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TRAUMA DE EXTREMIDADES EN NIOS

El objetivo de este captulo es recordar los puntos ms importantes a tener en cuenta al

evaluar un trauma de extremidades en nios. El capitulo esta dividido en tres secciones la

primera muestra las diferencias de las caractersticas de las fracturas en el nio, la

segunda el enfoque general de las fracturas y la tercera se realizara una revisin de las

lesiones ms frecuentes.

I. GENERALIDADES DE FRACTURAS EN LOS NIOS

Los traumatismos del esqueleto representan el 15% de las lesiones a esta edad, las

fracturas en nios se diferencian en varios aspectos del adulto, debido a que el hueso se

encuentra en crecimiento, estas diferencias son:

A. Aunque el hueso a esta edad es ms elstico y poroso, por dicha razn los nios se

fracturan con traumas de menor intensidad y presentan fracturas incompletas como

son las deformidades plsticas, las fracturas impactadas metafisiarias (o tipo torus) y

las fracturas tipo leo verde.

B. El nio presenta una mayor capacidad de remodelacin de las fracturas luego de su

consolidacin. La remodelacin es mayor si hay mas de dos aos de crecimiento seo

remanente, la fractura se encuentra cercana a la placa de crecimiento (fisis), es mayor

en los segmentos seos de mayor crecimiento (especialmente en el humero proximal y

el radio distal) y la deformidad se encuentra en el plano de movimiento de la

extremidad. Por esta razn es fundamental conocer este proceso para definir el tipo de

tratamiento que debe realizarse.

C. El periostio es grueso, resistente y permanece intacto en la mayora de las fracturas,

esto evita que se presenten fracturas muy desplazadas y ayuda a la estabilizacin de la

fractura luego de la reduccin.


D. Los ligamentos son mas fuertes que las inserciones de los mismos por lo que se

considera que en nios los esguinces son poco frecuentes se debe sospechar siempre

fracturas no desplazadas. Esto es fundamental en el momento de evaluar traumas

alrededor del tobillo y de la rodilla en pacientes menores de 15 aos, pues siempre se

debe sospechar la presencia de fracturas periarticulares.

E. En el nio aproximadamente el 20% de los traumas ocurren en la fisis, estos se

clasifican segn la Salter y Harris en 5 tipos (Ver figura 1 ), esto es importante pues

segn el tipo de lesin es el tratamiento, en general las lesiones I y II requieren

reduccin cerrada e inmovilizacin, las tipo III y IV por ser fracturas intraarticulares

requieren una reduccin anatmica y estabilizacin que en la mayora de los casos es

quirrgica; las lesiones tipo V solo se diagnostican luego de varios meses de ocurrida

la lesin cuando se observa una detencin del crecimiento por lo que es fundamental

advertir a los padres de esta posibilidad cuando se hace tratamiento de estas lesiones

en los nios.
II.ENFOQUE DE LAS FRACTURAS EN NIOS

A. Historia clnica

Los puntos bsicos que nos definir el manejo a seguir son:

1. Mecanismo del trauma: Nos permite evaluar la severidad del mismo y buscar lesiones

sobreagredas. En los nios es fundamental siempre sospechar maltrato infantil sobre

todo en paciente en quien el mecanismo de trauma no concuerde con las lesiones del

paciente.

2. Lugar donde ocurri el Trauma: Nos permite definir la magnitud del trauma y en caso

de fracturas abiertas el grado de contaminacin de las heridas.

3. Fecha y hora del trauma: Importante para enfocar el manejo. Es importante resaltar la

rpida consolidacin que tienen los nios, las fracturas fisiarias y metafisiarias se

deben reducir antes de los primeros 4 a 7 das del momento del trauma y las fracturas

diafisiarias antes de 7-10 das.

4. Tratamientos previos: Definir tipo de tratamiento inicial en el sitio de la urgencia.

5. Lesiones asociadas: Se debe hacer una evaluacin inicial de todas las lesiones. El

manejo inicial de la fractura abierta se debe realizar paralelo a este tipo de lesiones y

no postergarlo.

6. Antecedentes personales: Aunque es fundamental conocer todos los antecedentes

personales del paciente, para el manejo de una fractura los puntos bsicos son:

- Enfermedades previas al accidente

- Antecedentes de trauma en la misma extremidad.

- Consumo de medicamentos o reaccin adversa o alergia de algn tipo.

- Esquema de vacunacin antitetnica.

7. Detectar signos de alarma de maltrato infantil. En el momento de evaluar un

paciente con trauma en extremidades se debe evaluar los signos de alarma que nos

alerten la presencia de maltrato infantil. Ver tabla 1.


B. Examen fsico

En cuanto a la fractura se debe realizar una evaluacin completa de la extremidad la cual

incluye:

1. Evaluacin de tejidos blandos: Es importante consignar en la historia clnica el grado

de edema que presenta el paciente y si presenta flictenas (Hemorrgicas o serosas) o

heridas profundas cercanas a la fractura, en caso de presentar heridas es anotar el

tamao de la herida y si hay presencia de contaminacin macroscpica.

2. Deformidad: Anotar el nivel y la direccin de la misma; esto permite sospechar que

estructura sea o articular se encuentra comprometida

3. Estado vascular: Se debe evaluar el llenado capilar y los pulsos perifricos. En caso

de realizar realineaciones o reducciones se deben evaluar pre y post manipulacin


4. Estado neurolgico: Evaluar en caso de ser posible movilidad activa, en pacientes que

respondan al interrogatorio se debe evaluar la sensibilidad. En caso de realizar

realineaciones o reducciones se debe evaluar pre y post manipulacin.

5. Evaluar las articulaciones proximal y distal a la deformidad. Se debe buscar

deformidad o dolor a dicho nivel.

6. Dolor a la palpacin.

7. Actitud de la extremidad: Observar cual es la posicin del paciente en reposo.

8. Arcos de movimiento: En caso de no encontrar una deformidad marcada, la evaluacin

de los arcos de movimiento pasivos nos permite descartar compromiso de las

articulaciones.

9. Hemartrosis: Ante la presencia de hemartrosis en nios siempre debe considerarse

que el paciente presenta una fractura intraarticular que requiere manejo. Esto es de

particular importancia en lesiones del cndilo lateral y en la fractura de la espina tibial

anterior donde en algunas ocasiones este ser el nico signo indicativo de lesin

10. Evaluar signos o sntomas de sndrome compartimental. (Ver complicaciones de

fracturas en nios)

C. Imaginologa

En la evaluacin inicial en el servicio de urgencias, los rayos X simples permiten descartar

la mayora de la lesiones en extremidades; la utilizacin de otras ayudas diagnosticas

esta condicionada a la situacin del paciente pero no son necesarias en la evaluacin

inicial. En la Tabla 2 se nombran las proyecciones recomendadas segn el sitio

comprometido.
Segmento Rayos X

AP
Hombro Lateral de escapula
Axial
Brazo AP y lateral brazo
Codo AP y lateral de codo
AP y lateral de antebrazo
Antebrazo AP y lateral de codo1
AP y lateral Mueca2
Mueca AP y lateral de mueca
Mano AP y oblicua de mano
Lateral de mano3
AP de pelvis
Pelvis Entrada de pelvis4
Salida de pelvis4
Cadera AP de pelvis y lateral de cadera
AP y lateral de muslo
Muslo AP de pelvis
AP y lateral de rodilla5
Axial de rotula6
Rodilla AP y lateral de rodilla
AP de pelvis7
Pierna AP y lateral de pierna
AP y lateral de rodilla5
AP de pelvis7
Tobillo AP y lateral de tobillo
AP de pelvis7
Retropi AP y lateral de tobillo
AP de pelvis7
AP y lateral de columna lumbosacra8
Antepie AP y oblicua de pie
Lateral de pie3
1
En caso de fractura de diafisiaria de cubito se debe descartar luxacin radiocubital proximal (Luxofractura
Monteggia)
2
En caso de fractura de radio tercio distal se debe descartar luxacin radiocubital distal (Luxofractura de
Galeazzi)
3
En caso de observar luxaciones o fracturas permite evaluar la direccin de la misma
4
Si se detecta fractura en la AP de pelvis estas proyecciones permiten determinar la direccin del
desplazamiento.
5
En caso de detectar deformidad o edema en rodilla
8
En caso de trauma directo en rodilla o sospecha de fractura de rotula.
7
En caso de politrauma o trauma de alta energa siempre se debe adicionar rayos X de pelvis para
descartar lesiones sobreagregadas a ese nivel que pueden pasar desapercibidas.
8
En caso de trauma por cada de altura se debe estudiar trauma asociado a dicho nivel

Tabla 2 Rayos X indicados segn segmento corporal comprometido.

Rayos X:

Al momento de solicitar los rayos X para evaluar el trauma de extremidades se deben

recordar unos puntos bsicos:


1. Solicitar dos proyecciones del segmento afectado y de la articulacin proximal y distal.

2. Se deben tener claros los ncleos de osificacin en el nio que en algunos casos

pueden simular fracturas, se debe hacer una correlacin clnica de los hallazgos

radiolgicos y si persiste la duda se toman rayos X comparativos de la extremidad no

afectada para aclarar el diagnostico.

3. Cuando se observa una fractura se deben describir las siguientes caractersticas:

a. En caso de una fractura localizada en la difisis:

-Hueso comprometido

-El segmento de la difisis que se encuentra comprometido. Generalmente este se

divide en tercios (proximal, medio y distal)

-En caso de no ser un trazo completo, se trata de una fractura en leo verde.

-El trazo de la fractura: Segn la intensidad del trauma se dividen de menor a mayor

en espiroidea, oblicua o transversa.

-Si hay presencia de conminucin.

-Desplazamiento y la direccin del mismo

-Si hay compromiso de estructuras seas vecinas; describir el tipo. Por ejemplo en

antebrazo si hay fractura de radio y cubito, primero se describe el radio y luego el

cubito. En fracturas de tibia y peron, se describe primero la tibia y luego el peron.

b.En caso de una fractura metafisaria:

-Hueso comprometido

-Describir si es la metfisis proximal o distal

-Si hay compromiso articular o si hay compromiso de la fisis

-En caso de ser una fractura incompleta no desplazada que no compromete la fisis se

trata de una fractura tipo torus. Figura 2.

-Si hay presencia de conminucin

-Desplazamiento y su direccin.
-Presencia de luxacin

-En caso de comprometerse la fisis se utiliza la clasificacin de Salter y Harris (Tabla

1)

D. Manejo

Los objetivos del manejo de las fracturas en nios son:

1.Conseguir la consolidacin en el menor tiempo posible.

2.Evitar la consolidacin en mala posicin.

3. Evitar el desplazamiento de las fracturas una ves lograda la reduccin

4. Prevenir trastornos del crecimiento.

5. Evitar las complicaciones derivadas de trastornos vasculares, neurolgicos o de

sndrome compartimental.
Los puntos bsicos al realizar el manejo inicial de una fractura son:

1. Control del dolor. Se realiza segn la edad del paciente y el tipo de fractura. En caso

de requerir realineacin la fractura se sugiere la utilizacin de sedacin.

2. Realineacin: Consiste en realizar una traccin longitudinal de la extremidad

alineando los fragmentos de la fractura con el fin de disminuir el dao de los tejidos

blandos, esta indicada en los casos de deformidad clnica evidente, especialmente si

la deformidad compromete la circulacin de la extremidad o si hay inminencia de

ruptura de piel. Es importante anotar que en el caso de fracturas de humero distal y

fmur no se deben realizar manipulaciones y solo se recomienda realizar

inmovilizacin en extensin con el fin de disminuir el dao de tejidos blandos.

3. Reduccin: Se puede reducir la fractura si se conocen las indicaciones segn el sitio

afectado y las maniobras adecuadas.

4. Inmovilizacin: Consiste en la utilizacin de diferente elementos para mantener un

segmento corporal fijo. El objetivo de esta es controlar el dolor, disminuir el dao

tisular, mantener la reduccin y facilitar el transporte del paciente. Se recomiendan las

frulas como inmovilizacin inicial, pueden estar hechas con yeso, aluminio, madera o

cartn. La denominacin de estas depende del sitio donde se inicia y termina. En el

momento de realizar una inmovilizacin se deben recordar:

a. Proteger la piel: Esto se logra colocando algodn laminado alrededor de la

extremidad, especialmente en las prominencias seas.

b. Si se va utilizar inmovilizacin con frula de yeso se debe tener en cuenta los

siguientes puntos:

- La frula debe rodear 2/3 partes de la extremidad.

- El nmero de capas de yeso indicadas para miembro superior es de 10 a 12 y de

miembro inferior es de 14-16.

-Se debe colocar algodn rodeando las capas de yeso por ambos lados
-Se debe mantener la posicin de la extremidad durante todo el tiempo del

fraguado de la frula que segn el tipo de yeso es de 3 a 5 minutos.

c. Inmovilizar los segmentos proximal y distal al sitio comprometido. (Tabla 3)

d. Colocar la extremidad en posicin de seguridad la cual vara segn el sitio

comprometido. (Tabla 3)

e. Evitar las compresiones En el momento de inmovilizar una extremidad se debe

evaluar que los bordes de la frula no produzcan lesiones y adems, al momento

de colocar el vendaje, evitar hacer compresiones en pliegues.


Segmento Inmovilizacin
Hombro Cabestrillo doble correa
Brazo Frula en U (Pinza de azcar)

Codo Frula braquiopalmar entre 30 y 90 de flexin segn el edema


de tejidos blandos.

Antebrazo Frula braquiopalmar entre 90 y 120.

Mueca Frula braquiopalmar entre 90 y 120.

Mano Frula antebraquiopalmar (mueca a 30 Metacarpofalngica


70 a 90 Interfalngica 0 a 10)

Pelvis Cincha plvica (sabana que rodee ambos trocnteres) Ver


fractura de pelvis

Cadera Frula de Thomas


o
Colocar bolsas de arena o sabanas , lateral y medial evitando
rotacin de la extremidad
o
Tabla o frula desde fosa renal hasta el taln

Muslo Tabla o frula desde fosa renal hasta el taln


o
Frula de Thomas
Rodilla Frula muslopdica en 10 de flexin

Pierna Frula muslopdica en 10 de flexin

Tobillo Frula suropdica en 90 a 120 flexin tobillo

Retropie Frula suropdica en 90 a 120 flexin tobillo

Antepie Frula suropdica en 90 a 120 flexin tobillo

Tabla 3 Inmovilizacin indicada segn segmento corporal comprometido.

5. Remisin: Luego de evaluar los puntos anteriormente anotados e inmovilizar al

paciente, es muy importante definir si es necesario realizar una remisin para

evaluacin por especialista. Al realizar la remisin del paciente es importante


considerar si la institucin a la que se remite posee los recursos necesarios para la

atencin integral del paciente. Se debe enviar una adecuada nota de remisin donde

se describan los puntos anotados anteriormente y se detalle el manejo realizado. En

general se acepta que las luxaciones se deben reducir en las primeras 24 horas del

trauma, las fracturas fisiarias y metafisiarias se deben tratar en los primeros 3 a 5 das

del momento del trauma y las fracturas diafisiarias antes de 7 das. Es importante

anotar que entre mas rpido se realice el manejo de las lesiones se tiene una mayor

posibilidad de lograr los objetivos del manejo de las fracturas en nios.

6. Manejo luego de inmovilizacin. Es importante recordarle a los padre que

independiente del tipo de lesin existe el riesgo de la aparicin de problemas con el

crecimiento. Esto es mas frecuente con las lesiones alrededor de la fisis. Adems se

deben dar instrucciones del manejo de edema, manejo de la inmovilizacin y de

signos de alarma. Ver tabla 4.

Manejo edema Elevar la extremidad encima del nivel del corazn


Movilizacin constante de dedos
Utilizar cabestrillo en fracturas miembro superior

Prurito No utilizar instrumento para el rascado


Utilizar secador de pelo en fro

Manejo de la Evitar mojar la frula


inmovilizacin Utilizar proteccin para el bao
No retirar la inmovilizacin sin indicacin medica
Revisar diariamente los bordes de la inmovilizacin

Signos de alerta Entumecimiento u hormigueo constante de la


extremidad
Dolor severo a la movilizacin de los dedos
Disminucin de la movilidad de los dedos
Dolor progresivo que no mejora con analgsicos
Fiebre persistente mayor de 24 horas
Enrojecimiento o edema progresivo en la extremidad
Mal olor o drenaje activo

Tabla 4. Indicaciones de manejo de la inmovilizacin y de signos de alarma.


E. Complicaciones de las fracturas en nios.

No es posible evaluar todas las complicaciones de las fracturas en nios, el objetivo de

este apartado es recordar las complicaciones ms frecuentes propias de las fracturas a

esta edad.

1. Sndrome compartimental

En mucha ocasiones pasa desapercibido; las secuelas que puede generar la deteccin

tarda son la razn para realizar un apartado en donde se hable sobre esta patologa. En

nios se presenta con mayor frecuencia secundario a fracturas de miembro superior

especialmente en fracturas supracondleas de humero, fracturas de cubito proximal y

fracturas de cubito y radio diafisiario o distal, en adolecentes se presenta con mayor

frecuencia en miembros inferiores por fracturas de tibia.

Diagnostico

El diagnostico se realiza por clnica o por medicin de la presin dentro de los

compartimientos. En nuestro medio existen pocas instituciones con dispositivos de

medicin de presin intracompartimental, por lo que el diagnostico se basa en los

hallazgos clnicos.

Diagnostico clnico: El punto ms importante es recordar la posibilidad de la presencia de

este sndrome en todos los traumas de extremidades. Los signos y sntomas clnicos

precoces que nos hace sospechar un sndrome compartimental son:

- Dolor: Desproporcionado para la intensidad del trauma que no mejora con los

analgsicos o que mejora por un tiempo con la inmovilizacin y luego aumenta de

manera progresiva. Esto es difcil de evaluar en nios pequeos por la dificultad de

comunicarse pero se debe estar alerta en pacientes que se les realizo estabilizacin de

la fractura y a pesar de esto se encuentran con dolor persistente.


- Gasto analgsico alto: Paciente que a pesar de recibir mltiples medicamentos para el

control del dolor presenta aumento del mismo.

- Dolor a la extensin pasiva de la musculatura: Aunque es un signo muy sensible es

poco especfico. Consiste en realizar un estiramiento pasivo de la musculatura del

compartimiento afectado; en la pierna se realiza extendiendo el hallux y en el antebrazo

mediante la extensin de los dedos, esto se debe realizar luego de realizar la

inmovilizacin de la fractura.

- Tensin del compartimiento: Aunque es una medida subjetiva y depende del

examinador, consiste en palpar la tensin de los compartimientos de la extremidad

afectada.

El diagnostico clnico de sndrome compartimental se hace mediante la combinacin de la

presencia de varios de estos signos o sntomas. La presencia de palidez, perdida de

pulso y perdida de sensibilidad son signos tardos, por lo que el objetivo es no llegar a

presentar dichos sntomas.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la liberacin del compartimiento de manera quirrgica y para

esto, al igual que con el desbridamiento, se debe contar con las condiciones del medio

hospitalario y los conocimientos del medico que realiza la atencin inicial. La liberacin

del compartimiento requiere de entrenamiento por lo cual no es recomendable si no se

tiene los conocimientos de anatoma y de tcnica quirrgica y los medios adecuados para

su realizacin.

Las medidas a tener en cuenta para prevenir y tratar un sndrome compartimental son:

- Inmovilizacin: Luego del trauma el paciente se debe inmovilizar de manera precoz

para disminuir el dao tisular. Si esta inmovilizado y comienza con un cuadro

compatible con sndrome compartimental se debe realizar una liberacin de los

vendajes o del yeso circular retirando las zona de compresin de la extremidad


principalmente en los pliegues de la extremidad o en los sitios cercanos al paquete

vascular.

- Reanimacin adecuada del paciente. La disminucin de la presin arterial sistlica

genera un fenmeno de dao tisular, por lo anterior es fundamental evitar la

hipotensin durante el manejo del paciente.

- No elevar la extremidad: En general se acepta elevar la extremidad para el manejo del

edema secundario a trauma. En el momento de sospechar la presencia del sndrome

se debe colocar la extremidad a nivel del corazn para disminuir la presin arterial

necesaria para irrigar la extremidad.

- Remisin: Luego de estas medidas se debe realizar una remisin urgente del paciente

para manejo quirrgico el cual consiste en una fasciotoma de los compartimientos.

Esta debe realizarse lo ms precoz posible, pues se ha demostrado que despus de 6

horas de iniciado el sndrome compartimental; hay dao tisular permanente.

2. Alteraciones del crecimiento de la extremidad. Es importante informar a la familia del

paciente la posibilidad de la aparicin de estas lesiones pues pueden presentarse en

todo tipo de lesiones independiente de la severidad de al misma.

A. Hipercrecimiento: El hipercrecimiento es ms significativo en fracturas de miembro

inferior y muy escaso en el antebrazo.

B. Lesiones fisiarias o frenos de crecimiento. Se presentan con mayor frecuencia en

lesiones tipo Salter III y IV, pero pueden aparecer en cualquier tipo de lesin fisiaria.

Dependiendo del tipo y la magnitud de la lesin se producen acortamiento de la

extremidad, deformidades angulares o deformidades combinadas.

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