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1. Datos personales
Nombres:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Ocupacin:
Estado civil:
Religin:
Domicilio:
2. Motivo de consulta
3. Antecedentes personales
4. Antecedentes familiares
Conciencia
Atencin
Memoria
Lenguaje
Sensopercepcin
Psicomotricidad
Pensamiento
Afectividad
Orientacin autopsiquica
6. Reactivos psicolgicos
9. Recomendaciones psicoteraputicas