FORMA: 14-91-A

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

SOLVENCIA
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE: (PARA LOS FINES ESTABLECIDOS EN EL ARTICULO
EXCEPCION 103 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL)

NOTA: A LA PERSONA QUE, DEBIENDO SUMINISTRAR LA

SOLICITANTE: INFORMACION REQUERIDA EN ESTE FORMULARIO NO LO NUMERO DE EMPRESA
PERSONA NATURAL HICIERE, O SE LE COMPROBAREN DATOS FALSOS LE
SERA APLICADA LA SANCION CORRESPONDIENTE DE
PERSONA JURIDICA
CONFORMIDAD CON LA LEY DEL SEGUROS SOCIAL Y SU
REGLAMENTO.
APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA DE IDENITDAD N
PERSONA E V
NATURAL

DIRECCION EXACTA TELEFONO

RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO CEDULA DE IDENITDAD N

PERSONA E V
JURIDICA

DIRECCION EXACTA CIUDAD

REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES TELEFONO

MANIFESTACION JURADA MOTIVO DE LA SOLICITUD (Marque X)

PARA PARTICIPAR EN LICITACIONES DE CUALQUIER INDOLE QUE PROMUEVAN

INDIQUE SU SITUACION ACTUAL 1
ENTIDADES OFICIALES O EMPRESAS EN LAS CUALES EL ESTADO TENGA PARTICIPACION

SI NO
ESTA AFILIADO AL IVSS PARA HACER EFECTIVO CREDITOS CONTRA ORGANISMOS OFICIALES 2

TIENE TRABAJADORES A SU
CARGO PARA EFECTUAR UNA OPERACIN DE VENTA, CESION, ARRENDAMIENTO O TRASPASO
3
DEL DOMINIO DE UNA EMPRESA O ESTABLECIMIENTO

LUGAR FECHA FUNCIONARIO VERIFICADOR

DIA MES AO

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA Y SELLO

P A R A U S O D E L I V S S S (NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO)

CANCELO
INSCRITO FECHA INSPECCION REALIZADA
FACTURAS MOROSO PROCEDENTE
EN EL IVSS
MES AO DIA MES AO ACTA N SIGLA FECHA
DIA MES AO
SI SI SI

NO NO NO

OBSERVACIONES:

DOS/06.2004
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