DECLARACIN JURADA

NOMBRE :

ACTIVIDAD : C

PERIODO DE COMISIN: 05 al 09 de setiembre 2016

Formulo la presente Declaracin Jurada en virtud del Principio de

Presuncin de Veracidad previsto en los artculos IV, numeral 1.7 y 42 de la Ley
de procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley 27444,
sujetndome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a
la legislacin nacional vigente, Declaro bajo juramento haber efectuado los
gastos que se detallan a continuacin, de lo que no ha sido posible obtener
comprobantes de pago conforme lo establece la SUNAT.

CONCEPTO DE GASTO IMPORTE

TOTAL
Son: --------------------------------------- y 00/100 Nuevos Soles

En fe de lo cual firmo la presente Declaracin

Ferreafe, 28 de setiembre de 2016

SILVINA MORALES RODRGUEZ

DNI N