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Registro de

DATOS DEL EMPLEADOR PRI

1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL 2. RUC 3. DOMICILIO


(Direccin, distrito, departamento, provinci

6. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLE

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN,

7. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL 8. RUC 9. DOMICILIO


(Direccin, distrito, departamento, provinci

12. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLE

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADO

13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

16. 17. 18. 19. SEXO 20. 21. TIPO DE


REA PUESTO DE TRABAJO ANTIGEDAD EN EL EMPLEO F / M TURNO CONTRATO
D/T/N

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE D

24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE 25. FECHA DE INICIO DE LA


INVESTIGACIN
DA MES AO HORA DA MES AO

27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


28. MARCAR CON (

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL


MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL
MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL

31. DESCRIBA PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):


32. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaracin de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin del caso.

33. DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARO

Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus c

34. MEDIDAS CORRECTIV

DESCRIPCIN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE

1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:

www.sstasesores.p
E-mail: info@sstaseso
Facebook: https://www.facebook.com
Youtube: http://www.youtube.com/channel/UC
Twitter: https://twitter.com/S
egistro de Accidente de Trabajo
TOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

. DOMICILIO 5. N TRABAJADORES EN EL CENTRO


4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA
to, departamento, provincia) LABORAL

CTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

. DOMICILIO 11. N TRABAJADORES EN EL CENTRO


10. TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA
to, departamento, provincia) LABORAL

CTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR:

14. N DNI / CE 15. EDAD

21. TIPO DE 22. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN


CONTRATO EL PUESTO DE TRABAJO 23. N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del Accidente)

GACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

N DAS DE N DE
DESCANSO TRABAJADORES
28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE MDICO AFECTADOS
(DE SER EL CASO)

PARCIAL
PARCIAL PERMANENTE TOTAL PERMANENTE
TEMPORAL
PARCIAL
PARCIAL PERMANENTE TOTAL PERMANENTE
TEMPORAL

CRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

ue mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar el presente formato el desarrollo de la misma.

34. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la


PONSABLE DA MES AO implementacin de la medida correctiva ( Realizada, Pendiente, En
Ejecucin).

BLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Fecha: Firma:

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N EL CENTRO

EN EL CENTRO

NADA LABORAL

N DE
TRABAJADORES
AFECTADOS
l ESTADO de la
da, Pendiente, En

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