f r e c u e n c i a a las piernas i n q u i e t a s ; p u e d e n r e s p o n d e r
i g u a l m e n t e al t r a t a m i e n t o c o n b e n z o d i a c e p i n a s o c o n agonistas
- Insomnio e n las enfermedades mdicas: dopaminrgicos.
> Demencias: prdida d e l r i t m o sueo/vigilia (se lesiona el
marcapasos hipotalmico) c o n i n s o m n i o n o c t u r n o y siestas
diurnas; disminucin del REM y del sueo p r o f u n d o .
> I n s o m n i o fatal f a m i l i a r : degeneracin e s p o n g i f o r m e d e n -
cleos talmicos q u e d e b u t a c o n i n s o m n i o y progresa hasta 8.4. Hipersomnias
el c o m a y la m u e r t e . Es una e n f e r m e d a d prinica hereditaria
(autosmica d o m i n a n t e ) .
> Neurolgicas (ataques n o c t u r n o s d e la cefalea d e H o r t o n , De ciclo corto
epilepsia n o c t u r n a ) , respiratorias (tpicamente, el asma y la
EPOC), cardiolgicas ( i s q u e m i a cardaca, disnea paroxstica
n o c t u r n a ) y reumatolgicas (dolor crnico, f i b r o m i a l g i a r e u - Son h i p e r s o m n i a s q u e d u r a n m i n u t o s u horas:
mtica). Sndrome de apnea del sueo (vase seccin d e Neumologa).
N a r c o l e p s i a (sndrome d e narcolepsia-catapleja o d e Clineau): se
da sobre t o d o e n jvenes (menores d e 3 0 aos). N o existen d i f e r e n -
Q RECUERDA
cias entre sexos. H a y factores genticos i m p l i c a d o s : asociacin al
Otras enfermedades por priones son la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob, la enfermedad de Gerskmann-Strassler-Scheinker y el Kuru. H L A - D R 1 5 (antes D R w 2 ) casi 1 0 0 % e n la raza caucasiana; agru-
pacin f a m i l i a r (en m o d e l o s a n i m a l e s c o n patrn autosmico rece-

65
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

sivo). Siendo u n a alteracin d e la neurobiologa del sueo, p u e d e Secundarias a otros trastornos


d e b u t a r tras a l g u n a situacin estresante q u e desestructure el sueo
n o r m a l d u r a n t e unas semanas.
Psiquitricos ( c o m o por e j e m p l o : la depresin "atpica", el trastorno afec-
t i v o estacional, la depresin en adolescentes) y mdicos ( b e n z o d i a c e p i -
Clnica nas, h i p o t i r o i d i s m o , h i p o g l u c e m i a , encefalopata heptica, A C V A s ) .

T i e n e u n a tetrada sintomtica (slo en el 1 4 % d e los casos) q u e es la


siguiente:
Ataques de sueo i n c o e r c i b l e de b r e v e duracin ( m i n u t o s ) : aparece
en t o d o s los pacientes y p u e d e dar lugar a accidentes; se asocia a 8.5. Parasomnias
m a l a c a l i d a d del sueo n o c t u r n o .
Catapleja: prdida de t o n o m u s c u l a r c o n las e m o c i o n e s o c o n los
m o v i m i e n t o s bruscos (sin afectacin del n i v e l d e c o n c i e n c i a ) q u e En las parasomnias el p a c i e n t e n o se q u e j a de la c a n t i d a d o d e la c a -
vara desde la ptosis m a n d i b u l a r hasta la parlisis y respeta la m u s - l i d a d del sueo; su preocupacin son los fenmenos extraos q u e le
c u l a t u r a e x t r a o c u l a r y la respiratoria; s u p o n e la aparicin d e u n f e - suceden c u a n d o est d o r m i d o .
nmeno REM en v i g i l i a (atona); p u e d e precipitarse p o r e m o c i o n e s S o n a m b u l i s m o : del sueo p r o f u n d o 3-4 (se asocia al terror n o c t u r -
intensas; es patognomnico d e la e n f e r m e d a d ( a u n q u e u n 2 0 % d e no). Es ms frecuente en los nios varones ( 1 5 % al menos tiene u n
los casos n o lo presenta). N o hay q u e c o n f u n d i r catapleja (que f o r - episodio) entre cuatro y o c h o aos aos d e e d a d desapareciendo
m a parte d e la narcolepsia) c o n catalepsia (rigidez tpica d e l sndro- h a b i t u a l m e n t e tras la adolescencia; se considera una anomala en el
m e catatnico). desarrollo de los mecanismos reguladores del sueo, sin relacin c o n
Parlisis del sueo: es u n fenmeno REM s i m i l a r a la catapleja, enfermedad psiquitrica alguna (salvo si aparece en edad adulta, pues
p e r o slo sucede al d o r m i r s e o al despertarse (el p a c i e n t e n o se entonces pueden existir alteraciones psicopatolgicas o neurolgicas).
puede mover). El nio se i n c o r p o r a en la cama, c a m i n a , o realiza una actividad sin
A l u c i n a c i o n e s (sobre t o d o visuales) al i n i c i o del sueo (hipnaggi- establecer c o n t a c t o c o n el a m b i e n t e ( d o r m i d o ) ; p u e d e presentar som-
cas) o al despertarse (hipnopmpicas); es un fenmeno REM. n i l o q u i o s ; si est cansado o estresado a u m e n t a el nmero de ataques;
no tiene tratamiento especfico (si es m u y frecuente o hay accidentes,
se pueden dar benzodiacepinas para reducir el sueo p r o f u n d o ) .
Diagnstico T e r r o r e s n o c t u r n o s : aparecen en el sueo p r o f u n d o 3-4, p o r lo q u e
son tpicos d e las primeras horas d e sueo; sigue u n curso s i m i l a r
Es clnico y se r e a l i z a p o r estudios polisomnogrficos: presentan d i s - al s o n a m b u l i s m o ( i n i c i o en la i n f a n c i a , desaparicin tras la a d o l e s -
minucin d e la l a t e n c i a REM, c o n p o s i b i l i d a d d e i n i c i o d i r e c t o en REM c e n c i a ) ; el nio se muestra agitado, c o n u n a descarga vegetativa
(fenmeno S O R E M ) ; s o m n o l e n c i a excesiva en el M S L T (test d e l a t e n - intensa ( t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a , sudoracin) y sensacin d e pnico,
cia mltiple del sueo c o n latencia d e sueo m e n o r d e c i n c o m i n u t o s ) ; p e r m a n e c e estuporoso, y cuesta despertarle, sin q u e p o r la maana
disminucin d e las fases 3-4 y a u m e n t o d e las fases 1-2 (sueo ms r e c u e r d e l o s u c e d i d o ; n o suele precisar t r a t a m i e n t o ( b e n z o d i a c e p i -
s u p e r f i c i a l ) ; los ataques d e sueo suelen entrar d i r e c t a m e n t e en REM. nas si resulta m u y incmodo para el e n t o r n o ) (MIR 06-07, 1 8 5 ; M I R
En la h i p e r s o m n i a idioptica, n o existe catapleja n i las a l t e r a c i o n e s 00-01 F, 1 7 3 ) .
polisomnogrficas d e la n a r c o l e p s i a (por l o q u e r e s p o n d e p e o r al t r a - P e s a d i l l a s : aparecen en el sueo REM y, por t a n t o , son ms f r e c u e n -
tamiento). tes en las ltimas horas del sueo, l o q u e a y u d a a diferenciarlas d e
los terrores n o c t u r n o s ; adems el nio recuerda u n sueo desagra-
d a b l e y t i e n e m i e d o d e v o l v e r a d o r m i r s e (no hay estupor, n i fen-
Tratamiento m e n o s vegetativos); en el caso d e adultos, n o i m p l i c a p s i c o p a t o l o -
ga grave ( a u n q u e se asocia al t r a s t o r n o p o r estrs postraumtico);
D e la h i p e r s o m n i a : estimulantes anfetamnicos ( m e t i l f e n i d a t o , dex- no precisa t r a t a m i e n t o , p e r o si hace falta (por ser m u y frecuentes),
troanfetamina). se usan los antidepresivos ( s u p r i m e n el REM) (Tabla 4 7 ) .
D e los fenmenos REM (sobre t o d o d e la catapleja): antidepresivos.
M o d a f i n i l (agonista adrenrgico a-1) para los dos t i p o s d e snto- TERROR NOCTURNO PESADILLAS
mas.
Fase del sueo Sueo profundo NO REM Sueo REM

Agitacin S (gritos) No (no gritos)


De ciclo largo S (taquicardia, No, pero tiene miedo
Cortejo vegetativo
sudoracin) y/o ansiedad

Es difcil despertarle? S No
T i e n e n u n a duracin de das o d e semanas.
Recuerda al
S n d r o m e d e K l e i n e - L e v i n : h i p e r s o m n i a recurrente en varones q u e No S
despertarse?
se asocia c o n h i p e r f a g i a y c o n alteraciones psicopatolgicas ( c o n -
d u c t a sexual a n o r m a l , a l u c i n a c i o n e s , sntomas afectivos); se i n i c i a Cundo sucede? 1/3 inicial de la noche 1/3 final de la noche
en la a d o l e s c e n c i a y desaparece cerca d e los 3 0 aos d e e d a d ;
Trastorno por estrs
c o m o t r a t a m i e n t o , se usa el l i t i o o la c a r b a m a z e p i n a . Asociaciones Sonambulismo
postraumtico
H i p e r s o m n i a a s o c i a d a a l a m e n s t r u a c i n : f o r m a s i m i l a r al Kleine-
No necesario No necesario
L e v i n , en mujeres y asociada a los c i c l o s menstruales; t i e n e igual Tratamiento
(si acaso, BZD) (si acaso, AD)
t r a t a m i e n t o q u e la a n t e r i o r (a veces m e j o r a c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r -
Tabla 47. Diagnstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla
monales).

66
Psiquiatra

T r a s t o r n o d e l a c o n d u c t a e n l a f a s e R E M : p o r f a l l o de la inhibicin B r u x i s m o : aparece en la fase 2 (no-REM); se p r o d u c e n m o v i m i e n t o s


m o t o r a de la fase REM; a c t i v i d a d m o t o r a d e s o r d e n a d a ( v i o l e n t a c o n masticatorios (rechinar de dientes) y trismus, c o n riesgo de dao de
f r e c u e n c i a ) , r e c o r d a n d o al despertar el c o n t e n i d o del sueo (a d i f e - los dientes; se p o n e n frulas nocturnas de descarga d e n t a l .
rencia del s o n a m b u l i s m o ) . Se ve, sobre t o d o , en a n c i a n o s , r e l a c i o -
nndose c o n d e t e r i o r o neurolgico o c o n la t o m a de psicofrmacos;
puede mejorar con clonazepam.

Casos clnicos representativos

C o n s u l t a n u n o s p a d r e s p o r q u e su hijo, de c i n c o aos, lleva varias n o c h e s despertn- Pesadillas.


d o s e a g i t a d o c o m o si h u b i e r a s o a d o a l g o q u e l e a n g u s t i a . C u a n d o a c u d e n a s u l a d o Terrores nocturnos.
p o r l a n o c h e , e l n i o les m i r a y d i c e p a l a b r a s q u e n o t i e n e n n i n g n s i g n i f i c a d o . A l Foco epilptico.
c a b o d e u n r a t o v u e l v e a d o r m i r s e y p o r la m a a n a n o r e c u e r d a n a d a d e lo o c u r r i d o . Disomnia.
El d i a g n s t i c o sera: Sonambulismo.

M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 ; R C : 2

67
Psiquiatra

09
TRASTORNOS DE LA INFANCIA
Y LA ADOLESCENCIA

Orientacin Aspectos esenciales


MIR
D e los t r a s t o r n o s i n f a n t i l e s , p~) En el autismo infantil, coexisten: (1) alteraciones graves del lenguaje, (2) alteraciones del comportamiento
s o l a m e n t e es i m p o r t a n t e motor y (3) alteraciones de la conducta social.
el t r a s t o r n o p o r d f i c i t d e
atencin. fj"! Es muy frecuente que haya retraso mental asociado y convulsiones. Se desconoce su causa y no existen tra-
tamientos especficos. Su debut es claramente precoz, manifestndose los primeros sntomas en la lactancia.

[Y] No hay que olvidar que, para el diagnstico de enuresis/encopresis el nio tiene que haber llegado a la edad
en la cual habitualmente se adquiere el control de los esfnteres (cuatro aos). En general, son retrasos madu-
rativos que se resuelven espontneamente con el tiempo.

[~4~] En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y vocales de gran complejidad; suele ir acompaado
de otros trastornos mentales, sobre todo trastorno por dficit de atencin y trastorno obsesivo-compulsivo. Su
tratamiento se realiza con antipsicticos incisivos (antidopaminrgcos) como el haloperidol.

Ijf] El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad es el trastorno mental ms frecuente en la edad infantil.
Su tratamiento se realiza con estimulantes anfetamnicos (metilfenidato) que mejoran el rendimiento acad-
mico y reducen los problemas de comportamiento.

9.1. Retraso mental

U n a persona c o n retraso m e n t a l t i e n e una c a p a c i d a d i n t e l e c t u a l s i g n i f i c a t i v a m e n t e inferior al p r o m e d i o (que se


sita en Cl m e n o r d e 70), q u e se i n i c i a antes de los 18 aos y q u e p r o d u c e d i f i c u l t a d de adaptacin a las e x i g e n -
cias del m e d i o . La p r e v a l e n c i a es del 1 % , siendo ms f r e c u e n t e en varones (1,5:1).

En un 30-40% no se conoce la causa


Clnica
Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%):
Aberraciones cromosmicas espordicas (sndrome de Down por trisoma)
Afectacin prenatal por txicos o infecciones
Los dficit afectan a la c a p a c i d a d de
comunicacin, al c u i d a d o p e r s o n a l , a Influencias ambientales y trastornos mentales (15-20%):
Privacin ambiental
las h a b i l i d a d e s sociales, al r e n d i m i e n -
Autismo
to acadmico y laboral o a la c a p a c i -
d a d de a u t o c o n t r o l . Los trastornos de Problemas del embarazo y perinatales (10%):
la conducta (impulsividad, agresivi- Malnutricin fetal (GR)
Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto
dad) son e s p e c i a l m e n t e l l a m a t i v o s en
a l g u n o s casos, exacerbndose c o n los Enfermedades hereditarias (5%):
txicos ( a l c o h o l , BZD). Errores innatos del metabolismo
Aberraciones cromosmicas transmisibles (sndrome del X frgil)
Presentan trastornos mentales con
Enfermedades adquiridas durante la infancia (5%):
m a y o r f r e c u e n c i a (tres o c u a t r o veces
Infecciones, traumatismos, epilepsia
ms) q u e la poblacin g e n e r a l , a v e -
ces c o m o c o n s e c u e n c i a de la m i s m a Tabla 48. Causas de retraso mental
causa d e l retraso y otras de f o r m a i n -

(T) Preguntas
d e p e n d i e n t e ; son habituales el t r a s t o r n o por dficit d e atencin c o n h i p e r a c t i v i d a d , los trastornos del estado d e
nimo y las estereotipias motoras (p. ej.: b a l a n c e o del c u e r p o , giros de la cabeza, palmadas); el retraso m e n t a l
- M I R 04-05, 183 m o d i f i c a la expresin de la e n f e r m e d a d m e n t a l , h a c i e n d o difcil el diagnstico ("psicosis injertadas").
- MIR 03-04, 7
- M I R 02-03, 111
-MIR98-99F, 164 El sndrome de D o w n se asocia a d e m e n c i a d e A l z h e i m e r de i n i c i o p r e c o z .

68
Psiquiatra

Diagnstico T r a t a m i e n t o : es sintomtico (antipsicticos para la agitacin); p r e -


cisan d e grandes recursos sociales; se ha p r o b a d o t o d o t i p o d e fr-
macos (serotoninrgicos, n a l t r e x o n a , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , etc.), c o n
Para su diagnstico se usan escalas d e i n t e l i g e n c i a ( W e s c h l e r (WAIS), escasos resultados en g e n e r a l .
Stanford-Binet) y escalas c o m p o r t a m e n t a l e s .

D e b e distinguirse d e los trastornos especficos del a p r e n d i z a j e y d e la Otros trastornos generalizados del desarrollo
comunicacin, d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del d e s a r r o l l o y d e las
d e m e n c i a s d e aparicin en la i n f a n c i a (el nio habra a l c a n z a d o u n
d e s a r r o l l o a d e c u a d o q u e l u e g o perdera). S n d r o m e d e A s p e r g e r : s i m i l a r al t r a s t o r n o autista, p e r o sin afecta-
cin del lenguaje, d e las f u n c i o n e s intelectuales o d e la c a p a c i d a d
de a u t o c u i d a d o ( " a u t i s m o b e n i g n o " ) .
T r a s t o r n o d e s i n t e g r a t i v o i n f a n t i l (sndrome d e Heller): se p r o d u c e u n

9.2. Trastornos generalizados desarrollo n o r m a l durante los dos p r i m e r o s aos, c o n prdida poste-
rior d e lo a d q u i r i d o ( d e m e n c i a infantil o a u t i s m o d e i n i c i o tardo).

del desarrollo S n d r o m e d e R e t t : t i e n e lugar una detencin del d e s a r r o l l o c o g n i t i -


v o tras u n p e r i o d o d e n o r m a l i d a d d e c i n c o meses; c o n l l e v a d i s m i -
nucin del permetro craneal y retraso p s i c o m o t o r grave; est des-
c r i t o casi e x c l u s i v a m e n t e en nias.
Trastorno autista
(autismo infantil, sndrome de Kanner)

9.3. Trastornos de la eliminacin


E p i d e m i o l o g a : t i e n e u n a p r e v a l e n c i a d e entre dos y c i n c o casos por
1 0 . 0 0 0 habitantes (es c i n c o veces m a y o r en varones).
E t i o l o g a : las causas especficas d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del Enuresis
d e s a r r o l l o se d e s c o n o c e n . Estos nios t i e n e n p r o b l e m a s para p r o -
cesar la informacin y son numerosas las anomalas en pruebas
psicofisiolgicas, pero los estudios c o n v e n c i o n a l e s , t a n t o analticos La e n u r e s i s es la alteracin del a p r e n d i z a j e del c o n t r o l del esfnter v e s i -
c o m o d e n e u r o i m a g e n , n o detectan d e f o r m a consistente alteracin c a l , q u e se m a n i f i e s t a c o m o la emisin d e o r i n a d u r a n t e el da o la
a l g u n a . En c o n s e c u e n c i a , sus causas siguen s i e n d o d e s c o n o c i d a s . n o c h e d e f o r m a repetida e i n v o l u n t a r i a . Slo se d i a g n o s t i c a a partir d e
La a c t i t u d de los padres hacia el nio n o i n f l u y e d e f o r m a alguna los c i n c o aos d e e d a d cronolgica (cuatro aos d e e d a d m e n t a l ) .
en su aparicin, a u n q u e quiz s exista u n c o m p o n e n t e gentico- C l n i c a : se d i f e r e n c i a entre los siguientes tipos:
hereditario. - E n u r e s i s p r i m a r i a : n u n c a se ha c o n s e g u i d o u n c o n t r o l d u r a d e r o
C l n i c a : p o r definicin, d e b u t a antes d e los tres aos, a u n q u e las p r i - d e la miccin.
meras manifestaciones se p u e d e n detectar al p o c o del n a c i m i e n t o . - E n u r e s i s s e c u n d a r i a : se consigui al m e n o s u n ao d e c o n t r o l .
Lo f u n d a m e n t a l es el dficit d e la interaccin social (autismo), c o n
ausencia de r e c i p r o c i d a d social o e m o c i o n a l , escasez d e c o n t a c t o A m b a s p u e d e n ser d i u r n a s , nocturnas o m i x t a s :
v i s u a l , falta d e sonrisa social y t e n d e n c i a al a i s l a m i e n t o . - N o c t u r n a : es la ms f r e c u e n t e y se da c o n m a y o r i n c i d e n c i a en
En estos p a c i e n t e s , destaca la alteracin d e la c o m u n i c a c i n , c o n varones; n o suele despertar al nio, q u e vaca p o r c o m p l e t o su
retraso d e l d e s a r r o l l o d e l l e n g u a j e , las d i f i c u l t a d e s para i n i c i a r v e j i g a casi s i e m p r e .
o sostener u n a c o n v e r s a c i n , as c o m o el uso e s t e r e o t i p a d o d e l - D i u r n a : es m e n o s h a b i t u a l y t i e n e el aspecto d e " u r g e n c i a mic-
l e n g u a j e o u n l e n g u a j e p e c u l i a r , d o n d e se afecta ms la c o m p r e n - c i o n a l " , c o n p o l a q u i u r i a ; es ms f r e c u e n t e en nias y se asocia a
sin q u e la expresin; la c o m u n i c a c i n n o v e r b a l est tambin problemas emocionales.
reducida (MIR 98-99F, 1 6 4 ) .
La c o n d u c t a es r e p e t i t i v a , sin fantasa n i j u e g o c r e a t i v o , m a n i p u l a n E t i o l o g a : hay agrupacin f a m i l i a r ( a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s e n la
los o b j e t o s d e f o r m a s i m p l e ; son frecuentes las estereotipias y los mayora d e los casos). En o c a s i o n e s , se e n c u e n t r a n alteraciones
m a n i e r i s m o s ( m o v i m i e n t o s c o n f i n a l i d a d expresiva pero exagerados o i n f e c c i o n e s d e l t r a c t o u r i n a r i o (en las f o r m a s d i u r n a s ) ; casi la
en su f o r m a , c o m o aspavientos c o n los brazos o gesticulaciones m i t a d d e estos p a c i e n t e s t i e n e u n v o l u m e n f u n c i o n a l v e s i c a l r e -
faciales excesivas); m a n i f i e s t a n resistencia a c u a l q u i e r c a m b i o , p r e - ducido.
s e n t a n d o e p i s o d i o s d e agitacin. Su respuesta a los estmulos es p a - Se ha r e l a c i o n a d o la enuresis n o c t u r n a c o n las parasomnias ( s o n a m -
radjica, d e s a t e n d i e n d o unos y presentando respuestas exageradas b u l i s m o ) ; sin e m b a r g o , n o se asocia c o n u n a fase especfica, a u n q u e
frente a otros (trastorno d e la modulacin sensorial). se suele dar ms en la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e .
Se observa retraso m e n t a l , d e g r a d o m o d e r a d o , en el 7 5 % d e los Los factores e d u c a t i v o s n o parecen desencadenarla, pero s hay r e -
casos (sobre t o d o en las mujeres); a l g u n o s p u e d e n presentar ciertas lacin entre la f o r m a secundaria y los factores estresantes.
facultades hipertrofiadas (lectura, m e m o r i a , msica), estando las d e - C u r s o y p r o n s t i c o : las remisiones espontneas son frecuentes. La
ms g r a v e m e n t e afectadas (idiots savants). U n 2 5 % d e los pacientes m a y o r e d a d c o n d i c i o n a u n peor pronstico, s i e n d o habituales las
presenta c o n v u l s i o n e s (MIR 0 3 - 0 4 , 7). recadas espordicas.
C u r s o y p r o n s t i c o : el curso es c o n t i n u o ; slo u n t e r c i o a l c a n z a T r a t a m i e n t o : lo ms eficaz son los sistemas d e " a l a r m a " basados
cierta i n d e p e n d e n c i a (los d e m a y o r i n t e l i g e n c i a y c o n m e n o r e s p r o - en el c o n d i c i o n a m i e n t o . La desmopresina ( D D A V P ) intranasal o los
blemas c o n el lenguaje); se d i s c u t e si existen n o r m a l i z a c i o n e s c o m - antidepresivos tricclicos ( i m i p r a m i n a ) son alternativas para casos r e -
pletas ( 1 - 2 % d e los casos). sistentes.

69
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Encopresis E t i o l o g a : existe una i m p o r t a n t e asociacin gentica (se hereda la


v u l n e r a b i l i d a d c o n carcter autosmico d o m i n a n t e ) ; s i e n d o m a y o r
la p e n e t r a n c i a en varones. Parece existir una alteracin dopaminr-
T i e n e un c o n c e p t o s i m i l a r a la enuresis (en este caso, se refiere al c o n - gica.
trol del esfnter anal). Slo se d i a g n o s t i c a a partir d e los c u a t r o aos. T r a t a m i e n t o : los frmacos ms u t i l i z a d o s y tiles son los antipsic-
C l n i c a : se d i f e r e n c i a n dos f o r m a s : ticos ( h a l o p e r i d o l , p i m o c i d e ) por su accin antidopaminrgica, pero
- R e t e n t i v a : asociada a estreimiento crnico; se p r o d u c e d e p o - los pacientes los suelen dejar a largo p l a z o por sus efectos s e c u n -
sicin por r e b o s a m i e n t o de heces blandas y c o n m o c o ; suele darios. Se usa tambin la c l o n i d i n a (si hay trastorno por dficit de
deberse a alteraciones f u n c i o n a l e s o anatmicas. atencin) y los antidepresivos (si hay trastorno obsesivo). La terapia
- N o r e t e n t i v a : es la encopresis p r o p i a m e n t e d i c h a ; se p r o d u c e n c o n d u c t u a l p u e d e ayudar.
heces n o r m a l e s , sin historia de estreimiento; un 2 5 % de los
casos adems presentan enuresis. Existen los siguientes subtipos:
> C o n t r o l a d e c u a d o , p e r o la evacuacin es en sitios i n c o n v e -
nientes: se asocia a situaciones estresantes agudas.

9.5. Trastorno por dficit


> C o n t r o l i n a d e c u a d o , al no p e r c i b i r la defecacin o no p o d e r
c o n t r o l a r l a : se ve en el retraso m e n t a l y en las clases menos
favorecidas.
de atencin e hiperactividad
T r a t a m i e n t o : consiste en regular los hbitos intestinales y d i s m i n u i r
de la infancia
los factores estresantes. N o hay frmacos eficaces.
P r o n s t i c o : a los 16 aos se han resuelto casi t o d o s los casos.
Este t i p o d e t r a s t o r n o se v e e n 3 - 5 % d e los e s c o l a r e s , s o b r e t o d o
v a r o n e s ( 1 0 : 1 ) , s i e n d o el t r a s t o r n o psiquitrico ms f r e c u e n t e en la
e d a d i n f a n t i l (MIR 0 4 - 0 5 , 1 8 3 ) . El i n i c i o d e b e p r o d u c i r s e antes d e los

9.4. Trastornos por tics


siete aos d e e d a d .
C l n i c a : se d i f e r e n c i a n tres grupos de sntomas:
- I n a t e n c i n : n o presta atencin en clase, c o m e t e errores p o r des-
c u i d o , no se centra ni t e r m i n a sus tareas, parece no escuchar,
Tics transitorios p i e r d e cosas.
- H i p e r a c t i v i d a d : no se q u e d a q u i e t o en la silla, corre y salta en s i -
t u a c i o n e s i n a p r o p i a d a s , habla en exceso, n o soporta a c t i v i d a d e s
Los tics son m o v i m i e n t o s estereotipados rpidos, n o rtmicos, i n v o l u n - de ocio tranquilas.
tarios y repetidos de d e t e r m i n a d o s grupos musculares; se e x a c e r b a n - I m p u l s i v i d a d : se p r e c i p i t a en sus respuestas, no espera en las
c o n el c a n s a n c i o y c o n la a n s i e d a d , v a r i a n d o d e u n msculo a o t r o . colas, i n t e r r u m p e la a c t i v i d a d de otros, n o t o m a en c u e n t a los
posibles riesgos de sus actos. C o n f r e c u e n c i a parecen irritados,
Se v e n en u n 1 5 % de los nios de entre c i n c o y o c h o aos de e d a d , agresivos y t i e n e n f a m a de " m a l e d u c a d o s " ; algunos desarrollan
sobre t o d o varones. trastorno de c o n d u c t a al llegar a la a d o l e s c e n c i a .

Suelen d u r a r unos meses; si pasan del ao, se c e n t r a n en u n g r u p o E t i o l o g a : se asocia c o n d i s f u n c i o n e s cerebrales mnimas, asocin-
muscular concreto y tienden a cronificarse. dose a retraso m e n t a l , t r a s t o r n o por tics y otros trastornos mentales
infantiles.
En sus f a m i l i a s hay antecedentes de trastorno antisocial y a l c o h o l i s -
Trastorno de la Tourette m o en los padres, y de trastornos histricos en las madres (se discute
si se trata de un factor gentico o del efecto del a p r e n d i z a j e en el
seno de la f a m i l i a ) .
Este t r a s t o r n o es ms f r e c u e n t e en varones (3/1), inicindose antes de H a y m a y o r c o n c o r d a n c i a en monocigticos.
los 18 aos. Parece existir un defecto en la c a p a c i d a d de regular la respuesta
C l n i c a : aparecen tics m o t o r e s simples (guios, m o v i m i e n t o s del ante los estmulos a m b i e n t a l e s ; se i n v o l u c r a una hipofuncin d o p a -
h o m b r o ) o c o m p l e j o s (tocar las cosas, hacer cabriolas), j u n t o c o n minrgica y un defecto del lbulo f r o n t a l .
tics vocales simples (carraspeo, suspiros) y c o m p l e j o s (palabras o Los factores psicosociales son c r u c i a l e s para su cronificacin (reac-
frases), a veces de carcter soez ( c o p r o l a l i a ) , a p a r e n t a n d o u n carc- cin d e la f a m i l i a y de la escuela ante el trastorno, implicacin en el
ter i n t e n c i o n a l . tratamiento).
El paciente es capaz de frenar su aparicin, pero a costa de un a u - T r a t a m i e n t o : en su m a n e j o se c o m b i n a n los estimulantes anfetam-
m e n t o de la ansiedad y de un efecto " r e b o t e " (ms tics, ms intensos). nicos ( m e t i l f e n i d a t o ) c o n las tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (inter-
En un 5 0 % de los casos est p r e c e d i d o por un trastorno por dficit v e n c i o n e s c o n los padres y c o n la escuela). D e segunda eleccin
de atencin c o n h i p e r a c t i v i d a d q u e p r o d u c e c i e r t o retraso escolar; son los antidepresivos ( a t o m o x e t i n a , tricclicos) (MIR 02-03, 1 1 1 ;
u n 4 0 % presentan trastorno obsesivo. N o son raras las alteraciones MIR 0 0 - 0 1 , 1 71).
c o n d u c t u a l e s , c o n agresividad o c o n d u c t a i m p u l s i v a , ni las altera- C u r s o y p r o n s t i c o : u n p o r c e n t a j e i m p o r t a n t e sigue p r e s e n t a n d o
ciones e m o c i o n a l e s . p r o b l e m a s de falta de atencin e h i p e r a c t i v i d a d en la e d a d a d u l t a .
En la a d o l e s c e n c i a se p r o d u c e el m o m e n t o lgido, al aparecer la C o n f r e c u e n c i a , se observa trastorno a n t i s o c i a l de la p e r s o n a l i d a d y
c o p r o l a l i a , s i e n d o los d i e z p r i m e r o s aos desde el i n i c i o los peores. trastornos por sustancias.
Despus t i e n d e a atenuarse, pero en el 5 0 % d e los casos hay secue- C u a n t o ms p r e c o z sea el diagnstico y el t r a t a m i e n t o , m a y o r p r o -
las s o c i o f a m i l i a r e s i m p o r t a n t e s . b a b i l i d a d hay de lograr la remisin.

70
Psiquiatra

9.6. Trastornos afectivos T r a s t o r n o d e a n s i e d a d p o r s e p a r a c i n : p a d e c e n angustia e x t r e m a


ante la separacin real o i m a g i n a d a d e las personas c o n las q u e

y por ansiedad propios m a n t i e n e u n vnculo a f e c t i v o (la m a d r e ) ; el nio a n t i c i p a desgracias,


rechaza ir a la escuela, n o q u i e r e q u e d a r s e solo, t i e n e pesadillas,

de la infancia se q u e j a d e mltiples sntomas somticos (sobre t o d o digestivos y


cefalea).

M u t i s m o s e l e c t i v o : e q u i v a l e n t e a la " f o b i a s o c i a l " d e los adultos; El t r a t a m i e n t o d e a m b o s trastornos es la combinacin d e las terapias


son nios q u e n o q u i e r e n hablar c o n gente p o c o c o n o c i d a , p r o v o - c o n d u c t u a l e s y el a p o y o p a t e r n o . C o n los aos, a l g u n o s d e estos p a -
c a n d o a i s l a m i e n t o en la escuela. Pueden c o n f u n d i r s e c o n el dficit cientes desarrollarn a g o r a f o b i a .
a u d i t i v o o c o n el a u t i s m o .

r
Casos clnicos representativos
L

A c u d e n a l a c o n s u l t a u n o s p a d r e s c o n su h i j o d e 8 a o s . T a n t o e l l o s c o m o los profe- 1) U n ansioltico d e v i d a m e d i a c o r t a ,


s o r e s e s t n p r e o c u p a d o s p o r q u e el n i o es m u y i n q u i e t o , n o p a r a e n c l a s e , s i e m p r e 2) U n d e r i v a d o anfetamnico.
est m o l e s t a n d o y n o s e c e n t r a ni u n m o m e n t o e n s u s t a r e a s . S e d i a g n o s t i c a t r a s t o r n o 3) U n neurolptico incisivo,
p o r d f i c i t d e a t e n c i n c o n h i p e r r e a c t i v i d a d . E n lo r e f e r e n t e a los p s i c o f r m a c o s , 4) Un antidepresivo,
c u l sera s u e l e c c i n ? 5) U n antiepilptico.

M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 1 ; RC: 2

71
Psiquiatra

10.
TRASTORNOS SEXUALES

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
M u y p o c o p r e g u n t a d o . Es pj~] Los hombres consultan sobre todo por eyaculacin precoz y disfuncin erctil; las mujeres por disminucin
i m p o r t a n t e descartar causas del deseo y disfuncin orgsmica (en el 3 0 % de la poblacin general en cada sexo). El tratamiento es funda-
orgnicas.
mentalmente psicolgico, existiendo solamente frmacos (sildenafilo) para corregir la disfuncin erctil. En
todas las disfunciones sexuales, hay que descartar la existencia de factores orgnicos (sobre todo enfermeda-
des que afectan a las funciones vascular o neurolgica, como la diabetes mellitus).

10.1. Fisiologa

La c o n d u c t a sexual parece regulada p o r la regin preptica del hipotlamo, q u e recibe aferencias corticales
y d e otras estructuras. El p l e x o sacro es el efector a nivel g e n i t a l , precisndose adems u n a a d e c u a d a funcin
vascular. H o r m o n a l m e n t e , es la testosterona la responsable d e la activacin sexual, a u n q u e se e n c u e n t r a m u y
m e d i a d a p o r i n f l u e n c i a s cerebrales.

CAUSAS

Psicolgicas Mdicas Farmacolgicas

Endocrinos:
- DM
Temor al fracaso Antihipertensivos (B-bloqueantes,
- Hiperprolactinemia
Ansiedad asociada a la relacin sexual reserpina, alfametildopa)
- Dficit de andrgenos
Problemas de pareja Psicofrmacos (antldepresivos,
y estrgenos (menopausia)
Fatiga neurolpticos)
Problemas locales: infecciones,
Depresin y ansiedad Drogas de abuso (cannabis, herona)
vasculares,...
Alcoholismo

Tabla 49. Etiologa de los trastornos sexuales

10.2. Disfunciones sexuales

Se d e b e n a u n p r o b l e m a e n u n a d e las fases sexuales o al d o l o r e n el c o i t o . Los t i p o s d e d i s f u n c i o n e s sexuales


son los siguientes:
Trastornos del deseo sexual:

- D e s e o s e x u a l h i p o a c t i v o : disminucin o ausencia d e fantasas o d e deseos d e a c t i v i d a d sexual, t e n i e n d o


en cuenta la e d a d , el sexo y las circunstancias d e la v i d a del p a c i e n t e . Se p r o p o n e el uso de testosterona
transdrmica para mujeres postmenopusicas c o n este p r o b l e m a , s i e m p r e y c u a n d o se c o m p r u e b e el
dficit h o r m o n a l .
- T r a s t o r n o p o r a v e r s i n a l s e x o : r e c h a z o e x t r e m o y persistente hacia el c o n t a c t o sexual, c o n evitacin d e l
mismo.

Trastornos de la excitacin sexual:


(T) Preguntas
- E n l a m u j e r : d i f i c u l t a d para o b t e n e r u n a lubricacin a d e c u a d a hasta la terminacin d e la a c t i v i d a d sexual.

- N o hay preguntas MIR


- E n e l v a r n : d i f i c u l t a d para o b t e n e r u n a ereccin a p r o p i a d a hasta el f i n a l d e la a c t i v i d a d sexual (dis-
representativas funcin erctil); " i m p o t e n c i a " es u n trmino genrico q u e e n g l o b a diferentes d i s f u n c i o n e s sexuales.

72
Psiquiatra

Los i n h i b i d o r e s d e la fosfodiesterasa ( s i l d e n a f i l o y similares) se DISFUNCIN


p r o p o n e n c o m o t r a t a m i e n t o para este t r a s t o r n o , si b i e n n o es- (todas podran deberse
FASES CARACTERSTICAS
a enfermedades mdicas
tn e x e n t o s d e riesgos cardiolgicos, p o r l o q u e se r e c o m i e n -
o a sustancias)
da la e v a l u a c i n mdica d e t o d o s los p a c i e n t e s c a n d i d a t o s a
u t i l i z a r l o s , as c o m o e x t r e m a r la prevencin d e i n t e r a c c i o n e s Influenciada por la
personalidad, motivacin
peligrosas ( n i t r a t o s , i n h i b i d o r e s d e la proteasa). En los casos r e -
1. e impulsos de la persona Deseo sexual hipoactivo
f r a c t a r i o s , se p u e d e usar u n a inyeccin ntracavernosa d e sus- Deseo Se dan las fantasas y los Aversin al sexo
t a n c i a s vasoactivas ( p r o s t a g l a n d i n a ) , q u e t i e n e n efectos s e c u n - deseos de tener relaciones
d a r i o s desagradables, c o m o e r e c c i o n e s p r o l o n g a d a s o f i b r o s i s sexuales

d e l p e n e , p o r l o q u e suelen d e j a r l o ; tambin se usan d i s p o s i - Sensacin subjetiva de Mujer: dificultad


t i v o s mecnicos o prtesis (los p a c i e n t e s se sienten bastante placer junto a cambios de lubricacin
2.
a
fisiolgicos: taquicardia, Hombre: disfuncin erctil
satisfechos c o n este t r a t a m i e n t o ) .
Excitacin taquipnea, aumento de (tambin en la 3 y 4 fase)
a a

presin sangunea, En ambos, dispareunia por


ereccin, etc. enfermedad mdica
Q RECUERDA
La causa orgnica ms frecuente de disfuncin erctil es la vascular, Mximo placer
especialmente asociada a diabetes mellitus. Liberacin de la tensin
Hombre: eyaculacin precoz
sexual
3.
a
Mujer/hombre: disfunciones
Contracciones rtmicas de
Orgasmo orgsmicas (frigidez
los msculos perineales
Trastornos orgsmicos:
eyaculacin retardada)
y rganos reproductores
- D i s f u n c i n o r g s m i c a (en la m u j e r , f r i g i d e z y, e n el varn, eya- plvicos
culacin retardada): es la ausencia o el retraso del o r g a s m o en el Relajacin muscular
transcurso d e u n a relacin sexual a d e c u a d a . y general; bienestar
- E y a c u l a c i n p r e c o z : eyaculacin en respuesta a u n a e s t i m u l a - 4.
a
El hombre es refractarlo a un Dolor de cabeza postcoital
Resolucin nuevo orgasmo durante un Disforia postcoital
cin sexual mnima, antes d e lo q u e la persona desea (a veces
tiempo, que aumenta con
antes d e la penetracin). Se p r o p o n e el uso d e d a p o x e t i n a (un la edad
ISRS d e accin corta) para este t r a s t o r n o , a u n q u e su t r a t a m i e n t o
Tabla 50. Fases de la conducta sexual y sus trastornos
suele ser f u n d a m e n t a l m e n t e psicolgico.

Trastornos por dolor:

- D i s p a r e u n i a (en mujeres o varones): d o l o r genital a s o c i a d o a la

-
relacin sexual.
V a g i n i s m o : c o n t r a c t u r a del t e r c i o e x t e r n o d e la v a g i n a q u e inter-
10.3. Otros trastornos sexuales
fiere c o n el c o i t o .
Trastornos por la eleccin del objeto (parafilias): exhibicionismo,
Los h o m b r e s c o n s u l t a n p r e f e r e n t e m e n t e p o r eyaculacin p r e c o z y p o r f e t i c h i s m o (objetos), f r o t t e u r i s m o (roce casual), p e d o f i l i a (nios),
disfuncin erctil, y las mujeres p o r disminucin del deseo y disfuncin m a s o q u i s m o sexual (sufrir d o l o r o humillacin), sadismo sexual
orgsmica (en el 3 0 % d e la poblacin general en cada sexo). En t o d o s (provocar d o l o r o humillacin), h i p o x i f i l i a (asfixia autoertica), clis-
ellos, hay q u e d i f e r e n c i a r los siguientes aspectos: m a f i l i a (enemas), etc.
S e g n e l i n i c i o : son p r i m a r i o s (se d a d u r a n t e t o d a la vida) o s e c u n - En g e n e r a l , se asocian c o n trastornos d e la p e r s o n a l i d a d o a niveles
darios ( a d q u i r i d o s ) . de inteligencia/educacin bajos y suelen c o n s u l t a r c u a n d o p r o d u -
S e g n e l c o n t e x t o : se c l a s i f i c a n c o m o general o s i t u a c i o n a l (sugie- cen p r o b l e m a s legales. Se ha p r o p u e s t o el uso d e antagonistas d e la
ren p s i c o g e n i c i d a d ) . G n R H ("castracin qumica") para los pedfilos r e i n c i d e n t e s .
S e g n los f a c t o r e s etiolgicos. Trastornos d e l a i d e n t i d a d s e x u a l (transexualismo): rechazo de los
T r a t a m i e n t o : para los trastornos psicosexuales sin e n f e r m e d a d m - patrones sexuales s o c i a l m e n t e aceptados, p r o m i s c u i d a d egodistni-
d i c a o psiquitrica q u e los j u s t i f i q u e , se requiere la " t e r a p i a s e x u a l " , ca, orientacin sexual egodistnica. Requieren d e una evaluacin
q u e u t i l i z a tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (p. e j . : focalizacin sen- psicolgica p r o f u n d a ante las p e t i c i o n e s d e ciruga de c a m b i o d e
sorial). sexo.

73
Psiquiatra

11.
APNDICE. PSICOLOGIA MDICA,
EPIDEMIOLOGA, N E U R O Q U M I C A

Orientacin Aspectos esenciales


MIR
Son temas d e m u y p o c a p~) La teora psicoanaltica concebida por Freud es muy cuestionada en la actualidad. Se basa en la importancia
i m p o r t a n c i a . Leed p o r del desarrollo psicolgico infantil para la produccin de enfermedades mentales en los adultos. Utiliza una ter-
e n c i m a las d i f e r e n c i a s e n t r e minologa muy especial, difcil de comprender por los no iniciados. Da mucha importancia a las manifestacio-
los t r e s m o d e l o s p r i n c i p a l e s
nes involuntarias (inconscientes) de nuestra mente: sueos, actos fallidos, asociacin libre de ideas. Se apoya
de p s i c o t e r a p i a . Estudiad el
en un mtodo observacional, no experimental, lo que pone en entredicho gran parte de sus planteamientos.
esquema epidemiolgico
de los niveles y filtros. D e [2") La teora del aprendizaje es la base de las terapias cognitivas y conductuales. Hoy en da, son las ms
n e u r o q u m i c a , e s t u d i a d la
utilizadas para la correccin sintomtica de muchos trastornos mentales. Se apoya en numerosos estudios
localizacin cerebral d e los
experimentales (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran aplicacin clnica.
principales neurotransmisores
y p o c o ms. Qfj La teora sistmica da una importancia especial a los fenmenos de comunicacin intragrupales, destacando
su aplicacin en terapias familiares.

Los trastornos mentales son frecuentes en la poblacin general, calculndose que un 2 5 % de la poblacin
cumplir criterios diagnsticos para algn trastorno en algn momento de su vida.
["5"] Con diferencia, los ms diagnosticados por mdicos son los trastornos depresivos, tanto en Atencin Primaria
como en Atencin Especializada. Los trastornos de ansiedad son los ms frecuentes en la poblacin general,
pero muchos de ellos no consultan con los mdicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de
agudos o en recursos para pacientes crnicos, el diagnstico ms frecuente es la esquizofrenia. Si este estudio
se lleva a cabo en los pacientes que consultan en un servicio mdico de Urgencias (hospitalarias o extrahos-
pitalarias), el diagnstico ms habitual es la crisis de angustia.

[~o~] Las mujeres tienden a sufrir ms trastornos de ansiedad y trastornos depresivos que los hombres, mientras que
stos presentan ms trastornos por sustancias.

[""7"] Los principales neurotransmisores implicados en trastornos mentales son la dopamina, la noradrenalina, la
serotonina, la acetilcolina y el GABA.
[~8~j La dopamina y la noradrenalina son catecolaminas derivadas de la tirosina.

J9~| La dopamina tiene sus principales ncleos en el mesencfalo (sustancia negra, rea tegmental ventral) y
est implicada en la produccin de sntomas psicticos, la regulacin motora extrapiramidal y el circuito de
recompensa cerebral, adems de regular la liberacin de prolactina.

jTp] La noradrenalina se libera sobre todo en el locus coeruleus de la protuberancia; se relaciona con las crisis de
angustia y los trastornos depresivos.
[TT] La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina); procede del aminocido triptfano y se produce
en los ncleos del rafe del tronco cerebral; interviene en la regulacin del sueo y de la alimentacin, en los
trastornos ansiosos y depresivos, y en la regulacin de la impulsividad.

JT2] La acetilcolina se produce en diversas regiones del SNC (formacin reticular del tronco cerebral, ncleo
basal de Meynert, etc.); est implicada en las funciones cognitivas, siendo de especial importancia en la
enfermedad de Alzheimer.

jjjj El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y su localizacin es ubicua; se implica en la
regulacin del sueo, la ansiedad y los fenmenos epilpticos.

11.1. Psicologa mdica: psicoterapias

Por p s i c o t e r a p i a se e n t i e n d e t o d a a q u e l l a tcnica q u e trata d e m o d i f i c a r el curso d e u n a e n f e r m e d a d mental


m e d i a n t e el dilogo c o n el p a c i e n t e , ya sea d e f o r m a i n d i v i d u a l o en g r u p o , en pareja o c o n t o d a la f a m i l i a . H a y
ms d e 2 0 0 tcnicas, la mayora carentes de estudios sobre su v a l i d e z y c o n escasa base terica. Las tres tcnicas
T) Preguntas
p r i n c i p a l e s son las derivadas d e las teoras psicoanaltica, del a p r e n d i z a j e y sistmica, a u n q u e cada v e z ms se

MIR 05-06, 155, 157, l


t i e n d e a una p s i c o t e r a p i a i n t e g r a d o r a , en la q u e se c o m b i n e n e l e m e n t o s d e las tres anteriores ( c o m o la terapia
- MIR 02-03, 108 nterpersonal diseada para el t r a t a m i e n t o d e la depresin).

74
Psiquiatra

Teora psicoanaltica (psicodinmica) Condicionamiento social: desarrollado por Bandura. Establece


q u e m u c h a s d e las c o n d u c t a s se a p r e n d e n o b s e r v a n d o " m o d e l o s "
(aprendizaje v i c a r i a n t e ) , s i e n d o capaces d e ejercer un b u e n a u t o -
D e s a r r o l l a d a por Freud. Sus p r i n c i p i o s bsicos son los siguientes: c o n t r o l sobre nuestra p r o p i a c o n d u c t a despus d e analizar las c o n -
La estructuracin d e la m e n t e en tres estratos o niveles (consciente, secuencias q u e t u v o en otros q u e la l l e v a r o n a c a b o .
p r e c o n s c i e n t e e i n c o n s c i e n t e ) ; del i n c o n s c i e n t e , t e n e m o s n o t i c i a a
travs d e vas indirectas (sueos, actos f a l l i d o s , sntomas d e las e n - Desde el p u n t o d e vista teraputico, estos tres m o d e l o s d e c o n d i c i o n a -
fermedades mentales). m i e n t o han d a d o lugar a las terapias c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s , c o n gran
La diferenciacin d e tres f u n c i o n e s del p s i q u i s m o : aplicacin en trastornos de ansiedad (fobias, obsesiones), t r a s t o r n o de
- El e l l o : rene l o i n s t i n t i v o (la " l i b i d o " ) ; en u n p r i n c i p i o , se d i o la alimentacin, trastornos d e c o n d u c t a , d e las psicosis o del retraso
m u c h a i m p o r t a n c i a a la s e x u a l i d a d y a la agresividad. m e n t a l , etc.
- El supery: l o social, lo a p r e n d i d o (normas, leyes, p r o h i b i c i o -
nes).
- El y o : c o n la misin d e c o n e c t a r c o n la r e a l i d a d (funcin p r i m a - Teora sistmica
ria) y d e a r m o n i z a r la relacin entre el m u n d o i n s t i n t i v o (el ello)
y el m u n d o n o r m a t i v o (el supery).
Esta teora se basa en la i m p o r t a n c i a d e la comunicacin i n t e r p e r s o n a l ,
La i m p o r t a n c i a d e l d e s a r r o l l o sexual i n f a n t i l (fases o r a l , anal y sobre t o d o d e n t r o del ncleo f a m i l i a r , c o m o e l e m e n t o c r u c i a l en el
flica), q u e c o n d i c i o n a la aparicin d e u n t r a u m a f r u t o d e l en- m a n t e n i m i e n t o d e c o n d u c t a s a n o r m a l e s . Trabaja en sesiones d e g r u p o
f r e n t a m i e n t o e n t r e l o i n s t i n t i v o y l o n o r m a t i v o , t r a u m a q u e es r e - f a m i l i a r , u t i l i z a n d o i n t e r v e n c i o n e s de las dems teoras (psicodinmi-
p r i m i d o y s u p o n e la creacin d e u n c o m p l e j o latente ( c o n f l i c t o cas, c o n d u c t u a l e s , cognitivas) c o n el o b j e t i v o de p r o v o c a r c a m b i o s en
inconsciente). los patrones de relacin. Desde el p u n t o d e vista teraputico, t i e n e su
aplicacin f u n d a m e n t a l en el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o d e las enfer-
Para esta teora, los sntomas d e las enfermedades surgen d e la transfor- medades mentales, destacando su aplicacin sobre d e t e r m i n a n t e s d e
macin d e la angustia generada p o r el c o n f l i c t o i n c o n s c i e n t e m e d i a n t e recadas (esquizofrenia) o c r o n i f i c a c i o n e s (depresin, a n o r e x i a ) .
los " m e c a n i s m o s d e defensa", para l i b e r a r l a al e x t e r i o r en u n a f o r m a
ms t o l e r a b l e q u e la o r i g i n a l .

D e s d e el p u n t o d e vista teraputico, d i o lugar al psicoanlisis y a las


terapias dinmicas, ms breves y f o c a l i z a d a s , derivadas de l. Se b a -
11.2. Epidemiologa y salud
san en la interpretacin de c u a l q u i e r material q u e el p a c i e n t e aporte pblica en psiquiatra
a travs d e la libre asociacin d e ideas ( c o n especial i m p o r t a n c i a de
los sueos y su funcin simblica) y en el estudio d e los fenmenos
de transferencia (sentimientos q u e p r o v o c a el terapeuta en el paciente)
y de c o n t r a t r a n s f e r e n c i a (sentimientos q u e p r o v o c a el p a c i e n t e en el Clasificacin de los trastornos mentales
terapeuta) (MIR 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ) .

A c t u a l m e n t e , t a n t o la teora c o m o el p r o p i o psicoanlisis son m u y Clasificacin DSM

c u e s t i o n a d o s ; su p r i n c i p a l indicacin seran los trastornos d e la perso-


n a l i d a d y los trastornos neurticos. El D S M es u n manual diagnstico y estadstico creado en EE.UU., cuya
versin actual es la DSM-IV-TR (2004). Slo c o d i f i c a trastornos mentales.

Teora del aprendizaje Clasifica los trastornos segn sus sntomas ms frecuentes, sin entrar
en c o n s i d e r a c i o n e s etiolgicas; es una clasificacin "sindrmica", q u e
agrupa las e n f e r m e d a d e s en t o r n o a u n sntoma c o m n .
Se ha d e s a r r o l l a d o en tres etapas, p e r o todas ellas c o m p a r t e n la idea
d e q u e los sntomas d e las e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s son c o m p o r t a - Permite u n diagnstico " m u l t i a x i a l " c o n c i n c o ejes:
m i e n t o s a p r e n d i d o s , c o n s i d e r a n d o i m p o s i b l e a c c e d e r a los f e n m e - E j e I: trastornos clnicos ( i n c l u y e n d o los infantiles, salvo el retraso
nos i n c o n s c i e n t e s : mental) y otros p r o b l e m a s q u e p u e d a n ser o b j e t o d e atencin (efec-
C o n d i c i o n a m i e n t o c l s i c o : su autor f u n d a m e n t a l es Pavlov. Esta- tos secundarios d e los psicofrmacos, simulacin).
b l e c e q u e la asociacin repetida entre u n estmulo q u e p r o v o c a E j e I I : trastornos d e la p e r s o n a l i d a d y retraso m e n t a l .
siempre una m i s m a respuesta ( i n c o n d i c i o n a d o ) y o t r o i n i c i a l m e n t e E j e I I I : enfermedades mdicas.
neutro acaba p o r p r o d u c i r q u e ste o c a s i o n e u n a respuesta s i m i l a r a E j e I V : p r o b l e m a s psicosociales y a m b i e n t a l e s .
la o r i g i n a l (respuesta c o n d i c i o n a d a ) . El sujeto m a n t i e n e u n a a c t i t u d E j e V : evaluacin d e la repercusin d e los trastornos sobre la a c t i v i -
pasiva ante este a p r e n d i z a j e , sin p o d e r i n t e r v e n i r v o l u n t a r i a m e n t e d a d g l o b a l del p a c i e n t e .
en su respuesta.
Condicionamiento instrumental u operante: su autor principal

es Skinner. El estmulo i n i c i a l d e b e ser s e g u i d o d e u n a respuesta Clasificacin CIE

(operacin) q u e dar lugar a u n a c o n s e c u e n c i a (refuerzo o castigo),


cuyas caractersticas determinarn la p r o b a b i l i d a d d e q u e esa res- Es una clasificacin i n t e r n a c i o n a l de enfermedades creada p o r la O M S ,
puesta se m a n t e n g a , ser el " i n s t r u m e n t o " del c o n d i c i o n a m i e n t o . c u y a versin actual es la 1 0 . ( 1 9 9 2 ) . I n c l u y e todas las enfermedades y
a

Aqu, el sujeto s t i e n e la c a p a c i d a d d e d i s c r i m i n a r entre estmulos y p r o b l e m a s mdicos (no slo los psiquitricos). Los trastornos mentales
respuestas. se a g r u p a n en la seccin 5. (F). a

75
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Se parece m u c h o a la D S M en la clasificacin y sugiere tambin unos El p r i m e r f i l t r o es la decisin d e c o n s u l t a r a u n mdico p o r esos snto-


criterios diagnsticos. Permite u n diagnstico m u l t i a x i a l en tres ejes. mas. Cerca del 2 5 % d e las consultas realizadas en Atencin Primaria
E j e I: diagnsticos clnicos (trastornos mentales y mdicos). p u e d e n atribuirse a algn trastorno m e n t a l , pero u n p o r c e n t a j e i m p o r -
E j e I I : discapacidades p r o d u c i d a s p o r los trastornos (en el p l a n o per- tante d e los afectados n o va a considerar necesario a c u d i r a c o n s u l t a ,
s o n a l , f a m i l i a r , s o c i a l , l a b o r a l , etc.). i n f l u i d o s p o r factores c u l t u r a l e s o personales.
E j e I I I : factores a m b i e n t a l e s y c i r c u n s t a n c i a l e s .
El s e g u n d o n i v e l est c o n s t i t u i d o p o r los pacientes q u e c o n s u l t a n en
Atencin Primaria y t i e n e n u n trastorno m e n t a l . Pueden suponer u n
Epidemiologa de los trastornos mentales 1 5 - 3 5 % del total d e las personas q u e c o n s u l t a n , a l c a n z a n d o quiz el
s e g u n d o o tercer lugar en los m o t i v o s d e c o n s u l t a (tras los p r o b l e m a s
r e l a c i o n a d o s c o n el aparato respiratorio).
Resultados de los grandes estudios epidemiolgicos
La mayora d e estas personas va a presentarse c o n sntomas somti-
El resultado d e los grandes estudios epidemiolgicos d e las e n f e r m e d a - cos, y v a n a r e c i b i r f u n d a m e n t a l m e n t e el diagnstico d e " a n s i e d a d "
des mentales est r e s u m i d o en la Tabla 5 1 . o "depresin", c o n u n a m p l i o s o l a p a m i e n t o e n t r e a m b o s diagnsticos
( 4 0 % t r a s t o r n o m i x t o ansioso/depresivo). En Atencin P r i m a r i a , t a n t o
la D S M c o m o la CIE-10. p r o p o n e n u n a serie d e m o t i v o s d e c o n s u l t a
a

q u e d e b e n ser p r i o r i t a r i o s , y u n a clasificacin d e los trastornos m e n -


tales a d a p t a d a .
ANSIEDAD (grupo)
TAG
Pnico con o sin
Fobia social El s e g u n d o f i l t r o se d e b e a la c a p a c i d a d de deteccin d e trastornos
NEUROSIS - agorafobia
TOC
Fobias simples mentales p o r el mdico d e Atencin Primaria. sta va a verse i n f l u i d a
Hipocondra
Histeria por factores del p a c i e n t e y p o r factores del mdico.
AFECTIVOS (grupo)
Episodio Entre los factores del p a c i e n t e destaca el t i p o d e q u e j a presentada (las
depresivo/distimia
quejas psicolgicas se detectan m e j o r ) , la c a p a c i d a d d e expresin e m o -
Sntomas atpicos
Suicidio Trastorno c i o n a l (si es baja, pasarn i n a d v e r t i d o s c o n f r e c u e n c i a ) , los a n t e c e d e n -
AFECTIVOS Ciclos estacionales
consumado bipolar
Ciclos rpidos tes d e p r o b l e m a s psiquitricos, la f r e c u e n c i a d e c o n s u l t a (si es alta, se
(bipolar II) detectan m e j o r ) y la severidad del t r a s t o r n o (si p r o d u c e i n c a p a c i d a d
Intentos
laboral o p r o b l e m a s d e relacin). Los mdicos q u e detectan m a l los
de suicidios
trastornos mentales suelen parecer m e n o s empticos y ms tcnicos,
PSICOSIS _ Esquizofrenia Paranoia
r e a l i z a n d o u n a intervencin m u y d i r e c t i v a en la q u e i m p i d e n la e x p r e -
Alcoholismo sin libre del p a c i e n t e .
SUSTANCIAS
toxicomanas - -

Trastornos
Insomnio
infantiles
Anorexia/bulimia Ingresados: 0,5%
Retraso mental
OTROS Narcolepsia Personalidades
Apnea del sueo
histrinica, lmite
Personalidad 4. filtro: hospitalizacin
y dependiente
antisocial

Tabla 51. Diferencias genricas en los trastornos mentales Salud mental: 4 %

3. filtro: salud mental


er

Trastornos mentales en Atencin Primaria


es detectados en Atencin Primaria: 10%
D a d o q u e la Atencin Primaria es la puerta de entrada al Sistema N a c i o -
nal d e Salud, la mayora d e los enfermos c o n trastornos mentales visitan 2 filtro: deteccin por el mdico
a sus mdicos d e cabecera antes d e ser remitidos a los servicios de Salud
M e n t a l . G o l d b e r g y H u x l e y han descrito los c a m i n o s q u e recorren las Pacientes en Atencin Primaria: 2 2 %
personas c o n trastornos psiquitricos hasta llegar a ver a u n psiquiatra,
dividindolos en c i n c o niveles, separados por c u a t r o filtros. Las caracte-
1 . filtro: consulta al mdico
er

rsticas d e cada f i l t r o d e t e r m i n a n qu pacientes a c c e d e n al nivel supe-


rior. As en los servicios d e Salud M e n t a l apenas se atiende al 1 0 % d e los
Comunidad: 25-35%
pacientes c o n trastornos mentales q u e c o n s u l t a n en Atencin Primaria.

El p r i m e r n i v e l lo f o r m a n todas las personas c o n trastornos mentales d e


una c o m u n i d a d . En la poblacin general, la tasa d e sntomas psiquitri- Figura 32. Esquema de Goldberg y Huxley
cos es m u y elevada ( 6 0 - 7 0 % ) , c o r r e s p o n d i e n d o quiz a u n 2 0 - 3 0 % d e
verdaderos trastornos (cifra q u e a l c a n z a el 5 0 % c u a n d o se c o n s i d e r a la El t e r c e r n i v e l l o f o r m a n los p a c i e n t e s y a d e t e c t a d o s p o r el m d i c o
p r e v a l e n c i a a l o largo de t o d a la v i d a ) . En los estudios epidemiolgicos de c a b e c e r a . D e n t r o d e los d i f e r e n t e s p r o g r a m a s d e Atencin P r i m a -
ms recientes realizados en este n i v e l , el trastorno ms f r e c u e n t e a l o ria, se i n c l u y e n o b j e t i v o s para los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s ,
largo d e la v i d a parece ser la depresin (1 7%). La m i t a d d e los pacientes tales c o m o la reduccin d e las tasas d e s u i c i d i o , la mejora d e la c a -
de este n i v e l n u n c a r e c i b e n t r a t a m i e n t o p o r su p r o b l e m a psiquitrico. l i d a d d e v i d a d e estos p a c i e n t e s o la a d e c u a c i n d e los t r a t a m i e n t o s

76
Psiquiatra

farmacolgicos a los p r o t o c o l o s diseados p o r las S o c i e d a d e s C i e n - - R e c e p t o r e s : se d i f e r e n c i a n dos f a m i l i a s d e receptores adrenrgi-


tficas. Segn los m a n u a l e s d e A t e n c i n P r i m a r i a , el diagnstico ms cos ( a y B) c o n varios subtipos c a d a u n o ; a l g u n o s son i n h i b i d o r e s
f r e c u e n t e m e n t e r e a l i z a d o e n este n i v e l es la depresin ( M I R 0 5 - 0 6 , (a2presinpticos) y otros activadores (B2postsinpticos).
157). - R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : t r a s t o r n o d e angustia/pnico,

a b s t i n e n c i a d e opiceos, trastornos afectivos.


El t e r c e r f i l t r o es la derivacin a servicios e s p e c i a l i z a d o s d e Salud
M e n t a l (criterios d e derivacin a Psiquiatra). Se ha d e t e c t a d o q u e se
d e r i v a c o n m a y o r frecuencia- a los pacientes v a r o n e s , jvenes, q u e Indolaminas
renen p r o b l e m a s sociales y trastornos mentales graves, sobre t o d o si
hay a b u s o d e txicos o ideas suicidas asociadas, y q u e han r e s p o n d i d o S e r o t o n i n a / 5 - h i d r o x i - t r i p t a m i n a (5HT):
m a l a los intentos d e t r a t a m i e n t o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 5 ) . - M e t a b o l i s m o : p r o c e d e del aminocido esencial triptfano, c o m -
p a r t i e n d o c o n las c a t e c o l a m i n a s u n a d e c a r b o x i l a s a ; se m e t a b o l i -
El c u a r t o n i v e l l o c o n s t i t u y e n los pacientes q u e a c c e d e n a servicios es- za tras recaptacin p o r la M A O a 5 H I A A (cido 5-hidroxi-indo-
p e c i a l i z a d o s , y q u e p o s t e r i o r m e n t e p u e d e n ser v a l o r a d o s para su i n g r e - lactico).
so (criterios d e ingreso e n Psiquiatra o c u a r t o f i l t r o ( M I R 0 5 - 0 6 , 160)) - L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : sus neuronas se a g r u p a n en los ncleos
y q u e d a r f i n a l m e n t e internados ( q u i n t o n i v e l ) . N o hay q u e o l v i d a r q u e , del rafe del t r o n c o enceflico (rostrales y caudales).
a c t u a l m e n t e , se r e c o m i e n d a q u e el ingreso d e los pacientes psiquitri- - R e c e p t o r e s : se c o n o c e n m u l t i t u d d e s u b t i p o s , i n t e r v i n i e n d o en
cos se realice en unidades d e Psiquiatra integradas en los hospitales la regulacin d e la sed, la c o n d u c t a sexual, el a p e t i t o , la ingesta
generales d e rea. de lquidos, el d o l o r , el vmito, etc.
- R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : trastornos afectivos, trastor-
nos del c o n t r o l d e los i m p u l s o s , trastorno obsesivo, b u l i m i a , es-
q u i z o f r e n i a , trastornos p o r a n s i e d a d .

11.3. Bases neuroqumicas


de la psiquiatra Histamina

D e r i v a d e l a h i s t i d i n a ; los ncleos n e u r o n a l e s se a g r u p a n e n el h-
potlamo; se r e l a c i o n a c o n a l g u n o s efectos secundarios d e los psi-
Neurotransmisores monoaminrgicos cofrmacos (sedacin, g a n a n c i a de peso).

Catecolaminas Acetilcolina

D o p a m i n a (DA): M e t a b o l i s m o : p r o c e d e d e la c o l i n a (que a su v e z l o h a c e d e l a m i -
- M e t a b o l i s m o : d e r i v a d e l a m i n o c i d o t i r o s i n a , s i e n d o el paso nocido serina) y d e l acetil-coenzima-A (colina-acetil-transferasa),
l i m i t a n t e e n su sntesis la hidroxilacin i n i c i a l ( t i r o s i n a h- degradndose (acetilcolinesterasa) a c o l i n a , q u e es l u e g o recaptada.
d r o x i l a s a ) ; es d e g r a d a d a a c i d o h o m o v a n l i c o ( H V A ) p o r la L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : m u y e x t e n d i d a , c o n p r e f e r e n c i a p o r el cr-
MAO ( m o n o - a m i n o - o x i d a s a ) i n t r a c e l u l a r (tras h a b e r s i d o re- tex c e r e b r a l , la formacin r e t i c u l a r del t r o n c o cerebral y los ncleos
c a p t a d a ) y la C O M T ( c a t e c o l a m i n a - o x i - m e t i l t r a n s f e r a s a ) ex- grises p r o f u n d o s (ncleo basal d e M e y n e r t ) .
tracelular. R e c e p t o r e s : muscarnicos y nicotnicos, d e los q u e hay varios s u b t i -
- L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : se d i f e r e n c i a n c u a t r o c i r c u i t o s . pos, s i e n d o f r e c u e n t e la existencia d e c o n e u r o t r a n s m i s o r e s .
> T u b e r o i n f u n d i b u l a r : q u e regula la liberacin d e p r o l a c t i n a R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : regulacin del sueo REM, f i s i o -
p o r la hipfisis, i n h i b i d a p o r la d o p a m i n a . loga d e la m e m o r i a , d e m e n c i a d e A l z h e i m e r .
> N i g r o e s t r i a d o : i m p l i c a d o en los trastornos e x t r a p i r a m i d a l e s
c o m o la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
> Mesolmbico: r e l a c i o n a d o c o n los sntomas psicticos. Aminocidos neurotransmisores
> M e s o c o r t i c a l : i m p o r t a n t e en la produccin d e sntomas d e f i -
citarios e n la e s q u i z o f r e n i a .
Activadores
- R e c e p t o r e s : se a d m i t e la existencia d e c i n c o diferentes, s i e n d o el
ms i m p o r t a n t e el D 2 , r e l a c i o n a d o c o n la p o t e n c i a antipsictica G l u t a m a t o : m u y e x t e n d i d o en crtex e h i p o c a m p o ; se le i m p l i c a e n
de los antipsicticos clsicos. enfermedades neurolgicas ( H u n t i n g t o n , e p i l e p s i a , ELA), la e s q u i -
- R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : e s q u i z o f r e n i a , sntomas p s i - z o f r e n i a y los efectos d e a l g u n o s txicos ( k e t a m i n a / f e n c i c l i d i n a ) .
cticos d e los trastornos afectivos y las d e m e n c i a s , t o x i c o m a - Aspartato.

nas ( c i r c u i t o d e r e c o m p e n s a cerebral), sndrome d e Giles d e la


Tourette.
Inhibidores
N o r a d r e n a l i n a / n o r e p i n e f r i n a (NA/NE):
- M e t a b o l i s m o : deriva d e la d o p a m i n a ; la n o r a d r e n a l i n a cerebral G A B A : es el neurotransmisor i n h i b i d o r p o r e x c e l e n c i a , a m p l i a m e n t e
se c a t a b o l i z a a M H P G ( m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) a travs d e las d i s t r i b u i d o en el S N C , f u n d a m e n t a l m e n t e en los sistemas d e retroali-
mismas e n z i m a s . mentacin; se d i f e r e n c i a n dos receptores; el GABA-A est a c o p l a d o
- L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : los cuerpos neuronales se a g r u p a n s o - a u n c a n a l de c l o r o , y es d o n d e actan las b e n z o d i a c e p i n a s (a travs
bre t o d o en el t r o n c o cerebral (locus coeruleus). de su p r o p i o receptor, l l a m a d o Q ) y los barbitricos (que se u n e n al
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

p r o p i o canal), q u e p o t e n c i a n la accin del neurotransmisor; se ha Neurotransmisores peptdicos


r e l a c i o n a d o c o n los trastornos de ansiedad, el corea de H u n t i n g t o n ,
la epilepsia, etc. El receptor GABA-B es un receptor metabotrpico
de m u c h a m e n o r i m p o r t a n c i a en Psiquiatra; se ha r e l a c i o n a d o c o n C o l e c i s t o c i n i n a , o x i t o c i n a , n e u r o t e n s i n a , vasopresina, opioides en-
la regulacin del d o l o r y la espasticidad; el b a c l o f e n o acta en este dgenos (endorfinas, encefalinas, d i n o r f i n a s ) , somatostatina, c a n n a b i -
s u b t i p o de receptor p r o d u c i e n d o relajacin m u s c u l a r . noides endgenos (anandamida),..., c o n relacin m e n o s clara c o n los
G l i c i n a : su accin se l i m i t a al b u l b o y a la mdula e s p i n a l . trastornos mentales.

r
Caso clnico representativo
L

Atendemos a un paciente tremendamente pesado, siempre con quejas diferentes y 3) Contratransferencia,


del que a d e m s t e n e m o s la sensacin de q u e no sigue en a b s o l u t o nuestras reco- 4) Discurso,
mendaciones. L o s s e n t i m i e n t o s s u b j e t i v o s q u e el p a c i e n t e d e s p i e r t a e n n o s o t r o s se 5) M u n d o interno,
conocen como:
M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ; RC: 3
1} Desconfianza.
2) Transferencia.

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