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REHABILITACION SOLIDARIDAD Febrero 25 de
SOCIAL IPS 2016

TRANSTORNO DEL COMPORTAMIENTO SOCIAL EN LA NIEZ

DEFINICION

Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y


reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador. En sus grados
ms extremos puede llegar a violaciones de las normas, mayores de las que
seran aceptables para el carcter y la edad del individuo afectado y las
caractersticas de la sociedad en la que vive. Se trata por tanto de
desviaciones ms graves que la simple "maldad" infantil o rebelda
adolescente. Los actos antisociales o criminales aislados no son, por si
mismos base para el diagnstico, que implica una forma duradera de
comportamiento.

CAUSAS

Los trastornos disociales suelen estar relacionados con un ambiente


psicosocial desfavorable, entre ellos relaciones familiares no satisfactorias
y fracaso escolar, y se presenta con ms frecuencia en chicos. La distincin
entre los trastornos disociales y los trastornos de las emociones es bien
definida, mientras que su diferenciacin del trastorno hipercintico es
menos clara y es frecuente un solapamiento entre ambos.

Pautas para el diagnstico

Se debe tener en cuenta el nivel del desarrollo del nio. Las rabietas, por
ejemplo, forman parte de un desarrollo normal a la edad de tres aos y su
mera presencia no debera ser una indicacin para el diagnstico. Del
mismo modo, la violacin de los derechos cvicos de otras personas (como
un crimen violento), no se encuentra al alcance de la mayora de los nios
de siete aos de edad, y por lo tanto, no constituye una pauta diagnstica
para este grupo de edad.
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Las formas de comportamiento en las que se basa el diagnstico pueden ser


del tipo de las siguientes: grados excesivos de peleas o intimidaciones,
crueldad hacia otras personas o animales, destruccin grave de pertenencias
ajenas, incendio, robo, mentiras reiteradas, faltas a la escuela y fugas del
hogar, rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafos y
desobediencia graves y persistentes. Cualquiera de estas categoras, si es
intensa, es suficiente para el diagnstico, pero los actos disociales aislados
no lo son.

Excluye: Trastornos disociales asociados a:


Trastornos emocionales.
Trastornos hipercinticos.
Trastornos del humor (afectivos).
Trastornos generalizados del desarrollo.
Esquizofrenia.

CLASIFICACION

1. Trastorno disocial limitado al contexto familiar

Incluye trastornos disociales en los que el comportamiento disocial,


antisocial o agresivo (que va ms all de manifestaciones oposicionistas,
desafiantes o subversivas) est completamente, o casi completamente,
restringido al hogar o a las relaciones con miembros de la familia nuclear o
allegados. El trastorno requiere que se satisfaga el conjunto de pautas de
F91, de tal manera que incluso relaciones entre los progenitores y el hijo
gravemente alteradas no son en s mismas suficientes para el diagnstico.
Las manifestaciones ms frecuentes son robos en el hogar referidos con
frecuencia especficamente al dinero o a pertenencias de una o dos personas
concretas, lo cual puede acompaarse de un comportamiento destructivo
deliberado, de nuevo con preferencia referido a miembros concretos de la
familia, tal como romper juguetes u objetos de adorno, ropas, hacer rayados
en muebles o destruccin de pertenencias apreciadas. El diagnstico puede
basarse tambin en la presencia de actos de violencia contra miembros de
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la familia. Puede presentarse tambin la provocacin de incendios


deliberados del hogar.

Pautas para el diagnstico

El diagnstico requiere que no est presente ninguna alteracin


significativa del comportamiento antisocial fuera del ambiente familiar y
que la relacin social del nio fuera de la familia est dentro de un rango
normal.

En la mayora de los casos, estos trastornos disociales limitados al contexto


familiar han comenzado en relacin con algn tipo de alteracin intensa de
las relaciones del chico con uno o ms miembros de la familia nuclear. En
algunos casos, por ejemplo, el trastorno puede haberse iniciado por
conflictos con un padrastro o madrastra.

Trastorno disocial en nios no socializados

Caracterizado por la combinacin de un comportamiento disocial


persistente o agresivo (que satisfacen el conjunto de pautas de F91, y que
no son simplemente manifestaciones oposicionistas, desafiantes o
subversivas) con una significativa y profunda dificultad para las relaciones
personales con otros chicos.

Pautas para el diagnstico

Falta de integracin efectiva entre los compaeros que tiene prioridad


diagnstica sobre las otras diferenciaciones. Los problemas de las
relaciones con los compaeros se manifiestan principalmente por un
aislamiento o un rechazo, por la impopularidad entre otros chicos y por una
falta de amigos ntimos o de relaciones afectivas recprocas y duraderas con
los compaeros de la misma edad. Las relaciones con adultos tienden a
estar marcadas por la discordia, la hostilidad y el resentimiento, pero
pueden existir buenas relaciones con algunos adultos (aunque falta por lo
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general una confianza ntima), lo cual no descarta el diagnstico. Con


frecuencia, pero no siempre, se presentan alteraciones emocionales
sobreaadidas, las que, si son de un grado suficiente para satisfacer las
pautas del trastorno mixto.

Si se presenta un comportamiento delictivo, lo tpico, pero no


indispensable, es que sea en solitario. Las formas caractersticas de
comportamiento son: intimidaciones, peleas excesivas, y (en chicos
mayores) extorsiones o atracos violentos y niveles excesivos de
desobediencia, agresividad, falta de cooperacin y resistencia a la
autoridad, rabietas graves y accesos incontrolados de clera, destruccin de
propiedades ajenas, incendios y crueldad con otros nios y animales. No
obstante, algunos chicos aislados se ven envueltos en delitos en grupo, de
tal modo que la naturaleza del delito es menos importante para hacer el
diagnstico que la cualidad de las relaciones personales.

El trastorno es por lo general persistente en distintas situaciones, pero


puede ser ms manifiesto en el colegio o en la escuela. La especificidad de
una situacin concreta distinta del hogar es compatible con el diagnstico.

Incluye:
Trastorno agresivo no socializado.
Trastorno disocial solitario de tipo agresivo.

2. Trastorno disocial en nios socializados

Incluye formas de comportamiento disocial y agresivo (que satisfacen el


conjunto de las pautas de F91 y que no son simplemente manifestaciones
oposicionistas, desafiantes o subversivas). Se presenta en individuos por lo
general bien integrados en grupos de compaeros.

Pautas para el diagnstico

El rasgo diferencial clave es la existencia de amistades adecuadas y


duraderas con compaeros de aproximadamente la misma edad. Con
frecuencia, pero no siempre, el grupo de compaeros lo constituyen otros
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jvenes implicados en actividades delictivas o disociales (en tal caso, el


comportamiento inaceptable del chico puede estar aprobado por los
compaeros y regulado por normas de la subcultura a la que pertenece). No
obstante, ste no es un requisito necesario para el diagnstico y el chico
puede formar parte de un grupo de compaeros no delincuentes y el
comportamiento antisocial tener lugar fuera de este contexto. Puede haber
relaciones alteradas con las vctimas o con algunos otros chicos si el
comportamiento disocial implica intimidacin. De nuevo, esto no invalida
el diagnstico, con tal que el chico tenga alguna pandilla e la cual es leal y
con cuyos miembros le une una amistad duradera.

Las relaciones con figuras de autoridad adultas tienden a ser malas, pero
pueden existir buenas relaciones con algunas personas concretas. Las
alteraciones emocionales suelen ser mnimas. El comportamiento disocial
puede extenderse tambin al ambiente familiar, pero si se limita al hogar,
debe descartarse este diagnstico. Con frecuencia el trastorno es ms
evidente fuera del contexto familiar y el hecho que tenga una relacin
especfica con el colegio u otros ambientes fuera del seno familiar, es
compatible con el diagnstico.

Incluye:
Trastorno disocial "en pandilla".
Delincuencia en grupo.
Delitos formando parte de una banda.
Robos en compaa.
Ausencias escolares.

Excluye:
Actividades de bandas sin trastornos psiquitricos manifiestos.

3. Trastorno disocial desafiante y oposicionista

Trastorno disocial es caracterstico de nios con edades por debajo de los 9


10 aos. Viene definido por la presencia de un comportamiento
marcadamente desafiante, desobedientes y provocador y la ausencia de
otros actos disociales o agresivos ms graves que violen la ley y los
derechos de los dems. El trastorno requiere que se satisfagan las pautas
generales de F91. Un comportamiento malicioso o travieso grave no es en
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s mismo suficiente para el diagnstico. Muchos autores consideran que las


formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una
forma menos grave de trastorno disocial, ms bien que un tipo
cualitativamente distinto. No hay datos experimentales sobre si la
diferencia es cuantitativa o cualitativa. Sin embargo, los hallazgos actuales
sugieren que si se tratara de un trastorno distinto, lo sera principal o
nicamente en los nios ms pequeos. Se debe utilizar esta categora con
cautela, sobre todo con los nios de mayor edad. Los trastornos disociales
clnicamente significativos en los nios mayores suelen acompaarse de un
comportamiento disocial o agresivo que van ms all del desafo, la
desobediencia o la subversin, aunque con frecuencia suele precederse de
un trastorno disocial oposicionista en edades ms tempranas. Esta categora
se incluye para hacerse eco de la prctica diagnstica habitual y facilitar la
clasificacin de los trastornos que aparecen en los nios pequeos.

Pautas para el diagnstico

El rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento


persistentemente negativista, hostil, desafiante, provocadora y subversiva,
que est claramente fuera de los lmites normales del comportamiento de
los nios de la misma edad y contexto sociocultural y que no incluye las
violaciones ms importantes de los derechos ajenos que se reflejan en el
comportamiento agresivo y disocial especificado para las categoras de
trastornos disociales. Los nios con este trastorno tienden frecuentemente a
oponerse activamente a las peticiones o reglas de los adultos y a molestar
deliberadamente a otras personas. Suelen tender a sentirse enojados,
resentidos y fcilmente irritados por aquellas personas que les culpan por
sus propios errores o dificultades. Generalmente tienen una baja tolerancia
a la frustracin y pierden el control fcilmente. Lo ms caracterstico es que
sus desafos sean en forma de provocaciones que dan lugar a
enfrentamientos. Por lo general se comportan con niveles excesivos de
grosera, falta de colaboracin resistencia a la autoridad.

Este tipo de comportamiento suele ser ms evidente en el contacto con los


adultos o compaeros que el nio conoce bien y los sntomas del trastorno
pueden no ponerse de manifiesto durante una entrevista clnica.
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La diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales es la ausencia de


violacin de las leyes o de los derechos fundamentales de los dems, tales
como el robo, la crueldad, la intimidacin, el ataque o la destruccin. La
presencia definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento
excluye el diagnstico. Sin embargo, el comportamiento disocial
oposicionista-desafiante, tal como se ha perfilado en el anterior prrafo, se
encuentra con frecuencia en otros trastornos disociales.

Excluye:
Trastornos disociales con comportamiento abiertamente disocial o agresivo.

4. Otros trastornos disociales

5. Trastorno disocial sin especificacin

Incluye:
Trastorno disocial de la infancia sin especificar.
Trastorno del comportamiento de la infancia sin especificar.

DIAGNOSTICO

Los pacientes con trastorno del comportamiento social en la niez viene


prescrito x cualquiera de los siguientes especialistas: NEUROLOGO,
NEUROPSICOLOGO, PSIQUIATRA.

TRATAMIENTO

MANUAL DEL METODO A.B.A


El aba es la tcnica que se utiliza para el anlisis y modificacin de
comportamiento en un individuo, esta tcnica realiza una evaluacin
conductual, obteniendo descripcin del comportamiento problemtico
(anlisis funcional de la conducta) se observan posibles refuerzos que
hacen que dicha conducta se repita consecuentes, que estn en el medio
ambiente .con el adecuado manejo de los mismo se procede a realizar la
intervencin comporta mental que ir disminuyendo la frecuencia con que
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se procede la conducta problema hasta desaparecer por completo, las


tcnicas se aplican tambin para favorecer conductas positivas y otros
aprendizajes.

TECNICAS

Retirada de la Atencin
Es una tcnica ms eficaz para el control de la conducta, en especial, para
aquellas conductas que se manifiestan con rabietas, pataletas, lloros, pero
sin manifestaciones agresivas
.
La tcnica no puede ser ms sencilla en su concepcin: Se trata de que, ante
las manifestaciones de gritos, rabietas u otros, dejemos automticamente de
prestar atencin al paciente. Este modo de actuar se justifica bajo la
hiptesis de que el paciente efecta tales manifestaciones para reivindicar
ciertas demandas o llamar la atencin del adulto. El paciente puede estar
acostumbrado a conseguir lo que desea mediante este comportamiento
(refuerzo positivo). As, puede haber aprendido que si efecta cualquier
peticin acompaada de llorar o pataletas, la atencin de los padres y/o
terapeutas es mucho mayor y es atendido antes en sus peticiones. Esto
llega a convertirse en un hbito, en un crculo vicioso que crea malestar en
la familia.
Antes de poner en marcha esta tcnica, hay que analizar la situacin con
tranquilidad y verificar que se est produciendo realmente la conducta del
paciente por la supuesta demanda de atencin. Para ello podemos valorar
como reaccionamos nosotros ante la demanda, en qu momentos sucede y
qu es lo que ocurre. Le presta la atencin y el tiempo que necesita el
paciente? Normalmente cede ante sus demandas? Se dirige con
frecuencia a l cuando se porta "bien" para decrselo y premiarlo o slo lo
hace cuando lo castiga? Los episodios de rabietas, desobediencia, etc, son,
en gran medida y, por tanto, podemos efectuar un desaprendizaje.
Esta tcnica no es aplicable en conductas que cursen con fuerte agresividad
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verbal o fsica, con episodios de lanzamientos de objetos o, en general, para


aquellos comportamientos que signifiquen peligro potencial para el
paciente u otros.
Para utilizar la tcnica debemos tener claros los objetivos y el mtodo que
debemos utilizar:

1- OBJETIVO: Ensear al paciente que efectuando las peticiones de forma


inadecuada (rabietas, llorar, etc.) no va a conseguir nada.
2- MTODO: Si retiramos la atencin que prstamos al paciente (refuerzo
positivo) inmediatamente despus de la aparicin de las respuestas
inadecuadas, stas tendern a desaparecer.
3-FORMA: Cmo hay que hacerlo
?
Cuando aparezcan las conductas inapropiadas actuar de la siguiente
manera:
1- Retirar la atencin inmediatamente.
Evite el contacto ocular o la emisin de cualquier recriminacin, palabra o
gesto. Haga como si la conducta no estuviera ocurriendo (salvo en las
conductas mencionadas anteriormente que pudieran suponer peligro para el
paciente u otros). Si sucede en casa y/o consultorio puede volverse de
espaldas o salir de la habitacin o estancia donde se encuentre. En
situaciones fuera de la casa, dependiendo del lugar, deberemos adaptarnos a
las circunstancias. La regla general es mantenernos a cierta distancia sin
prestar atencin, pero esto depender si estamos en un lugar abierto con
peligro potencial para el paciente.
En nios pequeos, si hay peligro de que se escape y est en vas pblicas
puede ser necesario retenerlo fsicamente. En estos casos, si opta por
retenerlo, concntrese slo en ejercer la fuerza necesaria para evitar su
huida pero mantenga (aunque entiendo que es una situacin comprometida)
toda la tranquilidad posible, es importante que el paciente no vea al adulto
alterado emocionalmente, debemos transmitirle una sensacin de que
tenemos el control de la situacin y que con su actitud no va a conseguir
nada. Siga sin dirigirle palabra y espere a que la situacin se calme.
Dirjale toda la atencin cuando el paciente se tranquilice.
Una vez calmado puede entonces intentar explicarle (si el paciente tiene
suficiente capacidad de comprensin verbal), y sin recriminaciones, lo que
ha sucedido en tono calmado.
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La idea no es transmitirle: "Te has portado mal, te desprecio y paso de ti",


sino: "Puedes conseguir algunas cosas si lo pides de otra forma".

2- Est totalmente contraindicado verbalizar cualquier manifestacin de


reproche, sermonearlo o advertirle de que no le vamos hacer caso por
mucho que insista. De esta forma lo estamos retando a una discusin
dialctica y puede empeorar las cosas. Simplemente: No le diga nada. S
puede decirle con una frase escueta y con voz lo ms calmada posible que
se siente triste y decepcionada.
.3- Una vez que la conducta empiece a bajar de tono puede
progresivamente prestarle atencin de nuevo.
4- Se trata de una tcnica que produce efectos de mejora de forma
progresiva. Nos llevar cierto tiempo (dependiendo de las variables propias
del paciente y su entorno) el conseguir resultados claros.

5- Estamos utilizando tcnicas para conseguir que el paciente desaprenda


hbitos mal adquiridos y este proceso llevar un tiempo. Paralelamente
debemos trabajar y potenciar las conductas alternativas que nos interesa
que el paciente utilice. El terapeuta y/o el padre tiene que mantener la
calma ya que el paciente va interiorizando estos estados emocionales. Si la
respuesta a sus malas conductas es slo ms ruido y reproches fuera de
tono, es muy probable que esto nos venga devuelto al ir el paciente
interiorizando estos patrones
.6- Debemos ser constantes en la aplicacin de la tcnica y coherentes en su
aplicacin. Para ello es necesario que tanto el terapeuta y los padres y el
resto de figuras relevantes para el paciente (abuelos, tos, etc) acten de
igual forma ante las mismas conductas
.
7- Al inicio de aplicacin, estas tcnicas suelen producir un aumento en la
eliminar. Es un hecho normal e indicador de que vamos por el buen
camino. No se desanime tras los primeros fracasos. Necesitaremos un poco
de tiempo.

La tcnica del Tiempo Fuera

Esta tcnica supone una variacin de la anterior en tanto es una tcnica que
utiliza bsicamente la retirada de atencin, por lo que muchos de los
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principios all expuestos son vlidos aqu pero con algunas matizaciones.

Delante episodios de llorar, rabietas o travesuras ms subidas de tono (por


ejemplo, cuando se produce el descontrol), puede utilizarse la tcnica de
"tiempo fuera", en el que el paciente se le retira fsicamente del espacio
actual para trasladarlo a su habitacin u otro lugar, por un breve espacio de
tiempo. Tambin pueden ser los padres los que se retiran del lugar donde
est el nio (cuando es posible, p.e. en el comedor de la casa).

Veamos algunas orientaciones para proceder adecuadamente:

1- El sitio al que lo retiremos temporalmente debe ser un sitio en el que no


tenga al alcance juegos u otras compaas para entretenerse. No se trata de
buscarle un sitio hostil sino un sitio que sea aburrido con escasas
posibilidades de que pueda hacer algo para pasar el tiempo.

2- Debemos trasladarlo inmediatamente despus de aparecer la conducta o


en el momento que ha llegado a un punto insostenible.3- No se discute con
l, no entre en recriminaciones ni calificativos despectivos como: "Eres
muy malo y te voy a castigar" o "Me tienes harta, no tienes remedio... " S
puede explicarle, con un tono calmado pero seguro y imperativo, el motivo
de su retirada.

Haga caso omiso de sus protestas o promesas. Recuerde que debe


mostrarse enfadada pero no fuera de control. La idea es lanzarle un mensaje
muy claro de que ha hecho algo mal y que estamos disgustados con l. Al
respecto y de forma muy breve puede tambin decirle (ajustando el
mensaje a la edad del paciente) algo as como: "me has decepcionado tanto
que, en estos momentos no quiero estar contigo. Me siento muy triste".

4- No permita que salga antes de tiempo del lugar de aislamiento. Si lo


hace advirtale de consecuencias ms negativas como que deber estar ms
rato en esta situacin
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.5- El tiempo de aislamiento normalmente se calcula en base a un minuto


por ao del nio con un mximo de 20 minutos. No se aconsejan tiempos
ms largos ya que pueden producir la conducta contraria a la que queremos
eliminar.

6- Si cuando lo vamos a buscar nos vuelve a regalar con conductas


inadecuadas, hay que advertirle que si quiere algo que le gusta deber estar
al menos 15 segundos sin efectuarlas. Mantngase firme en la decisin. Si
pasa la prueba es muy posible que los episodios remitan, si cede
aumentarn con toda probabilidad.

7- En el caso de que haya provocado desperfectos en el interior del


habitculo (ha desordenado o roto alguna cosa) deber reponerlo o
corregirlo con alguna accin antes de salir. sta tcnica suele ser muy
efectiva si se utiliza adecuadamente y con decisin. La efectividad de la
tcnica, independientemente de que le estamos retirando la atencin, es que
estamos despertando, contingentemente con la aparicin de las conductas
no deseadas, uno de los "fantasmas infantiles" ms presentes en la etapa
infantil: la ansiedad de separacin. Aunque el nio tenga suficiente edad
para saber que no ser abandonado realmente, el hecho de hacerle revivir
esta ansiedad puede dispararle interiormente ciertas alarmas. Lo que ahora
puede temer no es la separacin fsica sino la emotiva. De tal forma que el
nio corregir su conducta actual y futura no por las razones de los padres
sino por las suyas (temor a perder el respaldo emocional del terapeuta y/o
de los padres).
-Como en todas las tcnicas basadas en la retirada de atencin, recuerde
que deben introducirse momentos de atencin hacia el nio
contingentemente a la aparicin de conductas deseadas. El refuerzo verbal
y fsico (halagos, abrazos, manifestacin de alegra, entrega de algn
premio, etc.).

Economa de fichas.

No nos ayuda nada que el paciente obtenga regalos o juguetes de forma


fcil pese a que presenta comportamientos disruptivos o desobedientes.
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Formando parte de un tratamiento ms global, la tcnica de denominada de


"economa de fichas" suele funcionar muy bien para regular los refuerzos
que recibe el nio. Para obtener un premio (juguete, salida a parque
temtico, excursin, etc...) deber efectuar una serie de conductas deseadas
(o dejar de hacer otras) que deben concretarse (portarse bien, obedecer,
etc...).

Tras efectuar esta conducta se le dar inmediatamente un reforzador


(puntos, fichas...) que el paciente ira recogiendo hasta llegar a una
determinada cantidad, momento en el que se le entregar el premio final.
Tambin se pueden pactar pequeos premios inmediatos para ciertas
conductas deseadas al tiempo que se acumulan puntos para el premio
mayor (refuerzo demorado). Lo importante es conseguir que el paciente se
d cuenta que obtiene mayores beneficios y privilegios actuando de forma
correcta.

Veamos algunos puntos claves para el buen funcionamiento:


1- Dichos premios deben estar pactados de antemano, ser claros y
atractivos para el paciente. Buscar realmente cosas que le gusten (no sirve
pretender que se gane algo que necesita.

2- Asegrese de que al principio puede ganarlos ms fcilmente para


motivarle. La entrega de estos premios debe ir acompaada de un halago
sincero "estoy muy contento", "lo haces muy bien...." y, evidentemente,
nunca deben ir acompaados de verbalizaciones negativas del tipo "a ver
cuanto dura..." Cuanto ms pequeo sea el pacietne o ms inquieto, ms
cortos deben ser los perodos en los que se evala la conducta (no
funcionar prometerle algo si aprueba el curso dentro de tres meses).

3- En el caso de pacientes hiperactivos tenga en cuenta que hay especial


dificultad para posponer las cosas. En todos estos casos, si se entrega una
ficha como reforzador, sta podr ser intercambiada (al menos al principio)
inmediatamente por algn objeto de su deseo (pequeo juguete, golosinas,
etc...).
4-Es importante crear una lista o cartel donde se puedan visualizar el estado
de los puntos obtenidos y los que le faltan para llegar al premio, cuando
ste se demora segn el plan establecido. En caso de la aparicin de mala
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conducta puede tambin utilizarse la retirada de alguno de los puntos (coste


de la respuesta).

5- Sea constante en la aplicacin de sta tcnica y no se deje llevar por la


frustracin en el primer contratiempo. Se necesita tiempo para cambiar
hbitos mal adquiridos y no hay soluciones mgicas al respecto.

6-Recuerde que cuando d instrucciones al paciente, debe hacerlo de forma


clara y concreta, sin contradicciones y de forma que sean comprensibles
para su edad. Procure no hacerlo acompaado de contacto fsico instigador
(la utilizacin de la instigacin ha demostrado ser un gran potenciador del
incumplimiento).

-Estas tcnicas suelen ser muy efectivas para el control de las conductas
tanto en el mbito familiar como teraputico. No se trata de que el paciente
aprenda a funcionar siempre a base de premios sino de darle, al principio,
motivos para iniciar un cambio en sus conductas. Lo que se espera en el
futuro es que las conductas adecuadas se mantengan no por los premios
sino por lo que llamamos "reforzadores naturales". Por ejemplo, un
paciente puede empezar a no efectuar determinadas conductas disruptivas
por ganarse el premio.

La intencin paradjica

-Es una tcnica que bien utilizada puede tener un efecto fulminante sobre la
conducta que queremos cortar. Explicado en pocas palabras se tratara de
pedirle al paciente que haga aquello que precisamente queremos evitar.
Imaginemos una situacin donde el paciente se niega sistemticamente a
efectuar cualquier actividad teraputica. El paciente cada da entra en una
dinmica de provocacin hacia el terapeuta, sometindolo a una dura
prueba de paciencia.

Qu ocurrira si un da se le dice: "Hoy quiero que no hagas nada, te voy


a dar permiso para que ests todo el tiempo sin hacer ninguna actividad.
No quiero ni que me escuches. Slo debes permanecer callado y sin hacer
ruido en tu sitio".
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-Unas instrucciones de este tipo pueden crear en el paciente una situacin


de perplejidad, aunque al principio pueda vivirlo de forma gratificante. El
hecho de que se inviertan los roles, es decir, siempre la desobediencia se
produca para dejar de hacer la actividad concreta. Ahora para no hacer la
actividad debo de obedecer las instrucciones, con lo cual el paciente pasa a
perder su papel de desobediente.

Para este da podemos planificar unas actividades gratificantes para el resto


de los pacientes y en las que no podr participar el nio que tenemos bajo
las instrucciones de "no hacer nada". Debemos procurar que se aburra lo
mximo posible e incluso si interviene en alguna actividad recordarle que
l no puede hacer nada ese da.

Con esta actuacin es de esperar que el paciente haga un cambio de


planteamientos y que sus conductas negativitas en el consultorio
disminuyan. Evidentemente la tcnica tiene sus limitaciones y debe
valorarse antes su idoneidad segn el perfil del paciente. Suele funcionar
bien en nios de entornos problemticos pero con un perfil cognitivo
normal.
Teniendo en cuenta los resultados de la evaluacin inicial del paciente se
trazara el plan individual de cada paciente por reas
Las reas que se trabajan son: habilidades motoras, habilidades sociales,
habilidades de auto ayuda, habilidades comunicativas, habilidades
adaptativas y habilidades de comportamiento

HABILIDADES MOTORAS

1. Movilidad articular
2. Fortalecimiento de tono muscular
3. Control ceflico
4. Fuerza muscular
5. Rolado
6. Descarga de peso
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7. Postura sedente-supino
8. Equilibrio esttico y dinmico
9. Coordinacin viso manual motora
10.Marcha
11.Estimulacin tctil con diferentes texturas
12.Masajes estimulativos

HABILIDADES COMUNICATIVAS

1. Expresando como se siente.


2. Reconocer la emocin interpretada en la imagen.
3. Hacer algo para despertar emociones en otra persona.
Discriminacin entre dos objetos.
1. Hacer preguntas
Que es esto?
Quin es?
Dnde vas t?
Apuntar el objeto deseado de lo que se ha ofrecido.

Imitacin verbal,

Balbuceo espontaneo
1. Imitacin oral motora
2. Manipulacin de objetos con sonido
3. Manipulacin de objetos con sonido
4. Sonidos similares
5. Palabras con sonidos difciles
6. Imitacin de frases con dos palabras
7. Imitacin de oraciones con 3-5 palabras
8. Imitar la modulacin: volumen, duracin, tono, cadena.
Responder a saludos
1. Mirando
2. Diciendo hola
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3. Diciendo hola ms el nombre


4. Comentando
5. Expresando
6. Recordando.

HABILIDADES MOTORAS GRUESAS


Patrones funcionales
1. Mano- cabeza
2. Mano-boca
3. Mano hombro
4. Mano-nica
5. Mano-espalda
6. Mano-cintura
7. Mano-rodilla
8. Mano-pie

Patrones integrales
1. Alcanzar
2. Agarrar
3. Lanzar
4. Recibir
5. Soltar
6. Pinza fina-trpode

actividades praxico manuales


1. Encajado
2. Enhebrado
3. Ensartado
4. Rasgado
5. Modelado
6. Punzado
7. Coloreado
8. recortado
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REHABILITACION SOLIDARIDAD Febrero 25 de
SOCIAL IPS 2016

coordinacin bimanual y viso motriz


1. Plegado
2. Pegado
3. Contorneado
4. Bordado

Desarrollo grafo motor


1. lateralidad
2. trazos
3. secuencias

integracin sensorial
1. estimulacin tctil
2. estimulacin visual
3. estimulacin vestibular
4. estimulacin propioceptiva

HABILIDADES DE AUTOAYUDA
1. Vestido
2. Alimentacin
3. Higiene
4. Hbitos

HABILIDADES ADAPTATIVAS
1. Cuidado personal
2. Vida en casa
3. Utilizacin de la comunidad
4. Autodireccin
5. Ocio
6. Tiempo libre
7. Seguridad/extraos/manejando emergencias

HABILIDADES SOCIALES
1. juegos dirigidos con reglas o normas
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2. rompecabezas
3. juguetes de desarrollo
4. juguetes de construccin
5. juegos de tomar turnos
6. juegos de mesa
7. juego de roles
8. juegos de movimientos(la lleva, soldado libertado
9. juegos imaginarios
10.canciones y bailes con representaciones sencillas
11.juguetes de causa y efecto

HABILIDADES DE COMPORTAMIENTO
1. pataletas
2. auto-agresividad
3. auto-estimulacin
4. otros comportamientos alterados
5. abandonar el rea de trabajo
6. movimiento acelerado de manos y pies
7. tiempo de atencin
8. contacto de ojos a cara
9. obedeciendo directivas simples
10.obediencia: sintate-prate-baja las manos

PROGRAMA EVALUATIVO METODO ABA

Disminuir comportamientos disruptivos: Auto estimulaciones, ecolalias,


auto agresividad, agresividad, pataletas
Aumentar comportamientos deficientes:
Control instruccional: Acatar rdenes en mesa de un paso
Verbal Behavior: Imitacin oral motora, identificacin de los diferentes
tipos de pronombres.
Habilidades motoras: Patrones de motricidad gruesa, coordinacin viso
motriz, praxia manuales.
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Habilidades cognitivas: Nomine y clasifique objetos por categoras,


reconocimiento de los colores.
Habilidades sociales: interactuar con su medio.
Habilidades de auto-ayuda: Cepillarse los dientes con asistencia, masticar y
deglutir los alimentos adecuadamente.

Poblacin objeto:

Esta gua va dirigida a los pacientes con que asistan TRANSTORNO DEL
COMPORTAMIENTO SOCIAL EN LA NIEZ al centro de aprendizaje
SOLIDARIDAD SOCIAL IPS.

TRASTORNO OPOSITOR DESAFIANTE

DEFINICIN:

El trastorno de oposicin desafiante (TOD) se define por un patrn


recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil
dirigido a las figuras de autoridad. Si bien el TOD tiene una relevancia
clnica importante, son relativamente pocos los conocimientos que
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tenemos, posiblemente debido a la falsa creencia de considerar este


trastorno como una variante o una manifestacin del trastorno de conducta
(TC). El TC es un trastorno ms grave caracterizado por un patrn
repetitivo y persistente de conducta que comporta una violacin de los
derechos bsicos de los dems, de las normas sociales o de las leyes. Para
su diagnstico se requiere la identificacin de conductas ubicadas por lo
menos en tres de los siguientes grupos: 1) agresin a las personas o
animales; 2) conductas no agresivas que comportan destruccin de la
propiedad; 3) fraude o robo; y 4) violacin grave de las normas. Resulta
preciso que dichas conductas comporten un desajuste social, acadmico o
laboral. En la poblacin general, la prevalencia del TOD se estima en
aproximadamente del 2-16%. Alrededor del 75% de los casos de trastorno
de dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) se asocian a otros
trastornos. La comorbilidad ms frecuente es el TOD. Dicho trastorno
incrementa el riesgo de padecer un TC en la edad adolescente y
personalidad antisocial en la edad adulta. La concurrencia del TC o del
TOD se ha estimado entre el 15 y el 60% en nios con TDAH. Los
estudios sealan que entre un 40-60% de nios/adolescentes con TDAH
tendrn en algn momento de sus vidas un TOD. Por el contrario, si se
contempla el problema desde la vertiente opuesta, resulta que entre el 69 y
el 80% de preadolescentes con TC o TOD presentan los criterios para el
TDAH. Sin embargo, en la edad adolescente las formas puras del TC sin
TDAH son ms prevalentes.

ETIOLOGIA

Realmente no se puede saber a ciencia cierta qu es lo que ocasiona


el TND. Hay dos teoras que pueden respaldar ambas causas y,
aunque no se puede saber exactamente, nos pueden ayudar a
entender mejor el trastorno y sus causas.

Una teora tendra que ver con el desarrollo del nio de forma innata
y la otra tendra que ver con factores ambientales o de aprendizaje.
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El desarrollo

Teniendo en cuenta la teora relativa al desarrollo, los problemas


empezaran cuando el nio tiene uno o dos aos de edad. Los nios y
adolescentes que presentan trastorno negativista desafiante pueden tener
dificultades para separarse de su figura de referencia o de apego, por tanto
tambin habra dificultades para aprender habilidades autnomas.

Se considera que las malas actitudes y mal comportamiento de estos nios


y adolescentes son a causa de no haber resuelto de forma adecuada en sus
primeros aos de vida cuestiones normales de su desarrollo, para poder
potenciar as las habilidades autnomas.

El aprendizaje

Teniendo en cuenta el aprendizaje, la mala conducta y los malos


comportamientos tendran que ver con unas actitudes aprendidas que
reflejaran los efectos de las tcnicas de refuerzo negativo empleadas por
los padres o las personas de autoridad para estos nios. Se considera que el
empleo de refuerzo negativo por parte de los padres o los modelos de
autoridad, incrementan y refuerzan el comportamiento negativo y opositor
del nio, ya que este obtiene tiempo, atencin, preocupacin e interaccin
por parte del adulto.

Desarrollo y aprendizaje?

Podran considerarse ambos como complementarios y que ninguno es


nico en las causas, ya que en el desarrollo y en la gentica, la personalidad
y el temperamento del nio pueden tener un papel importante. Y si le
suceden acontecimientos estresantes (divorcio de padres, problemas
familiares, enfermedades) puede que por todas estas razones el nio
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presente el TND, y si alguna de estas dos partes no se sucediera, no habra


habido ningn episodio del trastorno.

No son pocos los especialistas que comentan que cuando el nio presenta
un temperamento fuerte, se encuentra como la base en el TND y los
sucesos estresantes son el desencadenador, teniendo en cuenta que la
actitud de los padres frente a estos comportamientos y su manejo del
comportamiento del nio, son la clave para dar lugar a posibles conductas
disruptivas y desafiantes.

SINTOMAS

Enfado/irritabilidad
1. A menudo pierde la calma.
2. A menudo est susceptible o se molesta con facilidad.
3. A menudo est enfadado y resentido.

Discusiones/actitud desafiante
4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los
nios y los adolescentes.
5. A menudo desafa activamente o rechaza satisfacer la peticin por parte
de figuras de autoridad o normas.
6. A menudo molesta a los dems deliberadamente.
7. A menudo culpa a los dems por sus errores o su mal comportamiento.

Vengativo
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los ltimos
seis meses.

CLASIFICACIN:

Segn la gravedad actual:


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*Leve: los sntomas se limitan a un entorno ejemplo: en la casa en la


escuela, en el trabajo, con os compaeros.

*Moderado: algunos sntomas aparecen en dos entornos por lo menos.

*Grave: algunos sntomas aparecen en tres o ms entornos.

DIAGNSTICO:
Los pacientes con diagnstico de trastorno opositor desafiante pueden ser
prescritos por cualquier de los siguientes especialistas: NEUROLOGO,
PSIQUIATRA, O NEUROPSICOLOGO.

TRATAMIENTO

MANUAL DEL METODO A.B.A


El aba es la tcnica que se utiliza para el anlisis y modificacin de
comportamiento en un individuo. esta tcnica realiza una evaluacin
conductual ,obteniendo descripcin del comportamiento problemtico
(anlisis funcional de la conducta) se observan posibles refuerzos que
hacen que dicha conducta se repita consecuentes, que estn en el medio
ambiente .con el adecuado manejo de los mismo se procede a realizar la
intervencin comporta mental que ir disminuyendo la frecuencia con que
se procede la conducta problema hasta desaparecer por completo, las
tcnicas se aplican tambin para favorecer conductas positivas y otros
aprendizajes.

TECNICAS

Retirada de la Atencin
Es una tcnica ms eficaz para el control de la conducta, en especial, para
aquellas conductas que se manifiestan con rabietas, pataletas, lloros, pero
sin manifestaciones agresivas
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.
La tcnica no puede ser ms sencilla en su concepcin: Se trata de que, ante
las manifestaciones de gritos, rabietas u otros, dejemos automticamente de
prestar atencin al paciente. Este modo de actuar se justifica bajo la
hiptesis de que el paciente efecta tales manifestaciones para reivindicar
ciertas demandas o llamar la atencin del adulto. El paciente puede estar
acostumbrado a conseguir lo que desea mediante este comportamiento
(refuerzo positivo). As, puede haber aprendido que si efecta cualquier
peticin acompaada de llorar o pataletas, la atencin de los padres y/o
terapeutas es mucho mayor y es atendido antes en sus peticiones. Esto
llega a convertirse en un hbito, en un crculo vicioso que crea malestar en
la familia.
Antes de poner en marcha esta tcnica, hay que analizar la situacin con
tranquilidad y verificar que se est produciendo realmente la conducta del
paciente por la supuesta demanda de atencin. Para ello podemos valorar
como reaccionamos nosotros ante la demanda, en qu momentos sucede y
qu es lo que ocurre. Le presta la atencin y el tiempo que necesita el
paciente? Normalmente cede ante sus demandas? Se dirige con
frecuencia a l cuando se porta "bien" para decrselo y premiarlo o slo lo
hace cuando lo castiga? Los episodios de rabietas, desobediencia, etc, son,
en gran medida y, por tanto, podemos efectuar un desaprendizaje.
Esta tcnica no es aplicable en conductas que cursen con fuerte agresividad
verbal o fsica, con episodios de lanzamientos de objetos o, en general, para
aquellos comportamientos que signifiquen peligro potencial para el
paciente u otros.
Para utilizar la tcnica debemos tener claros los objetivos y el mtodo que
debemos utilizar:

1- OBJETIVO: Ensear al paciente que efectuando las peticiones de forma


inadecuada (rabietas, llorar, etc.) no va a conseguir nada.
2- MTODO: Si retiramos la atencin que prstamos al paciente (refuerzo
positivo) inmediatamente despus de la aparicin de las respuestas
inadecuadas, stas tendern a desaparecer.
3-FORMA: Cmo hay que hacerlo
?
Cuando aparezcan las conductas inapropiadas actuar de la siguiente
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manera:
1- Retirar la atencin inmediatamente.
Evite el contacto ocular o la emisin de cualquier recriminacin, palabra o
gesto. Haga como si la conducta no estuviera ocurriendo (salvo en las
conductas mencionadas anteriormente que pudieran suponer peligro para el
paciente u otros). Si sucede en casa y/o consultorio puede volverse de
espaldas o salir de la habitacin o estancia donde se encuentre. En
situaciones fuera de la casa, dependiendo del lugar, deberemos adaptarnos a
las circunstancias. La regla general es mantenernos a cierta distancia sin
prestar atencin, pero esto depender si estamos en un lugar abierto con
peligro potencial para el paciente.
En nios pequeos, si hay peligro de que se escape y est en vas pblicas
puede ser necesario retenerlo fsicamente. En estos casos, si opta por
retenerlo, concntrese slo en ejercer la fuerza necesaria para evitar su
huida pero mantenga (aunque entiendo que es una situacin comprometida)
toda la tranquilidad posible, es importante que el paciente no vea al adulto
alterado emocionalmente, debemos transmitirle una sensacin de que
tenemos el control de la situacin y que con su actitud no va a conseguir
nada. Siga sin dirigirle palabra y espere a que la situacin se calme.
Dirjale toda la atencin cuando el paciente se tranquilice.
Una vez calmado puede entonces intentar explicarle (si el paciente tiene
suficiente capacidad de comprensin verbal), y sin recriminaciones, lo que
ha sucedido en tono calmado.
La idea no es transmitirle: "Te has portado mal, te desprecio y paso de ti",
sino: "Puedes conseguir algunas cosas si lo pides de otra forma".

2- Est totalmente contraindicado verbalizar cualquier manifestacin de


reproche, sermonearlo o advertirle de que no le vamos hacer caso por
mucho que insista. De esta forma lo estamos retando a una discusin
dialctica y puede empeorar las cosas. Simplemente: No le diga nada. S
puede decirle con una frase escueta y con voz lo ms calmada posible que
se siente triste y decepcionada.
.3- Una vez que la conducta empiece a bajar de tono puede
progresivamente prestarle atencin de nuevo.
4- Se trata de una tcnica que produce efectos de mejora de forma
progresiva. Nos llevar cierto tiempo (dependiendo de las variables propias
del paciente y su entorno) el conseguir resultados claros.
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5- Estamos utilizando tcnicas para conseguir que el paciente desaprenda


hbitos mal adquiridos y este proceso llevar un tiempo. Paralelamente
debemos trabajar y potenciar las conductas alternativas que nos interesa
que el paciente utilice. El terapeuta y/o el padre tiene que mantener la
calma ya que el paciente va interiorizando estos estados emocionales. Si la
respuesta a sus malas conductas es slo ms ruido y reproches fuera de
tono, es muy probable que esto nos venga devuelto al ir el paciente
interiorizando estos patrones
.6- Debemos ser constantes en la aplicacin de la tcnica y coherentes en su
aplicacin. Para ello es necesario que tanto el terapeuta y los padres y el
resto de figuras relevantes para el paciente (abuelos, tos, etc) acten de
igual forma ante las mismas conductas
.
7- Al inicio de aplicacin, estas tcnicas suelen producir un aumento en la
eliminar. Es un hecho normal e indicador de que vamos por el buen
camino. No se desanime tras los primeros fracasos. Necesitaremos un poco
de tiempo.

La tcnica del Tiempo Fuera

Esta tcnica supone una variacin de la anterior en tanto es una tcnica que
utiliza bsicamente la retirada de atencin, por lo que muchos de los
principios all expuestos son vlidos aqu pero con algunas matizaciones.

Delante episodios de llorar, rabietas o travesuras ms subidas de tono (por


ejemplo, cuando se produce el descontrol), puede utilizarse la tcnica de
"tiempo fuera", en el que el paciente se le retira fsicamente del espacio
actual para trasladarlo a su habitacin u otro lugar, por un breve espacio de
tiempo. Tambin pueden ser los padres los que se retiran del lugar donde
est el nio (cuando es posible, p.e. en el comedor de la casa).

Veamos algunas orientaciones para proceder adecuadamente:

1- El sitio al que lo retiremos temporalmente debe ser un sitio en el que no


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tenga al alcance juegos u otras compaas para entretenerse. No se trata de


buscarle un sitio hostil sino un sitio que sea aburrido con escasas
posibilidades de que pueda hacer algo para pasar el tiempo.

2- Debemos trasladarlo inmediatamente despus de aparecer la conducta o


en el momento que ha llegado a un punto insostenible.3- No se discute con
l, no entre en recriminaciones ni calificativos despectivos como: "Eres
muy malo y te voy a castigar" o "Me tienes harta, no tienes remedio... " S
puede explicarle, con un tono calmado pero seguro y imperativo, el motivo
de su retirada.

Haga caso omiso de sus protestas o promesas. Recuerde que debe


mostrarse enfadada pero no fuera de control. La idea es lanzarle un mensaje
muy claro de que ha hecho algo mal y que estamos disgustados con l. Al
respecto y de forma muy breve puede tambin decirle (ajustando el
mensaje a la edad del paciente) algo as como: "me has decepcionado tanto
que, en estos momentos no quiero estar contigo. Me siento muy triste".

4- No permita que salga antes de tiempo del lugar de aislamiento. Si lo


hace advirtale de consecuencias ms negativas como que deber estar ms
rato en esta situacin

.5- El tiempo de aislamiento normalmente se calcula en base a un minuto


por ao del nio con un mximo de 20 minutos. No se aconsejan tiempos
ms largos ya que pueden producir la conducta contraria a la que queremos
eliminar.

6- Si cuando lo vamos a buscar nos vuelve a regalar con conductas


inadecuadas, hay que advertirle que si quiere algo que le gusta deber estar
al menos 15 segundos sin efectuarlas. Mantngase firme en la decisin. Si
pasa la prueba es muy posible que los episodios remitan, si cede
aumentarn con toda probabilidad.

7- En el caso de que haya provocado desperfectos en el interior del


habitculo (ha desordenado o roto alguna cosa) deber reponerlo o
corregirlo con alguna accin antes de salir
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.sta tcnica suele ser muy efectiva si se utiliza adecuadamente y con


decisin. La efectividad de la tcnica, independientemente de que le
estamos retirando la atencin, es que estamos despertando,
contingentemente con la aparicin de las conductas no deseadas, uno de los
"fantasmas infantiles" ms presentes en la etapa infantil: la ansiedad de
separacin. Aunque el nio tenga suficiente edad para saber que no ser
abandonado realmente, el hecho de hacerle revivir esta ansiedad puede
dispararle interiormente ciertas alarmas. Lo que ahora puede temer no es la
separacin fsica sino la emotiva. De tal forma que el nio corregir su
conducta actual y futura no por las razones de los padres sino por las suyas
(temor a perder el respaldo emocional del terapeuta y/o de los padres).
-Como en todas las tcnicas basadas en la retirada de atencin, recuerde
que deben introducirse momentos de atencin hacia el nio
contingentemente a la aparicin de conductas deseadas. El refuerzo verbal
y fsico (halagos, abrazos, manifestacin de alegra, entrega de algn
premio, etc.).

Economa de fichas.

No nos ayuda nada que el paciente obtenga regalos o juguetes de forma


fcil pese a que presenta comportamientos disruptivos o desobedientes.
Formando parte de un tratamiento ms global, la tcnica de denominada de
"economa de fichas" suele funcionar muy bien para regular los refuerzos
que recibe el nio. Para obtener un premio (juguete, salida a parque
temtico, excursin, etc...) deber efectuar una serie de conductas deseadas
(o dejar de hacer otras) que deben concretarse (portarse bien, obedecer,
etc...).

Tras efectuar esta conducta se le dar inmediatamente un reforzador


(puntos, fichas...) que el paciente ira recogiendo hasta llegar a una
determinada cantidad, momento en el que se le entregar el premio final.
Tambin se pueden pactar pequeos premios inmediatos para ciertas
conductas deseadas al tiempo que se acumulan puntos para el premio
mayor (refuerzo demorado). Lo importante es conseguir que el paciente se
d cuenta que obtiene mayores beneficios y privilegios actuando de forma
correcta.
ATENCION ASISTENCIAL VERSION: 01

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Veamos algunos puntos claves para el buen funcionamiento:

1- Dichos premios deben estar pactados de antemano, ser claros y


atractivos para el paciente. Buscar realmente cosas que le gusten (no sirve
pretender que se gane algo que necesita.

2- Asegrese de que al principio puede ganarlos ms fcilmente para


motivarle. La entrega de estos premios debe ir acompaada de un halago
sincero "estoy muy contento", "lo haces muy bien...." y, evidentemente,
nunca deben ir acompaados de verbalizaciones negativas del tipo "a ver
cuanto dura..." Cuanto ms pequeo sea el paciente o ms inquieto, ms
cortos deben ser los perodos en los que se evala la conducta (no
funcionar prometerle algo si aprueba el curso dentro de tres meses).

3- En el caso de pacientes hiperactivos tenga en cuenta que hay especial


dificultad para posponer las cosas. En todos estos casos, si se entrega una
ficha como reforzador, sta podr ser intercambiada (al menos al principio)
inmediatamente por algn objeto de su deseo (pequeo juguete, golosinas,
etc...).
4-Es importante crear una lista o cartel donde se puedan visualizar el estado
de los puntos obtenidos y los que le faltan para llegar al premio, cuando
ste se demora segn el plan establecido. En caso de la aparicin de mala
conducta puede tambin utilizarse la retirada de alguno de los puntos (coste
de la respuesta).

5- Sea constante en la aplicacin de sta tcnica y no se deje llevar por la


frustracin en el primer contratiempo. Se necesita tiempo para cambiar
hbitos mal adquiridos y no hay soluciones mgicas al respecto.

6-Recuerde que cuando d instrucciones al paciente, debe hacerlo de forma


clara y concreta, sin contradicciones y de forma que sean comprensibles
para su edad. Procure no hacerlo acompaado de contacto fsico instigador
(la utilizacin de la instigacin ha demostrado ser un gran potenciador del
incumplimiento).
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-Estas tcnicas suelen ser muy efectivas para el control de las conductas
tanto en el mbito familiar como terapeutico. No se trata de que el paciente
aprenda a funcionar siempre a base de premios sino de darle, al principio,
motivos para iniciar un cambio en sus conductas. Lo que se espera en el
futuro es que las conductas adecuadas se mantengan no por los premios
sino por lo que llamamos "reforzadores naturales". Por ejemplo, un
paciente puede empezar a no efectuar determinadas conductas disruptivas
por ganarse el premio.

La intencin paradjica

-Es una tcnica que bien utilizada puede tener un efecto fulminante sobre la
conducta que queremos cortar. Explicado en pocas palabras se tratara de
pedirle al paciente que haga aquello que precisamente queremos evitar.
Imaginemos una situacin donde el paciente se niega sistemticamente a
efectuar cualquier actividad teraputica. El paciente cada da entra en una
dinmica de provocacin hacia el terapeuta, sometindolo a una dura
prueba de paciencia.

Qu ocurrira si un da se le dice: "Hoy quiero que no hagas nada, te voy


a dar permiso para que ests todo el tiempo sin hacer ninguna actividad.
No quiero ni que me escuches. Slo debes permanecer callado y sin hacer
ruido en tu sitio".

-Unas instrucciones de este tipo pueden crear en el paciente una situacin


de perplejidad, aunque al principio pueda vivirlo de forma gratificante. El
hecho de que se inviertan los roles, es decir, siempre la desobediencia se
produca para dejar de hacer la actividad concreta. Ahora para no hacer la
actividad debo de obedecer las instrucciones, con lo cual el paciente pasa a
perder su papel de desobediente.

Para este da podemos planificar unas actividades gratificantes para el resto


de los pacientes y en las que no podr participar el nio que tenemos bajo
las instrucciones de "no hacer nada". Debemos procurar que se aburra lo
mximo posible e incluso si interviene en alguna actividad recordarle que
l no puede hacer nada ese da.
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Con esta actuacin es de esperar que el paciente haga un cambio de


planteamientos y que sus conductas negativitas en el consultorio
disminuyan. Evidentemente la tcnica tiene sus limitaciones y debe
valorarse antes su idoneidad segn el perfil del paciente. Suele funcionar
bien en nios de entornos problemticos pero con un perfil cognitivo
normal.
Teniendo en cuenta los resultados de la evaluacin inicial del paciente se
trazara el plan individual de cada paciente por reas
Las reas que se trabajan son: habilidades motoras, habilidades sociales,
habilidades de auto ayuda, habilidades comunicativas, habilidades
adaptativas y habilidades de comportamiento

HABILIDADES MOTORAS

13.Movilidad articular
14.Fortalecimiento de tono muscular
15.Control enceflico
16.Fuerza muscular
17.Rolado
18.Descarga de peso
19.Postura sedente-supino
20.Equilibrio esttico y dinmico
21.Coordinacin viso manual motora
22.Marcha
23.Estimulacin tctil con diferentes texturas
24.Masajes estimulativos

HABILIDADES COMUNICATIVAS
1. Expresando como se siente
2. Reconocer la emocin interpretada en la imagen
3. Hacer algo para despertar emociones en otra persona
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Discriminacin entre dos objetos


2. Hacer preguntas
Que es esto?
Quin es?
Dnde vas t?
Apuntar el objeto deseado de lo que se ha ofrecido.

Imitacin verbal,

Balbuceo espontaneo
9. Imitacin oral motora
10.Manipulacin de objetos con sonido
11.Manipulacin de objetos con sonido
12.Sonidos similares
13.Palabras con sonidos difciles
14.Imitacin de frases con dos palabras
15.Imitacin de oraciones con 3-5 palabras
16.Imitar la modulacin: volumen, duracin, tono, cadena.
Responder a saludos
7. Mirando
8. Diciendo hola
9. Diciendo hola mas el nombre
10.Comentando
11.Expresando
12.Recordando.

HABILIDADES MOTORAS GRUESAS


Patrones funcionales
9. Mano- cabeza
10.Mano-boca
11.Mano hombro
12.Mano-nica
13.Mano-espalda
14.Mano-cintura
15.Mano-rodilla
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Patrones integrales
7. Alcanzar
8. Agarrar
9. Lanzar
10.Recibir
11.Soltar
12.Pinza fina-trpode

actividades praxico manuales


9. Encajado
10.Enhebrado
11.Ensartado
12.Rasgado
13.Modelado
14.Punzado
15.Coloreado
16.recortado

coordinacin bimanual y viso motriz


5. Plegado
6. Pegado
7. Contorneado
8. Bordado

Desarrollo grafo motor


4. lateralidad
5. trazos
6. secuencias

integracin sensorial
5. estimulacin tctil
6. estimulacin visual
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7. estimulacin vestibular
8. estimulacin propioceptiva

HABILIDADES DE AUTOAYUDA
5. Vestido
6. Alimentacin
7. Higiene
8. Hbitos

HABILIDADES ADAPTATIVAS
8. Cuidado personal
9. Vida en casa
10.Utilizacin de la comunidad
11.Autodireccin
12.Ocio
13.Tiempo libre
14.Seguridad/extraos/manejando emergencias

HABILIDADES SOCIALES
12.juegos dirigidos con reglas o normas
13.rompecabezas
14.juguetes de desarrollo
15.juguetes de construccin
16.juegos de tomar turnos
17.juegos de mesa
18.juego de roles
19.juegos de movimientos(la lleva, soldado libertado
20.juegos imaginarios
21.canciones y bailes con representaciones sencillas
22.juguetes de causa y efecto

HABILIDADES DE COMPORTAMIENTO
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11.pataletas
12.auto-agresividad
13.auto-estimulacin
14.otros comportamientos alterados
15.abandonar el rea de trabajo
16.movimiento acelerado de manos y pies
17.tiempo de atencin
18.contacto de ojos a cara
19.obedeciendo directivas simples
20.obediencia: sintate-prate-baja las manos

PROGRAMA EVALUATIVO METODO ABA

Disminuir comportamientos disruptivos: Auto estimulaciones, ecolalias,


auto agresividad, agresividad, pataletas
Aumentar comportamientos deficientes:
Control instruccional: Acatar rdenes en mesa de un paso
Verbal Behavior: Imitacin oral motora, identificacin de los diferentes
tipos de pronombres.
Habilidades motoras: Patrones de motricidad gruesa, coordinacin viso
motriz, praxia manuales.
Habilidades cognitivas: Nomine y clasifique objetos por categoras,
reconocimiento de los colores.
Habilidades sociales: interactuar con su medio.
Habilidades de auto-ayuda: Cepillarse los dientes con asistencia, masticar y
deglutir los alimentos adecuadamente.

Poblacin objeto:
Esta gua va dirigida a los pacientes con TRASTORNO OPOSITOR
DESAFIANTE que asistan al centro de aprendizaje SOLIDARIDAD
SOCIAL IPS.
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TRASTORNO DE LA COMUNICACIN

Esta categora se aplica a presentaciones en las que predominan los


sntomas caractersticos del trastorno de la comunicacin que causan
malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
reas importantes del funcionamiento pero que no cumplen todos los
criterios del trastorno de la comunicacin o de ninguno de los trastornos de
la categora diagnstica de los trastornos del desarrollo neurolgico. La
categora del trastorno de la comunicacin no especificado se utiliza en
situaciones en las que el clnico opta por no especificar el motivo de
incumplimiento de los criterios de trastorno de la comunicacin o de un
trastorno del desarrollo neurolgico especfico, e incluye presentaciones en
las no existe suficiente informacin para hacer un diagnstico ms
especfico.

TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL


LENGUAJE

DEFINICION

Los trastornos del lenguaje pueden aparecer si el nio tiene una inadecuada
exposicin al lenguaje o si padece condiciones mdicas que afecten las
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bases biolgicas para el aprendizaje de ste. Sin embargo, en la mayora de


nios que presentan dificultades del habla no aparece ninguna causa obvia.
Su odo es normal, la inteligencia no-verbal es adecuada, no hay ningn
trastorno fsico o emocional que afecte al habla y el ambiente lingstico de
casa parece correcto.

En estos trastornos las pautas normales de adquisicin del lenguaje estn


alteradas desde estadios tempranos-del desarrollo. Estos trastornos no son
directamente atribuibles ni a anomalas neurolgicas o de los mecanismos
del lenguaje, ni a deterioros sensoriales, retraso mental o factores
ambientales. Aunque el nio pueda ser capaz de comprender y comunicarse
en ciertas situaciones muy familiares, ms que en otras, la capacidad de
lenguaje es deficitaria en todas las circunstancias.

CLASIFICACION DE TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL


HABLA Y DEL LENGUAJE

Fonolgico: este nivel comprende los fonemas (rasgos distintivos


articulatorios y acsticos) y la prosodia (hechos lingsticos supra-
segmntales).

Morfolgico: ordenamiento lgico gramatical. Sintctico: organizacin


secuencial de los enunciados y reglas que rigen la lengua.

Semntico: desarrollo de los significados, base relacional del lenguaje.

Pragmtico: efectos esperados y buscados de los enunciados sobre el


interlocutor y medios especficos utilizados en la comunicacin.

F80.0 Trastorno especfico de la pronunciacin.


F80.1 Trastorno de la expresin del lenguaje.
F80.2 Trastorno de la comprensin del lenguaje.
F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de Landau-Kleffner).
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F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje.


F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificacin.

En estos trastornos las pautas normales de adquisicin del lenguaje estn


alteradas desde estadios tempranos-del desarrollo. Estos trastornos no son
directamente atribuibles ni a anomalas neurolgicas o de los mecanismos
del lenguaje, ni a deterioros sensoriales, retraso mental o factores
ambientales. Aunque el nio pueda ser capaz de comprender y comunicarse
en ciertas situaciones muy familiares, ms que en otras, la capacidad de
lenguaje es deficitaria en todas las circunstancias.

Trastorno especfico de la pronunciacin

Se trata de un trastorno especfico del desarrollo en el que la pronunciacin


de los fonemas por parte del nio est a un nivel inferior al adecuado a su
edad mental, pero en el que el nivel es normal para el resto de las funciones
del lenguaje.

Pautas para el diagnstico

La edad a la que se domina la pronunciacin de los fonemas y el orden del


desarrollo de la adquisicin de los mismos, tiene variaciones individuales
considerables.

Desarrollo normal: A los cuatro aos de edad son normales errores en la


pronunciacin de los fonemas, pero el nio es capaz de hacerse comprender
fcilmente por extraos. A los 6-7 aos de edad ya se han adquirido la
mayor parte de los fonemas, aunque pueden persistir dificultades para
ciertas combinaciones de sonido, lo cual no implica problemas para la
comunicacin. A los 11-12 aos el dominio de casi todos los fonemas es
completo.
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Desarrollo anormal: Tiene lugar cuando el nio adquiere los fonemas de


un modo retrasado o desviado, lo que le lleva a pronunciar mal, con las
consiguientes dificultades para hacerse comprender. Se presentan
omisiones, distorsiones o sustituciones de los fonemas del habla e
inconsistencias en la pronunciacin de sonidos coincidentes (por ejemplo,
el nio puede pronunciar correctamente fonemas en algunas posiciones de
palabras pero no en otras).

El diagnstico debe hacerse nicamente cuando la gravedad del trastorno


de pronunciacin excede los lmites normales teniendo en cuenta la edad
mental del nio, cuando la inteligencia no verbal est en un rango normal,
cuando las funciones del lenguaje expresivo y receptivo estn dentro de los
lmites normales y, cuando las anomalas de la pronunciacin no puedan ser
directamente atribuidas a una anomala sensorial, estructural o neurolgica
y cuando los fallos de la pronunciacin sean claramente anormales en el
contexto de los usos coloquiales del entorno socio-cultural del nio.

Incluye:
Trastorno del desarrollo de la articulacin del lenguaje.
Trastorno funcional de la articulacin del lenguaje.
Lambdacismo.
Dislalia.
Trastornos del desarrollo fonolgico.

LAS DISLALIAS

DEFINICION

El nio con dislalia omite ciertos sonidos, o los sustituye por otros de
forma incorrecta; por ejemplo, dice apo o tapo, en lugar de sapo. Con
frecuencia, es capaz de pronunciar correctamente las slabas por separado
(sa) pero, al unir los fonemas, comete errores. Esto hace que su lenguaje
pueda resultar en ocasiones ininteligible
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CLASIFICACION

Las dislalias pueden ser de varios tipos:

Fisiolgicas

Son debidas a la inmadurez de los rganos del habla cuando los nios
todava son pequeos, por lo que todos pasan por una fase de dislexia, que
debe preocupar a los padres si contina despus de los 4 aos de edad,
porque entonces podra estar motivada por causas orgnicas.

Audigenas

Estn asociadas a un defecto en la audicin que impide al nio adquirir la


facultad de expresarse con normalidad (si su percepcin auditiva es
defectuosa, tambin lo ser su pronunciacin), y dificulta su aprendizaje en
la escuela.

Funcionales

Se trata de un defecto de la articulacin del lenguaje originado por un


funcionamiento anormal de los rganos perifricos del habla. Los fonemas
que se omiten, sustituyen o deforman con mayor frecuencia son: r, s, z, l, k
y ch. Este tipo de dislalia es el ms comn, y los afectados no tienen ningn
defecto orgnico que la provoque.

Entre otras causas, las dislalias funcionales pueden ser debidas a una
educacin insuficiente o un entorno familiar o social poco favorable para el
nio (bajo nivel cultural y econmico, desinters de los padres...).

Aunque en ocasiones este tipo de dislalia desparece espontneamente


cuando el nio crece, es preciso intervenir para corregirla si persiste
despus de los cuatro aos, para evitar las posibles consecuencias negativas
que podra tener sobre el desarrollo cognitivo y las relaciones sociales del
menor.
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Orgnicas

Tambin conocidas como disglosias, se dice que son orgnicas cuando los
fallos en la pronunciacin estn asociados a ciertos defectos de los rganos
que intervienen en el habla. Se clasifican en funcin de la zona defectuosa:

Labiales.
Linguales.
Dentales.
Palatinas.
Nasales.
Mandibulares.
TRATAMIENTO DE LAS DISLALIAS

Lo mejor es la prevencin con la intervencin precoz de un logopeda.


Aunque el pronstico depende del tipo de trastorno y su causa,
normalmente el habla puede mejorar con una terapia adecuada. Esta se
suele basar en la realizacin de ejercicios para perfeccionar la musculatura
utilizada en la produccin de sonidos. As, se intenta que mejoren la
articulacin de las palabras, la utilizacin de la respiracin, el ritmo en la
pronunciacin, la expresin...

Normalmente, se le plantean al nio en forma de juegos, para que le sea


ms sencillo y ameno adquirir estas nuevas habilidades. Para que la terapia
sea eficaz es importante que los padres se impliquen y ayuden al nio
tambin en su propio hogar.

En ocasiones, cuando el problema tiene un origen fsico, ser necesario


realizar un procedimiento mdico. Consulta con tu pediatra o mdico de
cabecera para encontrar la causa y poder pautar el tratamiento ms
adecuado.

Trastorno de la expresin del lenguaje


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Se trata de un trastorno especfico del desarrollo en el que la capacidad del


nio para la expresin del lenguaje oral es marcadamente inferior al nivel
adecuado a su edad mental, pero en el que la comprensin del lenguaje est
dentro de los lmites normales. Puede haber o no alteraciones de la
pronunciacin.

Pautas para el diagnstico

Aunque existe una considerable variacin individual del desarrollo normal


del lenguaje, la ausencia de la expresin de palabras simples (o
aproximaciones de palabras) alrededor de los dos aos y el fracaso en la
elaboracin de frases sencillas de dos palabras hacia los tres aos, deben
ser tomados como indicios significativos de un retraso. Ms tarde se
presenta una limitacin del desarrollo del vocabulario, un recurso al uso
excesivo de un escaso nmero de palabras generales, dificultades en la
eleccin de las palabras adecuadas, la sustitucin de unas palabras por
otras, la utilizacin de frases cortas, la estructuracin inmadura de las
frases, errores sintcticos, en especial omisiones de sufijos o prefijos y
errores u omisiones de elementos gramaticales concretos, tales como
preposiciones, pronombres, artculos, formas verbales y derivados de
sustantivos. Pueden presentarse tambin generalizaciones incorrectas de
reglas gramaticales y tambin una falta de fluidez de las frases o de la
capacidad de ordenar adecuadamente en el tiempo acontecimientos
pasados. Es frecuente que los dficits del lenguaje hablado se acompaen
de retrasos o anomalas en la pronunciacin de los fonemas que forman las
palabras.

El diagnstico debe hacerse nicamente cuando la gravedad del retraso del


desarrollo del lenguaje expresivo exceda los lmites de la variacin normal
y cuando la comprensin del lenguaje est dentro de los lmites normales
para la edad del nio (aunque a menudo el lenguaje receptivo puede estar
en algunos aspectos por debajo de lo normal). El recurso a signos no
verbales (sonrisas y gestos) y el lenguaje interior (imaginacin y juegos de
la fantasa) estn relativamente intactos, as como la capacidad para la
comunicacin no verbal en sociedad. A pesar del dficit del lenguaje, el
nio intenta comunicarse y tiende a compensar la carencia lingstica
mediante el uso de expresiones demostrativas, de gestos, de la mmica y de
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vocalizaciones no lingsticas. Sin embargo, no son raras las dificultades de


las relaciones con los compaeros, los problemas emocionales, el
comportamiento desorganizado o hipercintico y dficits de la atencin. En
una pequea parte de los casos puede presentarse una prdida auditiva
parcial (a menudo selectiva) concomitante, pero sta no es de una gravedad
suficiente como para justificar el retraso del lenguaje. La participacin
inadecuada en las conversaciones o una privacin ambiental ms general,
pueden jugar un papel importante o contribuir significativamente a la
gnesis del trastorno de la expresin del lenguaje.

Incluye: Disfasia o afasia del desarrollo (de tipo expresivo).

Trastorno de la comprensin del lenguaje

Se trata de un trastorno especfico del desarrollo en el que la comprensin


del lenguaje por parte del nio es inferior al nivel adecuado a su edad
mental. Prcticamente en todos los casos existe adems un deterioro
notable de la expresin del lenguaje y son frecuentes las alteraciones en la
pronunciacin de los fonemas. Pautas para el diagnstico Deben tenerse en
cuenta los siguientes indicios de retraso: un fracaso para responder a
nombres familiares (en ausencia de claves no verbales) hacia el duodcimo
mes de la vida y la incapacidad para reconocer los nombres de al menos
algunos objetos corrientes a los 18 meses y para llevar a cabo instrucciones
simples y rutinarias a la edad de dos aos. Mas tarde se presentan otras
dificultades, tales como incapacidad de comprensin de ciertas formas
gramaticales (negativas, interrogativas, comparativas, etc.) y falta de
comprensin de los aspectos ms sutiles del lenguaje (tono de voz, gestos,
etc.).

Incluye:
Afasia o disfasia del desarrollo tipo receptivo.
Sordera verbal.
Agnosia auditiva congnita.
Afasia del desarrollo de Wernicke.
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Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de Landau-Kleffner)

Se trata de un trastorno en el que el nio, habiendo progresado de un modo


normal en la adquisicin del lenguaje, pierde la capacidad de comprensin
y de expresin del mismo, pero conserva la inteligencia general. La
aparicin del trastorno se acompaa de anomalas paroxsticas en el
electroencefalograma (casi siempre en los lbulos temporales,
normalmente de un modo bilateral, pero con frecuencia con un trastorno
disrtmico ms generalizado) y en la mayora de los casos tambin de
ataques epilpticos. La aparicin suele tener lugar entre los tres y los siete
aos de edad, pero puede tener lugar antes o despus, durante la infancia.
En la cuarta parte de los casos la prdida de lenguaje tiene lugar de manera
gradual durante un perodo de varios meses, pero lo ms frecuente es que la
prdida sea brusca, en el curso de das o semanas. La relacin temporal
entre la aparicin de los ataques y de la prdida del lenguaje suele ser
variable, precediendo unos a la otra o viceversa, con un intervalo de varios
meses a dos aos. Es muy caracterstico que el deterioro de la comprensin
del lenguaje sea profundo, y que las dificultades para la comprensin de los
sonidos sean la primera manifestacin de este trastorno. Algunos nios
enmudecen totalmente, otros limitan su expresin a una jerga particular,
mientras que otros presentan dficits ms leves en la expresin y fluidez
verbales, a menudo acompaados por disartria.

Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje

Incluye: Ceceo. Balbuceo.

Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificacin

Trastornos sin especificacin en los que haya un deterioro significativo del


desarrollo del habla o del lenguaje que no puedan explicarse por un retraso
mental o por un dficit neurolgico, sensorial o somtico que afecten
directamente al habla o al lenguaje.

Incluye: Trastorno del lenguaje sin especificacin.


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ETIOLOGIA TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL HABLA Y


DEL LENGUAJE

Se desconoce la etiologa del trastorno del lenguaje especfico y el trastorno


del habla, pero la mayora de expertos est de acuerdo que tales
condiciones tengan una base orgnica, y no es debido al resultado de
estmulo verbal inadecuado de los padres. Una lnea que corrobora estas
afirmaciones son los estudios realizados con nios cuyos padres son
profunda y congnitamente sordos. Estos nios raramente desarrollan
problemas significativos del habla, aunque el lenguaje hablado que ellos
oyen est limitado en cantidad y calidad (Schiff - Myers, 1988). El
desarrollo del habla tambin podra estar fuertemente influenciado por
situaciones normativas diferentes. Pero vemos que nios de madres
deprimidas raramente tienen dificultades significativas del habla, a pesar de
la ruptura de modelos normales de interaccin madre - nio y, aunque se
ven dificultades del habla en nios de madres abusivas, los efectos parecen
ser pequeos y no especficos al lenguaje (Allen y Wasserman, 1985). stos
resultados obtenidos nos hacen pensar que los factores medioambientales
por s solos son insignificantes. La naturaleza del ambiente familiar de un
nio puede influir en cuanto a la severidad y evolucin del trastorno. La
programacin del tratamiento ha de intentar que surja un ambiente
comunicativo familiar ptimo, y evitar hacer sentir culpables a los padres
de las dificultades de su hijo.

DIAGNSTICO:
Los pacientes con diagnstico de TRASTORNO DEL DESARROLLO
DEL HABLA Y DEL LENGUAJE pueden ser prescritos por cualquier de
los siguientes especialistas: NEUROLOGO, PSIQUIATRA, O
NEUROPSICOLOGO.

TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO FONOAUDIOLOGICO

Ejercicios de rganos fono articuladores:


Ejercicios linguales con movimientos internos.
Ejercicios linguales con movimientos externos.
Ejercicios con movimientos del Maxilar Inferior.
Ejercicios de Praxias Orofaciales.
Masajes de Msculos Orofaciales.
Ejercicios para mejorar el punto y modo de articulacin de Fonemas
afectados.
Tcnica de Relajacin diferencial.
Tcnica de Relajacin General.
Ejercicios de Coordinacin Fono Respiratoria.
Ejercicios de Articulacin: Teniendo en cuenta los fonemas afectados.
Ejercicios de repeticin de palabras
Ejercicios de repeticin de frases
Organizacin de frases desordenadas
Descripcin de laminas
Juegos de roles
Ejercicios de expresin oral espontanea
Ejercicios de expresin oral dirigida
Narracin de cuentos
Ejercicios de conciencia fonolgica
Ejercicio de construccin de palabras
Ejercicios de construccin de frases u oraciones.

TRATAMIENTO

MANUAL DEL METODO A.B.A


El aba es la tcnica que se utiliza para el anlisis y modificacin de
comportamiento en un individuo. esta tcnica realiza una evaluacin
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conductual ,obteniendo descripcin del comportamiento problemtico


(anlisis funcional de la conducta) se observan posibles refuerzos que
hacen que dicha conducta se repita consecuentes, que estn en el medio
ambiente .con el adecuado manejo de los mismo se procede a realizar la
intervencin comporta mental que ir disminuyendo la frecuencia con que
se procede la conducta problema hasta desaparecer por completo, las
tcnicas se aplican tambin para favorecer conductas positivas y otros
aprendizajes.

TECNICAS

Retirada de la Atencin
Es una tcnica ms eficaz para el control de la conducta, en especial, para
aquellas conductas que se manifiestan con rabietas, pataletas, lloros, pero
sin manifestaciones agresivas
.
La tcnica no puede ser ms sencilla en su concepcin: Se trata de que, ante
las manifestaciones de gritos, rabietas u otros, dejemos automticamente de
prestar atencin al paciente. Este modo de actuar se justifica bajo la
hiptesis de que el paciente efecta tales manifestaciones para reivindicar
ciertas demandas o llamar la atencin del adulto. El paciente puede estar
acostumbrado a conseguir lo que desea mediante este comportamiento
(refuerzo positivo). As, puede haber aprendido que si efecta cualquier
peticin acompaada de llorar o pataletas, la atencin de los padres y/o
terapeutas es mucho mayor y es atendido antes en sus peticiones. Esto
llega a convertirse en un hbito, en un crculo vicioso que crea malestar en
la familia.
Antes de poner en marcha esta tcnica, hay que analizar la situacin con
tranquilidad y verificar que se est produciendo realmente la conducta del
paciente por la supuesta demanda de atencin. Para ello podemos valorar
como reaccionamos nosotros ante la demanda, en qu momentos sucede y
qu es lo que ocurre. Le presta la atencin y el tiempo que necesita el
paciente? Normalmente cede ante sus demandas? Se dirige con
frecuencia a l cuando se porta "bien" para decrselo y premiarlo o slo lo
hace cuando lo castiga? Los episodios de rabietas, desobediencia, etc, son,
en gran medida y, por tanto, podemos efectuar un desaprendizaje.
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Esta tcnica no es aplicable en conductas que cursen con fuerte agresividad


verbal o fsica, con episodios de lanzamientos de objetos o, en general, para
aquellos comportamientos que signifiquen peligro potencial para el
paciente u otros.
Para utilizar la tcnica debemos tener claros los objetivos y el mtodo que
debemos utilizar:

1- OBJETIVO: Ensear al paciente que efectuando las peticiones de forma


inadecuada (rabietas, llorar, etc.) no va a conseguir nada.
2- MTODO: Si retiramos la atencin que prstamos al paciente (refuerzo
positivo) inmediatamente despus de la aparicin de las respuestas
inadecuadas, stas tendern a desaparecer.
3-FORMA: Cmo hay que hacerlo
?
Cuando aparezcan las conductas inapropiadas actuar de la siguiente
manera:
1- Retirar la atencin inmediatamente.
Evite el contacto ocular o la emisin de cualquier recriminacin, palabra o
gesto. Haga como si la conducta no estuviera ocurriendo (salvo en las
conductas mencionadas anteriormente que pudieran suponer peligro para el
paciente u otros). Si sucede en casa y/o consultorio puede volverse de
espaldas o salir de la habitacin o estancia donde se encuentre. En
situaciones fuera de la casa, dependiendo del lugar, deberemos adaptarnos a
las circunstancias. La regla general es mantenernos a cierta distancia sin
prestar atencin, pero esto depender si estamos en un lugar abierto con
peligro potencial para el paciente.
En nios pequeos, si hay peligro de que se escape y est en vas pblicas
puede ser necesario retenerlo fsicamente. En estos casos, si opta por
retenerlo, concntrese slo en ejercer la fuerza necesaria para evitar su
huida pero mantenga (aunque entiendo que es una situacin comprometida)
toda la tranquilidad posible, es importante que el paciente no vea al adulto
alterado emocionalmente, debemos transmitirle una sensacin de que
tenemos el control de la situacin y que con su actitud no va a conseguir
nada. Siga sin dirigirle palabra y espere a que la situacin se calme.
Dirjale toda la atencin cuando el paciente se tranquilice.
Una vez calmado puede entonces intentar explicarle (si el paciente tiene
suficiente capacidad de comprensin verbal), y sin recriminaciones, lo que
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ha sucedido en tono calmado.


La idea no es transmitirle: "Te has portado mal, te desprecio y paso de ti",
sino: "Puedes conseguir algunas cosas si lo pides de otra forma".

2- Est totalmente contraindicado verbalizar cualquier manifestacin de


reproche, sermonearlo o advertirle de que no le vamos hacer caso por
mucho que insista. De esta forma lo estamos retando a una discusin
dialctica y puede empeorar las cosas. Simplemente: No le diga nada. S
puede decirle con una frase escueta y con voz lo ms calmada posible que
se siente triste y decepcionada.
.3- Una vez que la conducta empiece a bajar de tono puede
progresivamente prestarle atencin de nuevo.
4- Se trata de una tcnica que produce efectos de mejora de forma
progresiva. Nos llevar cierto tiempo (dependiendo de las variables propias
del paciente y su entorno) el conseguir resultados claros.

5- Estamos utilizando tcnicas para conseguir que el paciente desaprenda


hbitos mal adquiridos y este proceso llevar un tiempo. Paralelamente
debemos trabajar y potenciar las conductas alternativas que nos interesa
que el paciente utilice. El terapeuta y/o el padre tiene que mantener la
calma ya que el paciente va interiorizando estos estados emocionales. Si la
respuesta a sus malas conductas es slo ms ruido y reproches fuera de
tono, es muy probable que esto nos venga devuelto al ir el paciente
interiorizando estos patrones
.6- Debemos ser constantes en la aplicacin de la tcnica y coherentes en su
aplicacin. Para ello es necesario que tanto el terapeuta y los padres y el
resto de figuras relevantes para el paciente (abuelos, tos, etc) acten de
igual forma ante las mismas conductas
.
7- Al inicio de aplicacin, estas tcnicas suelen producir un aumento en la
eliminacin. Es un hecho normal e indicador de que vamos por el buen
camino. No se desanime tras los primeros fracasos. Necesitaremos un poco
de tiempo.

La tcnica del Tiempo Fuera


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Esta tcnica supone una variacin de la anterior en tanto es una tcnica que
utiliza bsicamente la retirada de atencin, por lo que muchos de los
principios all expuestos son vlidos aqu pero con algunas matizaciones.

Delante episodios de llorar, rabietas o travesuras ms subidas de tono (por


ejemplo, cuando se produce el descontrol), puede utilizarse la tcnica de
"tiempo fuera", en el que el paciente se le retira fsicamente del espacio
actual para trasladarlo a su habitacin u otro lugar, por un breve espacio de
tiempo. Tambin pueden ser los padres los que se retiran del lugar donde
est el nio (cuando es posible, p.e. en el comedor de la casa).

Veamos algunas orientaciones para proceder adecuadamente:

1- El sitio al que lo retiremos temporalmente debe ser un sitio en el que no


tenga al alcance juegos u otras compaas para entretenerse. No se trata de
buscarle un sitio hostil sino un sitio que sea aburrido con escasas
posibilidades de que pueda hacer algo para pasar el tiempo.

2- Debemos trasladarlo inmediatamente despus de aparecer la conducta o


en el momento que ha llegado a un punto insostenible.3- No se discute con
l, no entre en recriminaciones ni calificativos despectivos como: "Eres
muy malo y te voy a castigar" o "Me tienes harta, no tienes remedio... ". S
puede explicarle, con un tono calmado pero seguro y imperativo, el motivo
de su retirada.

Haga caso omiso de sus protestas o promesas. Recuerde que debe


mostrarse enfadada pero no fuera de control. La idea es lanzarle un mensaje
muy claro de que ha hecho algo mal y que estamos disgustados con l. Al
respecto y de forma muy breve puede tambin decirle (ajustando el
mensaje a la edad del paciente) algo as como: "me has decepcionado tanto
que, en estos momentos no quiero estar contigo. Me siento muy triste".

4- No permita que salga antes de tiempo del lugar de aislamiento. Si lo


hace advirtale de consecuencias ms negativas como que deber estar ms
rato en esta situacin
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.5- El tiempo de aislamiento normalmente se calcula en base a un minuto


por ao del nio con un mximo de 20 minutos. No se aconsejan tiempos
ms largos ya que pueden producir la conducta contraria a la que queremos
eliminar.

6- Si cuando lo vamos a buscar nos vuelve a regalar con conductas


inadecuadas, hay que advertirle que si quiere algo que le gusta deber estar
al menos 15 segundos sin efectuarlas. Mantngase firme en la decisin. Si
pasa la prueba es muy posible que los episodios remitan, si cede
aumentarn con toda probabilidad.

7- En el caso de que haya provocado desperfectos en el interior del


habitculo (ha desordenado o roto alguna cosa) deber reponerlo o
corregirlo con alguna accin antes de salir

.sta tcnica suele ser muy efectiva si se utiliza adecuadamente y con


decisin. La efectividad de la tcnica, independientemente de que le
estamos retirando la atencin, es que estamos despertando,
contingentemente con la aparicin de las conductas no deseadas, uno de los
"fantasmas infantiles" ms presentes en la etapa infantil: la ansiedad de
separacin. Aunque el nio tenga suficiente edad para saber que no ser
abandonado realmente, el hecho de hacerle revivir esta ansiedad puede
dispararle interiormente ciertas alarmas. Lo que ahora puede temer no es la
separacin fsica sino la emotiva. De tal forma que el nio corregir su
conducta actual y futura no por las razones de los padres sino por las suyas
(temor a perder el respaldo emocional del terapeuta y/o de los padres).
-Como en todas las tcnicas basadas en la retirada de atencin, recuerde
que deben introducirse momentos de atencin hacia el nio
contingentemente a la aparicin de conductas deseadas. El refuerzo verbal
y fsico (halagos, abrazos, manifestacin de alegra, entrega de algn
premio, etc.).

Economa de fichas.

No nos ayuda nada que el paciente obtenga regalos o juguetes de forma


fcil pese a que presenta comportamientos disruptivos o desobedientes.
Formando parte de un tratamiento ms global, la tcnica de denominada de
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"economa de fichas" suele funcionar muy bien para regular los refuerzos
que recibe el nio. Para obtener un premio (juguete, salida a parque
temtico, excursin, etc...) deber efectuar una serie de conductas deseadas
(o dejar de hacer otras) que deben concretarse (portarse bien, obedecer,
etc...).

Tras efectuar esta conducta se le dar inmediatamente un reforzador


(puntos, fichas...) que el paciente ira recogiendo hasta llegar a una
determinada cantidad, momento en el que se le entregar el premio final.
Tambin se pueden pactar pequeos premios inmediatos para ciertas
conductas deseadas al tiempo que se acumulan puntos para el premio
mayor (refuerzo demorado). Lo importante es conseguir que el paciente se
d cuenta que obtiene mayores beneficios y privilegios actuando de forma
correcta.

Veamos algunos puntos claves para el buen funcionamiento:


1- Dichos premios deben estar pactados de antemano, ser claros y
atractivos para el paciente. Buscar realmente cosas que le gusten (no sirve
pretender que se gane algo que necesita.

2- Asegrese de que al principio puede ganarlos ms fcilmente para


motivarle. La entrega de estos premios debe ir acompaada de un halago
sincero "estoy muy contento", "lo haces muy bien...." y, evidentemente,
nunca deben ir acompaados de verbalizaciones negativas del tipo "a ver
cuanto dura..." Cuanto ms pequeo sea el paciente o ms inquieto, ms
cortos deben ser los perodos en los que se evala la conducta (no
funcionar prometerle algo si aprueba el curso dentro de tres meses).

3- En el caso de pacientes hiperactivos tenga en cuenta que hay especial


dificultad para posponer las cosas. En todos estos casos, si se entrega una
ficha como reforzador, sta podr ser intercambiada (al menos al principio)
inmediatamente por algn objeto de su deseo (pequeo juguete, golosinas,
etc...).
4-Es importante crear una lista o cartel donde se puedan visualizar el estado
de los puntos obtenidos y los que le faltan para llegar al premio, cuando
ste se demora segn el plan establecido. En caso de la aparicin de mala
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conducta puede tambin utilizarse la retirada de alguno de los puntos (coste


de la respuesta).

5- Sea constante en la aplicacin de sta tcnica y no se deje llevar por la


frustracin en el primer contratiempo. Se necesita tiempo para cambiar
hbitos mal adquiridos y no hay soluciones mgicas al respecto.

6-Recuerde que cuando d instrucciones al paciente, debe hacerlo de forma


clara y concreta, sin contradicciones y de forma que sean comprensibles
para su edad. Procure no hacerlo acompaado de contacto fsico instigador
(la utilizacin de la instigacin ha demostrado ser un gran potenciador del
incumplimiento).

-Estas tcnicas suelen ser muy efectivas para el control de las conductas
tanto en el mbito familiar como teraputico. No se trata de que el paciente
aprenda a funcionar siempre a base de premios sino de darle, al principio,
motivos para iniciar un cambio en sus conductas. Lo que se espera en el
futuro es que las conductas adecuadas se mantengan no por los premios
sino por lo que llamamos "reforzadores naturales". Por ejemplo, un
paciente puede empezar a no efectuar determinadas conductas disruptivas
por ganarse el premio.

La intencin paradjica

-Es una tcnica que bien utilizada puede tener un efecto fulminante sobre la
conducta que queremos cortar. Explicado en pocas palabras se tratara de
pedirle al paciente que haga aquello que precisamente queremos evitar.
Imaginemos una situacin donde el paciente se niega sistemticamente a
efectuar cualquier actividad teraputica. El paciente cada da entra en una
dinmica de provocacin hacia el terapeuta, sometindolo a una dura
prueba de paciencia.

Qu ocurrira si un da se le dice: "Hoy quiero que no hagas nada, te voy


a dar permiso para que ests todo el tiempo sin hacer ninguna actividad.
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No quiero ni que me escuches. Slo debes permanecer callado y sin hacer


ruido en tu sitio".

-Unas instrucciones de este tipo pueden crear en el paciente una situacin


de perplejidad, aunque al principio pueda vivirlo de forma gratificante. El
hecho de que se inviertan los roles, es decir, siempre la desobediencia se
produca para dejar de hacer la actividad concreta. Ahora para no hacer la
actividad debo de obedecer las instrucciones, con lo cual el paciente pasa a
perder su papel de desobediente.

Para este da podemos planificar unas actividades gratificantes para el resto


de los pacientes y en las que no podr participar el nio que tenemos bajo
las instrucciones de "no hacer nada". Debemos procurar que se aburra lo
mximo posible e incluso si interviene en alguna actividad recordarle que
l no puede hacer nada ese da.

Con esta actuacin es de esperar que el paciente haga un cambio de


planteamientos y que sus conductas negativitas en el consultorio
disminuyan. Evidentemente la tcnica tiene sus limitaciones y debe
valorarse antes su idoneidad segn el perfil del paciente. Suele funcionar
bien en nios de entornos problemticos pero con un perfil cognitivo
normal.
Teniendo en cuenta los resultados de la evaluacin inicial del paciente se
trazara el plan individual de cada paciente por reas
Las reas que se trabajan son: habilidades motoras, habilidades sociales,
habilidades de auto ayuda, habilidades comunicativas, habilidades
adaptativas y habilidades de comportamiento

HABILIDADES MOTORAS

25.Movilidad articular
26.Fortalecimiento de tono muscular
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27.Control enceflico
28.Fuerza muscular
29.Rolado
30.Descarga de peso
31.Postura sedente-supino
32.Equilibrio esttico y dinmico
33.Coordinacin viso manual motora
34.Marcha
35.Estimulacin tctil con diferentes texturas
36.Masajes estimulativos

HABILIDADES COMUNICATIVAS
4. Expresando como se siente
5. Reconocer la emocin interpretada en la imagen
6. Hacer algo para despertar emociones en otra persona
Discriminacin entre dos objetos
3. Hacer preguntas
Que es esto?
Quin es?
Dnde vas t?
Apuntar el objeto deseado de lo que se ha ofrecido.

Imitacin verbal,

Balbuceo espontaneo
17.Imitacin oral motora
18.Manipulacin de objetos con sonido
19.Manipulacin de objetos con sonido
20.Sonidos similares
21.Palabras con sonidos difciles
22.Imitacin de frases con dos palabras
23.Imitacin de oraciones con 3-5 palabras
24.Imitar la modulacin: volumen, duracin, tono, cadena.
Responder a saludos
13.Mirando
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14.Diciendo hola
15.Diciendo hola ms el nombre
16.Comentando
17.Expresando
18.Recordando.

HABILIDADES MOTORAS GRUESAS


Patrones funcionales
17.Mano- cabeza
18.Mano-boca
19.Mano hombro
20.Mano-nica
21.Mano-espalda
22.Mano-cintura
23.Mano-rodilla
24.Mano-pie

Patrones integrales
13.Alcanzar
14.Agarrar
15.Lanzar
16.Recibir
17.Soltar
18.Pinza fina-trpode

actividades praxico manuales


17.Encajado
18.Enhebrado
19.Ensartado
20.Rasgado
21.Modelado
22.Punzado
23.Coloreado
24.recortado
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coordinacin bimanual y viso motriz


9. Plegado
10.Pegado
11.Contorneado
12.Bordado

Desarrollo grafo motor


7. lateralidad
8. trazos
9. secuencias

integracin sensorial
9. estimulacin tctil
10.estimulacin visual
11.estimulacin vestibular
12.estimulacin propioceptiva

HABILIDADES DE AUTOAYUDA
9. Vestido
10.Alimentacin
11.Higiene
12.Hbitos

HABILIDADES ADAPTATIVAS
15.Cuidado personal
16.Vida en casa
17.Utilizacin de la comunidad
18.Autodireccin
19.Ocio
20.Tiempo libre
21.Seguridad/extraos/manejando emergencias

HABILIDADES SOCIALES
23.juegos dirigidos con reglas o normas
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24.rompecabezas
25.juguetes de desarrollo
26.juguetes de construccin
27.juegos de tomar turnos
28.juegos de mesa
29.juego de roles
30.juegos de movimientos(la lleva, soldado libertado
31.juegos imaginarios
32.canciones y bailes con representaciones sencillas
33.juguetes de causa y efecto

HABILIDADES DE COMPORTAMIENTO
21.pataletas
22.auto-agresividad
23.auto-estimulacin
24.otros comportamientos alterados
25.abandonar el rea de trabajo
26.movimiento acelerado de manos y pies
27.tiempo de atencin
28.contacto de ojos a cara
29.obedeciendo directivas simples
30.obediencia: sintate-prate-baja las manos

PROGRAMA EVALUATIVO METODO ABA

Disminuir comportamientos disruptivos: Auto estimulaciones, ecolalias,


auto agresividad, agresividad, pataletas
Aumentar comportamientos deficientes:
Control instruccional: Acatar rdenes en mesa de un paso
Verbal Behavior: Imitacin oral motora, identificacin de los diferentes
tipos de pronombres.
Habilidades motoras: Patrones de motricidad gruesa, coordinacin viso
motriz, praxia manuales.
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Habilidades cognitivas: Nomine y clasifique objetos por categoras,


reconocimiento de los colores.
Habilidades sociales: interactuar con su medio.
Habilidades de auto-ayuda: Cepillarse los dientes con asistencia, masticar y
deglutir los alimentos adecuadamente.

Poblacin objeto:

Esta gua va dirigida a los pacientes con TRASTORNO DEL


DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE que asistan al centro
de aprendizaje SOLIDARIDAD SOCIAL IPS.
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TRASTORNO PSICOLGICO

DEFINICION:

Los trastornos psicolgicos se pueden ver como enfermedad mental o como


problema de conducta: Cuando los psiclogos cognitivo conductual
hablamos de conducta: incluimos los pensamientos, sentimientos,
sensaciones y emociones, que tienen leyes especiales de condicionamiento,
que estn recogidas en la teora de los marcos relacionales. Indudablemente
los pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones influyen en
nuestro estado y en nuestra felicidad.

La enfermedad del cerebro existe, sera cuando es atacado por virus,


tumores, etc. o cuando por alguna causa fsica no funciona bien. Estamos
hablando de trastornos orgnicos y de algunas enfermedades que se
suponen de origen fsico, como la psicosis o el trastorno bipolar; aunque no
se conocen los procesos que las provocan. En esos casos, la labor del
psiclogo viene apoyada por la medicacin y una labor fundamental es
conseguir que el paciente cumpla las prescripciones de su mdico. La labor
del psiclogo es, de nuevo, conseguir una mejor calidad de vida para estas
personas. Las tareas que se suelen enfrentar con tcnicas cognitivas,
entrenamiento en habilidades sociales o de aceptacin para ayudar al
paciente a aceptar su enfermedad y tener una vida ms plena.

ETIOLOGIA:

En otros casos hay discusin sobre si las causas son orgnicas o no, por
ejemplo, la depresin. Se habla de que los neurotransmisores se
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desequilibran y que es la causa de sentirnos deprimidos y comportarnos


como tales. El problema, segn los biologicistas, es que tenemos una
enfermedad mental, porque nuestro cerebro funciona mal. Podra ser, pero
hay que tener en cuenta que los neurotransmisores estn al servicio de la
conducta y que cambian cuando cambiamos nuestra conducta: si nos
enfadamos la adrenalina se dispara, si nos deprimimos los
neurotransmisores se desquilibran. Hay una categora diagnstica la
depresin endgena, que separa la depresin reactiva a situaciones
concretas de la que se supone que se debe a causas fsicas. Esta categora
est ya en desuso porque realmente se ha empleado cuando el profesional
no ha encontrado una causa a la que atribuir la depresin.

Los problemas de conducta producen sufrimiento y trastornos


psicolgicos y son el campo de los psiclogos. Si nos comportamos
inadecuadamente. Por ejemplo, queriendo ser perfectos o negndonos a
sufrir, nos produciremos problemas psicolgicos. Es preciso conoce las
leyes que rigen nuestros pensamientos, sentimientos, sensaciones y
emociones para no comportarnos de forma que nos hagamos dao a
nosotros mismos.

Otra de las causas de sufrimiento psicolgico que puede dar lugar a


trastornos son las relaciones humanas. Las relaciones de pareja son una
fuente fundamental de felicidad, pero tambin de sufrimiento cuando no
van como nos gustara. Lo mismo pasa con las amistades y tambin en las
relaciones laborales.

En nuestras formas de enfrentar nuestros problemas actuales podemos


emplear esquemas de comportamiento aprendidos en la infancia que no
son adecuados y que siendo adultos podramos cambiarlos. Sin embargo,
no lo hacemos porque los hemos automatizado y ni siquiera somos
conscientes de que existen otras alternativas. Por ejemplo, nos
comportamos con personas que nos hacen dao como lo hacamos cuando
ramos pequeos y no podamos ms que someternos a ellas; pero ahora
podramos comportarnos de otra forma sin correr los mismos riesgos que
los que correramos en nuestra infancia.
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Criterios fundamentales: 9 Conducta inadecuada, inaceptable o molesta


socialmente. 9 Conducta inadaptada o perjudicial: Malestar clnicamente
significativo Interferencia (incapacita, deterioro e interfiere). 9 Conducta
injustificable o irracional

CLASIFICACION

Clasificar en la ciencia: la clasificacin para crear un orden, simplificar la


realidad y facilitar el entendimiento.

Clasificaciones en psicologa y psiquiatra: emplear criterios diagnsticos


predeterminados para definir la presencia o ausencia de Sistema que se usa
ampliamente para clasificar los trastornos psicolgicos. 9 17 categoras
principales de trastornos mentales. 9 Sistema diagnstico multiaxial que
incluye cinco ejes diferentes.

Eje I Trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de


atencin clnica.

Eje II Trastornos de la personalidad y retraso mental.

Eje III Enfermedades mdicas.

Eje IV Problemas ambientales y psicosociales.

Eje V Evaluacin global del funcionamiento.

TRATAMIENTO

MANUAL DEL METODO A.B.A


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El aba es la tcnica que se utiliza para el anlisis y modificacin de


comportamiento en un individuo. esta tcnica realiza una evaluacin
conductual ,obteniendo descripcin del comportamiento problemtico
(anlisis funcional de la conducta) se observan posibles refuerzos que
hacen que dicha conducta se repita consecuentes, que estn en el medio
ambiente .con el adecuado manejo de los mismo se procede a realizar la
intervencin comporta mental que ir disminuyendo la frecuencia con que
se procede la conducta problema hasta desaparecer por completo, las
tcnicas se aplican tambin para favorecer conductas positivas y otros
aprendizajes.

TECNICAS

Retirada de la Atencin
Es una tcnica ms eficaz para el control de la conducta, en especial, para
aquellas conductas que se manifiestan con rabietas, pataletas, lloros, pero
sin manifestaciones agresivas
.
La tcnica no puede ser ms sencilla en su concepcin: Se trata de que, ante
las manifestaciones de gritos, rabietas u otros, dejemos automticamente de
prestar atencin al paciente. Este modo de actuar se justifica bajo la
hiptesis de que el paciente efecta tales manifestaciones para reivindicar
ciertas demandas o llamar la atencin del adulto. El paciente puede estar
acostumbrado a conseguir lo que desea mediante este comportamiento
(refuerzo positivo). As, puede haber aprendido que si efecta cualquier
peticin acompaada de llorar o pataletas, la atencin de los padres y/o
terapeutas es mucho mayor y es atendido antes en sus peticiones. Esto
llega a convertirse en un hbito, en un crculo vicioso que crea malestar en
la familia.
Antes de poner en marcha esta tcnica, hay que analizar la situacin con
tranquilidad y verificar que se est produciendo realmente la conducta del
paciente por la supuesta demanda de atencin. Para ello podemos valorar
como reaccionamos nosotros ante la demanda, en qu momentos sucede y
qu es lo que ocurre. Le presta la atencin y el tiempo que necesita el
paciente? Normalmente cede ante sus demandas? Se dirige con
frecuencia a l cuando se porta "bien" para decrselo y premiarlo o slo lo
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hace cuando lo castiga? Los episodios de rabietas, desobediencia, etc, son,


en gran medida y, por tanto, podemos efectuar un desaprendizaje.
Esta tcnica no es aplicable en conductas que cursen con fuerte agresividad
verbal o fsica, con episodios de lanzamientos de objetos o, en general, para
aquellos comportamientos que signifiquen peligro potencial para el
paciente u otros.
Para utilizar la tcnica debemos tener claros los objetivos y el mtodo que
debemos utilizar:

1- OBJETIVO: Ensear al paciente que efectuando las peticiones de forma


inadecuada (rabietas, llorar, etc.) no va a conseguir nada.
2- MTODO: Si retiramos la atencin que prstamos al paciente (refuerzo
positivo) inmediatamente despus de la aparicin de las respuestas
inadecuadas, stas tendern a desaparecer.
3-FORMA: Cmo hay que hacerlo
?
Cuando aparezcan las conductas inapropiadas actuar de la siguiente
manera:
1- Retirar la atencin inmediatamente.
Evite el contacto ocular o la emisin de cualquier recriminacin, palabra o
gesto. Haga como si la conducta no estuviera ocurriendo (salvo en las
conductas mencionadas anteriormente que pudieran suponer peligro para el
paciente u otros). Si sucede en casa y/o consultorio puede volverse de
espaldas o salir de la habitacin o estancia donde se encuentre. En
situaciones fuera de la casa, dependiendo del lugar, deberemos adaptarnos a
las circunstancias. La regla general es mantenernos a cierta distancia sin
prestar atencin, pero esto depender si estamos en un lugar abierto con
peligro potencial para el paciente.
En nios pequeos, si hay peligro de que se escape y est en vas pblicas
puede ser necesario retenerlo fsicamente. En estos casos, si opta por
retenerlo, concntrese slo en ejercer la fuerza necesaria para evitar su
huida pero mantenga (aunque entiendo que es una situacin comprometida)
toda la tranquilidad posible, es importante que el paciente no vea al adulto
alterado emocionalmente, debemos transmitirle una sensacin de que
tenemos el control de la situacin y que con su actitud no va a conseguir
nada. Siga sin dirigirle palabra y espere a que la situacin se calme.
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Dirjale toda la atencin cuando el paciente se tranquilice.


Una vez calmado puede entonces intentar explicarle (si el paciente tiene
suficiente capacidad de comprensin verbal), y sin recriminaciones, lo que
ha sucedido en tono calmado.
La idea no es transmitirle: "Te has portado mal, te desprecio y paso de ti",
sino: "Puedes conseguir algunas cosas si lo pides de otra forma".

2- Est totalmente contraindicado verbalizar cualquier manifestacin de


reproche, sermonearlo o advertirle de que no le vamos hacer caso por
mucho que insista. De esta forma lo estamos retando a una discusin
dialctica y puede empeorar las cosas. Simplemente: No le diga nada. S
puede decirle con una frase escueta y con voz lo ms calmada posible que
se siente triste y decepcionada..
.3- Una vez que la conducta empiece a bajar de tono puede
progresivamente prestarle atencin de nuevo.
4- Se trata de una tcnica que produce efectos de mejora de forma
progresiva. Nos llevar cierto tiempo (dependiendo de las variables propias
del paciente y su entorno) el conseguir resultados claros.

5- Estamos utilizando tcnicas para conseguir que el paciente desaprenda


hbitos mal adquiridos y este proceso llevar un tiempo. Paralelamente
debemos trabajar y potenciar las conductas alternativas que nos interesa
que el paciente utilice. El terapeuta y/o el padre tiene que mantener la
calma ya que el paciente va interiorizando estos estados emocionales. Si la
respuesta a sus malas conductas es slo ms ruido y reproches fuera de
tono, es muy probable que esto nos venga devuelto al ir el paciente
interiorizando estos patrones
.6- Debemos ser constantes en la aplicacin de la tcnica y coherentes en su
aplicacin. Para ello es necesario que tanto el terapeuta y los padres y el
resto de figuras relevantes para el paciente (abuelos, tos, etc) acten de
igual forma ante las mismas conductas
.
7- Al inicio de aplicacin, estas tcnicas suelen producir un aumento en la
eliminacin. Es un hecho normal e indicador de que vamos por el buen
camino. No se desanime tras los primeros fracasos. Necesitaremos un poco
de tiempo.
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La tcnica del Tiempo Fuera

Esta tcnica supone una variacin de la anterior en tanto es una tcnica que
utiliza bsicamente la retirada de atencin, por lo que muchos de los
principios all expuestos son vlidos aqu pero con algunas matizaciones.

Delante episodios de llorar, rabietas o travesuras ms subidas de tono (por


ejemplo, cuando se produce el descontrol), puede utilizarse la tcnica de
"tiempo fuera", en el que el paciente se le retira fsicamente del espacio
actual para trasladarlo a su habitacin u otro lugar, por un breve espacio de
tiempo. Tambin pueden ser los padres los que se retiran del lugar donde
est el nio (cuando es posible, p.e. en el comedor de la casa).

Veamos algunas orientaciones para proceder adecuadamente:

1- El sitio al que lo retiremos temporalmente debe ser un sitio en el que no


tenga al alcance juegos u otras compaas para entretenerse. No se trata de
buscarle un sitio hostil sino un sitio que sea aburrido con escasas
posibilidades de que pueda hacer algo para pasar el tiempo.

2- Debemos trasladarlo inmediatamente despus de aparecer la conducta o


en el momento que ha llegado a un punto insostenible.3- No se discute con
l, no entre en recriminaciones ni calificativos despectivos como: "Eres
muy malo y te voy a castigar" o "Me tienes harta, no tienes remedio... " S
puede explicarle, con un tono calmado pero seguro y imperativo, el motivo
de su retirada.

Haga caso omiso de sus protestas o promesas. Recuerde que debe


mostrarse enfadada pero no fuera de control. La idea es lanzarle un mensaje
muy claro de que ha hecho algo mal y que estamos disgustados con l. Al
respecto y de forma muy breve puede tambin decirle (ajustando el
mensaje a la edad del paciente) algo as como: "me has decepcionado tanto
que, en estos momentos no quiero estar contigo. Me siento muy triste".

4- No permita que salga antes de tiempo del lugar de aislamiento. Si lo


hace advirtale de consecuencias ms negativas como que deber estar ms
rato en esta situacin
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.5- El tiempo de aislamiento normalmente se calcula en base a un minuto


por ao del nio con un mximo de 20 minutos. No se aconsejan tiempos
ms largos ya que pueden producir la conducta contraria a la que queremos
eliminar.

6- Si cuando lo vamos a buscar nos vuelve a regalar con conductas


inadecuadas, hay que advertirle que si quiere algo que le gusta deber estar
al menos 15 segundos sin efectuarlas. Mantngase firme en la decisin. Si
pasa la prueba es muy posible que los episodios remitan, si cede
aumentarn con toda probabilidad.

7- En el caso de que haya provocado desperfectos en el interior del


habitculo (ha desordenado o roto alguna cosa) deber reponerlo o
corregirlo con alguna accin antes de salir

.sta tcnica suele ser muy efectiva si se utiliza adecuadamente y con


decisin. La efectividad de la tcnica, independientemente de que le
estamos retirando la atencin, es que estamos despertando,
contingentemente con la aparicin de las conductas no deseadas, uno de los
"fantasmas infantiles" ms presentes en la etapa infantil: la ansiedad de
separacin. Aunque el nio tenga suficiente edad para saber que no ser
abandonado realmente, el hecho de hacerle revivir esta ansiedad puede
dispararle interiormente ciertas alarmas. Lo que ahora puede temer no es la
separacin fsica sino la emotiva. De tal forma que el nio corregir su
conducta actual y futura no por las razones de los padres sino por las suyas
(temor a perder el respaldo emocional del terapeuta y/o de los padres).
-Como en todas las tcnicas basadas en la retirada de atencin, recuerde
que deben introducirse momentos de atencin hacia el nio
contingentemente a la aparicin de conductas deseadas. El refuerzo verbal
y fsico (halagos, abrazos, manifestacin de alegra, entrega de algn
premio, etc.).

Economa de fichas.

No nos ayuda nada que el paciente obtenga regalos o juguetes de forma


fcil pese a que presenta comportamientos disruptivos o desobedientes.
Formando parte de un tratamiento ms global, la tcnica de denominada de
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"economa de fichas" suele funcionar muy bien para regular los refuerzos
que recibe el nio. Para obtener un premio (juguete, salida a parque
temtico, excursin, etc...) deber efectuar una serie de conductas deseadas
(o dejar de hacer otras) que deben concretarse (portarse bien, obedecer,
etc...).

Tras efectuar esta conducta se le dar inmediatamente un reforzador


(puntos, fichas...) que el paciente ira recogiendo hasta llegar a una
determinada cantidad, momento en el que se le entregar el premio final.
Tambin se pueden pactar pequeos premios inmediatos para ciertas
conductas deseadas al tiempo que se acumulan puntos para el premio
mayor (refuerzo demorado). Lo importante es conseguir que el paciente se
d cuenta que obtiene mayores beneficios y privilegios actuando de forma
correcta.

Veamos algunos puntos claves para el buen funcionamiento:


1- Dichos premios deben estar pactados de antemano, ser claros y
atractivos para el paciente. Buscar realmente cosas que le gusten (no sirve
pretender que se gane algo que necesita.

2- Asegrese de que al principio puede ganarlos ms fcilmente para


motivarle. La entrega de estos premios debe ir acompaada de un halago
sincero "estoy muy contento", "lo haces muy bien...." y, evidentemente,
nunca deben ir acompaados de verbalizaciones negativas del tipo "a ver
cunto dura..." Cuanto ms pequeo sea el paciente o ms inquieto, ms
cortos deben ser los perodos en los que se evala la conducta (no
funcionar prometerle algo si aprueba el curso dentro de tres meses).

3- En el caso de pacientes hiperactivos tenga en cuenta que hay especial


dificultad para posponer las cosas. En todos estos casos, si se entrega una
ficha como reforzador, sta podr ser intercambiada (al menos al principio)
inmediatamente por algn objeto de su deseo (pequeo juguete, golosinas,
etc...).
4-Es importante crear una lista o cartel donde se puedan visualizar el estado
de los puntos obtenidos y los que le faltan para llegar al premio, cuando
ste se demora segn el plan establecido. En caso de la aparicin de mala
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conducta puede tambin utilizarse la retirada de alguno de los puntos (coste


de la respuesta).

5- Sea constante en la aplicacin de sta tcnica y no se deje llevar por la


frustracin en el primer contratiempo. Se necesita tiempo para cambiar
hbitos mal adquiridos y no hay soluciones mgicas al respecto.

6-Recuerde que cuando d instrucciones al paciente, debe hacerlo de forma


clara y concreta, sin contradicciones y de forma que sean comprensibles
para su edad. Procure no hacerlo acompaado de contacto fsico instigador
(la utilizacin de la instigacin ha demostrado ser un gran potenciador del
incumplimiento).

-Estas tcnicas suelen ser muy efectivas para el control de las conductas
tanto en el mbito familiar como terapeutico. No se trata de que el paciente
aprenda a funcionar siempre a base de premios sino de darle, al principio,
motivos para iniciar un cambio en sus conductas. Lo que se espera en el
futuro es que las conductas adecuadas se mantengan no por los premios
sino por lo que llamamos "reforzadores naturales". Por ejemplo, un
paciente puede empezar a no efectuar determinadas conductas disruptivas
por ganarse el premio.

La intencin paradjica

-Es una tcnica que bien utilizada puede tener un efecto fulminante sobre la
conducta que queremos cortar. Explicado en pocas palabras se tratara de
pedirle al paciente que haga aquello que precisamente queremos evitar.
Imaginemos una situacin donde el paciente se niega sistemticamente a
efectuar cualquier actividad teraputica. El paciente cada da entra en una
dinmica de provocacin hacia el terapeuta, sometindolo a una dura
prueba de paciencia.

Qu ocurrira si un da se le dice: "Hoy quiero que no hagas nada, te voy


a dar permiso para que ests todo el tiempo sin hacer ninguna actividad.
No quiero ni que me escuches. Slo debes permanecer callado y sin hacer
ruido en tu sitio".
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-Unas instrucciones de este tipo pueden crear en el paciente una situacin


de perplejidad, aunque al principio pueda vivirlo de forma gratificante. El
hecho de que se inviertan los roles, es decir, siempre la desobediencia se
produca para dejar de hacer la actividad concreta. Ahora para no hacer la
actividad debo de obedecer las instrucciones, con lo cual el paciente pasa a
perder su papel de desobediente.

Para este da podemos planificar unas actividades gratificantes para el resto


de los pacientes y en las que no podr participar el nio que tenemos bajo
las instrucciones de "no hacer nada". Debemos procurar que se aburra lo
mximo posible e incluso si interviene en alguna actividad recordarle que
l no puede hacer nada ese da.

Con esta actuacin es de esperar que el paciente haga un cambio de


planteamientos y que sus conductas negativitas en el consultorio
disminuyan. Evidentemente la tcnica tiene sus limitaciones y debe
valorarse antes su idoneidad segn el perfil del paciente. Suele funcionar
bien en nios de entornos problemticos pero con un perfil cognitivo
normal.
Teniendo en cuenta los resultados de la evaluacin inicial del paciente se
trazara el plan individual de cada paciente por reas
Las reas que se trabajan son: habilidades motoras, habilidades sociales,
habilidades de auto ayuda, habilidades comunicativas, habilidades
adaptativas y habilidades de comportamiento

HABILIDADES MOTORAS

37.Movilidad articular
38.Fortalecimiento de tono muscular
39.Control enceflico
40.Fuerza muscular
41.Rolado
42.Descarga de peso
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43.Postura sedente-supino
44.Equilibrio esttico y dinmico
45.Coordinacin viso manual motora
46.Marcha
47.Estimulacin tctil con diferentes texturas
48.Masajes estimulativos

HABILIDADES COMUNICATIVAS
7. Expresando como se siente
8. Reconocer la emocin interpretada en la imagen
9. Hacer algo para despertar emociones en otra persona
Discriminacin entre dos objetos
4. Hacer preguntas
Que es esto?
Quin es?
Dnde vas t?
Apuntar el objeto deseado de lo que se ha ofrecido.

Imitacin verbal,

Balbuceo espontaneo
25.Imitacin oral motora
26.Manipulacin de objetos con sonido
27.Manipulacin de objetos con sonido
28.Sonidos similares
29.Palabras con sonidos difciles
30.Imitacin de frases con dos palabras
31.Imitacin de oraciones con 3-5 palabras
32.Imitar la modulacin: volumen, duracin, tono, cadena.
Responder a saludos
19.Mirando
20.Diciendo hola
21.Diciendo hola mas el nombre
22.Comentando
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23.Expresando
24.Recordando.

HABILIDADES MOTORAS GRUESAS


Patrones funcionales
25.Mano- cabeza
26.Mano-boca
27.Mano hombro
28.Mano-nica
29.Mano-espalda
30.Mano-cintura
31.Mano-rodilla
32.Mano-pie

Patrones integrales
19.Alcanzar
20.Agarrar
21.Lanzar
22.Recibir
23.Soltar
24.Pinza fina-trpode

actividades praxico manuales


25.Encajado
26.Enhebrado
27.Ensartado
28.Rasgado
29.Modelado
30.Punzado
31.Coloreado
32.recortado

dinamina manual y viso motriz


13.Plegado
14.Pegado
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15.Contorneado
16.Bordado

Desarrollo grafo motor


10.lateralidad
11.trazos
12.secuencias

integracin sensorial
13.estimulacin tctil
14.estimulacin visual
15.estimulacin vestibular
16.estimulacin propioceptiva

HABILIDADES DE AUTOAYUDA
13.Vestido
14.Alimentacin
15.Higiene
16.Hbitos

HABILIDADES ADAPTATIVAS
22.Cuidado personal
23.Vida en casa
24.Utilizacin de la comunidad
25.Autodireccin
26.Ocio
27.Tiempo libre
28.Seguridad/extraos/manejando emergencias

HABILIDADES SOCIALES
34.juegos dirigidos con reglas o normas
35.rompecabezas
36.juguetes de desarrollo
37.juguetes de construccin
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38.juegos de tomar turnos


39.juegos de mesa
40.juego de roles
41.juegos de movimientos(la lleva, soldado libertado
42.juegos imaginarios
43.canciones y bailes con representaciones sencillas
44.juguetes de causa y efecto

HABILIDADES DE COMPORTAMIENTO
31.pataletas
32.auto-agresividad
33.auto-estimulacin
34.otros comportamientos alterados
35.abandonar el rea de trabajo
36.movimiento acelerado de manos y pies
37.tiempo de atencin
38.contacto de ojos a cara
39.obedeciendo directivas simples
40.obediencia: sintate-prate-baja las manos

PROGRAMA EVALUATIVO METODO ABA

Disminuir comportamientos disruptivos: Auto estimulaciones, ecolalias,


auto agresividad, agresividad, pataletas
Aumentar comportamientos deficientes:
Control instruccional: Acatar rdenes en mesa de un paso
Verbal Behavior: Imitacin oral motora, identificacin de los diferentes
tipos de pronombres.
Habilidades motoras: Patrones de motricidad gruesa, coordinacin viso
motriz, praxia manuales.
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Habilidades cognitivas: Nomine y clasifique objetos por categoras,


reconocimiento de los colores.
Habilidades sociales: interactuar con su medio.
Habilidades de auto-ayuda: Cepillarse los dientes con asistencia, masticar y
deglutir los alimentos adecuadamente.

Poblacin objeto:

Esta gua va dirigida a los pacientes con TRASTORNO PSICOLGICO


que asistan al CENTRO DE APRENDIZAJE SOLIDARIDAD SOCIAL
IPS.

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

DEFINICION:

La distrofia muscular de Duchenne o distrofia muscular progresiva (DMD)


es una enfermedad hereditaria con un patrn de herencia de
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tipo recesivo ligado al cromosoma X, por lo que se manifiesta en hombres


y slo muy rara vez en las mujeres, 1 que normalmente slo son
transmisoras de la enfermedad. Es la distrofia muscular ms comn. Es
una miopata de origen gentico que produce destruccin de las clulas del
msculo estriado. Afecta a todas las razas. El gen anormal, que codifica la
protena distrofina, se encuentra en el locus Xp21.2.2 La distrofia muscular
se produce por mutaciones en el gen de la distrofina, que es la protena
encargada de conectar los filamentos de actina con la matriz extracelular.
Al producirse la mutacin, las clulas musculares degeneran, porque al
carecer de distrofina ya no hay contacto entre la matriz y la lmina basal de
la clula.

Por tanto, la distrofia muscular de Duchenne es una enfermedad


monognica ocasionada por mutaciones en el gen denominado DMD. Se
produce por una pequea o gran delecin en la pauta de lectura del gen y
eso hace que se produzca gran cambio en la traduccin para la fabricacin
de la protena. Lo que ocurre es que la mutacin origina un codn de STOP
prematuro, que la clula detecta como aberrante y elimina toda la protena
que estaba fabricando.

ETIOLOGIA:

El hecho de que la enfermedad estudiada aqu sea mucho ms agresiva que


la distrofia muscular de Becker radica en la naturaleza de la mutacin que
la origina. Las mutaciones en el caso de DMD tienen como consecuencia la
transcripcin de un ARNm con marco de lectura alterado, lo que puede
originar protenas con una secuencia de aminocidos diferente o la
aparicin de codones de stop prematuros, dando lugar a una protena no
funcional que es rpidamente degradada. Por lo tanto, estos enfermos
carecen por completo de capacidad para generar la protena distrofina.

Un anlisis pormenorizado del gen de la distrofina muestra que los


enfermos tienen mutaciones varias en uno o varios exones del gen. En
concreto, entre un 60 y 70 por cien de casos muestran delecciones, un 10
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por cien muestra duplicaciones y entre un 20 y un 30 por cien muestra


pequeos errores de escritura del gen. Del conjunto de enfermos cuyo gen
de la distrofina tiene delecciones, estas son candidatas a ser suprimidas
mediante la tcnica de ingeniera gentica de salto de exon, lo que
permitira a los enfermos generar distrofina funcional aunque ms corta que
la protena normal.

Las clulas musculares destruidas son reemplazadas por tejido conectivo


(fibrtico) y adiposo; con la consecuente prdida de funcin muscular. Esto
produce la hipertrofia caracterstica de esta enfermedad. Los espacios
dejados por la destruccin del tejido muscular se convierten en secciones
con fibrosis que restringen el proceso de contraccin, ocasionando
contracturas y rigidez muscular, con la consecuente prdida de funcin
muscular y rango de movimiento.

Gen DMD

Los errores de cdigo del gen DMD son los responsables de ambas
enfermedades (Distrofia muscular de Duchenne y distrofia muscular de
Becker). Se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma X. El
gen DMD codifica la protena distrofina, que se trata de un polipptido
esencial para mantener la estructura y mecnica de la fibra muscular. Por
tanto, las dos enfermedades estudiadas estn ligadas al cromosoma X (ya
que son determinadas por mutaciones en este gen) y como tienen un patrn
de herencia recesiva, afectan especialmente a hombres, concretamente a 1
de cada 3500.
El gen DMD est formado por 2,4 millones de pares de bases, lo que lo
convierte en el gen ms grande que se ha encontrado en humanos. Contiene
79 exones que codifican para la sntesis de la protena distrofina. Adems,
la transcripcin del gen en ARNm est bajo el control de ocho promotores,
que gobiernan los procesos de expresin en distintos tejidos, generando
distintos tipos de protenas. Las diferentes isoformas especficas producidas
se encuentran presentes en diferentes tejidos del organismo.
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SINTOMAS

Los sntomas generalmente aparecen antes de los 6 aos de edad y pueden


darse incluso en el perodo de la lactancia. Fatiga, retardo mental posible
que no empeora con el tiempo, debilidad muscular que comienza en las
piernas y la pelvis, pero tambin se presenta con menos severidad en los
brazos, el cuello y otras reas del cuerpo; dificultad con habilidades
motoras (correr, bailar, saltar), cadas frecuentes, debilidad rpidamente
progresiva y dificultad al caminar progresiva. La capacidad de caminar se
puede perder hacia los 12 aos de edad y aun en edades ms avanzadas. La
persona afectada puede necesitar aparatos ortopdicos para caminar y a la
edad temprana de los 12 aos en su mayora necesitan silla de ruedas.

DIAGNSTICO:
Los pacientes con diagnstico de DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE pueden ser prescritos por cualquier de los siguientes
especialistas: NEUROLOGO, FISIATRA, O NEUROPSICOLOGO.

TRATAMIENTO

El tratamiento, en la actualidad, slo consiste en medidas de apoyo:


fisioterapia, psicomotricidad, logopedia, terapia ocupacional y control de
las complicaciones. Todas estas orientadas a mejorar la funcionalidad y la
calidad de vida de los pacientes, evaluando cuales son las habilidades que
posee y cules son las que se pueden modificar.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
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La fisioterapia como tratamiento en los trastornos neuromusculares ayuda a


mantener y aumentar, hasta donde sea posible, el nivel de funcin y
movilidad actual del nio. Sus propsitos principales son: proporcionar una
valoracin fsica, minimizar el desarrollo de contracturas, mantener la
fuerza muscular y prolongar la movilidad y funcionalidad. Hay muchos
factores en Duchenne que contribuyen a la tendencia de las articulaciones a
ponerse tensas o contracturas. Estos incluyen que el msculo se vuelve
menos elstico debido al uso limitado y posicionamiento, o porque los
msculos alrededor de una articulacin estn fuera de balance (uno ms
fuerte que el otro). Mantener buena gama de movimientos y simetra en las
diferentes articulaciones es importante. Esto ayuda a mantener la mejor
funcin posible, prevenir el desarrollo de deformidades fijas, y evitar
problemas de presin en la piel.

Por otra parte hay que evitar el ejercicio contra resistencia porque puede
favorecer el dao muscular. Los estiramientos activos y pasivos son
necesarios para mantener los msculos flexibles y los tendones estos deben
ser parte de la rutina diaria de un afectado con el fin de ayudar a prevenir el
desarrollo de contracturas, El ejercicio de estiramiento no debe producir
dolor y s una sensacin de tirantez suave pero sostenida. Los movimientos
deben hacerse cada da, y una buena idea es ejecutarlos despus de un bao
caliente que es cuando el nio est ms relajado.

La correccin postural se usa para contrarrestar la


debilidad muscular, las contracturas, y las irregularidades vertebrales que
fuerzan a los pacientes con distrofia hacia posiciones incmodas. Cuando
sea posible, los pacientes deben sentarse derechos, con los pies en un
ngulo de 90 grados con el piso. Las almohadas y las cuas de espuma
pueden ayudar a mantener a la persona derecha, a distribuir el peso
uniformemente, y hacer que las piernas se enderecen. Los apoyabrazos
deben estar a la altura adecuada para brindar apoyo y evitar inclinarse.
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Las rfagas repetidas de baja frecuencia de


estimulacin con electroterapia en los msculos de los muslos pueden
producir un leve aumento de la fuerza en nios con distrofia de Duchenne.

Utilizacin de medios fsicos

TRATAMIENTO PSICOLOGICO

La terapia cognitivo-conductual se basa en las teoras del aprendizaje, en


concreto el condicionamiento clsico, el condicionamiento operante y el
aprendizaje social, aplicadas en pocas recientes con las aportaciones de las
tcnicas cognitivas.

Su objetivo es instaurar, mantener, cambiar o suprimir conductas,


asumiendo que estn moldeadas por contingencias ambientales
inadecuadas. Se parte de que tanto la conducta normal como la anormal
se adquieren segn las leyes del aprendizaje y por tanto, por medio de esas
mismas leyes pueden ser modificadas. Si se ha producido un mal

TRATAMIENTO FONOAUDIOLOGICO

LENGUAJE:

Estimulacin de los niveles fontico-fonolgico, sintctico, semntico y


pragmtico:

Ejercicios:

Estimulacin de la conciencia fonolgica


Imitacin y nominacin de fonemas
Reproduccin de listas palabras
Combinaciones silbica
Repeticin de palabras
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Repeticin de frases
Formacin de oraciones con referente visual y auditivo
Descripcin de lminas de acciones y secuenciales
Ejercicios de expresin oral espontanea
Construccin de palabras
Construccin de frases
Organizacin de cuentos por secuencias
Prediccin de textos
Sntesis de textos
Parafraseo
Cocimiento y ampliacin de campos semnticos
Absurdos verbales y visuales
Ejercicios de categorizacin
Asociacin y conceptos

HABLA

Respiracin:

Fomento de la intensidad y duracin del soplo espiratorio


Ejercicios de coordinacin fonorespiratoria
Ejercicios de tipo respiratorio
Ejercicios de modo respiratorio.

Miofuncional:
Terapia miofuncional: el tratamiento de estas disfunciones deglutorias se
realizar a travs de un abordaje miofuncional de la musculatura bucofacial
comprometida y las funciones alteradas, para rehabilitar de forma integral
al paciente. La edad aproximada para comenzar una terapia logopdica para
la correccin de la deglucin atpica es a partir de los 4 o 5 aos, situacin
que puede modificarse dependiendo de las circunstancias individuales.
Segovia M.L. (1988) explica el significado y el propsito de la terapia
miofuncional conjunto de procedimientos y tcnicas para reeducar
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patrones musculares inadecuados. Con referencia a los problemas que


tratamos, diremos que es un sistema teraputico que ha sido desarrollado
para corregir una musculatura desequilibrada y hbitos de tragar
anormales.

Para rehabilitar la funcin deglutoria Grandi & Donato (2006) afirman:


En primer lugar debemos contar con una musculatura labial, lingual y
facial correctamente entrenada, y la respiracin nasal establecida. Si estas
condiciones no se dan, difcilmente podremos lograr la instalacin de un
patrn deglutorio correcto. Las autoras citadas sugieren la aplicacin
inicial de praxias labiales y linguales, seleccionadas cuidadosamente de
acuerdo al diagnstico obtenido.

Zambrana, N. (1998, 2003) explica cmo ha ido evolucionando


el tratamiento mioterpico y dice En la actualidad trabajamos con los
rganos fonoarticulatorios con el objetivo de mejorar las funciones
orofaciales y enumera las cuatro etapas bsicas del mismo:

1. Ejercicios musculares en los rganos fonoarticulatorios, para adecuar el


tono y la movilidad.
2. Entrenamiento de la posicin de reposo de los labios y la lengua.
3. Entrenamiento de los nuevos patrones de respiracin, deglucin,
masticacin y fonacin.
4. Generalizacin o mantenimiento de los patrones aprendidos.

Segovia (1988) pionera en el tema, se refiriere a los tiempos


teraputicos Aunque la terapia empleada en cada paciente con problemas
de deglucin atpica deber planificarse de acuerdo con la individualidad
del paciente, hay tres fases que son comunes a todo tratamiento 2, y as las
describe:

Concientizacin: El paciente deber reconocer el problema y la necesidad


de su correccin, para ese fin trabajar mediante ejercicios realizados
metdicamente y diariamente.
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Correccin: El paciente conocer las estructuras que intervienen en la


deglucin, por qu sta es anormal. Se le ensear a tragar normalmente.

Reforzamiento: Una vez que el paciente ha conseguido un patrn correcto,


deber ser reforzado; su estabilizacin se lograr con ejercicios adecuados
hasta que la accin refleja condicionada haya establecido el tragar del
adulto.
Tambin seala Segovia No puede pensarse que cada una de estas etapas
queda estancada hasta pasar a la prxima. No hay lmites bien definidos
entre ellas.

TRATAMIENTO POR TERAPIA OCUPACIONAL

La movilidad de los miembros superiores se conserva durante ms tiempo


que la de otras partes del cuerpo. A medida que aumenta la debilidad y se
reduce el movimiento, el joven utilizar muchas estrategias de
compensacin para conservar esta funcin. Es importante minimizar la
prdida funcional como consecuencia de contracturas durante el mayor
periodo de tiempo posible. Observar al joven realizando varias tareas
permitir obtener una gran cantidad de informacin. Se debe valorar el
rango de movimiento del hombro al dedo y el rango de movimiento de la
mano. Se realizan frulas de mano en reposo y se brinda al paciente ayudas
para favorecer los traslados del paciente en diversas posiciones.

En cuanto a habilidades motoras finas se trabaja:

PATRONES FUNCIONALES

Mano-Cabeza
Mano-Boca
Mano-Hombro
Mano-Nuca
Mano-Espalda
Mano-Cintura
Mano-Rodilla
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Mano-Pie

PATRONES INTEGRALES

Alcanzar
Agarrar
Lanzar
Recibir
Soltar
Pinza fina-trpode

ACTIVIDADES PRAXICO-MANUALES

Encajado
Enhebrado
Ensartado
Moldeado
Punzado
Coloreado
Recortado

DINAMICO MANUAL Y VISO-MOTRIZ

Plegado
pegado
contorneado
bordado

DESARROLLO GRAFO-MOTOR

Lateralidad
Trazos
Secuencias
ATENCION ASISTENCIAL VERSION: 01

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INTEGRACION SENSORIAL

Estimulacin Tctil
Estimulacin Visual
Estimulacin Vestibular
Estimulacin Propioceptiva

HABILIDADES DE AUTOAYUDA

Vestido

Higiene

Alimentacin

ACTIVIDADES: subir escaleras, trasladarse de un lugar a otro, comer-


alimentacin, voltear su cuerpo en la cama, bao diario.

HABILIDADES ADAPTATIVAS

Cuidado personal

Vida en casa
ATENCION ASISTENCIAL VERSION: 01

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Utilizacin de la comunidad

Autodireccin

Ocio

Tiempo libre

Seguridad y emergencias

Poblacin objeto:

Esta gua va dirigida a los pacientes con DISTROFIA MUSCULAR DE


DUCHENNE que asistan al centro de aprendizaje SOLIDARIDAD
SOCIAL IPS.

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