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A Paula y Mara,

a Lorena y Alejandro,
y en en especial a nuestros alumnos, que no slo han hecho posible
esta obra sino que son los impulsores y protagonistas de AMIR.
Gracias a todos por darnos fuerzas.

Direccin AMIR

ISBN DE LA OBRA
ISBN-13: 978-84-611-2176-2

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR (2 edicin)


ISBN-13: 978-84-611-7436-2

DEPSITO LEGAL
M-40451-2006

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)


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pietario de los derechos de autor.
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

A U T O R E S
CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
JAIME CAMPOS PAVN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
FERNANDO MORA MNGUEZ Hospital Psiquitrico Dr. R. Lafora. Madrid
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

Autores principales
TERESA BASTANTE VALIENTE Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
CRISTIAN IBORRA CUEVAS Hospital Virgen de la Salud. Toledo
JUAN JOS GONZLEZ FERRER Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
SARA BORDES GALVN Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
PAULA MARTNEZ SANTOS Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
MARA MOLINA VILLAR Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
ENRIQUE JOS BALBACID DOMENGO Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
ALFONSO JURADO ROMN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
VICTORIA ALEGRA LANDA Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
JOS ALBERTO DE AGUSTN LOECHES Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
DAVID VIVAS BALCONES Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
IVN NEZ GIL Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
EDUARDO POZO OSINALDE Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
LUIS BORREGO BERNAB Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
MIGUEL NGEL COBOS GIL Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
JUAN CARLOS GARCA RUBIRA Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
ANTONIO FERNNDEZ ORTIZ Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
CARLOS MACAYA DE MIGUEL Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Relacin de autores:
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ Hospital Universitario de Getafe. Madrid
ALONSO BAU GONZLEZ Hospital Universitario de Getafe. Madrid
LVARO GONZLEZ ROCAFORT Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
CELIA BERMEJILLO SEGURA Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ Fundacin Jimnez Daz. Madrid
DAVID BERNAL BELLO Hospital Universitario de Guadalajara.
DAVID ROMERO RIU Hospital Clinic. Barcelona
EDUARDO FORCADA MELERO Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
ESTELA LORENZO HERNANDO Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
EVA SOL IZQUIERDO Hospital Universitario Peset. Valencia
FERNANDO CARCELLER LECHN Hospital Nio Jess. Madrid
JAVIER MORENO PLANAS Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
JORGE ADEVA ALFONSO Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
JORGE BOWAKIM ANTA Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
JOS MANUEL GONZLEZ LEITE Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ Hospital Universitario La Paz. Madrid
JOS MARA RICART VAY Hospital Universitario La Fe. Valencia
JUAN IGNACIO DE DIEGO SASTRE Hospital Universitario La Paz. Madrid
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS Hospital Universitario de Getafe. Madrid
JUAN PEDRO ABAD MONTES Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
JULIA DE JUAN BELTRN Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
KAZUHIRO TAJIMA POZO Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
LORENZO FCILA RUBIO Hospital Provincial de Castelln. Valencia
LUIS BUZN MARTN Hospital General de Mstoles. Madrid
LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
MANUEL GONZLEZ LEYTE Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
MARCO SALES SANZ Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
MARA ASENJO MARTNEZ Fundacin Jimnez Daz. Madrid
MARA DEL CARMEN MANZANO NIETO Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
MARA DEL PILAR ANTN MARTIN Hospital Universitario de Getafe. Madrid
MARA LUISA GANDA GONZLEZ Hospital Universitario La Paz. Madrid
MARA TERESA RIVES FERREIRO Hospital Universitario La Paz. Madrid
MARIO DOMNGUEZ ESTEBAN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
MARISA CALABUIG MUOZ Hospital Universitario La Paz. Madrid
MARTA MORADO ARIAS Hospital Universitario La Paz. Madrid
MERCEDES SIGENZA SANZ Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
MIGUEL NGEL GMEZ-MARINO MARTNEZ Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
MIRIAM ESTBANEZ MUOZ Hospital Universitario La Paz. Madrid
OLGA NIETO VELASCO Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
PABLO AGUAR CARRASCOSA Hospital Universitario Peset. Valencia
PABLO DVILA GONZLEZ Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
PABLO MOLINA VILA Hospital de Ganda. Valencia
PABLO SOLS MUOZ Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
PATRICIO GONZLEZ PIZARRO Hospital Universitario La Paz. Madrid
RAL MORENO GMEZ Hospital Universitario La Paz. Madrid
ROBERTO MOLINA ESCUDERO Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
ROCO CARDA BARRIO Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
ROCO CASADO PICN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
RUTH LPEZ GONZLEZ Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
SILVIA PREZ TRIGO Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
SUSANA GARCA MUOZGUREN Hospital de Ciudad Real
VERA C. LENNIE LABAYRU Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
VERNICA SANZ SANTIAGO Hospital Nio Jess. Madrid
VICTORIA CAADAS GODOY Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

] AUTORES [ 3
] ORIENTACIN MIR [ 5
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

N D I C E
TEMA 1 ANATOMA Y FISIOLOGA CARDACA ......................................................11
1.1. ANATOMA CARDACA..............................................................................................11
1.2. FORMACIN Y CONDUCCIN DEL IMPULSO CARDACO ..........................................12
1.3. POTENCIAL DE ACCIN CARDACO ..........................................................................12
1.4. CICLO CARDACO......................................................................................................13
1.5. MECANISMO DE ADAPTACIN CARDIOVASCULAR...................................................13
TEMA 2 SEMIOLOGA CARDIOVASCULAR ..............................................................14
2.1. PULSO VENOSO YUGULAR ........................................................................................14
2.2. PULSO ARTERIAL........................................................................................................15
2.3. RUIDOS CARDACOS..................................................................................................15
2.4. SOPLOS......................................................................................................................16
TEMA 3 CARDIOPATA ISQUMICA.........................................................................16
3.1. ETIOLOGA DE LA CARDIOPATA ISQUMICA ............................................................16
3.2. CONCEPTOS DE LA ISQUEMIA MIOCRDICA ............................................................17
3.3. ANGINA DE PECHO ...................................................................................................17
3.4. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO .............................................................................21
TEMA 4 VALVULOPATAS ........................................................................................26
4.1. ESTENOSIS MITRAL ....................................................................................................26
4.2. INSUFICIENCIA MITRAL ..............................................................................................28
4.3. PROLAPSO DE LA VLVULA MITRAL ..........................................................................29
4.4. ESTENOSIS ARTICA (EAO) ........................................................................................30
4.5. INSUFICIENCIA ARTICA............................................................................................31
4.6. OTRAS VALVULOPATAS ............................................................................................33
4.7. PRTESIS VALVULARES ..............................................................................................34
TEMA 5 CARDIOPATAS CONGNITAS....................................................................35
5.1. GENERALIDADES........................................................................................................35
5.2. CARDIOPATAS CONGNITAS CON CORTOCIRCUITO ID ........................................35
5.3. CARDIOPATAS CONGNITAS CON CORTOCIRCUITO DI ........................................38
5.4. COARTACIN ARTICA.............................................................................................39
5.5. COR TRIATRIATUM ....................................................................................................40
5.6. ANOMALA DE EBSTEIN .............................................................................................40
TEMA 6 ENFERMEDADES DE LA AORTA Y PATOLOGA ARTERIAL ......................41
6.1. PATOLOGA DE LA AORTA.........................................................................................41
6.2. PATOLOGA ARTERIAL PERIFRICA .............................................................................45
6.3. OTRAS ENFERMEDADES ARTERIALES .........................................................................48
TEMA 7 TAQUICARDIAS...........................................................................................50
7.1. EXTRASSTOLES..........................................................................................................50
7.2. TAQUICARDIAS..........................................................................................................50
7.2.1. TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO ...........................................................................51
7.2.2. TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO................................................................................55
TEMA 8 BRADICARDIAS ...........................................................................................56
8.1. BRADICARDIA SINUSAL..............................................................................................56
8.2. BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES .....................................................................57
TEMA 9 ENFERMEDADES DEL MIOCARDIO............................................................58
9.1. MIOCARDITIS .............................................................................................................58
9.2. MIOCARDIOPATAS....................................................................................................59
TEMA 10 FRMACOS EN CARDIOLOGA ..................................................................62
10.1. IECAS.........................................................................................................................63
10.2. ARA-2 ........................................................................................................................63
10.3. DIURTICOS ...............................................................................................................63
10.4. BETABLOQUEANTES...................................................................................................64
10.5. CALCIOANTAGONISTAS ............................................................................................64
10.6. NITRATOS ..................................................................................................................65
10.7. ANTIARRTMICOS.......................................................................................................65
10.8. DIGITLICOS ..............................................................................................................66
10.9. OTROS .......................................................................................................................67
TEMA 11 HIPERTENSIN ARTERIAL...........................................................................68
11.1. CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL .................................................................68
11.2. ETIOLOGA .................................................................................................................68
11.3. REPERCUSIONES ORGNICAS DE LA HTA ..................................................................70
11.4. DIAGNSTICO ...........................................................................................................70
11.5. TRATAMIENTO ...........................................................................................................71
11.6. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ...........................................................72
TEMA 12 INSUFICIENCIA CARDACA .........................................................................73
12.1. FORMAS CLNICAS.....................................................................................................73

] NDICE [ 7
Manual A Mir www.academiamir.com

12.2. FISIOPATOLOGA........................................................................................................74
12.3. MANIFESTACIONES DE LA INSUFICIENCIA CARDACA ...............................................75
12.4. DIAGNSTICO ...........................................................................................................76
12.5. CLASIFICACIN FUNCIONAL......................................................................................77
12.6. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA ......................................................77
12.7. TRANSPLANTE CARDACO .........................................................................................80
TEMA 13 ENFERMEDADES DEL PERICARDIO............................................................81
13.1. PERICARDITIS AGUDA................................................................................................81
13.2. TAPONAMIENTO CARDACO .....................................................................................82
13.3. PERICARDITIS CONSTRICTIVA.....................................................................................83
TEMA 14 ENFERMEDADES DE LAS VENAS Y LINFTICOS.......................................84
14.1. ANATOMA ................................................................................................................84
14.2. EXPLORACIN ...........................................................................................................85
14.3. PATOLOGA DE LAS VENAS .......................................................................................85
14.4. ENFERMEDADES LINFTICAS .....................................................................................87
TEMA 15 SNCOPE ......................................................................................................87
15.1. FISIOPATOLOGA........................................................................................................87
15.2. ETIOLOGA .................................................................................................................87
15.3. CLNICA .....................................................................................................................88
15.4. DIAGNSTICO ...........................................................................................................88
15.5. PRONSTICO .............................................................................................................88
15.6. TRATAMIENTO ...........................................................................................................88

8 ] NDICE [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

TEMA 1 ANATOMA - Vlvula mitral o aurculo-ventricular izquierda. Posee dos


valvas: anteroseptal, mayor y ms mvil, y posterolateral.
Y FISIOLOGA
CARDACA Ventrculo derecho
Anatmicamente distinguimos: septo interventricular, cavidad
ENFOQUE MIR ventricular propiamente dicha con mltiples msculos papila-
res e infundbulo o tracto de salida. Otras estructuras son: la
Es una parte poco preguntada en el MIR, y, por tanto, hay que cresta supraventricular, las trabculas septo-marginales y la
saber pocos datos, ya que stos son memorsticos y se olvidan banda moderadora: estructura muscular larga que separa el
con facilidad. S que es importante conocer la anatoma coro- tracto de entrada del cuerpo del ventrculo y contiene la rama
naria y la del sistema especfico de conduccin. derecha de haz de His.

1.1.- Anatoma cardaca Ventrculo izquierdo


El grosor de su pared es aproximadamente 2/3 superior al del
El corazn se sita en el mediastino anterior. Las aurculas ventrculo derecho. En su base se sitan las vlvulas mitral y
estn separadas de los ventrculos por el surco aurculo-ventri- artica separadas por un tabique fibroso: unin mitroartica. El
cular o surco coronario. Los ventrculos separados entre s, por ventrculo izquierdo presenta dos msculos papilares, anterola-
el surco interventricular. El cruce entre el surco interventricular teral y posteromedial, unidos por las cuerdas tendinosas a las
y el aurculo-ventricular se denomina crux cordis (cruz del corazn). dos valvas.

Vlvulas sigmoideas
Vlvula artica. Posee tres valvas semilunares, que cerradas en
distole forman unas bolsas llamadas senos de Valsalva, de
Aorta concavidad hacia la luz de la aorta ascendente. La valva no
Arteria pulmonar
coronaria es la posterior, las otras seran la derecha y la izquierda.
Cava superior Vlvula pulmonar. Tambin con tres valvas semilunares.

Aurcula izquierda
Aurcula derecha

Septo interventricular

Cuerdas tendinosas

Msculo papilar
Ventrculo derecho Ventrculo izquierdo

Figura 1. Anatoma cardaca interna.

Aurcula derecha Figura 2. Vlvulas semilunares.


La vena cava inferior, desemboca en la aurcula derecha por la
vlvula de Eustaquio. El nodo aurculo-ventricular est situado Arterias coronarias
por delante y medialmente al orificio del seno coronario. El ori- Las dos arterias coronarias principales, derecha e izquierda,
ficio del seno coronario presenta una vlvula rudimentaria, lla- nacen en la parte ms proximal de la aorta ascendente, a nivel
mada vlvula de Tebesio. En la unin de la cava superior con la de los senos de Valsalva. Tienen un trayecto epicrdico, divi-
aurcula se encuentra el nodo sinusal o de Keith-Flack. En el dindose en ramas principales, que a su vez dan lugar a las
tabique interauricular se encuentra una depresin fibrosa, la arterias intramiocrdicas. Se habla de dominancia derecha o
fosa oval. La superficie interior de la orejuela derecha es trabe- izquierda en funcin de quien d origen a la arteria descen-
culada, conteniendo los msculos pectneos. dente posterior. En el 80 % de los casos existe dominancia
derecha.
Aurcula izquierda
Es la estructura ms posterior del corazn donde desembocan Arteria coronaria izquierda
las 4 venas pulmonares, que no presentan vlvulas en su des- Nace del seno de Valsalva izquierdo. El segmento inicial se
embocadura. La pared septal, tambin lisa, slo tiene una irre- denomina tronco comn, que tras un corto recorrido se divide
gularidad que corresponde con la fosa oval. Ambas aurculas en arterias descendentes anteriores y circunfleja. En ocasiones
tienen unos apndices, denominados orejuelas. Tienen impor- da origen a una tercera rama que cruza oblicuamente el ven-
tancia clnica porque son localizacin frecuente de trombos trculo izquierdo; se denomina arteria intermedia o ramo
intracavitarios. mediano.
Arteria descendente anterior: es la continuacin directa del
Vlvulas aurculo-ventriculares tronco coronario izquierdo, continuando su trayecto por el
Ponen en comunicacin aurculas y ventrculos. Formadas por surco interventricular anterior. Sus ramas principales son: las
diferentes estructuras: anillo, valvas o velos y cuerdas tendino- arterias diagonales, que se distribuyen por la pared libre ven-
sas, que terminan en los msculos papilares, permitiendo la tricular, y las arterias septales, que perforan el septo.
sujecin de los velos en los ventrculos. La descendente anterior irriga la mayor parte del ventrculo
- Vlvula tricspide o aurculo-ventricular derecha. Tiene tres izquierdo: cara anterior, 2/3 anteriores del tabique interventri-
valvas: la anterior, que es la mayor, la septal, unida al tabique, cular y la totalidad del pex (en ocasiones tambin la cara lateral).
y la posterior, que es la ms pequea. Arteria circunfleja: irriga la pared lateral del ventrculo

] ANATOMA Y FISIOLOGA CARDACA [ 11


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izquierdo y parte de la aurcula izquierda. En un 20% de casos haces internodales, el impulso sinusal llega rpidamente al
da origen a la arteria descendente posterior (dominancia nodo aurculo-ventricular, donde se produce un retraso en la
izquierda), dando flujo entonces a la cara posterior de ventr- conduccin del estmulo (segmento PR del electrocardiogra-
culo izquierdo, parte del tabique interventricular y, en algunos ma). Una vez se atraviesa el nodo aurculo-ventricular, el impul-
casos, ambos nodos y la casi totalidad de las aurculas. so llega al sistema de His-Purkinje, desde donde se conduce
rpidamente a toda la musculatura ventricular (QRS en el elec-
Arteria coronaria derecha trocardiograma).
Nace del seno coronario derecho. En el 80 % de los casos da
origen a la arteria descendente posterior (dominancia derecha). 1.3.- Potencial de accin cardaco
En el 60 % de los casos da la arteria del nodo sinusal y en el 90 %
de los casos la del nodo aurculo-ventricular. La coronaria dere- En estado de reposo, la membrana de la clula miocrdica est
cha irriga la mayor parte de las cavidades derechas y, segn la cargada positivamente en el exterior y negativamente en el
dominancia, el tabique interventricular posterior, cara posterior interior, registrndose una diferencia de potencial de -90 mV,
de la aurcula y ventrculo izquierdo. llamado potencial de membrana de reposo. Este potencial se
debe a un mecanismo activo, mediante consumo de ATP por la
bomba Na-K que expulsa sodio hacia el exterior. Se provoca as
Coronaria carga externa positiva. El sodio no puede regresar al interior
izquierda
Coronaria Descendente celular debido a que, en reposo, los poros de la membrana son
derecha Circunfleja
anterior muy pequeos para este ion. Al tiempo que se exteriorizan tres
Anterior iones de sodio, penetran dos iones potasio, de forma que el
Nodo Nodo resultado neto es una negativizacin intracelular.
sinusal auriculo- El potencial de accin se compone de cinco fases:
ventricular Lateral
- Fase 0: despolarizacin rpida. Cuando se estimula elctri-
Septo camente la membrana celular, se produce una alteracin de
la permeabilidad. As el sodio extracelular entra en la clula a
Ventrculo
derecho travs de los canales rpidos del sodio, de modo que se
invierte la carga de la membrana, quedando la superficie
Posterior interna positiva y la externa negativa.
- Fase 1 y 2: repolarizacin lenta o fase de meseta. Se pro-
duce porque hay una entrada de calcio a travs de los cana-
Inferior les lentos del calcio, producindose un equilibrio entre la
entrada de calcio y la salida de potasio.
Figura 3. Corte transversal de los ventrculos con las reas irrigadas por cada - Fase 3: repolarizacin rpida. Fundamentalmente por salida
arteria coronaria. masiva de potasio al exterior celular, y descenso marcado en
el flujo de entrada de calcio, retornando as la clula a su
Venas coronarias estado de reposo.
El corazn posee tres tipos de drenaje venoso: venas de - Fase 4: en la mayora de las clulas sta es la fase de repo-
Tebesio, que drenan sangre directamente a la cavidad carda- so, pero en las clulas marcapaso o clulas P se produce una
ca; venas anteriores del ventrculo derecho: se dirigen a la aur- despolarizacin espontnea lenta sin necesidad de estmulo
cula derecha; venas tributarias del seno coronario, que discu- externo, que es causada por la entrada de calcio y sodio.
rren por el surco aurculo-ventricular posterior hasta desembo- Cuando la despolarizacin espontnea de la fase 4 alcanza el
car en la aurcula derecha. potencial umbral (-60 mV), se desencadena la despolarizacin
rpida y todo el potencial de accin; a este fenmeno se le
1.2.- Formacin y conduccin del impulso cardaco

En el corazn normal el impulso elctrico se origina en el ndu- +30 100 msec


1
lo sinusal a una frecuencia de 60 a 100 lpm; desde all se pro-
paga a la musculatura auricular dando origen a su contraccin 0
y a la onda P en el electrocardiograma. A lo largo de los tres
2
0
-30
3
PU
-60
PRA PRR
4

Nodo -90
sinusal
Na
Haz de His Na

Nodo Ca ATP
AV
Rama K
izquierda K
Rama
derecha
PU: potencial umbral
PRA: perodo refractario absoluto
PRR: perodo refractario relativo

Figura 4. Sistema de conduccin cardaco. Figura 5. Fases del potencial de accin y flujos inicos principales.

12 ] ANATOMA Y FISIOLOGA CARDACA [


Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

llama automatismo, y est influenciado por el sistema nervio- ventrculos, que es la que contina vacindose en las aurculas
so autnomo. procedentes de las venas; se denomina fase de distasis.
El sistema parasimptico, a travs del nervio vago, produce Durante el ltimo tercio de la distole se produce la contrac-
un aumento de la entrada de K: la frecuencia del nodo sinu- cin auricular que proporciona un impulso para el llenado
sal disminuye, al igual que la excitabilidad del ndulo aurculo- final de los ventrculos. En las cavidades derechas el ciclo es
ventricular y la fuerza de contraccin. similar a las cavidades izquierdas, aunque las presiones des-
El sistema simptico, a travs de receptores beta1, aumenta arrolladas son hasta cinco veces menores.
la entrada de Na y Ca; se disminuye as la diferencia de poten-
cial transmembrana, dando lugar a aumento de la frecuencia 1.5.- Mecanismo de adaptacin cardiovascular
cardaca, la excitabilidad del nodo AV y la fuerza de contraccin.
Mecanismos cardacos intrnsecos
1.4.- Ciclo cardaco El volumen de eyeccin corresponde al volumen de sangre
impulsada en cada contraccin ventricular o volumen sistlico,
Manifestaciones electrocardiogrficas del ciclo cardaco as como la expulsada en un perodo de tiempo determinado
La sstole auricular se manifiesta como la onda P, la conduccin como el volumen-minuto. El volumen sistlico depende de
del impulso a travs del nodo A-V se manifiesta en el segmen- la precarga, la postcarga y la contractilidad y el volumen-
to PR. El inicio de la sstole ventricular coincide con el QRS y la minuto depende del volumen sistlico y de la frecuencia cardaca.
sstole se mantiene a lo largo del segmento ST. La repolariza- - Precarga: traduce la longitud de la fibra muscular al final de
cin ventricular coincide con la onda T. La distole ventricular la distole y, por tanto, el volumen telediastlico ventricular.
se extiende desde el final de la onda T hasta el inicio del QRS Se basa en la ley de Starling, que postul que el aumento
siguiente. de la longitud de la fibra muscular al final de la distole se tra-
duce en un aumento de la contraccin. El volumen de llena-
Fenmenos mecnicos do diastlico depende del retorno venoso y de la contraccin
Al inicio de la sstole ventricular acontece el cierre de las vlvu- auricular principalmente. El retorno venoso depende del volu-
las aurculo-ventriculares (primer ruido cardaco). La presin men sanguneo y del volumen circulante efectivo.
intraventricular aumenta rpidamente, alcanzndose muy - Postcarga: depende de las resistencias perifricas y de
pronto la presin de las grandes arterias de salida y abrindo- la presin contra la que se vaca el corazn, as como de la
se las vlvulas semilunares artica y pulmonar; esta primera geometra de la cavidad ventricular. En realidad la post-
fase de la sstole se denomina contraccin isovolumtrica, carga es la tensin o estrs de la pared. El ventrculo izquier-
pues no se traduce en un cambio en el volumen del ventrcu- do, de forma ms o menos esfrica, se rige por la ley de
lo. A partir de la apertura de las vlvulas semilunares se inicia Laplace, de modo que la tensin de la pared es igual a la pre-
la segunda fase de la sstole o fase de expulsin, en la que se sin que debe desarrollar por el radio de la cavidad ventricu-
eyecta el contenido intraventricular hacia las grandes arterias; lar y dividido entre dos veces el grosor de la pared.
sta es la fase de contraccin isotnica, puesto que hay dis- - Contractilidad: el estado contrctil depende del inotropis-
minucin del volumen del ventrculo y de la longitud de sus mo (fuerza de contraccin). El inotropismo se modifica por la
fibras. La presin intraventricular cae por debajo de la arterial y actividad del sistema nervioso simptico y por diferentes
se cierran las vlvulas semilunares (segundo ruido cardaco), frmacos.
comenzando entonces la distole cardaca. - Frecuencia cardaca: est gobernada por los sistemas sim-
Durante la distole ventricular hay una primera fase muy breve ptico y parasimptico. Con el volumen de eyeccin, deter-
o fase de relajacin isovolumtrica en la que la principal mina el gasto cardaco.
caracterstica es la cada de la presin intraventricular; una La hemodinmica circulatoria est regida por tres variables,
segunda fase, ms duradera, comienza con la apertura de las que son el gasto cardaco, la resistencia vascular sistmica y la
vlvulas aurculo-ventriculares en el momento en que la pre- diferencia entre la presin arterial y venosa sistmicas.
sin intraventricular cae por debajo de la auricular. Al principio - El gasto cardaco es directamente proporcional al incremen-
del llenado ventricular se produce el llenado diastlico rpi- to de presiones e inversamente proporcional a la resistencia.
do, en el que la sangre acumulada durante la sstole en las - Resistencias vasculares: dependen fundamentalmente del
aurculas entra rpidamente en el ventrculo. El perodo del lle- radio o calibre vascular y de la viscosidad de la sangre.
nado rpido dura el primer tercio de la distole. Durante el ter- - Gradiente de presin arteriovenosa: la sangre circula funda-
cio medio slo penetra una pequea cantidad de sangre en los mentalmente gracias al motor cardaco y llega a los diversos
rganos segn la resistencia vascular que ofrece cada uno de
ellos.
120
La presin arterial sistmica depende de las resistencias vas-
culares perifricas, que determinan la presin arterial diast-
lica, y del volumen sistlico, que determina la presin arterial
80 sistlica, as como de la elasticidad de la pared arterial que
Aorta
influye en las dos anteriores.
Ventrculo izquierdo
Aurcula derecha

a v

10
x y
Presin R1 Apertura artica R2 Apertura mitral
(mmhg)
Sstole Distole
r
p t

q
s

Figura 6. Ciclo cardaco.

] ANATOMA Y FISIOLOGA CARDACA [ 13


Manual A Mir www.academiamir.com

TEMA 2 SEMIOLOGA ciacin aurculo-ventricular que tambin aparece en presencia


de ritmos de la unin aurculo-ventricular, siendo en este caso
CARDIOVASCULAR regulares (MIR 99, 25) y en la taquicadia ventricular.
- En la fibrilacin auricular la onda a desaparece, ya que
ENFOQUE MIR no hay contraccin auricular (MIR 01, 40; MIR 99F, 48).
Es un tema bastante preguntado en el MIR, pero siempre se El descenso x es provocado por la relajacin auricular, al prin-
preguntan los mismos conceptos: es ms rentable aprender cipio de la contraccin ventricular. Aumenta su amplitud en la
estos de memoria que intentar razonar todos (sobre todo las pericarditis constrictiva y en el taponamiento cardaco (MIR 00,
alteraciones de las ondas x, y, v). 97); disminuye en la dilatacin del ventrculo derecho y puede
invertirse en la insuficiencia tricspide (el jet de regurgitacin
desde el ventrculo hacia la aurcula incrementa la presin en
2.1.- Pulso venoso yugular sta).
La onda v traduce el incremento en la presin auricular al lle-
Del pulso venoso yugular se pueden obtener dos datos: narse sta desde las venas cavas; coincide con la sstole ventri-
cular (MIR 03, 14). Si hay insuficiencia tricspide la onda v
Determinacin semicuantitativa de la presin venosa aumenta (el llenado auricular se da desde dos fuentes: cavas y
central regurgitacin ventriculoatrial).
Equivale a la cifra de presin en la aurcula derecha que, en El descenso y se debe a la disminucin de la presin en la aur-
ausencia de estenosis tricuspdea, es igual a la presin diastli- cula derecha cuando se abre la vlvula tricspide y comienza el
ca del ventrculo derecho. El lmite superior normal es de 3 cm vaciamiento auricular. La pericarditis constrictiva se caracteriza
por encima del ngulo esternal, debiendo examinarse con el por ondas x e y profundas, con un rpido ascenso: es un pulso
paciente semisentado con su tronco formando un ngulo de venoso en forma de W.
45 con la camilla (MIR 06, 24). Corresponde a una presin
venosa central aproximada de 8-9 cm de agua, ya que la aur-
cula derecha se sita unos 5 cm por debajo del ngulo ester- Distole Sstole Distole
nal (MIR 98F, 97).

ngulo de Louis a x v y

PVC 7 cms. H2O 5 cms.


Figura 2. Ondas del pulso venoso yugular.
AD

a Taponamiento
cardaco

v
Figura 1. Estimacin de presin venosa central.
y
La causa ms frecuente del aumento de la presin venosa es
un aumento de la presin diastlica ventricular trasmitido x
retrgradamente, en situaciones de insuficiencia cardaca. Se
encontrar baja en situaciones de baja volemia (deshidratacin
Figura 3. Pulso venoso yugular en el taponamiento cardaco.
(MIR 03, 97), hemorragia).
El reflujo hepatoyugular se explora presionando en la regin
periumbilical durante 10 a 30 segundos. La presin venosa Patologa
yugular en personas normales no aumenta de forma significa- 1. La elevacin de la presin venosa yugular aparece en:
tiva, mientras que en personas con insuficiencia ventricular insuficiencia cardaca, reduccin en la distensibilidad del ven-
derecha o insuficiencia tricuspdea, aumenta de forma eviden- trculo derecho, patologa pericrdica, hipervolemia, obstruc-
te y decae al dejar de presionar. cin de la vena cava superior.
2. En condiciones normales, la presin negativa intratorcica
Patrn de la onda venosa inspiratoria aumenta el retorno venoso hacia el ventrculo
La onda a es el resultado de la contraccin auricular al final derecho (efecto de succin) disminuyendo la altura de la
de la distole: columna de presin venosa. El signo de Kussmaul es una
- Cuando hay resistencia al llenado del VD aumenta la ampli- elevacin paradjica de la presin venosa yugular durante la
tud de esta onda: estenosis tricspide, hipertensin pulmo- inspiracin que aparece en pacientes con dificultad para el
nar, hipertrofia ventricular derecha, estenosis pulmonar. llenado del ventrculo derecho: pericarditis constrictiva crni-
- En el bloqueo aurculo-ventricular completo aparecen ca, insuficiencia cardaca congestiva, estenosis tricuspdea...
ondas a "can" irregulares porque la aurcula se contrae
cuando el ventrculo esta contrayndose. Es un signo de diso-

14 ] SEMIOLOGA CARDIOVASCULAR [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

RECUERDA 2.3.- Ruidos cardacos


En la fibrilacin auricular no hay onda a en el pulso venoso Los ruidos cardacos son vibraciones auditivas que se producen,
yugular, porque la onda a es la contraccin auricular y en condiciones fisiolgicas, debido al cierre de las vlvulas. El
no hay contraccin auricular. primer ruido (1R) identifica el comienzo de la sstole ventricular
y se debe al cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares. El
Las ondas a "a can" son el reflejo de la contraccin segundo (2R) indica el comienzo de la distole, y se debe al cie-
auricular sobre la vlvula tricspide cerrada por disociacin rre de las sigmoideas (artica y pulmonar) (MIR 05, 23).
aurculo-ventricular (las aurculas y los ventrculos van Recuerda tambin los focos de auscultacin: el foco artico y
cada uno a su ritmo). pulmonar en el 2 espacio intercostal derecho e izquierdo res-
pectivamente, donde se auscultar mejor el 2R; foco mitral y
2.2.- Pulso arterial tricspide en el 5 espacio intercostal, a nivel de lnea medio-
clavicular y junto al esternn, respectivamente, donde se aus-
Las alteraciones en la morfologa del pulso arterial ms impor- cultar mejor el 1R; y el foco accesorio o de Erb, en 3 espacio
tantes y las situaciones tpicas en que aparecen son: intercostal izquierdo (donde se identifica mejor la insuficiencia
Pulso bfido o bisferiens: se caracteriza por dos picos sistli- artica).
cos. Aparece en situaciones en las que se expulsa con rapidez,
abundante volumen por latido desde el ventrculo izquierdo:
doble lesin artica, insuficiencia artica y miocardiopata
hipertrfica obstructiva.
Pulso ancroto: es un pulso de ascenso lento, caracterizado Artico
Pulmonar
por presentar una muesca en la rama ascendente (muesca an-
crota). Es caracterstico de la estenosis artica, en que tambin
se produce un pulso de escasa amplitud, por lo que se deno-
Tercer
mina parvus y tardus. espacio
Pulso celer o "en martillo de agua": es un pulso de ascenso y (Erb)
descenso muy rpido. Aparece cuando el volumen de eyeccin
es alto y las resistencias perifricas son bajas; es tpico de la Mitral
insuficiencia artica (pulso de Corrigan) (MIR 98F, 255). Tricuspdeo
Pulso alternante: pulsos fuertes y dbiles de forma alternada.
La alternancia mecnica es un signo de disfuncin miocrdica
grave. Es fcil diagnosticarla por esfingomanometra, cuando la
presin sistlica alternante es mayor de 20 mmHg.
Pulso bigeminado: es originado generalmente por extrassto-
Figura 4. Focos de auscultacin cardaca.
les ventriculares que aparecen despus de cada latido normal,
alterando as la fuerza del pulso.
Pulso paradjico: se caracteriza por una cada exagerada Se cierran primero las vlvulas izquierdas que las derechas,
(porque en condiciones normales disminuye ligeramente) de la siendo fisiolgico que se encuentre el primer ruido ligeramen-
presin sistlica durante la inspiracin, mayor de 10 mmHg. Se te desdoblado, y que lo haga, durante la inspiracin, el segun-
debe a la disminucin del volumen de eyeccin del ventrculo do ruido.
izquierdo y a la transmisin de la presin negativa intratorci-
ca a la aorta. Es frecuente en: taponamiento cardaco, pericar- Primer ruido (1R)
ditis constrictiva crnica, enfisema pulmonar, shock hipovol- Consta de dos componentes, el que aparece por el cierre de la
mico, tromboembolia pulmonar, embarazo, obesidad extrema vlvula mitral, auscultndose en la punta del corazn, y el del
(MIR 99, 24; MIR 99F, 43). Todas ellas son situaciones en que cierre de la tricspide. Se ausculta mejor con el diafragma del
se compromete la distole del ventrculo derecho, dada su estetoscopio al tratarse de un ruido de alta frecuencia.
pared fina, por aumento de la presin extrnseca (lquido en el - En el bloqueo de rama derecha el primer componente est
taponamiento, aire en el enfisema). As, el llenado ventricu- desdoblado por el retraso del cierre tricuspdeo.
lar encuentra resistencia y se expande desplazando el tabique - Existe aumento de la intensidad en la estenosis mitral, el mixo-
interventricular, limitando el llenado del ventrculo izquierdo, ma de la aurcula izquierda y el prolapso mitral holosistlico.
con la consiguiente disminucin en el volumen telediastlico - Se encuentra disminuido en presencia de fibrosis o calcifica-
del mismo y, por tanto, del volumen sistlico. cin de la vlvula mitral, insuficiencia ventricular izquierda
Pulso hipocintico: es un pulso pequeo, y se encuentra grave, bloqueo de la rama izquierda (en que adems puede
cuando hay disminucin del volumen de expulsin o cuando haber un desdoblamiento invertido por retraso del cierre de
aumentan las resistencias perifricas. la mitral) e insuficiencia mitral.
Pulso hipercintico: se trata de un volumen de eyeccin ele-
vado, con resistencias perifricas bajas. Se encuentra en los Segundo ruido (2R)
estados hipercinticos, bloqueo cardaco completo y bradicar- Se produce por el cierre artico y el pulmonar.
dias (los dos ltimos por alto volumen telediastlico ventricu-
lar, dada la distole larga en presencia de bradicardia). Ruido nico
- La causa ms frecuente es la inaudibilidad del componente
pulmonar en personas mayores.
RECUERDA - El ruido nico por la inaudibilidad del componente artico
El pulso paradjico es una exageracin de un fenmeno suele corresponder con estenosis artica severa calcificada o
normal (a pesar de su nombre), y es tpica del tapona- atresia artica.
miento pericrdico pero no patognomnica. - El ruido nico por sincrona de los dos componentes apare-
ce en el complejo de Eisenmenger.
Una asociacin tpica: pulso BIsferiens - doble lesin artica.

] SEMIOLOGA CARDIOVASCULAR [ 15
Manual A Mir www.academiamir.com

Desdoblamiento constante del segundo ruido cardaco Suelen ser sistlicos, de pequea intensidad, y suelen modifi-
Permanece constante durante el ciclo respiratorio. Se encuen- carse con cambios posturales y por la situacin hemodinmi-
tra en la comunicacin interauricular, y suele ser amplio. ca. Un soplo diastlico nunca es inocente.
- Soplo de Still, breve zumbido sistlico producido por las
Desdoblamiento paradjico del segundo ruido vibraciones de las valvas pulmonares.
El componente pulmonar precede al componente artico. Se La mayora de los soplos se comportan de forma similar a las
da en el bloqueo completo de rama izquierda, en la estenosis variaciones hemodinmicas (aumento y disminucin de la pre-
artica severa y tambin aparece en la hipertensin arterial carga). Existen dos patologas, cuyo comportamiento es inver-
(MIR 02, 37). so al resto (MIR 00F, 40; MIR 97F, 47):

Tercer ruido (3R)


Aparece en la primera fase de la distole (llenado pasivo del MANIOBRA FISIOLOGA SOPLO EXCEPTO
ventrculo). Suele ser secundario a: situaciones de aumento del Bipedestacin
Llega menos Aumentan:
gasto cardaco, alteracin de las propiedades fsicas del ventr- Valsalva
sangre Disminuye MHO
culo receptor (dilatacin), incremento en velocidad y volumen Nitrito de amilo
( precarga) Prolapso mitral
del flujo sanguneo aurculo-ventricular (MIR 07, 23). En nios Isoproterelol
y adultos jvenes puede ser fisiolgico. Se valora ms adecua- Cuclillas
damente, al igual que el cuarto ruido, con la campana del Inspiracin
Disminuyen:
fonendoscopio que con la membrana (MIR 03, 98). (maniobra Llega ms sangre
Aumenta MHO
Rivero-Carvallo) ( precarga)
Prolapso mitral
Ejercicio
Cuarto ruido (4R) isomtrico
Aparece cuando se necesita aumento de la contraccin auricu-
soplos
lar para expulsar la sangre que queda en la aurcula al final de PA regurgitantes
la distole ("patada auricular"). Es tpico de los trastornos de izquierdos (IAo)
distensibilidad del ventrculo: hipertrofia ventricular izquierda y
derecha (estenosis artica y pulmonar), miocardiopata hiper- soplos
PA estenosis
trfica, cardiopata isqumica, etc. Siempre es patolgico. izquierdas
Ausente en presencia de fibrilacin auricular.
Tabla 2. Variaciones hemodinmicas de los soplos.
Ruidos de apertura valvular (clics y chasquidos)
Son de tono alto, auscultndose mejor con la membrana del
estetoscopio.
- Clic: son causados por la apertura artica y de la vlvula pul-
monar. Se auscultan en foco pulmonar, en situaciones de:
hipertensin pulmonar, dilatacin idioptica de la pulmonar y
estenosis pulmonar. En foco artico en: estenosis artica, TEMA 3 CARDIOPATA
hipertensin sistmica y en dilatacin de la raz artica. ISQUMICA
- Clic mesosistlico: aparece en el prolapso de la vlvula
mitral. Es de frecuencia alta.
- Chasquido de apertura de la estenosis mitral reumtica, 3.1.- Etiologa de la cardiopata isqumica
indicando que la vlvula mitral es mvil, al menos una de sus
valvas. La cardiopata isqumica se produce cuando existe un des-
equilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno del miocar-
dio. Es la causa principal de patologa cardaca.
MEMBRANA CAMPANA
Etiologa
Agudo Grave - Aterosclerosis coronaria (causa ms frecuente).
TIPO DE SONIDO
(alta frecuencia) (baja frecuencia)
- Otras:
Soplos insuficiencias Soplos estenosis Aumento de las necesidades de oxgeno: hipertrofia ven-
SONIDOS Clics y chasquidos de 3R tricular.
apertura valvular 4R

FACTORES DE RIESGO
Tabla 1. Auscultacin de sonidos cardacos.
- Antecedentes familiares
- Diabetes mellitus
Roce pericrdico - Hipercolesterolemia (HDL bajo, LDL alto)
Es muy caracterstico de la pericarditis aguda (muy especfico - Sexo masculino
pero poco sensible). - Tabaco
- Hipertensin
- Obesidad
2.4.- Soplos - Sedentarismo (MIR)
- Hiperhomocisteinemia
Son vibraciones anormales producidas por los flujos de sangre - Hiperfibrinogemia (MIR 04, 206)
en el corazn, al crearse turbulencias por estrechez o circula- - Postmenopausia
cin en sentido contrario al normal. La intensidad de un soplo - Aumento de lipoprotena A
- Aumento de protena C reactiva
se grada del nmero 1 al 6, de menor a mayor intensidad. - BNP (pptido natriurtico cerebral)
Los soplos secundarios a lesiones orgnicas, se vern en los - Gen ECA
temas correspondientes (valvulopatas, miocardiopatas, etc.).
Soplos sin lesin orgnica son: Tabla 1. Factores de riesgo para aterosclerosis (en negrita los claramente esta-
- Soplos inocentes: son soplos sin significacin patolgica. blecidos e independientes).

16 ] CARDIOPATA ISQUMICA [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

ANATOMA PATOLGICA ria (miocardio aturdido), o frente a situacin crnica (miocardio


hibernado).
La arteria que ms intensa y precozmente se afecta por la aterosclerosis es la La isquemia silente es la demostracin de cambios en el elec-
aorta, sobre todo abdominal; en las arterias coronarias la localizacin ms trocardiograma tpicos de isquemia, sin que se acompae de
frecuente es el tercio proximal de las arterias circunfleja y descendente anterior.
La historia natural de las placas de ateroma se ha clasificado en cinco fases: sntomas.
- Fase I: fase precoz de la aterognesis: lesiones pequeas en personas
jvenes con una evolucin muy lenta durante aos: llamadas estras grasas. 3.3.- Angina de pecho
- Fase II: aumentos de fenmenos inflamatorios y acumulacin de lpidos;
propensas a la rotura, por tanto inestables (no estenticas).
- Fase III: progresin de las placas en fase II hacia la oclusin completa, Etiologa
pudindose desarrollar circulacin colateral. La causa ms frecuente de angina de pecho es la aterosclero-
- Fase IV formacin de un trombo sobre la placa en fase II: lesin complicada. sis coronaria y, a su vez, la angina es la manifestacin ms fre-
- Fase V: reorganizacin fibrtica de un trombo, si ocluye completamente cuente de la cardiopata isqumica. En general se calcula que,
la luz se denomina oclusiva; si en cambio produce una estenosis sin oclu- cuando aparece isquemia con el ejercicio, la luz vascular est
sin se denomina fase V no oclusiva.
obstruida en un 70% por parte de la placa de ateroma, mien-
tras que cuando existe isquemia en reposo supera el 80 90%.
Tabla 2. Fases anatomopatolgicas de la aterosclerosis coronaria.

Angina de pecho estable


Alteraciones en la microcirculacin coronaria (sndrome X). El dolor anginoso es un dolor opresivo retroesternal irradiado a
Alteraciones en el transporte de oxgeno por la sangre brazo izquierdo, cuello, mandbula o zona interescapular.
(anemia, elevacin de la carboxihemoglobina). Generalmente se acompaa de cortejo vegetativo (nuseas,
Estenosis u oclusin de las arterias coronarias: embolismo, vmitos, sudoracin fra). En la angina de pecho estable es
arteritis, aortitis lutica de corta duracin (generalmente menos de 20 minutos) y
Anomalas congnitas de las arterias coronarias. caractersticamente se desencadena por el ejercicio, siempre de
la misma intensidad en cada paciente, y cede con el reposo o
3.2.- Conceptos de la isquemia miocrdica con nitroglicerina sublingual.

La cascada de la isquemia se inicia con el defecto de perfu- Diagnstico


sin, identificable slo mediante tcnicas nucleares (gamma- Es clnico, siendo una historia tpica diagnstica (MIR 00, 85;
grafa con talio o tecnecio). Posteriormente, segn se incre- MIR 99, 29). La mejora del dolor con nitratos, con anticidos
menta el defecto, aparecen alteraciones en la funcin diastli- (patologa pptica) o el aumento con los movimientos o con la
ca (alteracin de la relajacin: el 80% de los infartos presentan presin (patologa osteomuscular) ayudan en la evaluacin,
R4 a la exploracin). El siguiente estadio es la disfuncin sist- pero no son determinantes en el diagnstico (MIR 03, 101);
lica, evidenciable mediante alteraciones de la contraccin por ejemplo, el espasmo esofgico tambin se alivia con nitra-
(hipoquinesia) en ecocardiografa de stress. Finalmente, se tos.
objetivan alteraciones en el electrocardiograma y, por ltimo, En la exploracin fsica pueden hallarse datos inespecficos,
la sintomatologa, en forma de dolor anginoso. soplo de insuficiencia mitral por disfuncin transitoria de los
msculos papilares por isquemia, 3R o 4R, taquicardia

Angina Pruebas complementarias


- ECG: intercrisis es normal en el 50% de los casos o puede
Alteracin ECG presentar alteraciones inespecficas del ST o de la onda T.
Durante la crisis de dolor es tpico el descenso del ST.
- Rx trax: datos inespecficos dependiendo de la patologa
Alteracin sistlica asociada (HTA).
- Ergometra: el objetivo es detectar isquemia mediante sn-
Isquemia

tomas clnicos y electrocardiogrficos (descenso del segmen-


Alteracin diastlica to ST).
- Coronariografa, que identifica la anatoma del rbol coro-
nario y sus lesiones.
Baja perfusin
Manejo
El tratamiento es ambulatorio sin requerir ingreso, mediante
Figura 1. Cascada de isquemia miocrdica.
identificacin de factores de riesgo y tratamiento. Los pilares
del mismo son: antiagregantes (cido acetilsaliclico -AAS- o
El miocardio contundido o aturdido es aquel que, tras sufrir clopidogrel, si intolerancia digestiva) y antianginosos (beta-
una agresin isqumica transitoria (oclusin de arteria corona- bloqueantes, de eleccin porque aumentan la superviviencia,
ria que luego se reperfunde), deja de contraerse y con el tiem- antagonistas del calcio y/o nitratos) de por vida.
po se recupera sin que se realice actuacin alguna. Es, por Posteriormente se realizar ergometra para evaluar la res-
tanto, tejido vivo no necrtico. puesta al tratamiento, as como para identificar a los pacientes
Sin embargo, el miocardio hibernado es aquel que, bajo una de alto riesgo, en los que se valorar la realizacin de corona-
situacin de isquemia severa crnica (estenosis de coronaria), riografa con vistas a revascularizacin.
disminuye sus necesidades al mnimo y deja de contraerse para
"ahorrar" energa, pero es viable y no necrtico (MIR 99F, 51). Angina de pecho inestable
Se detecta mediante tcnicas de istopos (talio 201), ecocar- Es toda aquella angina que no tiene caracterstica de estable,
diografa de stress: son zonas no activas, que con la estimula- es decir, que muestra datos clnicos de progresin y/o compli-
cin pasan a captar o contraerse, respectivamente. El miocar- cacin de una placa de ateroma. Hoy en da, se incluye dentro
dio aturdido e hibernado son conceptos de autoproteccin del del llamado Sndrome Coronario Agudo Sin Elevacin del
miocardio frente a la isquemia, en situacin aguda y transito- ST (SCASEST), junto con el infarto agudo sin elevacin del ST,

] CARDIOPATA ISQUMICA [ 17
Manual A Mir www.academiamir.com

vasoespasmo) una vez descartadas lesiones coronarias signifi-


Angina estable Sndrome coronario agudo cativas.
El tratamiento crnico consiste en calcioantagonistas, adicio-
Placa de ateroma
nando nitratos si no se controla la clnica, debiendo evitarse los
betabloqueantes (pueden inducir espasmo coronario).

Sndrome Coronario Agudo Sin Elevacin del Segmento


ST (SCASEST)
Placa de ateroma Trombo no oclusivo Trombo La trombosis de una placa de ateroma complicada, depen-
Pared arterial diendo del grado de estenosis que provoque en la luz del vaso,
dar lugar a un infarto con elevacin del ST (oclusin comple-
SCASEST SCACEST ta de la luz, generalmente), infarto sin elevacin del ST (oclu-
sin parcial con aumento de marcadores de dao miocrdico)
o angina inestable (oclusin parcial sin elevacin de estos mar-
Elevacin enzimas de cadores). El manejo de los dos ltimos, angor inestable e
dao miocrdico?
infarto sin elevacin del ST (antiguo IAM no Q o no trans-
mural) es comn, y se engloba en el Sndrome Coronario
No S Agudo Sin Elevacin del ST.
Es conveniente descartar un origen secundario (anemia,
taquiarritmias) que pueda haber desencadenado la clnica.
Angina En caso contrario, se asume la existencia de una placa de ate-
inestable IAM roma complicada.
Dada la normalidad electrocardiogrfica intercrisis, se debe
realizar, durante las primeras horas de ingreso, electrocardio-
Subendocr- Transmural grama y determinacin de enzimas de dao miocardico seria-
dico o no Q oQ
dos (cada 6-12 horas) (MIR 01, 46).

Figura 2. Nomenclatura en cardiopata isqumica. Tratamiento (MIR 07, 27)


- Ingreso y sedacin suave.
no Q o no transmural, por presentar una fisiopatologa comn. - Antiagregacin: AAS; se aconseja aadir clopidogrel
Se ver su manejo en ese apartado. durante 9 meses. En la angina inestable de alto riesgo y en el
Tipos de anginas inestables: infarto sin elevacin del ST, pueden administrarse tambin
- Dolor anginoso que aparece en reposo. inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa (tirofiban, eptifibatide).
- Angor de duracin prolongada (ms de 20-30 minutos). - Anticoagulacin: generalmente con heparina de bajo peso
- Dolor que aparece con mayor frecuencia de la habitual, a molecular.
esfuerzos menores o con mayor intensidad (evolucin acelerada). - Tratamiento antianginoso: nitratos, betabloqueantes y
- De inicio reciente (menos de 1 2 meses). calcioantagonistas.
- Angor postinfarto: el que aparece en el mes siguiente al En una valoracin inicial, se clasifica el cuadro clnico en SCA-
evento. SEST de bajo riesgo o SCASEST de alto riesgo. Son datos de
alto riesgo:
Angina variante de prinzmetal (MIR 00, 257) - Alteraciones sugerentes de isquemia en electrocardio-
El cuadro tpico se presenta en jvenes, en reposo, con pre- grama (cambios en segmento ST, ondas T negativas profundas).
dominio nocturno y de aparicin brusca. Se debe, general- - Elevacin de enzimas de dao miocrdico (troponina y/o
mente, a espasmo coronario que puede producirse cerca de CPK).
una placa de ateroma o sin lesiones coronarias evidentes. - Inestabilidad hemodinmica, insuficiencia cardaca, arrit-
La manifestacin electrocardiogrfica es caracterstica, en mias
forma de ascenso del segmento ST, que es reversible con - Angor recurrente o refractario a tratamiento.
vasodilatadores (generalmente nitratos sublinguales o intrave- - Edad avanzada.
nosos). Los pacientes con un SCASEST de bajo riesgo deben ingresar
en planta convencional de hospitalizacin. Una vez estabiliza-
dos, se realizar una prueba de deteccin de isquemia
(ergometra, gammagrafa, ecocardiograma de stress) y, si se
confirma la presencia de isquemia, generalmente se realizar
coronariografa para diagnstico y eventual tratamiento (en
funcin del tipo y nmero de lesiones: revascularizacin percu-
tnea mediante ACTP o quirrgica).
En caso de SCASEST de alto riesgo, es recomendable el
ingreso en Unidad Coronaria (MIR 07, 31) y plantear actitud
intervencionista directa, con realizacin de coronariografa.
En estos pacientes no es preciso demostrar isquemia, porque
en el cuadro clnico ya es patente. Siempre se deben tener en
cuenta las caractersticas individuales de cada paciente, que
Figura 3. Espasmo de arteria coronaria derecha proximal (flecha), resuelto con
modifican la actitud en el manejo, pudiendo en pacientes de
nitroglicerina. edad avanzada, con enfermedad coronaria conocida de difcil
tratamiento invasivo o alta comorbilidad, tomar una actitud
El diagnstico es clnico, a travs del cuadro caracterstico. La conservadora (MIR 07, 28) en la que se administrar trata-
corroboracin se realiza durante el cateterismo que suele lle- miento antisqumico y antitrombtico y slo se realizar coror-
varse a cabo, con el test de la ergonovina (provocacin de nariografa si reaparecen sntomas o signos de isquemia o ante

18 ] CARDIOPATA ISQUMICA [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

prueba de deteccin de isquemia positiva. Bloqueo de rama izquierda o estimulacin de marcapasos.


Alteraciones en el electrocardiograma secundarias a hiper-
Diagnstico de isquemia miocrdica trofia.
Las tcnicas con las que se trabaja son: Cubeta digitlica.
- Porque el paciente no puede realizar esfuerzo fsico, por
Ergometra edad o patologa acompaante (artrosis, vasculopata perif-
Habitualmente en cinta rodante, monitorizando electrocardio- rica).
grama, tensin arterial y frecuencia cardaca. El objetivo es Para estos casos se utilizan otras pruebas de deteccin de
detectar signos de isquemia: clnica y alteraciones del ECG isquemia, que a su vez son ms sensibles y especficas que la
(descenso del ST). La sensibilidad global es del 75%, llegando propia ergometra. Tienen el poder, adems, de localizar la
al 80-100% en enfermedad de tres vasos y/o que afecte al regin miocrdica isqumica, identificando as la arteria coro-
tronco coronario izquierdo. Sin embargo, en pacientes con naria enferma responsable (las alteraciones electrocardiogrfi-
enfermedad de un solo vaso, la sensibilidad desciende, siendo cas en la ergometra no se correlacionan invariablemente con
una causa relativamente frecuente de falsos negativos (MIR el territorio isqumico).
99F, 47).
Indicaciones Gammagrafa de perfusin miocrdica con istopos
- Diagnstico de cardiopata isqumica en pacientes con fac- El Talio es un istopo que no se une a las clulas isqumicas ni
tores de riesgo cardiovascular y dolores torcicos dudosos o a las necrticas. Se realiza una prueba con esfuerzo (o con
sin alteraciones electrocardiogrficas en estudio basal (MIR inyeccin de un frmaco que aumente las demandas miocrdi-
01F, 60). cas: dipiridamol, dobutamina, adenosina) y otra en reposo. La
- Valoracin pronstica en pacientes con cardiopata isqumi- captacin miocrdica del istopo se interpreta:
ca conocida para evaluar la respuesta al tratamiento o la exis- - Las zonas que no captan (fras) ni en reposo ni con esfuer-
tencia de datos de alto riesgo que nos planteen la necesidad zo son necrticas.
de revascularizacin. - Las zonas que captan igual en reposo y al esfuerzo son nor-
Se considera la ergometra concluyente: males.
- Si el paciente alcanza el 85% de la frecuencia mxima cal- - Las zonas que captan en reposo pero son hipocaptantes con
culada para su edad. el ejercicio son isqumicas (MIR 00F, 41).
- Consumo de oxgeno mayor de 8 METS.
- Y el doble producto (frecuencia cardaca mxima x tensin Ecocardiograma de stress
arterial mxima) >20000. Se somete al miocardio a stress con frmacos o ejercicio que
Contraindicaciones (MIR 97F, 56) aumentan la demanda de flujo coronario. Se induce as isque-
- Primera semana postinfarto. mia, que produce alteraciones de la contractilidad (hipo o aqui-
- Menos de 48 horas tras angina inestable. nesia) en las zonas con dficit de riego.
- Proceso inflamatorio cardaco.
- Arritmias graves o no controladas. Angiografa isotpica con Tecnecio-99
- Insuficiencia cardaca. Mediante hemates marcados que rellenan la cavidad ventricu-
- Pericarditis y endocarditis. lar y muestran defectos de contractilidad durante la isquemia.
- Embolismo pulmonar.
- Estenosis artica severa. TAC multicorte
- Otras enfermedades agudas graves. Recientemente se ha introducido la tomografa en la valoracin
La prueba debe interrumpirse cuando aparezca dolor torcico de las arterias coronarias. Sus indicaciones estn todava en dis-
progresivo, disnea intensa, depresin del ST mayor de 2 mm, cusin, pero es de utilidad en la valoracin de las estenosis
disminucin de la tensin arterial sistlica mayor de 15 mmHg, coronarias proximales, en el despistaje de cardiopata isqumi-
taquiarritmias o fatiga muscular. ca antes de la ciruga de valvulopatas y para valorar la perme-
Criterios de alto riesgo abilidad del by-pass aortocoronario. Su uso como screening en
- Angina o cambios del ST aparecidos a baja carga: ergome- individuos asintomticos con factores de riesgo cardiovascular
tra positiva precoz. es controvertido.
- No alcanzar frecuencia cardaca superior a 120 lpm: insufi-
ciencia cronotropa (en ausencia de tratamiento con cronotro-
pos negativos: betabloqueantes).
- Descenso de TA durante el ejercicio >10 mmHg con respec-
to a la TA basal.
- Criterios electrocardiogrficos:
Descenso de ST mayor de 2 mm.
Descenso del ST en 5 o ms derivaciones.
Persistencia a los 5 minutos de recuperacin.
Taquicardia ventricular durante la prueba.
Ascenso del ST.
Falsos positivos: 15%, especialmente en mujeres jvenes, en
personas con trastornos de la conduccin, anomalas de la
onda T o ST en reposo, hipertrofia cardaca, niveles de potasio
anormales y pacientes que toman digital o quinidina.
Falsos negativos: 15%, especialmente en oclusiones parcia-
les de la arteria circunfleja.
En ocasiones no es posible la realizacin de ergometra con-
vencional como prueba de deteccin de isquemia:
- Por alteraciones basales del electrocardiograma que no per-
miten valorar el ST :
Figura 4. Arteria circunfleja sin lesiones valorada mediante TAC multicorte.

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Coronariografa ACTP BY-PASS QUIRRGICO


Es la prueba que aporta ms informacin sobre las lesiones
coronarias y su localizacin, forma y tamao. Es una prueba Similar mortalidad (<1%) y xito inicial (>90%)
invasiva en la que, mediante la inyeccin de contraste en las 2 vasos con afectacin
arterias coronarias, se delimita la anatoma y las lesiones ate- 1 vaso de la ADA
rosclerticas de las mismas. 2 vasos 3 vasos, sobre todo si
3 vasos (si buena funcin disfuncin ventricular
Indicaciones (MIR 99, 18; MIR 97F, 57)
INDICACIONES ventricular y no diabtico) (MIR 97, 180)
- Angina estable resistente al tratamiento mdico. Estenosis by-pass previo Tronco coronario
- Prueba de esfuerzo positiva con criterios de alto riesgo. Reestenosis de izquierdo lesin >50%
- Dolor torcico atpico o dudoso en el que otras pruebas no STENT previo Diabtico con
son diagnsticas. enfermedad multivaso
- Pacientes con SCASEST de alto riesgo.
Mayor tasa de Mayor tasa de infarto
- Pacientes que tras infarto con elevacin del ST, presentan reestenosis periprocedimiento.
mala evolucin (disfuncin ventricular, arritmia ventricular, COMPLICACIONES Si disfuncin ventricu-
Nefropata
angina postIAM, insuficiencia cardaca), si no se realiz como por contraste lar, mayor mortalidad.
terapia de reperfusin precoz.
- Pacientes con miocardipata dilatada en los que se deba des- Tabla 3. ACTP vs. by-pass coronario.
cartar origen isqumico y posible reversibilidad.
- Preoperatorio en pacientes que van a ser sometidos a ciru-
ACTP
ga de sustitucin valvular en mujeres mayores de 55 aos o
Menos agresiva y con menos complicaciones (mortalidad
varones mayores de 45, o en presencia de factores de riesgo
menor del 1%; tasa de complicaciones mayores 1.7%, pudien-
cardiovascular o sospecha de cardiopata isqumica.
do resolverse en ocasiones en el mismo acto (MIR 05, 37)). A
- Muerte sbita recuperada (es el debut del 30% de los IAM).
travs de una arteria perifrica (generalmente la femoral) se
introduce un catter con un baln en el extremo distal, que se
hace llegar hasta las lesiones coronarias. Se infla, consiguiendo
la dilatacin de la lesin. Actualmente, en la mayora de las
ocasiones, se implanta un stent intracoronario (malla metlica
que mantiene expandida la arteria).

Figura 6. ACTP.

Resultados: xito inicial 90%. Por desgracia existe un 30-45%


Figura 5. Arteria coronaria izquierda sin lesiones. de reestenosis en los seis primeros meses (probablemente por
reepitelizacin de la luz). La utilizacin de stents reduce la tasa
de reestenosis al 10-30% (MIR 02, 40; MIR 97F, 45). Pueden
Se consideran lesiones significativas y, por tanto, susceptibles
implantarse stent recubiertos con frmacos (rapamicina, tacro-
de precisar revascularizacin, las lesiones que ocluyan ms del
limus) que inhiben la reepitelizacin, con lo que la tasa de rees-
70% de la luz del vaso. En el tronco coronario izquierdo, es sig-
tenosis es an menor.
nificativa una lesin que ocluya el 50% de la luz.
Tras el implante de un stent, el paciente debe mantener trata-
miento con AAS de por vida, junto con clopidogrel durante 1
Tcnicas de revascularizacin coronaria mes, si el stent es convencional, o un mnimo de 6 meses, pre-
Existen dos posibilidades de revascularizacin: quirrgica,
feriblemente un ao, si el stent es recubierto.
mediante ciruga de by-pass, o revascularizacin percutnea,
mediante angioplastia coronaria transluminal percutnea
Ciruga de by-pass
(ACTP) con o sin colocacin de STENT. La eleccin de una u
Se interponen injertos de venas o arterias que hacen de puen-
otra tcnica va a depender de las caractersticas anatmicas de
te entre segmentos sanos, evitando la zona estentica. Es pre-
las lesiones, de la presencia o no de disfuncin ventricular y de
ferible el injerto de arteria mamaria interna o arteria radial a los
la respuesta al tratamiento farmacolgico. Slo ser til la
injertos venosos (generalmente, safena interna), por su mayor
revascularizacin si el miocardio es viable, siendo intil si es
permeabilidad a corto y largo plazo (MIR 02, 49).
necrtico.
En la mayora de los casos se realiza mediante esternotoma
media con circulacin extracorprea: el corazn se detiene
mediante un lquido cardiopljico y la circulacin se deriva a
una bomba de perfusin que hace las veces de corazn y pul-

20 ] CARDIOPATA ISQUMICA [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

mn. Hoy da, en muchos centros se realiza sin circulacin trculo derecho.
extracorprea (ciruga sin bomba) e incluso la revasculariza- - Febrcula en los primeros das.
cin aislada de un nico vaso (como la descendente anterior o Con la exploracin fsica, adems, podemos clasificar el infarto
la circunfleja) mediante minitoracotoma. en funcin de la Clasificacin de Killip. Tiene valor pronstico.
En el caso de la descendente anterior mejora la supervivencia
si el injerto es de arteria mamaria interna. I No insuficiencia cardaca

II IC leve: crepitantes, 3R

III Edema agudo de pulmn

IV Shock cardiognico

Tabla 4. Clasificacin de Killip.

JOVEN ANCIANO (>75 AOS)

Frecuente
PRESENTACIN sntomas atpicos
Sntomas tpicos
CLNICA (angor, sncope,
arritmias)

Igual frecuencia IAM


Ms frecuente IAM con
con elevacin del ST
CARACTERSTICAS elevacin del ST
DEL INFARTO que sin elevacin ST
Figura 7. TAC multicorte y reconstruccin tridimensional que muestra la per- Primer infarto de mayor
(existencia de
meabilidad de los puentes aortocoronarios. tamao
colaterales)
Mayor incidencia de
3.4.- Infarto agudo de miocardio Menos frecuente
shock cardiognico y de
shock cardiognico
COMPLICACIONES rotura de pared libre
Menos frecuente
Se define infarto agudo de miocardio (IAM) como: (muerte en disociacin
rotura de pared libre
- Hallazgo en la anatoma patolgica de reas de necrosis car- electromecnica)
daca.
Tabla 5. Diferencias en el IAM entre jvenes y ancianos (MIR 01F, 50).
- Elevacin y posterior curva tpica de los niveles de enzimas
cardacas, si se acompaan de uno de los siguientes (MIR
01F, 55; MIR 00F, 50): Exploraciones complementarias
Dolor de caractersticas isqumicas. Electrocardiograma (ECG)
Aparicin de ondas Q nuevas. Es fundamental. Se ha de realizar en primer lugar y en el menor
Isquemia aguda en el ECG. tiempo posible ante la sospecha de Sndrome Coronario
Se produce, generalmente, por la rotura de una placa inesta- Agudo.
ble, rica en lpidos, con formacin secundaria de trombo que El infarto de miocardio puede manifestarse de dos formas:
ocluye total o parcialmente la luz de la arteria coronaria, pro- - IAM sin elevacin del ST: generalmente en forma de des-
vocando un dficit de riego distal. sta es la forma ms fre- censo del ST, como traduccin corriente de lesin subendo-
cuente, secundaria a aterosclerosis; otras causas son: embolia crdica, no transmural, por oclusin subtotal de la arteria. Ya
coronaria, diseccin coronaria, vasoespasmo (cocana, ergota- se ha comentado su manejo en el apartado SCASEST.
mina), yatrogenia (ciruga, intervencionismo percutneo); - IAM con elevacin del ST: como su nombre indica se
e incluso, causas extracardacas que disminuyan el flujo coro- manifiesta en forma de elevacin, convexa hacia arriba, del
nario o favorezcan la trombosis (estados de hipercoagulabili- segmento ST, traduciendo de lesin transmural, por oclusin
dad, anemia de clulas falciformes, inhalacin de CO). completa de una arteria coronaria.

Clnica
La manifestacin clnica principal es el dolor tipo angor, pero
ms prolongado, intenso y que aparece, generalmente, en
reposo. No calma con nitratos sublinguales. Frecuentemente
asocia importante cortejo vegetativo. Es tpica la presentacin
del infarto por la maana, tras levantarse. No raras veces los
sntomas son atpicos: en forma de dolor epigstrico, en el
infarto de localizacin inferior, disnea o sncope, sin dolor tor-
cico previo. Esto ltimo es frecuente en ancianos y diabticos. Lesin Lesin Isquemia
La exploracin fsica orienta, sobre todo, a las posibles com- subepicrdica subendocrdica subepicrdica
plicaciones:
- Generalmente, desciende poco la tensin arterial dada la Figura 8. Alteraciones electrocardiogrficas en el IAM. Evolucin del IAM con
descarga catecolaminrgica. Si inicialmente el paciente se elevacin del ST.
encuentra hipotenso, se debe sospechar complicacin mec-
nica o disfuncin ventricular. La evolucin electrocardiogrfica tpica de los IAM con ascen-
- Auscultacin: signos de insuficiencia cardaca (crepitantes so del ST es hacia la negativizacin de la onda T, con aparicin
en auscultacin pulmonar), 3R, 4R, desdoblamiento del 2R; de onda Q de necrosis y progresiva normalizacin del ST. Si,
soplo de insuficiencia mitral si hay afectacin isqumica del tras 6 meses postinfarto, persiste elevacin de ST hay que sos-
msculo papilar. pechar el desarrollo de un aneurisma ventricular o regin dis-
- Ingurgitacin yugular y signo de Kussmaul en el IAM de ven- quintica. El tiempo de evolucin de los cambios depende del

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tratamiento y de cundo se instaure el mismo. ya normalizado.


En ocasiones, los IAM sin elevacin del ST pueden desarrollar Otras determinaciones enzimticas que pueden realizarse son:
onda Q en su evolucin, traduciendo que se ha completado la mioglobina, con elevacin muy precoz (2 hora), pero poco
necrosis transmural. especfica; se normaliza en 24 horas; GOT y LDH, comienzan a
La localizacin del IAM es un dato muy importante por su elevarse a las 24 horas y el pico es tardo (48 horas y 3-5 da,
valor pronstico; por ejemplo, un IAM anterior extenso tiene respectivamente), con utilidad en el diagnstico de IAM evolu-
peor pronstico que un IAM inferior estricto. Para localizar la cionado.
zona del IAM mediante el ECG, hay que conocer la cara que Otros datos analticos, inespecficos: leucocitosis, hiperglucemia.
explora cada derivacin:
- Cara lateral alta: I, aVL.
- Cara lateral baja: V5, V6.
50 B Pico A: Mioglobina
- Cara anterior V2-V4.
- Septo: V1, V2. Pico B: Troponinas tras IAM
20
- Cara inferior: II, III, aVF. Pico C: CK-MB tras IAM
- Cara posterior: descenso de ST en V1-V2, como imagen en 10 Pico D: Troponinas en angina inestable
espejo. Puede encontrarse ascenso en derivaciones especia-
les, situadas en la espalda: V7, V8 (MIR). 5 C
- Ventrculo derecho: derivaciones especiales V3R y V4R (se
colocan en los mismos espacios intercostales que V3 y V4, 2 A
pero en el hemitrax derecho). SE DEBEN REALIZAR EN TODO
INFARTO INFERIOR. 1 D

Derivaciones de los miembros Derivaciones precordiales 0 1 2 3 4 5 6 7 8

aVR aVL Figura 10. Curvas de enzimas de dao miocrdico.

I Imagen
V1 Ecocardiograma: tcnica muy til para detectar alteraciones
V2 de la contractilidad (las reas necrticas son aquinticas; las
isqumicas suelen ser hipoquinticas), as como para descartar
complicaciones (trombos intraventiculares, comunicacin inter-
III II ventricular, derrame pericrdico, aneurismas, valvulopat-
V3 V4 V5 V6 as(MIR 01, 48))
aVF
Gammagrafa con Ta-201: el talio no es captado por la zona
necrtica.
Pirofosfato con Tc-99: el tecnecio se fija a zona necrtica.
Ventriculografa isotpica: los hemates marcados con Tc-
99, al rellenar la cavidad ventricular, muestran alteraciones de
la contractilidad; poco especfico.
Las tres ltimas tcnicas tienen valor en el diagnstico a poste-
riori del IAM, cuando ya se ha establecido la necrosis. El eco-
cardiograma, por la gran informacin que aporta, es til desde
el inicio del cuadro.

Figura 9. Posicin de las derivaciones de ECG. ECG con IAM inferoposterior:


aprciese la elevacin del ST en cara inferior (II, III y aVF) con descenso en V1-
RECUERDA
V2. El descenso en I y aVL aporta ms valor al origen isqumico del cuadro
(imagen especular).
TalIO = frIO = necrosis
TeCnecio = Caliente = necrosis
Analtica
Las enzimas miocrdicas que se determinan para el diagnsti- Manejo del IAM con elevacin del ST
co del IAM son: Llamado Sndrome Coronario Agudo Con Elevacin del ST
- CPK y su fraccin ms especfica CPK-MB masa: se eleva a (SCACEST), en contraposicin al SCASEST, en el cual se englo-
partir de las 4-6 horas y desaparece en 48-72 horas. La CPK ban aquellos cuadros clnicos compatibles con ECG con ascen-
se eleva tambin en dao muscular (ejercicio, inyecciones so del ST o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin.
intramusculares, hipotiroidismo, ictus, enfermedades muscu- La diferencia fundamental es que en el SCACEST se establece
lares). La fraccin CPK-MB, especialmente la CPK-MB2 masa, una estrategia de reperfusin precoz (MIR 06, 32), con
tiene mayor especificidad, aunque puede elevarse en situa- importancia vital del tiempo para la instauracin de la misma
ciones de dao miocrdico no isqumico: miocarditis, cardio- ("el tiempo es cantidad de miocardio salvado"). As, el mximo
versin elctrica, ciruga cardaca y algunas neoplasias malig- beneficio se obtiene en la primeras 3 horas (sobre todo la pri-
nas (MIR 00, 98). mera hora), siendo significativo hasta las 6 horas de inicio del
- Troponinas: son las ms especficas de todas. Se elevan a dolor, y, aunque escaso, mantenindose y estando indicado
las 4-6 horas del inicio de la isquemia. Hay dos tipos: TnI y realizar reperfusin, hasta las 12 horas de evolucin.
TnT. Permanecen elevadas muchos das: 7 das la TnI y 14 das As, el protocolo de manejo del SCACEST se inicia con:
la TnT, por tanto son muy tiles en el diagnstico del IAM - Monitorizacin.
evolucionado, en el que el resto de enzimas pueden haberse - AAS, beneficioso desde los primeros minutos. Debe admi-

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nistrarse a la mayor brevedad posible (MIR 99, 20; MIR 98F, 92). RECUERDA
- Clopidogrel: beneficioso tanto si se realiza ACTP primaria
como fibrinlisis como tratamiento de reperfusin precoz. Los frmacos fibrinolticos no se utilizan en el IAM sin
- Tratamiento del dolor: cloruro mrfico, que adems tiene elevacin del ST (MIR 04, 207; MIR 01, 47).
efecto ansioltico, hipotensor y disminuye la precarga por
vasodilatacin. Se considera que ha existido reperfusin y que, por tanto, la
- Antianginosos: nitratos intravenosos y/o betabloqueantes. fibrinlisis ha sido exitosa cuando:
NO se deben utilizar calcioantagonistas en la fase aguda del - Desaparece el dolor en 90 minutos.
IAM. - Desciende el ST en 90 minutos.
- Estabilizacin hemodinmica: - Aparecen arritmias de reperfusin (ritmo idioventricular ace-
Si hipotensin arterial: fluidos intravenosos (MIR 97F, 58). lerado, RIVA).
Si la hipotensin es refractaria a volumen: frmacos inotro- - Se detecta pico precoz de enzimas cardacas (en las prime-
pos positivos (dopamina y dobutamina), teniendo en cuen- ras 12 horas).
ta que aumentan el consumo miocrdico pudiendo agravar
el dao.
FIBRINLISIS ACTP
Si hipertensin arterial: nitratos intravenosos y betablo-
queantes. - No es posible la realizacin de - Disponibilidad de medios y equipo
Si datos de insuficiencia cardaca: nitroglicerina IV y diurticos. ACTP (centro sin infraestructura necesario, en tiempo razonable
- REPERFUSIN: para llevarla a cabo existen dos posibilida- necesaria) (menos de 90 minutos)
des: fibrinlisis y ACTP primaria. Ambas reducen la morta- - Menos de 3 horas de evolucin de - Ms de 3 horas de evolucin de los
sntomas y ACTP se retrasara sntomas
lidad y el tamao del IAM, as como sus complicaciones. La
- Dificultad de acceso vascular - Shock cardiognico o edema agudo
eleccin entre una y otra depende de mltiples factores, de pulmn (Killip III y IV)
desde el tiempo de evolucin de los sntomas hasta las posi- - Contraindicacin para fibrinlisis
bilidades de cada centro para realizar ACTP primaria. En - Fibrinlisis fallida (ACTP de rescate)
general, hasta 3 horas de inicio de dolor, no existen diferen- - El diagnstico de IAM es dudoso
cias entre ambas tcnicas. Pasado este tiempo, parece ser
Tabla 7. Factores a tener en cuenta ante la eleccin de la estrategia de reper-
ms eficaz la estrategia invasiva (ACTP). Un dato importante fusin precoz en el SCACEST.
a tener en cuenta es la presencia de contraindicacin para
fibrinolisis, que inclinara la balanza hacia la realizacin de En caso de no reperfusin, inestabilidad hemodinmica o
ACTP primaria. retrombosis, puede practicarse ACTP de rescate (MIR 05, 28).
La realizacin de ACTP primaria consiste en, mediante un
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

- Hemorragia activa - HTA severa no controlada


- Ictus hemorrgico previo o (>180/110) Dolor torcico isqumico
isqumico si <6 meses - Ictus no hemorrgico en >6 meses
- Tumor o aneurisma cerebral - Hemorragia gastrointestinal
conocido reciente o lcera activa ECG 12 derivaciones
- Sospecha de rotura cardaca o - RCP prolongada y traumtica
diseccin artica - Historia de ditesis hemorrgica
- Trauma o ciruga mayor en menos - ACO con INR=2-3
SCASEST SCACEST (elevacin
de 14 das - Puncin arterial en zona no ST o BRI nuevo)
comprimible
- Embarazo
- Trauma o ciruga mayor entre 14 Reperfusin precoz
Bajo riesgo Alto riesgo
das y 3 meses si <12 h
- Retinopata diabtica hemorrgica
- Pericarditis
- Shock cardiognico si se dispone Ingreso Ingreso UC ACTP Fibrinlisis
de ACTP planta

Tabla 6. Contraindicaciones de fibrinlisis. No xito xito

Los frmacos fibrinolticos disponibles son: Prueba No datos


Disfuncin
- SK (streptokinasa): antignico (puede provocar reacciones deteccin ventricular mal
alrgicas) e hipotensor, en ocasiones. El coste es escaso. isquemia Angor post pronstico
- APSAC: antignico, se utiliza sobre todo en fibrinlisis IAM
Datos mal
extrahospitalaria. pronstico
- Urokinasa: no antignica, poco utilizada. Prueba
deteccin
- rtPA: algo ms eficaz que las anteriores, no antignica. Hoy isquemia
da se utilizan mucho sus derivados como el tecneplase: TNK,
reteplase..., de eficacia similar pero ms cmodos de usar
(una nica dosis). Junto con todos ellos se utiliza a la vez - + Coronariografa + -
heparina, no fraccionada o de bajo peso molecular (excepto
en ancianos, en que debe ser no fraccionada), que previene
Alta Revascularizacin de Alta
el riesgo de retrombosis. El efecto secundario ms frecuente lesiones significativas
es la hemorragia, en 1%.

Figura 10. Manejo del Sndrome Coronario Agudo.

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cateterismo cardaco, conseguir la apertura de la arteria res- Frmacos en el postinfarto


ponsable del IAM con dilatacin de un baln intracoronario. En Existen una serie de frmacos que deben administrarse desde
el mismo acto puede implantarse un stent, que reduzca el ries- el primer da, si no existe contraindicacin, a todo paciente que
go de reestenosis. haya sufrido un infarto, ya que han demostrado aumentar la
Una vez superada la fase aguda del IAM, si se ha realizado supervivencia y disminuir las complicaciones.
fibrinlisis, generalmente se realiza una prueba de deteccin - AAS: desde el inicio de los sntomas y de por vida.
de isquemia a los 7 das. Si es negativa, se procede al alta hos- - Clopidogrel: si se han implantado stent, se mantendr en
pitalaria; si es positiva, se realiza coronariografa y tratamiento funcin del tiempo que stos requieran (1 12 meses si stent
de las lesiones. La presencia de angina postIAM o datos de mal convencional o liberador de frmacos, respectivamente).
pronstico (como disfuncin ventricular) son indicaciones de - Betabloqueantes: son los antianginosos de eleccin salvo
coronariografa directa sin estudio de isquemia previo. No obs- contraindicacin (MIR 00F, 52; MIR 98F, 95); disminuyen la
tante, en la mayora de los centros donde est disponible, se incidencia de arritmias postinfarto.
realiza coronariografa en las primeras 48 horas. - IECA: previenen el remodelado (dilatacin de ventrculo
Si se ha realizado ACTP primaria y el paciente presenta otras izquierdo con disfuncin sistlica secundaria) (MIR).
lesiones distintas a la tratada en el momento agudo, suelen tra- - Estatinas: incluso en pacientes sin hipercolesterolemia,
tarse en un segundo tiempo, habitualmente sin realizacin de estn indicados desde el primer da; han demostrado poseer
test de isquemia previo, salvo lesiones de dudosa significacin. efectos antinflamatorios y de estabilizacin de la placa de ate-
El dato pronstico aislado ms importante tras el infarto de roma (efectos pleiotrpicos). El objetivo es mantener la frac-
miocardio es la funcin ventricular izquierda (MIR 97F, 51), cin LDL de colesterol por debajo 100 mg/dl.
que debe cuantificarse previo al alta, generalmente realizando - Antiarrtimicos: no indicados de forma sistemtica para pre-
un ecocardiograma. vencin de arritmias (MIR 01F, 47; MIR 97, 171), slo como
tratamiento especfico (ver Complicaciones Arrtmicas de
IAM).

INFARTO DE
ROTURA DE TABIQUE IV ANEURISMA
ROTURA CARDACA INSUFICIENCIA MITRAL VENTRICULAR VENTRCULO
DERECHO
FRECUENCIA 2-3% 15%

Aguda: brusca, con


taponamiento cardaco y Generalmente
muerte casi inminente ligera
TIPOS Subaguda (30%): Moderada: Rotura completa
(disfuncin del ms- (rotura aguda)
progresivamente a travs
de hematoma en pared, culo papilar)
dando derrame pericrdico

Mujeres y ancianos
IAM anterior IAM anterior
Ms frecuente: Msculo papilar posterior (apical 80%)
IAM transmural (slo tiene aporte de sangre de la circunfleja)
MS Primer IAM Septo anterior, No predispone a rotura
en el IAM anterior IAM pequeo con buena funcin ventricular Menos frecuente si:
FRECUENTE Pacientes HTA (fuerza de contraccin conservada)
Cerca de unin con Septo posterior - circulacin colateral
en IAM inferior 50% enfermedad slo de 1 vaso - enfermedad multi-
miocardio normal VI
(7 veces ms) vaso

Ecocardiograma
Salto oximtrico ECG: Ascenso ST
en coronariografa Ecocardiograma V3R, V4R
DIAGNSTICO Ecocardiograma (sangre con oxemia Ecocardiograma
(No existe salto oximtrico) Ecocardiograma
mayor de lo normal en
ventrculo derecho)

Doble impulso apical


ECG: elevacin
persistente del ST Insuficiencia
Disociacin electromecnica: Edema Agudo de (MIR 07, 24) cardaca
desaparicin de pulso y Insuficiencia cardaca grave Pulmn y shock
con aparicin Complicaciones: derecha aguda
CLNICA tensin arterial, IC leve y soplo de cardiognico Insuficiencia cardaca (hipotensin arte-
con actividad elctrica de soplo pansistlico insuficiencia mitral con soplo de
(MIR 98F, 99) Angina rial, ingurgitacin
mantenida en monitor insuficiencia mitral Arritmias ventriculares yugular...)
(MIR 06, 33) (MIR 97, 173) Embolias (MIR 07, 30)
(por formacin de
trombo en su seno)

CUNDO 1 semana post-IAM


(1-4 das )

Si leve:
Definitivo: ciruga tratamiento mdico Ciruga inmediata Ciruga si persisten Fluidos intravenosos
complicaciones (MIR 02, 41)
Tratamiento mdico: Si moderada: Tratamiento mdico: Contraindicados:
TRATAMIENTO Ciruga Nitroprusiato (disminuye TA derivar ciruga Nitroprusiato a pesar de
(parche) tratamiento mdico diurticos
y por tanto el shunt) a tres semanas Baln de (MIR 99, 17),
Baln de contrapulsacin (la revascularizacin contrapulsacin (posponer hasta 3
coronaria puede meses post-IAM) nitratos intravenosos
(bajan precarga)
mejorar)

Tabla 8. Complicaciones mecnicas del IAM (MIR 99F, 45; MIR 98, 125; MIR 97F, 42; MIR 97F, 172).

24 ] CARDIOPATA ISQUMICA [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

- Eplerenona: derivado de la aldosterona que ha demostrado Si no hay respuesta a atropina (el infrahisiano no suele respon-
disminuir la mortalidad tras IAM en pacientes con disfuncin der), precisar de implante de un marcapasos transitorio.
ventricular e insuficiencia cardaca y en diabticos. Ambos pueden resolverse tras el episodio agudo, sobre todo si
se revasculariza. Si no, se implantar marcapasos definitivo.
Complicaciones Insuficiencia ventricular izquierda
Mecnicas Hace referencia al fallo de la funcin miocrdica, con sintoma-
Debe destacarse la diferencia del aneurisma (tiene las capas tologa congestiva inicialmente (insuficiencia cardaca), hasta el
normales del ventrculo) del pseudoaneurisma (rotura cardaca shock cardiognico. Clnicamente se valora mediante la clasifi-
contenida mediante trombo), cuyo tratamiento es quirrgico. cacin de Killip. Una estimacin ms exacta, mediante datos
El pseudopseudoaneurisma es una rotura incompleta de la hemodinmicas obtenidos con la implantacin de catter
pared ventricular (ver tabla 8). Swan-Ganz, es la clasificacin de Forrester.
Elctricas
1. Arritmias supraventriculares
PRESION CAPILAR INDICE CARDACO
- Taquicardia sinusal: frecuente por descarga simptica. (GASTO CARDACO/
Implica peor pronstico si es persistente, traduciendo fallo PULMONAR SUPERFICIE CORPORAL)
ventricular. Debe tratarse con betabloqueantes si es debida a I Normal (<18 mmHg) Normal
descarga simptica sin insuficiencia cardaca.
- Bradicardia sinusal: slo es necesario tratarla si hay compro- II Aumentada Normal (>2,2 l/min/m2)
miso hemodinmico o ritmo ventricular ectpico frecuente. El III Normal Disminuido
tratamiento es atropina y, si no es suficiente, implantacin de
marcapasos transitorio. IV Aumentada Disminuido
- Fibrilacin auricular y flutter: su presencia se asocia a peor
pronstico. Si inestabilidad hemodinmica se realizar cardio- Tabla 10. Clasificacin de Forrester.
versin.
2. Arritmias ventriculares El grado II de Forrester, corresponde a insuficiencia cardaca; el
- Primarias: en las primeras 24-48 horas tras el IAM. No se III es el shock hipovolmico o fallo de ventrculo derecho; el IV
asocian a peor pronstico (MIR 97, 182). es el shock cardiognico. Resumimos en la tabla 11 los dife-
- Secundarias: despus de las primeras 24-48 horas. Se aso- rentes tipos de shock en funcin de su patrn hemodinmico.
cian a peor pronstico y es necesario valorar implantacin de
Desfribrilador Automtico Implantable y/o estudio electrofi-
siolgico. PRESIN PRESIN RESISTENCIAS
NDICE
CAPILAR VENOSA VASCULARES
- Extrasstoles ventriculares: frecuentes; no es necesario su PULMONAR
CARDACO
CENTRAL PERIFRICAS
tratamiento. Los betabloqueantes disminuyen su frecuencia y
sntomas (MIR 00F, 230). CARDIOGNICO -
- Ritmo IdioVentricular Acelerado (RIVA): no es taquicardia; la HIPOVOLMICO
frecuencia suele ser entre 60 y 100 lpm, con morfologa de FALLO VD Y -
QRS ancho por su origen ventricular. Indica reperfusin, por TAPONAMIENTO
lo que no se asocia a peor pronstico y no necesita trata-
SPTICO -
miento (MIR 99F, 53). Es ms frecuente en los IAM poste-
roinferiores.
- Taquicardia ventricular sostenida (aquella que se mantiene Tabla 11. Tipos de shock en funcin de su patrn hemodinmico.
durante ms de 30 segundos o con inestabilidad hemodin-
mica): como cualquier taquiarritmia si existe compromiso El shock cardiognico es la causa ms frecuente de mortalidad
hemodinmico el tratamiento es la cardioversin elctrica. intrahospitalaria. Tienen ms riesgo de desarrollar fallo ventri-
Bien tolerada hemodinmicamente, en el contexto de sndro- cular en el postIAM:
me coronario agudo, puede tratarse con amiodarona o lido- - Ancianos y diabticos.
cana. Ensombrece el pronstico especialmente en pacientes - IAM extenso.
con fraccin de eyeccin baja (MIR 01F, 42). - Depresin de la funcin sistlica.
- Fibrilacin ventricular: es la causa ms frecuente de muerte - IAM previo.
extrahospitalaria en el IAM (MIR 01, 252; MIR 00, 91). El tra- El tratamiento del fallo ventricular consiste en la reposicin de
tamiento es cardioversin elctrica. volumen, si es necesario, o diurticos y vasodilatadores, si exis-
- Torsade de Pointes: secundaria a QT alargado, siendo una te congestin pulmonar; inotropos positivos (dopamina y
causa del mismo la propia isquemia. Adems pueden contri- dobutamina); implantacin de baln de contrapulsacin
buir alteraciones electrolticas (hipopotasemia, hipomagnese- intrartico. En caso de shock cardiognico, est indicada la
mia) y/o antiarrtmicos. El tratamiento inicial es con sulfato revascularizacin inmediata mediante ACTP.
de magnesio (MIR 06, 27). Complicaciones pericrdicas
3. Bloqueos AV Dos cuadros clnicos principales:
- Pericarditis postinfarto: en los primeros das. Ms fre-
SUPRAHISIANO INFRAHISIANO cuente en los IAM transmurales. Se presenta con dolor peri-
crdico tpico, roce a la auscultacin y electrocardiograma
IAM Inferior Anterior tpico de pericarditis.
RITMO ESCAPE 40-60 lpm <40 - Sndrome de Dressler: desde primera semana en ade-
lante. Parece tener una base autoinmune, con fiebre e infla-
TRATAMIENTO Responde a atropina No responde macin de serosas (pleuritis, pericarditis).
PRONSTICO Bueno Peor El tratamiento de ambos se basa en AAS o AINES, y si no hay
mejora pueden utilizarse corticoides. Est contraindicada la
Tabla 9. Bloqueos aurculo-ventriculares en el IAM.
anticoagulacin en estos pacientes por el riesgo aumentado
de hemopericardio.

] CARDIOPATA ISQUMICA [ 25
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TEMA 4 VALVULOPATAS Cuando la EM se asocia a CIA se denomina sndrome de


Lutembacher.
ENFOQUE MIR - Degenerativa: calcificacin del anillo mitral y de zonas sub-
anulares (se da en personas de edad avanzada).
Es el segundo tema ms preguntado de Cardiologa en el MIR.
Se trata de un tema con un gran componente fisiopatolgico
(quizs el que ms del MIR), por ello es muy importante que
entiendas bien la fisiopatologa de cada una de las valvulopat-
as y as, fcilmente deducir la clnica, el diagnstico y el trata-
miento mdico.
En cuanto a la etiologa, debes saber que la causa ms fre-
cuente en general es la fiebre reumtica, excepto en la esteno-
sis artica, tpica de ancianos, donde la causa ms frecuente es
la degenerativa, y la estenosis pulmonar, tpica de nios, donde
la causa congnita es la principal. Debes tener en cuenta que la
fiebre reumtica puede afectar a todas las vlvulas, por lo que
es muy frecuente la afectacin plurivalvular, como por ejemplo
estenosis mitral con insuficiencia artica, la estenosis con insu-
ficiencia mitral, etc.
Dedica tu mayor esfuerzo, aparte de a comprender la fisiopato-
loga, a dominar muy bien la vlvula mitral y la artica (99% de
las preguntas) y, dentro de stas, las estenosis sobre todo.
El diagnstico se realizar en todos los casos con la ecogra- Figura 2. Afectacin mitral reumtica. Lo ms frecuente en la fusin comisural
fa, que se podr complementar con el cateterismo (si no est y la retraccin de cuerdas.
clara la gravedad o se quiere valorar el rbol coronario para pla-
nificar una eventual ciruga). Fisiopatologa
Cuando el rea valvular est por debajo de 1 cm2, la presin de
4.1.- Estenosis mitral la aurcula izquierda suele elevase de manera considerable y
cuando est por encima de 25 mmHg suele comenzar las
Consiste en la reduccin del orificio valvular mitral a menos de manifestaciones clnicas (habitualmente disnea de esfuerzo
2 cm2, con obstruccin del flujo de entrada al ventrculo que es el sntoma ms precoz y ms frecuente). La clnica
izquierdo. En condiciones normales, el rea de apertura mitral puede exacerbarse en situaciones en las que aumente la fre-
es de 4 a 6 cm2. Se considera una estenosis mitral como ligera cuencia cardaca, ya que se acorta la distole y con ello el tiem-
cuando tiene un rea entre 1,5-2 cm2, moderada cuando el po de llenado ventricular. Por este motivo, suelen ser mal tole-
rea oscila entre 1-1,5 cm2 y estenosis mitral severa cuando radas las taquicardias. La cada en FA de estos pacientes es
tiene un rea por debajo de 1 cm2. especialmente mal tolerada, tanto por el aumento de la fre-
La mayor parte de los casos se dan en mujeres (2/3 de los cuencia cardaca como por la prdida de la contribucin de la
casos), apareciendo sobre todo sobre los 30-40 aos. En un contraccin auricular al llenado ventricular, que en estos
40% de los casos la lesin valvular es mixta (es decir, estenosis pacientes tiene mayor protagonismo que en individuos sanos.
asociada a cierto grado de insuficiencia mitral). La rotura de pequeas venas pulmonares, congestionadas por
el aumento de la presin, producir hemoptisis. En los prime-
ros estadios de la enfermedad se produce hipertensin arterial
pulmonar precapilar, que es reversible y reactiva a la hiperten-
P sin pulmonar postcapilar (que a su vez es secundaria al
aumento de presiones en la aurcula izquierda). Conforme
avanza la enfermedad, aparecer una hipertensin arterial pul-
monar precapilar irreversible y que suele coincidir con una
A mejora paradjica en la sintomatologa del enfermo (MIR). La
mejora de la disnea cuando se establece una hipertensin pul-
T monar irreversible se produce por una disminucin del flujo
arterial al pulmn, secundario a una claudicacin del ventrcu-
M lo derecho, con lo que mejora la congestin venosa y, por
tanto, la disnea.

Clnica
Se da mayoritariamente en mujeres en el cuarto decenio de
vida. El sntoma fundamental es la disnea de esfuerzo progre-
siva. Tambin aparece hemoptisis y sntomas compresivos (dis-
Figura 1. Vlvulas cardacas. Ntese la proximidad que existe entre la vlvula fagia, ronquera por compresin del larngeo recurrente, que se
artica (A) y la mitral (M). Esta zona entre ambas vlvulas se llama zona de conoce como signo de Ortner).
contigidad mitro-artica y es atravesada por el sistema de conduccin. Por La evolucin es lenta y puede verse alterada por episodios de
este motivo, las endocarditis, sobre todo articas, pueden extenderse hacia descompensacin: infeccin (fiebre y taquicardia), FA (MIR 03,
esta zona y provocar trastornos de conduccin (lo ms tpico es la prolongacin
90; MIR 00, 86), embarazo, embolismos etc. En estas descom-
del PR) (MIR).
pensaciones se puede producir edema agudo de pulmn.
Cuando aparece hipertensin pulmonar comienzan los snto-
Etiologa mas de insuficiencia ventricular derecha, con lo que disminuye
- Congnita. la disnea.
- Reumtica (con mucho la ms frecuente): suele ser mixta. La embolia arterial puede ser el primer sntoma en una esteno-

26 ] VALVULOPATAS [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

secundarios a hipertensin pulmonar. No son tpicos, al igual


Aumento presin y volumen que en la CIA, los datos de afectacin del ventrculo izquier-
en aurcula izquierda do, ya que en la estenosis mitral pura no se afecta. Si hay
Arritmias (fibrilacin auricular) afectacin del ventrculo izquierdo se debe sospechar insufi-
Trombos
Compresin de estructuras vecinas ciencia mitral concomitante o afectacin valvular artica
(signo de Ortner: disfona por compre- (ambos hechos frecuentes en la fiebre reumtica).
sin de larngeo recurrente izquierdo) - Radiologa: el dato radiolgico ms caracterstico en el
doble contorno de la aurcula derecha secundario al creci-
Estenosis mitral

miento de la aurcula izquierda. Pueden aparecer datos de

Evolucin
congestin pulmonar como redistribucin vascular, lneas de
Congestin pulmonar e hipertensin Kerley, derrame pleural, etc. En casos evolucionados se apre-
pulmonar reactiva ciarn signos de crecimiento de cavidades derechas y signos
Disnea, ortopnea, hemoptisis radiolgicos de hipertensin pulmonar.
- Ecocardiografa: constituye la tcnica diagnstica de elec-
cin. Es de utilidad no slo para evaluar la morfologa valvu-
lar sino tambin para excluir otras causas de obstruccin
mitral, detectar la severidad de la estenosis mediante el gra-
Fracaso de ventrculo derecho
Ingurgitacin yugular, edemas, diente de presin transmitral medio o mediante el clculo del
hepatomegalia rea valvular (por planimetra en eco 2D o doppler), determi-
nar la coexistencia de regurgitacin mitral, el tamao de AI y
la presencia de trombos. Tambin permite determinar la pre-
Figura 3. Manifestaciones clnicas de la estenosis mitral. sin pulmonar. Permite el clculo de un score valvular que
determina si la estenosis es o no favorable para valvuloplastia
sis mitral leve asintomtica (recuerda que la causa ms fre- (valora en aparato valvular y subvalvular, el grosor y flexibili-
cuente de embolia de origen cardaco es la FA, sobre todo si va dad de las valvas, las cuerdas tendinosas, la presencia de calcio).
asociado a estenosis mitral) (MIR 98F, 106). Un 10% presen-
tan dolor precordial. Otros cuadros clnicos son endocarditis
infecciosa, infecciones pulmonares (MIR), arritmias auriculares.

Exploracin
En los casos de estenosis mitral grave, puede encontrarse cia-
nosis perifrica y rubor malar entre azulado y rosceo (chape-
tas malares). Son secundarios al bajo gasto cardaco y al
aumento de las resistencias perifricas.

AUSCULTACIN MANIFESTACIONES ECG

Crecimiento AI:
Refuerzo del 1R P mitral bifsicas en V1 con duracin
Chasquido de apertura mitral >0,12 s en DII y con morfologa
Rodar o retumbo diastlico bimodal (forma de "M" mitral)
Refuerzo presistlico (no si FA) En EM severa:
Soplo de Graham Steell en EM seve- crecimiento VD
ras (por insuficiencia pulmonar) Desviacin derecha eje (>80) Figura 5. Ecocardiografa tridimensional de una estenosis mitral con la tpica
R predominante en V1 imagen en "boca de pez".
La presencia de FA es comn

Tabla 1. Hallazgos auscultatorios y electrocardiogrficos en la estenosis mitral


(MIR 04, 213; MIR 01F, 58). RECUERDA
La ecocardiografa es la prueba diagnstica de eleccin en
todas las valvulopatas.

1R 2R 1R
Tratamiento
Refuerzo Mdico
presistlico
- Tratamiento de la insuficiencia cardaca:
Restriccin de sal, diurticos (MIR 97F, 41).
- Tratamiento de la FA:
Control de la frecuencia (betabloqueantes, calcioantago-
Soplo diastlico nistas, digoxina).
Chasquido Plantear cardioversin elctrica o farmacolgica para
Aumento de 1R de apertura intentar reinstaurar el ritmo sinusal (suele ser difcil al tra-
tarse de pacientes con aurculas muy dilatadas).
Figura 4. Representacin esquemtica de la auscultacin en la estenosis mitral. Anticoagulacin oral con acenocumarol (MIR 97, 177).
- Profilaxis de la endocarditis.
Diagnstico
Intervencionista
- ECG: datos de crecimiento de la aurcula izquierda y, con
Est indicado en los pacientes con estenosis mitral moderada-
frecuencia, fibrilacin auricular. En casos severos evoluciona-
severa (rea menor a 1,5 cm2), en clase funcional III-IV de la
dos mostrar datos de crecimiento de cavidades derechas,

] VALVULOPATAS [ 27
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New York Heart Association (NYHA III-IV) a pesar del trata- ante (MIR 99, 28; MIR 99, 32). Como complicaciones des-
miento mdico (MIR). Tambin se debe intervenir a los pacien- tacan la insuficiencia mitral residual y, a largo plazo, la rees-
tes con hipertensin pulmonar severa, aunque estn asintom- tenosis. Tambin est indicada en pacientes en clase funcio-
ticos (PAP >50 mmHg). Otros datos a favor del tratamiento inter- nal II con score favorable para valvuloplastia.
vencionista de una estenosis mitral moderada-severa son el des- - Ciruga: la comisurotoma mitral ha sido sustituido por la
arrollo reciente de fibrilacin auricular, la necesidad de realizar una valvuloplastia. En vlvulas muy calcificadas, con score desfa-
ciruga mayor o el embarazo, programado o en curso. Existen dos vorable para valvuloplastia, se debe proceder a una sustitu-
posibilidades de intervencin: cin valvular por prtesis mecnica o biolgica.
- Valvuloplastia percutnea con baln: es la tcnica de elec-
cin, siempre que sea posible por su menor mortalidad (1% 4.2.- Insuficiencia mitral
con respecto al 4-5% de la sustitucin valvular). Est indica-
da en pacientes con vlvulas mviles, flexibles y poco calcifi-
cadas (score favorable: igual o menor a 8/16). ENFOQUE MIR
Llevaba tiempo sin aparecer en el examen, sin embargo, en el
MIR del 2004 (MIR 04, 208) ha aparecido una pregunta que
hace referencia al tratamiento quirrgico. Es un tema de moda
ltimamente, por lo que presta especial atencin al tratamiento.

La insuficiencia mitral se define como el cierre inadecuado de


la vlvula mitral que da lugar a regurgitacin a aurcula izquierda.

Etiologa
La causa ms frecuente de insuficiencia mitral aislada es el pro-
lapso de la vlvula mitral. Globalmente, la etiologa ms fre-
cuente de insuficiencia mitral es la fiebre reumtica. Otras cau-
sas son la endocarditis, la isquemia miocrdica, que puede oca-
sionar disfuncin de los msculos papilares, la dilatacin del
anillo mitral en las miocardiopatas, enfermedades reumatol-
gicas, etc.

Figura 6. Valvuloplastia percutnea con catter baln: obsrvese el inflado del


baln de Inoue a nivel de la vlvula mitral.

Est contraindicada en presencia de trombos en la aurcula


izquierda o si existe insuficiencia mitral significativa acompa-

Estenosis mitral
Moderada-severa

Asintomtico
-HTP severa
-Fa reciente Clase funcional III-IV
-Cirugia mayor
-Embarazo

Es posible VPCB? Es posible VPCB?


Figura 8. Endocarditis mitral vista por ecocardiografa transesofgica y pieza
quirrgica. Obsrvense las verrugas en la vlvula mitral (puntas de flecha) y en
No S No la vlvula resecada.

Fisiopatologa
Moderada Severa VCPB Al contraerse el ventrculo en sstole, parte de la sangre que
debera salir hacia la circulacin sistmica pasa a la aurcula
Recambio
izquierda, por tanto, el volumen sistlico efectivo (el que sale
Seguimiento valvular
hacia la aorta) disminuye, mientras que el total (efectivo+regur-
gitante) es normal o, incluso, puede estar aumentado durante
Figura 7. Algoritmo de manejo de la estenosis mitral. los primeros estadios de la enfermedad. Con el tiempo, el

28 ] VALVULOPATAS [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

gasto cardaco disminuye, producindose clnica de insuficien- Pruebas complementarias


cia cardaca antergrada (sntomas de bajo gasto como aste- - ECG: datos de crecimiento de la aurcula izquierda y, con
nia, debilidad, fatiga, etc.). Por otro, lado la sangre que pasa a frecuencia, fibrilacin auricular. En 1/3 de los casos mostrar
la aurcula izquierda produce una sobrecarga de presin y de signos de crecimiento de ventrculo izquierdo, y en ocasiones,
volumen en la misma, que ser mayor o menor segn la dis- del ventrculo derecho secundario a hipertensin pulmonar.
tensibilidad y grado de dilatacin de la aurcula, la rapidez de - Radiologa: cardiomegalia (crecimiento de cavidades
instauracin y la cantidad de sangre refluida. Esta sangre se izquierdas). Signos de insuficiencia cardaca. En la insuficien-
unir a la que llega del pulmn e intentar pasar al ventrculo cia mitral aguda no existe cardiomegalia.
izquierdo de nuevo en distole, produciendo tambin sobre el - Ecocardiografa: Nos permite:
ventrculo una sobrecarga, sobre todo de volumen, que provo- Detectar la existencia de regurgitacin mitral (el doppler es
car la dilatacin de ste. muy sensible).
En resumen, existe una insuficiencia cardaca retrgrada por Evaluacin de la severidad de la regurgitacin.
aumento de presin en aurcula izquierda que se transmite a Valorar la anatoma de la vlvula y el aparato subvalvular
las venas pulmonares y antergrada, por disminucin del volu- para intentar filiar la causa de la insuficiencia (en ocasiones,
men sistlico efectivo, junto con dilatacin de cavidades es necesario recurrir a la ecocardiografa transesofgica).
izquierdas para intentar compensar la sobrecarga de volumen. Valorar la funcin sistlica del ventrculo izquierda (frac-
En el caso de la insuficiencia mitral aguda, este mecanismo de cin de eyeccin, dimetros ventriculares).
dilatacin compensadora no da tiempo a que se produzca y Presencia de trombos u otras alteraciones.
por tanto, lo que predomina es la sobrecarga de presin y la
insuficiencia cardaca retrgrada con edema agudo de pulmn Tratamiento
(la insuficiencia mitral aguda es muy mal tolerada clnica y Mdico
hemodinmicamente). - Control peridico de la funcin y dimetros ventriculares
mediante ecocardiografa.
Clnica - Profilaxis de la endocarditis.
Suele ser bien tolerada, pudiendo ser asintomtica durante - Tratamiento de la FA si aparece (control frecuencia carda-
mucho tiempo. Los sntomas iniciales suelen ser disnea de ca, anticoagulacin, cardioversin).
esfuerzo y fatigabilidad. Con el fallo del ventrculo izquierdo El tratamiento mdico de la insuficiencia cardaca se realizar a
aparecen, progresivamente, signos de insuficiencia cardaca la espera de la ciruga, o cuando se desestime por elevado ries-
congestiva. go quirrgico. Se utilizaran predominantemente frmacos
La FA y los fenmenos emblicos son menos frecuentes que en vasodilatadores que, al reducir la postcarga, facilitan la salida
la estenosis mitral, aunque existe un riesgo importante de de sangre por la aorta y disminuyen la regurgitacin, produ-
endocarditis infecciosa. ciendo mejora clnica. Los ms empleados son los IECAS, que
El edema agudo de pulmn se presenta con menor frecuencia adems poseen cierto efecto venodilatador, lo que disminuye
que en la estenosis, debido a que en la insuficiencia son menos tambin la precarga, mejorando la congestin pulmonar y la
comunes los aumentos sbitos de presin auricular izquierda. disnea. Tambin se utilizan los diurticos, la digital, los nitratos,
Tambin puede presentarse hemoptisis y embolia sistmica, etc.
aunque son menos comunes que en la estenosis mitral.
Quirrgico
Exploracin fsica Indicaciones:
El pulso carotdeo mostrar un ascenso rpido del pulso y volu- - Clase funcional II-IV de la NYHA a pesar del tratamiento.
men normal, excepto en caso de que exista insuficiencia ven- - Disfuncin o dilatacin del ventrculo izquierdo (FEVI <60%
tricular. o dimetro telesistlico de VI >45 mm).
La auscultacin cardaca puede mostrar los siguientes hallazgos: Siempre que se pueda, se intentar la reconstruccin de la vl-
- Disminucin del 1R. vula, para evitar los efectos adversos de las prtesis o de la
- Desdoblamiento del 2R por cierre adelantado de la vlvula anticoagulacin, as como la prdida de los msculos papilares
artica. al ser resecados para el implante de prtesis. De hecho, en caso
- Puede haber 3R en casos de insuficiencia mitral severa con de disfuncin ventricular severa (FEVI <30%), se realizar ciru-
disfucin ventricular. ga slo en caso de ser posible la reparacin, ya que el implan-
- Soplo pansistlico de alta frecuencia mximo en el 4 espa- te de una prtesis no mejora el pronstico en estos pacientes
cio intercostal con irradiacin a la axila. (MIR 04, 208). Existen diferentes tcnicas quirrgicas para
- En ocasiones puede palparse un frmito (la palpacin del reparar la vlvula mitral y que pueden variar segn la etiologa
frmito se describe clsicamente como el "ronroneo de un (en ocasiones se emplean anillos protsicos que no precisan de
gato"). anticoagulacin).
- Si hay mucho flujo mitral puede haber un soplo diastlico El tratamiento de la insuficiencia mitral aguda (producido
de hiperaflujo. generalmente por ruptura de las inserciones valvulares o de
msculos papilares o por endocarditis) es el del edema agudo
de pulmn (nitroprusiato u otros vasodilatadores potentes y,
Ao P
en ocasiones, baln de contrapulsacin) y tratamiento quirr-
2R gico urgente, con sustitucin valvular por una prtesis.
1R
Conviene resear que en la insuficiencia mitral aguda, sobre
1R
todo si existe shock cardiognico asociado, puede no ser audi-
ble el tpico soplo de insuficiencia mitral (MIR).
Soplo 3R
pansistlico
4.3.- Prolapso de la vlvula mitral
Desdoblamiento Soplo diastlico
del 2R hiperaflujo
Tambin llamado sndrome de Barlow, sndrome del clic sist-
lico tardo.
Figura 8. Representacin esquemtica de la auscultacin en la insuficiencia
mitral.

] VALVULOPATAS [ 29
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Concepto 4.4.- Estenosis artica


Protusin de una o ambas valvas de la mitral hacia la aurcula
izquierda durante la sstole ventricular. Es ms frecuente el pro-
lapso de la valva posterior que el de la valva anterior. Puede ir ENFOQUE MIR
acompaado o no de insuficiencia mitral, siendo la causa ms
frecuente de insuficiencia mitral aislada. Es sin duda la valvulopata ms preguntada. Presta mucha aten-
cin a la clnica y a las indicaciones del tratamiento quirrgico.
Etiologa
- Aislada: puede ser espontnea o mostrar agregacin fami- La estenosis artica es la reduccin del orificio valvular artico
liar con herencia autosmica dominante. a menos de 2 cm2, con obstruccin del flujo de salida del ven-
- Asociada a otros sndromes de alteracin del tejido conjun- trculo izquierdo. La obstruccin puede localizarse: por encima
tivo (sndrome de Marfan, sndrome de Ehlers-Danlos) o aso- de la vlvula en el sndrome de Williams (supravalvular); por
ciada al rin poliqustico del adulto. debajo de la vlvula (subvalvular), es decir, en el tracto de sali-
- Asociada a otras enfermedades cardiolgicas: miocardiopa- da del ventrculo izquierdo (miocardiopata hipertrfica obs-
ta obstructiva, enfermedad de Ebstein, sndrome QT largo, tructiva) o en la propia vlvula (lo ms frecuente).
Wolff-Parkinson-White, etc.
Etiologa
Clnica (MIR 99F, 46)
La clnica es muy variable, desde casos asintomticos (lo ms GRUPO DE EDAD ETIOLOGA+FRECUENTE
frecuente) a otros muy sintomticos. Los sntomas aparecen
generalmente a partir de los 20-30 aos. Es ms frecuente en 0-30 aos Vlvula unicspide
mujeres. 30-70 aos Vlvula bicspide
Entre los sntomas ms frecuentes destacan:
- Fatigabilidad, intolerancia al ejercicio. Senil degenerativa o calcificada
Ms de 70 aos idioptica (causa ms frecuente)
- Dolores torcicos atpicos (sntoma ms frecuente).
- Palpitaciones, ansiedad.
- Fenmenos ortostticos. Tabla 2. Causas de estenosis artica segn grupos de edad.
- Presncope y sncope.
En muchos casos, los sntomas son difciles de explicar sola- Fisiopatologa
mente por el prolapso. Se ha sugerido que en estos pacientes Existe un obstculo a la salida de la sangre del ventrculo
puede existir tambin una disfuncin del sistema nervioso izquierdo en sstole. El mecanismo de compensacin para ven-
autnomo. Algunos estudios sugieren que estos pacientes pre- cer ese obstculo (aumento de la postcarga) es la hipertrofia
sentan una respuesta anormal a la estimulacin simptica, que ventricular (as se mantiene la funcin sistlica de ventrculo
podra ser la causa de muchos de los sntomas. izquierdo). La alteracin principal aparece en la distole, ya
que, al estar hipertrofiado, el ventrculo izquierdo no se relaja,
Exploracin fsica con lo que la primera fase de vaciado pasivo de la aurcula no
Lo ms frecuente es que sea normal. No obstante, en la aus- se realiza de manera adecuada, necesitando que la contraccin
cultacin es muy tpico la presencia de un clic mesosistlico auricular sea vigorosa. Como ocurra en la estenosis mitral, la
que se produce en el momento del prolapso valvular (el clic de taquicardia (que acorta principalmente la distole) empeora la
la estenosis artica es protosistlico, es decir, al principio de la sintomatologa en estos pacientes. La prdida de la contraccin
sstole). Tambin aparece, en los casos con insuficiencia mitral auricular y el aumento de la frecuencia cardaca concurren en
asociada, un soplo sistlico tardo que aumenta de intensidad la FA, lo que hace que sea una arritmia muy mal tolerada si hay
en bipedestacin y disminuye con la posicin de cuclillas. estenosis artica. Puesto que la masa del ventrculo izquierdo
Durante la maniobra de Valsalva el soplo se hace ms prolon- se encuentra aumentada y existe una aumento de la tensin
gado, pero no ms intenso. Con la inhalacin de nitrito de parietal en sstole para vencer el obstculo, las necesidades de
amilo, el soplo no se modifica. oxgeno del miocardio aumentan, por lo que se produce un
disbalance entre la oferta y la demanda, produciendo angina.
Exploraciones complementarias La disnea se produce por la alteracin diastlica inicial, que
- ECG: usualmente es normal. Puede aparecer aplanamiento aumenta la presin telediastlica de ventrculo izquierdo y,
o inversin de ondas T en derivaciones inferiores. Con fre- retrgradamente, la presin en aurcula izquierda y venas pul-
cuencia se producen falsos positivos en el test de esfuerzo. monares. El sncope se produce por alteracin sistlica (las
- RX trax: normal, o si asocia insuficiencia mitral grave, necesidades de oxgeno cerebrales durante el esfuerzo no pue-
mostrar los mismos cambios. den ser satisfechas, ya que el flujo que sale de la aorta se
- Ecocardiografa: el dato ecocardiogrfico ms comn en el encuentra reducido).
modo M es el movimiento abrupto hacia atrs, por parte de
la vlvula posterior, o de ambas valvas, en la mesosstole. Clnica
La clnica generalmente comienza en el sexto decenio de vida,
Tratamiento rara vez antes de los 40 aos. La trada clnica clsica la consti-
- Mdico: sintomtico y preventivo. tuyen la angina, el sncope y la disnea:
Evitar depleccin de volumen y factores que estimulen la - Angina: es la manifestacin ms frecuente y aparece por
actividad simptica. aumento de las necesidades miocrdicas de oxgeno aunque
Ejercicio aerbico regular. no existan lesiones coronarias.
Los betabloqueantes a dosis bajas constituyen el trata- - Sncope: caractersticamente se trata de un sncope de
miento de eleccin para el prolapso mitral sintomtico. esfuerzo. Durante el ejercicio disminuyen las resistencias peri-
Profilaxis de endocarditis infecciosa slo si hay insuficien- fricas, lo que no puede ser compensado con un aumento del
cia mitral significativa acompaante. gasto cardaco debido a la obstruccin, cayendo la presin de
- Quirrgico: el recambio valvular estara indicado si asocia perfusin cerebral y provocando as sncope. Cuando el sn-
insuficiencia mitral y tiene criterios quirrgicos. cope aparece en reposo, se debe pensar en arritmias (FA, fibri-

30 ] VALVULOPATAS [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

lacin ventricular, bloqueos). moderada y grave; esta ltima cuando el gradiente medio
- Disnea (insuficiencia cardaca). Cuando aparece el prons- supera los 50 mmHg, o rea valvular <1 cm2). Si durante la
tico es de 2 aos y es especialmente sombro si se acompaa evolucin el gradiente disminuye, indica un empeoramiento
de fracaso derecho por hipertensin pulmonar (MIR 99F, de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo (MIR 00, 92).
56). Suele ser disnea de esfuerzo, ortopnea o edema agudo - Cateterismo: es de utilidad para confirmar el gradiente y
de pulmn (hiper o hipotensivo). calcular el rea valvular cuando existen dudas con la ecocar-
- Tambin existe un mayor riesgo de ACVA, endocarditis y diografa, y sobre todo, para conocer la anatoma coronaria
muerte sbita. con vistas a planificar la ciruga.
- Clsicamente, la estenosis artica se ha asociado a hemo-
rragias digestivas bajas producidas por angiodisplasia de Tratamiento
colon (MIR). El tratamiento mdico es sintomtico, hasta que se realice la
Una vez que aparecen los sntomas, si no se trata, el pronsti- ciruga. Hay que evitar los inotropos positivos (digoxina) y vaso-
co es malo. Las curvas de supervivencia demuestran que, desde dilatadores (ya que facilitan la disminucin del gasto cardaco
el comienzo de los sntomas hasta la muerte, son dos aos en durante el esfuerzo y pueden producir sncope). Siempre que
situacin de insuficiencia cardaca, tres aos si existe sncope y sea posible, el tratamiento mdico debe realizarse con inotro-
cinco aos si el paciente presenta angor. pos negativos (betabloqueantes y calcioantagonistas).
El tratamiento quirrgico se realiza en todos los casos cuando
Exploracin fsica exista estenios artica grave y existan sntomas, indepen-
El pulso arterial mostrar un ascenso lento (tardus), pequeo diente de la gravedad de stos (MIR 02, 181; MIR 97, 174), o
(parvus) y anacrtico (MIR 01, 39; MIR 97F, 49). en pacientes con estenosis artica severa y disfuncin sistlica
En el pulso venoso yugular se puede apreciar una onda a pro- de ventrculo izquierdo (FE <55%). Se realizar, en casi todos
minente (MIR 01, 41). Si existe hipertensin pulmonar o insu- los casos, sustitucin valvular por prtesis (MIR 07, 33) (biol-
ficiencia tricuspdea puede haber una onda v prominente. La gica o mecnica). En nios y adolescentes con estenosis arti-
hipertensin arterial no es un dato habitual y, en casos severos, cas congnitas, se puede intentar la comisurotoma o la valvu-
se produce hipotensin con el ejercicio. loplastia con catter baln, ya que tiene muy buenos resulta-
En la auscultacin y palpacin cardaca destacan los siguientes dos (aunque es una medida provisional). En este ltimo grupo
hallazgos: de pacientes, se debe realizar la intervencin (quirrgica o con
- La palpacin del frmito es un signo casi constante, con su valvuloplastia) si presentan estenosis artica severa, aunque
irradiacin caracterstica hacia el lado derecho del cuello y estn asintomticos, por el riesgo de muerte sbita y de dis-
cartidas (MIR 98F, 104). funcin ventricular con la evolucin.
- 1R normal con disminucin del 2R (la desaparicin del segun-
do tono en el foco artico es un dato exploratorio de severidad).
- Clic de apertura en vlvulas no calcificadas. Cuando se cal- RECUERDA
cifica disminuye o desaparece.
Las indicaciones de la sustitucin de la vlvula artica por
- Desdoblamiento paradjico del 2R que aparece en las seve-
una prtesis en la estenosis artica severa son:
ras (MIR 99, 27).
- Sntomas.
- Lo ms caracterstico es un soplo sistlico spero, romboidal,
- Disminucin de la FE.
de baja frecuencia que se ausculta mejor en el foco artico y
- Nios y adolescentes (se puede intentar valvuloplastia).
que se irradia a cuello y a cartidas. La intensidad del soplo no
se correlaciona bien con la severidad y, segn avanza la este-
nosis, puede ir disminuyendo de intensidad (suele ser por clau- 4.5.- Insuficiencia artica
dicacin del ventrculo izquierdo y es un dato de mal prons-
tico). En ocasiones el soplo se irradia a lo largo del borde ester-
nal izquierdo y a la punta (fenmeno de Gallavardn). ENFOQUE MIR
Prcticamente no ha sido preguntada en los ltimos diez aos.
P Ao Slo han aparecido 3 preguntas, relacionadas con la ausculta-
1R 2R 1R cin y con el diagnstico.

La insuficiencia artica se define como una deficiente coapta-


cin de las valvas de la vlvula artica, que ocasiona una regur-
Soplo 4R
sistlico gitacin de sangre desde la aorta al ventrculo izquierdo duran-
eyectivo te la distole.
Desdoblamiento
paradjico del 2R Etiologa
La insuficiencia artica puede estar causada por una alteracin
Figura 10. Representacin esquemtica de la auscultacin en la estenosis artica.
de las vlvulas, de la aorta o de ambas.
La causa ms frecuente de insuficiencia artica crnica es la fie-
Exploraciones complementarias bre reumtica. En el caso de la insuficiencia artica aguda las
- ECG: signos de hipertrofia ventricular izquierda. El calcio del causas habituales son la diseccin de aorta y la endocarditis.
anillo puede producir bloqueo A-V o distintos grados de blo- Otras causas que pueden producirla son la dilatacin del anillo
queo intraventriculares (hemibloqueo anterior izquierdo). artico, el Marfan y las enfermedades del tejido conectivo,
- Radiologa: se encuentra radiografa normal o redondea- enfermedades reumatolgicas, etc.
miento de la punta del ventrculo izquierdo. Calcio en el ani-
llo artico, sobre todo en mayores de 65 aos. Fisiopatologa y manifestaciones clnicas
- Ecocardiograma: es la tcnica de eleccin para su diag- Se produce una regurgitacin hacia el ventrculo izquierdo en
nstico (MIR 04, 199). El doppler determina el gradiente distole de la sangre de la aorta que se une a la que proviene
mximo y el medio, para cuantificar la severidad (ligera, de la aurcula izquierda. Esta sobrecarga de volumen sobre el

] VALVULOPATAS [ 31
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ventrculo izquierdo provoca hipertrofia excntrica con dilata- - En ocasiones soplo de Austin Flint: soplo diastlico de este-
cin, que inicialmente es compensadora y atena la elevacin nosis mitral producido por el chorro de regurgitacin artico
de la presin telediastlica (MIR 05, 26). Progresivamente el que se dirige contra la vlvula mitral dificultando su normal
ventrculo va claudicando y dilatndose hasta que empeora la apertura.
funcin sistlica y aparece la insuficiencia cardaca terminal. El - El impulso apical es diseminado e hiperdinmico y est des-
volumen telediastlico se correlaciona con la mortalidad ope- plazado hacia fuera y abajo.
ratoria y la disfuncin postoperatoria del ventrculo izquierdo.
La insuficiencia artica aguda severa es mal tolerada hemodi-
nmicamente y condiciona un rpido deterioro clnico que 1R 1R
2R
puede abocar en edema agudo de pulmn. En cambio, en la
insuficiencia artica crnica se desencadenan mecanismos de
compensacin que hacen que sea bien tolerada y de larga evo-
Soplo Soplo diastlico
lucin. eyectivo de regurgitacin Austin
La insuficiencia artica puede evolucionar de manera asinto- por hiperaflujo Flinn
mtica durante aos. Es una valvulopata ms traicionera que 3R
la estenosis artica y suele dar sntomas cuando ya hay dete-
rioro de la funcin sistlica. La disnea es el sntoma ms fre- Figura 12. Representacin esquemtica de la auscultacin en la insuficiencia
cuente de esta enfermedad. Al igual que en la estenosis arti- artica.
ca puede haber angina en ausencia de lesiones coronarias. La
angina puede ser de esfuerzo aunque es muy tpico de esta
enfermedad la angina durante el reposo nocturno (durante el Exploraciones complementarias
sueo hay una bradicardia fisiolgica. Al disminuir la frecuen- - ECG: patrn de sobrecarga de volumen del ventrculo
cia cardaca, aumenta la duracin de la distole lo que aumen- izquierdo. Los trastornos de la conduccin intraventricular
ta el chorro de regurgitacin y el estrs en el ventrculo izquier- izquierda se presentan tardamente en la evolucin y se aso-
do lo que puede provocar angina). Sin embargo, el sncope no cian generalmente con disfuncin ventricular izquierda.
es un dato habitual. Puede complicarse en la evolucin con - Radiologa: el tamao del corazn depende de la gravedad
endocarditis y muerte sbita. y duracin de la insuficiencia artica. En situaciones agudas el
tamao puede ser normal, en situaciones crnicas hay creci-
miento ventricular izquierdo. Puede haber dilatacin de la raz
Insuficiencia artica artica.
- Ecocardiograma: tcnica de eleccin para el diagnstico
mediante doppler-color. Nos ayuda tambin a valorar la indi-
Volumen telediastlico VI cacin quirrgica mediante el clculo del dimetro telesistli-
llenado desde aurcula
+ co o la FE.
regurgitacin artica - Cateterismo cardaco: al igual que en otras valvulopatas,
se realiza con vistas a planificar la ciruga, para valorar la
necesidad de revascularizacin coronaria en el mismo acto
Dilatacin VI compensadora Volumen de eyeccin quirrgico. Tambin es de utilidad para los casos en los que
evita el aumento de presin pulso hiperquintico existen dudas sobre la severidad de la lesin valvular.

Funcin sistlica

Presin telediastlica VI Insuficiencia cardaca

Figura 11. Fisiopatologa de la insuficiencia artica.

Exploracin fsica
El pulso cardaco mostrar, por aumento en la presin diferen-
cial, un pulso saltn hiperquintico (bfido o bisferiens al igual
que en la miocardiopata hipertrfica). La presin arterial sis-
tlica est elevada mientras que la presin diastlica es muy
baja. El signo de Hill es la presin sistlica popltea obtenida
con brazalete que excede a la presin humeral ms de 20
mmHg.
La auscultacin y la palpacin cardaca pueden mostrar los
siguientes datos (MIR 00, 94): Figura 13. Chorro de regurgitacin en la insuficiencia artica visto por ecocar-
- Soplo diastlico precoz (cuanto ms precoz ms aguda) diografa-doppler.
(MIR) de alta frecuencia, decreciente hacia el final de la dis-
tole. Se ausculta en rea artica y en el borde paraesternal Tratamiento
izquierdo en el tercer espacio intercostal (foco de Erb) y se - Insuficiencia artica crnica:
irradia hacia abajo e izquierda. La duracin del soplo se rela- Tratamiento mdico (previo a la ciruga o cuando se des-
ciona con la severidad. Se ausculta mejor en espiracin forza- estima): es el de la insuficiencia cardaca (vasodilatadores y
da y con el paciente inclinado hacia delante (igual que el roce diurticos). El nifedipino ha demostrado retrasar las necesi-
de la pericarditis). dades de ciruga en estos pacientes.
- Disminucin del 2R. En ocasiones 3R. Tratamiento quirrgico: hay que intervenir a los pacientes
- Soplo sistlico artico por hiperaflujo. con insuficiencia artica severa sintomtica y a los asinto-

32 ] VALVULOPATAS [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

mticos antes de que los cambios en la funcin ventricular 4.6.- Otras valvulopatas
izquierda se hagan manifiestos (es decir FE <55% o dime-
tro telesistlico de ventrculo izquierdo >55 mm).
- Insuficiencia artica aguda: ENFOQUE MIR
Si los pacientes presentan clnica de insuficiencia cardaca
Las siguientes valvulopatas son muy poco preguntadas en el
est indicada la intervencin quirrgica inmediata (MIR).
MIR, es preferible dominar las anteriores antes de pasar a stas,
En enfermos con insuficiencia artica aguda severa secun-
e intentar aplicar los conceptos generales en caso de que se
daria a una endocarditis infecciosa, que no estn afectados
hiciera alguna pregunta. Slo han preguntado acerca del trata-
hemodinmicamente, pueden esperar con tratamiento anti-
miento percutneo con valvuloplastia de la estenosis pulmonar
microbiano de 7 a 10 das y diferir la ciruga hasta que el
congnita.
paciente presente control de la infeccin.
- La tcnica quirrgica consiste en la sustitucin valvular por
una prtesis. En ocasiones, sobre todo en los casos secunda- Estenosis tricuspdea
rios a la dilatacin del anillo artico, se puede intentar la Etiologa
reimplantacin de la vlvula nativa sobre un tubo de dacron, Como en la mayora, la causa ms frecuente es la reumtica,
sin necesidad de implantar prtesis (tcnica de David) (ver asocindose a alteracin de la vlvula mitral, que es la que
Tratamiento de Aneurismas de Aorta Ascendente). domina el cuadro (se debe sospechar cuando un paciente con
estenosis mitral mejora de su disnea y aparecen signos de fallo
RECUERDA derecho, al igual que ocurra en estos pacientes cuando des-
arrollan hipertensin pulmonar). Otras causas son la atresia tri-
En cuanto al tratamiento mdico de las valvulopatas. ste cspide congnita (sndrome de Noonan y Alagille), tumores
consistir, en general en espera de la ciruga, en el de la aurcula derecha y el sndrome carcinoide (que con ms
tratamiento de la insuficiencia cardaca, puntualizando en frecuencia provocan insuficiencia tricuspdea). Es ms frecuen-
algunos casos. En la estenosis mitral el tratamiento se basa
en el control de frecuencia cardaca, diurticos y anticoagu- te en mujeres.
lacin ante la presencia de fibrilacin auricular aunque sea
un nico episodio-. En la insuficiencia artica y en la insufi- Fisiopatologa
ciencia mitral el tratamiento es con vasodilatadores y diur- Se produce un aumento de presin en la aurcula derecha que
ticos. En la estenosis artica, recuerda que hay que provoca congestin venosa. El diagnstico se establece midien-
evitar los vasodilatadores (no usar nitratos), el tratamiento do el rea tricspide o por el gradiente medio diastlico (>2
consistir en frmacos inotropos negativos (betabloquean- mmHg).
tes y calcioantagonistas) y diurticos si hay signos de con-
gestin pulmonar (el tratamiento mdico es similar a la mio-
cardiopata hipertrfica). Clnica
Las insuficiencias son valvulopatas ms traicioneras que las La clnica es de insuficiencia cardaca derecha (ingurgitacin
estenosis. Suelen manifestarse clnicamente cuando ya hay yugular, hepatomegalia, ascitis y anasarca) y de bajo gasto
cierto deterioro de la funcin sistlica o dilatacin (debilidad muscular y astenia).
ventricular. Por dicho motivo, la indicacin de actuacin
sobre estas lesiones no es slo clnica sino tambin por Exploracin fsica
parmetros ecocardiogrficos que orienten a disfuncin En presencia de ritmo sinusal presentan onda a alta en la pre-
sistlica o a dilatacin del ventrculo izquierdo.
sin venosa yugular. Se ausculta un soplo diastlico en foco tri-
Simplificando, la indicacin de intervencin invasiva en la cuspdeo que aumenta en inspiracin (signo de Rivero Carvallo)
estenosis o insuficiencia mitral severa seran: (MIR 05, 252). En la auscultacin encontramos un chasquido
1. Sntomas a pesar del tratamiento mdico. de apertura, que frecuentemente es difcil de diferenciar del de
2. Asintomticos con hipertensin pulmonar severa, datos la estenosis mitral.
de fallo cardaco derecho o izquierdo (disminucin de la FE
o dilatacin del ventrculo izquierdo). Exploraciones complementarias
En el caso de la estenosis o insuficiencia artica severas las - ECG: crecimiento de la aurcula derecha desproporcionado
indicaciones de ciruga se resumen en: con el grado de hipertrofia ventricular derecha.
1. Pacientes sintomticos (en este caso la indicacin quirr- - Radiologa: cardiomegalia por el crecimiento de la aurcula
gica es desde que aparezcan los sntomas y no si tienen sn- derecha.
tomas a pesar del tratamiento mdico. Es debido al mal - Ecocardiograma: tcnica diagnstica de eleccin (mide el
pronstico de la enfermedad artica sintomtica a pesar de gradiente y el rea valvular).
que el paciente quede asintomtico con el tratamiento
mdico).
Tratamiento
2. Pacientes asintomticos con datos de afectacin del ven-
trculo izquierdo (disminucin de la FE o dilatacin del ven- El tratamiento en general es mdico (dieta baja en sal y diur-
trculo izquierdo). ticos), excepto en casos graves (gradiente de >5 mmHg o rea
<1,5 cm2) o cuando haya que intervenir la mitral (se realiza
El cuanto a la tcnica quirrgica en la estenosis mitral, si se comisurotoma). Si la comisurotoma abierta no es suficiente,
puede se realizar una valvuloplastia, y si no, sustitucin hay que sustituir la vlvula tricspide con una prtesis (suelen
valvular. En la estenosis artica en adultos siempre se debe emplearse vlvulas biolgicas debido a la mayor posibilidad de
realizar sustitucin valvular, mientras que en las
trombosis protsicas en el lado derecho y a que, al ser un terri-
insuficiencias hay que intentar reparar la vlvula y si no es
posible se debe sustituir por una prtesis. torio de menor presin, las prtesis degeneran ms lentamente).

Debes recordar los siguientes hallazgos exploratorios que Insuficiencia tricuspdea


son muy importantes: Etiologa
- En la FA no hay onda a en el pulso venoso yugular, ni La causa ms frecuente es la dilatacin del ventrculo derecho
refuerzo presistlico en la estenosis mitral, ni 4R. y del anillo tricuspdeo (funcional). Si existe afectacin orgni-
- Los pulsos saltones o hiperdinmicos son tpicos en los
casos clnicos del MIR en dos enfermedades: la insuficiencia ca de la vlvula, la etiologa ms frecuente es la endocarditis
artica y el ductus arterioso persistente. (MIR 06, 36). Otras causas son la fiebre reumtica, enferme-

] VALVULOPATAS [ 33
Manual A Mir www.academiamir.com

dad de Ebstein, congnita, sndrome carcinoide, etc. Es la val- RECUERDA


vulopata ms frecuente en el sndrome carcinoide.
Las ondas caractersticas del pulso venoso yugular se
Clnica aprecian en las valvulopatas derechas. En el caso de las
Cuando no hay hipertensin pulmonar, la insuficiencia tricus- valvulopatas izquierdas se apreciarn en la presin capilar
pdea suele ser asintomtica. Cuando hay hipertensin pulmo- pulmonar (precisa catter de Swan-Ganz y, por lo tanto, no
nar aparece clnica de fallo derecho (MIR 02, 39). son datos de una exploracin fsica rutinaria). Por ejemplo,
en la estenosis tricuspdea son tpicas las ondas a
Exploracin fsica prominentes y en la insuficiencia tricuspdea ondas v
Podemos encontrar datos de congestin retrgrada derecha gigantes en el pulso venos yugular (en la estenosis e
tales como hepatomegalia, ictericia, edemas, etc. Habr dis- insuficiencia mitral son tpicos los mismos datos, pero en
tensin venosa yugular, desaparece la onda x normal, con apa- la presin capilar pulmonar).
ricin de onda v prominente. En caso de insuficiencias tricusp-
deas severas puede palparse el latido del corazn en el hgado. Los tumores carcinoides abdominales precisan metstasis
Este hallazgo se denomina "pulso heptico" y es debido a la hepticas para lesionar las vlvulas cardacas derechas,
transmisin retrgrada del latido ventricular por la incompe- debido a que sus metabolitos son eliminados por el hgado,
tencia del la vlvula tricspide. En la auscultacin aparece un (las excepciones seran los tumores que quedan excluidos
3R y un soplo holosistlico en el foco tricspide (5 espacio de la circulacin portal, como el carcinoie de recto u ovario).
intercostal derecho), ambos aumentan con la inspiracin pro- Adems no lesionan las vlvulas izquierdas debido a que en
funda (signo de Rivero Carvallo). el pulmn se eliminan tambin los metabolitos lesivos
secretados por estos tumores. La lesin de las vlvulas
Diagnstico cardacas izquierdas puede producirse en los carcinoides
El ecocardiograma aportar el diagnstico definitivo, la severi- bronquiales.
dad y la posible etiologa.
4.7.- Prtesis valvulares
Tratamiento
Si es funcional, se trata la causa que la produce. Si es primaria
En cuanto a la eleccin de la prtesis a implatar se debe hacer
(orgnica), no responden a tratamiento mdico (diurticos y
una valoracin individual, as como saber las caractersticas de
dieta hiposdica) y tienen hipertensin pulmonar, se tratan
cada una de ellas. La prtesis mecnica es mucho ms durade-
quirrgicamente. En caso de requerir tratamiento quirrgico,
ra, pero necesita anticoagulacin de por vida, manteniendo
se puede realizar una anuloplstia con implantacin de anillo
INR entre 2,5-3,5, con todos los problemas que ello conlleva
de Carpentier, o sin anillo (anuloplastia de Vega). En la patolo-
(MIR 05, 35). La prtesis biolgica tiene una vida media ms
ga orgnica se prefiere la sustitucin valvular por una prtesis
corta (5-10 aos), pero no necesita anticoagulacin, salvo los 3
biolgica.
primeros meses post-implante (hasta la endotelizacin de la
superficie de la prtesis). S es conveniente antiagregar con
Estenosis pulmonar AAS o clopidogrel a estos pacientes, salvo contraindicacin,
La etiologa ms frecuente es la congnita. Si da clnica, lo que especialmente en las prtesis en posicin mitral que tienen
es poco frecuente, aparecen sntomas de insuficiencia cardaca mayor riesgo trombtico que las prtesis en posicin artica.
derecha, bajo gasto, angina y congestin venosa sistmica sin Las indicaciones de un tipo u otro de prtesis pueden resumir-
congestin pulmonar. se de la siguiente manera:
En la exploracin aparecen unas ondas a prominentes, refor- - Prtesis biolgicas:
zamiento de 2R, soplo sistlico eyectivo en 2 espacio inter- Mujeres que desean tener hijos por el efecto teratgeno
costal izquierdo (foco pulmonar), que aumenta con la inspira- de los anticoagulantes orales. Es una solucin temporal.
cin. En el ECG aparecen signos de crecimiento de ventrculo Contraindicaciones para la anticoagulacin crnica.
derecho, y en la radiologa puede aparecer cardiomegalia por Pacientes mayores de 65-70 aos.
crecimiento del ventrculo derecho, dilatacin postestentica - Prtesis mecnicas:
de la arteria pulmonar y campos pulmonares limpios sin signos Menores de 60-65 aos con esperanza de vida >10 aos.
de congestin (MIR 97, 186). El tratamiento de eleccin es la Enfermos que necesiten anticoagulacin por otro motivo
valvuloplstia con catter baln. (por ejemplo por FA).
Estados con aumento de calcificaciones (insuficiencia
Insuficiencia pulmonar renal).
La causa ms frecuente es la dilatacin del anillo por hiperten-
sin pulmonar, dilatacin idioptica de la arteria pulmonar o
secundaria a trastorno del tejido conectivo. La segunda causa
es la endocarditis infecciosa.

Clnica
Es derivada de la sobrecarga del ventrculo derecho con fallo
derecho, que suele pasar inadvertida durante muchos aos.
Aparece el soplo de Graham Steell (diastlico en foco pulmo-
nar que aumenta con la inspiracin).

Tratamiento Figura 14. Tipos de prtesis mecnicas.


La insuficiencia pulmonar es raramente tan importante como
para que precise de tratamiento especfico, por tanto, el tra- En cuanto a las complicaciones de las vlvulas protsicas con-
tamiento suele ser sintomtico. viene destacar:
- Endocarditis (ver manual de Infecciosas y
Microbiologa): se diferencia entre precoz (dos meses desde

34 ] VALVULOPATAS [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

el implante) y tardas (despus de dos meses). La endocarditis Clnica


precoz est ms frecuentemente causada por estafilococos Las cardiopatas congnitas se diferencian clnicamente en fun-
coagulasa negativo (S. epidermidis), que contaminan la vl- cin de la direccin del flujo sanguneo entre las cavidades car-
vula durante la propia intervencin. El tratamiento antibitico dacas (shunt).
no suele esterilizar la prtesis y se requiere una nueva inter- Los cortocircuitos izquierda-derecha (ID) cursan con hiperaflujo
vencin para recambiar la vlvula. La endocarditis tarda est pulmonar y se manifiestan por infecciones pulmonares de
causada por los mismos grmenes que las endocarditis sobre repeticin, insuficiencia cardaca e hipertensin pulmonar con
vlvula nativa y el tratamiento antibitico adecuado puede aumento del segundo ruido (MIR 97, 216; MIR 97, 220). Tras
eliminar la infeccin (sobre todo en las prtesis biolgicas). aos de sobrecarga de volumen, se producen cambios irrever-
- Disfuncin protsica: puede ser debida a distintos meca- sibles en las arteriolas pulmonares, condicionando un aumen-
nismos (calcificacin formacin de pannus y degeneracin to de las resistencias que acaba por invertir la direccin del
protsica, deshiscencia de suturas, trombosis, etc.). Suele shunt y dar lugar a cianosis: es el llamado sndrome de
manifestarse como una reaparicin de los sntomas tras un Einsenmenger. En esta situacin, el nico tratamiento definiti-
perodo de mejora. vo es el transplante cardiopulmonar.
- Trombosis y fenmenos emblicos. La trombosis prot- Las cardiopatas con cortocircuitos derecha-izquierda (DI)
sica es una urgencia quirrgica y requiere la sustitucin val- cursan con hipoaflujo pulmonar y, por tanto, con hipoxia cr-
vular. Suele producirse por rangos de anticoagulacin subp- nica con reagudizaciones puntuales (crisis hipoxmicas) y cia-
timos y es ms frecuente en las vlvulas mecnicas, sobre nosis. La hipoxemia origina secundariamente una policitemia
todo en posicin derecha (por ello se suele preferir implantar con riesgo de trombosis cuando el hematocrito es mayor a
prtesis biolgicas en las valvulopatas derechas). En el lado 65%. Hay que evitar las deshidrataciones y, en casos graves,
izquierdo, las prtesis en posicin mitral tienen una mayor realizar una eritrofresis. Deben evitarse los corticoides.
tendencia a la trombosis y a la embolizacin.
- Otras complicaciones que pueden aparecer son anemia
hemoltica, ruidos protsicos producidos por las prtesis REGLA MNEMOTCNICA
mecnicas (son normales), hemorragias por la anticoagula-
cin (se estima en un 1% la incidencia anual de hemorragias Acianticas
intracerebrales en pacientes anticoagulados de manera crni- Con flujo pulmonar normal: "valvulopatas"
ca), etc. - Estenosis pulmonar.
- Coartacin de aorta.
Con flujo pulmonar aumentado: "agujeros"
- CIA.
- CIV.
- DAP.

Cianticas
Con flujo pulmonar normal: "FEA"
- Fallot.
- Ebstein.
- Atresia tricuspdea.
Con flujo pulmonar aumentado: "TDT"
- TGV.
Figura 15. Anillo protsico mitral y acto quirrgico de implantacin. - Drenaje venoso pulmonar anmalo.
- Truncus.

5.2.- Cardiopatas congnitas con cortocircuito ID

CIA
Consiste en la existencia de un defecto de cierre en la pared
TEMA 5 CARDIOPATAS que separa las aurculas. No hay que confundirlo con el fora-
CONGNITAS men oval permeable, que es una variante de la normalidad
muy prevalente en la poblacin general y sin trascendencia cl-
ENFOQUE MIR nica (aunque en ocasiones se asocia a un aneurisma en el tabi-
No debes asustarte ante este tema porque en general se pre- que interauricular y a embolias paradjicas).
gunta poco. Aunque han cado preguntas de casi todas las car-
diopatas congnitas, debes centrarte slo en unas pocas de RECUERDA
ellas. Merecen especial atencin la CIA, la coartacin de aorta
y la tetraloga de Fallot. Suelen ser preguntadas en forma de Los aneurismas del tabique interauricular suelen
caso clnico, pero tambin pueden caer preguntas directas, asociarse a un foramen oval permeable. En estos
como cul es el momento ms idneo para realizar la correccin casos est aumentado el riesgo de embolia paradjica,
quirrgica. debido a que los trombos que puedan llegar a la AD desde
territorios venosos, en lugar de pasar exclusivamente al VD
para enclavarse posteriormente en el territorio pulmonar,
5.1.- Generalidades pasan a travs del foramen oval permeable a la AI-VI-aorta-
territorio sistmico. El diagnstico se basa en ETE (ecocardio
La cardiopata congnita ms frecuente es la vlvula artica transesofgico) y el tratamiento puede realizarse cerrando el
bicspide y, en segundo lugar, la CIV. De las formas cianticas, foramen oval mediante un dispositivo que se coloca por
las ms frecuente en el recin nacido es la TGV y, a partir del cardiologa intervencionista.
primer ao de vida, la tetraloga de Fallot.

] CARDIOPATAS CONGNITAS [ 35
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Clasificamos la CIA en funcin de la localizacin del orificio: derechas con bloqueo de rama derecha (BRD) y eje derecho.
1. Ostium primum: situado en la parte ms baja del tabique En el CIA tipo ostium primum, adems de BRD por sobrecar-
interauricular, cerca de las vlvulas AV. Puede asociar una ga de cavidades derechas, existen otras alteraciones de la
hendidura en la valva mitral anterior que condiciona una insu- conduccin, como un hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI)
ficiencia mitral. La forma ms grave es el canal AV comn que determina un eje izquierdo y vertical (MIR).
producido por un defecto en los cojinetes endocrdicos - Radiografa de trax: crecimiento de cavidades derechas
(MIR), con insuficiencia cardaca en los primeros meses; en su y pltora pulmonar (MIR 01, 49).
forma completa ("canal AV completo") asocia una CIV y una - Ecocardiograma: es la tcnica diagnstica de eleccin.
vlvula AV comn y, por tanto, un shunt DI con cianosis. Permite estudiar con precisin la anatoma del defecto septal
Esta ltima se asocia al sndrome de Down. y programar la correccin quirrgica o percutnea.
2. Ostium secundum: es la forma de CIA ms frecuente. - Cateterismo: muestra un salto oximtrico en la AD.
Situado en la zona medial del tabique interauricular.
3. Seno venoso: localizado en la parte ms alta del septo, Tratamiento
cerca de la desembocadura de la vena cava superior; en - De soporte de las infecciones pulmonares y de la insuficien-
menos ocasiones cerca de la vena cava inferior. Puede asociar cia cardaca, si existiese.
alteracin de la desembocadura de las venas pulmonares - En general se debe realizar profilaxis de endocarditis infec-
derechas. ciosa, sobre todo en presencia de defecto tipo ostium pri-
El denominado "sndrome de Lutembacher" consiste en la aso- mum, que suele asociar insuficiencia mitral. No es necesaria
ciacin de una CIA con estenosis mitral. dicha profilaxis en caso de CIA tipo ostium secundum.
- Indicaciones de ciruga:
Sintomticos.
REGLA MNEMOTCNICA Asintomticos cuyo cortocircuito tenga una relacin entre
el flujo pulmonar (Qp) y el sistmico (Qs) superior a 2 (Qp/Qs
Sndrome de LutEM-CIAcher:
>2) (MIR 00, 83). Se recomienda la ciruga entre los 3-6
Estenosis Mitral
aos de edad.
Comunicacin InterAuricular
CIA tipo ostium primum: sobre todo en la forma canal AV
completo, en la que sin correccin la mortalidad en el pri-
Fisiopatologa mer ao de vida supera el 50%. En estos casos la correccin qui-
Los orificios pequeos cierran espontneamente en los prime- rrgica debe realizarse antes de los 6-12 meses (MIR 97, 212).
ros aos de vida, mientras que el canal AV comn desarrollar El objetivo de la ciruga es evitar que se desarrolle un sndrome
una clnica franca. La clnica de la CIA es consecuencia del cor- de Eisenmenger. La ciruga no est indicada en aquellos
tocircuito ID que se establece a nivel auricular y que condi- pacientes con cortocircuitos ID triviales (Qp/Qs <1,5), ni en
ciona un hiperaflujo pulmonar. los pacientes en los que ya se haya instaurado una inversin del
flujo por enfermedad vascular pulmonar (Eisenmenger).
La ciruga consiste en la sutura o colocacin de un parche en el
orificio del tabique. Cada vez ms, se cierran estos defectos
septales a travs de la cardiologa intervencionista mediante la
colocacin de un dispositivo en forma de doble paraguas. En el
tipo ostium primum se corregirn al tiempo las alteraciones
asociadas, siendo en ocasiones necesario sustituir la vlvula
mitral.

RECUERDA
Cuando te presenten un caso clnico de un adulto con
desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido y BRD,
debes pensar siempre en una CIA tipo ostium secundum.

La CIA tipo ostium primum se asocia con mayor frecuencia


Figura 1. Comunicacin interauricular vista por ecocardiografa transesofgica. que la de tipo ostium secundum a alteraciones de la vlvula
Ntese el paso de sangre entre ambas aurculas que genera un flujo turbulen- mitral (insuficiencia mitral) y, a alteraciones de la
to (mosaico de colores azul, rojo y amarillo).
conduccin (BRD y HBAI).
Clnica Indicaciones de ciruga en la CIA:
Lo ms frecuente es que sea asintomtica. En caso de dar cl- - Cortocircuito I-D significativo (Qp/Qs > 2).
nica, suele presentarse en forma de infecciones pulmonares de - Paciente sintomtico.
repeticin y, a la larga, puede desarrollarse un sndrome de
Eisenmenger con clnica de insuficiencia cardaca. No est indicada la ciruga:
- Cortocircuito I-D trivial (Qp/Qs < 1,5).
Diagnstico - Enfermedad vascular pulmonar grave sin cortocircuito I-D
- Auscultacin: (Eisenmenger).
Desdoblamiento fijo del segundo tono (MIR 01F, 52; MIR
00, 219; MIR 98F, 90; MIR 97, 170).
Aumento del primer ruido. CIV
Soplo sistlico eyectivo de hiperaflujo pulmonar. Es la cardiopata congnita ms frecuente, exceptuando la vl-
Soplo pansistlico de insuficiencia mitral en el canal AV vula artica bicspide. Consiste en un defecto de cierre del
comn. tabique que separa los ventrculos, en general en la porcin
- ECG: en el ostium secundum existe sobrecarga de cavidades membranosa.

36 ] CARDIOPATAS CONGNITAS [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Ductus arterioso persistente


Consiste en la ausencia de obliteracin del ductus arterioso en
el recin nacido, persistiendo un conducto que une la aorta,
distal a la subclavia izquierda, con la arteria pulmonar. En con-
diciones normales, esta comunicacin debe cerrarse en las pri-
meras horas tras el nacimiento para dar lugar al ligamento
arterioso hacia el primer mes de vida. El DAP aparece en casi
todos los recin nacidos prematuros y es ms frecuente en
nias y en hijos de madre infectada por rubola en el primer
trimestre de gestacin.

Figura 2. Comunicacin interventricular.

Fisiopatologa
En los orificios pequeos no existe mucha traduccin fisiopa-
tolgica y un porcentaje alto cierra espontneamente hacia el
primer ao de vida. En las CIV grandes, el shunt ID origina
hiperaflujo pulmonar.

Clnica y diagnstico
Las CIV pequeas (enfermedad de Roger) son asintomticas;
las grandes suelen producir insuficiencia cardaca en los prime-
ros meses de vida. Figura 3. Ductus arterioso persistente.
- Auscultacin:
Soplo pansistlico paraesternal izquierdo spero y fuerte Fisiopatologa
(en general ms notable en defectos pequeos). Tiende a Las formas ms leves suelen cerrarse espontneamente duran-
desaparecer con la inversin del shunt (MIR 01, 178). te los primeros meses. En el resto de casos, se origina un cor-
- ECG: sobrecarga de ambos ventrculos y de la AI. tocircuito ID desde la aorta hasta la arteria pulmonar que
- Radiografa de trax: cardiomegalia con pltora pulmonar. ocasiona hiperaflujo pulmonar y sobrecarga de volumen de las
- Ecocardiograma: es la tcnica diagnstica de eleccin. cavidades izquierdas.
- Cateterismo: muestra un salto oximtrico en VD.
Diagnstico
Tratamiento - Exploracin: pulso celer y saltn; pueden aparecer signos
- Observacin estrecha y profilaxis de la endocarditis infeccio- de insuficiencia cardaca. Generalmente se palpa un thrill.
sa hasta que se cierre el defecto. - Auscultacin: soplo en maquinaria de Gibson: continuo,
- Indicaciones de ciruga: en foco pulmonar, irradiado a regin infraclavicular izquierda
Sintomticos: insuficiencia cardaca, retraso en el desarro- (MIR 04, 170).
llo, infecciones pulmonares de repeticin. Se debe realizar la - ECG: sobrecarga de corazn izquierdo.
ciruga entre los 3-6 meses de edad. - Radiografa de trax: pltora pulmonar, crecimiento de
Defectos del tabique infundibular (de salida). corazn izquierdo.
Defectos del tabique de entrada. - Ecocardiograma: confirma el diagnstico mediante la
Asintomticos cuando el cortocircuito ID posee una rela- visualizacin del ductus en proyeccin supraesternal.
cin entre el flujo pulmonar y el sistmico mayor a 2 (Qp/Qs
>2). Se recomienda realizar la ciruga pasado el ao de edad.
RECUERDA
RECUERDA
La auscultacin tpica del DAP es un soplo continuo (en
La auscultacin de una CIV se caracteriza por un soplo maquinaria o de Gibson) en foco pulmonar irradiado a
pansistlico rudo en regin paraesternal izquierda. regin infraclavicular izquierda.

En el MIR, ante un soplo pansistlico debes pensar en dos


entidades: CIV o insuficiencia mitral. Tratamiento
Profilaxis de la endocarditis infecciosa hasta el cierre definitivo.
En la CIV, la intensidad del soplo tiene una relacin inversa - Prematuros: puede promoverse el cierre sin ciruga adminis-
con el tamao de la comunicacin, siendo importante en trando indometacina.
CIV pequeas. - Nios a trmino sintomticos, con ductus grande, hiperten-
sin pulmonar, o en prematuros en que la indometacina ha
El soplo de la CIV tiende a desaparecer cuando se desarrolla sido inefectiva: cierre quirrgico mediante ligadura.
el sndrome de Eisenmenger. - En el resto de los casos puede esperarse, ante la posibilidad
de cierre espontneo, hasta el primer ao de vida. En estos
Las CIV de pequeo tamao (restrictivas o tipo Roger) se
casos, si el ductus es de pequeo tamao, puede realizarse
manifiestan por un soplo pansistlico muy intenso y,
generalmente, se cierran espontneamente en el mediante intervencionismo percutneo, evitando as la ciru-
primer ao de vida. ga cardaca.

] CARDIOPATAS CONGNITAS [ 37
Manual A Mir www.academiamir.com

Otros shunts La correccin fisiolgica de Mustard consiste en la redis-


Aneurisma del seno de Valsalva tribucin del flujo de sangre a nivel auricular hacia los ventr-
Consiste en una dilatacin de la pared de la aorta debido a una culos correspondientes gracias a un parche colocado de
debilidad congnita. Suele pasar desapercibido hasta que se forma especial.
rompe al VD en la edad adulta, dando lugar a un cuadro de
dolor torcico brusco con signos de sobrecarga del corazn
izquierdo. A la auscultacin, origina un soplo continuo. El tra-
tamiento es quirrgico.

Fstula arteriovenosa coronaria


Se trata de una comunicacin anmala entre una arteria coro-
naria y el VD, dando lugar a un soplo continuo en el reborde
esternal. Suele ser asintomtico, aunque a veces debuta en
forma de endocarditis infecciosa, trombosis, insuficiencia car-
daca o hipertensin pulmonar. El tratamiento es quirrgico.
Figura 4. Correccin anatmica de la TGV. Operacin de Jatene.
Origen anmalo de la coronaria izquierda
Consiste en el nacimiento de la arteria coronaria izquierda en
la arteria pulmonar, dando lugar a isquemia. Suele ser asinto- Truncus
mtica, aunque puede debutar en forma de IAM en el nio. El Consiste en la existencia de una nica arteria que sale de la
tratamiento es quirrgico. base del corazn y que se ramifica dando lugar a las corona-
rias, la arteria pulmonar y la aorta ascendente, acompaada de
5.3.- Cardiopatas congnitas con cortocircuito DI una CIV septal baja. Es un defecto grave que necesita correc-
cin quirrgica precoz.
Son las denominadas cardiopatas congnitas cianticas. En ocasiones se asocia al sndrome Di George (con aplasia de
timo y paratiroides).
Transposicin de grandes vasos
Es la cardiopata ciantica ms frecuente en el recin nacido. Drenaje venoso pulmonar anmalo total
Se produce cuando la aorta nace del VD y la arteria pulmonar Consiste en el drenaje de las venas pulmonares hacia el cora-
del VI, establecindose dos circulaciones cerradas e indepen- zn derecho, volviendo la sangre hacia la circulacin pulmonar
dientes. (MIR 99F, 57). La forma ms frecuente es la supracardaca,
desembocando en la vena cava superior, aunque tambin pue-
Fisiopatologa den hacerlo en la AD o en la vena cava inferior (infradiafrag-
Toda la sangre que sale del VD pasa a la circulacin mayor y mtico). En los casos en los que la conexin se realiza a travs
regresa al corazn derecho sin oxigenarse, mientras que la que del sistema cava superior, la silueta cardaca adquiere confor-
sale del VI se dirige hacia los pulmones y vuelve al mismo lugar. macin en "8" o "mueco de nieve" en la radiografa de
Este tipo de anomala slo es viable si coexisten adems una o trax. Esta anomala precisa para ser viable de una CIA que
ms comunicaciones que mezclen la sangre de ambos circuitos lleve parte de la sangre oxigenada a la circulacin general. El
(CIA, DAP y/o CIV). Necesita tratamiento temprano, porque sin tratamiento es quirrgico.
l la mortalidad es muy alta.
Ventrculo nico
Diagnstico Consiste en la existencia de una cavidad ventricular nica que
- Exploracin: cianosis al nacimiento que se agravar seve- se asemeja al VI, que recibe sangre de las dos aurculas. Debuta
ramente en el momento en que se cierre el ductus. con insuficiencia cardaca en la primera infancia. Necesita tra-
- ECG: sobrecarga del VD. tamiento quirrgico precoz y la tcnica de eleccin es la ope-
- Radiografa de trax: pltora pulmonar (por la hiperdina- racin de Fontan o derivacin atriopulmonar, que crea un
mia que existe por el acortamiento del circuito pulmonar), conducto entre la AD y la arteria pulmonar.
corazn ovalado con pedculo estrecho debido a la superpo-
sicin de las grandes arterias en el plano anteroposterior. Hipoplasia de cavidades izquierdas
- Ecocardiograma: confirma el diagnstico. Consiste en el hipodesarrollo del corazn izquierdo, en cual-
- Cateterismo: caractersticamente la presin en VI es menor quiera de sus componentes (cavidad ventricular, orificio mitral,
que en la aorta. artico y/o aorta), de manera que la circulacin se mantiene
gracias al VD y a la persistencia del ductus arterioso. Da lugar
Tratamiento a insuficiencia cardaca en los primeros das de vida. Necesita
1. Es fundamental promover desde el primer momento las tratamiento quirrgico precoz y la tcnica de eleccin es la
comunicaciones entre las cavidades cardacas para asegurar correccin en dos tiempos de Norwood. La alternativa es el
la mezcla de sangre oxigenada y no oxigenada de las dos cir- transplante cardaco.
culaciones paralelas e independientes:
Se intentar mantener el ductus permeable mediante la Tetraloga de Fallot
infusin de PGE1 (MIR 00, 254). Es la cardiopata congnita ciantica ms frecuente, pero no se
Se intentar aumentar o crear la CIA mediante la atrio- manifiesta al nacimiento sino que aparece a partir del primer
septostoma de Rashkind, que desgarra el tabique inter- ao de vida. Consiste en la coexistencia de cuatro malforma-
auricular por medio de un catter-baln. ciones (MIR 98, 119):
2. En un segundo tiempo, se realizar la ciruga correctora. La - Estenosis pulmonar infundibular (subvalvular) (MIR 99F,
tcnica de eleccin es la correccin anatmica de Jatene, 42). Marca el pronstico.
que consigue reimplantar cada arteria en su ventrculo corres- - Hipertrofia del ventrculo derecho.
pondiente. Se debe realizar antes de las 3 semanas de vida, - Comunicacin interventricular.
para evitar la atrofia del VI debido a las bajas presiones. - Aorta acabalgada sobre ambos ventrculos.

38 ] CARDIOPATAS CONGNITAS [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

En ocasiones, tambin posee anomalas en las coronarias. facilitando la salida de sangre hacia la circulacin pulmonar),
Cuando asocia CIA hablamos de pentaloga de Fallot. metoxamina (aumenta las resistencias vasculares perifricas
disminuyendo el shunt), y otras medidas de soporte, como
colocar al nio en posicin de cuclillas.
En nios menores de 1 ao y en anatomas muy desfavorables
(hipoplasia de la arteria pulmonar), se realizar la anastomosis
paliativa de Blalock-Taussing, que consigue unir la arteria
subclavia y la arteria pulmonar llevando ms cantidad de san-
gre a los pulmones.
1. CIV
En anatomas favorables (arteria pulmonar de tamao normal),
2. Estenosis pulmonar se realizar ciruga reparadora total lo ms precoz posible, con-
3. Hipertrofia de VD sistente en el cierre de la CIV por parche y la ampliacin del
4. Acabalgamiento artico infundbulo pulmonar. La atrofia de las arterias pulmonares
contraindica este tipo de correccin quirrgica.

Atresia tricspide
Consiste en la falta de comunicacin entre la AD y el VD, de
manera que, para ser viable, necesita de la coexistencia de una
CIA que lleva la sangre al corazn izquierdo y una CIV y/o duc-
tus persistente que la devuelve hacia la circulacin pulmonar.
Figura 5. Tetraloga de Fallot. El ventrculo derecho es hipoplsico, mientras que el corazn
izquierdo se sobrecarga.
Fisiopatologa Se manifiesta con cianosis intensa y un cuadro hipoxmico
La dificultad al flujo de sangre a travs del tracto de salida del grave en el RN.
VD condiciona la hipertrofia progresiva del mismo, de manera Necesita correccin quirrgica precoz. Entre las intervenciones
que con el tiempo, las presiones del corazn derecho superan de soporte hasta la ciruga correctora, se encuentran la atrio-
las del izquierdo y aparece el cortocircuito DI a travs de la septostoma de Rashkind seguida de una fstula sistmico-
CIV, y con ello la cianosis. Todas aquellas maniobras que con- pulmonar de Blalock-Taussing, o la fstula de Glenn, que
sigan disminuir la postcarga (resistencias perifricas), facilitarn anastomosa la vena cava superior con la arteria pulmonar dere-
el paso de sangre hacia el corazn izquierdo y aorta y agrava- cha. Hacia los 3-4 aos de vida se realiza la ciruga correcto-
rn la hipoxemia. ra de Fontan, que consiste en crear una anastomosis entre la
AD y la arteria pulmonar.
Clnica
Se manifiesta como un RN sano que, al alcanzar el ao de vida, 5.4.- Coartacin artica
comienza con cianosis, tanto ms grave cuanto ms marcada
sea la estenosis pulmonar. Suele acompaarse de cierto grado Consiste en la estrechez del istmo artico distal a la arteria
de disnea con el esfuerzo y de escasez de ganancia ponderal. subclavia izquierda, que origina una dificultad en la eyeccin
La hipoxemia crnica dar lugar a un tinte azulado constante de sangre hacia las extremidades inferiores conservando la irri-
con crisis puntuales caractersticamente desencadenadas por el gacin en las superiores y en el crneo. En funcin de la loca-
llanto o el ejercicio, en las que aparece cianosis intensa, agita- lizacin de la coartacin, distinguimos las formas preductales
cin, polipnea, prdida de conciencia, convulsin e incluso (forma infantil) muy sintomticas y graves, y las postductales
muerte. Es muy tpico que el cuadro mejore al adoptar el nio (forma adulta) ms frecuentes y leves.
la posicin de cuclillas o genupectoral (squatting), o bien, en el Con mucha frecuencia se asocia a otras anomalas, entre las
lactante, la posicin en gatillo de fusil, con el fin de aumentar que destaca la vlvula artica bicspide. Otras son el sndrome
las resistencias perifricas a nivel de las extremidades flexiona- de Turner, rin poliqustico, aneurismas del polgono de
das, de manera que disminuye el shunt y mejora la circulacin Willis, HTA, otras cardiopatas congnitas (DAP, CIV, estenosis
pulmonar. artica, etc.).
En las cardiopatas evolucionadas pueden observarse acropa-
quias, trombosis vasculares debido a la policitemia secundaria Clnica
a la hipoxia (son muy tpicos los abscesos cerebrales) o trastor- En general es asintomtica en la edad peditrica o presenta sn-
nos hemorrgicos por el mismo motivo. tomas inespecficos, como mareos, disnea al esfuerzo, o cefa-
lea por aumento de la presin arterial.
Diagnstico En la edad adulta, puede debutar con epistaxis de repeticin y
- Auscultacin: soplo sistlico de estenosis pulmonar, menor cefalea (por la HTA en la mitad superior del cuerpo) y con clau-
cuanto mayor es la estenosis (MIR) (disminuye durante las cri- dicacin intermitente y frialdad acra en los miembros inferiores.
sis), con disminucin del 2 ruido. No hay que olvidar la posibilidad de clnica asociada a otras
- Radiografa de trax: hiperclaridad en los campos pulmo- malformaciones, como hemorragias cerebrales y el riesgo de
nares; corazn en "zueco" (pequeo, con la punta redonda diseccin artica, rotura artica, aortitis infecciosa, etc.
y levantada y una depresin en el punto de salida de la arte-
ria pulmonar o signo del "hachazo pulmonar") (MIR 05, Diagnstico
182).
Suele detectarse en el estudio de una HTA en un paciente adul-
- ECG: sobrecarga de corazn derecho, con eje desviado a la
to (MIR 00, 99; MIR 98, 124).
derecha.
- Exploracin: el hecho cardinal es la comprobacin de pul-
- Ecocardiograma: confirma el diagnstico.
sos femorales ausentes o muy disminuidos, sobre todo en
comparacin con los pulsos radiales o braquiales (con dife-
Tratamiento
rencias superiores a los 20 mmHg) (MIR 06, 26; MIR 97F,
Para mejorar la hipoxemia durante las crisis, se puede emplear
254). Es muy tpico observar circulacin colateral desarrollada
oxgeno, betabloqueantes (relajan el infundbulo pulmonar
a partir de anastomosis entre las arterias mamarias y las inter-

] CARDIOPATAS CONGNITAS [ 39
Manual A Mir www.academiamir.com

costales para eludir la zona estrechada, que pueden palparse Tratamiento


en el trax, la axila y la zona interescapular. Debe realizarse profilaxis de la endocarditis bacteriana.
- Auscultacin: soplo mesosistlico sobre rea artica (con- La indicacin quirrgica viene dada por el gradiente de presin
tinuo) y en la regin interescapular, clic de eyeccin, 2 ruido brazo/pierna mayor a 20 mmHg y por la clnica.
fuerte, 4 ruido. El tratamiento en el nio es la ciruga correctora (MIR 07, 191),
- Radiografa de trax: preferentemente antes de los 6 aos de edad, reservndose la
Dilatacin de la aorta ascendente. angioplastia percutnea con baln para aquellos casos urgen-
Es muy caracterstico el signo de "Roesler", que consiste tes en el recin nacido y las reestenosis postciruga.
en la presencia de muescas en el reborde inferior de las cos- Mientras que en los nios pequeos la incidencia de hiperten-
tillas producidas por la protusin de las colaterales dilatadas. sin residual es escasa, en los adultos la ciruga no siempre
Tambin es casi patognomnico el signo del "3" en la corrige la hipertensin arterial.
aorta, que adquiere la morfologa de dicho nmero debido En algunos adolescentes y adultos jvenes puede valorarse la
a las dilataciones pre y post-coartacin. utilidad del cateterismo intervencionista (angioplastia percut-
- Esofagograma baritado: es muy tpico el signo de la "E" nea con catter-baln) que evita la complicacin principal de la
en el esfago, moldeado por la tortuosidad de la aorta, antes ciruga que es la parapleja; sin embargo puede dar lugar a
y despus de la estrechez. aneurismas o diseccin de aorta. Es la tcnica de eleccin en
- ECG: sobrecarga del VI con eje desviado a la izquierda. las reestenosis.
- Ecocardiograma: puede dar el diagnstico, aunque no es
la tcnica de eleccin. 5.5.- Cor Triatriatum
- Aortografa: adems de confirmar el diagnstico, valora la
gravedad de la coartacin y el estado de la circulacin cola- Consiste en la existencia de un vaso colector previo a la AI, que
teral antes del tratamiento quirrgico. Debe realizarce un recoge la sangre procedente de las venas pulmonares y que
cateterismo obligado de las arterias coronarias en el adulto. comunica con sta a travs de un orificio ms o menos este-
- TAC torcico y RM: son pruebas de utilidad para el diag- nosado, condicionando una insuficiencia cardaca variable en la
nstico y para planificar la ciruga. primera infancia. Con frecuencia, asocia estenosis mitral.
Necesita tratamiento quirrgico precoz.

5.6.- Anomala de Ebstein

Consiste en la implantacin baja de las valvas tricuspdeas,


dando lugar a una gran AD. Con frecuencia asocia prolapso de
la vlvula mitral. Esta anomala se asocia a la ingesta materna
de litio.
Clnicamente se manifiesta con sntomas de insuficiencia tri-
cuspdea y disfuncin del VD. Es muy caracterstica la asocia-
cin a un sndrome de Wolff-Parkinson-White por la exis-
tencia de vas de conduccin accesorias. Cuando asocia CIA da
lugar a cianosis progresiva debido al cortocircuito D-I que se
establece a nivel auricular, ya que la presin en la AD est ele-
vada por la presencia de insuficiencia tricuspdea.
Radiografa de trax: cardiomegalia por aumento de la AD.
ECG: sobrecarga de corazn derecho; ondas P gigantes, ms
Figura 6. Muescas costales en la coartacin de aorta.
altas que el QRS, bloqueo de rama derecha y, en ocasiones,
signo de WPW.
El tratamiento consiste en la sustitucin o reparacin quirrgi-
ca de la vlvula tricspide, con reconstruccin de la porcin
atrializada del VD y, cuando sea necesario, ablacin de las vas
accesorias.

Figura 8. ECG en la anomala de Ebstein asociado a WPW. Ntese el empasta-


miento del QRS en V5-V6 (ondas delta) y la presencia de ondas P altas y picu-
das en II y V1("P pulmonar") sugerentes de crecimiento de la AD.

Figura 7. Coartacin de aorta vista por resonancia magntica. Ntese la zona


de coartacin distal a la subclavia (flecha blanca) as como la gran circulacin
colateral con arterias mamarias e intercostales muy desarrolladas (flechas
negras).

40 ] CARDIOPATAS CONGNITAS [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

RECUERDA cular lisa, colgena), y una capa exterior bastante delgada, la


adventicia (colgena).
CIA:
- Tipo ostium primum: insuficiencia mitral. Aneurismas
- Sndrome de Lutembacher: estenosis mitral. Son dilataciones patolgicas de la pared de las arterias. La loca-
- Canal AV completo: sndrome de Down. lizacin ms frecuente de los aneurismas es la aorta.
Es importante diferenciar el aneurisma artico verdadero (dila-
DAP: tacin de las tres capas) del pseudoaneurisma o aneurisma
- Prematuros. falso (disrupcin de las capas ntimas y media, estando envuel-
- Nias. to por la adventicia).
- Rubola.
Aneurismas de aorta torcica
CoAo: Pueden encontrarse en la aorta ascendente, cayado o aorta
- Sndrome de Turner. descendente (los ms frecuentes).
- Aneurismas del polgono de Willis.
- Vlvula artica bicspide.
- Rin poliqustico.

Anomala de Ebstein:
- Sndrome de Wolff-Parkinson-White.

Truncus:
- Sndrome Di George.

RECUERDA
CoAo:
- Signo del 3.
- Signo de Roesler (muescas costales).

TGV: Figura 1. Aneurisma de aorta torcica.


- Corazn ovalado con pedculo estrecho.
Patogenia
Drenaje venoso pulmonar anmalo: La arteriosclerosis, que es la etiologa ms frecuente en el caso
- Silueta en 8 o en mueco de nieve. de los aneurismas de aorta descendente y arco artico, debili-
ta la pared y determina una degeneracin de la capa media y
Tetraloga de Fallot: dilatacin localizada. Suele coexistir HTA. En el caso del aneu-
- Silueta en zueco. risma de aorta ascendente, la etiologa ms frecuente es la
degeneracin qustica de la media. Son, sobre todo, saculares.
Clnica
Los aneurismas torcicos se acompaan muy a menudo de
arteriosclerosis generalizada, sobre todo de las arterias renales,
cerebrales y coronarias. Lo ms frecuente es que sean asinto-
mticos, pero a lo largo de su historia natural acabarn dando
sntomas antes de su ruptura por compresin de estructuras
TEMA 6 ENFERMEDADES vecinas (dolor profundo y pulstil, sndrome de vena cava supe-
DE LA AORTA Y rior, disfagia, disnea, etc.) o por desencadenar una insuficien-
cia artica significativa, la cual constituye la principal causa de
PATOLOGA ciruga (MIR 01, 59).
ARTERIAL Diagnstico
El diagnstico es similar al de los aneurismas de aorta abdomi-
ENFOQUE MIR nal (ver ms adelante).
Evolucin
Es el tercer tema en importancia dentro de la Cardiologa. Para
El riesgo de rotura o diseccin es mayor a mayor tamao:
rentabilizar su estudio, cntrate sobre todo en los aneurismas
3%/ao si >5 cm y 7%/ao si >6 cm (MIR 07, 35). Los sinto-
de aorta abdominal y la diseccin de aorta. En cuanto al primer
mticos tienen mayor riesgo de rotura, as como en personas
tema, es necesario que tengas clara la actitud diagnstico-tera-
de mayor edad.
putica a seguir en cada caso concreto. De la diseccin de
Tratamiento
aorta, debes saber reconocerla ante un caso clnico tpico, as
- Tratamiento de los factores de riesgo, especialmente de la HTA.
como su clasificacin y tratamiento. Sobre la isquemia arterial
- Indicaciones quirrgicas:
aguda y crnica, estudia sobre todo las localizaciones ms fre-
Sntomas (ciruga urgente).
cuentes, as como el protocolo teraputico.
Insuficiencia artica significativa.
En pacientes asintomticos, se indica la ciruga de forma
6.1.- Patologa de la aorta preferente por encima de 60 mm de dimetro, y ciruga pro-
gramada por encima de 50-55 mm. Los pacientes afectos
La aorta est constituida por tres capas: una delgada que es la de sndrome de Marfan deben intervenirse si el tamao es
ntima (endotelio), una media gruesa (fibra elstica, fibra mus- mayor de 50 mm, pudiendo indicarse la ciruga con dime-

] ENFERMEDADES DE LA AORTA Y PATOLOGA ARTERIAL [ 41


Manual A Mir www.academiamir.com

tros menores (45 mm) si crecimiento rpido o antecedentes Clnica


familiares de ruptura o diseccin. Generalmente son asintomticos. El diagnstico de sospecha
La intervencin quirrgica a practicar variar en funcin de la se realiza por radiografa de abdomen (calcificacin del borde
afectacin de la vlvula artica: si sta es normal, puede reali- del aneurisma) y el examen fsico. Son menos sintomticos que
zarse ciruga conservadora, con reimplante de la vlvula y las los de la aorta ascendente y hay que sospecharlos cuando exis-
arterias coronarias en el tubo de dacron que sustituye a la aorta ta sensacin de plenitud, dolor en epigastrio y parte inferior de
ascendente (tcnica de David o tcnica de Yacoub). Si la vlvu- la espalda que dura horas, incluso das. Puede ser continuo, as
la artica es insuficiente o presenta deterioro orgnico, se como en forma de pulsacin anormal en el abdomen.
recambia junto con la aorta implantndose un tubo valvulado La rotura suele manifestarse como un dolor brusco en regin
(operacin de Bentall-Bono) (MIR 06, 23). lumbar con irradiacin hacia la ingle, nalgas y miembros infe-
riores e hipotensin. Puede producir una fstula venosa-arterial,
que conlleva un aumento del retorno venoso, que conduce a
insuficiencia cardaca con gasto elevado. La rotura libre puede
llevar a shock hemorrgico. El principal factor de riesgo de
rotura es el tamao del aneurisma, siendo la rotura la compli-
cacin ms frecuente de los aneurismas de aorta abdominal
mayores de 6 cm de dimetro (MIR 00F, 57; MIR 98F, 89).
Igualmente, incrementan el riesgo de ruptura la hipertensin
arterial y la coexistencia de EPOC.
Diagnstico
Casi tres cuartas partes de los aneurimas de aorta abdominal
son asintomticos en el momento del diagnstico.
Generalmente, son hallazgos casuales durante la exploracin
fsica rutinaria de un paciente, como una masa pulstil y, ms
frecuentemente, como consecuencia del empleo de tcnicas
diagnsticas (radiografa, ecografa, TAC) con motivo de otra
Figura 2. Tcnica de David: obsrvese el reimplante de la vlvula nativa y las patologa. Las tcnicas de imagen ms empleadas son las
coronarias sobre el tubo de dacron. siguientes:
- Ecografa abdominal: actualmente, es el mtodo de eleccin
Las complicaciones ms importantes de la ciruga son la hemo- para el estudio del paciente en el que hay sospecha de aneu-
rragia por desgarro de aorta y la paraplejia, siendo esta ltima risma de aorta abdominal. Tiene una sensibilidad para la
la complicacin potencialmente ms grave. deteccin del aneurisma cercana al 100% y es un mtodo
incruento. En definitiva, es de eleccin en el diagnstico de
Aneurisma de aorta abdominal screening, diagnstico inicial, y para el posterior seguimiento
Es la forma ms frecuente de aneurisma artico, y casi siempre en pacientes en los que no est indicada la ciruga en el
se debe a causa arterioesclertica. La localizacin ms frecuen- momento del diagnstico.
te es la infrarrenal (MIR), seguida en frecuencia de torcica - TAC: es ms exacta que la ecografa para estimar el tamao
descendente, popltea, aorta ascendente y cayado. y la forma del aneurisma, adems de aportar informacin
Suelen ser fusiformes, a diferencia de los de aorta torcica. sobre las relaciones anatmicas de los vasos renales y viscera-
les. Sin embargo, es ms cara y menos disponible, por lo que
no se recomienda como tcnica de screening inicial. Se
RECUERDA
emplea como segundo paso diagnstico en caso de que se
Localizacin ms frecuente de los aneurismas de plantee tratamiento quirrgico, y cuando se sospeche la exis-
aorta aterosclerticos: tencia de alguna complicacin (MIR 05, 33).
- Aorta abdominal infrarrenal. - Resonancia magntica: es quiz el mejor mtodo de imagen,
- Aorta torcica descendente. permitiendo realizar medidas muy precisas. No obstante, es una
- Arteria popltea. tcnica cara y de escasa disponibilidad por lo que no presenta
ventajas comparada globalmente con la TAC o la ecografa.
Etiologa - Aortografa: actualmente no debe ser de uso rutinario.
La arteriosclerosis es la causa fundamental, produciendo ero- Como desventaja principal, presenta la no definicin del
sin de la capa media, con rotura de las fibras elsticas, y debi- tamao real del aneurisma debido a la presencia de trombos
litamiento, con la consiguiente dilatacin. Otra etiologa aadi- intramurales, que restringen el contraste a la parte central de
da es la hipertensin arterial y la presentacin familiar. la luz artica. Se emplea fundamentalmente para el estudio
Son caractersticos de varones de mediana edad con mltiples de la patologa arterial oclusiva acompaante. Su aplicacin
factores de riesgo cardiovascular. La incidencia est aumenta- puede verse aumentada en pacientes subsidiarios de trata-
da en pacientes portadores de aneurismas poplteos bilaterales. miento endovascular.
Evolucin
Por encima de 6 cm tienen una mortalidad del 50% al ao.
Aneurisma aorta abdominal - Arterioesclerosis Tratamiento
- Necrosis qustica de la media - Conservador (control de la tensin arterial): Aneurismas
- Sfilis asintomticos menores a 5 cm (MIR 99, 35). Debe realizarse
Aorta ascendente - Arterioesclerosis un seguimiento ecogrfico peridico para evaluar el creci-
Aneurisma - Infecciones bacterianas miento del aneurisma.
aorta torcica - Artritis reumatoide
- Quirrgico:
Arco artico - Arterioesclerosis Aneurismas asintomticos mayores a 5 cm que no tengan
contraindicacin quirrgica aadida (MIR 03, 89; MIR 97F,
Aorta descendente - Arterioesclerosis
52).
Aneurismas sintomticos (ya que el dolor a menudo indi-
Tabla 1. Etiologa de los aneurismas de la aorta.

42 ] ENFERMEDADES DE LA AORTA Y PATOLOGA ARTERIAL [


Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

ca rotura o amenaza de ella) ciosa, aunque pueden originarse por sepsis de otro origen.
Crecimiento rpido. Normalmente se localizan sobre un rea previamente daada
Generalmente se realiza reseccin del aneurisma e implanta- (placa de arterioesclerosis) y suelen ser de tipo sacular. El tra-
cin de un injerto de dacron. En pacientes de alto riesgo qui- tamiento consiste en antibiticos y ciruga (prtesis extraana-
rrgico puede realizarse ciruga mediante tcnicas percutneas tmica para aislarlo de la circulacin).
con endoprtesis vasculares. - Sifiltico: generalmente ocurren en la fase de sfilis terciaria
En el estudio preoperatorio se presta especial inters a descar- (varios aos tras la infeccin). Sus manifestaciones clnicas
tar cardiopata isqumica (es la causa principal de muerte pos- son importantes a nivel cardiovascular: insuficiencia artica,
toperatoria). Ante la sospecha de cardiopata isqumica en un estenosis de coronarias y aneurisma en la aorta torcica
paciente portador de un aneurisma quirrgico, debe realizarse ascendente. El tratamiento consiste en penicilina y ciruga en
en primer lugar una ergometra o gammagrafa con talio. En funcin del tamao y clnica acompaante.
caso de que estas pruebas sean positivas, debe anteponerse el - Aortitis reumtica: mltiples enfermedades reumticas pue-
tratamiento de la patologa coronaria al del aneurisma. den afectar al aparato cardiovascular, especialmente en la
Las principales complicaciones de la ciruga son la oclusin, falsos aorta ascendente.
aneurismas, fstulas entricas, infecciones, isquemia en colon. - Necrosis qustica de la media: se debe a la degeneracin de
la capa media, tanto de las fibras colgenas como de las els-
ticas; suelen ser fusiformes y generalmente afectan a la aorta
RECUERDA ascendente y al seno de Valsalva, pudiendo producir insufi-
Recuerda que ante un paciente con sospecha de cardiopata ciencia artica. La etiologa es desconocida, relacionndose
isqumica y aneurisma quirrgico (>5 cm) de aorta con el sndrome de Marfan, hipertensin arterial o embarazo.
abdominal asintomtico, debe resolverse en primer lugar la Debido al alto riesgo de rotura y diseccin, su tratamiento es
cardiopata isqumica por el elevado riesgo de IAM intra y similar a los aneurismas abdominales, procedindose a la
postoperatorio. Adems, se debe realizar tratamiento reparacin quirrgica si presenta sntomas o un dimetro
profilctico con betabloqueantes antes de una ciruga mayor a 5 cm.
vascular perifrica.
RECUERDA
Otros aneurismas
Recuerda que en un paciente con un aneurisma poplteo,
Perifricos
siempre debe descartarse la coexistencia de otro aneurisma
El ms frecuente es el poplteo, generalmente de etiologa
en la popltea contralateral y en la aorta abdominal. El
arteriosclertica, siendo generalmente un hallazgo casual en la
tratamiento ser siempre quirrgico, independientemente
exploracin (masa pulstil). El diagnstico se realiza mediante
del tamao y de que d sntomas o no.
ecografa. Hay que destacar la existencia de aneurisma popl-
teo contralateral, ya que en un 50% son bilaterales. Adems,
hay que descartar su asociacin con otros aneurismas (sobre Diseccin de aorta
todo abdominales) (MIR 98F, 103). Debido a la frecuencia de La diseccin de la aorta se produce por la repentina aparicin
complicaciones tromboemblicas, el tratamiento de eleccin es de un desgarro de la ntima, que da paso a una columna de
quirrgico, independientemente del tamao y sntomas. sangre impulsada por la tensin arterial, que penetra en la
Generalmente se realiza by-pass femoropoplteo, excluyendo pared de la aorta destruyendo la capa media y despegando la
de la circulacin la zona aneurismtica (MIR). adventicia de la ntima.
La rotura ms frecuente ocurre en la cavidad pericrdica y en
la cavidad pleural izquierda.

Clasificacin

Tipo 2

Tipo 1
Diseccin
Figura 3. Aneurisma poplteo. ntima
Media
Menos frecuentes Adventicia
- Esplnico: el visceral ms frecuente (MIR), generalmente
asintomtico, aumenta el riesgo de rotura si es mayor a 2 cm, Tipo 3
embarazo y mujeres mayores.
- Mictico: de causa infecciosa, debido a la penetracin de Figura 4. Tipos de diseccin de aorta.
bacterias en la pared arterial, siendo los grmenes ms fre-
cuentemente implicados Salmonella, estreptococos y estafilo- - De Bakey:
cocos. Generalmente, son secundarios a endocarditis infec- Tipo I: afecta a aorta ascendente y se extiende a la des-

] ENFERMEDADES DE LA AORTA Y PATOLOGA ARTERIAL [ 43


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cendente. TAC torcico con contraste (de segunda eleccin) y la RNM


Tipo II: afecta a aorta ascendente. (MIR 02, 47; MIR 01F, 48; MIR 99F, 58).
Tipo III: afecta a la aorta descendente.
- IIIa: abarca a aorta torcica.
- IIIb: a la aorta por debajo del diafragma. RECUERDA
- De Stanford:
Piensa en la diseccin de aorta cuando te presenten un caso
Tipo A: aorta ascendente. Es la ms frecuente y la de peor
de un varn de mediana edad hipertenso que presenta un
pronstico.
dolor torcico brusco, intenso y desgarrador irradiado a
Tipo B: aorta descendente, distal a la subclavia izquierda
regin interescapular, con ECG y enzimas cardacas norma-
(MIR 06, 30).
les (a menos que la diseccin se extienda hacia las corona-
El concepto de diseccin crnica hace referencia a disecciones
rias). La radiografa de trax mostrar un ensanchamiento
de ms de dos semanas del comienzo. La supervivencia, tanto
mediastnico. El diagnstico deber confirmarse con ecocar-
con el tratamiento mdico como con el quirrgico, es del 90%
diograma transesofgico o TAC torcico con contraste.
en las crnicas.

RECUERDA

2
1 1. Ascendente y descendente
2. Ascendente
3. Descendente
3

A. Ascendente (1, 2)
B. Lo que no es A (3)

Etiologa Figura 5. Ecocardiograma transesofgico (ETE) de un paciente con diseccin de


Se asocia en el 70 % de los casos a HTA, producindose un aorta ascendente (ntese la doble luz).
deterioro de las fibras colgenas y del tejido elstico con cam-
bios hsticos que llevan a necrosis o degeneracin qustica de la
media (MIR). Suele tener lugar en las zonas con mayor friccin,
especialmente en la pared lateral de la aorta ascendente.
Otras causas: enfermedades del colgeno (Marfan, osteog-
nesis imperfecta, Ehler-Danlos), coartacin de la aorta y vlvu-
la artica bicspide. Tambin pueden evolucionar de este
modo el sndrome de Noonan, el de Turner y el embarazo. El
traumatismo es una causa rara, pero puede ocurrir, sobre todo
como un desgarro en la zona del istmo artico.

Clnica
- Dolor tpico: dolor torcico intenso y desgarrador con irra- Figura 6. Ensanchamiento mediastnico en la radiografa de trax de una disec-
diacin a regin interescapular y en la direccin hacia la que cin de aorta tipo A. La imagen del TAC confirma la sospecha, al apreciar una
avanza el hematoma disecante, acompaado de manifesta- gran dilatacin de la aorta ascendente junto con la doble luz artica.
ciones vasovagales.
- HTA (hipotensin si rotura). Tratamiento
- Asimetra de pulsos. - Reduccin rpida de la TA (MIR 03, 100):
- Sntomas compresivos de estructuras adyacentes. Betabloqueantes intravenosos: debe realizarse un control
- Sangrado (ruptura de la pared). estricto de la tensin arterial, para lo que se emplea gene-
- Sntomas isqumicos migratorios: ACVA (arterias cartidas), ralmente labetalol (MIR 04, 202).
insuficiencia artica aguda (vlvula artica), IAM (arterias Nitroprusiato sdico: suele administrarse junto a betablo-
coronarias), paraplejia, sncope y ausencia de pulsos. queantes. Produce nuseas, hipotensin, inquietud, somno-
lencia y taquicardia.
Diagnstico Estn contraindicados como antihipertensivos en esta situa-
- Exploracin fsica: HTA, pseudohipotensin (incapacidad de cin el diazxido y la hidralacina (porque al ser vasodilatado-
medir la tensin arterial precisa por obstruccin de arteria res directos pueden aumentar el desgarro y propagar la disec-
humeral). Reduccin asimtrica del pulso arterial, insuficien- cin), as como los anticoagulantes (heparinas y anticoagu-
cia artica, manifestaciones neurolgicas (MIR 98, 117). lantes orales). Igualmente, est contraindicado el uso de un
- Analtica: LDH, bilirrubina, GOT y una CPK normal (si existe baln de contrapulsacin artico.
diseccin de coronarias puede elevarse). - Tratamiento quirrgico (mortalidad del 15%) indicado en:
- Pruebas de imagen: la radiografa de trax puede mostrar Diseccin de aorta ascendente (tipo A) (MIR 97, 181).
un ensanchamiento mediastnico o un derrame pleural Complicacin o extensin a rganos distales.
izquierdo. La aortografa es la prueba ms especfica, pero es Insuficiencia artica que condicione insuficiencia ventricu-
una tcnica invasiva y conlleva un retraso en el diagnstico, lar izquierda.
por lo que hoy da se considera de eleccin el ecocardiogra- Marfan.
ma transesofgico, pudindose usar como alternativa el Slo el 25% de las disecciones tipo B precisan ciruga de

44 ] ENFERMEDADES DE LA AORTA Y PATOLOGA ARTERIAL [


Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

urgencia. El tratamiento quirrgico generalmente consiste en vas) y parlisis (alteracin de las fibras motoras), predicen un
la reseccin de la zona disecada y sustitucin por prtesis de peor pronstico y mayor riesgo de gangrena (en caso de origi-
dacron. narse por una isquemia aguda se habla de gangrena "hme-
da", con edema y coloracin violcea).
Para diferenciar la embolia arterial de la trombosis arterial, son
fundamentales los antecedentes personales del paciente: car-
diopata embolgena, en el caso de la embolia, e historia de
isqumica crnica de miembros inferiores (claudicacin inter-
mitente), en el caso de trombosis arterial aguda. Clnicamente,
el dolor es ms frecuente en embolia arterial y la presencia de
pulsos dbiles en otras arterias orienta a arteriopata crnica y
trombosis. El diagnstico definitivo se realiza mediante arterio-
grafa: lesiones irregulares con abundante circulacin colateral
orientan a trombosis arterial, mientras que una interrupcin
brusca del contraste (stop) con escasa circulacin colateral,
orienta a embolia arterial.

EMBOLIA TROMBOSIS

Causa ms frecuente de
FRECUENCIA 2 causa en frecuencia
oclusin arterial aguda
Figura 7. Tratamiento quirrgico de la diseccin tipo A. Implantacin de un
tubo valvulado. ANTECEDENTES H isquemia crnica MMII
PACIENTE Cardipata embolgeno (FA)

- Tratamiento mdico: FOCO Cardaco (FA)


Indicado en las disecciones de aorta descendente no compli- LOCALIZACIN Art. femoral
cada y crnica estable. Consiste en tratamiento hipotensor,
principalmente con betabloqueantes, revisiones trimestrales CLNICA Dolor Pulsos dbiles en otras arterias
con radiografa de trax durante 1 ao y, posteriormente, Interrupcin brusca contraste
TAC, RNM cada 6 meses. A larga, la mayora necesitar ciruga. Abundante circulacin
ARTERIOGRAFA (STOP) y escasa colateral
circulacin colateral

RECUERDA Tabla 2. Diagnstico diferencial entre embolia y trombosis arterial aguda.

Sndrome artico agudo


- Es un proceso agudo de la pared artica, que cursa con Diagnstico
afectacin de la capa media y que condiciona un riesgo Se realiza mediante Doppler, pero en ocasiones es necesario
potencial de rotura artica. realizar una arteriografa, que es la prueba ms especfica.
- Incluye las siguientes entidades:
Diseccin artica. Tratamiento
Hematoma intramural. - Posicin en declive para favorecer el llenado arterial de la
lcera arterioesclertica penetrante. extremidad.
- El diagnstico se basa en la ecocardiografa transesofgi- - Analgesia.
ca (ETE). - Anticoagulacin: para evitar la propagacin del trombo
- Estn absolutamente contraindicados la anticoagulacin (heparina intravenosa).
y el baln intraartico de contrapulsacin. - Ciruga: en los casos graves con compromiso para la viabili-
dad del miembro:
Si la causa es embolgena: embolectoma con sonda
6.2.- Patologa arterial perifrica Fogarty (MIR 98F, 88).
Si la causa es trombtica: tromboendarterectoma.
Oclusin arterial aguda Si existe gangrena del miembro: amputacin.
- Se produce por la oclusin del flujo sanguneo de una extre- Si hay imposibilidad para estos tratamientos (embolizacio-
midad. nes muy distales a las que no llega la sonda, trombo en vaso
- Es la urgencia vascular ms frecuente. arteriosclertico o en injerto de derivacin arterial o el esta-
- La causa ms frecuente es la embolia, seguida de la trom- do general del paciente es malo para soportar la interven-
bosis. cin) est indicada la fibrinolisis farmacolgica mediante la
- El foco ms frecuente del mbolo es de origen cardaco, inyeccin intraarterial de fibrinolticos.
especialmente la fibrilacin auricular (cualquier patologa que Un tipo especial de oclusin arterial aguda es la ateroembo-
favorezca el estasis sanguneo puede favorecer la produccin lia: normalmente en pacientes con arterioesclerosis que son
de embolia). sometidos a algn tipo de intervencionismo intraluminal (fibri-
- El lugar donde ms frecuentemente se produce la embolia nolisis, cateterismos, ciruga de aneurisma, etc.), en los que se
arterial es la arteria femoral, seguida de la arteria ilaca, la sueltan micrombolos de colesterol que ocluyen vasos muy dis-
aorta y la arteria popltea. tales de pequeo calibre, por lo que mantienen pulso palpable
con cianosis y dolor ("sndrome del dedo azul"), aparecen
Clnica lesiones cutneas tpicas: livedo reticularis y equimosis. No exis-
Consiste en dolor, palidez, ausencia de pulso, parestesias y te tratamiento eficaz, siendo la nica medida eficaz la antia-
parlisis (5 "p" en ingls, pain, pallor, pulselessness, paresthe- gregacin y la profilaxis (eliminando el origen de las placas de
sias, paralysis). Las fibras nerviosas son muy sensibles a la isque- ateroma). No debe anticoagularse ni realizarse fibrinlisis.
mia, la presencia de parestesias (alteracin de las fibras sensiti-

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Allen (en condiciones normales, al presionar con la mano la


arteria radial, el flujo distal disminuye transitoriamente apre-
ciando coloracin sonrosada de la piel, si la arteria cubital
y los arcos palmares estn permeables; en caso contrario,
aparece intensa palidez que no desaparece hasta que no
cede la presin sobre la arteria radial).
Cambios en la medicin de tensin arterial entre dos
puntos de la extremidad mayores de 20 mmHg tambin
indican estenosis importante.
La presencia de estenosis en arterias puede dar lugar a la
auscultacin de soplos a ese nivel.
Cambios en la coloracin cutnea y disminucin en el
tiempo de llenado venoso de una extremidad (en ausen-
cia de insuficiencia venosa) mayor de 15 seg indica com-
promiso del flujo arterial. Si existe compromiso de la irriga-
cin, al levantar la pierna, aparece palidez cutnea y al
ponerla en posicin declive aparecer una hiperemia reacti-
Figura 8. Endarterectoma.
va. Al colocar al paciente con las piernas colgando, en con-
diciones normales las venas del dorso del pie se rellenan en
Oclusin arterial crnica 10 segundos; si tardan ms de 15 segundos, implica com-
Al existir isquemia crnica, la clnica es progresiva y da tiempo promiso del flujo arterial.
a que se establezcan mecanismos de compensacin. Cuando la isquemia es severa y prolongada aparecen
cambios trficos distales a la obstruccin: lceras, altera-
Etiologa ciones ungueales, etc. progresando hacia la gangrena, que
La causa ms frecuente es la arteriosclerosis, siendo los fac- se origina por una oclusin arterial crnica, se denomina
tores de riesgo la edad, el sexo masculino, la HTA, el tabaco, la "seca" (momificacin).
diabetes, la dislipemia, etc. La gravedad de la clnica se clasifica segn la clasificacin clni-
ca de Fontaine.
Clnica
- Claudicacin intermitente es el sntoma ms frecuente.
Frialdad, palidez cutnea, parestesias,
Consiste en dolor y entumecimiento con el ejercicio, que des- ESTADIO I
alteracin de uas y vello, etc.
aparece con el reposo, debido a la existencia de un flujo arte-
rial comprometido en los msculos cuando aumenta la Claudicacin intermitente a ms de 150 m
IIa
demanda con el ejercicio. Es caracterstico que el dolor apa- (no incapacitante)
ESTADIO II
rezca siempre tras recorrer una distancia determinada. La Claudicacin intermitente a menos de 150 m
IIb
aparicin de dolor en reposo que alivia al colocar el miembro (incapacitante)
en declive implica obstruccin importante. ESTADIO III Dolor en reposo
- Otros signos de disminucin de flujo a esos territorios es la
mayor dificultad para la cicatrizacin de las heridas y una ESTADIO IV Lesiones trficas (lceras, gangrena)
mayor facilidad para las infecciones en esas zonas.
Dependiendo del nivel en el que est la obstruccin arterial, la Tabla 3. Estadios clnicos de Fontaine.
clnica se produce en los grupos musculares distales a ella,
estando presentes los pulsos proximales a la obstruccin: Pruebas complementarias
- Obstruccin ilaca bilateral o aortoilaca (sndrome de - Ecografa-doppler: visualizacin de los vasos y de la velo-
Leriche): clnica de claudicacin intermitente distal a la obs- cidad del flujo por doppler. Es un mtodo fiable e incruento
truccin (glteos, muslos y pantorrilla) y de impotencia en que demuestra una velocidad de flujo aumentada por encima
mayor o menor grado, por dficit de flujo a cuerpos caverno- de la obstruccin.
sos. Aparece generalmente en varones jvenes (40-45 aos), - ndice tobillo/brazo (ITB): en condiciones normales, las
siendo la causa ms frecuente de claudicacin intermitente presiones en brazo y pierna son similares (ITB igual o mayor a
en ese grupo de edad. 1). Si est entre 1 y 0,4, indica isquemia y si es menor de 0,4,
- Obstruccin ilaca: clnica de claudicacin en los muslos. indica isquemia grave.
- Obstruccin femoropopltea: es la localizacin ms frecuen- - Angiografa mediante RNM: en troncos suprarticos ya
te, generalmente en la arteria femoral superficial (MIR 00, es muy utilizada y fiable. Es probable que a corto plazo se uti-
259) a nivel del canal de Hunter. Los sntomas de claudicacin lice ms de rutina y pueda ser la tcnica de eleccin en todos
intermitente afectan a las pantorrillas. los casos.
- Obstruccin distal a la arteria popltea: tpica de diabticos, - Arteriografa: es la prueba ms especfica pero es cruenta.
ancianos y tromboangetis obliterante; la clnica es a nivel del Se utiliza sobre todo para planificar la intervencin quirrgica.
pie por lo que, al ser tan distal, las posibilidades de trata-
miento quirrgico son menores, de ah su mal pronstico. Diagnstico diferencial
- Obstruccin de troncos suprarticos: cartidas y subclavias, - Es importante diferenciar el dolor isqumico del dolor neu-
que pueden producir clnica de accidente cerbrovascular. rgeno que se produce en la estenosis de canal lumbar (pseu-
doclaudicacin): en ella el dolor aparece en postura erecta,
Diagnstico porque disminuye la luz del canal lumbar. Es independiente
- Clnica de claudicacin intermitente. del ejercicio, no cede con el reposo y mejora al sentarse.
- Exploracin fsica: - Diferencia entre lcera arterial y venosa: las lceras arteria-
Exploracin de los pulsos: deben explorarse los pulsos en les son ms distales (dedos o sobre prominencia sea) y muy
todos los lugares en que sean accesibles. Para explorar la dolorosas, mientras que las venosas son menos dolorosas y
integridad de la arteria cubital, se utiliza la maniobra de ms proximales (casi siempre por encima del malolo).

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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

- Frmacos pro-angiognesis: VEGF (vascular endotelial


growth factor) y BFGF (basic fibroblast growth factor): en
fase de investigacin
- L-arginina: precursor del xido ntrico, vasodilatador.
- Ciruga o intervencionismo percutneo: cuando existen
sntomas graves o es resistente al tratamiento mdico (esta-
dios IIB, III y IV de Fontaine).
Angioplastia percutnea con/sin stent: mediante inflado
de un baln que se hace llegar a la obstruccin va percut-
nea. Indicada en: lesiones focales, menores a 5 cm, en arte-
rias al menos de mediano calibre, especialmente en arteria
ilaca (eficacia del 90% con stent). Si existe estenosis resi-
dual o diseccin se puede repetir colocando un/otro stent,
pero si al realizar la angioplastia se produce trombosis, se
debe realizar ciruga.
Ciruga: siempre hay que realizar arteriografa previa. Est
indicada si las lesiones son largas o irregulares o hay mal
Figura 9. Diagnstico diferencial de los trastornos trficos debidos a isquemia
arterial crnica, aguda o insuficiencia venosa. De arriba a abajo, gangrena lecho distal (ya que aqu la angioplastia no solucionar el
seca, gangrena hmeda y lcera venosa. problema).
- Tromboendarterectoma: ciruga de reparacin de la arte-
Tratamiento ria extrayendo trombos oclusivos de la placa de ateroma.
- Prevencin de factores de riesgo, siendo la abstencin Tiene indicaciones similares a la angioplastia, siendo espe-
del tabaco la medida ms importante. cialmente til en estenosis segmentarias cortas, sobre todo
- Medidas higinicas para evitar la infeccin, evitando ven- en cartida.
das o calzado compresivo. - Ciruga de by-pass: consiste en soslayar la obstruccin
- Ergoterapia: recomendar andar hasta la aparicin de la cl- debida a la placa de ateroma, generalmente mediante la
nica de claudicacin detenindose en ese momento, con el colocacin de un injerto de dacron.
fin de estimular la circulacin colateral. Si la lesin se localiza en aorta abdominal infrarrenal o
- Frmacos: en la arteria ilaca externa, se colocar un bypass aorto-
Evitar los vasodilatadores directos porque producen fen- femoral o aorto-ilaco.
meno de robo (disminuye el flujo en la arteria enferma Si la lesin es bilateral: injerto en Y en ambas ilacas.
aumentndolo en las sanas). Si las lesiones son proximales (por encima del canal de
Pentoxifilina: disminuye la viscosidad y aumenta la flexibi- Hunter), se realiza generalmente con prtesis de dacron
lidad de los hemates favoreciendo la microcirculacin, Si las lesiones son distales, (por debajo de la rodilla,
aumentando el tiempo de marcha antes de que aparezca la femoropopltea) se prefiere el injerto venoso, general-
clnica. Es el nico frmaco con base cientfica (MIR 97F, 55). mente de safena (MIR).
Antiagregacin: reduce los eventos cardiovasculares (que Si el paciente presenta alto riesgo quirrgico (enferme-
son la causa ms frecuente de mortalidad). dad concomitante grave, edad muy avanzada o escasa
Anticoagulacin: en oclusiones agudas y en casos de esperanza de vida) o las tcnicas habituales tienen difi-
especial trombogenicidad. cultades se realizan injertos extraanatmicos, axilo-bife-
Otros frmacos en estudio: moral (si la oclusin es bilateral) o femorofemoral (MIR
- Cilostazol: inhibidor de la fosfodiesterasa, aumenta los 99F, 65), va subcutnea sin necesidad de entrar en nin-
niveles de AMPc produciendo vasodilatacin y antiagrega- guna cavidad (torcica ni abdominal).
cin, siendo ms eficaz que la pentoxifilina en mejorar la - Simpatectoma lumbar: al resecar este sistema se produ-
capacidad de marcha. No se conoce su efecto sobre la ce vasodilatacin; aporta escasos beneficios y est prcti-
insuficiencia cardaca, aunque otros de la misma clase han camente reservada slo a aquellos pacientes con clnica
mostrado efecto perjudicial en IC. importante (dolor en reposo) en los que no se puede rea-

Estadio de Fontaine

- Palidez
I - Frialdad
- Alteracin de uas y vello
Tratamiento mdico
Medidas higinicas
II Claudicacin intermitente
A >150 m (no incapacitante)
Angioplastia
II Claudicacin intermitente +/- stent
B Estenosis focal,
<150 m (incapacitante) segmentaria Endarterec-
toma
III Dolor en reposo Angiografa Injerto de Dacron
Bajo riesgo Bypass (lesiones proximales)
Lesiones trficas Estenosis quirrgico anatmico
IV Vena safena autloga
(lceras, gangrena) extensa, difusa (lesiones distales)
Alto riesgo Bypass
quirrgico extraanatmico

Figura 10. Algoritmo teraputico de la oclusin arterial crnica.

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lizar ninguna ciruga (ni siquiera extraanatmica). genas, arterioesclerosis, traumatismos, frmacos, etc. La escle-
rodermia lo presenta en el 80% de los casos pudiendo prece-
Pronstico der en aos el Raynaud a otra clnica.
El pronstico vital de estos pacientes viene dado fundamental- La mitad de los casos de fenmeno de Raynaud se deben a
mente por la presencia de arterioesclerosis a otros niveles, enfermedad de Raynaud, siendo sta ms frecuente en muje-
especialmente coronaria y cerebral, siendo la cardiopata isqu- res jvenes tras la exposicin al fro o tras alguna emocin.
mica la causa ms frecuente de afectacin. El pronstico de la La clnica rara vez se produce en toda la mano y en algunos
arteriopata perifrica depende tambin del tabaco y diabetes pacientes puede no producirse la secuencia completa. Son
(en estos ltimos la tasa de amputacin alcanza el 20%). pacientes con tendencia a otras enfermedades relacionadas
con el vasoespasmo, como la angina de Prinzmetal y la migraa.
6.3.- Otras enfermedades arteriales Para diagnosticar la enfermedad, se realiza una exposicin a
agua fra y se observa la respuesta tpica de palidez, cianosis y
rubor. Hay que descartar la presencia de fenmenos secunda-
ENFOQUE MIR rios (conectivopata, vasculopata, etc). Hay que realizar un
largo seguimiento, porque la enfermedad subyacente puede
Sobre estos temas, es suficiente con tener una idea general
aparecer aos despus del fenmeno (como ocurre en la escle-
sobre cada enfermedad. Es importante no duplicar la
rodermia).
informacin de estas enfermedades, tambin referidas en
Reumatologa.
Tratamiento
En la mayora de los casos es suficiente con evitar la exposicin
Trombangetis obliterante o enfermedad de Buerguer al fro y evitar el consumo de tabaco. En casos severos, son de
(Ver manual de Reumatologa). eleccin los calcioantagonistas, en especial el nifedipino, aun-
que pueden usarse otros vasodilatadores. Como caso extremo,
Arteritis de Takayasu si falla el tratamiento mdico, puede realizarse simpatectoma
(Ver manual de Reumatologa). quirrgica.
Es importante conocer el diagnstico diferencial con la acro-
Sndrome del robo de la subclavia cianosis: enfermedad que tambin es ms frecuente en muje-
res jvenes, con frialdad y cianosis persistente y simtrica, no
Se trata de una oclusin del tronco de la subclavia antes de la
episdica, de manos y menos de pies, ausencia de palidez y sin
salida de la arteria vertebral. Debido a la circulacin colateral
signos de isquemia. Los pulsos estn conservados. Es una
no hay clnica en reposo (MIR 99, 36), por lo que lo ms fre-
patologa benigna que no precisa tratamiento.
cuente es que sea asintomtica, pero cuando se realiza un
esfuerzo con el brazo, pasa sangre de la arteria vertebral en
sentido retrgrado hacia el brazo y se produce disminucin del Livedo Reticularis
flujo cerebral con cefalea, cadas, alteraciones del la visin, Aspecto moteado o reticulado, rojo o azulado de la piel, de
siendo rara la produccin de ACV. El diagnstico se basa en la forma persistente, que empeora con el fro. Puede ser prima-
demostracin de la disminucin del pulso de un lado y en la ria o idioptica: (no asociada a ninguna patologa, benigna y
arteriografa. El tratamiento es quirrgico, bien por endarte- slo ser un problema esttico) o ser secundaria: (sintomtica
rectoma o por derivacin. y signo de patologa subyacente, como la ateroembolia).

Fenmeno de Raynaud Eritromelalgia


Consiste en episodios de vasoconstriccin que producen isque- En edades medias de la vida, se trata de una enfermedad con-
mia de los dedos, generalmente de las manos, que se mani- traria al Raynaud: crisis de hiperemia y dolor tras exposicin
fiesta clnicamente por la secuencia de palidez (por vasoes- al calor, con sudoracin y parestesias. La clnica mejora con el
pasmo), cianosis (sangre desoxigenada) y rubor (hiperemia fro. Se trata de un trastorno benigno que no precisa de trata-
reactiva). miento, salvo evitar la exposicin al calor. Es importante des-
cartar la existencia de trastornos hematolgicos como la polici-
temia vera o trombocitosis, en los que el tratamiento con aspi-
rina es til.

Sndromes de atrapamiento
Atrapamiento de la arteria popltea
El atrapamiento de la arteria popltea se debe a una relacin
anormal con el msculo gemelo interno que produce claudica-
cin intermitente. A la exploracin, los pulsos parecen norma-
les pero desaparecen o disminuyen con la flexin dorsal del pie.
Tratamiento
Correccin quirrgica mediante miotoma, generalmente uni-
lateral, aunque siempre hay que descartar bilateralidad. Es
importante diagnosticar y tratarla a tiempo porque, en caso
contrario, se pueden producir cambios crnicos en la arteria
por arteriosclerosis debida a la agresin continua.

Figura 11. Fenmeno de Raynaud. Compresin del paquete neurovascular braquial (plexo
braquial, arteria y vena subclavia)
Esta clnica es la que constituye el denominado fenmeno de Puede ser debido a diferentes causas: como una costilla cervi-
Raynaud. Cuando no existe ninguna enfermedad subyacente cal, anomalas de la insercin del escaleno o del pectoral
se habla de enfermedad de Raynaud (idioptica). El fenmeno menor. Pueden comprimir la salida de este paquete vsculo-
de Raynaud puede encontrarse en muchas enfermedades col- nervioso, generalmente de forma intermitente con el ejercicio.

48 ] ENFERMEDADES DE LA AORTA Y PATOLOGA ARTERIAL [


Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Dependiendo de qu estructura se afecte ms, se producirn atinina de 0.1 mg/dL/da y progresin a la nefropata termi-
signos de isquemia intermitente crnica, insuficiencia venosa nal en meses, hasta una insuficiencia renal rpidamente pro-
con edema y sntomas neurolgicos, siendo el territorio cubital gresiva. Clnicamente la afectacin renal es asintomtica. Es
el ms frecuentemente afectado. rarsimo el dolor local y la hematuria, aunque s suele haber pro-
Diagnstico teinuria.
En estado basal no suelen existir hallazgos. - Cutnea: es la segunda localizacin en frecuencia (35%),
- Sndrome del escaleno anterior: se realiza la maniobra de apareciendo en dedos de manos y pies en forma de livedo
Adson: al rotar la cabeza y subir el mentn hacia el lado de reticularis (lo ms frecuente) y otras manifestaciones: gangre-
la compresin e inspirar se reproduce la sintomatologa. na, cianosis acra, necrosis cutnea, lceras isqumicas, ndu-
- Sndrome costoclavicular: al desplazar los hombros hacia los cutneos, etc.
atrs y abajo hay reproduccin de la sintomatologa y desa- - Ocular: es caracterstica la presencia de placas de
paricin del pulso radial (MIR 98, 146). Hollenhorst (mbolos de colesterol enclavados en la bifurca-
Estas maniobras son positivas en bastantes personas sanas, por cin de las arteriolas) en el fondo de ojo
lo que hay que realizar exploraciones complementarias: radio- - Digestiva: produce dolor abdominal, anorexia, prdida de
grafas seas para buscar costilla cervical o espina bfida, etc. peso, hemorragia digestiva, pancreatitis con hiperamilasemia,
Tratamiento infartos esplnicos dolorosos, etc.
Generalmente es suficiente con medidas higinicas de cambios - Otros: msculo (cursa con elevacin de la CPK), miocardio,
de postura y fortalecer la musculatura. Si fuera necesario, se testculos.
realizar tratamiento quirrgico (raro) con exresis de la costi-
lla cervical o reseccin de la primera costilla, en el caso del sn- Diagnstico
drome costoclavicular. Las claves para el diagnstico son:
- Anamnesis: la sospecha clnica es muy importante para el
Fstula Arteriovenosa (FAV) diagnstico de ateroembolia. Pacientes con antecedentes de
Consiste en la comunicacin directa, sin que medie un lecho arteriosclerosis, HTA, dislipemia, tabaquismo, cardiopata
capilar, entre una arteria y una vena. Pueden ser congnitas o isqumica, claudicacin intermitente, ACV, etc. La relacin
adquiridas, ms frecuentes (dilisis, tras traumatismos o ciru- con la Diabetes Mellitus es escasa. Suelen ser tpicamente
ga, etc.). La clnica depende del tamao y del territorio donde varones mayores de 50 aos, con cateterismos (MIR) o ciru-
se encuentren, pudiendo ser asintomticas. Si son grandes ga las horas previas, o que han recibido tratamiento antico-
pueden producir signos de isquemia distal a la FAV (por paso agulante o fibrinoltico.
de sangre de arteria con ms presin a la vena) y signos de - Exploracin fsica: livedo reticularis. Los pulsos perifricos
insuficiencia venosa (por dilatacin de la vena por exceso de son generalmente palpables.
flujo). Las grandes con mucho flujo pueden dar insuficiencia - Fondo de ojo: placas de Hollenhorst. Si existe sospecha cl-
cardaca con gasto cardaco elevado. Si se producen en la nica, debe ser la primera prueba a realizar.
pubertad, pueden producir hipertrofia y alargamiento del - Analtica: los datos caractersticos de laboratorio son:
miembro donde se encuentra la FAV. Reactantes de fase aguda: elevacin de la velocidad de
sedimentacin (VSG), leucocitosis, trombopenia.
Diagnstico Eosinofilia y eosinofiluria son datos tpicos.
Masa pulstil con soplo continuo (sstole y distole) y frmito Proteinuria, generalmente leve.
a la palpacin. Al comprimir la FAV desaparecen el soplo y el Deterioro lento y progresivo de la funcin renal.
frmito. El diagnstico definitivo lo da la arteriografa. Hipocomplementemia (en el 50% de casos) en la fase acti-
va, reflejo de la activacin inmunolgica en la superficie del
Tratamiento mbolo (MIR).
En las adquiridas sintomticas el tratamiento es quirrgico con - Biopsia de las lesiones cutneas (livedo reticularis), del
obliteracin de conducto que comunica arteria y vena. En las msculo o del rin. El anlisis histolgico confirma el diag-
congnitas, generalmente hay muchas comunicaciones y se nstico si aparecen cristales de colesterol o el molde de los
suele realizar embolizacin por cateterismo selectivo de la FAV. mismos (el cristal puede desaparecer) rodeados de granulo-
mas a cuerpo extrao.
Enfermedad ateroemblica o embolia de colesterol
Consiste en la liberacin a la circulacin general de microgotas NEFROTOXICIDAD ATEROEMBOLIA
de colesterol procedentes de una placa de ateroma en pacien- POR CONTRASTE RENAL
tes con arteriosclerosis generalmente severa. Estas microgotas 1. TIEMPO DE LATENCIA 3-4 das 12 horas
quedan enclavadas en las pequeas arteriolas o capilares, pro-
duciendo isquemia en el territorio subsidiario y reaccin infla- 2. ESTADO GENERAL Bueno Deterioro
matoria, con formacin de granulomas a cuerpo extrao, con 3. PIEL Normal Livedo reticularis
clulas gigantes, polimorfonucleares y eosinfilos.
4. LDH, CPK, AMILASA Normal
Etiologa 5. EOSINOFILIA No S
La rotura de placa de ateroma puede ser espontnea, posterior
6. COMPLEMENTO Normal (50%)
a la manipulacin arterial (tras ciruga torcica, abdominal o
vascular, tras cateterismos articos o coronarios) o en el con- 7. FONDO DE OJO Normal Placas de Hollenhorst
texto de tratamiento anticoagulante o tromboltico.
Recuperacin Fallo renal lento
8. PRONSTICO y progresivo
en 7-10 das
Clnica (MIR 04, 90; MIR 00, 179)
Las manifestaciones clnicas dependen de la localizacin de los Fluidoterapia y Evitar exploraciones
micrombolos de colesterol: 9. PREVENCIN N-acetilcistena previo innecesarias en pacientes
- Renal: es la localizacin ms frecuente. Puede producir al procedimiento aterosclerosos
desde una insuficiencia renal leve, con lento deterioro de fun-
Tabla 4. Diagnstico diferencial entre nefrotoxicidad por contraste y ateroem-
cin renal (que es lo ms frecuente), con aumento de la cre-
bolia renal.

] ENFERMEDADES DE LA AORTA Y PATOLOGA ARTERIAL [ 49


Manual A Mir www.academiamir.com

Diagnstico diferencial que, cuando hay conduccin retrgrada a las aurculas,


Debe establecerse fundamentalmente cuando el fallo renal puede verse una onda P negativa en II, III y aVF tras el com-
aparece tras un cateterismo en el cual se utiliza contraste, pues plejo QRS. Suelen ser asintomticas, pero en ocasiones cau-
puede deberse a ateroembolismo o a nefrotoxicidad por con- san palpitaciones y ondas a can. Si son sintomticos,
traste. deben tratarse como los EA.
3. Extrasstoles ventriculares: es una de las arritmias ms
Tratamiento frecuentes, observndose hasta en el 60% de los adultos. En
El tratamiento fundamental es de soporte: evitar el tabaco, los pacientes sin cardiopata, los EV no empeoran el prons-
hipolipemiantes, antiHTA, suspender anticoagulacin oral y tico. Sin embargo, en sujetos con cardiopata, s que se aso-
sustituirlo por heparina de bajo peso molecular en das alter- cian a un incremento de la mortalidad si son frecuentes (MIR
nos, etc. Tratamiento sustitutivo renal, si precisa. 07, 30), complejos o se asocian a fenmeno de R sobre T.
Los EV se reconocen en el ECG por la presencia de complejos
QRS prematuros, anchos y abigarrados, no precedidos de
onda P.

TEMA 7 TAQUICARDIAS
p. pausa
7.1.- Extrasstoles acoplamiento compensadora

Las extrasstoles son complejos prematuros que proceden de


un foco ectpico del corazn que emite impulsos anormales.
Son, por tanto, latidos adelantados al ritmo normal.
Segn dnde se originen, se pueden clasificar en extrasstoles
auriculares, de la unin AV o ventriculares:
1. Extrasstoles auriculares (EA): se identifican en el ECG
por un latido prematuro, con onda P precoz con una forma
diferente de la onda P sinusal, seguida de un QRS similar al
QRS del ritmo de base. Lo ms frecuente es que las EA se
sigan de una pausa no compensadora, de manera que la
suma de los intervalos pre y postextrasistlico suele ser infe- Figura 2. Extrasstoles ventriculares.
rior al doble de un ciclo sinusal. Ello se debe a que el extra-
sstole penetra en el nodo sinusal y lo reajusta. Los EV pueden ser:
Los EA aparecen en el 60% de los adultos normales. No tie- Aislados.
nen significacin clnica, aunque a veces pueden desencade- Bigeminismo: cada latido sinusal se sigue de una EV. Es
nar taquicardias paroxsticas supraventriculares en pacientes tpico de la intoxicacin digitlica.
predispuestos. Puesto que la mayora de las EA son asinto-
mticas, no requieren tratamiento. Slo se tratan si son
molestos para el paciente, debindose eliminar factores de-
sencadenantes como el alcohol, tabaco o estimulantes adre-
nrgicos y, en su ausencia, mediante el uso de betablo-
queantes.
Figura 3. Bigeminismo.

Trigeminismo: por cada dos latidos sinusales, existe un EV.


Pares o parejas: dos EV seguidos.
Taquicardia ventricular: tres o ms EV sucesivos.
Los EV suelen ser asintomticos, aunque en ocasiones produ-
cen palpitaciones en el cuello secundarias a ondas a can.
En los sujetos sin cardiopata estructural de base, carecen de
importancia, no precisando tratamiento (MIR 03, 96), aun-
que si son sintomticos y con gran disconfort para el pacien-
te, pueden administrarse dosis bajas de betabloqueantes. En
pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica, empeoran
el pronstico y, aunque no est demostrado que el trata-
miento lo mejore, est indicado el tratamiento con betablo-
queantes (MIR 00F, 230).

7.2.- Taquicardias
Figura 1. Extrasstoles auriculares.

2. Extrasstoles de la unin: se originan en el haz de His y ENFOQUE MIR


suelen asociarse a cardiopata o a intoxicacin digitlica. Es un tema amplio y arduo. Debes conocer al menos los crite-
Electrocardiogrficamente, se manifiestan por complejos QRS rios electrocardiogrficos que definen a cada una de las taquia-
de morfologa normal y ausencia de onda P precedente aun- rritmias. Sin embargo, no te asustes porque para contestar la

50 ] TAQUICARDIAS [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Taquicardia auricular monofocal


mayora de las preguntas es suficiente con que estudies en pro-
Se trata de una arritmia producida por la descarga de impulsos
fundidad unos pocos subtemas. Debes dominar a la perfeccin
desde un foco ectpico auricular. Se caracteriza por la presen-
la fibrilacin auricular, pues es la arritmia ms preguntada
cia de un ritmo regular rpido con ondas P de diferente mor-
en el MIR, sobre todo sus criterios electrocardiogrficos, dife-
fologa que la onda P sinusal, pero iguales entre s. El trata-
rencias con el flutter auricular, complicaciones y manejo tera-
miento se basa en frmacos que bloquean el nodo AV, para
putico. Del resto de taquicardias supraventriculares, la ms
reducir la frecuencia ventricular (betabloqueantes y calcioanta-
preguntada es el sndorme de WPW. No olvides el RIVA, como
gonistas). El estudio electrofisiolgico sirve para el diagnstico, la
signo de reperfusin en un IAM.
localizacin del foco ectpico y la ablacin del mismo, si es posible.

Se considera taquicardia todo ritmo cardaco con una frecuen- Flutter auricular
cia superior a los 100 latidos por minuto (lpm). Es una taquiarritmia regular, producida por un mecanismo de
Las taquicardias se dividen, segn la morfologa del QRS, en macrorreentrada auricular a travs de un circuito que pasa por
taquicardias de QRS ancho y estrecho, y segn la distancia el istmo cavotricuspdeo. Se caracteriza por la presencia de
entre stos, en regulares o irregulares. ondas regulares de actividad auricular, generalmente a 300
- Taquicardias de QRS estrecho (duracin inferior a 0,12 seg) lpm (ondas F), con una morfologa en "dientes de sierra".
o QRS similar al ritmo sinusal. Esta actividad auricular es conducida al ventrculo con un grado
Regulares: fijo de bloqueo, siendo el ms frecuente el 2:1, por lo que la
- Taquicardia sinusal. frecuencia ventricular resultante suele ser de 150 lpm. Suele
- Taquicardia auricular monofocal. aparecer en pacientes con cardiopata estructural, especial-
- Flutter auricular. mente del corazn derecho (EPOC).
- Taquicardia supraventricular paroxstica (ortodrmica): A diferencia de la fibrilacin auricular, el flutter auricular suele
Va accesoria (WPW). tener una duracin ms breve y las embolias sistmicas son
Intranodal. menos frecuentes.
Irregulares: El tratamiento ms eficaz del flutter auricular es la cardiover-
- Taquicardia auricular multifocal. sin elctrica con choque de baja energa. Los frmacos antia-
- Fibrilacin auricular. rrtmicos utilizados para cardiovertir la fibrilacin auricular no
- Taquicardias de QRS ancho (anchura mayor a 0,12 seg). suelen ser efectivos en el flutter. La pauta de anticoagulacin,
Taquicardia ventricular. tanto de forma permanente como cuando tenemos intencin
Taquicardia supraventricular paroxstica (antidrmica). de cardiovertir, a pesar de un riesgo embolgeno menor, es
Cualquier taquicardia cuyo ritmo basal presente QRS similar a la utilizada en la fibrilacin auricular (MIR 98, 109).
ancho (bloqueos completos de rama). De igual modo, si el paciente va a persistir en flutter auricular
Las taquicardias pueden responder a las maniobras vagales hasta poder ser cardiovertido, se debe tratar con frmacos blo-
(masaje del seno carotdeo, maniobra de Valsalva), o a la apli- queantes del nodo AV betabloqueantes, calcioantagonis-
cacin de frmacos que deprimen la conduccin a travs del tas- para controlar la respuesta ventricular.
nodo AV (verapamil, adenosina, ATP), que pueden ser diag- El tratamiento definitivo para prevenir recurrencias en el flutter
nsticas o teraputicas. auricular es la ablacin por radiofrecuencia del istmo cavotri-
cuspdeo (MIR 03, 95), cuyo bloqueo interrumpe la macrore-
entrada.
ARRITMIA RESPUESTA Ejemplo de flutter auricular:
Taquicardia sinusal FC progresiva, temporal

Fin
Taquicardia auricular No respuesta
FC por del grado de BAV

Fibrilacin o Flutter auricular FC por de BAV Figura 4. Flutter auricular (ondas F a 300 lpm).

Taquicardia supraventricular paroxstica Terminacin repentina. No respuesta

Taquicardia ventricular No respuesta RECUERDA


Ante toda taquicardia regular con QRS estrecho con una
Tabla 1. Respuesta de las taquicardias a las maniobras que deprimen la con- frecuencia ventricular de 150 lpm, debemos sospechar que
duccin del nodo AV (vagales o farmacolgicas) (MIR 02, 46).
nos encontramos ante un flutter o aleteo auricular.

7.2.1.- Taquicardias de QRS estrecho


Taquicardia SupraVentricular Paroxstica (TSVP)
Taquicardias regulares de QRS estrecho Caractersticamente, presentan inicio y terminacin bruscos. La
Taquicardia sinusal respuesta ms frecuente a las maniobras que enlentecen la
Se caracteriza por un ritmo sinusal pero a una frecuencia supe- conduccin AV es la terminacin repentina de la taquicardia, y
rior a 100 lpm. Es una arritmia muy frecuente y, en la mayora la clnica es de palpitaciones (MIR 01F, 44).
de las ocasiones, secundaria a diversos factores, por lo que hay En la mayora de las taquicardias supraventriculares el meca-
que descartar hipoxia, hipovolemia, anemia, fiebre, estrs, nismo responsable es la reentrada, bien intranodal (60%), o
hipertiroidismo, etc. La taquicardia sinusal tiene un comienzo y bien a travs de una va accesoria (40%).
una terminacin gradual. Con maniobras vagales, la frecuencia 1. Reentrada intranodal
disminuye gradualmente pero de forma transitoria, recuperan- Es la causa ms frecuente de taquicardia supraventricular paro-
do su frecuencia inicial al dejar de presionar. El tratamiento xstica. Se debe a la existencia de una doble va dentro del
debe ir orientado al factor precipitante. nodo AV, una lenta y otra rpida, siendo esta ltima la que
conduce retrgradamente. En esta doble va se produce el cir-
cuito que perpeta la taquicardia. Generalmente afecta a suje-

] TAQUICARDIAS [ 51
Manual A Mir www.academiamir.com

tos sin cardiopata estructural y aparece ms frecuentemente frecuencia, generalmente mediante la ablacin de la va
en mujeres de edad media. La sintomatologa consiste en pal- lenta. Esta tcnica consigue la curacin en ms del 90% de
pitaciones, referidas en muchas ocasiones al cuello, debidas a los casos aunque existe el riesgo de bloqueo AV completo
la contraccin simultnea de las aurculas y ventrculos, que con necesidad de colocacin de un marcapasos del 1-2%.
ocasiona ondas a can con cada latido cardaco. En el ECG 2. Va accesoria
se manifiesta como una taquicardia paroxstica con complejo Sndromes de preexcitacin: en el individuo normal existe una
QRS estrecho, con frecuencia regular, que oscila entre 120 y completa separacin elctrica entre las aurculas y los ventrcu-
250 lpm, pudiendo observarse en el electrocardiograma una los, y la nica va de conexin es el sistema especfico de con-
onda P retrgada de despolarizacin auricular inmediatamente duccin. En circunstancias patolgicas, se rompe este aisla-
despus del QRS (MIR 05, 30). miento elctrico, apareciendo un cortocircuito total o parcial
del sistema especfico. Este fenmeno se produce por la exis-
tencia de vas accesorias, que no son ms que haces de fibras
con capacidad de conducir el impulso elctrico y que conectan
las aurculas con el sistema de conduccin.
- Sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
El trmino de WPW se aplica a los pacientes que presentan
un sndrome de preexcitacin y taquicardia supraventricular
paroxstica. Se caracteriza por la presencia de una va acceso-
ria que conecta las aurculas con los ventrculos (haz de Kent).
Puede asociarse a ciertas malformaciones congnitas, siendo
la ms frecuente la anomala de Ebstein.

Va de conduccin elctrica normal Va accesoria

Nodo sinusal
(NS)
Nodo
aurculo-
ventricular
(AV)

Ritmo sinusal normal Wolff- Taquicardia


Parkinson-White

Figura 6. Conduccin a travs de una va accesoria. Sndrome de Wolff-


Parkinson-White.

Electrocardiogrficamente, se manifiesta como:


Intervalo PR corto (<0,12 seg): es debido a que la excita-
cin ventricular es ms precoz que en condiciones norma-
les, ya que la va accesoria conduce el estmulo de forma
ms rpida que a travs del NAV y el haz de His.
Empastamiento inicial del QRS (onda delta) (MIR 00, 84):
la magnitud de la onda delta depende de la cantidad de
Figura 5. Taquicardia paroxstica supraventricular. Obsrvese la presencia de p masa ventricular que se depolariza por la va accesoria. Si
negativa en cara inferior, seguida a cada QRS, o p retrgrada. hay un retraso en la conduccin AV, prcticamente todo el
miocardio ser excitado por el haz anmalo y por tanto
Tratamiento todo el QRS llega a ser prcticamente una onda delta.
- Si existe compromiso hemodinmico: cardioversin elctrica.
- Si no existe compromiso hemodinmico: se debe intentar R
bloquear la conduccin a travs del nodo AV. Primero se
intenta con maniobras vagales (sobre todo con masaje del
seno carotdeo), que interrumpen la arritmia bruscamente en
el 80% de los casos. Si con estas maniobras no revierte, se
deben emplear frmacos como la adenosina, ATP o verapa- delta
milo i.v. (MIR 02, 46).
P
- Profilaxis para evitar nuevos episodios: es preferible iniciar
tratamiento con betabloqueantes o calcioantagonistas y, si
no son eficaces, se pueden emplear antiarrtmicos de clase IA T
o IC (MIR 01, 179).
- El tratamiento definitivo de la TSVP por reentrada intrano-
dal es la modificacin del nodo AV con un catter de radio-
Figura 7. Alteraciones electrocardiogrficas en el ECG basal.

52 ] TAQUICARDIAS [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

- Arritmias en el WPW de la contribucin auricular al llenado ventricular. Esto puede


La presencia de vas accesorias AV facilita la aparicin de disminuir el gasto cardaco ocasionando hipotensin, sncope
taquicardias por reentrada. En el WPW, puede haber dos e insuficiencia cardaca, sobre todo en pacientes con altera-
tipos de TCSV paroxstica: cin diastlica (miocardiopata hipertrfica, estenosis mitral),
Taquicardia supraventricular ortodrmica (MIR 01, 179). en los que el perodo de llenado ventricular es crucial.
- Es la forma ms comn, constituyendo hasta el 80% de - Debido al estasis sanguneo en la aurcula ocasionado por la
las taquicardias sintomticas de los individuos con vas falta de contraccin de la misma, pueden producirse embo-
accesorias. En ellas se establece un cortocircuito de reen- lismos sistmicos.
trada, con conduccin antergrada por el NAV y retrgra- - La FA crnica, con respuesta ventricular excesiva mantenida,
da por la va accesoria, por lo que el QRS ser estrecho. puede ocasionar una miocardiopata con disfuncin del ven-
Taquicardia supraventricular antidrmica (QRS ancho). trculo izquierdo (miocardiopata inducida por taquicardia).
- En este caso, el circuito tiene sentido inverso, de manera Diagnstico
que, durante la taquicardia, el estmulo de la aurcula pasa Electrocardiogrficamente se caracteriza por una actividad
al ventrculo por la va accesoria, y vuelve a sta por el sis- auricular muy rpida y desorganizada, con ausencia de ondas
tema especfico de conduccin que tiene capacidad de P que se sustituyen por ondulaciones de la lnea de base (ondas
conducir el estmulo retrgradamente. Esto causa taqui- f), a una frecuencia entre 350 y 600 lpm. La respuesta ventri-
cardia con un complejo QRS ancho. cular es completamente irregular, lo que constituye una carac-
Taquiarritmias auriculares. terstica primordial de esta arritmia.
- La fibrilacin auricular puede aparecer hasta en el 15- Si en presencia de una FA nos encontramos un ritmo ventricu-
30% de los pacientes con sndrome de WPW. Es muy lar regular y lento, debe sospecharse que existe un bloqueo AV
importante identificarla precozmente ya que, aunque la completo con un ritmo de escape. Si por el contrario, se obser-
activacin de los ventrculos puede provenir de cualquiera va un ritmo ventricular regular y rpido, debe sospecharse una
de las dos vas (la normal o la accesoria), las vas accesorias taquicardia de la unin o ventricular.
con muy buena capacidad de conduccin pueden hacer
llegar ms estmulos al ventrculo de lo que lo hara el
NAV, provocando una respuesta ventricular rpida mal
tolerada e incluso una fibrilacin ventricular.
Tratamiento
- De los episodios agudos de taquicardia supraventricular
paroxstica: se debe intentar bloquear la conduccin a travs
QRS
del nodo AV mediante maniobras vagales y, si no cede, f
mediante frmacos como la adenosina, ATP o verapamilo.
- En los enfermos con WPW y FA: estn absolutamente con-
traindicados los frmacos frenadores del NAV (betablo-
queantes, calcioantagonistas, digoxina), ya que aumentan la
conduccin por la va accesoria y, por tanto, la respuesta ven-
tricular, llegando a producir en algunos casos hasta fibrilacin
ventricular. En los pacientes con respuesta ventricular mal
tolerada se efectuar una cardioversin elctrica. En el resto Frecuencia ventricular 90-150 lpm
de situaciones que no impliquen peligro para el paciente, se
podr realizar cardioversin elctrica o farmacolgica con
procainamida. Figura 7. Fibrilacin auricular.
- El tratamiento definitivo y el de eleccin en los enfermos
con WPW y arritmias sintomticas es la ablacin con catter Tratamiento
de radiofrecuencia de la va anmala, con una tasa de xito Tiene 4 objetivos:
del 90% (MIR 99F, 54). 1. Revertir a ritmo sinusal mediante cardioversin elctrica o
farmacolgica.
Taquicardias irregulares de QRS estrecho La cardioversin puede ser elctrica o farmacolgica. Los fr-
Taquicardia auricular multifocal macos ms empleados para revertir la FA son los de las clases
Se debe a la existencia de descargas elctricas desde tres o ms IC (propafenona, flecainida) y III (amiodarona), siendo las
focos ectpicos auriculares, mostrando en el ECG tres o ms caractersticas clnicas del paciente las que ms orientan a ele-
ondas P seguidas de diferente morfologa, con una frecuencia gir uno u otro frmaco.
superior a 100 lpm. Es poco frecuente, y suele aparecer en 2. Control de la frecuencia ventricular.
pacientes broncpatas, aunque tambin puede ser una mani- Para ello, pueden emplearse digoxina, betabloqueantes o cal-
festacin de la intoxicacin digitlica. El tratamiento es el de la cioantagonistas, excepto en pacientes con FA y WPW, en los
enfermedad de base. que estos frmacos estn absolutamente contraindicados,
debiendo emplearse la procainamida como alternativa.
Fibrilacin Auricular (FA) El control de la frecuencia ventricular mediante frmacos que
Se trata de la arritmia ms frecuente, pudiendo alcanzar una reduzcan la conduccin a travs del NAV resulta crucial antes
prevalencia cercana al 10% en personas de edad avanzada. de realizar la cardioversin farmacolgica con ciertos antia-
Puede aparecer durante el estrs emocional, postciruga, en la rrtmicos, puesto que stos pueden tener efectos vagolticos
intoxicacin etlica aguda, hipoxia o hipercapnia. Tambin y aumentar as la conduccin a los ventrculos, produciendo
afecta a personas con cardiopata, sobre todo valvulopata una respuesta ventricular rpida y mal tolerada.
mitral, y a sujetos con tirotoxicosis. 3. Prevencin de la recurrencia de la FA.
Clnica Si se restablece el ritmo sinusal mediante cardioversin, se
- La FA se caracteriza hemodinmicamente por ausencia de pueden utilizar antiarrmicos de clase IC o amiodarona para
contraccin auricular efectiva (ausencia de onda a en el pulso prevenir recidivas, siendo esta ltima el frmaco ms eficaz
venoso yugular (MIR 02, 36)), lo que ocasiona una prdida para prevenir recurrencias, aunque su uso a largo plazo se

] TAQUICARDIAS [ 53
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asocia a frecuentes efectos adversos. Valvulopata reumtica


(sobre todo estenosis mitral)
CAPACIDAD Prtesis valvular
PROFILAXIS EF. 2 EF. 2 CARDIO- (biolgica o mecnica)
PARA PATA ES- Anticoagulacin crnica
FRMACO LARGO
CARDIO- RECIDIVA AGUDOS PLAZO TRUCTURAL Embolia previa
VERTIR Trombo en ECO
Flecainida +++ Contra- >75 aos
+ + 2 FR: anticoagulacin crnica
Propafenona (+ eficaz) indicado HTA
DM 1 FR: anticoagulacin crnica o
Amiodarona + +++ +++ Si antiagregacin
Insuficiencia cardaca (se debe individualizar cada caso)
FEVI < 35%
Tabla 2. Caractersticas de los antiarrtmicos empleados en la FA.
Ausencia de los anteriores
factores de riesgo AAS o nada
Otro procedimiento alternativo consiste en la ablacin circun-
ferencial de las venas pulmonares con radiofrecuencia, espe- Tabla 3. Indicaciones de anticoagulacin en la FA.
cialmente til en los pacientes en los que la FA se origina por
descargas desde focos automticos que se localizan alrede-
RECUERDA
dor de las venas pulmonares. Esta tcnica tiene una elevada
eficacia y previene recurrencias en un 80% de los casos. Para frenar la FA, recuerda que los frmacos que
se emplean son B-C-D:
Betabloqueantes, Calcioantagonistas y Digoxina.
Orejuela de la aurcula izquierda
Para revertirla, se emplean antiarrtmicos de clase IC y III.
Vena pulmonar Vena pulmonar
izquierda superior derecha superior Ante una FA de ms de 48 horas o tiempo indeterminado
de evolucin, a la hora de elegir entre cardiovertir
o dejarla como FA crnica, los siguientes datos son
de gran utilidad:
1. Tamao de la AI en la ecocardio: AI dilatada (>55 mm).
2. FA de larga evolucin (>6 meses).
En estos casos, la eficacia de la cardioversin es menor y
quiz lo ms conveniente sea dejar que contine la FA con
Vena pulmonar
izquierda inferior control de la frecuencia ventricular.

Anillo mitral La decisin de anticoagular o no a un paciente que ha


presentado fibrilacin auricular no depende del patrn de
Vena pulmonar sta (paroxstica, permanente), depende de los factores
derecha inferior de riesgo que presente el paciente.

Figura 9. Ablacin circunferencial de las cuatro venas pulmonares.


FA
Otro mtodo ms cruento y poco empleado es la tcnica
MAZE, que consiste en realizar varias lesiones en la AI y AD
mediante abordaje quirrgico con el objetivo de impedir la Compromiso hemodinmico?
propagacin de las ondas fibrilantes.
4. Prevencin del embolismo sistmico. No S
Para reducir el riesgo emblico inherente a la fibrilacin auri-
cular se procede a anticoagulacin oral con dicumarnicos
(acenocumarol, warfarina). Existen dos conceptos distintos >48 h o desconocido? Cardioversin elctrica
respecto a esto: el primero, la anticoagulacin permanente sincronizada
en aquellos pacientes que presenta alto riesgo emblico, se
encuentren o no en fibrilacin auricular permanente (en la No ETE S
tabla 3 se recogen dichos factores de riesgo); segundo, la
anticoagulacin de todos los pacientes, presenten o no fac- Frenar NAV
tores de riesgo emblico, un mnimo de 3 semanas precar- Anticoagulacin
dioversin y 4 semanas tras la realizacin de la misma, si se 3 sem
consigue ritmo sinusal. Fuera de esta situacin, aquellos
pacientes sin riesgo emblico, se mantendrn con AAS (81-
325 mg) de forma permanente, salvo contraindicacin (MIR Cardioversin elctrica
07, 26). Puede evitarse esperar 3 semanas de anticoagulacin o farmacolgica
correcta antes de practicar una cardioversin, realizando un
ecocardiograma transesofgico que demuestre la ausencia de
trombos intracavitarios.
Ritmo sinusal
El manejo de la fibrilacin auricular se muestra en la figura 10. FA Valorar frmacos
Control de respuesta antiarrtmicos para
ventricular con mantener ritmo sinusal
frmacos frenadores (no si primer episodio)
de NAV Anticoagulacin 4 sem

Figura 10. Algoritmo de tratamiento de la fibrilacin auricular (MIR 02, 42;


MIR 01, 38; MIR 00, 82; MIR 98, 115; MIR 98F, 91; MIR 97, 185).

54 ] TAQUICARDIAS [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

7.2.2.- Taquicardias de QRS ancho - Otros patrones de QRS ancho distintos de los patrones tpi-
cos de BRD o de BRI.
Taquicardia ventricular Si se dispone de un ECG en ritmo sinusal previo al episodio de
Se considera taquicardia ventricular a la presencia de al menos taquicardia, y presenta las mismas caractersticas morfolgicas
tres latidos cardacos a ms de 100 lpm originados por debajo que durante la taquicardia (existencia de una bloqueo de rama
de la bifurcacin del haz de Hiss. Electrocardiogrficamente se previo), lo ms probable es que se trate de una TSVP conduci-
identifica como una taquicardia regular de QRS ancho (>0,12 da con aberrancia.
seg). Las maniobras farmacolgicas, como el empleo de verapamilo,
para el diagnstico diferencial deben evitarse. Con la adminis-
tracin de verapamilo (que bloquea la conduccin a travs del
RECUERDA nodo AV) cabra esperar una interrupcin de la TSV, pero no de
la TV; sin embargo, la administracin de verapamilo en una TV
El origen ms frecuente de la taquicardia ventricular puede producir parada cardaca por lo que, ante la ms mni-
es una cicatriz por un IAM previo, alrededor de la cual ma duda entre TV o TSV, nunca debe darse verapamilo.
se produce un mecanismo de reentrada tras un
extrasstole ventricular. Taquicardias ventriculares polimrficas
Son taquicardias de ritmo de QRS ancho a ms de 100 lpm en
las que la morfologa del QRS ancho vara de un latido a otro.
Estas taquicardias se producen por mecanismos diferentes a los
de las TV monomorfas y, cuando son muy rpidas, pueden
degenerar en fibrilacin ventricular. Dentro de las taquicardias
ventriculares polimrficas (TVP), se distinguen varios tipos:
- Torsades de pointes o taquicardia helicoidal: aparece
en el sndrome del QT largo congnito o adquirido. Puede
manifestarse como sncopes recidivantes o muerte sbita. En
el ECG se caracteriza por un patrn de QRS cuya morfologa
y orientacin es cambiante girando sobre la lnea de base. El
tratamiento consiste en tratar la causa que lo desencadena.
En algunos casos de QT largo congnito pueden ser tiles los
betabloqueantes.

QT LARGO CONGNITO QT LARGO ADQUIRIDO


HIPO:
- Calcemia
Figura 11. Taquicardia ventricular.
- Magnesemia
- Potasemia
Clasificacin Sndrome de Jervel-Large-Nielsen - Arritmias (bradicardias extremas)
- Desde el punto de vista clnico puede ser: (sordera, autosmico recesivo) HIPER:
Sndrome de Romano-Ward - Protenas (dietas)
Sostenida: si la duracin es mayor a 30 segundos o (no sordera, autosmico dominante) - Tensin intracraneal
requiere cardioversin por la existencia de compromiso Frmacos:
hemodinmico. Suele asociarse a una cardiopata estructu- - Antidepresivos triciclcos
ral, sobre todo cardiopata isqumica por IAM previo y suele - Antiarrtmicos clase Ia, sotalol
producir trastorno hemodinmico. - Antibiticos: macrlidos, quinolonas
No sostenida: si dura entre 3 latidos y 30 segundos. Es
Tabla 4. Causas de QT largo (MIR).
ms frecuente que aparezca en ausencia de cualquier car-
diopata y suele ser asintomtica.
- Desde el punto de vista electrocardiogrfico puede ser:
Monomrfica: todos los QRS son iguales entre s. REGLA MNEMOTCNICA
Polimrfica: la morfologa de los QRS vara de un latido 1. Para acordarte de los sndromes de QT largo
a otro. que se asocian a muerte sbita:
En la clnica, el diagnstico diferencial de las taquicardias de Romano-Ward: autosmica dominante y sin sordera:
QRS ancho es muy importante, ya que de ste se derivan dis- recuerda que los romanos eran dominantes,
tintas actitudes teraputicas y pronsticas. pero escuchaban a sus sbditos (no eran sordos).
Large-Nielsen: autosmica-recesiva y sordera:
Diagnstico diferencial Nielsen es sueco, o se hace el sueco (sordo).
- Taquicardia ventricular (TV).
- Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia. 2. Frmacos asociados a QT largo:
El mejor factor predictor de TV es la presencia de antecedentes Quinidina, Quinolonas, Tricclicos.
de cardiopata estructural (IAM previo). Otros datos electrocar-
diogrficos que orientan ms hacia el diagnstico de TV que de
TSV conducida con aberrancia son los siguientes:
- Duracin del complejo QRS >0,14 seg.
- Disociacin aurculo-ventricular (prcticamente patognom-
nico) (MIR 04, 203).
- Concordancia del patrn de QRS en todas las derivaciones
precordiales (todas las deflexiones positivas o negativas).
Figura 12. Taquicardia ventricular en torsin de puntas.
- Eje elctrico izquierdo con morfologa de rama derecha.
- Eje elctrico derecho con morfologa de rama izquierda.

] TAQUICARDIAS [ 55
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- En la miocardiopata hipertrfica puede haber TV mono- choque elctrico interno de baja energa. Hoy en da, existen
mrfica sostenida, pero son ms frecuentes las TVP, que pue- una serie de indicaciones para el implante de este dispositivo.
den degenerar a fibrilacin ventricular. Se recogen en la tabla 5.
- En el contexto de la isquemia miocrdica tambin se pue-
den producir TVP, que generalmente se deben a extrasstoles Otras taquicardias ventriculares
ventriculares con fenmeno de R sobre T. Ritmo idioventricular acelerado
- Sndrome de Brugada: consiste en una enfermedad gen- Se trata de una TV lenta (60-100 lpm) que acontece en la fase
tica asociada a defectos del canal de sodio. A pesar de tener aguda del IAM. Es un signo de reperfusin, de buen pronsti-
un corazn estructuralmente normal y un ECG basal con QT co y no suele requerir tratamiento (MIR 99F, 53).
normal, estos pacientes tienen una propensin a desarrollar
TVP que pueden causar muerte sbita. Este sndrome se Fibrilacin ventricular
caracteriza por un ECG en ritmo sinusal caracterstico, con la Se trata de la ausencia de actividad organizada del corazn, el
presencia de rSr acompaado de elevacin del segmento ST cual no presenta ningn tipo de actividad hemodinmica,
en V1-V2. El tratamiento consiste en la implantacin de un puede acabar con la vida del paciente, y su tratamiento es la
DAI en pacientes sintomticos y es conveniente realizar un cardioversin elctrica (no sincronizada).
estudio a los familiares.

RECUERDA
I V1
Cuando existen dudas entre una taquicardia ventricular (TV)
y una taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP), se
II V2 debe realizar masaje carotdeo y, si no responde,
administrar adenosina intravenosa. Si revierte, se trata de
una TSVP conducida con aberrancia o bloqueo de rama
III V3 preexistente. En caso de no revertir o si sigue existiendo
duda, recuerda que siempre debe ser tratada como si se
AVR V4 tratara de una TV y nunca debe darse verapamilo pues puede
ocasionar parada cardaca en caso de tratarse de una TV.

AVL V5 Piensa en el RIVA ante un paciente con infarto reciente


que, tras tratamiento revascularizador, comienza con una
V6 arritmia sin ondas P a unos 90 lpm.
AVF

Figura 12. Sndrome de Brugada.

Tratamiento general de las TV:


- Paciente hemodinmicamente inestable: cardioversin elc-
trica sincronizada. TEMA 8 BRADICARDIAS
- Paciente hemodinmicamente estable: si se trata de una
taquicardia ventricular en el contexto de un IAM agudo, se ENFOQUE MIR
debe administrar amiodarona o lidocana. Si nos encontra-
mos fuera del contexto de IAM agudo, puede administrarse Este tema ha sido muy poco preguntado (3 preguntas en los
amiodarona o procainamida. Si estos frmacos no son efecti- ltimos 10 aos), debes conocer los conceptos y en el caso de
vos, se proceder a cardioversin elctrica sincronizada, pre- los bloqueos las indicaciones de marcapasos.
via sedacin, evitando as el uso de diferentes antiarrtmicos.
- Profilaxis de nuevos episodios: en algunos pacientes es Se considera bradicardia a todo ritmo cardaco menor de 60
necesario mantener un tratamiento por recidiva de la arrit- lpm.
mia. La amiodarona es el frmaco ms empleado, aunque no
parece mejorar el pronstico vital. En casos muy selecciona- 8.1.- Bradicardia sinusal
dos, se puede intentar la ablacin por radiofrecuencia del
foco de la taquicardia, sobre todo en pacientes con necrosis Se caracteriza por un ritmo sinusal a menos de 60 lpm.
previa y taquicadias ventriculares monomorfas. Es frecuente en:
En pacientes que han presentado un episodio de TV o FV se - Jvenes y deportistas.
debe valorar la implantacin de un Desfibrilador Automtico - Pacientes en tratamiento con frmacos cronotropos negati-
Implantable (DAI). Este consiste en un dispositivo implantado vos (betabloqueantes, calcioantagonistas).
en regin pectoral, generalmente, conectado a un cable cuyo - Tambin aparece en ancianos, asocindose a perodos de
extremo distal se aloja en el pex de ventrculo derecho. taquicardia, constituyendo el sndrome bradicardia-taquicar-
Monitoriza el ritmo cardaco de forma continua, siendo capaz dia o del nodo enfermo (disfuncin del nodo sinusal).
de detectar la presencia de TV y FV, y tratarlas mediante un - Otras patologas extracardacas que producen bradicardia
(hipotiroidismo, hipertensin intracraneal, brucelosis, fiebre
Parada cardiorrespiratoria por TV o FV, sin causa corregible tifoidea, etc.).
TV mal tolerada
IAM previo y FEVI <30% Disfuncin del nodo sinusal (sndrome bradicardia-taqui-
Miocardiopata hipertrfica con factores de riesgo de muerte sbita
Canalopatas con factores de riesgo de muerte sbita
cardia)
(QT largo congnito, sndrome de Brugada) El ms activo de los marcapasos fisiolgicos del corazn es el
nodo sinusal o sino-auricular. Este nodo, que est localizado en
Tabla 5. Indicaciones de implantacin de DAI (MIR 07, 29). la parte alta de la aurcula derecha, cerca de la desembocadu-

56 ] BRADICARDIAS [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

ra de la vena cava superior, es el que lleva el ritmo en el cora- y su tratamiento es similar al de los bloqueos AV.
zn, con una frecuencia de descarga entre 60 y 100 latidos por
minuto. Cuando este nodo deja de funcionar, ya sea por efec- 8.2.- Bloqueos aurculo-ventriculares
to de frmacos o por desgaste ("envejecimiento" de las estruc-
turas elctricas del corazn), alguno de los otros componentes La continuidad entre la aurcula y el ventrculo est alterada.
del sistema elctrico del corazn toma el relevo, pero no lo
har con la misma frecuencia que el nodo sinusal, ni con la
misma eficiencia para responder a las necesidades orgnicas. INFLUENCIA SOBRE EL NODO AV
No se aceleran de la misma manera al hacer ejercicio o ante ETIOLOGA DEL BLOQUEO AV
estmulos emocionales, y cuando se est en reposo, no suelen - Hipervagotona (deportistas)
mantener una frecuencia suficiente como para mantener una - Frmacos: digoxina, betabloqueantes, verapamilo, diltiazem
funcin normal del corazn. - IAM inferior (isquemia del nodo AV)
- Enfermedades degenerativas (enfermedad de Lenegre)
La causa ms frecuente es la isquemia, aunque la mayora de - Miocadiopatas infiltrativas
las veces no encontramos ninguna causa. - Enfermedades infecciosas (Lyme, sfilis, difteria)
- Bloqueos AV congnitos
Manifestaciones clnicas
Pueden ir desde ninguna o ligeros mareos ocasionales, hasta Tabla 1. Etiologa del bloqueo AV.
presncopes o sncopes y palpitaciones por arritmias auricula-
res, como fibrilacin y flutter auricular. Este problema se pre- Existen 3 grados de bloqueo segn la gravedad:
senta con cierta frecuencia en personas mayores y es posible-
mente la principal causa de frecuencias cardacas bajas (bradi- Bloqueo AV de primer grado
cardias). Cuando la disfuncin sinusal se hace sintomtica, Todos los impulsos auriculares se conducen a los ventrculos,
entonces se cambia al nombre de "enfermedad del nodo sinu- pero con retraso; el PR es mayor de 0,20 seg. Lo ms frecuen-
sal". te es que este retraso se produzca en el nodo AV. No est indi-
cada la implantacin de marcapasos, y suele ser asintomtico.
Diagnstico
Se puede hacer con un Holter (registro electrocardiogrfico de
24 horas) en el que se demuestren ciertas alteraciones de la
activacin auricular; a veces basta un electrocardiograma con-
vencional, pero otras veces es necesario realizar un estudio
electrofisiolgico a fin de documentar las caractersticas del
nodo sinusal (tiempo de recuperacin sinusal, frecuencia card-
aca intrnseca) (MIR 01, 37; MIR 98, 122).

Tratamiento Figura 1. Bloqueo AV de primer grado.


La enfermedad del nodo sinusal es una indicacin para la
implantacin de marcapasos, mientras que la bradicardia sinu- Bloqueo AV de segundo grado
sal asintomtica no requiere tratamiento. Lo ms cercano a lo Algn impulso auricular deja de conducirse a los ventrculos.
fisiolgico es el empleo de un aparato que estimule la aurcula - En el tipo Mobitz I o Wenckebach existe un alargamiento
a fin de mantener la contraccin auricular y evitar arritmias progresivo del PR hasta que una onda P no es conducida a los
como la fibrilacin auricular o ciertas formas de taquicardias ventrculos. No es necesaria la implantacin de marcapasos
auriculares. Este tipo de marcapasos tiene el inconveniente de definitivo a no ser que existan sntomas.
estar colocado y estimular nicamente a la aurcula. En muchos
de los pacientes con disfuncin sinusal, el nodo de relevo, el
nodo aurculo-ventricular, tambin sufre cierto grado de des-
gaste, con lo que no se puede asegurar que en el transcurso de
meses a aos, el paciente no requiera de un marcapasos que
pueda estimular y sensar en dos cmaras, aurculas y ventrcu-
los (modo DDD). Esto hace que en muchos sitios se prefiera
colocar desde un principio un dispositivo bicameral para evitar
intervenciones posteriores. Figura 2. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I.
La implantacin de marcapasos est indicada en las bradicar-
dias o pausas sintomticas y, aun en ausencia de sntomas, - En el tipo Mobitz II existe bloqueo de una onda P sin que
ante la presencia de pausas sinusales diurnas superiores a 3 previamente se prolongue el PR. La mayora son infrahisianos
segundos. o distales al sistema His-Purkinje, suelen suceder en pacientes
con historia de mareos y sncopes y suelen evolucionar a blo-
Bloqueo sinoauricular (BSA) queo AV completo. Est indicada la implantacin de marca-
Son alteraciones en la conduccin del impulso desde el nodo pasos definitivo.
sinusal a las clulas circundantes de la aurcula. El BSA de pri-
mer grado no se puede diagnosticar con el ECG puesto que
slo presenta un tiempo de conduccin desde el NS a la aur-
cula alargado, pero el ECG de superficie es normal. El BSA de
tercer grado o completo no se diferencia en el ECG de un
paro sinusal. Respecto al BSA de segundo grado, se puede
identificar en el ECG con un acortamiento progresivo del inter-
valo P-P hasta que falta una onda P (tipo I), o como ausencia
de ondas P sin cambios en el intervalo P-P (tipo II). Al igual que Figura 3. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.
la bradicardia sinusal, slo se deben tratar si son sintomticos,

] BRADICARDIAS [ 57
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ASOCIACIN LOCALIZACIN PRONSTICO TEMA 9 ENFERMEDADES


MOBITZ I IAM inferior
Nodo AV Bueno, reversible DEL MIOCARDIO
Frmacos
ENFOQUE MIR
Progresivo,
MOBITZ II IAM anterior Haz de His requiere Las miocarditis son en general muy poco preguntadas. Del tema
marcapasos
de miocardiopatas lo ms importante es la miocardiopata
hipertrfica, sobre todo la clnica, las caractersticas de los
Tabla 2. Diferencias entre los bloqueos de segundo grado.
soplos, el pronstico, el tratamiento y los frmacos contraindi-
cados. Es importante saber diferenciar la miocardiopata res-
Bloqueo AV de tercer grado o completo trictiva de la pericarditis constrictiva.
La actividad auricular no se conduce a los ventrculos, estando
las aurculas y los ventrculos controlados por marcapasos dife-
9.1.- Miocarditis
rentes; existe disociacin A-V, de manera que la superposicin
de los ritmos origina ondas a can en el pulso venoso. En el
Consiste en la afectacin cardaca por un proceso inflamatorio.
momento agudo pueden utilizarse atropina o isoproterenol. Si
este tratamiento no es eficaz o existen contraindicaciones, se
Etiologa
debe utilizar un marcapasos temporal. Est indicada la implan-
Las causas ms frecuentes son secundarias a un proceso infec-
tacin de marcapasos definitivo.
cioso viral, aunque tambin pueden ser causadas por una
infeccin bacteriana o protozoaria, hipersensibilidad como en
la fiebre reumtica aguda o secundaria a agentes fsicos como
la radiacin, agentes qumicos o frmacos.

Fisiopatologa
El dao miocrdico puede ser causado por invasin directa del
miocardio, produccin de una toxina miocrdica, mediacin
Figura 4. Bloqueo AV de tercer grado. inmunolgica o dao directo.

Miocarditis vrica
PROXIMAL (NODAL) DISTAL (INFRANODAL) Generalmente producida por virus Coxsackie B; es la comn-
mente llamada idioptica. Afecta a poblaciones jvenes con
RITMO DE ESCAPE 40-60 lpm 20-40 lpm
mayor frecuencia.
MORFOLOGA DEL QRS Estrecho Ancho
Clnica
RESPUESTA A No
LA ATROPINA S - Vara desde un estado asintomtico hasta la insuficiencia
cardaca congestiva rpidamente mortal.
PRONSTICO Reversible Requiere marcapasos - Suele estar precedido unas semanas antes por un cuadro
infeccioso vrico inespecfico de vas areas altas.
Tabla 3. Diferencias entre los bloqueos AV completos. - Generalmente se asocia a pericarditis, siendo ms evidente
la clnica de esta ltima.

RECUERDA Diagnstico
- La exploracin fsica es normal o inespecfica. En casos
Recuerda las indicaciones de implantacin de marcapasos: graves, se objetivan signos de insuficiencia congestiva, tercer
- Bradicardias sintomticas o pausas sinusales >3 segundos. tono y soplo de insuficiencia mitral.
- Bloqueo AV de 2 grado tipo Mobitz I slo en - ECG: inespecfico, signos de pericarditis o alteraciones ines-
pacientes sintomticos. pecficas del ST o, al alterarse el miocardio, pueden aparecer
- Bloqueo AV de 2 grado tipo Mobitz II, aunque asintomtico. arritmias tanto supra como ventriculares o bloqueos.
- Bloqueo AV de 3 grado, aunque asintomtico. - Laboratorio: suelen presentar elevacin de la CPK y de su
- Pacientes sintomticos con bloqueos bi o trifasciculares: es fraccin MB as como de troponinas (no as en pericarditis ais-
preciso realizar estudio electrofisiolgico. Si en ste, el inter- lada).
valo HV (His-Ventrculo) es mayor de 100 ms, est indicado - Radiografa de trax: puede ser normal o presentar car-
implantar marcapasos. diomegalia con congestin pulmonar.
- Ecocardiograma: permite valorar si estn afectadas o no la
funcin ventricular y la movilidad segmentaria.
- Gammagrafa con galio 67 o anticuerpos antimiosina mar-
cados con Indio 111: ayuda a identificar cambios inflamatorios.
- Biopsia endomiocrdica: puede confirmar el diagnstico,
pero si es negativa, no lo excluye (no se usa en la prctica cl-
nica salvo en situaciones especiales).

Tratamiento
- Sintomtico: tratar la insuficiencia cardaca congestiva y las
arritmias si se presentan.
- Los antiinflamatorios no deben emplearse en la fase aguda
y parecen ser seguros en la fase tarda.
- El empleo de corticoides es controvertido y deben evitarse
en la miocarditis viral aguda, as como el uso de inmunosu-

58 ] ENFERMEDADES DEL MIOCARDIO [


Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

presores (a excepcin de clnica severa de insuficiencia card- Exploraciones complementarias


aca resistente a tratamiento convencional). - Radiografa de trax: signos de insuficiencia cardaca
El pronstico es bueno, con mejora sin secuelas en la mayora izquierda (cardiomegalia, signos de hipertensin venosa pul-
de los casos (MIR 01, 43). monar, derrame pleural).
Mencin especial merece la miocarditis en el VIH, que en algu- - ECG: pueden encontrarse muchas alteraciones inespecficas.
nos casos se produce por el propio virus y en otros por otros Se suele observar taquicardia sinusal.
grmenes oportunistas. Son frecuentes las taquiarritmias auriculares (fibrilacin
auricular) y en ocasiones ventriculares.
Otras miocarditis Anomalas del segmento ST y de la onda T.
Miocarditis bacteriana: generalmente siempre acompaa a una Es frecuente la presencia de bloqueo de rama izquierda,
endocarditis infecciosa secundaria a la extensin de la infec- siendo signo de mal pronstico.
cin por el anillo valvular. Aparece con ms frecuencia si la - Ecocardiograma: es la prueba diagnstica fundamental.
etiologa es S. aureus o enterocococos; tambin es frecuente Muestra depresin de la funcin sistlica con dilatacin difu-
en la enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi), toxoplas- sa (no segmentaria) de las cavidades cardacas. Adems per-
mosis y enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi). Mencin mite la visualizacin de trombos intracavitarios, as como la
especial merece la miocarditis diftrica, en la que la miocarditis existencia de cierto grado de insuficiencia mitral, y permite
es la causa ms frecuente de muerte, y el tratamiento se reali- descartar causas secundarias de la miocardiopata.
za con la antitoxina y antibiticos.

9.2.- Miocardiopatas

Son enfermedades que afectan de forma primaria al miocar-


dio, no estando incluidas las que tienen una etiologa estructu-
ral conocida: HTA, enfermedades del pericardio, enfermedad
coronaria, valvulopatas, etc.

Miocardiopata dilatada
Consiste en una diltaacin anmala de las cmaras cardacas
que compromete la funcin sistlica del corazn.
Es ms frecuente en varones relativamente jvenes y en la raza
negra.

Etiologa
La anomala inicial es la dilatacin ventricular, desarrollndose
posteriormente disfuncin contrctil sistlica e insuficiencia
cardaca congestiva. El diagnstico de miocardiopata dilatada
idioptica es de exclusin, debindose excluir otras causas de
miocardiopata dilatada secundaria: miocarditis viral previa, Figura 1. Miocardiopata dilatada con insuficiencia mitral. Obsrvese el jet de
regurgitacin hacia la aurcula.
enfermedad coronaria, valvulopata, HTA, taquicardias crnicas
que acaban daando la funcin ventricular (taquimiocardiopa-
tas), etanol, txicos (adriamicina) (MIR 00F, 39), infeccin por - Ventriculografa: muestra un ventrculo dilatado con hipo-
VIH, etc. quinesia global y funcin sistlica deprimida.
Algunas de las causas de miocardiopata dilatada son poten- - Biopsia endomiocrdica. Slo se realiza en algunas oca-
cialmente reversibles si se corrige la causa desencadenante: siones en las que se sospeche alguna etiologa especfica:
alcohlica, embarazo, dficits de calcio, selenio o fsforo, amiloidosis, vrica, etc. En general es poco til.
taquimiocardiopatas, etc.

Clnica
Los sntomas se presentan gradualmente. Los enfermos estn
asintomticos, desarrollando posteriormente de modo paulati-
no sntomas de insuficiencia cardaca. Los sntomas ms fre-
cuentes son los de insuficiencia ventricular izquierda con dis-
nea, fatiga e intolerancia al ejercicio. Son ms frecuentes las
embolias debido a la gran dilatacin de las cavidades. Los sn-
tomas de insuficiencia ventricular derecha son tardos y se aso-
cian a mal pronstico.

Exploracin fsica (MIR 97, 176)


- Signos de insuficiencia cardaca izquierda y derecha: TA nor-
malmente baja, pulso alternante, presin venosa yugular ele-
vada, pex del ventrculo izquierdo desplazado y crepitantes
en ambas bases pulmonares. Puede haber hepatomegalia y
edemas.
- Suele ser frecuente la auscultacin de un tercer tono y de
soplos sistlicos de insuficiencia mitral y/o tricuspdea (por
dilatacin del anillo valvular). Si existen soplos distlicos hay
que pensar en valvulopata primaria (MIR 97, 253).
Figura 2. Radiografa de trax de una miocardiopata dilatada.

] ENFERMEDADES DEL MIOCARDIO [ 59


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Tratamiento Miocardiopata hipertrfica


- Tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva: El elemento caracterstico de la miocardiopata hipertrfica es
Medidas dietticas (restriccin de sal). la hipertrofia miocrdica desproporcionada a la carga hemodi-
Vasodilatadores (IECA, ARA II) (MIR 99F, 240), betablo- nmica. Esta hipertrofia suele ser heterognea, afectando
queantes, espironolactona, que aumentan la supervivencia. sobre todo al tabique interventricular (hipertrofia septal asim-
Diurticos (furosemida, tiazidas) para tratar la congestin. trica), lo cual puede condicionar o no una obstruccin al trac-
- Tratamiento de arritmias: fibrilacin auricular, flutter auricu- to de salida del ventrculo izquierdo. Esta hipertrofia condicio-
lar en caso de taquicardias ventriculares, valorar implanta- na un deterioro de la funcin diastlica.
cin de DAI. Es la causa ms frecuente de muerte sbita en jvenes y atle-
- Resincronizacin cardaca: es una modalidad de tratamien- tas (MIR 00, 89; MIR 99, 19; MIR 98, 107).
to de reciente introduccin. Se basa en que los pacientes con
MCD presentan alteraciones en la sincrona auriculoventricu- Etiologa
lar, interventricular e intraventricular, que perpetan el dete- La causa ms frecuente es la hereditaria, causada por la muta-
rioro de la funcin ventricular. Mediante el implante de tres cin del gen de la cadena pesada de miosina que se localiza en
electrodos (uno en aurcula derecha, otro en ventrculo dere- el brazo largo del cromosoma 14 (14q1) (MIR 01, 44).
cho y el tercero, a travs del seno coronario, en la cara late- Existen un pequeo grupo de miocardiopatas hipertrficas
ral de ventrculo izquierdo) se devuelve la sincrona, se resin- secundarias entre las que destaca la asociada a la enfermedad
croniza, a la contraccin cardaca. Ha demostrado disminuir o ataxia de Friedreich (MIR). En esta enfermedad tambin
la sintomatologa y mejorar la funcin sistlica y la supervi- puede encontrarse una miocardiopata dilatada.
vencia, en pacientes seleccionados. En la tabla 1 se recogen
las indicaciones de resincronizacin.
REGLA MNEMOTCNICA
IC sistlica en clase funcional III-IV de la NYHA, a pesar de tratamiento Friedreich es uM CHulO DILATADO:
mdico ptimo (IECA, betabloqueantes, espironolactona) En la ataxia de Friedreich pueden encontrarse
FEVI <35% MioCardiopata Hipertrfica Obstructiva y
Ritmo sinusal y bloqueo completo de rama izquierda
Se deben cumplir todos los criterios miocardiopata DILATADA.

Tabla 1. Indicaciones de resincronizacin. Fisiopatologa


- Alteracin de la funcin diastlica: la hipertrofia causa alte-
- Trasplante cardaco: en casos seleccionados. Constituye la racin en la relajacin y distensibilidad ventricular (insuficien-
principal indicacin de trasplante. cia cardaca diastlica), elevndose las presiones de llenado
ventriculares (MIR 03, 93).
Pronstico - Alteracin en la funcin sistlica: slo si presentan obstruc-
La idioptica tiene un pronstico algo mejor que el de la mio- cin en el tracto de salida del ventrculo izquierdo con gra-
cardiopata dilatada de origen isqumico. diente dinmico de presin.
La mortalidad es alta (50% a los cinco aos de establecida). - Durante la sstole, la hipertrofia del tabique puede obstruir
el tracto de salida de ventrculo izquierdo, provocando un
Formas secundarias de miocardiopata dilatada gradiente de presin que origina el soplo caracterstico. Dicho
Miocardiopata alcohlica gradiente puede, por efecto Venturi, arrastra la valva anterior
Es la causa ms frecuente de miocardiopata dilatada secunda- mitral, provocando en un 25% de los pacientes la presencia
ria. La interrupcin del consumo puede detener o revertir el de SAM (movimiento sistlico anterior), con el consiguiente
proceso. defecto de coaptacin mitral e insuficiencia valvular asociada.
Es importante diferenciar esta situacin de la insuficiencia car- - Al existir un aumento de la masa ventricular hay mayor
daca secundaria al dficit de tiamina (frecuente en alcohli- demanda de oxgeno y puede producirse isquemia sin que
cos): en ambas hay vasoconstriccin perifrica, pero en la mio- existan lesiones coronarias.
cardiopata dilatada idioptica hay bajo gasto cardaco, mien-
tras que en el dficit de tiamina hay gasto cardaco elevado Clnica
(MIR 97F, 60). Los pacientes pueden permanecer asintomticos.
Otra forma de cardiotoxicidad del alcohol es el llamado "cora- El sntoma ms frecuente es la disnea, por disfuncin diastli-
zn de los das de fiesta", que consiste en taquiarritmias, sobre ca (MIR 01, 42), y la angina de pecho (75%).
todo fibrilacin auricular tras la ingesta abundante de alcohol. Otros sntomas tambin frecuentes son la fatiga, el presncope
y el sncope. Caractersticamente estos sntomas se producen o
Adriamicina (o doxorrubicina) se exacerban con el ejercicio.
Aparece sobre todo en pacientes mayores con cardiopata Los sntomas no se relacionan con la gravedad del gradiente de
estructural y cuando se asocia a tratamiento con ciclofosfami- salida del ventrculo izquierdo.
da o radioterapia. Si se administra lentamente, la toxicidad es
menor. Existen algunos casos de recuperacin de la funcin
tras la supresin del frmaco. La utilizacin de gammagrafa SUCESIN EAo MHO
isotpica puede detectar la afectacin cardaca antes de que se 1 Angina Disnea
haga clnicamente evidente.
2 Sncope Angina
Miocardiopata del periparto 3 Disnea Sncope
Tpicamente en multparas, de raza negra y mayores de 30
aos. Generalmente ocurre en el ltimo mes del embarazo o Tabla 2. Diferencias clnicas ente la estenosis artica (EAo) y la miocardiopata
hipertrfica obstructiva (MHO).
primeros meses despus del parto. La causa es desconocida. El
pronstico depende de la normalizacin o no del tamao car-
daco tras el parto.

60 ] ENFERMEDADES DEL MIOCARDIO [


Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Exploracin fsica cio, como el verapamil y el diltiazem. Ambos frmacos mejo-


- Impulso precordial sostenido e intenso, a veces, con doble ran la angina, la disnea y el presncope.
impulso, debido a la contraccin auricular. Suele haber fr- - Estn contraindicados los frmacos que aumentan la con-
mito sistlico. tractilidad (digoxina) (MIR 04, 211) o disminuyen la precarga
- La presin venosa yugular muestra una onda a prominente. o postcarga (nitratos) (MIR).
- El pulso carotdeo puede ser bisferiens (MIR 03, 99). - Como antiarrtmicos se puede utilizar la amiodarona y diso-
- Auscultacin cardaca: piramida, que es eficaz en el tratamiento de las taquiarritmias
Cuarto tono. supraventriculares y ventriculares (adems disminuye ligera-
Soplo mesosistlico de eyeccin, que se ausculta mejor en mente la contractilidad).
el borde esternal izquierdo, irradiado hacia cartidas (MIR - Si el paciente presenta fibrilacin auricular, se intentar la
06, 31). reversin a ritmo sinusal, dada la importancia de la contribu-
Soplo holosistlico que se ausculta en la punta y se irradia cin de la contraccin auricular al llenado ventricular en una
a la axila por insuficiencia mitral, debido al SAM (puede exis- insuficiencia cardaca diastlica. Los pacientes con miocardio-
tir solamente uno de estos soplos). pata hipertrfica tienen indicacin de anticoagulacin oral
permanente cuando han presentado fibrilacin auricular.
- Se debe evitar el ejercicio fsico intenso.
RECUERDA - Se debe realizar tratamiento profilctico de la endocarditis
infecciosa.
Factores que modifican la intensidad del soplo Si el paciente no responde a tratamiento mdico, existen una
de la miocardiopata hipertrfica serie de opciones teraputicas invasivas, implante de marcapa-
En la miocardiopata hipertrfica incrementan la intensidad sos DDD -estimulacin auricular y ventricular-, miomectoma
del soplo sistlico y el gradiente de salida del ventrculo septal, necrosis septal intervencionista.
izquierdo: En los pacientes que han sufrido una muerte sbita (recupera-
- Precarga. da) o presentan factores de alto riesgo para la misma (valora-
- Postcarga. do segn una escala) se debe indicar la implantacin de un
- Contractilidad. desfibrilador automtico implantable (DAI).
: Pronstico
- Valsalva, bipedestacin. La causa ms frecuente de muerte es la muerte sbita arrtmi-
- PA: ejercicio isotnico, nitrito de amilo. ca (MIR). Son factores de riesgo de muerte sbita (MIR 99,
19):
: - Antecedentes familiares de muerte sbita.
- Posicin de cuclillas. - Edad menor de 30 aos en el momento del diagnstico.
- PA: ejercicio isomtrico, fenilefrina. - Sncope (sobre todo en nios).
- Arritmias ventriculares en el Holter de 24 h.
Exploraciones complementarias - Respuesta hipotensora (anormal) con el ejercicio.
- ECG: alteraciones del segmento ST y de la onda T y signos - Hipertrofia ventricular importante (30 mm).
de hipertrofia del ventrculo izquierdo. Son tambin bastante - Genotipos desfavorables.
comunes las ondas Q patolgicas. Existe una forma especial,
la miocardiopata hipertrfica apical (donde el mayor grosor
miocrdico se encuentra en el pex), cuya expresin electro- IMPORTANTE
cardiogrfica tpica son ondas T gigantes negativas en deriva- No es factor de muerte sbita el gradiente de salida del VI
ciones precordiales anteriores (MIR 02, 45). ni la gravedad de los sntomas previos (angina, disnea)
- Radiografa de trax: puede ser normal (dado que no (MIR).
tiene por qu existir dilatacin) u observarse crecimiento del
ventrculo izquierdo. En etapas avanzadas puede existir dila-
tacin que simule una miocardiopata dilatada. Miocardiopata restrictiva
- Ecocardiograma (MIR 02, 38): es el mtodo diagnstico Al igual que la miocardiopata hipertrfica, se trata de una
ms importante. Permite la visualizacin de la hipertrofia ven- insuficiencia cardaca fundamentalmente diastlica debida a
tricular izquierda, siendo sta ms marcada a nivel del tabi- rigidez de pared ventricular por infiltracin y fibrosis. Al igual
que. En el 25% de los pacientes puede apreciarse el movi- que en la pericarditis constrictiva, en la miocardiopata restric-
miento sistlico anterior de la vlvula mitral (SAM). Si existe tiva est comprometido el llenado diastlico al final de la dis-
gradiente, puede cuantificarse mediante el uso de doppler tole, a diferencia del taponamiento cardaco, en el que se com-
continuo. La funcin sistlica suele ser normal o incluso estar promete toda la distole.
aumentada.
- Cateterismo cardaco: hay un patrn de alteracin de la Etiologa
distensibilidad miocrdica, con lo cual la presin media de la - Primaria o idioptica.
aurcula izquierda (PCP), as como la presin telediastlica del - Infiltrativa (amiloidosis, sarcoidosis, Gaucher, Hurler), enfer-
ventrculo izquierdo, estn elevadas. medad por almacenamiento (Fabry, hemocromatosis (MIR
Un elemento caracterstico es el gradiente intraventricular, que 05, 29), depsitos de glucgeno), carcinoide, metstasis
es variable e inestable al aumentar con maniobras que aumen- malignas, radioterapia.
tan la contractilidad y disminuyen la precarga o la postcarga.
Clnica
Tratamiento Es muy similar a la de pericarditis constrictiva: intolerancia al
- Estn indicados los frmacos que mejoran la relajacin ven- ejercicio, astenia, disnea y dolor precordial. Suele ser ms lla-
tricular (inotrpicos negativos, ya que es una insuficiencia car- mativa la clnica de insuficiencia cardaca derecha.
daca diastlica): se pueden utilizar los betabloqueantes (MIR A la exploracin fsica, presentan signos de congestin pulmo-
97, 183) (son de primera eleccin) o los antagonistas del cal- nar y perifrica (PVY alta, edemas, hepatomegalia). Puede

] ENFERMEDADES DEL MIOCARDIO [ 61


Manual A Mir www.academiamir.com

haber signo de Kussmaul. A la auscultacin, suele existir tercer - Biopsia endomiocrdica, TAC y RNM: estas tcnicas son
tono, cuarto tono o ambos. tiles y a veces necesarias para confirmar el diagnstico de
miocardiopata restrictiva y hacer el diagnstico diferencial
Exploraciones complementarias con la pericarditis constrictiva.
- ECG: ondas de bajo voltaje y alteraciones inespecficas del
ST y la onda T. Evolucin y tratamiento
- Radiografa de trax: silueta cardaca de tamao normal El pronstico es la progresin sintomtica inexorable.
o ligera cardiomegalia. No existe tratamiento posible, excepto el trasplante cardaco.
- Ecocardiografa: se observa engrosamiento de ambos ven-
trculos, con aurculas dilatadas. Pueden aparecer imgenes MIOCARDIOPATA PERICARDITIS
de trombos adheridos al endocardio, sobre todo en la fibro- RESTRICTIVA CONSTRICTIVA
sis endomiocrdica. La funcin miocrdica sistlica es normal CALCIFICACIONES
(MIR 97F, 48). No S
EN RX
SE PALPA FCIL
S No
EL PULSO APICAL
PRESIONES DIAST-
LICAS IGUALADAS No (presiones VI>VD) S

DIPP-PLATTEAU S S (ms caracterstico)


Miocardio Aumento del espesor del
ECOCARDIO infiltrado-engrosado pericardio, calcificaciones

BAJO VOLTAJE
EN ECG A veces Casi siempre

DIAGNSTICO Biopsia RM/TAC


TRATAMIENTO Transplante Quirrgico

Tabla 3. Datos clave para el diagnstico diferencial entre la miocardiopata res-


trictiva y la pericarditis constrictiva.

Formas secundarias
- Amiloidosis: a diferencia de la amiloidosis secundaria en la
que es poco frecuente la afectacin cardaca, en la amiloido-
sis primaria es la causa ms frecuente de mortalidad.
Tpicamente produce un aspecto "moteado" en el ecocardio-
grama.
- Enfermedad endomiocrdica eosinfila o endocarditis
de Loeffler: son muy frecuentes los embolismos por la for-
macin de trombos. El tratamiento es el de la insuficiencia
cardaca y anticoagulacin.
- Fibrosis endomiocrdicas: en jvenes, endmica de fri-
ca, con frecuente afectacin valvular. El tratamiento incluye la
Figura 3. Aspecto tpico de miocardio de ventrculo izquierdo en ecocardiogra- ciruga: reseccin del miocardio fibroso y sustitucin valvular.
ma de miocardiopata restrictiva.

- Cateterismo: presenta elevacin de la presin telediastli-


ca de ambos ventrculos con morfologa de raz cuadrada
(ondas "dip platteau"); tambin estn elevadas la presin
venosa central y la presin pulmonar enclavada. En la presin
venosa central aparecen un seno "x" e "y" profundos.

60
TEMA 10 FRMACOS EN
50 CARDIOLOGA
40 ENFOQUE MIR
Es muy importante conocerlos, no por las preguntas directas
30
que aparecen, sino porque sabiendo su mecanismo de accin es
fcil deducir sus efectos secundarios, e incluso la clnica y fisio-
20
patologa de la enfermedad para la que se usan. Debes estudiar
las indicaciones principales, as como las contraindicaciones y
10
los efectos adversos y, lo que es ms importante, debes cono-
cer los frmacos que han demostrado incrementar la supervi-
0
vencia.

Figura 4. Ondas "Dip platteau".

62 ] FRMACOS EN CARDIOLOGA [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

IAM HTA ICC de la disminucin del filtrado glomerular.


- Diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, amilori-
AAS Diurticos IECA de, triamtirene): actan a nivel del tbulo distal y colector. La
Betabloqueantes Betabloqueantes ARA II (valsartn)
IECA Betabloqueantes
espironolactona antagoniza los efectos de la aldosterona,
Estatinas Espironolactona mientras que el amiloride y el triamterene impiden el inter-
Fibrinolticos Hidralazina+nitratos cambio Na+/K+ directamente sin antagonizar a la aldosterona.
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida): inhi-
Tabla 1. Frmacos que han demostrado aumentar la supervivencia en cardiologa. ben la anhidrasa carbnica a nivel del tbulo proximal, lo que
lleva a una inhibicin de la reabsorcin de HCO3. Tienen poco
10.1.- IECAS uso como diurtico.
- Diurticos osmticos (manitol): son sustancias que se filtran
(Captopril, enalapril, quinapril, ramipril etc.). y no se reabsorben, provocando la prdida de agua y electrolitos.

Mecanismo de accin Indicaciones


Inhiben a la enzima conversora de angiotensina, bloqueando la - Insuficiencia cardaca: se prefieren los diurticos de asa
formacin de angiotensina II, que es un potente vasoconstric- porque son ms potentes, y a diferencia de las tiazidas,
tor, estimulante de la produccin de aldosterona e inductor de siguen siendo eficaces cuando el filtrado glomerular es infe-
la proliferacin miocrdica. Por tanto, los IECA son vasodilata- rior a 25 ml/min. Se pueden combinar diurticos de asa y tia-
dores e inhibidores de la produccin de aldosterona. cdicos para aumentar su eficacia. Es til usar ahorradores de
potasio para disminuir la prdida de este ion. La espironolac-
Indicacin tona ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes
- Insuficiencia cardaca: han demostrado reducir la mortalidad. con insuficiencia cardaca congestiva.
- HTA (MIR 99, 234): los IECA estn especialmente indicados - HTA: los tiacdicos son los ms usados y suelen ser eficaces
en la HTA vasculorrenal, excepto en los pacientes con este- en 3-4 das. Su efecto precoz se debe a la natriuresis y a la
nosis bilateral de la arteria renal y en la estenosis unilateral en disminucin de la volemia; y a ms largo plazo su efecto se ve
paciente monorreno, en los que estn contraindicados. reforzado por un importante efecto vasodilatador. Estn
Igualmente estn especialmente indicados en el tratamiento especialmente indicados en la HTA sistlica aislada del ancia-
de la hipertensin arterial del paciente diabtico. no. Tambin se utilizan como complemento de otras terapias
- IAM: los IECA aumentan la supervivencia en los pacientes farmacolgicas. Los diurticos ahorradores de potasio se uti-
que han sufrido un IAM, ya que inhiben el remodelado mio- lizan en casos de hipercorticismo.
crdico tras el insulto isqumico. Producen un mayor benefi- - Estados edematosos con hiperaldosteronismo secun-
cio en los casos en los que existe disfuncin del ventrculo dario: estn especialmente indicados los diurticos ahorra-
izquierdo. dores de potasio.
- Nefropata diabtica: los IECA ejercen un efecto nefropro- - Hipercalciuria y litiasis clcica recidivante: est indicado
tector al reducir la hiperfiltracin glomerular. el empleo de diurticos tiazdicos, ya que bloquean la elimi-
nacin tubular de calcio.
Efectos secundarios - Sndrome de Liddle: el amiloride y el triamtirene son los
Tos irritativa y rebelde, hiperpotasemia (MIR 99, 230; MIR 97, frmacos de primera eleccin.
189), angioedema y empeoramiento de la funcin renal, glo-
merulonefritis membranosa. Efectos secundarios (MIR 01F, 46)
- Todos pueden producir deplecin de volumen con hipoten-
Contraindicaciones sin arterial.
Insuficiencia renal, estenosis bilateral de la arteria renal o uni- - Hiponatremia (sobre todo las tiazidas).
lateral en paciente monorreno, embarazo. - Hipopotasemia (sobre todo los diurticos de asa y no los
ahorradores de K+).
10.2.- ARA-II - Hipocalcemia (excepto los tiacdicos que producen hipercal-
cemia).
(Losartn, candesartn, valsartn etc.). - Hiperuricemia.
- Hiperlipemia.
Mecanismo de accin: son antagonistas de los receptores de - Hiperglucemia.
la angiotensina II. - Alcalosis metablica (excepto los inhibidores de la anhidra-
Su efecto e indicaciones son similares a los IECA y tienen la sa carbnica que producen acidosis metablica).
ventaja de que no producen tos ni angioedema. - Ototoxicidad: sobre todo la furosemida.
- Ginecomastia: espironolactona.
10.3.- Diurticos
Contraindicaciones
- Estados de deplecin de volumen.
Mecanismos de accin
- Preeclampsia.
- Diurticos tiacdicos (clorotiacida, hidroclorotiacida, clortali-
- Los diurticos ahorradores de potasio estn contraindicados
dona, indapamida): inhiben la reabsorcin de sodio en el
en la insuficiencia renal, por el peligro de hiperpotasemia, as
tbulo distal, al bloquear el transportador de ste y cloro
como emplearse con precaucin en paciente en tratamiento
(MIR 99, 231). No son eficaces cuando el filtrado glomerular
con IECA y/o betabloqueantes y en los diabticos.
es inferior a 40 ml/min. Las tiazidas adems aumentan la
- En los pacientes con EPOC se debe tener especial precau-
reabsorcin tubular de calcio.
cin con los diurticos, sobre todo con los de asa, puesto que
- Diurticos de asa (furosemida, cido etacrnico, bumetani-
inducen una alcalosis metablica que el organismo trata de
da, torasemida): actan en el segmento ascendente del asa
compensar reteniendo CO2.
de Henle inhibiendo la reabsorcin de sodio, potasio y cloro
(MIR 01, 130). Son los ms potentes y se pueden usar a pesar

] FRMACOS EN CARDIOLOGA [ 63
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10.4.-Betabloqueantes - Otras indicaciones: hipertiroidismo, temblor esencial, disec-


cin artica, profilaxis de migraa, etc.
Mecanismo de accin
Son frmacos que bloquean los receptores adrenrgicos beta:
RECUERDA
- Beta-1: son receptores cardacos cuyo bloqueo produce un
efecto inotrpico y cronotrpico negativo. Los betabloqueantes que han demostrado aumentar la
- Beta-2: predominan en vasos y bronquios y su bloqueo pro- suprevivencia en la ICC, son carvedilol, bisoprolol y
duce vasoconstriccin y broncoconstriccin. metoprolol. Estos frmacos disminuyen tanto la muerte
sbita como la producida por la progresin de la ICC.
Clasificacin y aspectos farmacinticos
- Cardioselectivos (bloqueo beta-1): metoprolol, atenolol. Los betabloqueantes estn claramente indicados en
- No cardioselectivos (bloqueo beta-1 y beta-2): propranolol, diabticos con IAM previo o ICC con fraccin de eyeccin
nadolol. disminuida, aunque empeoren el control glucmico o
- Betabloqueantes que asocian efecto vasodilatador: favorezcan las hipoglucemias inadvertidas.
Bloqueo beta+bloqueo alfa-1: carvedilol, labetalol.
Bloqueo beta+agonista beta-2: bisoprolol.
- Betabloqueantes que asocian actividad simpaticomimtica 10.5.- Calcioantagonistas
intrnseca (ASI): pindolol, alprenolol, acebutolol, oxprenolol.
Estos betabloqueantes poseen una actividad agonista parcial Mecanismo de accin
beta, de manera que disminuyen poco la frecuencia cardaca Bloquean los canales de calcio, disminuyendo la concentracin
en reposo pero impiden el aumento de sta con el ejercicio. intracelular de calcio.
- Betabloqueante que alarga el QT: sotalol.
- Betabloqueante con menor vida media: esmolol. Clasificacin
- No dihidropiridnicos (verapamilo, diltiazem): tienen efectos
vasodilatadores, inotrpico, cronotrpico y dromotrpico
REGLA MNEMOTCNICA negativos. Son, por tanto, bradicardizantes.
- Dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, felodipino, nicardi-
Para recordar los betabloqueantes que tienen actividad sim-
pino): son vasoselectivos (inducen vasodilatacin), con poca
paticomimtico intrnseca (ASI), recuerda la palabra
accin depresora sobre el miocardio y sobre el tejido de con-
PACO:
duccin, por lo que pueden producir taquicardia refleja cuan-
Pindolol
do se administran en forma de liberacin rpida (MIR 01,
Alprenolol
225). Son, por tanto, taquicardizantes.
ACebutolol
Oxprenolol
Indicaciones
- HTA: debido a su efecto vasodilatador, sobre todo en los
Indicaciones vasos de resistencia. Son ms recomendables las dihidropiri-
- Fallo cardaco por disfuncin diastlica, como en la mio- dinas de accin prolongada a aqullas de accin corta, pues-
cardiopata hipertrfica obstructiva. to que producen una vasodilatacin ms gradual y, por tanto,
- Insuficiencia cardaca: los betabloqueantes inhiben el menos taquicardia refleja.
estado hipercatecolaminrgico que produce desestructura- - Cardiopata isqumica: los calcioantagonistas se emplean
cin de las fibras, y remodelamiento miocrdico. Est demos- como antiaginosos, dado que disminuyen el consumo mio-
trado que aumentan la supervivencia en los pacientes con crdico de oxgeno e incrementan el flujo diastlico corona-
insuficiencia cardaca sistlica, por lo que deben emplearse rio. No obstante, no debe emplearse el nifedipino en mono-
siempre que el paciente los tolere. El momento ptimo para terapia, ya que posee un efecto predominantemente vasodi-
su introduccin es cuando el paciente se encuentra estabili- latador, induciendo taquicardia refleja y, por tanto, empeora
zado y euvolmico, comenzando con pequeas dosis e incre- el control de la angina (MIR 99, 232). Por ello, si se usa nife-
mentos progresivos. Los betabloqueantes que han demostra- dipino como antianginoso, se recomienda asociarlo con beta-
do aumentar la supervivencia en pacientes con insuficiencia bloqueantes.
cardaca son: carvedilol, metoprolol y bisoprolol. - Antiarrtmicos: el verapamilo y el diltiazem disminuyen la
- Cardiopata isqumica: estn indicados en la angina de velocidad de conduccin en el nodo AV y se incluyen en los
pecho, al reducir la frecuencia y contractilidad cardaca. antiarrtmicos de clase IV. Estn especialmente indicados en
Asimismo, forman parte del tratamiento precoz del IAM no las taquicardias supraventriculares y en la fibrilacin auricular
complicado en el que reducen la mortalidad, la incidencia de con respuesta ventricular rpida.
muerte sbita, y, en algunos casos de reinfarto (MIR 00F, 230). - Otras indicaciones: miocardiopata hipertrfica, insuficiencia
- En el tratamiento de la HTA son, junto con los diurticos tia- cardaca diastlica, enfermedad vascular perifrica, etc.
cdicos, los nicos frmacos que han demostrado reducir la
morbimortalidad de la HTA a largo plazo. Son especialmente Contraindicaciones
eficaces en pacientes jvenes. - En la fase aguda del IAM con elevacin del ST.
- Est contraindicado el uso concomitante de verapamilo/dil-
CONTRAINDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS tiazem con betabloqueantes por su importante efecto cardio-
depresor, especialmente en la ICC sistlica y en los trastornos
- Broncoespasmo (MIR 07, 25; - Vasoconstriccin perifrica (no los de conduccin.
MIR 00F, 51; MIR 98, 114) cardioselectivos)
- ICC no estabilizada - Impotencia - El verapamil, y en menor grado, el diltiazem pueden provo-
- Bloqueo AV, bradicardia - Disminucin de la tolerancia al car bradicardia y bloqueo AV, por lo que estn contraindica-
- Claudicacin intermitente ejercicio dos en la enfermedad del seno.
- Hipertrigliceridemia
- Fenmeno de Raynaud - Los calcioantagonistas vasoselectivos de liberacin rpida
(nifedipino) pueden provocar taquicardia refleja y eventos
Tabla 2. Contraindicaciones y efectos adversos de los betabloqueantes. coronarios.

64 ] FRMACOS EN CARDIOLOGA [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Efectos adversos sionar un "sndrome lupus-like", con anticuerpos ANA positi-


- Dihidropiridinas: sndrome de vasodilatacin perifrica: ede- vos y en un 95% anticuerpos antihistona.
mas en miembros inferiores, rubefaccin facial, hipotensin y
taquicardia refleja, nuseas y estreimiento IB
- Calcioantagonistas no dihidropiridnicos: por el efecto pre- Acortan el perodo de repolarizacin del potencial de accin y
dominantemente cardiodepresor, pueden inducir insuficien- aumentan el perodo refractario efectivo con una velocidad
cia cardaca, bradicardia y bloqueo AV. mxima normal (reducen el automatismo normal (MIR 99,
239):
10.6.- Nitratos - Lidocana.
- Fenitona.
Mecanismo de accin - Mexiletina.
Los nitratos se transforman en xido ntrico (NO) y, mediante - Aprindina.
un aumento del GMPc a nivel de las paredes vasculares, dismi- - Tocainida.
nuyen la concentracin intracelular de calcio que lleva a una Indicaciones
vasodilatacin predominantemente venosa, aunque tambin - Arritmias ventriculares asociadas a IAM.
arterial. - Arritmias en la intoxicacin digitlica.
Efectos secundarios
Farmacacocintica Bloqueos en la conduccin, paradas sinusales y efectos a nivel
del SNC.
Pueden administrarse por muchas vas (percutnea, sublingual,
oral e i.v.). Hay preparados de accin breve (NTG sublingual,
IC
NTG i.v., nitroprusiato i.v.) y preparados de accin prolongada
Disminuyen la velocidad mxima con un potencial de accin
(NTG en parches, mono y dinitrato de isosorbide va oral). El
normal; alargan el perodo refractario efectivo:
problema ms importante que aparece con el tratamiento cr-
- Propafenona.
nico con estos agentes es la aparicin de tolerancia farmacol-
- Flecainida.
gica (taquifilaxia), por lo que es necesario un perodo diario
- Encainida.
libre de frmaco (MIR 00F, 231)
Indicaciones
- Arritmias asociadas al WPW.
Indicaciones
- Son frmacos muy efectivos para cardiovertir la FA.
- Fundamentalmente como antianginosos, debido a la dismi-
Efectos secundarios
nucin del trabajo miocrdico al reducir la precarga cardaca,
Nuseas, vmitos. Empeoramiento de la arritmia ventricular.
y al aumento en la perfusin coronaria por vasodilatacin.
Prolongacin de los intervalos PR y QRS. Insuficiencia cardaca.
- El nitroprusiato sdico es el tratamiento de eleccin en las
crisis hipertensivas.
Clase II
Beta-bloqueantes
Efectos secundarios
Disminuyen el automatismo, disminuyen la velocidad mxima
- Cefalea, nuseas, vmitos, hipotensin arterial, taquicardia
de conduccin, alargan el perodo refractario del nodo AV (blo-
refleja, efecto rebote de vasoconstriccin coronaria, isquemia
que AV) y disminuyen el potencial de accin (ver apartado).
cerebral, metahemoglobinemia.
Estn contraindicados en caso de cardiopata estructural.
- Adems, el nitroprusiato presenta los siguientes: acidosis
lctica, acumulacin de tiocianato e hipotiroidismo.
Clase III
Alargan el potencial de accin en tejidos con potencial de
10.7.- Antiarrtmicos
accin rpido:
- Amiodarona.
Clase I - Bretilio.
Frmacos que disminuyen la velocidad mxima de la fase 0 de - Sotalol (betabloquearte que alarga el QT).
despolarizacin por bloqueo de la corriente de entrada de
sodio en los tejidos, con un potencial de accin rpido: Indicaciones
La amiodarona:
IA - Es til en todo tipo de arritmias por reentradas.
Disminuyen la velocidad mxima a todas las frecuencias card- - Sndromes de preexcitacin.
acas y alargan la duracin del potencial de accin: - Es el frmaco de eleccin en las arritmias de la miocardio-
- Quinidina (MIR 99F , 245). pata hipertrfica.
- Procainamida. - Prevencin de los episodios de FA.
- Disopiramida.
Indicaciones Efectos secundarios
Taquicardias tanto auriculares como ventriculares, incluyendo Amiodarona:
las debidas a los sndromes de preexcitacin. La procainamida - Fibrosis pulmonar.
est especialmente indicada en el tratamiento de las taquicar- - Alteraciones tiroideas (en su estructura lleva yodo: puede
dias ventriculares. producir tanto hipo como hipertiroidismo) (MIR 01F, 56).
Efectos secundarios - Piel azulada.
- Prolongan el QT y pueden producir taquicardias en torsades - Hepatitis txica.
de pointes ("sndrome quinidina-like"). - Depsitos corneales.
- Bloqueos AV y aumento del riesgo de asistolia. - Disminucin del crecimiento.
- Otros efectos secundarios de la quinidina: aumento de la Sotalol:
toxicidad de la digoxina, hipotensin ortosttica, tombocito- - Alargamiento del QT, y por tanto, taquicardia en torsades
penia y cinconismo (cefalea, mareos y tinnitus). des pointes.
- La administracin prolongada de procainamida puede oca-

] FRMACOS EN CARDIOLOGA [ 65
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Clase IV lica, acompaada de fibrilacin auricular con respuesta ventri-


Calcioantagonistas (verapamilo y diltiazem): disminuyen la cular rpida. La digoxina no debe darse en la ICC diastlica. En
velocidad de conduccin y alargan el perodo refractario (blo- la ICC sistlica en ritmo sinusal no aumenta la supervivencia,
queo NAV) (ver apartado correspondiente). aunque s mejora el grado funcional, por lo que est indicada
su administracin cuando persisten los sntomas a pesar del
tratamiento con IECAS y diurticos.
GRUPO FRMACOS INDICACIONES EF. ADVERSOS
- Arritmias supraV - QT largo (sndrome Contraindicaciones
Ia Quinidina - Arritmias V quinidina-like) - En el sndrome de Wolff-Parkinson-White, dado que
Procainamida - WPW - Sndrome lupus-
like
aumenta la conduccin por la va accesoria y, por tanto, la
respuesta ventricular, llegando a producir en algunos casos
- Arritmias en el - Bloqueo AV hasta fibrilacin ventricular.
I Ib Fenitona IAM - Parada sinusal
Lidocana - Intoxic. digitlica - Efectos SNC - En la miocardiopata hipertrfica, bloqueos AV, enfermedad
del seno.
Propafenona - Arritmias supraV - Arritmias
Ic (tto. de la FA)
Flecainida Efectos secundarios
- WPW
La intoxicacin digitlica (MIR 01F, 57; MIR 97F, 46) ocurre
- Arritmias supraV - Bloqueo AV
II Betabloqueantes - Arritmias tras IAM aproximadamente en el 20% de los pacientes, cuando se
alcanzan niveles mayores a 2 ng/ml.
- Arritmias supraV Amiodarona:
(px. de la FA) - Alteracin
III Amiodarona - WPW funcin tiroidea Factores precipitantes (MIR 98, 118)
Sotalol - Fibrosis pulmonar - Hipopotasemia (la ms importante).
Sotalol:
- QT largo - Hipoxemia.
- Hipercalcemia.
Calcioanta- - Arritmias supraV - Bloqueo AV
IV
gonistas (V,D) - Hipomagnesemia.
- Hipotiroidismo.
- Isquemia miocrdica.
Tabla 3. Caractersticas de los frmacos antiarrtmicos.
- Cardioversin elctrica.
- Hipotiroidismo.
- Insuficiencia renal.
REGLA MNEMOTCNICA - Frmacos:
Para acordarte de los antiarrtmicos de clase I Quinidina.
recuerda la siguiente frase: Amiodarona.
"PROCURA QUE (IA - PROCainamida, Quinidina) Verapamilo (MIR 00F, 232).
FLIX (IB - FEnitona, LIdocana) Espironolactona.
PROPAGUE PANFLETOS" (IC - PROPAfenona, FLEcainida). Eritromicina.
Propafenona.

10.8.- Digitlicos
REGLA MNEMOTCNICA
(Digoxina, digitoxina, lanatsido C).
Para acordarte de los frmacos que favorecen
la intoxicacin por digoxina, recuerda la siguiente frase:
Mecanismo de accin
QUIN VER A MI AMIGO ERIC, POR FAVOR?
La digoxina produce un bloqueo de la bomba Na+/K+ ATPasa
QUInidina
del sarcolema, de forma que aumenta la concentracin intra-
VERApamilo
celular de Na+, el cual se intercambia por Ca+. El aumento de
AMIodarona
Ca+ intracelular determina el efecto inotrpico positivo de la
ERItromicina
digoxina. Este efecto inotrpico es mucho mayor en el corazn
PROPAFenona
insuficiente, aumentando el gasto cardaco. En el corazn sano
no incrementa el gasto cardaco pero s aumenta las resisten-
cias perifricas y el consumo miocrdico de oxgeno (MIR). Los sntomas ms precoces de la intoxicacin digitlica son
Adems la digoxina posee un efecto cronotrpico negativo y anorexia, nuseas y vmitos. Los signos electrocardiogrficos
produce disminucin de la conduccin AV por estimulacin de intoxicacin son alargamiento del PR, acortamiento del QT,
parasimapaticomimtica. aplanamiento o inversin de la onda T y mayor amplitud de la
onda U. El descenso del ST ("cazoleta digitlica") puede apa-
Farmacocintica recer en pacientes tratados con digoxina y no tiene por qu
La digoxina se absorbe por va oral y se distribuye ampliamen- indicar intoxicacin digitlica. La arritmia ms frecuente que
te por el organismo. La fijacin de la digoxina al msculo car- induce la digoxina son las extrasstoles ventriculares y, la ms
daco aumenta en caso de hipopotasemia. Se elimina por va caracterstica, la taquicardia auricular no paroxstica con blo-
renal, siendo su vida media de 36 horas. Posee un rango tera- queo AV variable. Otras arritmias que puede inducir son el
putico estrecho, entre 0,5-2 ng/ml. bigeminismo, el ritmo acelerado de la unin aurculo-ventricu-
lar (MIR 99, 22), taquicardia y fibrilacin ventricular y parada
Indicaciones sinusal.
Dado su efecto inotrpico positivo, est indicada en la insufi- La intoxicacin digitlica crnica puede producir caquexia,
ciencia cardaca con disfuncin sistlica y, por su efecto de blo- ginecomastia, visin amarilla o confusin mental.
queo de la conduccin AV, est indicada en el tratamiento de
la fibrilacin auricular. Por los dos efectos anteriores, la digoxi-
na est especialmente indicada en los pacientes con ICC sist-

66 ] FRMACOS EN CARDIOLOGA [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

en las crisis hipertensivas del feocromocitoma y en todas


aqullas mediadas por una hiperestimulacin simptica.
- Alfa-1 (prazosn, doxazosn, terazosn): usados en el trata-
miento de la HTA de pacientes con:
Hiperplasia prosttica benigna.
Hiperlipemia (mejoran el perfil lipdico).
Figura 1. Fibrilacin auricular no conducida, con ritmo de la unin aurculo-ven- Los efectos secundarios ms importantes son hipotensin pos-
tricular acelerado: electrocardiograma tpico de intoxicacin digitlica. Ntese tural, taquicardia, mareos y molestias digestivas.
tambin cubeta digitlica.
Vasodilatadores directos
Tratamiento de la intoxicacin digitlica: Minoxidil
- Interrupcin del frmaco. Se utiliza en la HTA grave. Sus efectos adversos ms importan-
- Correccin de la hipopotasemia. tes son el hirsutismo y la retencin de lquidos.
- Las bradiarritmias y los bloqueos pueden responder a la
atropina. Hidralazina
- Las arritmias ventriculares se tratan con lidocana o fenitona. Mecanismo de accin
- En casos de intoxicaciones masivas puede estar indicado el Es un vasodilatador que acta directamente sobre el msculo
tratamiento con fragmento Fab del anticuerpo especfico de liso arterial. Su eficacia mejora cuando se asocia a frmacos
la digoxina. La dilisis no elimina la digital, por lo que no es simpaticolticos.
til en la intoxicacin digitlica. Indicaciones
HTA en el embarazo, emergencias hipertensivas.
Efectos secundarios
RECUERDA Sndrome lupus-like.
En la intoxicacin digitlica: Contraindicaciones
- La arritmia ms frecuente: extrasstoles ventriculares. Diseccin de aorta.
- La arritmia ms caracterstica: taquicardia auricular con
bloqueo AV variable. Diazxido
- La arritmia menos frecuente: bloqueo de rama (pues la Utilizado en las crisis hipertensivas. Se aconseja su administra-
digoxina a dosis txicas favorece la conduccin a travs del cin junto con diurticos para evitar la retencin de sodio.
haz de Hiss y sus ramas). Efectos adversos
Hiperglucemia.
Contraindicacin
10.9.- Otros Diseccin de aorta.

Dopamina Frmacos simpaticolticos de accin central


La dopamina ejerce distintos efectos en funcin de la dosis a la Clonidina
que se administre: Es un agonista alfa-2 y, por tanto, tiene un efecto simpaticol-
- A dosis bajas: acta como agonista dopaminrgico, produ- tico a nivel central (al igual que todos los dems). Su principal
ciendo un efecto de vasodilatacin renal. problema es la HTA de rebote tras la suspensin brusca.
- A dosis medias: activa los receptores beta-1, ejerciendo un
efecto inotrpico positivo, incrementando as el gasto cardaco. Alfa-metildopa
- A dosis altas: acta sobre receptores alfa-1, ejerciendo un Utilizado en el manejo de la HTA en la embarazada. Sus prin-
efecto vasoconstrictor. cipales problemas son las hepatitis txicas y los trastornos
autoinmunes (anemia hemoltica autoinmune).
Adrenalina
Tiene un efecto beta cardaco; sobre la periferia es estimulan- Bloqueantes ganglionares
te alfa en algunos territorios (vasoconstriccin y elevacin de la Trimetafn: indicado en crisis hipertensivas (especialmente en
presin arterial) y beta en otros (msculo esqueltico y rea la diseccin de aorta).
esplcnica). Est indicada en el shock anafilctico y en la para-
da cardaca. Nuevos antiagregantes en cardiopata isqumica
Durante aos, los nicos antitrombticos utilizados en la clni-
Noradrenalina ca han sido el AAS, la heparina y los dicumarnicos. ltima-
Es estimulante alfa a nivel vascular (vasoconstriccin) y beta a mente se han ido desarrollando otros agentes con usos cada
nivel cardaco (efecto inotrpico positivo). Est en desuso por- vez ms definidos.
que, a dosis bajas, su efecto beta es pequeo y a dosis altas, el
incremento de las resistencias es tan grande que se sigue de Tienopiridinas
cada del gasto cardaco. (Ticlopidina y clopidogrel)
Inhiben la agregacin plaquetaria inducida por el ADP, blo-
Dobutamina queando irreversiblemente su receptor.
Es un agonista beta, con efecto fundamentalmente inotropo Indicaciones
positivo, aunque tambin cronotropo positivo. Por el efecto - Cuando exista indicacin de tratamiento con AAS y sta
agonista beta-2, provoca cierta disminucin de las resistencias est contraindicada (intolerancia, alergia).
perifricas, con la consiguiente disminucin de la postcarga. Es - Asociada a AAS en:
la droga vasoactiva de eleccin en el shock cardiognico e insu- Pacientes a los que se ha implantado un stent coronario.
ficiencia cardaca refractaria. En todo sndrome coronario agudo.
Efectos secundarios
Alfabloqueantes Ticlopidina: precisa controles hemticos en los primeros meses
- Alfa-1 y alfa-2 (fentolamina, fenoxibenzamina): se utilizan de tratamiento por la posibilidad de aparicin de neutropenia,

] FRMACOS EN CARDIOLOGA [ 67
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anemia aplsica y prpura trombtica trombocitopnica. INICIO TERAPIA


Clopidogrel: presenta pocos efectos secundarios. PAS* PAD* ESTILOS SIN INDICA- CON INDICA-
MMHG MMHG DE VIDA CIN CLARA CIN CLARA
Inhibidores de la glucoprotena IIB/IIIA NORMAL <120 y <80 Estimular
(abciximab, tirofibn, eptifibatide) No indicado
Indicaciones PREHIPER-
120 o 80 tratamiento Tratamiento
- - S farmacolgico indicado***
Sndrome coronario agudo (angina inestable o IAM), especial- TENSIN 139 89
mente los que van a ser sometidos a procedimientos de revas-
cularizacin coronaria percutnea. Tiazidas en
la mayora. Frmacos
Su uso es hospitalario y su administracin endovenosa, en HTA: 140 o 90 segn las
ESTADIO - S Considerar
- IECAs, ARA II, indicaciones
combinacin con AAS, clopidogrel y heparina. 1 159 99
BBs, BCC o presentes***.
combinaciones Otros
antihiper-
tensivos
Combinacin (diurticos,
dos frmacos IECAs, ARA II,
HTA: en la mayora BBs, BCC)
ESTADIO >160 o S **(usualmen- segn sea
2 >100 te tiazdicos, necesario
IECAs, ARA II,
TEMA 11 HIPERTENSIN BBs o BCC)
ARTERIAL
* Tratamiento determinado por la elevacin de la PA.
ENFOQUE MIR ** La terapia combinada inicial debe usarse con precaucin cuando exista ries-
La HTA era clsicamente un tema poco preguntado, aunque go de hipotensin ortosttica.
*** Tratamiento en enfermedad renal crnica o diabetes con objetivo PA
ltimamente las preguntas se estn poniendo de moda, sobre
<130/80 mmHg (MIR 05, 32).
todo las que hacen referencia al tratamiento de la HTA y de las
crisis hipertensivas, las repercusiones cardiolgicas, los efectos Tabla 1. Clasificacin y manejo de la hipertensin arterial en adultos mayores
secundarios de los tratamientos (ver Frmacos), el diagns- de 18 aos. BBs (betabloqueantes), BCC (bloqueantes de los canales de calcio).
tico de HTA secundaria, y la clasificacin de la HTA (recuerda
que ha cambiado). causas de HTA secundaria las siguientes:
1. Inducida por frmacos (MIR):
Ciclosporina.
La hipertensin arterial es una enfermedad crnica de etiologa Corticoides.
variada que se caracteriza por el aumento sostenido de la pre- Cocana.
sin arterial, ya sea sistlica, diastlica o de ambas. Anfetaminas.
Es un problema de salud de primera importancia ya que se esti- Otras sustancias simpaticomimticas.
ma que su prevalencia se encuentra entre el 21 y el 25% de la Inhibidores de la monoaminooxidasa y alimentos con tira-
poblacin adulta general. mina.
En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se Antiinflamatorios no esteroideos.
ha denominado hipertensin arterial esencial, con una fuerte Eritropoyetina.
influencia hereditaria. En el 5 al 10% de los casos existe una Alcohol (MIR 97, 143).
causa directamente responsable de la elevacin de las cifras 2. Asociada a patologa renal:
tensionales: es la hipertensin arterial secundaria. Enfermedades del parnquima renal:
- Glomerulonefritis aguda.
11.1.- Clasificacin de la presin arterial - Pielonefritis crnica.
- Nefropata obstructiva.
La HTA se define como la tensin arterial mayor o igual a - Poliquistosis.
140/90 mmHg obtenida con la medida de 3 tomas, separadas - Nefropata diabtica.
al menos por dos semanas de intervalo, para enfermos mayo- - Hidronefrosis.
res de 18 aos sin tratamiento y libres de enfermedad aguda. Estenosis vascular renal o hipertensin renovascular
(JNC-7 2003) La tabla 1 proporciona una clasificacin de la pre- (MIR).
sin arterial para adultos mayores de 18 aos. Dicha clasifica- Tumores secretores de renina.
cin est basada en la media obtenida a partir de dos o ms Retencin primaria de sodio.
medidas correctas, obtenidas en cada una de dos o ms visitas 3. Asociada a patologa endocrina:
en consulta, y llevadas a cabo en posicin sentado (MIR 04, Anticonceptivos orales (MIR).
205; MIR 98, 212). En contraste con la clasificacin del 6 Informe Acromegalia.
JNC, se aade una nueva categora denominada prehipertensin, y Sndrome de Cushing.
los estadios 2 y 3 han sido unificados. Los pacientes con prehiper- Hipertiroidismo.
tensin tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA; Feocromocitoma.
los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo Hipercalcemia.
de presentar HTA que los que tienen cifras menores. Sndrome carcinoide.
4. Asociada a coartacin de aorta (MIR 00, 99).
11.2.- Etiologa 5. Inducida por el embarazo.
6. Asociada a patologa neurolgica:
La mayor parte de las veces, hablamos de HTA idioptica o Hipertensin intracraneal.
esencial, pero en el 10% de los casos hay que descartar causas Apnea del sueo.
secundarias de HTA. Sospecharemos HTA secundaria cuando Encefalitis.
aparece en individuos jvenes, es difcil de controlar con fr- Disautonoma familiar.
macos, y presentan episodios precoces de HTA maligna. Son Polineuritis.

68 ] HIPERTENSIN ARTERIAL [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Sndromes de seccin medular. mica, accidente cerebrovascular, claudicacin intermitente.


Las enfermedades renales, en particular la HTA vasculorrenal, Nefropata isqumica (HTA junto a insuficiencia renal crnica).
constituyen la causa ms frecuente de HTA secundaria. Por Deterioro de la funcin renal o descenso brusco (de ms
otro lado, la causa endocrina ms frecuente de HTA secunda- de 50 mmHg) de la TAS con IECAs/ARAII.
ria es el uso de anticonceptivos orales. Hipopotasemia (MIR 01F, 132).
En pacientes de edad avanzada puede encontrarse HTA exclu- Soplos abdominales, femorales o carotdeos.
sivamente sistlica (HTA sistlica aislada), probablemente con- Asimetra en el tamao renal.
dicionada por rigidez artica. Comporta un riesgo cardiovascu- Proteinuria no nefrtica.
lar similar, por lo que se beneficia igualmente del tratamiento. Hiperaldosteronismo hiperreninmico: alcalosis hipocalimica.
Es relativamente frecuente que se asocie a hipotensin ortos- - Exploraciones complementarias: segn el nivel de sospecha
ttica (MIR 00F, 254). clnica realizaremos una prueba u otra. Hay que tener en
cuenta que el diagnstico definitivo lo da la arteriografa,
pero sta no est exenta de riesgo (cateterismo en paciente
RECUERDA ateromatoso, uso de contraste en paciente con insuficiencia
renal). En general, se realizar screening con eco-doppler
La causa ms frecuente de HTA es la idioptica (HTA esencial).
renal, dada la ausencia de riesgos inherentes al mismo y su
bajo coste. Si la sospecha es alta, o el resultado no es con-
La causa ms frecuente de HTA secundaria son las
cluyente, se realizar angio-resonancia magntica, y en lti-
enfermedades renales.
mo trmino arteriografa renal. En pacientes sometidos a
coronariografa por cualquier otro motivo, y con sospecha
La causa endocrina ms frecuente de HTA es el uso de
alta de patologa vascular arterial renal est indicado el des-
anticonceptivos orales.
pistaje de la misma mediante aortografa abdominal.

Por su importancia, aadimos en este apartado algunos con-


Sospecha HVR
ceptos interesantes acerca de la hipertensin renovascular.

Etiologa
Existen dos causas fundamentales de HTA renovascular: la dis- Alta Baja/moderada
plasia fibromuscular y la estenosis ateromatosa de la arteria
renal. Cada una de ella tiene una serie de caractersticas dife- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
renciales:
PRUEBA HVR HTA ESENCIAL
DIAGNSTICA
DISPLASIA ESTENOSIS ATEROMATOSA 1. Actividad de
FIBROMUSCULAR DE LA ARTERIA RENAL renina plasm- Normal
(en un 57%) ( en un
1. EDAD Sospecha tica perifrica
16%)
MEDIA DE 32 aos 50 aos alta (S57%, E66%)
APARICIN 2. Test de
captopril oral Mayor descenso Menor descenso
2. SEXO (75%) (66%) (50 mg v.o. en de TA y mayor de TA y menor
Arteriografa ausencia de aumento de aumento de
3. ANATOMA tto. diurtico) ARP (>150%) ARP (<150%)
Displasia fibromuscular
de la media Arteriosclerosis (S95%, E95%)
PATOLGICA
Sospecha 3. -grafa
4. REESTENOSIS baja renal pre y
post-test de Descenso
POST- Menos frecuente Ms frecuente (35%) FG constante
Captopril brusco del FG
ANGIOPLASTIA (S90%,E95%)
Seguimiento
Tabla 2. Caractersticas diferenciales de las principales causas de HTA renovascular. 4. Eco-doppler
Presencia de
Diagnstico renal Normal
estenosis
definitivo (SyE80-90%)
Fisiopatologa 5. AngioRM Presencia de
Normal
(SyE90%) estenosis
El mecanismo fisiopatolgico se resume en que el rin hipo-
perfundido como consecuencia de la estenosis vascular renal
estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que origi- Figura 1. Algoritmo diagnstico de la hipertensin vasculorrenal (HVR) (MIR
na hipertensin arterial y alcalosis metablica hipopotasmica 98F, 96).
(MIR).
RECUERDA
Diagnstico
El diagnstico se establece basndose en unos criterios clnicos Debes sospechar una HTA renovascular ante el
y analticos que se resumen a continuacin: empeoramiento brusco de un paciente hipertenso
- Criterios clnicos y analticos: (MIR 99, 251; MIR 99F, 137; previamente bien controlado.
MIR 98F, 2).
HTA de comienzo brusco, sin antecedentes familiares de
HTA. Tratamiento
Edad inferior a 30 aos en la mujer o mayor de 60 aos Los objetivos del tratamiento son: proteger la funcin renal,
en el varn. enlentecer la progresin del dao renal y controlar la tensin
Lesin de rganos diana (retinopata en grado III-IV, hiper- arterial.
trofia del ventrculo izquierdo). Para el control de la tensin arterial son de eleccin los IECAs
Mala respuesta al tratamiento antihipertensivo habitual. y los ARA II. Estos frmacos estn contraindicados si hay este-
(MIR 01, 123). nosis bilateral de la arteria renal, estenosis unilateral sobre
Clnica de arteriosclerosis a varios niveles: cardiopata isqu- rin nico funcionante o si hay insuficiencia renal aguda de

] HIPERTENSIN ARTERIAL [ 69
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repeticin con su uso (MIR 99, 252). Sin embargo, tanto la tensin arterial descontrolada pueden ser tanto hemorrgicos
fibrodisplasia como la arteriosclerosis suelen progresar con como isqumicos. La encefalopata hipertensiva se manifiesta
independencia del control tensional, por lo que siempre que no por una disminucin del nivel de consciencia, edema de papila
exista contraindicacin o riesgo elevado, debe revascularizarse e hipertensin intracraneal en el contexto de una hipertensin
el rin isqumico. La revascularizacin podra obviarse si la arterial grave. No son frecuentes los signos de focalidad neu-
estenosis es inferior al 60%, si no hay evidencia de progresin rolgica.
de la insuficiencia renal o si la tensin arterial se controla de
manera ptima. Existen dos tcnicas: Nefropata hipertensiva
- Angioplastia intraluminal percutnea con/sin implante de Generalmente, el dao hipertensivo causado sobre la vascula-
stent: con esta tcnica se producen reestenosis en un 35% de tura y el parnquima renal es paulatino, crnico, evolutivo y
las estenosis ateromatosas (algo menos en las displsicas). silencioso; permanece asintomtico hasta que se hace aparen-
- Ciruga: existen diversas tcnicas disponibles (bypass aorto- te la insuficiencia renal. Adems de ser la causa de la HTA, el
rrenal, anastomosis a la arteria heptica o a la esplnica, rin tambin sufre sus consecuencias. El rin es un rgano
autotrasplante en fosa ilaca, endarterectoma). Es curativa en diana ms de la HTA, presentando con el tiempo fibrosis pro-
el 96% de casos. Sus indicaciones son: gresiva del rbol microvascular preglomerular y del glomrulo
Fracaso de la angioplastia. (nefroangioesclerosis). Recordemos que sta es la segunda
Ateromatosis artica con afectacin del ostium. causa ms frecuente de insuficiencia renal crnica y la primera
Necesidad de ciruga reconstructiva de la aorta en el en mayores de 65 aos, y que la HTA es el principal factor de
mismo acto quirrgico. progresin de la insuficiencia renal crnica.
Fibrodisplasia con grandes aneurismas o estenosis supe-
riores al 99%. De acuerdo con el grado de dao orgnico producido, la hiper-
Tras la revascularizacin es posible que an precise tratamien- tensin arterial puede encontrarse en diferentes etapas (OMS):
to farmacolgico para la tensin arterial, pero en menor dosis.

11.3.- Repercusiones orgnicas de la HTA ETAPA I ETAPA II ETAPA III

El paciente muestra uno Manifestaciones


Retinopata hipertensiva de los siguientes sintomticas de
El estudio del fondo de ojo nos sirve para saber si hay dao signos, aun cuando se dao orgnico:
encuentre asintomtico: - Angina de pecho,
hipertensivo en los vasos sanguneos, informndonos del grado - Hipertrofia ventricular infarto del miocardio o
de dao causado por el proceso hipertensivo (ver manual de izquierda (radiografa insuficiencia cardaca
Oftalmologa). de trax, ECG, ecocar- - Isquemia cerebral
diograma) transitoria, trombosis
Sin alteraciones - Alteracin de arterias cerebral o encefalopa-
Repercusiones cardiovasculares orgnicas retinianas ta hipertensiva
- Proteinuria y/o - Exudados y hemorra-
La hipertensin arterial condiciona un aumento de la postcar- elevacin leve de la gias retinianas; papile-
ga que origina, como mecanismo de compensacin, una hiper- creatinina (hasta 2 dema
trofia concntrica del ventrculo izquierdo. A su vez, esta hiper- mg/d) - Insuficiencia renal
- Placas de ateroma crnica
trofia condiciona un deterioro de la distensibilidad (disfuncin arterial (radiografa, - Aneurisma de la aorta
diastlica) y, a largo plazo, un deterioro de la contractilidad ecografa) en cartidas, o aterosclerosis oblite-
(disfuncin sistlica), apareciendo as una insuficiencia cardaca aorta, ilacas y rante de miembros
femorales inferiores
congestiva (MIR 00, 88; MIR 00F, 46). Adems la hipertrofia
miocrdica supone un incremento de las demandas de oxge-
Tabla 3. Etapas de la HTA segn las repercusiones orgnicas.
no, lo cual contribuye a la aparicin de cardiopata isqumica.
Por otro lado, la hipertensin arterial mantenida en el tiempo
condiciona cambios degenerativos en la pared de las arterias,
RECUERDA
que, en arterias de grueso calibre, puede ocasionar aneurisma
o diseccin artica y enfermedad arterial perifrica. En las arte- HTA maligna:
rias pequeas, estas alteraciones pueden aparecer en forma de - Generalmente ocurre en varn en torno a los 40 aos.
hialinosis, microaneurismas de Charcot-Bouchard, necrosis - Anatoma patolgica:
fibrinoide o arterioloesclerosis hiperplsica, siendo estas dos Necrosis fibrinoide.
ltimas lesiones tpicas de la hipertensin arterial maligna. Arterioloesclerosis hiperplsica ("en capas de cebolla").
- Clnica:
Aterosclerosis Insuficiencia renal rpidamente progresiva.
La hipertensin arterial es uno de los factores ms importantes Encefalopata hipertensiva.
que contribuyen a la aterosclerosis, y de ah que los pacientes Edema de papila.
con hipertensin arterial frecuentemente se compliquen con Descompensacin cardaca.
infarto de miocardio (aterosclerosis coronaria), infarto cerebral Anemia hemoltica microangioptica.
(aterosclerosis de las arterias cartidas o intracerebrales), clau- Hiperaldosteronismo hiperreninmico.
dicacin intermitente (aterosclerosis obliterante de miembros
inferiores), trombosis mesentricas o aneurisma artico, ya
sean abdominales o de la aorta torcica descendente. 11.4.- Diagnstico

Repercusiones neurolgicas Ante una elevacin de la presin arterial, debe confirmarse el


Lo ms frecuente es que la hipertensin arterial ocasione sn- diagnstico de hipertensin arterial tomando la presin arterial
tomas inespecficos como cefalea occipital, tinnitus o vrtigo. repetidamente durante dos o tres semanas (MIR 98, 212; MIR
Sin embargo, la hipertensin arterial puede dar lugar a reper- 98F, 81).
cusiones neurolgicas ms graves, entre las que cabe destacar Es fundamentalmente clnico y deber establecerse si la hiper-
los accidentes cerebrovasculares y la encefalopata hipertensi- tensin arterial es primaria o secundaria, con o sin repercusin
va. Los accidentes cerebrovasculares en el paciente con hiper- orgnica.

70 ] HIPERTENSIN ARTERIAL [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Medida correcta de la presin arterial en la consulta abdominal y soplos femorales, palpacin de la glndula tiroi-
Debe utilizarse el mtodo auscultatorio de medida de la pre- dea, examen completo de corazn y pulmones, exploracin
sin arterial con un instrumento calibrado y adecuadamente abdominal que incluya riones, deteccin de masas y pulsacio-
validado. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una nes articas anormales, palpacin de pulsos y edemas en extre-
silla durante al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de midades inferiores, as como una valoracin neurolgica (MIR).
exploracin), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del
corazn. La medida de la presin arterial en bipedestacin est
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
indicada peridicamente, especialmente en quienes tengan
riesgo de hipotensin postural. Debera usarse para una correc- - Hipertensin arterial
ta toma un tamao adecuado de brazalete. - Fumador de cigarrillos
- Obesidad (IMC >30Kg/m2)
- Sedentarismo
- Dislipemia
- Diabetes Mellitus
- Microalbuminuria o TFG <60 ml/min
- Edad mayor de 55 en hombres y 65 en mujeres
- Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres
menores de 55 o mujeres menores de 65)

Tabla 4. Factores de riesgo cardiovascular y repercusiones orgnicas de la HTA.

Pruebas de laboratorio y otros procedimientos diagnsticos


Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de
iniciar la terapia incluyen un electrocardiograma, anlisis de
orina, glucosa sangunea y hematocrito, potasio srico, creati-
nina (o la correspondiente estimacin de la tasa de filtracin
glomerular (TFG)), calcio, niveles lipdicos tras 9-12 horas de
ayuno que incluya lipoprotenas de alta densidad, colesterol y
triglicridos (MIR 98F, 102). Pruebas opcionales son la medida
de excrecin de albmina urinaria o la razn albmina/creati-
Figura 2. Medida de la presin arterial. nina. Pruebas ms extensas para investigar causas de HTA
(secundaria) no estn indicadas generalmente hasta que no se
Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial compruebe el control de la presin arterial.
(MAPA)
La MAPA est indicada en la valoracin de la hipertensin de 11.5.- Tratamiento
bata blanca en ausencia de lesiones de rganos diana.
Tambin es til para evaluar a pacientes con resistencia apa- En los ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva se ha asocia-
rente a la accin de los frmacos, sntomas de hipotensin en do a la reduccin de la incidencia de accidente cerebrovascular
tratados con antihipertensivos, hipertensin relacionada con de un 35-40 %, de infarto de miocardio de un 20-25 %, y de
disfuncin autonmica. Los valores ambulatorios de presin insuficiencia cardaca en ms de un 50 %.
arterial son por lo general ms bajos que las mediciones en la El objetivo del tratamiento es conseguir una presin arterial
clnica. Los sujetos hipertensos tienen una media de presin menor de 140/90 mmHg, aunque en los pacientes con mayor
arterial de 135/85 mm Hg o ms cuando estn despiertos, y riesgo cardiovascular, como los diabticos o los nefrpatas, el
ms de 120/75 cuando duermen. objetivo es ms estricto, pretendindose alcanzar una presin
arterial menor a 130/80 mmHg.
Automedida de la Presin Arterial (AMPA)
La automedida de la presin arterial puede beneficiar a los Medidas generales
pacientes al proporcionar informacin de la respuesta a la La primera medida que se debe adoptar ante un paciente
medicacin antihipertensiva, mejorando la adherencia terapu- hipertenso consiste en modificar sus hbitos de vida perjudi-
tica, y en la evaluacin de la HTA de bata blanca. Las personas ciales que puedan estar contribuyendo al aumento de la pre-
con una media de presin arterial mayor de 135/85 mmHg sin arterial, as como controlar el resto de factores de riesgo
medida en casa son considerados hipertensos. cardiovasculares si los presenta.

Evaluacin del paciente Tratamiento farmacolgico


La evaluacin de los pacientes con hipertensin arterial docu- Los grupos farmacolgicos empleados en el tratamiento de la
mentada tiene tres objetivos: hipertensin arterial incluyen: diurticos, betabloqueantes,
1. Constatar el estilo de vida e identificar otros factores de IECAS, ARA-II, calcioantagonistas y alfabloqueantes (ver
riesgo cardiovascular o desrdenes concomitantes que pue- Frmacos en Cardiologa).
dan afectar al pronstico, y como gua del tratamiento (ver Clsicamente se consideraba que los diurticos y betablo-
tabla 4). queantes eran los nicos frmacos que haban demostrado
2. Revelar causas identificables de elevacin de la PA (ver aumentar la supervivencia en la HTA (MIR 00, 90). Hoy en da
Causas de HTA Secundaria). existen estudios que avalan el uso de todos los grupos farma-
3. Aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana. colgicos, pudiendo considerarse que la mayora de los grupos
Los datos necesarios sern proporcionados por la anamnesis, el farmacolgicos disponibles son no inferiores a los diurticos y
examen fsico, las pruebas rutinarias de laboratorio y otros pro- betabloqueantes. En general, la eleccin de uno u otro grupo
cedimientos diagnsticos. La exploracin fsica debera incluir farmacolgico depender sobre todo de la patologa acompa-
una medida apropiada de presin arterial, con verificacin en ante que haga ms indicado un tipo de frmaco o contrain-
el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, clculo del dicado otro.
ndice de Masa Corporal (IMC) (tambin puede ser til la medi- Cuando la presin arterial es mayor de 20/10 mmHg sobre el
da de la circunferencia de cintura), auscultacin carotdea, objetivo se debera considerar iniciar la terapia con dos frmacos,

] HIPERTENSIN ARTERIAL [ 71
Manual A Mir www.academiamir.com

bien como prescripciones separadas, bien como combinaciones Consideraciones especiales


en dosis fijas. La iniciacin de la terapia farmacolgica con ms El hipertenso y algunas patologas concomitantes requieren
de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el una especial atencin y seguimiento por el mdico.
objetivo de presin arterial de forma oportuna, pero es precisa
una precaucin especial en aquellos pacientes con riesgo de Indicaciones especiales
hipotensin ortosttica, como diabticos, disfuncin autonmi- La tabla describe algunas situaciones de alto riesgo en las que
ca, y algunas personas ancianas. En el tratamiento del paciente cierta clase de frmaco antihipertensivo est especialmente
hipertenso con insuficiencia renal crnica es fundamental el con- indicado (MIR 03, 94; MIR 00, 81; MIR 99, 30; MIR 97F, 54),
trol de la volemia con restriccin de sal y diurticos (MIR 07, 32), teniendo en cuenta que el tratamiento ptimo en muchas oca-
as como disminuir la proteinuria con IECA o ARA-II. siones viene dado no por la recomendacin especfica de un
grupo farmacolgico, sino por las contraindicaciones del resto
REDUCCIN APROX. (MIR 06, 25; MIR 03, 94; MIR 00F, 51; MIR 97F, 131).
MODIFICACIN RECOMENDACIN
PAS (RANGO)
Mantenimiento del 5-20 mmHg/10kg de
Reduccin de peso peso corporal normal INDICACIONES CONTRA-
reduccin de peso ESPECIALES INDICACIONES
(IMC 18,5 - 24,9 kg/m2)
Consumo de dieta rica - Ancianos - Gota
en frutas y vegetales. - Insuficiencia cardaca - Perfil lipdico alterado
Dieta tipo DASH* 8-14 mmHg DIURTICOS - Hiperaldosteronismo
Pocas grasas diarias
saturadas y totales secundario
- Cardiopata isqumica - Broncoespasmo
Reducir el consumo de - Taquiarritmias - Bloqueo AV, bradicar-
Reduccin de sodio sodio, no ms de 100 2-8 mmHg
en la dieta BETABLOQUEANTES - Hipertiroidismo dia sintomtica
mmol da (2,4 g sodio o - Insuficiencia cardaca - Claudicacin intermi-
6 de NaCl) tente
Hacer ejercicio fsico
aerobio regular como - Insuficiencia cardaca - Insuficiencia renal
"caminar rpido" (al - Post-IAM aguda o secundaria a
Actividad fsica menos 30' al da, casi 4-9 mmHg - HTA renovascular IECAs
todos los das de la IECAS - Enfermedad renal - Eestenosis bilateral de
semana) crnica arteria renal o unilate-
- DM ral en monorreno
Limitar el consumo a no - Embarazo
Moderacin en ms de 30 ml de etanol
consumo de alcohol al da en varones y no 2-4 mmHg - Intolerancia a IECAS - Igual que IECAs
ms de 15 ml en mujeres ARA-II por tos o angioedema
(MIR 07, 258)

*DASH (Dietary Approaches to STOP Hipertensin). - HTA sistlica aislada - IC sistlica, para los no
- Ancianos dihidropiridnicos
Tabla 5. Medidas higinico-dietticas para el control de la hipertensin arterial. CALCIO- - Angor, con contraindica- - Cardiopata isqumica,
ANTAGONISTAS cin para betabloqueante en tratamiento sin
betabloqueo, para
dihidropiridinicos
Modificar estilo de vida - Hipertrofia benigna de - Hipotensin ortosttica
ALFABLOQUEANTES prstata

No al objetivo de PA
(<140/90 mmHg) Tabla 6. Indicaciones y contraindicaciones de los frmacos antihipertensivos.
(<130/80 en diabetes o enfermedad)
11.6.- Urgencias y emergencias hipertensivas
Eleccin de frmaco
Las "crisis hipertensivas" consisten en elevaciones marcadas de
la presin arterial que ocasionan lesin aguda de rganos
diana (encefalopata, infarto de miocardio, angina inestable,
Sin complicaciones Con complicaciones
asociadas asociadas edema de pulmn, eclampsia, ictus, hemorragias intensas o
diseccin artica) y requieren en ocasiones hospitalizacin.
Dentro de las crisis hipertensivas se diferencia entre urgencia y
Frmacos para las emergencia hipertensiva:
Estadio 1 HTA Estadio 2 HTA complicaciones
(PAS >160 o - En la urgencia hipertensiva, la lesin orgnica no com-
(PAS 140-159 o indicadas
PAD 90-99 mmHg) PAD >100 mmHg) Otros promete la vida a corto plazo y el tratamiento debe ir enfo-
Tiazidas casi todos Dos frmacos casi antihipertensivos cado a disminuir la presin arterial en las siguientes 24 horas.
Considerar IECAs, todos (usualmente (diurticos, IECAs,
tiazidas e IECAs, En estos casos suele ser suficiente la administracin del trata-
ARAII, BBs o BCC ARAII, BBs, BCCs)
ARAII, BBs o BCCs segn necesidad miento por va oral, emplendose la mayora de las veces cap-
topril, diurticos potentes como la furosemida y el amlodipino.
- Se denomina emergencia hipertensiva a la elevacin de
No al objetivo de la PA la presin arterial que ocasiona un dao orgnico y compro-
miso vital a corto plazo que obliga a disminuir la presin arte-
rial en menos de una hora. En estos casos, es necesaria la
hospitalizacin del paciente y la administracin de tratamien-
Optimizar dosis o aadir frmacos to por va intravenosa, siendo los frmacos habitualmente
adicionales hasta conseguir el
objetivo de la PA. Considerar empleados el nitroprusiato (MIR 02, 48), la nitroglicerina, el
consulta nivel especializado labetalol, la furosemida y el urapidil. Cuando el paciente ya se
encuentra en condiciones clnicas aceptables se deber iniciar
Figura 3. Algoritmo teraputico de la hipertensin arterial. el tratamiento antihipertensivo por va oral (MIR 98F, 93).

72 ] HIPERTENSIN ARTERIAL [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

TEMA 12 INSUFICIENCIA - Estenosis artica.


- Regurgitacin artica.
CARDACA - Cortocircuito.

ENFOQUE MIR Causas desencadenantes


Este tema se encuentra directamente relacionado con muchos Su identificacin es igualmente importante (MIR 01F, 255),
otros apartados de la cardiologa (frmacos, miocardiopatas, porque pueden deteriorar seriamente la funcin cardaca de un
valvulopatas, etc). Por este motivo, debes hacer un esfuerzo en miocardio sin reservas.
entender correctamente la fisiopatologa de la insuficiencia car- - Origen cardaco (arritmias, frmacos inotropo negativos).
daca porque te ayudar a responder preguntas tipo caso clni- - Origen extracardaco:
co de otros temas. Una vez ms, lo ms importante del captu- Necesidad de aumento del gasto cardaco que el corazn
lo es el tratamiento en especial los frmacos que han demos- insuficiente no es capaz de proporcionar (anemia, embara-
trado mejorar la supervivencia. zo, tirotoxicosis).
Aumento de las demandas metablicas (infecciones).
Aumento de la presin arterial pulmonar (embolia de pul-
Concepto mn) o sistmica.
Se ha definido como la situacin en la que el corazn no expul- Depresin del miocardio o sobrecarga del sistema circula-
sa la sangre suficiente para los requerimientos metablicos de torio: aumento de ingestin sal, ejercicio fsico excesivo, cri-
los tejidos, o slo es capaz de hacerlo sufriendo una sobrecar- sis emocionales o transgresiones del tratamiento.
ga de presin que acabar hacindolo insuficiente (MIR 98F,
107). Debe considerarse como una enfermedad sistmica en la 12.1.- Formas clnicas
que se ponen en marcha diferentes sistemas de compensacin
que contribuyen a la perpetuacin del cuadro. Insuficiencia cardaca con gasto elevado o gasto bajo
Por lo tanto, no son insuficiencia cardaca: En la mayora de los pacientes con insuficiencia cardaca el
- La insuficiencia circulatoria por causas no cardacas, como la gasto est disminuido, o al menos no es capaz de elevarse
disminucin de la volemia que ocurre en caso de hemorragia durante el ejercicio.
severa, deshidrataciones, etc.
- La congestin circulatoria causada por el aumento de la
volemia, como ocurre en la insuficiencia renal o en las sobre-
BAJO GASTO GASTO ELEVADO
cargas hdricas.
Enf. Paget sea
Beri-beri (dficit tiamina)
Etiologa Valvulopatas
Fstulas A-V
Miocardiopatas
Distinguimos entre causas subyacentes, responsables de la C. isqumica Hipertiroidismo
patologa de base, y causas desencadenantes de la clnica de Pericardiopatas Anemia
Embarazo
insuficiencia. El tratamiento y la eliminacin de la causa desen- Anafilaxia
cadenante conducen a un pronstico ms favorable que cuan-
do el deterioro clnico es debido a la progresin de la enfer- Tabla 1. Formas clnicas y causas de insuficiencia cardaca.
medad de base que ha originado la insuficiencia cardaca.
Insuficiencia cardaca aguda y crnica
Causas subyacentes Se diferencian en funcin del tiempo necesario para establecer
1. Insuficiencia miocrdica: dficit de la contraccin muscular. los mecanismos de compensacin y, por tanto, en la rapidez de
Afectacin miocrdica primaria: instauracin del cuadro clnico. A veces el tratamiento instau-
- Miocarditis. rado es capaz de enmascarar las manifestaciones de insufi-
- Miocardiopatas. ciencia cardaca crnica hasta que un evento desencadenante,
- Alteraciones neuromusculares. como una arritmia o una infeccin, precipitan una insuficiencia
- Txicos (alcohol, cobalto). cardaca aguda.
- Metablicas (diabetes). Un IAM o una rotura valvular seran causas tpicas de insufi-
Afectacin miocrdica secundaria a alteraciones extramio- ciencia cardaca aguda (que cursara con un deterioro clnico y
crdicas o de las vlvulas cardacas: hemodinmico brusco y grave, con disnea franca y cada de la
- Isquemia. tensin arterial, pero sin edemas), mientras que la crnica suele
- Enfermedades infiltrativas o inflamatorias. tener su origen en una miocardiopata o en una valvulopata
- Alteraciones mecnicas. (con sntomas mucho ms larvados y con el tiempo suficiente
- Enfermedades sistmicas. para el desarrollo de mecanismos compensadores).
- EPOC.
- Uremia.
Insuficiencia cardaca antergrada y retrgrada
- Depresin miocrdica por drogas.
Retrgrada
- Enfermedades genticas (glucogenosis).
Los sntomas vienen dados por la incapacidad del ventrculo
2. Causas que no originan directamente dficit de contracti-
para impulsar la sangre suficiente hacia delante, con el consi-
lidad, como pueden ser:
guiente aumento de presiones y volmenes por detrs de l,
Las que alteran el llenado cardaco:
dando lugar a congestin venosa.
- Alteraciones del ritmo.
- Restriccin miocrdica.
Antergrada
- Constriccin pericrdica.
Los sntomas son consecuencia de la incapacidad ventricular
- Aneurismas.
para llevar una cantidad de sangre adecuada al sistema arterial,
- Estenosis mitral o tricuspdea.
dando lugar a hipoperfusin perifrica, con disminucin de la
Las que hacen que el corazn se enfrente a una carga (de
perfusin renal y el consecuente aumento de la reabsorcin
presin o de volumen) superior a su capacidad:
tubular de sodio y agua.
- Hipertensin arterial.

] INSUFICIENCIA CARDACA [ 73
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Insuficiencia cardaca izquierda y derecha


Dilatacin Hipertrofia
Los sntomas caractersticos de la insuficiencia cardaca van a
depender de la acumulacin de lquido por detrs de uno de Disfuncin
ventricular
los ventrculos. En la izquierda habr congestin pulmonar con
disnea y, en la derecha, congestin venosa sistmica con
aumento de la presin venosa yugular, edemas y hepatomegalia.
Congestin Bajo gasto
La interdependencia ventricular (fibras musculares que se con-
tinan unas con otras) y el hecho de tener un tabique y un peri-
cardio comn, hacen que acaben imbricndose ambas situa-
Flujo renal SNS
ciones, dando lugar a una insuficiencia cardaca global.
Fibrosis y
remodelado
Insuficiencia cardaca sistlica y diastlica SRAA Resistencias FC
La insuficiencia cardaca sistlica es la forma ms frecuente, y perifricas
predomina la incapacidad del ventrculo para mover suficiente
cantidad de sangre hacia delante (es decir, disminuye el volu- Reabsorcin Na+
men/latido y se eleva el volumen telediastlico). La causa ms
frecuente de insuficiencia cardaca sistlica es la cardiopata
Precarga Postcarga
isqumica seguido de la miocardiopata dilatada.
En la insuficiencia cardaca diastlica el ventrculo no es capaz
de relajarse y llenarse normalmente durante la distole, man- SRAA: Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.
teniendo la FE en valores normales. La fibrosis (hipertrofia, SNS: Sistema Nervioso Simptico.
remodelado) es la causa ms importante de insuficiencia dias- FC: frecuencia cardaca.
tlica, aunque tambin puede darse por aumento de las pre-
siones de llenado (insuficiencia artica o mitral) o compresin Figura 1. Fisiopatologa de la insuficiencia cardaca.
extrnseca del ventrculo (taponamiento). Las causas ms
importantes de insuficiencia cardaca diastlica son la HTA y la los ventrculos y las presiones dentro de la cavidad. Adems se
isquemia. produce una compleja secuencia de ajustes metablicos que
En cualquier caso, lo ms habitual es la insuficiencia cardaca dan lugar a una retencin de sal y agua para aumentar la pre-
mixta, causada por arteriosclerosis coronaria, que origina por carga.
un lado prdida de tejido contrctil (insuficiencia cardaca sis- En el corazn normal, al aumentar el volumen telediastlico,
tlica) y, por otro, disminucin de la distensibilidad miocrdica segn esta ley, se producen grandes incrementos del volumen
por fibrosis (insuficiencia cardaca diastlica). de expulsin, pero el corazn insuficiente ya trabaja en la parte
ms elevada de la curva, por lo que se pierde la relacin correc-
12.2.- Fisiopatologa ta entre elongacin y aumento de la contractilidad, de manera
que se incrementa muy poco el gasto cardaco y, por el con-
En la insuficiencia cardaca aparecen una serie de modificacio- trario, se van haciendo ms marcados los signos congestivos.
nes endocrino-metablicas que tratan de compensar el defi- Por otra parte, el mecanismo de Frank-Starling tiene otros efec-
ciente aporte de sangre a los tejidos. Estas modificaciones a tos adversos, como promover la hipertrofia y el remodelado
largo plazo dejan de ser beneficiosas y terminan agravando la ventricular, ser un posible estmulo de la activacin neurohor-
clnica del paciente. Entre ellas est el aumento de catecolami- monal y llegar a producir (como cualquier tipo de sobrecarga)
nas y de la ADH, as como la estimulacin del SRAA y la libera- disminucin de la velocidad de acortamiento y, por tanto, de la
cin del pptido natriurtico auricular (ver figura 1). contractilidad, por lo que slo resulta til a corto plazo.

Mecanismos compensadores
Cuando la funcin de bomba del corazn se encuentra depri- A
VS
mida, se ponen en marcha una serie de mecanismos compen-
sadores para tratar de mantener el gasto cardaco y asegurar el Edema pulmonar
riego de los rganos superiores (circulacin coronaria y cere-
bral). Se produce una redistribucin vascular en la que desem-
pea un papel importante la vasoconstriccin mediada por el
B
sistema nervioso simptico.
En principio, estos mecanismos son capaces de asegurar un
gasto cardaco suficiente, al menos en reposo, pero se ven limi- Bajo gasto
tados por la aparicin de sntomas congestivos (disnea) y otros
efectos adversos que se detallarn ms adelante. VTD
A: Corazn normal
Finalmente, llega a reducirse el gasto cardaco basal y se pro- B: Corazn insuficiente
duce la clnica caracterstica del fallo antergrado (fatiga, oli- VS: Volumen sistlico
guria, palidez, confusin). VTD: Volumen tediastlico
La FE es el marcador pronstico ms importante en la insufi-
ciencia cardaca. Figura 2. Mecanismo de Frank-Starling.

Mecanismo de Frank-Starling
Hipertrofia miocrdica
El mecanismo heteromtrico de Frank-Starling consiste en el
La hipertrofia (aumento de la masa ventricular) es una forma
aumento de la fuerza de contraccin del msculo ventricular al
de compensacin frente a una sobrecarga mantenida. Cuando
elongarse sus fibras debido a un incremento de volumen. En
el estmulo primario que la induce es una sobrecarga de pre-
un corazn insuficiente la cantidad de sangre expulsada en
sin sistlica da lugar a un aumento de las fibras en paralelo,
cada sstole es menor que en condiciones normales, de mane-
producindose una hipertrofia concntrica. En la hipertrofia
ra que aumenta el volumen de sangre residual que queda en

74 ] INSUFICIENCIA CARDACA [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

concntrica se produce un aumento desproporcionado del gro- bolismo en el hgado debido a la insuficiencia cardaca. La
sor y tambin se ve afecta la funcin diastlica por la rigidez aldosterona aumenta la reabsorcin de sodio y activa la sn-
causada por la fibrosis. La situacin se agrava cuando hay tesis de colgeno promoviendo la hipertrofia
taquicardia (porque se acorta la distole), cuando se pierde la 2. Arginina-vasopresina (ADH), que tambin aumenta por el
contribucin auricular (FA) o en el seno de una cardiopata incremento de la osmolaridad del plasma y produce reabsor-
isqumica (rigidez del tejido necrtico y remodelacin). cin de agua.
Por el contrario, si el estmulo es una sobrecarga de volumen, A medio y largo plazo, ambos mecanismos de compensacin
el aumento de la tensin diastlica induce un aumento de las tienen efectos adversos importantes:
fibras en serie producindose hipertrofia excntrica (dilatacin). - Vasoconstriccin excesiva con aumento de la postcarga.
En cualquiera de los casos el aumento de la masa total del - Vasoconstriccin coronaria.
msculo produce una serie de efectos adversos que acaban - Retencin de agua y sal.
conduciendo a una disminucin de la contractilidad y a perpe- - Anomalas electrolticas.
tuar la insuficiencia cardaca. Actualmente parece posible - Arritmias.
lograr la regresin de la hipertrofia (remodelado inverso), - Hipertensin venocapilar que produce edema sistmico y
dependiendo de lo avanzada que est y de los tratamientos pulmonar.
empleados (fundamentalmente con IECAs, seguidos de beta- Otros ajustes neurohumorales
bloqueantes y calcioantagonistas). - Aumento del PNA (pptido natriurtico auricular) por la dis-
tensin auricular (efecto vasodilatador, aumenta la excrecin
de agua y sal y disminuye la taquicardia) (MIR 04, 204).
Hipertrofia Normal Remodelado Hipertrofia
excntrica concntrico concntrica 12.3.- Manifestaciones de la insuficiencia cardaca

Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia cardaca depen-


den de las consecuencias sistmicas de la hipertensin auricu-
lar izquierda y/o derecha.

Insuficiencia cardaca izquierda


La disnea es la manifestacin ms frecuente de la insuficiencia
cardaca izquierda y presenta progresivos niveles de gravedad:
1. Disnea de esfuerzo.
2. Ortopnea.
Figura 3. Tipos de remodelado ventricular.
3. Disnea paroxstica nocturna.
4. Disnea en reposo.
Ajustes neurohumorales 5. Edema agudo de pulmn.
Los ajustes neurohumorales son atribuidos fundamentalmente - Disnea de esfuerzo: es el sntoma ms frecuente e impor-
a la cada del gasto cardaco. Producen expansin de volumen tante en la insuficiencia cardaca izquierda. El grado de difi-
y mantienen el riego en los rganos vitales. cultad respiratoria va a depender de la magnitud de la eleva-
Sistema nervioso simptico (SNS) cin de la presin en la aurcula izquierda y del tiempo de ins-
Es la primera respuesta a la cada de la tensin arterial. Produce tauracin de dicha elevacin. La hipertensin auricular
un aumento de las catecolaminas circulantes (fundamental- izquierda progresiva permite cierto grado de compensacin
mente de la noradrenalina, que aumenta la contractilidad, la por parte de los sistemas de drenaje linftico, por lo que ser
frecuencia cardaca y la venoconstriccin). En s misma, la ele- necesario un mayor incremento de la presin capilar para
vacin de la noradrenalina plasmtica, es un factor de mal ocasionar extravasacin, mientras que si la insuficiencia card-
pronstico. La activacin crnica del SNS, probablemente por aca es aguda con menores presiones habr extravasacin y
exposicin excesiva y continuada a cantidades crecientes de disnea.
noradrenalina, agota las reservas miocrdicas de la misma, y da - Ortopnea: el decbito ocasiona un aumento fisiolgico del
lugar a una regulacin a la baja de la densidad de los recepto- retorno venoso que el corazn izquierdo insuficiente es inca-
res beta, con disminucin de la respuesta cardaca al sistema paz de bombear, con el consiguiente ascenso de la presin en
adrenrgico y a los agonistas exgenos que tengan efecto la aurcula izquierda y la aparicin de disnea. Los pacientes
inotrpico y lusotrpico. utilizan habitualmente varias almohadas para dormir y en los
Por otra parte, la estimulacin excesiva del sistema alfa produ- casos ms avanzados deben permanecer siempre sentados.
ce un aumento de las resistencias vasculares sistmicas, de las - Disnea Paroxstica (DP): suele aparecer de noche y des-
presiones de llenado y tambin hipertrofia ventricular por pro- pierta al paciente con una sensacin disneica intensa. Suele
liferacin de los cardiomiocitos. persistir durante varios minutos a pesar de adoptar una posi-
Sistema renina-angiotensina-aldosterona cin erecta.
Se activa posteriormente debido a: - Edema Agudo de Pulmn (EAP): es la forma ms grave de
- La actividad del sistema nervioso simptico (incrementa la disnea paroxstica y cursa con dificultad respiratoria extrema
produccin de renina). e hipoxia tisular. Es un cuadro grave que puede llevar a la
- Menor perfusin renal. muerte.
- La disminucin del sodio srico (por la restriccin y los diu- Cuando el enfermo con insuficiencia cardaca izquierda des-
rticos). arrolla insuficiencia derecha, las formas ms graves de disnea
La renina acta sobre el angiotensingeno, liberando la angio- (DP y EAP) tienden a disminuir en intensidad y frecuencia, ya
tensina I, sobre la que acta la ECA, produciendo la angioten- que el ventrculo derecho insuficiente no es capaz de "mandar
sina II que es un vasoconstrictor muy potente. La angiotensina sangre" al circuito pulmonar.
II es capaz de inducir hipertrofia, provoca sed y vuelve a reac- La compresin de los bronquios por el edema intersticial y la
tivar el simptico. Por otro lado es capaz de aumentar la libe- edematizacin de su mucosa por la congestin pasiva de la cir-
racin de: culacin bronquial originan obstruccin bronquial, que deter-
1. Aldosterona, que por otra parte ya tiene alterado su meta- mina la aparicin de sibilancias (asma cardial).

] INSUFICIENCIA CARDACA [ 75
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mica del sodio (ADH, diurticos) ocasionar hiponatre-


mia, que se asocia a mal pronstico.
Nicturia: se presenta en fases tempranas de la insuficien-
cia cardaca y es atribuible a que durante la noche disminu-
yen las necesidades de oxgeno, disminuye el tono simpti-
co y mejora la perfusin renal.
- Sntomas cerebrales: confusin, somnolencia, agitacin,
nerviosismo, etc. Son debidos a la disminucin del flujo san-
guneo cerebral. En casos graves puede aparecer la respira-
cin peridica de Cheyne-Stokes debida a la alteracin fun-
cional del centro respiratorio por la isquemia.

Manifestaciones atribuibles a la alteracin de la dinmi-


ca cardaca
- Cardiomegalia: es un signo inespecfico que ocurre en la
mayora de los enfermos con insuficiencia cardaca crnica.
No aparece en las patologas restrictivas ni en los procesos
agudos.
- Galope ventricular (3R): coincide con el llenado rpido de
Figura 4. Edema agudo de pulmn. Ntese los datos de redistribucin vascular un ventrculo, que en insuficiencia cardaca, puede hallarse
hacia los campos superiores y el engrosamiento de ambos hilios pulmonares distendido.
por la congestin "en alas de mariposa". - Galope auricular (4R): indicador menos especfico de insufi-
ciencia cardaca. Suele acompaar a las sobrecargas de pre-
sin y refleja la contraccin auricular enrgica contra un ven-
Insuficiencia cardaca derecha
trculo rgido.
- Ingurgitacin yugular: por transmisin de la hipertensin
- Soplos: pueden ser la manifestacin de la patologa desen-
de la aurcula derecha a las venas del cuello. En pacientes con
cadenante del cuadro de insuficiencia cardaca, o bien ser
insuficiencia cardaca moderada la presin venosa yugular
soplos sistlicos funcionales de insuficiencia mitral y/o tricus-
puede ser normal en reposo pero aumenta al comprimir la
pdea (secundarias a la dilatacin ventricular).
regin heptica (reflujo hepatoyugular), siendo la insuficien-
- Disminucin de la presin diferencial: disminucin de la pre-
cia cardaca derecha la causa ms frecuente de este signo.
sin sistlica con aumento relativo de la diastlica por las
- Hepatomegalia: precede al desarrollo de edema perifrico
modificaciones cardiovasculares de la insuficiencia cardaca.
y puede condicionar dolor o pesadez en hipocondrio derecho
- Pulso alternante: se caracteriza por la alternancia de una
por distensin de la cpsula heptica. No suele ser dolorosa
contraccin enrgica y otra dbil. Se reconoce en la amplitud
en la congestin crnica. La disfuncin heptica secundaria
del pulso y no es ms que el reflejo de la alternancia del volu-
se manifiesta por un aumento ligero de la bilirrubina, de la
men sistlico, por una disminucin en la contractilidad en el
ASAT (GOT) y la LDH. En casos de congestin heptica aguda
latido dbil a causa de una recuperacin incompleta de las
pueden elevarse muy significativamente (hasta 10 veces los
fibras del ventculo izquierdo tras un latido ms vigoroso
valores normales), producindose tambin un ascenso de fos-
(MIR 99, 26).
fatasas alcalinas y un alargamiento del tiempo de protrombi-
- Arritmias: las alteraciones del ritmo son muy frecuentes en
na (MIR 97, 188). La congestin heptica puede emular cual-
la insuficiencia cardaca, tanto auriculares (FA) como ventri-
quier tipo de hepatopata y puede ocasionar cirrosis cardaca
culares, llegando incluso a la muerte sbita, responsable de la
(hgado en nuez moscada).
mitad de las muertes de estos pacientes. La taquicardia
- Edemas perifricos: constituye una de las grandes mani-
sinusal es un signo ominoso en estos pacientes.
festaciones clnicas de insuficiencia cardaca. Tienden a distri-
buirse por efecto de la gravedad en las regiones declives.
- Congestin de la mucosa gastroentrica: anorexia, nuseas, 12.4.- Diagnstico
adelgazamiento y pesadez postprandial por absorcin intesti-
nal insuficiente, llegando incluso hasta una verdadera entero- Clnica
pata pierdeprotenas. Los datos de la anamnesis y de la exploracin fsica son sufi-
- Ascitis: por el aumento crnico de presin en las venas cientes para establecer el diagnstico de insuficiencia cardaca.
hepticas y peritoneales. Radiografa de trax
Puede haber alteraciones antes de que aparezcan las manifes-
taciones clnicas. Cuando la presin venosa pulmonar es nor-
Manifestaciones atribuibles al gasto cardaco insuficiente
mal en posicin erguida, las bases pulmonares estn mejor per-
(insuficiencia cardaca antergrada) fundidas que los vrtices y los vasos son ms gruesos que los
- La insuficiencia cardaca aguda cursa con descenso brusco
que irrigan los lbulos superiores. Cuando aumenta la presin
del gasto cardaco dando lugar a una alteracin severa del
capilar aparece:
estado general y manifestaciones clnicas de shock.
- Edema septal que aparece como densidades lineales deno-
- Los pacientes con insuficiencia cardaca crnica pueden
minadas lneas de Kerley. Las lneas B son las ms comunes y
referir debilidad y astenia por la pobre perfusin de los ms-
son lneas finas horizontales en las bases pulmonares. Las
culos esquelticos. Tambin es frecuente la frialdad de extre-
lneas A de Kerley son densidades irregulares en disposicin
midades y otra serie de sntomas, fundamentalmente renales
radiante desde los lbulos superiores hacia el hilio. A veces
y cerebrales:
aparece un infiltrado reticular fino compuesto por las lneas C
- Sntomas renales:
de Kerley.
Oliguria: es consecuencia de la disminucin del filtrado
- Edema perivascular y peribronquial que produce prdida de defi-
glomerular y del aumento de la reabsorcin tubular de
nicin y borrosidad de los vasos y bronquios de mediano calibre.
sodio y agua secundarios a la disminucin de la perfusin
- Edema subpleural (se hacen radiolgicamente visibles las
renal. En los casos ms avanzados, la alteracin en la din-
cisuras interlobares). Tambin se le ha denominado "tumor

76 ] INSUFICIENCIA CARDACA [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

fantasma" pues desaparece con el tratamiento diurtico. Coronariografa


- Edema alveolar que se manifiesta como un infiltrado bilate- Debe realizarse en todos los pacientes con disfuncin ventricu-
ral de predominio central en "alas de mariposa". Esta ima- lar izquierda no filiada para descartar cardiopata isqumica. La
gen es tpica del edema agudo de pulmn. ventriculografa aportar datos complementarios a la ecocar-
Gasometra diografa sobre las vlvulas y la FE.
Hipocapnia e hipoxemia. Si la situacin se mantiene puede pro- Criterios de Framigham para el diagnstico de la insufi-
ducirse agotamiento muscular e hipoventilacin con retencin ciencia cardaca (MIR 01F, 45)
de CO2 (hipoxemia e hipercapnia). Dato este ltimo de mal
pronstico, que obliga a instaurar ventilacin mecnica invasi-
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
va o, preferiblemente, no invasiva.
ECG Disnea paroxstica nocturna Disnea de esfuerzo
Puede aportar datos que sugieran la existencia de alguna pato- Edema agudo de pulmn Edema en miembros
loga (miocrdica, valvular, etc.) o detectar arritmias producidas
en el seno de la enfermedad. Crepitantes Tos nocturna
Determinaciones analticas Distensin venosa yugular Derrame pleural
El BNP (Brain Natriuretic Peptide) es un nuevo marcador hor-
monal que puede determinarse como ayuda al diagnstico de Aumento de la presin venosa
Capacidad vital disminuida en un tercio
(>16 cm H2O)
insuficiencia cardaca. Puede encontrarse elevado en otras
patologas distintas del fallo ventricular (insuficiencia renal cr- Reflujo hepatoyugular positivo Hepatomegalia
nica, EPOC, TEP e IAM), por lo que su especificidad no es muy Ritmo de galope por tercer tono (3R)
alta. S es bastante sensible, por lo que valores normales del Taquicardia (>120 lpm)
mismo hacen muy improbable el diagnstico de insuficiencia Cardiomegalia
cardaca (MIR 05, 25). Se ha establecido adems un valor pro- CRITERIO MAYOR O MENOR
nstico en su determinacin, encontrndose valores menores Adelgazamiento=4.5 Kg despus de 5 das de tratamiento
en aquellos pacientes con disfuncin ventricular en situacin
estable (MIR 06, 35) que en aqullos con mala evolucin de la Tabla 2. Criterios de Framingham.
enfermedad. Tiene utilidad tambin en la monitorizacin del
tratamiento debido a que la terapetica adecuada tiende a dis- 12.5.- Clasificacin funcional
minuir sus niveles.
Ecocardiografa-doppler La valoracin de la capacidad funcional es fundamental en los
Es extraordinariamente til en la evaluacin de los pacientes pacientes con insuficiencia cardaca ya que la mejora de dicha
con insuficiencia cardaca. Permite valorar la masa ventricular, capacidad es uno de los objetivos bsicos del tratamiento y
el tamao de las cmaras, la funcin sistlica y diastlica y supone un importante factor predictor de la mortalidad. La
detectar causas con tratamientos especficos. Permite evaluar tolerancia al ejercicio puede medirse con un test de esfuerzo o
la respuesta al tratamiento en cuanto a la mejora de la FE y ver interrogando al paciente sobre su capacidad para realizar acti-
el remodelado del ventrculo izquierdo. vidades rutinarias (caminar, subir escaleras, etc.).
La New York Heart Association (NHYA) establece una clasifica-
cin funcional de los pacientes con insuficiencia cardaca con-
siderando el nivel de esfuerzo fsico requerido para la aparicin
de los sntomas descritos. A pesar de sus limitaciones, esta cla-
sificacin es til, pues permite comparar grupos de pacientes,
as como a un mismo paciente a lo largo del tiempo.
- Clase I: no hay limitacin fsica.
La actividad fsica habitual no causa fatiga, disnea o palpi-
taciones.
- Clase II: limitacin ligera de la actividad fsica.
El enfermo no presenta sntomas en reposo. La actividad
fsica habitual produce fatiga, disnea, palpitaciones o angi-
na de pecho.
- Clase III: limitacin moderada de la actividad fsica.
El enfermo no presenta sntomas en reposo. Estos apare-
cen con actividad fsica menor de lo habitual.
- Clase IV: limitacin severa de la actividad fsica.
El enfermo presenta sntomas en reposo.

12.6.- Tratamiento de la insuficiencia cardaca

Insuficiencia cardaca crnica


Medidas generales
- Restriccin de sal: es una medida bsica y reduce la necesi-
dad de tratamiento diurtico.
- Ejercicio fsico regular: dentro de las limitaciones impuestas
por la enfermedad.
- Limitar o evitar, especiamente en la miocardiopata alcoh-
Figura 5. Comparacin de ecocardiografa de un ventrculo izquierdo normal
lica, el consumo de alcohol, y en todos de AINES (MIR 07,
(arriba) y un ventrculo izquierdo insuficiente (abajo). Ntese como el ventrcu- 252), que pueden provocar deterioro de la funcin renal y
lo izquierdo insuficiente ha perdido la morfologa normal, tornndose en una cavi- ventricular.
dad dilatada y esfrica (remodelado). - Control riguroso de la tensin arterial, del peso, como dato

] INSUFICIENCIA CARDACA [ 77
Manual A Mir www.academiamir.com

de aumento de la congestin, y del resto de factores de ries- viviencia (excepto la espironolactona, que lo hace a dosis
go cardiovascular. bajas por bloqueo neurohormonal, con escaso efecto diur-
tico). Por tanto, su uso debe ajustarse en funcin del sobre-
Tratamiento etiolgico carga de volumen del paciente. Dosis excesivas pueden lle-
- Se debe intentar tratar, en la medida de lo posible, la causa var a deplecin de volumen, con bajo gasto e hipotensin
de la disfuncin cardaca: perseguir la revascularizacin com- (MIR 06, 252). Existe el riesgo de trastornos electrolticos;
pleta en la cardiopata isqumica, ciruga en las valvulopatas, especialmente frecuentes son la hipopotasemia, secundaria
control estricto de la tensin arterial en la cardiopata hiper- a tiazidas y diurticos de asa, y la hiperpotasemia por trata-
tensiva, etc. miento con espironolactona.
3. Aumento de la contractilidad: inotropos positivos:
Tratamiento farmacolgico (MIR 04, 252) Digoxina: especialmente indicada en pacientes con insufi-
Los principios del tratamiento de la insuficiencia cardaca son: ciencia cardaca y FA. En pacientes con insuficiencia carda-
- Prevenir el deterioro de la funcin cardaca. ca y en ritmo sinusal no muestra beneficio en cuanto a mor-
- Disminuir el trabajo cardaco. talidad pero s una reduccin en los ingresos hospitalarios
- Mejorar la contractilidad. (MIR 05, 24; MIR 02, 43).
- Prevenir la muerte sbita (sobre todo por arritmias ventriculares). Dobutamina o dopamina: cuando existe retencin hidro-
- Identificar a los pacientes candidatos a transplante. salina severa con refractariedad al tratamiento diurtico (la
1. Prevenir el deterioro de la funcin cardaca: la activa- dopamina a dosis bajas tiene efecto diurtico) y en situacio-
cin de los diferentes sistemas que se produce en la insufi- nes de hipotensin sostenida o shock cardiognico. Se usan
ciencia cardaca como mecanismo de compensacin, tiene a en infusin iv. (+/- furosemida en perfusin continua). Su
largo plazo efectos deletreos. Se deben emplear los frma- uso prolongado se asocia a aumento de la mortalidad,
cos que antagonicen estos sistemas: sobre todo en relacin a arritmias cardacas.
IECAS: 4. Prevenir la muerte sbita:
- Son vasodilatadores mixtos (arteriales y venosos): dismi- Antiarrtmicos: no existen datos que justifiquen el trata-
nuyen la precarga por efecto venodilatador (por lo que miento de las arritmias ventriculares asintomticas (MIR
mejoran la congestin) y disminuyen la postcarga al redu- 98F, 101). Los pacientes con sntomas secundarios a taqui-
cir la tensin arterial. cardias ventriculares, bradicardias o sncopes cardacos
- Mejoran la supervivencia (MIR 03, 252; MIR 98, 112). deben ser sometidos a estudios especficos. Pueden usarse
- Disminuyen la progresin a insuficiencia cardaca en la amiodarona y los betabloqueantes como antiarrtmicos (el
pacientes asintomticos con disfuncin ventricular izquierda. resto aumenta la mortalidad), aunque su papel en la insufi-
- Frenan el remodelado y disminuyen la muerte sbita. ciencia cardaca no est todava claramente establecido.
- Son tratamiento de eleccin en la miocardiopata dilata- Desfibrilador automtico implantable (DAI): en casos
da (MIR 01, 45; MIR 98F, 87). seleccionados tambin puede considerarse la implantacin
- Su uso debe ser precoz, incluso en pacientes con insufi- de un desfibrilador automtico. Est indicado en pacientes
ciencia cardaca aguda siempre y cuando la tensin arterial recuperados de muerte sbita por fibrilacin ventricular,
lo permita. taquicardia ventricular sincopal o con mala tolerancia hemo-
- Se comienza con dosis bajas y se van subiendo progresi- dinmica y en los pacientes con infarto previo con FE seve-
vamente para mejorar la tolerancia. ramente deprimida. Es un dispositivo que ha demostrado
ARAII: disminuir la mortalidad, pero dado su elevado coste, la
- Se dan en pacientes con intolerancia a los IECAS. seleccin de los pacientes debe ser adecuada.
- No son ms eficaces que los IECAS. 5. Otros:
- Menor incidencia de tos y angioedema que los IECAS (no Disfuncin diastlica: es la insuficiencia cardaca que apa-
de hiperpotasemia). rece en individuos con corazn no dilatado y con FE normal,
Betabloqueantes: en los que el problema es el llenado diastlico ventricular
- Mejoran la supervivencia (MIR 06, 37). Los que lo han por disminucin de distensibilidad y restriccin miocrdica
demostrado son el carvedilol, bisoprolol y el metoprolol. (hipertrofia ventricular en la cardiopata hipertensiva, mio-
- Mejoran la funcin ventricular y, al igual que los IECAS, cardiopatas restrictiva e hipertrfica) (MIR 97F, 53). La
frenan el remodelado y disminuyen el riesgo de muerte distincin entre fallo sistlico y diastlico no es slo til para
sbita. comprender la fisiopatologa de la insuficiencia cardaca,
- Se debe comenzar con dosis bajas e ir titulando progre- sino tambin para orientar la teraputica. En la insuficiencia
sivamente. Debe comenzarse su administracin cuando el cardaca por fallo diastlico el objetivo es mejorar la relaja-
paciente se encuentre estable, porque, al ser inotropos cin ventricular sin una reduccin significativa del gasto car-
negativos, pueden precipitar o exacerbar una insuficiencia daco. Para ello es preciso utilizar con cautela los diurticos
cardaca aguda. y nitratos, para evitar disminuir en exceso la precarga. Los
- En los pacientes con insuficiencia cardaca reagudizada bloqueantes del calcio y betabloqueantes son los frmacos
que toman betabloqueantes, si la situacin clnica lo per- de eleccin (disminuyen la frecuencia cardaca y relajan el
mite, es preferible disminuir la dosis del frmaco a retirar- miocardio favoreciendo el llenado diastlico) (MIR 00F, 55).
lo completamente. La entrada en fibrilacin auricular suele tener un efecto par-
Espironolactona, eplerrenona: ticularmente deletreo en estos pacientes (el llenado suele
- Aumentan la supervivencia sobre todo en clases avanza- depender en gran medida de la contraccin auricular). (MIR
das (insuficiencia cardaca grave). 98F, 94). A la luz de los ltimos estudios el candesartn
2. Disminucin del trabajo cardaco: (ARAII) se posiciona tambin como un frmaco de eleccin
Disminucin del la postcarga: vasodilatadores: Hidralazina en la insuficiencia cardaca diastlica aislada.
+ nitratos. Se utilizan cuando no se toleran los IECAS ni los Dicumarnicos: se recomienda en pacientes con insuficien-
ARAII. Disminuyen la mortalidad cuando se administran cia cardaca con alto riesgo embolgeno: trombo intraventri-
combinados. cular y/o fibrilacin auricular crnica.
Disminucin de la precarga: diurticos. Son el tratamiento Calcioantagonistas: se usan como antianginosos o antihi-
sintomtico, ya que no han demostrado aumentar la super- pertensivos en pacientes con insuficiencia cardaca, pero

78 ] INSUFICIENCIA CARDACA [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

habitualmente empeoran la sintomatologa y tienen efectos Insuficiencia cardaca aguda: edema agudo de pulmn y
adversos en la supervivencia. Por tanto, no pueden conside- fallo miocrdico severo
rarse frmacos seguros ni efectivos para el manejo de la La monitorizacin bsica inicial incluye el registro electrocar-
insuficiencia cardaca (MIR 03, 103). diogrfico continuo, la toma frecuente de la presin arterial, la
pulsioximetra y un registro horario de la diuresis. Debe canali-
Nuevo tratamiento: resincronizacin cardaca zarse inmediatamente al menos una vena perifrica y extraer
En los pacientes con insuficiencia cardaca es frecuente la pre- muestras para el examen bioqumico (incluyendo CPK y tropo-
sencia de alteraciones de la conduccin del impulso elctrico nina), hemograma y estudio de la coagulacin. Cuando la
(bloqueo de rama izquierda, QRS ensanchado) que provocan situacin clnica lo permita, se efectuar una puncin arterial
una contraccin no coordinada del corazn (asincrona), con para anlisis gasomtrico y, en algunos casos seleccionados de
consecuencias hemodinmicas perjudiciales y que se asocian a hipotensin refractaria, un cateterismo de la arteria pulmonar
un peor pronstico. Para mejorar esta situacin se idearon los con un catter de Swan-Ganz.
dispositivos de resincronizacin cardaca. El dispositivo es un
marcapasos tricameral (con un cable en aurcula derecha, ven-
trculo derecho y otro en el ventrculo izquierdo a travs del
seno coronario) que produce una estimulacin biventricular
que reduce la asincrona tanto intra como interventricular. El
resincronizador cardaco est indicado en pacientes con baja FE
y QRS ancho, con mala clase funcional a pesar del tratamiento
mdico y que no son candidatos a trasplante o como alterna-
tiva a ste. El resincronizador cardaco ha demostrado mejorar
la clnica, disminuir el nmero de ingresos y, segn los ltimos
estudios, la mortalidad. El resincronizador puede llevar asocia-
do un desfibrilador automtico.

Tratamiento quirrgico
La ciruga est justificada en los pacientes con episodios recu-
rrentes de isquemia y en aquellos con deterioro sintomtico
progresivo por valvulopatas.
El transplante cardaco es un tratamiento efectivo pero restrin-
gido a aquellos pacientes con insuficiencia cardaca severa Figura 6. Catter de Swan-Ganz. El extremo del catter va provisto de un globo
refractaria al tratamiento habitual, en los que el riesgo y el que, al hincharlo en la arteria pulmonar, avanza hasta enclavarse en los capi-
gasto estn realmente justificados. lares pulmonares y registra la presin capilar pulmonar (por este motivo la pre-
sin capilar pulmonar tambin se llama presin de enclavamiento).
Unidades de insuficiencia cardaca
Son unidades multidisciplinares compuestas por cardilogos, Tratamiento (MIR 00, 100)
mdicos de atencin primaria, internistas, psiclogos y enfer- - Reposo y posicin semisentada, si es posible con las piernas
meras especializadas. Su objetivo es realizar un seguimiento colgando.
estrecho de los pacientes, educndoles en su enfermedad, - Sedoanalgesia: importante en los pacientes con disnea o
para tratar y detectar precozmente las reagudizaciones. Se le dolor torcico. La morfina se recomienda en el tratamiento
explica al paciente los sntomas a los que debe estar atento, la del edema agudo de pulmn ya que disminuye el nivel de
importancia de llevar un registro correcto de su peso y, en oca- catecolaminas circulantes y tiene un efecto venodilatador,
siones, se le adiestra para ajustar ellos mismos el tratamiento con lo que mejora la congestin y la disnea.
diurtico si se produce elevacin del peso. Los resultados son - Oxgeno: la FiO2 debe regularse para mantener saturacio-
asombrosos, con una notable disminucin del nmero de nes en torno al 95%.
ingresos estimndose que hasta 2/3 de los ingresos podran ser - Furosemida iv.: el efecto comienza 15 minutos tras la
evitados. Los pacientes que reingresan lo hacen ms precoz- administracin intravenosa; el efecto venodilatador se consi-
mente por lo que disminuye tambin la estancia media, los cos- gue con dosis menores y no es dosis dependiente. Si se pre-
tes sanitarios y mejoran la situacin funcional. tende una diuresis mayor puede aadirse un diurtico tiazdi-
co o similar que, al disminuir la reabsorcin tubular de sodio,
RECUERDA amplifican el efecto de la furosemida en el asa de Henle
(ambos diurticos tienen efecto sinrgico).
Los tres pilares donde reside el tratamiento farmacolgico - Si PAS >90-100 pueden ser tiles la nitroglicerina iv. que
de la insuficiencia cardaca son los betabloqueantes, los diu- disminuye la presin venosa y el retorno venoso. El nitropru-
rticos y los IECAs (MIR 04, 201). siato tiene, como la nitroglicerina, efecto vasodilatador mixto
pero con ligero predominio sobre el lecho arterial. A diferen-
Han demostrado disminuir la mortalidad en la insuficiencia cia de aqulla, su efecto coronariodilatador favorece el fen-
cardaca sistlica: meno de "robo coronario", por lo que en la insuficiencia car-
- IECAS, ARAII e hidralacina ms nitratos. daca aguda de origen isqumico es preferible el uso de nitro-
- Betabloqueantes. glicerina.
- Espironolactona. - Inotropos: aumentan la contractilidad miocrdica. Existen
- Resincronizacin cardaca. distintos grupos farmacolgicos:
- Desfibrilador automtico implantable. 1. Aminas simpaticomimticas (dobutamina, dopamina,
noradrenalina): actan sobre los receptores , aumentando
La digoxina, aunque mejora la clnica y disminuye el nmero el AMPc que induce la entrada de calcio en la clula. La
de ingresos, no ha demostrado disminuir la mortalidad. dopamina posee adems cierto efecto diurtico. El proble-
ma de las aminas simpaticomimticas es que su uso prolon-
gado se asocia a mayor mortalidad, en relacin a arritmias car-

] INSUFICIENCIA CARDACA [ 79
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dacas. (fibrinolticos) o instrumental (angioplastia o bypass).


2. Los inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona, amrino-
na): inhiben la degradacin del AMPc. 12.7.- Transplante cardaco
3. Glucsidos cardiotnicos (digital).
4. Agentes sensibilizantes del calcio (levosimendan): en los Cuando la respuesta de la insuficiencia cardaca a las medidas
ltimos tiempos se ha extendido el uso del levosimendan en comentadas anteriormente no es adecuada, se considera
la insuficiencia cardaca crnica reagudizada. No parece ser refractaria al tratamiento y obliga a estudiar la posibilidad del
tan proarrtmico como las aminas simpaticomimticas y no transplante cardaco. Las causas ms frecuentes de insuficien-
parece aumentar la mortalidad. No debe utilizarse en casos cia cardaca subsidiarias de transplante son la miocardiopata
de hipotensin arterial mantenida. dilatada de origen isqumico y la idioptica.
- Otros: El paciente debe encontrarse en insuficiencia cardaca grave e
Betabloqueantes: han sido utilizados en algunos casos irreversible (clase IV), con una expectativa de vida a corto plazo
de edema agudo de pulmn por estenosis pulmonar severa. inferior a 6 meses y un lmite de edad que suele fijarse en los
En general, estn contraindicados en la insuficiencia carda- 50 aos (contraindicacin relativa). Tambin sern candidatos
ca aguda. los pacientes con insuficiencia cardaca en clase funcional de la
Antiarrtmicos: no han demostrado disminuir la mortalidad. NYHA II-III con factores de mal pronstico (MIR 01F, 255):
Baln de contrapulsacin artico: se utiliza en casos - Aumento de catecolaminas circulantes.
muy graves de fallo miocrdico severo refractario a las otras - Hiponatremia.
medidas farmacolgicas, como es el caso del shock cardio- - FE = 20%.
gnico, las complicaciones mecnicas del IAM, como la - Aumento de la presin capilar pulmonar y de la presin tele-
rotura del tabique o de los msculos papilares con insufi- diastlica del ventrculo izquierdo.
ciencia mitral severa, etc. Consiste en la introduccin a tra- - Aumento de las resistencias vasculares perifricas.
vs de la arteria femoral de un catter provisto de un baln - Arritmias graves.
hasta la aorta descendente, distal a la salida de la subclavia - Consumo de O2 <14 ml/Kg/min (el ms importante).
izquierda. El baln permanece en reposo durante la sstole,
permitiendo el paso de sangre hacia la circulacin general, Contraindicaciones
y se hincha en la distole, desplazando la sangre por detrs - Hipertensin pulmonar severa e irreversible con vasodilatadores
hacia las coronarias (mejorando as la perfusin miocrdica) (pues producira insuficiencia cardaca derecha en el postoperato-
y por delante hacia el sistema perifrico. Al desinflarse pro- rio inmediato al tratarse de un ventrculo derecho no adapta-
duce un efecto de reduccin de la postcarga y eleva el gasto do a esas presiones).
cardaco (MIR 03, 91). Al mejorar el riego coronario, tam- - Enfermedades del parnquima pulmonar: EPOC o enferme-
bin est indicado en pacientes con angina refractaria al tra- dades restrictivas severas.
tamiento no susceptible de revascularizacin o en espera de - Infecciones por VIH (para algunos grupos no es una con-
sta. Debido a su lugar de colocacin, est contraindicado traindicacin absoluta).
en presencia de insuficiencia artica y en la diseccin de - Diabetes mellitus insulino-dependiente con lesin de rga-
aorta (MIR 06, 28). no diana (retinopata, nefropata o vasculopata perifrica).
- Consumo activo de alcohol o drogas.
- Enfermedades extracardacas potencialmente letales: insufi-
ciencia heptica o renal graves, neoplasias malignas.
- Contraindicaciones relativas: infarto pulmonar reciente,
infeccin por VHC en ausencia de hepatopata grave, diabe-
tes mellitus sin lesin de rgano diana, insuficiencia renal
moderada, infeccin activa, ulcus activo, obesidad mrbida,
caquexia, factores psicosociales, etc.

Complicaciones
Rechazo
- Hiperagudo: por anticuerpos preformados contra el sistema
ABO o HLA.
- Agudo: infiltrado de linfocitos T en el endocardio; suele ser
asintomtico o provocar clnica inespecfica leve. Aparece
antes del primer ao.
- Crnico: se produce por alteracin de la circulacin corona-
Figura 7. Baln intraartico de contrapulsacin. ria. Aparece ms tardamente.
El diagnstico del rechazo se realiza mediante la biopsia endo-
miocrdica peridica del ventrculo derecho.
Corazn artificial
Para prevenir y tratar el rechazo utilizamos distintos inmunosu-
Son mecanismos complejos que hacen las veces de bomba de
presores como ciclosporina A, azatioprina, micofenolato mofe-
perfusin, impulsando artificialmente el gasto cardaco desde
tilo, tacrolimus o corticoides (MIR 05, 222). El inconveniente
las aurculas hacia las arterias correspondientes. Han de ser
de estos frmacos radica en el aumento de la incidencia de
colocados en quirfano, por lo que su uso queda restringido a
aparicin de infecciones, tumores (cutneos, linfomas no
situaciones muy especiales, como los fallos post-quirrgicos.
Hodgkin tipo B, extraganglionares relacionados con el VEB),
Tienen una duracin limitada.
osteoporosis, HTA insuficiencia renal, etc. ltimamente tam-
Se deben tener siempre presentes aquellas situaciones patol-
bin se ha usado el diltiazem y estatinas.
gicas que precisan una intervencin inmediata. Es fundamen-
tal, por su frecuencia, el diagnstico de los sndromes corona-
Infecciones
rios agudos (infarto agudo de miocardio y angina de pecho),
- Primer mes: infecciones bacterianas debidas al uso de inmu-
que podran beneficiarse de la revascularizacin farmacolgica
nosupresores.

80 ] INSUFICIENCIA CARDACA [
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

- 1-6 meses: infecciones oportunistas, de las que destaca el foma, leucemia o SIDA.
CMV. Otras son VEB, VVZ, VHS, Candida, Aspergillus - Tienen una mortalidad muy alta (70%), generalmente con
- Ms de 6 meses: infecciones similares a cualquier otra pato- una evolucin fulminante en pocos das.
loga debilitante. - El dolor pericrdico est ausente en la mayora de los casos.
El cuadro clnico lo dominan la sepsis y el taponamiento cardaco.
Arterioesclerosis coronaria del injerto - Son signos diagnsticos de utilidad: importante leucocitosis
En forma de muerte sbita o infarto silente (el corazn trans- con neutrofilia, cardiomegalia radiolgica, ensanchamiento
plantado es un corazn denervado por lo que la isquemia no mediastnico.
produce dolor). Aumentan su incidencia la existencia de recha-
zo previo, la infeccin previa por CMV y las dislipemias. Pericarditis por conectivopatas
Reducen su aparicin el tratamiento con pravastatina y con dil- - Aparece preferentemente en:
tiazem. LES (20 a 40% de los casos).
Artritis reumatoide (menos del 10% de los casos).
Esclerodermia.
PAN y otras vasculitis.
Dermatomiositis.

Pericarditis urmica
TEMA 13 ENFERMEDADES - Aparece en:
DEL PERICARDIO 32-42% de los pacientes urmicos crnicos.
15% de los pacientes sometidos a hemodilisis crnica.
ENFOQUE MIR - La pericarditis urmica constituye un criterio de tratamiento
renal sustitutivo.
Tu esfuerzo debe dirigirse al estudio de las caractersticas clni-
cas de la pericarditis aguda, la etiologa ms frecuente, as
Pericarditis neoplsica
como a identificar y tratar el taponamiento. No olvides el diag-
- Se puede observar en 5-15% de los pacientes con neopla-
nstico diferencial entre la pericarditis constrictiva y la miocar-
sias malignas (cncer broncognico, cncer de mama, leuce-
diopata restrictiva.
mia, linfoma de Hodgkin y otros linfomas).
- Se manifiesta clnicamente por derrame pericrdico hemo-
Se llama pericarditis al proceso inflamatorio que afecta al peri- rrgico y taponamiento cardaco.
cardio. En la fase aguda se produce un exudado que puede
engrosar y fibrosar el pericardio, cronificndose el proceso. Pericarditis post-radiacin
Es una complicacin frecuente en el tratamiento con radiote-
13.1.- Pericarditis aguda rapia del linfoma de Hodgkin y del cncer de mama.
La forma de presentacin es una pericarditis aguda en el curso
Etiologa de los 12 meses siguientes a la radioterapia.
Pericarditis aguda viral o idioptica
- Quizs la forma ms frecuente. Clnica
- Preferentemente en sujetos jvenes del sexo masculino. - Dolor pericrdico (procedente del pericardio parietal (MIR
- Est en relacin con infecciones por virus de las familias 99F, 49)): es precordial, continuo, con duracin hasta de
Coxsackie B (el ms frecuente), Echo, Influenza, adenovirus, y varios das. Puede ser intenso, opresivo o como sensacin de
mononucleosis. quemadura y en ocasiones irradia hacia las regiones supra-
- Clnica: se caracteriza por una infeccin vrica de las vas res- claviculares (sobre todo hacia la izquierda). Sus caractersticas
piratorias altas manifestada por un sndrome pseudogripal ms importantes son:
(malestar general, fiebre y mialgias) en las semanas previas, al Exacerbacin franca con los movimientos respiratorios
que se le suman los sntomas producidos por la inflamacin (sobre todo con la inspiracin profunda), con los movimien-
pericrdica. tos laterales del trax y el decbito dorsal.
- Presenta una gran tendencia a la recidiva (25% de los Mejora al inclinarse hacia delante.
casos). Se irradia hacia trapecio (MIR 04, 210; MIR 99F, 50).
- Roce (o frote) pericrdico: es un signo patognomnico de
Pericarditis post-infarto (sndrome de Dressler) pericarditis. Desafortunadamente no se escucha en todos los
- Visto en las complicaciones del IAM. pacientes con inflamacin pericrdica, o puede escucharse
slo en alguna etapa de la evolucin. Se ausculta mejor cerca
Sndrome de postpericardiotoma (post injuria) del borde paraesternal izquierdo, con el paciente inclinado
- Tiene una base probablemente inmunolgica. hacia adelante y en espiracin.
- Aparece en pacientes que han sido sometidos a ciruga car- - Derrame pericrdico: la inflamacin del pericardio de cual-
daca. quier etiologa puede condicionar la acumulacin de lquido
- Cursa con fiebre, dolor precordial de tipo pericrdico, artral- en la cavidad pericrdica y la sintomatologa depender de la
gias y roce pericrdico que puede aparecer en un perodo cantidad y de la velocidad con que se acumule lquido en el
variable de 10 das a varias semanas. Se asocia a pleuritis y saco pericrdico.
neumonitis. - Puede haber fiebre.
- Presenta una evolucin favorable la mayora de los casos.
- Suele recidivar (MIR). Diagnstico
- El cuadro clnico ayuda a sospechar el compromiso peri-
Pericarditis bacteriana (purulenta) crdico por las caractersticas del dolor y la aparicin del roce
- Los factores predisponentes ms importantes son el derra- pericrdico.
me pericrdico en pericarditis urmica y la inmunosupresin - Electrocardiograma:
condicionada por quemaduras extensas, inmunoterapia, lin- Es caracterstico la elevacin del segmento ST en "colga-

] ENFERMEDADES DEL PERICARDIO [ 81


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dura", es decir, cncavo hacia arriba en todas las derivaciones. del infarto porque favorece la expansin del infarto y la rup-
A lo largo de los das, el segmento ST vuelve a la norma- tura de la pared ventricular.
lidad, y se negativizan las ondas T. - En la pericarditis urmica con derrame debe hacerse pun-
Descenso del segmento PR (signo ms especfico). cin y administracin de antiinflamatorios no esteroideos o
Disminucin del voltaje del QRS. corticoesteroides. En caso de recidiva ser necesaria la decor-
- Radiografa de trax: cardiomegalia global con prdida de ticacin pericrdica (20% de los casos).
los bordes normales del corazn. Si el derrame pericrdico es
muy importante, condiciona la tpica "imagen en cantimplo- 13.2.- Taponamiento cardaco
ra o en tienda de campaa", muy sugestiva.
- Ecocardiograma: es el estudio ms usado y eficaz para el Es un sndrome producido por un aumento de la presin intra-
diagnstico de derrame pericrdico (MIR 99F, 55), y puede cardaca secundario al acmulo de lquido en el saco pericrdi-
ayudar a dilucidar con toda certeza si la presencia de una car- co que dificulta el llenado de los ventrculos y compromete el
diomegalia radiolgica se debe a dilatacin de las cavidades gasto cardaco.
o a la presencia de derrame pericrdico y su cantidad en
forma aproximada. Etiologa
- Laboratorio: puede haber elevacin de la CPK e incluso de Las causas son las mismas que en la pericarditis aguda, aunque
la troponina por afectacin del miocardio subyacente. las ms frecuentes son las neoplasias, la pericarditis urmica y
las idiopticas.

Fisiopatologa
Cuando el derrame pericrdico llega a ser importante, impide
la dilatacin diastlica del corazn y con ello el llenado ventri-
cular, lo que trae como consecuencia:
- Elevacin de la presin venosa sistmica.
- Disminucin de la precarga: produce como consecuencia la
cada del gasto cardaco. Al principio es compensada con
taquicardia e incremento de las resistencias perifricas por
reaccin adrenrgica, pero si el taponamiento aumenta, el
llenado diastlico disminuye tanto que aparece un franco
Figura 1. Pericarditis. Elevacin difusa del ST "en colgadura" (flechas).
estado de colapso circulatorio con hipotensin y bajo gasto.
Aprciese tambin el descenso del ST.

Clnica (MIR 03, 102; MIR 01, 50; MIR 00F, 53; MIR 97F, 50)
Tratamiento - Hipertensin venosa sistmica:
- El tratamiento deber ser etiolgico, siempre que sea posible. Ingurgitacin yugular (96%).
- En la pericarditis viral y en el sndrome postpericardiotoma, Pltora de las venas de la cara.
ofrece buenos resultados el tratamiento antiinflamatorio (3-4 g Importante elevacin de la presin venosa central. Pulso
de aspirina diarios, 600-800 mg/da de ibuprofeno, o 75 mg de yugular con "x" prominente e "y" disminuida o ausente.
indometacina diarios). En casos rebeldes al tratamiento se pue- - Hipotensin arterial:
den administrar esteroides: prednisona 30 a 60 mg/da, duran- Colapso circulatorio.
te 5 das y luego reducir gradualmente la dosis. El frmaco ms Obnubilacin mental.
eficaz para la prevencin de recidivas es la colchicina y, en caso - Reaccin adrenrgica: taquicardia, sudoracin, palidez, oliguria.
de que stas sean frecuentes y rebeldes, est indicada la peri- - Pulso paradjico (MIR): consiste en el descenso mayor de 10
cardiectoma. Debe evitarse el uso de anticoagulantes porque mmHg en la presin arterial sistlica durante la inspiracin. Es
incrementan el riesgo de transformacin hemorrgica. importante tener en cuenta que, aunque este signo es muy
- En la pericarditis postinfarto el tratamiento es sintomtico tpico del taponamiento cardaco, tambin puede aparecer en
con analgsicos, ya que la administracin de esteroides o la pericarditis constrictiva, TEP, asma grave, EPOC, etc.
antiinflamatorios evita la cicatrizacin y complica la evolucin - Signo de Kussmaul: aunque es tpico de la pericarditis cons-
trictiva, tambin puede aparecer en el taponamiento.
RECUERDA
La causa principal de pericarditis aguda es la infeccin
por Coxsackie B.

En el MIR, ante un paciente con dolor torcico + elevacin


del ST, debes pensar en tres entidades posibles:
- Pericarditis aguda: ST cncavo y difuso, descenso del PR
(signo ms precoz).
- IAM: ST convexo, localizado.
- Angina de Printzmetal: el ST vuelve a la posicin basal tras
la administracin de nitroglicerina.

El mejor mtodo para diagnosticar:


- Derrame pericrdico ecocardiograma.
- Pericarditis aguda ECG.

Recuerda que en la pericarditis aguda no deben


administrarse anticoagulantes por el riesgo de
transformacin hemorrgica. Figura 2. Presin venosa yugular aumentada en paciente con taponamiento
cardaco.

82 ] ENFERMEDADES DEL PERICARDIO [


Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Diagnstico REGLA MNEMOTCNICA


- Cuadro clnico: diagnstico de sospecha.
- Radiografa de trax: gran aumento de la silueta carda- Para recordar las manifestaciones del TAPONAMIENTO
ca, con forma de "cantimplora". CARDACO, recuerda la siguiente frase:
- Electrocardiograma: "PePe toca el Xilfono en los bares de ALTERNE
Alternancia elctrica (alternancia en la amplitud de las con un TAPN en la boca"
ondas P, QRS y T). Pulso Paradjico
Disminucin de la amplitud del complejo QRS que vara X profunda en el pulso venoso
latido a latido. ALTERNANCIA elctrica
- Ecocardiograma: es el estudio ms sensible y especfico TAPONAMIENTO CARDACO
para confirmar el diagnstico (MIR 05, 27). Detecta un movi-
miento paradjico de la pared del corazn. Tratamiento
Pericardiocentesis
- Fines diagnsticos: el aspecto macroscpico del lquido peri-
crdico orienta al diagnstico (MIR).
- Fines teraputicos: la evacuacin de un derrame pericrdico
es una medida de urgencia y salvadora en el taponamiento
cardaco. Se ha demostrado que el taponamiento cardaco se
puede resolver en aproximadamente el 60% de los casos con
tan slo realizar una puncin pericrdica. En otras ocasiones
es necesario abrir una ventana pericrdica. El resto de los
pacientes requiere tratamiento quirrgico, sea por falta de
mejora del cuadro clnico o por recidiva.

Figura 3. Radiografa de trax de un taponamiento cardaco. Silueta cardaca


con morfologa "en cantimplora".

Figura 5. Pericardiocentesis. Puncin pericrdica (izquierda) y ventana pericr-


dica (derecha).

Los diurticos y los vasodilatadores estn absolutamente con-


Pericardio traindicados en el taponamiento cardaco ya que, al disminuir
la precarga, reducen el gasto cardaco, pudiendo desencade-
nar un shock circulatorio.
S que es importante, como medida complementaria, expan-
dir la volemia con suero salino, sangre o dextrano.
VD
13.3.- Pericarditis constrictiva
AD
Como consecuencia de los procesos inflamatorios (virales, bac-
terianos, radiaciones, etc.) puede producirse como complica-
cin el engrosamiento, fibrosis y calcificacin del pericardio.
VI ste se torna rgido y puede llegar a interferir con el llenado del
corazn constituyendo una enfermedad de evolucin crnica:
Ao la pericarditis crnica constrictiva.
En general, la causa ms frecuente es desconocida (pericarditis
constrictiva idioptica). Pero la pericarditis que ms frecuente-
mente evoluciona hacia pericarditis constrictiva es la tuberculosa.

Fisiopatologa
Figura 4. Ecocardiografa de un taponamiento cardaco. - Alteraciones hemodinmicas: el pericardio fibrosado consti-
tuye una "coraza" que aprisiona el corazn impidindole su
distensin diastlica. El impedimento al llenado diastlico
ventricular derecho tiene dos consecuencias:
Es un obstculo para el retorno venoso y condiciona una
elevacin de la presin venosa.
El ventrculo derecho no puede aumentar su gasto carda-

] ENFERMEDADES DEL PERICARDIO [ 83


Manual A Mir www.academiamir.com

co, lo que explica la ausencia de hipertensin pulmonar.


El impedimento al llenado diastlico ventricular izquierdo
tiene dos consecuencias:
Hipertensin telediastlica, que puede causar hipertensin
venocapilar pulmonar.
Disminucin del gasto cardaco con cada de la presin
arterial.
- Alteraciones de la funcin auricular.
- Alteraciones de la funcin ventricular: en la pericarditis
constrictiva el corazn no puede aumentar su volumen dias-
tlico, se altera el mecanismo de Starling y no puede aumentar
el gasto cardaco.

Clnica
Las manifestaciones caractersticas son producidas por la insu-
ficiencia cardaca derecha.
- Sntomas generales: es frecuente la astenia, adinamia y ano-
rexia.
- Exploracin fsica:
Signos centrales:
- El corazn suele ser de tamao normal.
- Es caracterstica la ausencia de soplos y la presencia de
un ritmo de 3 tiempos por aparicin de un chasquido pro-
todiastlico pericrdico (Lyan).
Signos perifricos de hipertensin venosa sistmica:
- Ingurgitacin yugular y de las venas de la cara.
- Hepatomegalia congestiva dolorosa.
- Derrame pleural derecho o bilateral (60%). Figura 6. Radiografa de trax que muestra una calcificacin del pericardio en
- Ascitis recidivante. una pericarditis constrictiva.
- Edema de miembros inferiores.
- Red venosa colateral del abdomen. importantes la radiografa de trax, la TAC, la RM, el ecocar-
- Pueden existir sntomas secundarios a la hipertensin diograma y el cateterismo cardaco.
venocapilar (disnea de esfuerzo progresiva, incluso ortopnea).
Signos de disminucin del gasto cardaco: Tratamiento
- Pulso de baja amplitud. El tratamiento definitivo consiste en la pericardiectoma, de la
- Disminucin de la presin sistlica con cifras normales de que la pericarditis constrictiva es la indicacin ms frecuente.
presin arterial diastlica (disminucin del pulso). Se extirpa, habitualmente, el pericardio parietal comprendido
- Pulso paradjico de Kussmaul (MIR 98, 121). Consiste en entre ambos nervios frnicos. Generalmente, puede realizarse
el aumento de la presin venosa central con la inspiracin. sin ciruga extracorprea (MIR 07, 37). La mortalidad quirrgi-
Aunque es un signo tpico de la pericarditis constrictiva, ca se encuentra en torno al 11% y se relaciona con la clase
tambin puede observarse en la miocadiopata restrictiva y funcional preoperatorio. Algunos pacientes mejora inmediata-
en el infarto del ventrculo derecho. mente tras la ciruga, aunque otros tardan semanas o meses en
Alteracin del estado general: hacerlo por cierto grado de atrofia miocrdica.
- Adelgazamiento.
- Atrofia muscular.
- Otros signos de desnutricin crnica.

Diagnstico
- Electrocardiograma: las alteraciones no son patognom-
nicas pero con mayor frecuencia aparecen: TEMA 14 ENFERMEDADES
Complejos de bajo voltaje.
Alteraciones de la repolarizacin ventricular (isquemia
DE LAS VENAS Y
subepicrdica en derivaciones precordiales). LINFTICOS
Signos de crecimiento auricular y fibrilacin auricular.
- Radiografa de trax: el hallazgo de calcificacin pericr- ENFOQUE MIR
dica (50%), junto a un cuadro clnico sugestivo, establece con Tema de escasa importancia en el MIR por lo que te lo ofrece-
gran certeza el diagnstico de pericarditis constrictiva. mos de la manera ms resumida posible. Centra tu estudio en
- Ecocardiograma: permite el diagnstico diferencial con la las trombosis venosas profundas (clnica, diagnstico y, sobre
miocardiopata restrictiva. todo, profilaxis y tratamiento). Del resto de los apartados con
- RM: ve con ms precisin el engrosamiento. dos ideas generales de cada uno es ms que suficiente.
- Cateterismo: la presin diastlica en el ventrculo tiene una
morfologa de raz cuadrada o "dip platteau", siendo esto
muy similar a la miocardiopata restrictiva, precisando a veces 14.1.- Anatoma
biopsia para diferenciarlas (MIR 99F, 52).
El sistema venoso de los miembros inferiores (MMII) est cons-
Diagnstico diferencial tituido por tres sistemas:
Fundamentalmente debe hacerse con la miocardiopata restric- - Venas profundas:
tiva y la insuficiencia cardaca, siendo procedimientos auxiliares Contienen la sangre de msculos y huesos, que constitu-

84 ] ENFERMEDADES DE LAS VENAS Y LINFTICOS [


Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

ye el 80% del retorno venoso de los MMII. Tienen un reco- presin en raz de muslo (que comprima la safena interna por
rrido subaponeurtico y circulan paralelas a las arterias res- debajo del cayado). Al ponerse el paciente de pie pueden darse
pectivas con las que comparten nomenclatura (femoral, distintas situaciones:
popltea, peroneas y tibiales posteriores). - Si se rellenan rpidamente las varices (superficiales), la san-
Su estenosis u obstruccin producir dificultad del retorno gre habr pasado por las perforantes, que sern insuficientes:
venoso con edemas pero, debido a su situacin profunda, Trendelemburg negativo.
prcticamente no habr signos directos locales. - Si no se rellenan rpidamente pero al quitar la compresin
- Venas superficiales: s que se rellenan rpidamente de forma descendente, se tra-
Contienen la sangre del tejido celular subcutneo y tegu- tar de una insuficiencia en el cayado de la safena interna,
mentos. estando las perforantes sanas: Trendelemburg positivo.
Constituyen un sistema de reserva para las situaciones en - Si se rellenan rpidamente y ms todava al soltar la com-
las que es necesario un aflujo adicional de sangre. presin, habr insuficiencia venosa de ambas (venas perfo-
El sistema venoso superficial est constituido por la safe- rantes y safena interna): Trendelemburg doble.
na interna y la externa. La safena interna nace en la cara - Si no se rellenan rpidamente, sino lentamente en medio
interior del pie y contina por la cara interna de la pierna hasta minuto, es fisiolgico, la sangre proviene de la periferia:
desembocar en la ingle en el cayado de la safena interna. Trendelemburg nulo.
La safena externa nace en el borde externo del pie y sigue
un trayecto posterior hasta desembocar en el hueco popl-
teo en el cayado de la safena externa.
El flujo en condiciones normales es escaso, por lo que su
lesin aislada dar pocos sntomas de insuficiencia venosa
(edema) pero s signos externos directos.
- Venas perforantes:
Comunican las venas superficiales con las profundas de
manera que, a travs de ellas, las superficiales drenan en las
profundas.
El flujo es unidireccional, ya que estn provistas de vlvu-
las que impiden el paso de sangre de la profundas a las super-
ficiales.
Si se lesionan dichas vlvulas puede invertirse el flujo y
producir dilatacin de las venas superficiales condicionando
insuficiencia venosa con venas varicosas.

Figura 2. Vlvula semilunar.

Prueba de Perthes
Sirve para explorar la permeabilidad de sistema venoso pro-
fundo. Se realiza una compresin en muslo para excluir el sis-
tema venoso superficial y se hace caminar al paciente: si apa-
rece relleno de las varices y dolor, es porque el sistema pro-
fundo no es del todo permeable. Si por el contrario esto no se
produce, se debe a que el sistema profundo tiene buena per-
meabilidad y no le afecta que se excluya el superficial.

REGLA MNEMOTCNICA
La prueba de Perthes sirve para valorar
la permeabilidad del sistema venoso Profundo.
Figura 1. Sistema venoso de MMII.
Prueba de Schwartz (signo de oleada)
14.2.- Exploracin Sirve para valorar el estado valvular de la safena interna y exter-
na. Las venas varicosas son como un tubo inerte que deja pasar
En la exploracin del sistema venoso se debe observar y palpar la sangre en todas direcciones. Por tanto, al percutir las varices,
el sistema venoso, valorar la temperatura local, el aspecto de la si las vlvulas son competentes se transmitir una onda slo en
piel y faneras, descartar la presencia de edemas y ver si pre- sentido ascendente, mientras que si son incompetentes se
sentan o no fvea. Es muy importante hacer una comparacin transmitir en ambos sentidos.
de ambas extremidades en busca de asimetras. En caso de
apreciarse venas varicosas se deben realizar distintas pruebas 14.3.- Patologa de las venas
exploratorias para localizar el origen del problema.
Venas superficiales
Prueba de Trendelemburg Trombosis de venas superficiales
Sirve para valorar la insuficiencia valvular de las perforante y del Clnica
cayado de la safena interna en la desembocadura de la femo- Al ser superficiales darn clnica florida externa. Suele apreciar-
ral. Se realiza vaciando las venas superficiales (colocndolas se un cordn indurado y doloroso a lo largo del trayecto de la
elevadas con respecto al cuerpo, pasando la sangre de las vena afecta, as como rubefaccin y calor local. No habr insu-
venas superficiales a las profundas) y se coloca un manguito de ficiencia venosa perifrica ni riesgo de embolismos.

] ENFERMEDADES DE LAS VENAS Y LINFTICOS [ 85


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Etiologa Diagnstico
- En los brazos, lo ms frecuente es que sea secundaria a la - Exploracin: el signo de Homans es el dolor en pantorrilla
inyeccin intravenosa de sustancias irritantes, mientras que con la flexin dorsal del pie. En general es poco til, ya que
en las piernas suele ser secundaria a inflamacin de una variz. con mucha frecuencia est ausente.
Tambin puede estar asociada a tromboangetis obliterante. - Imagen: disponemos del eco-doppler con una excelente
- Existen algunos tipos especficos de trombosis de venas sensibilidad y especificidad en TVP de venas proximales
superficiales, siendo el ms caracterstico el sndrome de (95%). Es una prueba muy disponible, inocua y econmica
Trousseau: tromboflebitis migratoria que se asocia a neopla- (MIR 01F, 62; MIR 99, 34). En la trombosis de las venas dis-
sias (tambin puede dar TVP). tales tambin es til, aunque presenta una menor sensibili-
Tratamiento dad. La pletismografa de impedancia y la RNM tambin son
- Mantener la extremidad elevada, antinflamatorios, reposo y tiles pero dada la accesibilidad de la ecografa han sido des-
calor local. plazadas. La venografa es ms especfica pero cruenta, por lo
- No es necesario el tratamiento anticoagulante, salvo que la que se reserva para casos de duda.
vena afecta sea la safena mayor a nivel de la cadera, dada la Profilaxis
proximidad de la vena femoral y consecuente riesgo embolgeno. Debe realizarse en situaciones de riesgo. Se pueden aplicar
medidas fsicas (ejercicios pasivos o activos, medias de compre-
Varices sin elsticas) as como medidas farmacolgias. En cuanto a la
Son dilataciones anormales de venas superficiales. Se localizan profilaxis farmacolgica, es de eleccin la heparina de bajo
ms frecuentemente en las piernas. Pueden ser primarias (con- peso molecular (1 mg/kg en dosis nica diaria administrada por
gnitas) o secundarias. Las secundarias se producen general- va subcutnea). En caso de contraindicacin por riesgo de san-
mente tras tromboflebitis profundas que alteran las vlvulas grado se utiliza la compresin neumtica intermitente.
con lo que aumenta el flujo en las superficiales, que se dilatan Tratamiento (MIR 04, 209)
con la bipedestacin. Es ms frecuente en mujeres y el factor - Ingreso hospitalario, reposo en cama con miembro elevado.
ms importante es el aumento de presin venosa en determi- - Anticoagulacin, primero con heparina (MIR 06, 34): las
nadas posturas (trabajos que exigen bipedestaciones prolonga- heparinas de bajo peso molecular (1 mg/kg cada 12 horas)
das, embarazo, obesidad, compresin extrnseca por masas...). han demostrado una eficacia igual o mayor que la heparina
Generalmente, la clnica es ms por deformidad esttica, pero sdica con mayor comodidad de uso y menos efectos secun-
puede producirse dolor, pesadez o calambres que mejoran al darios (menos hemorragias y trombocitopenia).
tener la pierna elevada. Posteriormente se contina el tratamiento con dicumarnicos
Diagnstico (INR entre 2-3):
Se realiza mediante las maniobras exploratorias anteriormente Si la causa es reversible o idioptica, 6 meses de trata-
expuestas. En caso de dudas, el doppler o la venografa nos miento (MIR 07, 36).
aportan ms informacin. Si la causa no es reversible o en casos recurrentes, valorar
Tratamiento anticoagulacin de por vida.
En la mayora de los casos es suficiente con medidas higinicas: Si existen contraindicaciones para la anticoagulacin, no
elevar piernas, cambios posturales frecuentes y ejercicio fsico hay respuesta a tratamiento, se produce TEP de repeticin a
regular. Si no es suficiente o existen complicaciones pueden pesar de una correcta anticoagulacin o existe un trombo
realizarse escleroterapia, ligadura o fleboextraccin. La esclero- flotante, se debe colocar un filtro de vena cava inferior (se
terapia en varices pequeas (varculas) es tan efectiva como la realiza de manera percutnea).
ligadura y extraccin (MIR). Si hay tromboflebitis sptica plvica: ligadura de vena
Complicaciones cava.
Generalmente frecuentes. Van desde alteraciones cutneas por - Fibrinlisis: previene igual que la anticoagulacin del riesgo
el estasis venoso (dermatitis, pigmentacin...) hasta la indura- de TEP, pero disminuye la frecuencia de insuficiencia venosa
cin y ulceracin maleolar interna o varicorragia. crnica. Se utiliza junto con la anticoagulacin, aunque su
uso no est muy extendido por el elevado riesgo de hemo-
Venas profundas rragias mayores.
Trombosis Venosa Profunda (TVP)
Consiste en la formacin de trombos en el sistema venoso pro- Insuficiencia venosa crnica
fundo, con oclusin total o parcial de la luz e inflamacin. Es el resultado final de la insuficiencia valvular de las venas,
Puede producir insuficiencia venosa crnica y suelta del trom- lesionadas generalmente como consecuencia de una trombo-
bo con produccin de tromboembolismos (es la causa ms fre- flebitis antigua.
cuente de TEP). El riesgo de embolismo es mayor cuanto ms Al no existir vlvulas competentes, con el ejercicio aumenta la
proximales sean las trombosis. presin venosa pudiendo producir dolor a la marcha (claudica-
Los principales factores que la favorecen constituyen la trada cin venosa) y extravasacin de lquido con edema (primero
de Virchow (estasis, traumatismo o hipercoagulabilidad): enca- blando y reversible con el reposo y elevacin del miembro, y
mamientos prolongados, ciruga (ms la ortopdica, sobre posteriormente duro e irreductible). Asimismo, el aumento de
todo la ciruga de cadera), insuficiencia cardaca, neoplasias, presin produce extravasacin de hemates con depsito de
alteraciones congnitas de la coagulacin... hemosiderina, pigmentando la zona. Pueden ulcerarse, siendo
Clnica su localizacin ms frecuente el maleolo interno. Estas lceras
Puede pasar desapercibida, hasta en un 50% de los casos son indoloras (a diferencia de las de origen isqumico arterial
segn algunas series, ya que ocasiona pocos sntomas cutne- que son dolorosas y distales en dedos del pie) (MIR).
os. El sntoma ms frecuente es el dolor en pantorrilla y signos Diagnstico
locales de inflamacin: calor, rubor y tumefaccin. Adems, la Mediante las maniobra exploratorias explicadas al inicio del
estenosis aumenta la presin en sistema venoso produciendo tema y con la ecografa-doppler.
estasis y desaturacin de la hemoglobina que puede ocasionar Tratamiento
cianosis en la extremidad (flegmasia cerulea dolens). Si la pre- - Profilaxis: con las mismas medidas que en la trombosis veno-
sin es mayor, se transmite a los capilares que dejan de relle- sa profunda.
narse y se produce palidez (flegmasia alba dolens). - Tratamiento ya establecida:

86 ] ENFERMEDADES DE LAS VENAS Y LINFTICOS [


Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Medidas higinicas: reposo nocturno con miembro eleva- miembro, medias elsticas, masaje neumtico, tratamiento de
do y medias elsticas por el da, as como caminar. las infecciones...
Frmacos: los bioflavonoides disminuyen la permeabilidad La ciruga queda reservada para casos muy severos (derivacio-
capilar y aumentan las resistencias de la pared. nes a sistema venoso).
Tratamiento de las complicaciones: si hay lceras, reposo,
limpieza, desbridamiento y cura compresiva; si existe infec- Linfangitis
cin, tratamiento antibitico, injertos si precisara, etc. Inflamacin, generalmente aguda, de los vasos linfticos, cau-
Escleroterapia: crea una interrupcin de venas comuni- sados ms frecuentemente por Streptococcus -hemolticos
cantes incompetentes. Se reserva para los casos graves y del grupo A.
resistentes, en los que es igual de efectiva al ao que la ciruga. Suele haber linfadenitis asociada y pueden producirse abscesos
mltiples, celulitis y pasar al sistema venoso y provocar una
Sndrome de vena cava superior sepsis.
Obstruccin de vena cava superior, con aumento de presin Es caracterstica la aparicin de lneas subcutneas rojas que
por encima el lugar de la obstruccin. Cursa con cefalea, nacen en la puerta de entrada de la infeccin, distribuyndose
edema en cara y cuello (edema en esclavina) e ingurgitacin segn el recorrido de los linfticos.
yugular. Si se produce de forma crnica, puede crearse circula-
cin colateral que minimiza las manifestaciones clnicas e irn Tratamiento
apareciendo venas dilatadas en brazos, trax y cuello. Si es Mediante antibioterapia adecuada segn el microorganismo
aguda, la clnica es ms grave con visin borrosa y congestin responsable.
cerebral. Si la obstruccin est por debajo de la vena cigos,
sta no puede compensar y la circulacin colateral debe ir a la
vena cava inferior, apareciendo venas dilatadas en el abdomen;
si es por encima de la cigos, se abren las colaterales que lle-
van la sangre a sta, que permanece permeable, y conduce
parte de la sangre a la vena cava superior.
TEMA 15 SNCOPE
Etiologa
La causa ms frecuente (90%) es la neoplasia pulmonar, espe- ENFOQUE MIR
cialmente en carcinoma de clulas pequeas (oat cell o en clu-
Este tema nunca ha sido preguntado como tal en el MIR. No
las de avena), aunque cualquier masa o fibrosis puede producirlo.
obstante, el sncope es una manifestacin clnica que acompa-
a a mltiples enfermedades cardiovasculares. Es suficiente
Tratamiento
hacer una lectura comprensiva que sirva como repaso de las
Lo fundamental es el tratamiento de la causa primaria. Si es
enfermedades donde el sncope es una manifestacin caracte-
neoplsica implica que el tumor ya no es resecable. En este
rstica.
caso el tratamiento, aunque paliativo, constituye una urgencia
oncolgica debiendo utilizarse QT, RT, corticoides, diurticos y
medidas fsicas (mantener elevada la cabecera de la cama). Si El sncope es la prdida brusca y transitoria del conocimiento,
la causa es benigna, slo se realizar ciruga si los sntomas son acompaada de prdida del tono postural, con recuperacin
importantes y la circulacin colateral no es suficiente. espontnea y completa, secundaria a la disminucin o inte-
rrupcin del flujo sanguneo cerebral. Puede representar un
14.4.- Enfermedades linfticas hecho banal o ser la expresin de una enfermedad grave
potencialmente mortal.
Linfedema Es un suceso relativamente comn y su prevalencia aumenta
Es la acumulacin exagerada de linfa, generalmente en MMII. con la edad.
Puede ser causado por alteraciones genticas o adquiridas de los
vasos o ganglios linfticos. Se produce un aumento de la presin 15.1.- Fisiopatologa
por debajo de la obstruccin produciendo edema, que primero
ser blando y luego de induracin leosa (duro y sin fvea), pro- El sncope resulta de una reduccin transitoria del flujo sangu-
duciendo posteriormente la piel de naranja clsica con aparicin neo cerebral. Existen tres posibles mecanismos responsables:
de lceras. Entre las causas ms importantes destaca: 1. Inestabilidad vasomotora asociada con una disminucin en
- Primarias: enfermedad de Milroy (congnita), de Meige (en la resistencia vascular sistmica, en el retorno venoso, o en
pubertad)... ambos.
- Secundarias: cualquier causa que dae u obstruya los linf- 2. Reduccin crtica del gasto cardaco, provocado por obs-
ticos: neoplasias (cncer de prstata, vejiga, linfomas), fibro- truccin del flujo o arritmias.
sis, ciruga ganglionar (frecuente en la linfadedectoma radi- 3. Disminucin generalizada o focal de la perfusin cerebral,
cal del cncer de mama), infecciones (frecuentemente estrep- produciendo isquemia transitoria debida a enfermedad cere-
tococos). La causa ms frecuente en todo el mundo de linfe- brovascular.
dema secundario es la filariasis. Pueden producirse alteraciones de conciencia cuando hay una
A diferencia del edema venoso, el linfedema es duro, sin fvea falta de nutrientes esenciales para el metabolismo cerebral
y no mejora al levantar el miembro ni con diurticos. (hipoglucemia, hipoxemia); sin embargo, en estas circunstan-
cias el flujo cerebral es normal o est aumentado.
Diagnstico
Rara vez es necesaria la linfografa que nos diferenciara las 15.2.- Etiologa
causas primarias (linfticos ausentes o hipoplsicos) de las
secundarias (dilatados y con obstruccin). Las causas ms frecuentes de sncope son las siguientes:
- Sncope vasovagal (1-29%).
Tratamiento - Hipotensin ortosttica (4-12%).
Medidas higinicas para evitar complicaciones locales: elevar el - Arritmias (5-30%).

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- Enfermedades orgnicas cardacas (3-11%). estenosis artica, ritmo cardaco irregular o lento...).
- Sncope inducido por drogas (2-9%). - Pruebas de laboratorio: sobre todo para descartar anemia.
- Sncope situacional (2-8%). - Deteccin de arritmias: ECG, masaje carotdeo, Holter,
- Otras (5%). estudio electrofisiolgico. Cabe destacar la realizacin de
masaje carotdeo para identificar los sncopes causados por
Inestabilidad vasomotora e hipotensin
una hipersensibilidad del seno carotdeo. Se pueden obtener
- Vasovagal dos tipos de respuesta, una cardioinhibidora (asistolia carda-
- Sncope situacional: miccional, defecatorio, tusgeno ca superior a 3 segundos) o vasodepresora (cada de la pre-
- Hipersensibilidad del seno carotdeo sin arterial mayor o igual a 50 mmHg). La prueba se consi-
- Hipotensin ortosttica derar positiva si se reproducen los sntomas durante la reali-
- Hipotensin postprandial
- Secundario a drogas
zacin del masaje.
- Neuralgias del trigmino o glosofarngeo - Test de la mesa basculante (Tilt table test): se emplea
- Enfermedades psiquitricas para identificar reacciones vasovagales en individuos que pre-
- Malformacin de Arnold-Chiari tipo I sentan cuadros sincopales. Se basa en colocar al paciente en
Sncope debido a hipotensin sistmica o hipoperfusin una mesa que tiene un apoyo para los pies e inclinarla duran-
A. Hemodinmico
- Estenosis artica
te un cierto tiempo y a una cierta angulacin con el objetivo
- Disfuncin severa del VI de inducir una reaccin vasovagal. El sncope vasovagal suce-
- Estenosis mitral de en pacientes que inicialmente tienen una respuesta nor-
- Mixoma auricular mal, pero muestran una incapacidad para mantener la pre-
- Estenosis pulmonar sin arterial y la perfusin cerebral debido a anormalidades
- Embolia pulmonar
- Hipertensin pulmonar
de la regulacin autonmica. La respuesta de un tilt-test se
- IAM considera positiva si los sntomas sincopales son reproducidos
- Taponamiento cardaco por la provocacin de bradicardia o hipotensin, como resul-
B. Arritmias tado del procedimiento.
- Taquiarritmias
- Bradiarritmias
Disminucin focal del flujo cerebral
- Ataques isqumicos transitorios
- Sndrome del robo de la subclavia
Disfuncin global del SNC
- Hiperventilacin

Tabla 1. Causas de sncope.

15.3.- Clnica

El cuadro sincopal puede o no estar precedido por un prdro-


mos de debilidad generalizada y sensacin de prdida inmi-
nente del estado de conciencia, que se denomina presncope.
Los cuadros secundarios a disminucin del aporte de nutrien-
tes (hipoglucemia, hipoxia) suelen ser frecuentemente presin-
copales, ya que si el trastorno es lo suficientemente intenso
como para llegar a la prdida de conciencia, sta rara vez se
recupera sin medidas farmacolgicas. Figura 1. Test de la mesa basculante (tilt-test).

15.4.- Diagnstico 15.5.- Pronstico

- Historia clnica: es, con mucho, la parte ms importante El pronstico para la mayora de los pacientes con episodios de
para el diagnstico del sncope. La mayora de las veces per- sncope es excelente. El sncope de origen cardaco tiene el
mite identificar las causas potenciales de sncope. Se debe peor pronstico, alcanzando una mortalidad que oscila entre el
interrogar sobre: 20-30%. Sin embargo, la mortalidad en el grupo de pacientes
Circunstancias precipitantes: con sncope de causa no cardaca es del 0-12%.
- Sncope del seno carotdeo: relacionado con actividades
que implican estiramientos del cuello, tales como el afei- 15.6.- Tratamiento
tado, anudarse la corbata con fuerza, etc.
- Sncope situacional: actividades que al desarrollar el En los pacientes en los que se identifica claramente una enfer-
paciente o inmediatamente despus provocan sncope: medad de base responsable del sncope (estenosis artica, mio-
tos, defecacin, miccin, buceo, etc. cardiopata hipertrfica, mixoma, etc.) se indicar el tratamien-
- Sncope inducido por drogas: los frmacos que con ms to correspondiente.
frecuencia provocan sncope son los nitratos, vasodilata- 1. Medidas generales
dores y betabloqueantes. La medida ms importante es evitar los factores desencade-
- Sncope relacionado con el esfuerzo: sugiere una causa nantes y circunstancias favorecedoras, tales como el ortosta-
obstructiva cardaca, siendo las ms frecuentes la esteno- tismo mantenido. En pacientes no hipertensos se aconseja
sis artica y la miocardiopata hipetrfica. una ingesta rica en sal y abundantes lquidos. Asimismo, si el
Sntomas prodrmicos. paciente presenta prdromos, debe realizar ejercicios isom-
Tiempo de comienzo. tricos, mantener la visin lejana en un punto y mantener posi-
Tiempo de recuperacin. cin de sentado con la cabeza baja o, preferiblemente, que
- Exploracin fsica: en busca de datos exploratorios que adopte el decbito para evitar traumatismos.
orienten a una enfermedad concreta (soplo sistlico de la

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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

2. Tratamiento farmacolgico
Recientemente se ha publicado un metaanlisis donde pare-
ce que ninguna medida farmacolgica es realmente eficaz.
No obstante, se han utilizado:
Fludrocortisona o frmacos alfaadrenrgicos (efedrina): en
pacientes jvenes o con tendencia a la hipotensin basal.
Inhibidores de la recaptacin de serotonina: en los pacien-
tes en los que los otros frmacos estn contraindicados o
han fracasado.
3. Marcapasos
En pacientes con sncopes vasovagales severos, recidivantes,
en los que hayan fracasado las otras alternativas teraputicas.

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NOTAS

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